Sidan 1 av 1
ANMÄLAN
Försäljning av tobak och folköl
Samhällsbyggnadsnämnden Bergslagen
Kungsgatan 41
711 30 Lindesberg
Nyanmälan - varor ska säljas på ett nytt försäljningsställe.
Anmälan av ägarbyte - ett försäljningsställe har bytt ägare.
Avanmälan - försäljningen har upphört.
Kopia av egenkontrollprogram bifogas. (Finns på Samhällsbyggnad Bergslagens hemsida)
Datum då försäljningen ska starta
Datum då försäljningen upphört
Tobak
Anmälan avser
Folköl
Ägare och faktureringsadress
Firmanamn (AB, HB, enskild firma etc.)
Personnummer/organisationsnummer
Ansvarig för verksamheten
Gatuadress
Telefon
Postnummer och postort
E-post
Faktureringsadress
Postnummer och postort
Försäljningsställe
Försäljningsställets namn
Försäljningsställets öppettider
Verksamhetens inriktning (tobaksaffär, livsmedelsbutik, kiosk etc.) och omfattning (antal anställda etc.)
Gatuadress
Postnummer och postort
Telefon
Kontaktperson
Fax
E-post
Sökandens underskrift
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Post- och besöksadress
Telefon / fax
E-post / www
Giro
Organisationsnr
Samhällsbyggnadsnämnden
Bergslagen
Kungsgatan 41
711 30 Lindesberg
0581-810 00 vxl
0581-169 72 fax
[email protected]
http://www.sbbergslagen.se
Bankgiro 821-3134
212000-2015
Uppgifterna behandlas enligt Personuppgiftslagen. www.datainspektionen.se
Blanketten finns på www.sbbergslagen.se