Præparering og diagnostik af EBUS TBNA - Lund Lunds domkyrka Skånes universitetssjukhus, Lund Lars Övergaard CT(MIAC) EFCS-gyn Cytodiagnostiker VO Klinisk Patologi, Lund Labmedicin Skåne EBUS  Påvisa/utesluta (udelukke) maligna/benigna lymfkörtelförändringar  Diagnos av mediastinala tumörer.  Stadieindelning av lungcancer.  Med ett bronkoskop (fiberoptik) ser man slemhinnan samtidigt som man får en ultraljudsbild i monitorn. Position 4L Position 10 L Position 4R Position 7 Lungkliniken bokar in patienter Ca 200/år. Kommer öka! 1 3 Varje vecka (uge) meddelas cytologen (via mail) hur många patienter som är inbokade och när de ska komma. Lungkliniken ringer cytodiagnostikern. Vi kommer! 2 Den cytodiagnostiker (cytobioanalytiker) som ansvarar för veckan svarar lungkliniken på mail. Läkaren berättar för oss vad de misstänker  Malignitet? Carcinoid?  Epiteloidcellsgranulom?  Tuberkulos Vid undersökningen! Undersköterska Lungläkare Sjuksköterska (sygeplejersker) Patient Sjuksköterska Representativt? Sven Svensson 810416-3258 Cytodiagnostiker EBUS punktion i Edinburgh 2009 BMJ 2006, 10,1136/jcp.2006.038901 ”Endobronchial Ultrasound Guided Fine Needle Aspiration and Liquid Based Thin Layer Cytology” av WAH Wallace, HM Monaghan, DM Salter, MA Gibbons och KM Skwarski. Besök hos William Wallace och Kris Skwarski I Edinburgh tar man allt material i cytolyt. I Lund bestämde vi att snabbfärga (hurtigfarve) materialet för att bedöma representativiteten och påverka vad som bör göras. Kris Skwarski med kollegor Kris Skwarski William Wallace VAD ÄR OPTIMALT? A Dålig representativitet Inga maligna celler C Dålig representativitet Maligna celler ? B God representativitet, lymfocyter Inga maligna celler D God representativitet, lymfocyter Maligna celler OK Vad gör cytodiagnostikern?  Mikroskopi på plats.  Ett lufttorkat glas för snabbgiemsa (Diff quick) + ett spritfixerat glas/punktion (tills vi är nöjda).  Resterande material i cytolyt.  Ett cytolyt-rör / position. (om det behövs) Klart för undersökning!  Glas redo.  Kuvetter med 95% etanol.  Cytolyt rör.  Hank’s Balanced Salt Solution (Sigma) MGG Quick Stain  A Fixative 5 dopp  B Eosin Stain Solution 5 dopp  C Thiazin Staining Solution 7 dopp  Skölj i kranvatten. EBUS undersökningen är igång! EBUS i Lund Vi torkar glaset för hand eller med denna. Diff Quick färgning Mikroskopi på plats. Lite våta glas utan täckglas. (dækglas) Representativt? SnabbGiemsa Våra frågeställningar..  Är provet representativt? Finns lymfoida celler eller maligna celler?  Epiteloidcellsgranulom?  Carcinoid?  Behövs material för immuncytologi? (fokus på cytolytrör)  Behövs material för flödescytometri? Misstänks lymfom? (Hankrör)  Skall material tas till FTA Microcard? (T-cellslymfom), för PCR. Dialog förs med lungläkaren under provtagningen. - Är vi nöjda? - Kan vi punktera en gång till.. ? SnabbGiemsa Materialet innehåller rikligt med lymfoida celler. Representativt. Direkt bedömning med snabbgiemsa (hurtig): Första punktionen Andra punktionen Lufttorkade glas Ställningstagande till ytterliggare analyser. Flödescytometri, Microcard På laboratoriet färgas (pap): Spritfixerade glas Kompletterande undersökningar Från cytolytrör prepareras Thinprepglas = Diagnos Faldgruber Lymfocyter Småcellig bronkialcancer Pap Thinprep Diff Quick Giemsa Alla glas kommer från lymfkörtel position 7! Kriterier: småcellig bronkialcancer •Små celler, ungefär 2 x lymfocytstorlek •Sparsam cytoplasma eller ingen •Molding •Sköra celler – utststryksartefakter •Nekros Andra svårigheter (vanskeligheder) kan vara… Antrakos? CASE •67 årig man. Rökare. (ryger) •Behandlad med kemoterapi för storcelligt non Hodgkin lymfom 2007. •PET-CT visar hypermetabola förändringar. •EBUS punktioner mot position 3p. •Material skickas för flödescytometri. DQ x 10 pos 3p DQ x 40 pos 3p pap x 40 pos 3p thinprep x 10 pos 3p thinprep x 40 pos 3p Diagnose Mikroskopiskt undersökning visar en bild av små lymfocyter, inga cancerceller. Material har skickats (sendt) till immunofenotypning. Kompletterande svar kommer. Cytomorfologiskt och flödescytometriskt bild förenlig med låggradig non-Hodgkin-lymfom av B-cellstyp som kan vara av follikulärt ursprung Kriterier – B-cells Non-Hodgkin lymfom •Kärnstorlek som makrofagkärna eller större. •Ungefär 2-4 gånger så stor kärna som normal lymfocyt CASE •26 årig kvinna. •Oklar mediastinal och hilär adenopati. •EBUS punktioner mot position 4L, 4R, 10R, 10L samt position 7. •Epiteloidcellsgranulom? Malignt? MG-G x 10 pos 2R MG-G x 10 pos 4L Pap x 10 pos 7 Thinprep x 40 samlade positioner i cytolyt Pap x 40 pos 7 Diagnose: Lymfkörtelpunktat med förekomst av icke nekrotiserande epiteloidcelliga granulom som kan ses vid exempelvis sarkoidos. Histologi: Preparat 1, px septum höger ovanlob, icke nekrotiserande granulomatös inflammation. Preparat 2, px septum vänster ovanlob, kronisk inflammation. Kriterier Sarkoidos: •Langhans’ jättecell (Schaumann’s bodies) •Reaktiva alveolarmakrofager •Epiteloidceller •Ej nekros Antal fall 2007 56 2008 98 2009 143 2010 189 EBUS 2007-2010 % 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% Procent 2007 2008 25,00% 2009 2010 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Otillräckligt Benignt Atypi/oklart Misst mal Småcellig Diagnos Ej småcellig Misst lymfom Lymfom Förr Nu Sarkoidos Sarkomatoid cancer Adenocarcinom Malignt melanom Skivepitelcancer Njurcancer Cancer colli uteri Seminom Prostata ca Bröstcancer Lymfom EBUS erfaring Uroepitelial ca Småcellig ca Ovarialcancer Storcellig ca Coloncancer Diffquick och Thinprep Fördelar  Ersätter mediastinoskopi i      många fall. Snabbare utredning av patienten. Med direktmikroskopi erhålls bättre cytologiskt material. Färre ompunktioner. Mindre antal glas att diagnostisera. Optimera cellmaterialet för kompletterande undersökningar. Samarbete med lungläkarna. LEAN! Nackdelar  Lymfocyter blir små och svårtolkade i thinprep.  Tidskrävande för cytodiagnostiker i samband med punktion.  Antrakos kan vara på cellerna. Vi gör: • Immunologi • FISH, EGFR • Flödescytometri     Utmaningar (udfordringer) Mer immunologi? Molekylära metoder, Alk-4? CD 4, CD 8 vid Sarkoidos? ANNAT? Sammanfattning  ”On site evalutation” är ett bra sätt att få cytologiskt material.  Färre besök för patienten. Snabbare handläggning.  Dialog med provtagande läkare ger bättre resultat. Lung och Allergikliniken, SUS Samarbete mellan kliniker ökar förutsättningen för ett bra resultat. Anna, Gunilla, Ronny, Maj-Lis, Anna TACK! Lars Övergaard Cytodiagnostiker Labmedicin Skåne VO Klinisk Patologi, Lund Skånes Universitetssjukhus [email protected] Koss Diagnostic Cytology Volume I Link till WHO bok Tumours of the Lung http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/index.php Frågor: [email protected] [email protected]