‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫בקשה לעריכת שינויים בפוליסת חיסכון פיננסי‪/‬אופק‪/‬עוגן‬
‫אנא הקפד לקרוא טופס זה בעיון עד לסופו‪.‬‬
‫מלא את בקשתך ואת הסעיפים המתאימים על‪-‬פי ההוראות‪.‬‬
‫סמן √ במשבצות המתאימות והשלם כנדרש‪.‬‬
‫נא לשלוח חתום לפקס מספר ‪700-5525853‬‬
‫(למעט עובדים זרים)‬
‫בקשה לעריכת שינויים בפוליסת חיסכון פיננסי מספר ‪_____________________ :‬‬
‫‪ ‬שינוי במסלולי השקעה ‪ ‬שינוי בהפקדות החודשיות ‪ ‬הפסקת תשלום (הקפאה)‬
‫פרטי בעל הפוליסה‬
‫שם המשפחה‬
‫שם הרחוב או מספר ת"ד‬
‫מספר הטלפון‬
‫השם הפרטי‬
‫מספר הזהות (ח"פ אם חברה בע"מ)‬
‫מספר הבית‬
‫כתובת הדואל‬
‫שם היישוב‬
‫מיקוד‬
‫מספר הטלפון הנייד‬
‫‪( ‬קוד פנימי ‪ )513‬שינוי במסלולי השקעה ‪ -‬אבקש לשנות את מסלולי השקעת הכספים בפוליסה שעל‪-‬שמי‪ ,‬על‪-‬פי הפירוט שלהלן‪.‬‬
‫שים לב‪ ,‬אפשר לבצע שינוי במסלולי ההשקעה בהפקדות שוטפות מהיום ו‪/‬או בצבירה עד היום‪ .‬נא פרט על‪-‬פי בקשתך‪.‬‬
‫כספי החיסכון שנצבר עד היום יושקעו לפי הפירוט שלהלן‪:‬‬
‫אחוז‬
‫מסלולי השקעה‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל‪ -‬אג"ח‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל – אג"ח ‪2‬‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל ‪ -‬אג"ח ‪3‬‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל ‪ -‬אג"ח ‪5‬‬
‫חיסכון פיננסי תייק מנוהל ‪ -‬מדדי‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל ‪ -‬שקלי‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל ‪ -‬מניות‬
‫‪011%‬‬
‫סה"כ‬
‫כספי ההפקדות השוטפות שיופקדו מהיום יושקעו לפי הפירוט שלהלן‪:‬‬
‫אחוז‬
‫מסלולי השקעה‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל‪ -‬אג"ח‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל – אג"ח ‪2‬‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל ‪ -‬אג"ח ‪3‬‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל ‪ -‬אג"ח ‪5‬‬
‫חיסכון פיננסי תייק מנוהל ‪ -‬מדדי‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל ‪ -‬שקלי‬
‫חיסכון פיננסי תיק מנוהל ‪ -‬מניות‬
‫‪011%‬‬
‫סה"כ‬
‫הפקדות חד פעמיות עתידיות –‬
‫ידוע לי כי כל הפקדה חד‪ -‬פעמית חדשה תושקע לפי מסלולי ההשקעה שנרשמו לעיל‪ ,‬אלא אם כן אקבל הנחיות אחרות‪.‬‬
‫‪ ( ‬קוד פנימי ‪ )303‬שינוי בהפקדות החודשיות – אבקש לשנות את ההפקדה החודשית החל מ________________‬
‫לסכום של_______________ש"ח‬
‫‪( ‬קוד פנימי ‪ )303‬הפסקת תשלום ( הקפאה ) ‪ -‬אבקש להפסיק את התשלומים ולהקפיא את הפוליסה‬
‫על החתום‪,‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫מספר זהות העמית‬
‫(בעל הפוליסה אם שונה מהעמית) ‪( __________________ X‬בעל הפוליסה אם שונה מהעמית) ‪X‬‬
‫‪20.12.2105‬‬
‫בקשה לעריכת שינויים בפוליסת אופק‪/‬עוגן בפוליסה מספר ‪________________:‬‬
‫‪ ‬שינוי במסלולי השקעה ‪ ‬שינוי בהפקדות החודשיות ‪ ‬הפסקת תשלום (הקפאה)‬
‫פרטי בעל הפוליסה‬
‫שם המשפחה‬
‫השם הפרטי‬
‫שם הרחוב או מספר ת"ד‬
‫מספר הזהות (ח"פ אם חברה בע"מ)‬
‫מספר הבית‬
‫מספר הטלפון‬
‫כתובת הדואל‬
‫שם היישוב‬
‫מיקוד‬
‫מספר הטלפון הנייד‬
‫‪ ( ‬קוד פנימי ‪ )051‬שינוי במסלולי השקעה ‪ -‬אבקש לשנות את מסלולי השקעת הכספים בפוליסה שעל‪-‬שמי‪ ,‬על‪-‬פי הפירוט שלהלן‪.‬‬
‫שים לב‪ ,‬אפשר לבצע שינוי במסלולי ההשקעה בהפקדות שוטפות מהיום ו‪/‬או בצבירה עד היום‪ .‬נא פרט על‪-‬פי בקשתך‪.‬‬
‫כספי החיסכון שנצבר עד היום יושקעו לפי הפירוט שלהלן(*)(**)‪:‬‬
‫אחוז‬
‫מסלולי השקעה‬
‫מניות‬
‫אג"ח‬
‫אג"ח ופקדונות‬
‫מט"ח‬
‫שקלי‬
‫כהלכה (תכלת)‬
‫כללי (‪)0‬‬
‫כללי (‪)2‬‬
‫כללי (‪)3‬‬
‫‪011%‬‬
‫סה"כ‬
‫כספי ההפקדות השוטפות שיופקדו מהיום יושקעו לפי הפירוט שלהלן‪:‬‬
‫אחוז‬
‫מסלולי השקעה‬
‫מניות‬
‫אג"ח‬
‫אג"ח ופקדונות‬
‫מט"ח‬
‫שקלי‬
‫כהלכה (תכלת)‬
‫כללי (‪)0‬‬
‫כללי (‪)2‬‬
‫כללי (‪)3‬‬
‫‪011%‬‬
‫סה"כ‬
‫הפקדות חד פעמיות עתידיות –‬
‫ידוע לי כי כל הפקדה חד‪ -‬פעמית חדשה תושקע לפי מסלולי ההשקעה שנרשמו לעיל‪ ,‬אלא אם כן אקבל הנחיות אחרות‪.‬‬
‫*העברה ממסלול מבטיח תשואה למסלול אחר יכול שתהיה כרוכה בקנסות על פי תנאי המסלול‪.‬‬
‫**הפקדות חד פעמיות עתידיות‪ -‬כל הפקדה חד פעמית חדשה תושקע לפי מסלולי ההשקעה שנרשמו לעיל‪ ,‬אלא אם נקבל הנחיות אחרות‪.‬‬
‫‪ ( ‬קוד פנימי ‪ )200‬שינוי בהפקדות החודשיות – אבקש לשנות את ההפקדה החודשית החל מ________________‬
‫לסכום של _______________ש"ח‬
‫‪( ‬קוד פנימי ‪ )30‬הפסקת תשלום (הקפאה) אבקש להפסיק את התשלומים ולהקפיא את הפוליסה‬
‫‪( ‬קוד פנימי ‪ )33‬חידוש פוליסה מסולקת‬
‫על‪-‬פי סכומי הביטוח של הכיסויים הביטוחיים שיהיו בתוקף במועד הסילוק‪ .‬ידוע לי שהכיסויים הביטוחיים יירכשו על ‪-‬פי‪:‬‬
‫גילי הנוכחי‪ ,‬הוכחת מצב בריאותי והכיסויים הנמכרים במועד החידוש‪ .‬לצורך חידוש הפוליסה אני מצרף בזאת הוכחת מצב בריאות‬
‫ואמצעי גבייה‪ :‬לתשלום ‪ -‬מלא טופס הוראה לחיוב חשבון‪.‬‬
‫על החתום‪,‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת המבוטח‬
‫מספר זהות המבוטח‬
‫(בעל הפוליסה אם שונה מהמבוטח) ‪( _________________ X‬בעל הפוליסה אם שונה מהמבוטח) ‪X‬‬
‫‪20.12.2105‬‬
‫טופס זה ננעל מפני שינויים בתאריך‪ 12:04:25 01/09/2015:‬על ידי דורי שרון ת‪.‬ז‪27160241:‬‬