TroponinT – en känslig spelare?
En klinisk utvärdering av TroponinT
provtagning på Medicinakutmottagningen CSK
Janaki Brolin
ST-Läkare, Internmedicin
Centralsjukhuset i Karlstad
Regionmöte i hjärtsjukvård, Örebro
16 mars 2012
TroponinT – en känslig spelare?
Roll av Troponin T i ACS diagnostik
– vad säger guidelines?
Highly sensitive (hs) TroponinT assays
hsTroponinT provtagning i CSK
-en retrospektiv observationsstudie
Acute Coronary Syndrom – Diagnostisk Algoritm
Ref: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation,
European Society of Cardiology 2011
Acute Coronary Syndrom – Diagnostisk Algoritm
Ref: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation,
European Society of Cardiology 2011
RIKS-HIA Diagnostisk Kriteria för Akut Hjärtinfarkt

Minst ett troponin värde över beslutsgränsen* för aktuell metod och där upprepade (minst 2 med
minst 6 timmars intervall) troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp*
-
Plus minst ett av följande:
Typiska symtom: bröstsmärta av ischemisk karaktär under mer än 15 minuter eller lungödem utan
annan rimlig förklaring
-
Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 EKG-avledningar (duration >0,03 sek och >25 % av Rvågs amplitud)
-
Nya ischemiska EKG-förändringar (nya ST-T-förändringar / nytt LBBB)
-
Bilddiagnostiskt bevis för nytillkommen förlust av viabelt myokardium eller ny regional
väggrörelsestörning

Typiska symtom och ST-höjning och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik

Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom
* Beslutsgränsen för högkänsligt TroponinT som används i CSK är 13ng/L
* Vid värden nära beslutsgränsen bör ökningen eller sänkningen vara >50% mellan lägsta och högsta värdet
RIKS-HIA Diagnostisk Kriteria för Akut Hjärtinfarkt

Minst ett troponin värde över beslutsgränsen* för aktuell metod och där upprepade (minst 2 med
minst 6 timmars intervall) troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp*
-
Plus minst ett av följande:
Typiska symtom: bröstsmärta av ischemisk karaktär under mer än15 minuter eller lungödem utan
annan rimlig förklaring
-
Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 EKG-avledningar (duration >0,03 sek och >25 % av Rvågs amplitud)
-
Nya ischemiska EKG-förändringar (nya ST-T-förändringar / nytt LBBB)
-
Bilddiagnostiskt bevis för nytillkommen förlust av viabelt myocardium eller ny regional
väggrörelsestörning

Typiska symtom och ST-höjning och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik

Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom
* Beslut gränsen för högkänsligt TropT som används i CSK är 13ng/L
* Vid värden nära beslutsgränsen bör ökningen eller sänkningen vara >50% mellan lägsta och högsta värdet
Highly Sensitive TroponinT Assays
(hsTropT)
• ’hsTroponin assays’ är 10-100 ggr mer känslig än konventionella troponin metoderna.
• Högre sensitivitet, därför ’negative predictive value’ för akut hjärtinfarkt betydligt
högre – upp mot 95% i flera studier.
Reichlin et al NEJM 2009, 361:858-67;
Than et al Lancet 2011 377:1077-84
• Som en följd av detta, upptäcks även lägre nivåer av troponin i blodet bland friska
individer och patienter med annan patologi.
• Lägre specificitet – positive predictive value i vissa studier så låg som 38%.
Januzzi et al Circulation. 2010;121:1227-1234
hsTroponinT (Roche High Sensitive TroponinT ) metod
började användas i CSK 1 mars 2010
Highly Sensitive TroponinT Assays
(hsTropT)
• ’hsTroponin assays’ är 10-100 ggr mer känslig än konventionella troponin metoderna.
• Högre sensitivitet, därför ’negative predictive value’ för akut hjärtinfarkt betydligt
högre – upp mot 95% i flera studier.
Reichlin et al NEJM 2009, 361:858-67;
Than et al Lancet 2011 377:1077-84
• Som en följd av detta, upptäcks även lägre nivåer av troponin i blodet bland friska
individer och patienter med annan patologi.
• Lägre specificitet – positive predictive value i vissa studier så låg som 38%.
Januzzi et al Circulation. 2010;121:1227-1234
hsTroponinT (Roche High Sensitive TroponinT ) metod
började användas i CSK 1 mars 2010
Highly Sensitive TroponinT Assays
(hsTropT)
• hsTroponin assays är 10-100 ggr mer känslig än konventionella troponin metoderna.
• Högre sensitivitet, därför ’negative predictive value’ för akut hjärtinfarkt betydligt
högre – upp mot 95% i flera studier.
Reichlin et al NEJM 2009, 361:858-67;
Than et al Lancet 2011 377:1077-84
• Som en följd av detta, upptäcks även lägre nivåer av troponin i blodet bland friska
individer och patienter med annan patologi.
• Lägre specificitet – positive predictive value i vissa studier så låg som 38%.
Januzzi et al Circulation. 2010;121:1227-1234
hsTroponinT (Roche High Sensitive TroponinT ) metod
började användas i CSK 1 mars 2010
Highly Sensitive TroponinT Assays
(hsTropT)
• hsTroponin assays är 10-100 ggr mer känslig än konventionella troponin metoderna.
• Högre sensitivitet, därför ’negative predictive value’ för akut hjärtinfarkt betydligt
högre – upp mot 95% i flera studier.
Reichlin et al NEJM 2009, 361:858-67;
Than et al Lancet 2011 377:1077-84
• Som en följd av detta, upptäcks även lägre nivåer av troponin i blodet bland friska
individer och patienter med annan patologi.
• Lägre specificitet – ’positive predictive value’ i vissa studier så låg som 38%.
Januzzi et al Circulation. 2010;121:1227-1234
hsTroponinT (Roche High Sensitive TroponinT ) metod
började användas på CSK 1 mars 2010
Highly Sensitive TroponinT Assays
(hsTropT)
• hsTroponin assays är 10-100 ggr mer känslig än konventionella troponin metoderna.
• Högre sensitivitet, därför ’negative predictive value’ för akut hjärtinfarkt betydligt
högre – upp mot 95% i flera studier.
Reichlin et al NEJM 2009, 361:858-67;
Than et al Lancet 2011 377:1077-84
• Som en följd av detta, upptäcks även lägre nivåer av troponin i blodet bland friska
individer och patienter med annan patologi.
• Lägre specificitet – positive predictive value i vissa studier så låg som 38%.
Januzzi et al Circulation. 2010;121:1227-1234
hsTroponinT (Cobas High Sensitive TroponinT från Roche) metod
började användas på CSK 1 mars 2010
Jourläkarens infarkt……
En studie av diagnostiskt värde och klinisk
specificitet av högsensitivt troponin T
- En retrospektiv observationsstudie
Janaki Brolin
ST-Läkare, Internmedicin
Centralsjukhuset i Karlstad
Handledare – Johan Lugnegård
Motivation för studien
Verkligt fall:
Jan 2010, 80 årig kvinna presenterar med bröstsmärta
Troponin lätt förhöjd, lätta EKG förändringar
Inlagd som ’infarkt obs’
Angiografi – inga stenoser
Utskriven - ACS behandling, diagnos ’subendokardiell infarkt’
Åter en vecka senare
Värre bröstsmärta och andfåddhet
Spiral CT - Massiv central lungembolisering bilat
Svårigheter med Troponin
Kranskärlsjukdom
Ischemi
Stroke
Sympathetic overdrive
Lungemboli
Sviktande Högerkammare
Myocardial Damage
(cardiac myocyte necrosis)
Troponin Stegring
(sensitivity 94%, specificity 100%)
Njursvikt
Frågor som studien skulle besvara:
1. Hur stor del av de patienter som besöker Medicinakuten genomgår
rutinmässig troponinprovtagning vid ankomst?
2. Hur stor andel av patientgruppen som har ett troponin T över
beslutgränsen för en hjärtinfarkt (> 13ng/mL) får ’akut hjärtinfarkt’ som
huvuddiagnos vid utskrivning?
3. Vilka andra diagnoser utgör resterande del av de positiva troponinanalyserna?
Studie design och metod

Retrospektiv observationsstudie
500 konsekutiva patienter som besökte CSK Medicinakuten mellan 1mars10mars 2011
Data från Akutens pappersjournal och Cosmic
Avidentifierade resultat
Studie variabler:
Troponin taget/ej taget
Huvudsymtom vid troponintagning
Akut handläggning (inlagd eller hem)
Huvuddiagnos vid hemgång
Studie variabler
Troponin vid ankomst
Ja
Nej
Huvudsymtom vid ankomst
(Cosmic sökord ’kontaktorsak’)
Handläggning på Akuten
Hem
Inlagd som
’infarkt obs’
Huvuddiagnos vid hemgång
Inlagd ej som
infarkt obs
Provtagnings rutiner i Medicinakuten CSK
Infarktrutin prover:
Strokerutin prover:
Blodstatus (Hb, LPK, TPK, MCV)
Blodstatus (Hb, LPK, TPK)
El-status (Krea, Na, K)
El-status (Krea, Na, K)
CRP
CRP
PK, APTT
PK, APTT
Glukos
Glukos
hsTroponinT
hsTroponinT
Resultat
Troponin provtagning vid ankomst till Akuten, CSK
600
Antal patienter
500
400
Trop ej taget
300
Trop taget
200
100
0
1
1 m ars - 9 m ars 2011
Demografi: N=500
män: 211
kvinnor: 289
ålder: 18-97år
medelålder: 61år
TroponinT prov analyserades i 256 av 500 patienter (51%)
Resultat
Huvudsymtom bland patienterna där hsTroponinT togs vid ankomst till Akuten (n=256)
Övrig (feber, annansmärta,
sjukdomskänsla)
9%
Syncope/yrsel/okontakbar
11%
Bröstsmärta
38%
Neurologisk bortfall/förrvirring
17%
Hjärtklappning
12%
Andningssvårigheter
13%
Resultat
Distribution av det första hsTroponinT svaret (N=256)
Hemolys
8%
Trop <5
38%
Trop >13
36%
Trop 5-13
18%
Av 20 prover som var hemolyserade togs bara 8 om
Resultat
Distribution av det första hsTroponinT provsvaret (N=236)
120
A n tal p atien ter
100
80
60
40
20
0
<5
5 < 14
14 < 20
20 < 40
40 < 60
60 < 80
80 < 100
100 < 200
> 200
Troponin värde ng/L
93 av 236 (39%) hsTroponinT värden låg över beslutgränsen (>13ng/L)
47 av 236 (20%) hs TroponinT värden låg i gränsområdet (5-13ng/L)
Resultat
93 av 236 (39%) hsTroponinT värden låg över beslutgränsen (>13ng/L)
Distribution av det första hsTroponinT provsvaret (N=236)
120
Antal patienter
100
80
60
40
20
0
<5
5 < 14
14 < 20
20 < 40
40 < 60
60 < 80
80 < 100
100 < 200
Troponin värde ng/L
Har alla de 93 drabbats av
en hjärtinfarkt?
> 200
Resultat
Huvudsymtom vid ankomst där hsTroponinT togs (N=256)
Övrig (feber, annansmärta,
sjukdomskänsla)
9%
Syncope/yrsel/okontakbar
11%
Bröstsmärta
38%
Neurologisk bortfall/förrvirring
17%
Hjärtklappning
12%
Andningssvårigheter
13%
’Strokerutin’ gruppen exkluderas från vidare analys
Resultat
Handläggning av patienter där 'infarktrutin' prover togs på Akutmottagningen (N=213)
90
80
Antal patienter
70
60
Inlagd för misstänkt hjärtinfarkt ('infarkt obs')
50
Inlagd, övrig indikation
40
Hem
Avvik
30
20
10
0
Trop <5
Trop 5-13
Trop >13
21% av patienter där första hsTroponinT låg under beslutgränsen bedömdes kliniskt
som ’misstänkt hjärtinfarkt’.
Däremot bedömdes betydligt fler (49%) i gruppen där troponin låg över beslutgränsen
som ’misstänkt hjärtinfarkt’ (P<0.001).
Resultat
Handläggning av patienter där 'infarktrutin' prover togs på Akutmottagningen (N=213)
90
80
Antal patienter
70
60
Inlagd för misstänkt hjärtinfarkt ('infarkt obs')
50
Inlagd, övrig indikation
40
Hem
Avvik
30
20
10
0
Trop <5
Trop 5-13
Trop >13
21% av patienter där första hsTroponinT låg under beslutgränsen bedömdes kliniskt
som ’misstänkt hjärtinfarkt’.
Däremot bedömdes betydligt fler (49%) i gruppen där troponin låg över beslutgränsen
som ’misstänkt hjärtinfarkt’ (P<0.001).
Men, skulle läkaren ha bedömt likadant oavsett av troponin värdet?
Resultat
Handläggning av patienter där 'infarktrutin' prover togs i Akutmottagningen (N=213)
90
80
Antal patienter
70
60
Inlagd för misstänkt hjärtinfarkt ('infarkt obs')
50
Inlagd, övrig indikation
Hem
40
Avvik
30
20
10
0
Trop <5
Trop 5-13
Trop >13
Av 213 patienter där hsTroponinT provet togs vid ankomst, bedömdes bara
62 (30%) som misstänkt hjärtinfarkt efter en läkarbedömning
Resultat
Huvuddiagnos vid utskrivning bland patienter inlagd för misstänkt hjärtinfarkt (N=62)
40
35
30
25
Akut hjärtinfarkt (I210, I211, I214)
20
Annan kardiologiska diagnos (hjärtsvikt,
förmaksflimmer, angina)
15
Annan patologiska diagnos
(luftvägsinfektioner, KOL, annat)
10
5
Symtom diagnos (inga patologiska fynd)
(bröstsmärta UNS, hjärtklappning, yrsel)
0
Trop <5
Trop 5-13
Trop >13
Antal patienter
• 8 av 62 (13%) patienter inlagda för misstänkt hjärtinfarkt diagnostiserades med akut
hjärtinfarkt vid utskrivning.
• Alla dessa patienter hade första hsTroponinT värdet över beslutgränsen dvs 13ng/L.
• Inga patienter där första hsTroponinT värdet låg under 13ng/L hade en hjärtinfarkt
(’negative predictive value’ således 100%).
Resultat
Patienter inlagda för misstänkt hjärtinfarkt (n=62)
(Det första hsTroponinT värdet)
Trop <13
Trop >13
summa
Hjärtinfarkt
0
8
8
Ej hjärtinfarkt
25
29
54
summa
25
37
62
Positive predictive value:
Negative predictive value:
Sensitivitet:
Specificitet:
100%
54%
22%
100%
Resultat
Positive Predicitve Value av det första hsTroponinT förbättras
med klinisk patient urval efter läkarbedömning
(hsTroponin > 13ng/L)
80
70
PPV = 8/75 = 11%
Antal patienter
60
50
PPV = 8/37 = 22%
40
Hjärtinfarkt
Ej hjärtinfarkt
30
20
10
0
Innan läkarbedömning
Ef ter läkarbedömning
Resultat
Är beslutgränsen för låg?
Värdet av det första hsTroponinT provet i patienter som har genomgått en akut hjärtinfarkt
(N=8)
3,5
3
Antal patienter
2,5
2
1,5
1
0,5
0
<5
5 < 14
14 < 30
30 < 50
hsTroponinT ng/L
50 < 70
> 70
Resultat
Diagnos vid hemgång bland patienter där hsTroponinT togs vid ankomst (N=236)
120
Antal patienter
100
80
Trop > 13
60
Trop ≤ 13
40
20
sa
kn
as
O
kä
nd
/
di
ag
no
s
to
m
Sy
m
ne
ur
ol
og
isk
di
ag
Lu
no
ftv
s
äg
sin
fe
kt
io
n/
KO
L
An
na
n
di
ag
no
s
di
ag
no
s
k
An
na
n
ka
rd
i
ol
og
is
St
ro
ke
/T
IA
An
na
n
Ak
ut
hj
är
t in
fa
rk
t
0
Annan kardiologisk diagnos (antal pat): arytmi(25), hjärtsvikt(16), angina, ischemi, hypertoni, perikardit, hypotoni, lungemboli
Annan neurologisk diagnos: Epilepsi, Bells Palsy, Parkinsons, hemianopsi
Buk patologi: Dyspepsi, gastrit, pankreatit
Annan diagnos: Virus infektion(3), UVI(2), fotsår, hyponatremi, pleurit
Symtom diagnos: Bröstsmärta(54), hjärtklappning(9), dyspné(6), frånvaro attack
Resultat
Är typen av diagnos korrelerad till hsTroponinT värdet?
160
140
Antal patienter
120
38%
100
Patologisk diagnos
80
79%
60
Symtom diagnos
40
20
0
Trop ≤ 13
Trop >13
Betydligt fler patienter där första troponin värdet var > 13ng/L fick en patologisk
diagnos än patienter där första troponin värdet var ≤ 13ng/L.
(79% jmf 38%, p<0.001)
Resultat - Sammanfattning
• Ett troponinprov togs i dryg 50% av alla patienter som sökte medicinakuten (256/500).
Resultat - Sammanfattning
• Ett troponinprov togs i dryg 50% av alla patienter som sökte medicinakuten (256/500).
• 62 patienter misstänktes att ha en akut hjärtinfarkt efter läkarbedömning på Akuten.
Resultat - Sammanfattning
• Ett troponinprov togs i dryg 50% av alla patienter som sökte medicinakuten (256/500).
• 62 patienter misstänktes att ha en akut hjärtinfarkt efter läkarbedömning i Akuten.
• 8 av 62 patienter fick en bekräftad hjärtinfarkt diagnos vid utskrivning.
Resultat - Sammanfattning
• Ett troponinprov togs i dryg 50% av alla patienter som sökte medicinakuten (256/500).
• 62 patienter misstänktes att ha en akut hjärtinfarkt efter läkarbedömning i Akuten.
• 8 av 62 patienter fick en bekräftad hjärtinfarkt diagnos vid utskrivning.
• I denna studie, har första hsTroponinT ett
- ’Negative predictive value’ av 100%
Inga patienter där första hsTroponinT värdet var mindre en 13ng/L hade en hjärtinfarkt.
- ’Positive predictive value’ av 11%(8/75), som stiger till 22% (8/37) efter en
klinisk läkarbedömning.
Bara en minoritet av patienter där första hsTroponinT värdet var över 13ng/L hade en hjärtinfarkt.
Resultat - Sammanfattning
• Ett troponinprov togs i dryg 50% av alla patienter som sökte medicinakuten (256/500).
• 62 patienter misstänktes att ha en akut hjärtinfarkt efter läkarbedömning i Akuten.
• 8 av 62 patienter fick en bekräftad hjärtinfarkt diagnos vid utskrivning.
• I denna studie, har första hsTroponinT ett
- ’Negative predictive value’ av 100% (8/75)
Alla patienter som fick en hjärtinfarkt hade ett hsTroponinT värde över 13ng/L
redan på Akutmottagningen.
- ’Positive predictive value’ av 11%, som stiger till 22% (8/37) efter en klinisk
läkarebedömning.
Inte alla patienter där första hsTroponinT värdet var över 13ng/L hade en hjärtinfarkt.
• Ett positivt hsTroponinT prov är associerat med en patologisk diagnos.
Diskussion

Borde troponin tas bara efter en granskning av patientens symtom och EKG av en
läkare?
- förbättrat positive predictive value, mer vägledande provsvar
- varje hsTroponinT prov kostar 123 SEK

Roll för ’Early Rule-Out’
- Than et al (prospektiv multicentre, n=3582, ’accelerated diagnostic protocol’ med
’point-of-care’ hsTroponinT provtagning 2 timmar efter ankomst - sensitivitet 99%,
specificitet 11%)

Troponin stegring i icke-hjärtinfarkt patienter (till ex stroke)
– av prognostisk betydelse
- när ska provet tas? – efter diagnosen är bekräftad?
- hur påverkas handläggningen?
Referenser

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation,
European Society of Cardiology 2011 www.escardio.org

Nya diagnoskriterier AMI RIKS-HIA 091118 www.ucr.uu.se/rikshia

Hoiseth et al (2011) Elevated high-sensitivity cardiac troponin T is associated with increased mortality after acute
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2011;66:775-781.

Januzzi et al (2010) High-Sensitivity Troponin T Concentrations in Acute Chest Pain Patients Evaluated With Cardiac
Computed Tomography Circulation. 2010;121:1227-1234

Keller et al (2009) Sensitive Troponin I Assay in Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction NEJM 2009; 361:868-877

Kelley et al (2009) Increases of Cardiac Troponin in Conditions other than Acute Coronary Syndrome and Heart Failure
Clinical Chemistry 2009;55:2098-2112

Reichlin et al (2009) Early Diagnosis of Myocardial Infarction with Sensitive Cardiac Troponin Assays NEJM 2009; 361:858867

Than et al (2011) A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the Asia-Pacific region
(ASPECT): a propsective observational validation study Lancet 2011; 377:1077-1084

Online chi-square caclulator: http://math.hws.edu/javamath/ryan/ChiSquare.html
Tack!

Johan Lugnegård, överläkare och verksamhetschef, hjärt och akutmedicinkliniken, CSK

Johan Jendle, docent överläkare, endokrinologi, CSK

Fredrik Lundin, statistiker, Centrum för Klinisk Forskning, Landstinget i Värmland

Kerstin Rosenberg, laboratoriemedicin, klinisk kemi, CSK

Monika Vikner, laboratoriemedicin, klinisk kemi, CSK

Monica Bergkvist Andersson, verksamhetschef, akutmottagningen, CSK

Berit Hassel, verksamhetschef, medicinkliniken, CSK