‫מדינת ישראל‬
‫בקשה להארכת שירות לאחר גיל ‪67‬‬
‫(סמן ‪ X‬במקום המתאים)‬
‫חלק א' ‪ -‬פרטי הבקשה‬
‫‪.1‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫דרגה‬
‫דירוג‬
‫תאריך לידה‬
‫מספר זהות‬
‫שנה‬
‫ס"ב‬
‫התחלת העבודה‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫בתחום מומחיות‬
‫משרד‪/‬יח' סמך‪/‬בית חולים‬
‫תאריך פרישה‬
‫תואר המשרה‬
‫(על‪-‬פי גיל סטטוטורי)‬
‫יום‬
‫הארכה המבוקשת‬
‫למשך‬
‫חודש יום‬
‫שנה‬
‫חלקיות ההעסקה‬
‫המבוקשת בהארכה‬
‫‪___‬שבועות‬
‫‪___ ‬חודשים‬
‫יוזמת הארכת‬
‫השירות‬
‫‪ ‬המשרד‬
‫‪ ‬העובד‬
‫תאריך הגשת‬
‫הבקשה‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫הארכה‬
‫מס'‬
‫‪ ‬ראשונה‬
‫‪ ‬שנייה‬
‫‪ ‬שלישית‬
‫___‪___/___/‬‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שירותו של העובד הוארך בעבר‬
‫מיום‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫עד יום‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫___________________‬
‫חתימת מנהל‪/‬ת משאבי אנוש‬
‫תאריך‬
‫‪ .2‬חלק ב' ‪ -‬המלצת סמנכ"ל‪/‬ית ההון האנושי‪/‬מנהל‪/‬ת האדמינסטרטיבי‪/‬ת של בית החולים‬
‫טעמי הבקשה‬
‫טעמים‬
‫ארגוניים‬
‫אושר במסגרת תוכנית שנתית ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫‪ .1‬שם מקצועות במחסור במצוקה ‪/‬מומחיות יחודית‪/‬רופא‪/‬ה במקצוע במצוקה במערכת הבריאות נימוקים לבקשה‪:‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫‪ .2‬מינוי ב‪ 3-‬שנים שקדמו לפרישה לתפקיד חיוני‪ .‬פירוט הנימוקים‪____________________________________________:‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________‬
‫תאריך המינוי לתפקיד חיוני‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫תאריך צפוי לתום מינוי‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫‪ .3‬צורך ארגוני מובהק ‪ ‬רפורמה ‪ ‬רביזיה ‪ ‬רה‪-‬ארגון ‪ ‬שדרוג טכנולוגי מערכתי ‪ ‬סגירת יחידה‪ ‬אחר_______________‬
‫הנימוקים‪____________________________________________________________________________________:‬‬
‫מועד צפוי לסיום המהלך הארגוני‬
‫כשל‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫בהיערכות‬
‫‪ ‬לא התאפשרה בחירת מחליף‪/‬ה מהטעמים הבאים‪  :‬עיכוב תקציבי ‪ ‬לאנרשמומועמדיםלמכרז ‪ ‬לא נמצא מועמד‪/‬ת מתאים‪/‬ה‬
‫לפרישת‬
‫העובד‪/‬ת‬
‫‪ ‬פורסם מכרז‪  :‬לא ‪ ‬כן ‪ ‬יציאה למכרז‪ :‬פנימי ‪ ‬פומבי מס' מכרז______ תאריך___‪ ___/____/‬סטטוס________‬
‫אחר_________________________________________________________________________________________‬
‫‪ ‬לצורכי חפיפה‬
‫כשל בהיערכות לפרישת העובד‪/‬ת ‪ -‬פירוט הנימוקים‪______________________________________________________:‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________‬
‫ועדה‬
‫משרדית‬
‫להארכת‬
‫שירות‬
‫טעמים‬
‫אישיים‬
‫על‪-‬פי‬
‫בקשת‬
‫העובד‪/‬ת‬
‫משפחה‬
‫שכולה‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫מס' ועדה‬
‫משרדית‬
‫מס' פרוטוקול‬
‫הוועדה‬
‫מאפ י י נ י הא ירוע המשמעות י בח י י העובד‬
‫שא ירע ב ‪ 18 -‬חודש י ם לפר ישה‬
‫‪ ‬נסיבות משפחתיות‬
‫‪ ‬בריאותי ‪ ‬כלכלי‬
‫‪‬אחר______________________________‬
‫תאריך הוועדה‬
‫המשרדית‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫פירוט קיומם של שיקולים ניהוליים ארגוניים או אחרים בנימוקי הוועדה‪______________ __________________________:‬‬
‫__ ___________________________________________________________________________________________‬
‫‪1‬‬
‫המלצת‬
‫הוועדה‬
‫בדבר‬
‫הצורך‬
‫בהארכת‬
‫שירות‬
‫בקשת‬
‫המשרד‬
‫להארכה‬
‫שבסמכות‬
‫ממונים‬
‫בנציבות‬
‫שירות‬
‫המדינה‬
‫המלצת‬
‫סמנכ"ל‬
‫ההון‬
‫האנושי‪/‬‬
‫מנהל‪/‬ת‬
‫אדמיניסט‬
‫רטיבי‪/‬ת‬
‫של בית‬
‫חולים‬
‫‪ ‬הארכת שירותו‪/‬ה של העובד‪/‬ת לתקופה של‪____ :‬שבועות ‪____ ‬חודשים‬
‫‪ ‬אי הארכת שירותו‪/‬השל העובד‪/‬ת‬
‫‪ ‬משרה קצובה בזמן עד תום כהונה תאריך__‪__/___/‬‬
‫‪ ‬הכפלת הארכה שבוצעה בסמכות משרד‪/‬יחידתסמך‬
‫הנימוקים‪______________________________________________________________________________________:‬‬
‫______________________________________________________________________________________________‬
‫‪ ‬ממליץ‪/‬ה על הארכת שירות ‪ ‬אינני ממליץ‪/‬ה על הארכת שירות‬
‫נימוקים להמלצת סמנכ"ל‪/‬ית ההון האנושי‪/‬מנהל‪/‬ת אדמיניסטרטיבי‪/‬ת של בית חולים________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________________‬
‫__‪__/___/‬‬
‫תאריך‬
‫___________________________‬
‫חתימת סמנכ"ל‪/‬ית ההון האנושי‪/‬מנהל‪/‬ת אדמיניסטרטיבי‪/‬ת של בית החולים‬
‫‪ .3‬חלק ג' ‪ -‬המלצת‪ /‬החלטת מנכ"ל‪/‬ית המשרד‪ /‬מנהל‪/‬ת בית החולים‬
‫המלצת‪/‬‬
‫החלטת‬
‫מנכ"ל‪/‬ית‬
‫המשרד‪/‬‬
‫מנהל‪/‬ת‬
‫בית‬
‫החולים‬
‫‪ ‬הארכת שירותו‪/‬ה של העובד‪/‬ת לתקופה של של‪____ :‬שבועות ‪____ ‬חודשים‬
‫‪ ‬אי הארכת שירותו‪/‬ה של העובד‪/‬ת‬
‫נימוקים להמלצה‪ /‬החלטה מנכ"ל‪/‬ית המשרד‪/‬מנהל‪/‬ת בית החולים___________________________________________‬
‫_______________________________________‬
‫____‪____/____/‬‬
‫חתימת מנכ"ל‪/‬ית המשרד‪ /‬מנהל‪/‬ת בית החולים‬
‫תאריך‬
‫‪ .4‬חלק ד' ‪ -‬החלטת ממונה בנציבות שירות המדינה‬
‫החלטת‬
‫ממונה‬
‫בנציבות‬
‫שירות‬
‫המדינה‬
‫‪ ‬הארכת שירותו‪/‬ה של העובד‪/‬ת לתקופה של‪____ :‬שבועות ‪____ ‬חודשים‬
‫‪ ‬אי הארכת שירותו‪/‬ה של העובד‪/‬ת‬
‫נימוקים להחלטה‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_________________________‬
‫____‪____/____/‬‬
‫חתימת ממונה בנש"מ‬
‫תאריך‬
‫‪ .5‬חלק ה' ‪ -‬החלטת נציב שירות המדינה‬
‫החלטת‬
‫נציב‬
‫שירות‬
‫המדינה‬
‫‪ ‬הארכת שירותו‪/‬ה של העובד‪/‬ת לתקופה של‪____ :‬שבועות ‪____ ‬חודשים‬
‫‪ ‬אי הארכת שירותו‪/‬ה של העובד‪/‬ת‬
‫‪ ‬להביא לוועדת שירות‬
‫נימוקים להחלטה‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________‬
‫____‪____/____/‬‬
‫חתימת נציב‪/‬ות שירות המדינה‬
‫תאריך‬
‫‪ ‬מצ"ב גליונות הערכה ומשוב על העובד‪/‬ת בשנתיים האחרונות‬
‫‪ ‬מצ"ב אישור ועדה רפואית לכשירותו של העובד‪/‬ת‬
‫‪ ‬פרוטוקול הוועדה המשרדית להארכת השירות‬
‫‪ ‬אחר_____________________‬
‫‪ ‬מצ"ב חוות דעת המשרד על תיפקודו של העובד‪/‬ת‬
‫‪ ‬מצ"ב פירוט ניצול ימי מחלהשל העובד‪/‬ת בשנתיים האחרונות‬
‫‪ ‬מצ"ב מכתב מנכ"ל‪/‬ית לנציב שירות המדינה‬
‫‪ ‬אישור הסכמת העובד‪/‬ת להארכה‬
‫‪ ‬בקשת העובד‪/‬ת‬
‫‪ ‬אישורים נוספים‬
‫נספחים‬
‫לבקשת‬
‫הארכה‬
‫באחריות‬
‫יחידת‬
‫משאבי‬
‫אנוש‬
‫תפוצה‪ :‬העתק לתיק אישי עובד והעתק לרפרנט נציבות שירות המדינה‬
‫מדף ‪()12/14( 2875‬ח‪/‬ע)‬
‫‪2‬‬