‫טופס ‪8‬‬ ‫)סעיף ‪)19‬א()‪((2‬‬ ‫ניתוק לבקשת הצרכן‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫תאגיד מי כרמל‬ ‫ת"ד ‪4811‬‬ ‫חיפה ‪3104702‬‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה לניתוק אספקת המים בנכס‬ ‫אני החתום מטה‪ ,‬מבקש לנתק את הנכס ברחוב ______________ על שם ___________‬ ‫מאספקת המים‪.‬‬ ‫מס' נכס _______ מס' המד ____________ טל' לבירורים _____________‬ ‫טל' נייד ____________ כתובת למשלוח דואר ________________________‬ ‫מצורף תצהיר חתום בידי התומך בבקשה זו‪.‬‬ ‫תצהיר‬ ‫אני החתום מטה )שם הצרכן(‪ ,‬נושא ת"ז __________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת‬ ‫וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר בזה בכתב‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫אני עושה תצהיר זה כחלק מבקשתי מתאגיד מי‪-‬כרמל בע"מ לנתק את אספקת המים‬ ‫לנכס שברשותי‪.‬‬ ‫ידוע לי כי ניתוק אספקת המים בנכס כרוך בתשלום תעריף הקבוע בכללי תאגידי מים‬ ‫וביוב )תעריפים לשירותי מים וביוב והקמת מערכת מים או ביוב(‪,‬תש"ע‪...2009-‬‬ ‫ללא תשלום תעריף זה לא תנותק אספקת המים‪.‬‬ ‫בקשתי לניתוק אספקת המים בנכס נעשית על דעתי ואחריותי‪.‬‬ ‫אני מצהיר בזאת כי לא הקניתי או העברתי או זכויותי בנכס לפי חוק השכירות‬ ‫והשאילה‪ ,‬התשל"א–‪ 11971‬וחוק השומרים‪ ,‬התשכ"ז‪ 21967-‬לצד ג' וכי אין בבקשתי זו‬ ‫כדי לפגוע בזכויותיו של צד ג'‪.‬‬ ‫אם יתברר כי ניתוק אספקת המים בנכס גרם נזק לצד שלישי כלשהו‪ ,‬אני מתחייב לשפות‬ ‫או לפצות את התאגיד בעד כל נזק או הוצאה אשר יושתו על התאגיד בעקבות ניתוק‬ ‫אספקת המים בנכס‪.‬‬ ‫ידוע לי כי לפי כללי תאגידי מים וביוב)הפסקה או צמצום מתן שירותי מים וביוב(‪ ,‬התשע"ב‪ ,2013-‬צרכן שנותק‬ ‫ממערכת המים בנכס שמותקן בו מד מים ראשי לפי כללים אלה‪ ,‬ימשיך לשלם עבור חלקו בהפרשי מדידה בעלי‬ ‫ערך חיובי‪ ,‬לפי הוראות סעיף ‪ 2‬לכללי אמות המידה‪ ,‬אולם לא יחולו הוראות סעיף ‪)3‬ו( לכללי עלות‪.‬‬ ‫תאריך‪_______________:‬‬ ‫חתימה‪________________ :‬‬