REKLAMATIONSBLANKETT Skadenummer = fraktsedelsnummer Namn- och adressuppgifter Försäkringstagare Faxnummer Telefonnummer Skellefteå Lastbilsstation AB Utdelningsadress Postnummer & postadress Skadelidande Utdelningsadress Telefonnummer Postnummer & postadress Avsändare Utdelningsdress Telefonnummer Postnummer & postadress Transportuppgifter - Godsbeskrivning Transport från Avgångsdatum Transport till Ankomstdatum Varuslag Fraktsedelsnummer Uppgifter om skador / förlust Datum för skadans / förlustens upptäckt Konstaterad vid (lossning, uppackning e.d) Skadebeskrivning Ange här om anmälan avser enbart förlust Ersättningsanspråk Betalningsmottagare Utdelningsadress Telefonnummer Postnummer & postadress Begärd ersättning Postgiro / Bankgiro Undertecknad försäkrar att ovan lämnade uppgifter är korrekta Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Skellefteå Lastbilsstation AB, Organisationsnummer 556550-0674 Hallvägen 8, 931 36 Skellefteå, 0910-711750, Betongvägen 36, 973 45 Luleå, 0920-239754, Kontaktvägen 3, 903 33 Umeå, 090-710150