1. No category

Temporära ersättningar vid
oral protetik
BO SUNDH
Temporära kronor eller temporära broar är ett väsentligt begrepp
inom den fasta protetiken. Ordet temporär betyder tillfällig eller
övergående. I den senaste versionen av Glossary of Prosthodontic
Terms (2005) definieras en temporär krona/bro (eng. interim prosthesis) som: “en fast eller avtagbar krona/bro framställd för att
tillgodose estetik, stabilitet och/eller funktion under en begränsad
tid efter vilken den skall ersättas av en permanent krona/bro”. Synonyma begrepp är provisorisk krona/bro eller provisorier.
Även om en permanent konstruktion kan cementeras/bondas
inom 1–2 veckor efter tändernas preparation så måste den temporära ersättningen uppfylla såväl patientens som tandläkarens
berättigade krav på funktion, estetik, fonetik och komfort. Oförutsedda händelser som leveransförseningar från laboratoriet, försvunna eller defekta modeller som kräver förnyade avtryck, patientens
resor eller sjukdom kan innebära att den temporära ersättningen
måste användas under betydligt längre tid än planerat. Det är därför viktigt att en temporär krona eller bro inte görs i all hast utan att
man lägger ned den tid och omtanke som krävs för en väl anpassad
ersättning. En välgjord temporär ersättning ger dessutom patienten
ett första intryck av hur den permanenta konstruktionen kommer
att se ut och kännas. En komfortabel temporär ersättning kan förstärka patientens förtroende för sin tandläkare och underlätta dennas tillvänjning till den slutliga konstruktionen.
Den här artikeln kommer att beröra varför man över huvud taget
153
Odontologi_2013.indd 153
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
använder temporära ersättningar, liksom vilka krav man ställer på
de material som används. Beskrivningar av olika material och metoder för framställning av dessa ersättningar kommer också att ges.
Den temporära ersättningens uppgifter
Den temporära ersättningen ska uppfylla ett antal krav som här
specificeras i sex punkter.
1. Skydd för pulpan
Vid preparation av tanden till en dentinpelare skärs åtskilliga dentinkanaler av och blottläggs. Antalet avskurna dentinkanaler vid
emalj-dentingränsen uppgår till cirka 15 000/mm2. Mitt emellan
emalj-dentingränsen och pulpaväggen är tätheten av dentinkanaler
ungefär 40 000/mm2 och precis intill pulpaväggen cirka 60 000/
mm2. Vidare är ytan av de skurna dentinkanalerna vid emalj-dentingränsen endast omkring 1 % av den totala dentinytan, medan
den är cirka 22 % i närheten av pulpan eftersom mineralisationsgraden i dentinkanalerna ökar med avståndet till pulpan (Fig. 1), (1).
Fig. 1. Antal avskurna dentinkanaler vid olika avstånd från pulpan. Skillnaden i dentinkanalernas diameter nära pulpan och i periferin illustreras också.
För mer information se texten. (Teckning: Percy Milleding).
154
Odontologi_2013.indd 154
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
Detta innebär att ju närmare pulpan preparationen avslutas, desto
större dentinkanalsyta exponeras med medföljande större risk för
pulpaskada.
Bortsett från den mekaniska och troliga värmeshock som pulpan
utsätts för vid preparationen ökar risken för pulpaskada ytterligare
om dentinytorna utsätts för fortsatt mekanisk, kemisk, termisk och
mikrobiologisk belastning till följd av otillräckligt skydd i väntan på
den slutliga ersättningen.
En studie som följt utvecklingen av periapikala förändringar på
kronförsedda, vitala tänder under 25 år, fann att 98 % av tänderna saknade tecken på pulpaskador efter 5 år. Efter 10 år var mot­
svarande siffra 92 %, efter 20 år 87 % och efter 25 år 83 % (2). I
en litteraturöversikt som spände över de senaste 50 åren gällande
komplikationer inom fast protetik uppgavs att 3 % av singelkronor hade behov av endodontisk behandling efter i genomsnitt 6
år (3). Speciell uppmärksamhet ägnades den alltmer använda terapin med helkeramiska kronor. Man fann att 1 % av dessa behövde endodontisk behandling efter i genomsnitt 4 år. Ytterligare en
studie, en systematisk översiktsartikel gällande överlevnads- och
komplikationsfrekvenser av fasta broar efter minst 5 år i funktion,
visade att 8 % av stödtänderna hade förlorat sin vitalitet under observationstiden 9–23 år. Risken för förlust av vitalitet i en stödtand
inom 10 år beräknades till 10 % (4).
2. Skydd för dentinpelaren
En dåligt anpassad, temporär konstruktion där dentinet är exponerat eller som kan nås vid salivläckage kan orsaka ilningar, hypersensitivitet och annat obehag för patienten. Risken för karies
är också uppenbar för den händelse att det dröjer oplanerat länge
innan den slutliga konstruktionen är på plats.
155
Odontologi_2013.indd 155
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
3. Skydd av marginala gingivan
Vid preparationsarbete och friläggning inför avtryckstagning är det
svårt att undvika ett visst trauma mot den gingivala vävnaden. En
väl anpassad cervikal anslutning av den därefter framställda temporära kronan/bron kan underlätta den regeneration av marginala
gingivan som skall ske och i viss mån “styra” läkningen av den gingivala konturen. Likaså kan en väl utformad pontic i en temporär
bro fungera som en “läkningsmall” för att åstadkomma en optimal
kontur där den permanenta ponticen skall ansluta mot den utläkta
alveolen.
Å andra sidan, överkonturerade, överextenderade och klumpiga provisorier kan bidra till ökad plackbildning och gingivit. Temporära kronor med spalter eller underextenderade gränser kan
initiera proliferationer och överväxt, vilket komplicerar vid provningar och slutlig cementering.
4. Förhindra tandvandring horisontellt och vertikalt
Så snart en approximal- eller antagonistkontakt har förlorats i samband med preparationen finns det risk för att tanden flyttar sig i någon riktning. Det är därför viktigt att med hjälp av den temporära
konstruktionen återskapa dessa kontakter, oavsett om det gäller en
singelkrona eller en bro. Det är lika viktigt att provisoriet anpassas
optimalt i ocklusion och artikulation då en primär kontakt kan leda
till att tanden förflyttar sig i någon riktning och när den slutliga
konstruktionen provas så stämmer inte längre modellen med verkligheten.
I brofall är det särskilt viktigt att man, efter att man tagit definitivavtrycket, splintar de ingående stödtänderna med hjälp av
en temporär bro i stället för att förse stöden med enbart enstaka
kronor. Detta för att förhindra att någon stödtand förflyttar sig i
förhållande till de andra stöden, vilket ofta leder till att götet/bron
inte passar. Götet/bron kanske gungar eller spänner och leder till
att man måste separera någonstans och justera via lödavtryck.
156
Odontologi_2013.indd 156
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
5. Upprätthålla tuggfunktion och betthöjd
När det gäller större rehabiliteringar efter omfattande tandförlu­
ster skall patienten givetvis ha möjlighet att få en acceptabel tuggfunktion i väntan på den definitiva konstruktionen. Likaså kan det
vara viktigt att återställa och utvärdera betthöjden med hjälp av en
temporär bro, kanske av långtidstemporär typ, innan den slutliga
konstruktionens utformning fastställs.
6. Estetik
De flesta patienter är idag noga med sitt utseende och det är inte
bara i fronterna, som önskemål föreligger om tandfärgade provi­
sorier, utan även i sidopartierna. Detta ställer extra stora krav på de
tandfärgade materialen att motstå de höga tuggkrafterna i molaroch premolarområdena.
Önskvärda materialegenskaper
För att kunna välja lämpligt material i det stora utbud, som finns
på marknaden har man att bedöma om dessa uppfyller följande
materialegenskaper så optimalt som möjligt.
Biokompatibilitet. Materialet får inte irritera pulpa eller övriga vävnader i munhålan eller vara allergiframkallande. Frekvent användning av självpolymeriserande akryler och kompositer kan framkalla
allergier, kanske inte så mycket hos patienten som hos klinikpersonalen (5). Materialet får heller inte utveckla hög värme i samband
med stelningsprocessen, vilket vid direkt teknik kan skada pulpan.
Hållfasthet. Materialet måste ha tillräcklig styrka för att motstå
normala tuggkrafter.
Cervikal anslutning. En bullig/överextenderad marginal anslutning är en risk för plackansamling och därmed för utveckling av
gingivit/karies. Materialet skall därför vara tillräckligt starkt men
157
Odontologi_2013.indd 157
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
inte för sprött, så att det tillåter en tunn anslutning vid preparationsgränsen.
Hanterbarhet. Vid direkt teknik får färdigställandet inte ta alltför
lång tid. Det måste vara lätt att slipa, putsa och polera.
Låg värmeledningsförmåga. Den nypreparerade tandens pulpa
är känslig för temperaturförändringar och materialet får inte leda
värme eller kyla från mat eller dryck.
Estetik. Den temporära kronan/bron skall kunna erbjuda ett acceptabelt kosmetiskt resultat, speciellt i frontområden.
Material och metoder för framställning
av temporära ersättningar
Det finns i huvudsak två olika vägar till en temporär konstruktion. Antingen görs ersättningen direkt av tandläkaren vid stolen
(chair-side) i samband med preparation och eventuellt definitivavtryck, eller också kan man låta sin tandtekniker framställa den.
Det senare sker då indirekt, via avtryck/modell eller med CAD/
CAM-teknik. En sammanställning av tekniker och material presenteras nedan, först de tandläkaren använder sedan de som används
av tandteknikern.
1. Tandläkarframställda (chair-side)
Här kan tandläkaren välja mellan att använda prefabricerade material eller att utforma sin temporära krona/bro helt individuellt.
I. Prefabricerade material:
• Metallhättor (Fig. 2)
• Polykarbonatkronor (Directa) (Fig. 3)
• Celluloidkronor (Frasaco) (Fig. 4) • Semihärdade kompositkronor (Protemp™ Crown) (Fig.
5)
158
Odontologi_2013.indd 158
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
De tre första prefabricerade materialen förekommer fortfarande
i de flesta kliniker (Fig. 2–4). Även metallhättorna, speciellt de
anatomiskt utformade rostfria så kallade ION-kronorna, föredras
Fig. 2. Metallhättor. (a) Tennhätta
(Lindblomshätta). (b) Hätta i rostfritt stål (ION). (c) Aluminiumhätta.
(Bilder: Författaren).
a
b
c
Fig. 3. Polykarbonatkronor (Directakronor). (a) Utvald storlek provas. (b)
Cervikal periferin justeras. (c) Efter cementering innan avlägsnande av överskott. (Bilder: Författaren).
a
b
c
d
e
f
Fig. 4. Celluloidkronor (Frasaco kronformar). (a) Val av storlek. (b) Justering
passform. (c) Kronformen fylls och (d) sätts på plats. (e) Tillslipning efter
härdning. (f) Cementerad. (Bilder: Författaren).
159
Odontologi_2013.indd 159
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
av vissa tandläkare i molarområden när det gäller en längre tids
användning, då risken för att en akrylkrona skall deformeras/
frakturera/lossna bedöms som stor. Vad gäller polykarbonatoch celluloidkronorna så är det
a
förstås lätt att trimma dessa
med hjälp av polymermaterial
och blandningspistol, men de
kräver en viss inledande tillpassning innan så kan ske.
b
c
d
e
f
g
Fig. 5. Semihärdad kompositkrona. (a) Val av storlek efter mätning av (b)
luckans bredd. (c) Anpassas grovt. (d) Trimmas och punsas till optimal pass­
form. (e) Ljushärdning. (f) Finishering. (g) Cementerad. (Bilder: Författaren).
160
Odontologi_2013.indd 160
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
En innovation under senare år är den semihärdade kompositkronan (Protemp™ Crown). Den anatomiskt formade kronan
in­ne­håller dimetakrylat och med filler i form av silaniserat zirkonia och kisel för att förstärka motståndskraften vid tuggning.
I produkten ingår också ett fotoinitieringssystem. Finns i olika
storlekar för molarer, premolarer, kaniner samt numera även för
incisiver. Kronan är i utgångsläget formbar och anpassas/kontureras mot tanden, varefter den ljushärdas färdig och cementeras
(Fig. 5).
II. Individuellt framställda:
Den här metoden har under senare år blivit alltmer förhärskande allteftersom de självhärdande kompositmaterialen utvecklats
i fråga om kemisk sammansättning, materialegenskaper, distributionssätt, och utbudet av färgvariationer. Man använder idag
inte längre de traditionella kallakrylaten typ poly-metylmetakrylat (PMMA). De mest använda idag är de så kallade bis-akrylaten, alternativt ljushärdande kompositmaterial. Bis-akrylaten
är enkla att hantera genom att de levereras i en dubbelampull,
som placeras i en blandningspistol försedd med en blandningskanyl. Dessa nyare material har betydligt bättre biologiska och
mekaniska egenskaper och även färgstabilitet. De har dessutom
en signifikant lägre värmeutveckling vid härdning (6).
Singelkrona
Det klassiska sättet att framställa denna typ av temporär krona är att innan preparationsarbetet påbörjas ta ett alginat- eller
puttyavtryck av det planerade tandsegmentet. Om avsedd tand
har en bristfällig anatomi på grund av till exempel kuspfraktur
eller på annat sätt är skadad kan man först återställa anatomin
med något lämpligt material. Detta “föravtryck” läggs åt sidan
tills preparationsarbetet är avslutat och det definitiva avtrycket
för kronframställningen har tagits. Utrymmet för de preparerade
tänderna i “föravtrycket” fylls med något bis-akrylmaterial via
161
Odontologi_2013.indd 161
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
en blandningspistol och återplaceras över tandraden. Efter härdning avlägsnas avtrycket och den härdade kronan/bron tillslipas
och cementeras med något temporärt cement. Exempel på denna metod, där en temporär krona framställs ses i Fig. 6.
a
b
c
d
e
f
g
h
Fig. 6. Individuellt framställd temporär krona. (a) Frakturerad tand 44. (b)
Justerad till normalanatomi med hårdvax. (c) Alginatavtryck. (d) Kontroll av
avtryck. (e) Tanden färdigpreparerad. (f,g) Avtrycket fylls med bisakryl-material via blandningsspets och sätts på plats. (h) Cementering efter härdning och
finishering. (Bilder: Författaren).
162
Odontologi_2013.indd 162
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
Temporär bro (4)
Framställning av en temporär bro visas i Fig. 7. Brostöden är karierade. Ny bro skall göras efter ny pelare 23 samt rotbehandling
på tekniska indikationer 22 och pelare även där, så småningom.
a
b
c
d
e
f
Fig. 7. Individuellt framställd temporär bro. (a) MK-bro 22–24. Brostöden 22,
23 är karierade, 24 är ett extensionsled. Alginatavtryck för temporär bro taget. (b) Bron slitsad och avlägsnad. (c) Kort klinisk krona 22, tand 23 tidigare rotbehandlad, nu rotrymd och ett prefabricerat rotstift placeras för förstärkt
retention. (d) Avtrycket med färdighärdat akrylmaterial och inkorporerat
rotstift lyfts ut. (e) Efter finishering. (f) Temporära bron cementerad. (Bilder:
Percy Milleding).
163
Odontologi_2013.indd 163
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
I samtliga individuella fall beskrivna ovan har man som “föravtryck” eller mall använt alginat eller A-silikon. Många kliniker
har idag utrustning för att framställa egna gelskedar och samma utrustning kan användas för att pressa något styvare akrylplattor. I ett sådant fall är ett alternativ att använda en tidigare
framställd studiemodell och pressa en dylik akrylplatta över,
eventuellt efter justering av anatomin av tänderna i det aktuella
området.
En tredje variant är att direkt i munnen, innan preparation,
framställa en mall med hjälp av prefabricerade termoplastiska
akrylplattor (Luxaform™). En sådan värms i varmt vatten till gelkonsistens och formas över aktuell tandgrupp, varefter den stelnar
på ett par minuter.
Fördelen med dessa akrylformar är att de kan sparas och användas upprepade gånger på samma patient, eftersom en av de
vanligaste komplikationerna under kron/bro-framställning är att
de temporära konstruktionerna frakturerar eller lossnar och förloras.
2. Tandteknikerframställda temporära ersättningar
Många tandläkare föredrar att låta sin tandtekniker framställa de
temporära konstruktionerna. Nackdelen är förstås att det är en indirekt teknik som kräver avtryck, modellframställning och ett extra
besök för utlämning, såvida inte teknikern finns på eller i anslutning till kliniken. Och om så inte är fallet måste tandläkaren ändå
göra någon form av provisorium i avvaktan på den beställda konstruktionen. Några typfall beskrivs nedan.
Konventionell polymerbro
Tandtekniska laboratorier använder i allmänhet fortfarande i
huvudsak de traditionella pulver-/vätske-baserade polymererna som polymetylmetakrylat (PMMA) eller polyetylmetakrylat
(PEMA). Det normala är att man vaxar upp ersättningen på en
gipsmodell, gör en förgjutning i någon typ av putty-massa och
164
Odontologi_2013.indd 164
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
avlägsnar vaxet innan modellen återplaceras i den med akrylat
fyllda förgjutningen. Därefter värmebehandlas det hela med lite
olika metoder beroende på vilken teknik det enskilda tandtekniska laboratoriet använder.
Fiberförstärkt polymerbro
Ersättningar framställda enligt ovan har sämre mekaniska
egenskaper än de modernare bisakryl-resiner som oftast används av tandläkare chair-side (7). Frakturer förekommer ofta,
särskilt om bron omfattar ett stort antal tänder eller har ett långt
brospann mellan stöden. Många olika metoder har förslagits för
att förstärka konstruktionerna, till exempel metalltråd av olika
material, tråd i glasfiber, kolfiber, polyetylen eller nanofillers.
Resultaten varierar, men några in vitro-försök visar på signifikanta förbättringar (8,9).
Metallförstärkt polymerbro
I fall där man förväntar sig att den temporära ersättningen
skall fungera under lång tid bör man kanske förstärka sin konstruktion med någon form av metallskelett i exempelvis kobolt-krom eller annan lämplig legering. Speciellt viktigt med
hållfastheten är det om det gäller hela käkar, om ersättningen
skall fungera över flera månader, om det gäller att utvärdera
en omfattande förändring i den vertikala dimensionen eller om
patienten har uttalad bruxism.
CAD/CAM-framställda temporära ersättningar
Avslutningsvis några ord om den digitala utvecklingen av
datorbaserad design- och framställnings-teknik inom odontologin (CAD/CAM), som också visar tillämpningar vad gäller temporära ersättningar. Många tandläkare har idag utrustning för
att ta digitala avtryck i sin praktik. De vanligaste systemen är
Cerec® AC, Lava™ C.O.S. eller iTero™. Tandläkaren skickar sitt
digitala avtryck till ett laboratorium, som i datorn designar en
krona eller bro på den insända filen. Denna fil styr sedan en
165
Odontologi_2013.indd 165
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
maskin som ur ett block av exempelvis zirkonia fräser fram en
kärna till en helkeramisk krona.
På senare tid har två block av höggradigt korsbundet polymermaterial, som kan användas för temporära konstruktioner
introducerats på marknaden. Dessa är Vita CAD-Temp® (Vident)
och Telio® (Ivoclar). Blocken är upp till 5 cm stora och tillåter
framställning av en mindre bro. Huruvida metoden används i
någon större omfattning är okänt. Tillfrågade laboratorier i Västsverige svarar att endast någon enstaka bro framställts, mest för
att bekanta sig med tekniken.
Metoden kan möjligen få ett större genomslag den dag då
tandläkare även har CAM-utrustning på kliniken, och själva kan
designa och fräsa chair-side.
LITTERATUR
  1.Fosse G, Saele PK, Eide R. Numerical density and distributional pattern
of dentin tubules. Acta Odontol Scand 1992;50:201-10.
  2.Valderhaug J, Jokstad A, Ambjornsen E, Norheim PW. Assessment of
the periapical and clinical status of crowned teeth over 25 years. J Dent
1997;25:97-105.
  3.Goodacre CJ, Bernal D, Rungcharassaeng K, Kan JYK. Clinical complications in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 2003;90:31-41.
  4.Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chang ESY. A systematic review of the
survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an
observation period of at least 5 years. III. Conventional FPDs. Clin Oral
Impl Res 15, 2004;654-66.
  5.Gjerdet NR, Bergman M, Hensten-Pettersen A. Adverse reactions
to dental materials - are patients or professionals at greatest risk?
Tandläkartidningen 1999;91:29-35.
  6.Michalakis K, Pissiotis A, Hirayama H, Kang K, Kafantaris N.
Compari­son of temperature increase in the pulp chamber during the
polymeri­zation of materials used for direct fabrication of provisional
­restorations. J Prosthet Dent 2006;96:418-23.
166
Odontologi_2013.indd 166
07/11/12 11.39
TEMPORÄRA ERSÄTTNINGAR VID ORAL PROTETIK
  7.Geerts G, Overturf JH, Oberholzer T. The effect of different reinforcements on the fracture toughness of materials for interim restoration. J
Prosthet Dent 2008;99:461-7
  8.Yilmaz C, Korkmaz T. The reinforcement effect of nano and microfillers
on fracture toughness of two provisional resin materials. Materials and
Design 2007;28:2063-70.
  9.Hamza TA, Rosenstiel SF, Elhosary MM, Ibraheem RM. The effect of
fiber reinforcement on the fracture toughness and flexural strength of
provisional restorative resins J Prosthet Dent 2004;91:258-64.
10.Fasbinder DJ. Chairside CAD/CAM: an overview of restorative material
options. Compend Contin Educ Dent. 2012;33:50,52-8.
Odontologi_2013.indd 167
07/11/12 11.39
Odontologi_2013.indd 168
07/11/12 11.39