27.10.2014 Definition Behandling av långvarig smärta ur psykologiskt perspektiv Pernilla Landén Rehabiliteringspsykolog Definitionen av smärta enligt den Internationella Föreningen för Smärtstudier (the International Association for the Study of Pain)är följande: fysioterapeut, kognitiv psykoterapiutbildning 23.10.2014 Definition ”en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse associerad med faktisk eller potentiell vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan” Definition, viktiga aspekter: Smärta är en subjektiv upplevelse!! Går inte alltid att hitta orsaken genom olika medicinska undersökningar. Både en sinnesförnimmelse och känslomässig upplevelse. 1 27.10.2014 Akut och långvarig smärta Onda cirklar och spiraler (Wicksell, 2014) • Akut smärta varnar oss för hotande skada och har ett viktigt överlevnadsvärde. • När smärtan blir långvarig har den vanligen förlorat sin skyddande funktion, den begränsar funktionsförmågan och kan ha mycket stor inverkan på livskvalitén. • Många har försökt lösa sina smärtproblem under lång tid. • När åtgärder för att minska smärtan fungerar på kort sikt fortsätter man ofta med dessa, t.ex. att stanna hemma när det gör för ont, undvika aktiviteter som kan förvärra ryggsmärtan osv. Onda cirklar och spiraler (Wicksell, 2014) Onda cirklar och spiraler (Wicksell, 2014) • Att agera på ett sätt som fungerar bra för stunden, men som står i strid med en mera långsiktigt hållbar handlingsplan kan beskrivas som att hamna i onda cirklar. • Beteendet tenderar att upprepas och det blir inte någon egentlig förändring på längre sikt. • Antalet aktiviteter och situationer som undviks för att minimera smärtan kan till slut bli betydande. • Många människor med smärta hamnar i en förståelig men ond cirkel, som i sin tur blir en olycklig nedåtgående spiral... 2 27.10.2014 Onda cirklar och spiraler (Wicksell, 2014) • Efter flera år kanske ”livsutrymmet” med värdefulla aktiviteter minskat, man är mera passiv än man önskar, men smärtan är ungefär på samma nivå som förr... (Wicksell, 2014) Långvarig smärta – ett komplicerat tillstånd som kräver helhetssyn Kognitiva problem Ekonomiska problem Låg aktivitetsnivå Låg livskvalitet Utredning och kunskap • Viktigt med bra utredning! • Klienten behöver få en god förståelse för vilka faktorer som kan finnas bakom smärtan och mekanismer som kan inverka positivt eller negativt på smärtutvecklingen. • Detta är grunden för att gå vidare i utvecklingen av egna hanteringsmetoder Sjukskrivning Rörelseinskränkning Nedstämdhet LÅNGVARIG SMÄRTA Oro/ ångest/stress Minskat socialt liv Minskad uthållighet Sömnproblem Kunskap om smärtmekanismer • Långvarig och tidigare svårbegriplig smärta kan idag bättre förklaras med stöd av modern smärtforskning. • Det kan uppstå förändringar i den centrala smärtregleringen som innebär störningar i smärtsignalerna i ryggmärgen och hjärnan. 3 27.10.2014 Kunskap om smärtmekanismer Psykologiska vårdmetoder • Det är möjligt att inverka på långvariga smärttillstånd, men det kan ta lång tid och innebär egna arbetsinsatser. • Daglig avspänning i olika former, anpassad fysisk aktivitet och medicinering är exempel på faktorer som kan hjälpa ”smärtbromsen” och minska retbarheten i ryggmärgens nervceller. • Hur man förhåller sig till sin smärta har visat sig ha stor betydelse med tanke på ”lidandeaspekten” • Att börja observera och bli medveten om sina tanke- och beteendemönster är en början till förändring.. • Kognitiv beteendeterapi har visat sig ge positiva resultat vid behandling av långvariga smärtbesvär. Psykologiska vårdmetoder Psykologiska vårdmetoder • Under de senaste åren har det utvecklats nya former av kognitiva psykoterapiinriktningar, som visat god evidens. • ACT (Acceptance and Commitment Therapy) har uppvisat god evidens vid långvarig svårbehandlad smärta. • Målet enligt ACT är att öka livskvalitén snarare än att försöka få bort smärtsamma upplevelser, i syfte att minska det psykologiska lidandet och öka möjligheten till framtida tillfredsställelse och lycka. • Övergripande fokus på psykologisk flexibilitet och processtänkande 4 27.10.2014 Psykologiska vårdmetoder • "Acceptans" i denna terapiforms namn kan formuleras som att se och stå ut med sin inre och yttre verklighet utan att fly, undvika, förvränga eller döma den. • Men, acceptans handlar inte om att ge upp, bli passiv eller visa sig svag!! Psykologiska vårdmetoder • Ett grundläggande begrepp i ACT är "värderad riktning" som innebär att man under en längre tid bör reflektera över och gradera vad man värderar (av exempelvis vänner, familj, karriär med mera). Psykologiska vårdmetoder Psykologiska vårdmetoder • Dessa värden uttrycks inte som enskilda mål, utan som mer allmänna riktningar som exempelvis att behålla och utveckla relationerna med ens nära vänner, eller skapa möjligheter för att kunna motionera regelbundet. • "Commitment" i ACT syftar till att motivera sig att agera efter ens "värderade riktningar". • Kreativ hopplöshet – när klienten ser tillbaka på alla metoder som inte fungerat och vågar se på situationen som den är just i stunden, utan att veta hur han/hon ska fortsätta framåt, • så kan just detta utgöra ett kreativt tillstånd, där helt nya strategier kan utformas, som inte styrs av gamla regler för beteendet! 5 27.10.2014 Psykologiska vårdmetoder Det finns sex grundprinciper i ACT som syftar till att öka patientens psykologiska flexibilitet: 1. Decentrering: Att lära sig uppfatta tankar, känslor, bilder m.m. som självständiga objekt, snarare än som en del av ens identitet. 2. Acceptans: Att låta dem komma och gå utan att vare sig kämpa emot dem eller hålla sig fast vid dem. Psykologiska vårdmetoder 3. Närvaro: Medvetenhet om här och nu, upplevt med öppenhet, intresse och mottaglighet. 4. Det observerande jaget: Att uppleva sig själv som ren existens och inte se sig som innehållet i ens inre värld. Psykologiska vårdmetoder 5. Värderade riktningar: Att upptäcka vad man själv tycker är viktigast, snarare än vad som förväntas av en. 6. Långsiktigt handlande: Att handla konstruktivt med sina värderingar som vägledning. Psykologiska vårdmetoder • • • • Avslappningsövningar och träning av kroppsmedvetenhet Övningar i medveten närvaro (mindfulness) Träning av kroppsmedvetenhet m.h.a. psykofysiska övningar Spänn-slappna av Visualiseringsövningar 6 27.10.2014 Klinisk erfarenhet Psykologiska vårdmetoder Viktiga aspekter: Individuella intervjuer och samtal • Ställ öppna frågor (hänvisar till motiverande samtal-teknikerna) • Beakta både fysiska, psykiska och sociala aspekter • Ge tid och var närvarande! • Spegla tillbaka de mest centrala aspekterna av vad klienten berättar; ”du upplever, berättar att...har jag förstått dig rätt?” • Låt klienten fundera kring hur han/hon skulle vilja inverka på sin situation och hur han önskar livet skulle vara framöver. Klinisk erfarenhet Klinisk erfarenhet • Även vårdaren kan överväldigas av t.ex. hopplöshetskänslor, trötthet och missmod. • Hur hantera sådana tillstånd och orka vidare? • Acceptera att det inte alltid finns sätt att lindra klientens smärta just i den stunden... • Tålamod, mod och trygghet! Våga vara närvarande och lyssna på klienten i de svåra stunderna. Många med långvarig smärta strävar efter att hitta ett ”inre lugn” • Processtänkande! Försök se var i förändrings/acceptans-/motivationsprocessen klienten befinner sig.. 7 27.10.2014 Klinisk erfarenhet • Teamarbete a och o! • Arbetshandledning och vidareutbildningar kan ge bl.a. nya idéer och perspektiv, inspiration, samt ökad trygghet och självsäkerhet i det egna arbetet  Litteratur • Burch, Vidyamala. 2011. Mindfulness – En väga att hantera smärta. Bonnier Fakta. • Brattberg, Gunilla. Värkmästarens värktyg. 1996. Liber. Exempel på litteratur • Wicksell, Rikard. 2014. Att leva med smärta – ACT som livsstrategi. Natur & Kultur. • Dahl, JoAnne & Lundgren, Tobias. 2008. Släpp taget om smärtan. ACT-metoden mot kronisk värk. LevNu/W&W. • Kåver, Anna. Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans. 2008. Natur & Kultur. • Kåver, A & Nilsonne, Å. Tillsammans. Om medkänsla och bekräftelse. 2007. Natur & Kultur. Forskning och evidens • Vowles, K.E. & McCracken, L.M. Comparing the role of psychological flexibility and traditional pain management coping strategies in chronic pain treatment outcomes. Behaviour Research and Therapy 48 (2010) 141-146. • McCracken, L.M. Acceptance and Commitment Therapy and Mindfulness for Chronic Pain. Model, Process and Progress. American Psychologist Association. 2014. Vol. 69, No. 2. 178-187. • Wicksell, R. ACT vid svårbehandlad smärta. Psykologtidningen 2/2013 s. 22-24. 8 27.10.2014 Malmska smärtcentrumsmärtrehabilitering TACK!! 9