Region Skåne
Habilitering och hjälpmedel
Ansökan om bidrag
Stiftelsen Annetorpshemmets samfond
Stiftelsens avkastning skall användas till att sprida nytta och trevnad bland synskadade utvecklingsstörda
personer som i första hand är bosatta i f.d. Malmöhus län. Ansökan om bidrag skall åtföljas av ett yttrande
från kurator eller annan kontaktperson inom Region Skånes organisation.
Uppgifter om sökanden
Förnamn
Personnummer (10 siffror)
Efternamn
Telefon dagtid eller mobil (inkl riktnr)
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
Bank
Clearingnummer
Sökt belopp, kronor
Kontonummer
Sjukdom/funktionshinder:
Ändamål:
Underskrift
Jag försäkra på heder och samvete att ovanstående frågor är sanningsenligt besvarade.
Ort, datum
Namnteckning (om sökande är under 18 år målsmans)
Betalningsmottagare och yttrande sidan 2
Sidan 1 (2)
Betalningsmottagare om annan än sökanden
Förnamn
Efternamn
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
Blanketten insändes till:
Habilitering och hjälpmedel
291 89 Kristianstad
senast 1 mars respektive 1 september
______________________________________________________________________________________
Yttrande
Yttrande från kurator eller annan kontaktperson inom Region Skåne. Personen ska vara väl förtrogen med
dina behov och ekonomiska förhållanden.
Står samhället för det ändamål/ utrustning som
sökanden angivet?
Ja
Nej
Kan bidraget vara till hjälp för den sökande?
Ja
Nej
Kompletterande utlåtande från annan bifogas
Övriga kommentarer:
Ort, datum
Telefon dagtid eller mobil (inkl riktnr)
Kurator eller annan kontaktperson underskrift
Namnförtydligande
Titel
Sidan 2 (2)