PATOLOGISKA LABORATORIET
GYNEKOLOGISKT CELLPROV
The Bethesda System 2001
i Sydvästra Finland Ab
Provtagn. datum
Patientens namn och personsignum (textat)
Gyn
Ref: http://bethesda2001.cancer.gov/terminology.html
Trädgårdsgatan 9a A | FI-20100 Åbo
Tel (02) 2751 340 | provresultat (02) 2751 346 | fax (02) 2751 355
[email protected] | FO-nr 087134-0 | Hemort: Åbo
Hemkommun
AvsändareDebiteringsadress
Svarsadress
Senaste menstr..................................................
Periodens längd.................................................
Dag i perioden...................................................
Mognadsindex önskas
ANAMNES OCH STATUS
IUD sedan år..................................................
P-piller (vilket?).............................................
Gravid...........................................................v.
Hormonbehandling......................................
Lokabehandling...........................................
Tidigare Papa klass........... år........................
Tidigare SIL/CIN/dysplasi?.år........................
Livmodern avlägsn........... år........................
Livmodern amputerad..... år........................
Äggstockarna avlägsn...... år........................
PROVETS REPRESENTATIVITET
God
God men cylinderepitel saknas
Bedömningen osäker pga...................................................
Kan ej bedömas emedan....................................................
Avvikande mikrober
Trichomonas vaginalis1 2 3
Jästvamp
1
2
3
Blandflora / clueceller
Actinomyces/ALO
Herpes simplex
Reaktiva förändringar
Inflammation
Regeneration
Atrofisk vaginit
IUD-förändring
Strålförändring
Annat:
TBS-blankett V 1.5 / Kodkänd av MK 2010-04-04
Andra icke-neoplastiska förändringar
Endometriumceller efter 50 års ålder
Cylinderepitel efter hysterectomi
Cytolys
Atrofi
Hormonstatus (vaginaprovet)
Överensstämmer med ålder / anamnes
Överensstämmer ej med åldern / anamnes (se utlåtandet)
Kan inte bedömas: bristfällig anamnes / bakterieflora
blod / cytolys / inflammation
Mognadsindex
............... / ................. / .............. Lutealeffekt .........
Konisation............................... år...................
Laserbehandling..................... år...................
Kryobehandling...................... år...................
Strålbehandling...................... år...................
Annan behandling................. år...................
Skivepitelatypi
ASC-US – Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
ASC-H – Atypical Squamous Cells, can not exclude HSIL
Koilocytisk atypi (HPV)
LSIL – HPV, CIN1 (= dysplasia levis)
HSIL – CIN2, CIN3, Carcinoma in situ
Skivepitelcarcinom
Cylindercellatypi
i endocervix-/endometriumceller (betydelse oklar)
av obestämt ursprung (betydelse oklar)
i endocervix-/endometriumceller (neoplasimistanke)
Endocervikalt adenocarcinom in situ
Endocervicalt/endometrialt adenocarcinom
Annat adenocarcinom / annat ursprung
ALLMÄN KLASSIFIERING
Ingen epitelcellatypi
Epitelcellatypi
Annat
Motsvarar papaklass 0 I II III IV V
Förändringens lokalisation
Vagina
Portio Endocervix
Renhetsgrad1
2
3
Rekomenderas
Nytt prov ......................... mån efter behandling
Kolposkopi och histologisk provtagning
Nytt prov under lokal östrogenbehandling
Histologiskt prov från endocervix/endometrium
Utlåtande:
Åbo ____ / ____ 201 ____
..............................................................................................