‫אפילפסיה – הנחיות טיפוליות‬ ‫האיגוד הישראלי למניעת אפילפסיה‬ ‫גרסה ‪ – 1‬ינואר ‪2012‬‬ ‫כותבים‪:‬‬ ‫פרקים א‪-‬ג‪ :‬ד"ר אודיה בנט‪-‬בק‪ ,‬פרופ‪ .‬אורי קרמר‪.‬‬ ‫פרקים ד‪-‬ה (יופיע בגרסה ‪ :)2‬ד"ר רביטל גנדלמן‪ ,‬פרופ‪ .‬מירי נויפלד‪.‬‬ ‫אישור והגהה מטעם האיגוד הישראלי למניעת אפילפסיה‪ :‬ד"ר אילן בלט‪ ,‬ד"ר ברוריה בן‬ ‫זאב‪.‬‬ ‫מבוא‬ ‫הליגה הישראלית למניעת אפילפסיה החליטה שיש מקום לפרסום הנחיות טיפוליות‬ ‫באפילפסיה‪ .‬מסמך זה מטרתו התווית עקרונות מנחים‪ ,‬ברובם כלליים‪ ,‬לגישה‬ ‫האבחנתית והטיפולית באפילפסיה‪.‬‬ ‫במסגרת הנחיות כלליות לא נכנסנו לנושאים ספציפיים רבים כגון טיפול בפרכוסי ילוד‪,‬‬ ‫טיפול בסטטוס אפילפטיקוס‪ ,‬בחירת תרופה ראשונה בסינדרום ווסט‪ ,‬טיפול בתסמונות‬ ‫ספציפיות אחרות‪ ,‬טיפול באפילפסיה בסובלים ממחלות כרוניות כגון מחלות כליה או‬ ‫מחלות כבד‪ ,‬הברור הגנטי\מטבולי בילד עם אפילפסיה עמידה לטיפול‪ ,‬ונושאים רבים‬ ‫אחרים‪.‬‬ ‫ליבת ההנחיות תכלול גישה ראשונית (אבחון וטיפול)‪ ,‬עמידות והאפשרויות הטיפוליות‬ ‫בחולים עמידים לטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫ככל שנכנסים לעומקו של נושא‪ ,‬קיימים דיונים ויכוחים ברמה העולמית על גישות‬ ‫ספציפיות המגובים בספרות ענפה‪ .‬ההנחיות בצורתן הנוכחית אינן מתיימרות להתמודד‬ ‫ברמה זו בכל נושא ונושא ולכן‪ ,‬בחלק מהמקרים נציין גישות שונות בלי להתחייב לדרך‬ ‫טיפולית בודדת‪.‬‬ ‫למרות שההנחיות אושרו ע"י ועד האיגוד שכולל מומחים מובילים בתחום אין להן תוקף‬ ‫משפטי מחייב‪ .‬מאידך‪ ,‬מדובר בגישת קונצנזוס וסטייה משמעותית ממנה עלולה להידרש‬ ‫להסברים‪.‬‬ ‫פרק א'‪ :‬אבחנה‬ ‫האבחון הנוירולוגי במקרה של חשד לאפילפסיה מתבסס על אנמנזה של תאור האירוע מפי‬ ‫המטופל ומפי עדי ראייה‪ ,‬ובדיקה נוירולוגית‪ .‬בנוסף קיימים אמצעי עזר לאבחון‪ ,EEG :‬הדמיה‪,‬‬ ‫ניטור וידאו‪EEG-‬‬ ‫‪EEG‬‬ ‫מתי נשתמש בבדיקת ה ‪?EEG‬‬ ‫ כחלק מבירור ראשוני אצל חולים עם אירועים התקפיים החשודים כאפילפטיים‪,‬‬‫כתמיכה באבחנה של אפילפסיה‪.‬‬ ‫ המשך בירור בחולים אשר התסמונת או סוג האפילפסיה הייחודי טרם אובחן אצלם‪.‬‬‫ השתנות המחלה‪ ,‬למשל הופעת סוג חדש של התקפים‪.‬‬‫ מצבים דחופים בחדר מיון או טפול נמרץ המחשידים למצב של ‪non-convulsive‬‬‫‪status epilepticus‬‬ ‫ הידרדרות תפקודית שכנראה אינה קשורה לתרופה שניתנה לאחרונה – יש צורך‬‫בתרשים שיכלול שינה עמוקה שלב ‪ EEG( 3‬שינה רגיל ארוך למשך כשעה‪ ,‬או רישום‬ ‫וידאו‪ EEG-‬למשך לילה)‬ ‫ בילדים עם נסיגה שפתית או התנהגותית וקוגניטיבית מסיבה לא ברורה יש מקום‬‫לרישום ‪ EEG‬בשינה‬ ‫ לפני החלטה על הפסקת טיפול ל ‪ EEG‬יכולת הגדלת כושר הניבוי לגבי חזרה אפשרית‬‫של התקפים‪.‬‬ ‫הערות‪:‬‬ ‫יש לזכור שתרשים תקין אינו שולל את מחלת האפילפסיה ולחליפין‪ ,‬תרשים המכיל פעילות‬ ‫אפילפטיפורמית אינו מוכיח שהמחלה קיימת‪.‬‬ ‫דוגמאות‪:‬‬ ‫במקרים רבים (עד כשליש) של חולי אפילפסיה מוקדית תרשימים חוזרים הינם תקינים‪.‬‬ ‫ל ‪ 2%‬מהאוכלוסייה הבריאה תרשימים לא תקינים‪.‬‬ ‫בילדים עם נטייה גנטית לכפיון מוקדי טב‪ ,‬רק ‪ 5-10%‬מהילדים יחוו התקף אפילפטי‪.‬‬ ‫במשפחות עם תכונה גנטית של זיז‪-‬גל ב‪ EEG-‬רק חלק מבני המשפחה יחוו התקף אפילפטי‪.‬‬ ‫אין צורך בבדיקת ‪ EEG‬תקופתית כאשר המחלה מאובחנת והחולה מאוזן‪.‬‬ ‫הערות טכניות‪:‬‬ ‫רישום ה‪ EEG-‬צריך להתנהל לפי סטנדרטים בינלאומיים מקובלים‪ ,‬כגון אלה שפורסמו ע"י‬ ‫‪.American EEG Society‬‬ ‫ראוי לתת לחולה את הבדיקה במלואה על גבי דיסק (או תרשים נייר מלא במכונות הישנות)‬ ‫אין צורך בצום‪ ,‬ואין צורך להימנע ממתן מנת תרופת הבוקר קודם לבדיקת ה ‪.EEG‬‬ ‫‪EEG‬עם גירויים‪ ,‬הכולל‪ -‬נישום יתר‪ ,‬גירוי אור וחסך שינה‪ ,‬ייתן יותר מידע ויעלה את הסיכוי‬ ‫לגלות פעילות אפילפטיפורמית‪.‬‬ ‫הדמיה בשלב האבחון‬ ‫הדמיית הבחירה באפילפסיה הנה ‪ MRI‬מוח ולא ‪( CT‬הפרעות מבניות רבות ושונות לא‬ ‫מודגמות ב‪ CT -‬ומודגמות ב‪ ,MRI -‬וידועים אף מקרים רבים של בדיקות ‪ CT‬אשר לא הראו‬ ‫גידול שנצפה בהמשך בבדיקת ‪.)MRI‬‬ ‫אין צורך בבדיקת ‪ MRI‬בתסמונות שפירות של גיל הילדות והנערות שאינן קשורות בליקוי‬ ‫מוחי מבני‪ ,‬כאשר קיים ביטחון באבחנה (כפיון מוקדי טב ‪ ,BECTS‬אבסנס של גיל הילדות‬ ‫‪ Juvenile absence epilepsy ,CAE‬ו ‪ )JME‬מאידך‪ ,‬קיום ממצאים שאינם תואמים לגמרי את‬ ‫התסמונת מצדיקים הדמיה‪.‬‬ ‫לגבי כפיון אוקסיפיטלי טב‪ :‬אין הנחייה חד משמעית‪ ,‬אלא אם כן ההפרעה חד צדדית‬ ‫ברישומים חוזרים‪ .‬רוב המרכזים בארץ נמנעים מלבצע בדיקת ‪ MRI‬מוח גם במקרים אלו‬ ‫(הפרוטוקול ההודי למשל‪ ,‬ממליץ ביצוע ‪ MRI‬בילדים עם ‪ BECOS‬כאשר קיים סיפור פרי‪-‬נטלי‬ ‫מחשיד‪ ,‬בדיקה נוירולוגית לא תקינה או חוסר תגובה לטיפול תרופתי)‪.‬‬ ‫בהכללה‪ ,‬סיכוי משמעותי רב יותר לגלות ממצא באפילפסיה מוקדית לסוגיה בכל גיל (עפ"י‬ ‫סמיולוגיה‪ ,‬בדיקה ו‪ ,)EEG -‬או בילדים מתחת לגיל שנתיים (‪.)1‬‬ ‫בהכללה‪ ,‬ניתן למצוא ב ‪ 2-4%‬מהילדים עם התקפים מוקדיים ממצא "המחייב התייחסות‬ ‫טיפולית מידית"‪ ,‬כמחציתם לפחות גידולים‪ ,‬אם כי בד"כ שפירים (‪.)1‬‬ ‫בדיקת ה ‪ MRI‬באפילפסיה כוללת פרוטוקולים שונים המתייחסים לאיתור דיספלזיות קטנות‪,‬‬ ‫איתור ‪ .mesial sclerosis‬השימוש בהם נעשה בעיקר כאשר החולה נכנס לתהליך של‬ ‫הערכה פרה ניתוחית‪ – ,.‬אין בכוונת פסקה זו להידרש לפרוטוקולים השונים‪ .‬יחד עם זה‪ ,‬יש‬ ‫לציין בהזמנת ה‪ MRI-‬את התסמונת האפילפטית המשוערת ומיקום משוער של האזור‬ ‫האפילפטוגני‪ ,‬כדי להשיג בדיקה מיטבית‪ .‬אין‪ ,‬למשל‪ ,‬טעם בביצוע ‪ MRI‬לפי פרוטוקול המכוון‬ ‫להיפוקמפוס כאשר ידוע כבר שמדובר באפילפסיה ממקור אקסטרה‪-‬טמפורלי‪.‬‬ ‫פסקה זו אינה כוללת את סוגי ההדמיה השונים הנוספים המבוצעים כחלק מתהליך ההערכה‬ ‫הפרה ניתוחי‪.‬‬ ‫‪Video-EEG‬‬ ‫ניטור זה מבוצע בשתי קבוצות חולים‪:‬‬ ‫בשלב האבחון הראשוני תפקידו של ניטור הווידאו ‪ EEG‬לברר ולהבין אירועים התקפיים והוא‬ ‫מוגבל למצבים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬ניסיון אבחון של התנהגויות ופעילויות מוטוריות החשודות כאפילפטיות אך אינן חד‬ ‫משמעיות מבחינת הסמיולוגיה‪ ,‬הקשר לממצאי ה ‪ EEG‬וכו'‪.‬‬ ‫‪ .2‬חשד לאירועים לא אפילפטיים ("פרכוסים פסיכוגניים")‬ ‫‪ .3‬ריבוי סוגי אירועים בחולה עם אפילפסיה מורכבת‪ ,‬וחלקם חשודים כלא אפילפטים‪ ,‬כאשר‬ ‫יש צורך לאבחן כל אחד מסוגי ההתקפים‪.‬‬ ‫‪ .4‬חלק מהרופאים מעדיפים לבצע ניטור ‪ VEEG‬כחלק מאבחון ‪( ESES‬בעוד אחרים מסתפקים‬ ‫ברישום שינה ארוך הכולל שנת גלים איטיים)‪.‬‬ ‫‪ .5‬כאשר סוג ההתקפים אינו ברור מהאנמנזה וה‪ : EEG-‬במקרים מסוימים באבחנה מבדלת‬ ‫בין "ניתוקים" מסוג ‪ absence‬והתקף חלקי‪-‬מורכב‪ ,‬אבחנה מבדלת בין התקפים מוקדיים‬ ‫היפר‪-‬מוטוריים ממקור פרונטלי לבין התקפים עם הכללה משנית (_בשינה בעיקר)‪ ,‬אבחנה‬ ‫מבדלת בין התקפים חלקיים‪-‬פשוטים לחלקיים‪-‬מורכבים‪.‬‬ ‫בחולים עם אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי יש לבצע ניטור ‪ VEEG‬כחלק מההערכה‬ ‫הפרה‪-‬ניתוחית‪ ,‬כדי לרשום פעילות אפילפטיפורמית איקטלית בקורלציה עם ההתקף הקליני‬ ‫ולמקם את ה‪ .ictal onset zone -‬יש המבצעים ‪ VEEG‬גם במקרים בהם קרוב לוודאי החולה‬ ‫לא מתאים לניתוח‪ ,‬לפני התערבויות טיפוליות אחרות כגון דיאטה קטוגנית או קוצב וגלי‪.‬‬ ‫פרק ב'‪ :‬טיפול תרופתי‬ ‫תחילת טיפול תרופתי‬ ‫לפני תחילת טיפול יש לבצע אבחון כולל בדיקה נוירולוגית‪ ,‬הבנת תיאור המקרה והרקע‪,‬‬ ‫בדיקת ‪ EEG‬ובדיקת הדמיה בהתאם לקריטריונים שנזכרו בפרק א' ("אבחון")‪ .‬אבחון‬ ‫התסמונת האפילפטית אינו תמיד אפשרי בשלב זה אולם במידה וכן‪ ,‬יש לכך לעיתים השלכות‬ ‫על בחירת התרופה‪.‬‬ ‫ישנם מצבים כגון סטטוס אפילפטיקוס או התקפים תכופים מאוד שמחייבים תחילת טיפול‬ ‫מידית מבלי להידרש לחלק מהמתואר לעיל‪.‬‬ ‫ההחלטה האם להתחיל טיפול תרופתי לאחר התקף בודד‪ ,‬או לעקוב ללא טיפול עד‬ ‫להתרחשות התקף נוסף‪ ,‬תלויה במספר גורמים‪ ,‬שהעיקרי בהם הנו הצפי להישנות התקפים‬ ‫לאחר התקף בודד ראשון‪.‬‬ ‫במרבית המקרים לא מתחילים טיפול לאחר התקף בודד‪.‬‬ ‫יש לשקול בחיוב התחלת טיפול לאחר התקף בודד כאשר‪:‬‬ ‫התקף ראשון מתבטא כסטטוס אפילפטיקוס‪ :‬קיימת תמיכה מחקרית בכך שגם התקפים‬ ‫נוספים עלולים להתבטא כסטטוס‪.‬‬ ‫תרשים ‪ EEG‬אפילפטיפורמי (כ ‪ 25%‬מהחולים)‬ ‫‪ ,Remote symptomatic seizure‬כלומר התקף בודד במטופל עם רקע של מחלת ‪CNS‬‬ ‫קודמת (חבלתית‪ ,‬זיהומית‪ ,‬דלקתית אחרת‪ ,‬וסקולרית וכד')‪.‬‬ ‫ממצא מבני בבדיקת הדמיה מוחית‪.‬‬ ‫לגבי תרשים ‪ EEG‬אפילפטיפורמי‪ ,‬הסיכוי להתקף נוסף עולה מ – ‪ 25%‬ל – ‪ 40%‬ויש‬ ‫המעדיפים לא להתחיל טיפול גם במקרים הנ"ל (‪ )2‬מאידך‪ ,‬לגבי ‪remote symptomatic‬‬ ‫‪ seizure‬בודד‪ ,‬פנל של מומחים מספרד העדיף דווקא כן להתחיל טיפול (‪.)3‬‬ ‫כאשר קיים יותר מגורם סיכון אחד להישנות התקפים גוברת הנטייה להתחיל טיפול לאחר‬ ‫התקף בודד‪.‬‬ ‫כיוון שההתוויה להתחלת טיפול במצבים המתוארים לעיל הנה יחסית ולא מוחלטת‪ ,‬צריכה‬ ‫להתקבל החלטה משותפת של הרופא ושל המטופל או ההורים‪ ,‬לאחר הסבר מתאים‪ .‬יש‬ ‫לקחת בחשבון גם שיקולים כגון מצב של סטרס קיצוני מצד ההורים או החולה‪.‬‬ ‫יש להדגיש שככל שידוע כיום הפרוגנוזה לטווח הארוך (הסיכוי להשיג רמסיה עם טיפול‬ ‫תרופתי בהמשך) אינה שונה בין התחלת טיפול לאחר התקף ראשון או עיכוב הטיפול עד‬ ‫להופעת התקף שני‪.‬‬ ‫בתסמונות בהן ברור שיהיו התקפים נוספים‪ ,‬וכאשר קיימת כבר אבחנה של אפילפסיה‪ ,‬דהיינו‬ ‫שני התקפים או יותר‪ ,‬או למשל ריבוי התקפים מסוג אבסנס או מיוקלונוס‪ ,‬מקובל להתחיל‬ ‫טיפול‪.‬‬ ‫יש לזכור שברוב סוגי האפילפסיה‪ ,‬הסיכוי שתרופה ראשונה תמנע התקפים נוספים הנו ‪.50%‬‬ ‫פסקה זו לא תכלול את נושא שיקולי בחירת התרופה המתאימה‪.‬‬ ‫בד"כ מתחילים תרופה במינון נמוך ועולים בהדרגה עד למינון יעד מקובל‪ ,‬זאת כדי להקטין‬ ‫סיכון של תופעות לוואי הקשורות לעלייה מהירה (מלבד פניטואין בה מתחילים מיד במנת‬ ‫האחזקה)‪ .‬במצבים דחופים בהם ניתנו תרופות במנות העמסה‪ ,‬ויש צורך בהמשך טיפול‪,‬‬ ‫ממשיכים במינון מלא‪.‬‬ ‫בחירת תרופה ראשונה‬ ‫בשוק התרופות האנטי אפילפטיות קיימות כיום כעשרים תרופות‪ .‬אם בעבר היו כללים ברורים‬ ‫לטיפול ראשוני‪ ,‬כגון‪ :‬טגרטול לכל פרכוס מוקדי‪ ,‬דפלפט לכל פרכוס כללי ולומינל לכל תינוק‬ ‫שמתחיל לפרכס מתחת לגיל ‪ 6‬ח' הרי שהכללים הפכו יותר מורכבים בינתיים‪.‬‬ ‫קיימים מספר עקרונות מנחים בבחירת התרופה הראשונה וההחלטה הנה שלוב מושכל של‬ ‫העקרונות הנ"ל‪ .‬יש לציין למרות זאת שאין כללים מחייבים במדינות השונות‪ .‬העקרונות הנ"ל‬ ‫כוללים מרכיבים כגון יעילות‪ ,‬קצב עלייה נדרש‪ ,‬תופעות לוואי‪ ,‬מחיר ומצבים מיוחדים‪.‬‬ ‫יעילות‪:‬‬ ‫יעילות התרופות‪ ,‬ישנות כחדשות‪ ,‬די זהה (במסמך זה לא ניכנס לדיון הנרחב הכולל את‬ ‫עשרות המחקרים שבוצעו בנושא של השוואת יעילות תרופות)‪ .‬יעילות רוב התרופות הניתנות‬ ‫כתרופה ראשונה לאפילפסיה מוקדית הנה כ – ‪ 50%‬ולאפילפסיה כללית כ – ‪ .60%‬לתרופה‬ ‫שנייה כלשהיא סיכוי של‪ .10-15%‬אחרי כישלון של תרופה שלישית הסיכוי להצלחת תרופה‬ ‫נוספת עם כל הארסנל המצוי נמוך ומגיע ל כ‪ 10% -‬לאחר ניסיונות רבים בשלובים שונים‪.‬‬ ‫סוג אפילפסיה‪:‬‬ ‫פועל יוצא של פסקה זו הנו שרצוי לאבחן את סוג האפילפסיה קודם לבחירת תרופה‪ .‬קיימים‬ ‫מצבים בהם אין אפשרות כזו‪ ,‬למשל רצף פרכוסים המחייב התחלה מידית של תרופה‬ ‫בהיעדר ‪ EEG‬זמין לצורך אבחון מדויק‪.‬‬ ‫ישנן תרופות שמוטב להימנע מלתת בחלק מסוגי האפילפסיה כגון אבסנס או מיוקלונוס עקב‬ ‫סיכוי גבוה להחרפת פרכוסים‪ :‬פניטואין‪ ,‬קרבמזפין ‪ ,‬אוקסקרבזפין‪ ,‬ויגבטרין‪ ,‬גבפנטין (יש לציין‬ ‫כי החמרה לא בהכרח תתרחש)‪.‬‬ ‫קיימות תרופות מועדפות לתסמונות ספציפיות‪ .‬למשל‪ :‬דפלפט למחלות מיוקלוניות‪ ,‬רופינמיד‬ ‫לתסמונת לנוקס גסטו‪ ,‬סטיריפנטול לתסמונת ‪ ,Dravet‬או ‪ ACTH‬וויגבטרין לתסמונת ווסט‪.‬‬ ‫להלן תרופות מקובלות כאפשרויות ראשונות בתסמונות או סוגי אפילפסיה ספציפיים (‪:)4,5‬‬ ‫‪ :Childhood & Juvenile Absence Epilepsy‬ח‪ .‬ולפרואית‪ ,‬אתוסוקסימיד‪ ,‬למוטריגין‪.‬‬ ‫כפיון מוקדי טב‪ :‬קרבמזפין‪ ,‬אוקסקרבזפין או סולתיאם‪.‬‬ ‫‪ Juvenile Myoclonic Epilepsy‬ואפילפסיה כללית אחרת בנערות‪ :‬למוטריגין‪ ,‬טופירמט‪.‬‬ ‫‪ Juvenile Myoclonic Epilepsy‬ואפילפסיה כללית אחרת בנערים‪ :‬ח‪ .‬ולפרואית‪ ,‬למוטריגין‪,‬‬ ‫טופירמט‪.‬‬ ‫כפיון מוקדי למינהו (פשוט‪ ,‬מורכב‪ ,‬עם הכללה)‪ :‬קרבמזפין‪ ,‬אוקסקרבזפין‪ ,‬למוטריגין‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬לבטירצטאם מקובלת במדינות שונות כתרופת בחירה אפשרית לרוב התסמונות‪ ,‬אך‬ ‫אינה נמצאת כיום (‪ )2012‬בסל הבריאות הישראלי כתרופה ראשונה‪ ,‬אלא קו שני ומעלה‪.‬‬ ‫יש לזכור כי קיימות גם תרופות עם סיכוי להחרפה של תסמונות מסוימות כגון למוטריגין‬ ‫בתסמונת ‪ ,)80%( ,Dravet‬וקיימת התווית‪-‬נגד למתן תרופה זו לתסמונת זו; למיקטל עלולה‬ ‫לגרום להחמרה גם בחלק ממקרי ‪ ,)9%( JME‬אם כי היא מהווה תרופה יעילה להרבה חולי‬ ‫‪ JME‬אחרים‪ .‬להזכיר שגם תרופה הניתנת בהתוויה הנכונה עלולה לגרום להחמרה )‪.(~3%‬‬ ‫קצב עלייה נדרש‪:‬‬ ‫אם זקוקים להשפעה מהירה‪ ,‬תרופות עם טיטרציה ארוכה כגון למוטריגין‪ ,‬טופירמט‬ ‫ולבטירצטאם לא תתאמנה (בהכללה‪ ,‬מלבד מצבים מיוחדים)‪ .‬מאידך‪ ,‬אם זקוקים לעלייה‬ ‫מהירה מאוד עדיף להשתמש בתרופות שניתנות להעמסה מהירה כגון פנוברביטל‪ ,‬פניטואין‪,‬‬ ‫חומצה ולפרואית‪ ,‬לבטירצטאם ובעתיד הקרוב גם לקוסאמיד‪.‬‬ ‫מחיר‪:‬‬ ‫חלק מהתרופות לא נמצאות בסל התרופות הישראלי וחלק אחר אינו בסל כאפשרות טיפולית‬ ‫ראשונה‪ .‬להזכיר שבהכללה‪ ,‬לא הוכח שהתרופות שאינן בסל יעילות יותר מאלה שכן נמצאות‬ ‫בסל התרופות הישראלי‪.‬‬ ‫שכיחות וחומרת תופעות לוואי‪:‬‬ ‫אפשר בהכללה לדרג את התרופות לפי רמה כוללת של סך תופעות הלוואי‪:‬‬ ‫מעטות‪ :‬אוקסקרבזפין‪ ,‬למוטריגין‪ ,‬סולתיאם‬ ‫בינוניות‪ :‬קרבמזפין‪ ,‬ח‪ .‬ולפרואית‪ ,‬לבטירצטאם‪ ,‬לקוסאמיד‬ ‫מרובות‪ :‬ויגבאטרין‪ ,‬פניטואין‪ ,‬פנוברביטל‪ ,‬אתוסוקסימיד‪ ,‬פרימידון בנזודיאזפינים‪ ,‬טופירמט‪,‬‬ ‫זוניסאמיד‬ ‫מסוכנות (במיוחד אם לא מבוצע ניטור מתאים)‪ :‬פלבמאט‪ ,‬ויגבטרין‬ ‫מצבים מיוחדים‪:‬‬ ‫למשל‪ :‬נשים בגיל הפוריות‪ ,‬מחלות כרוניות של כבד או כליה‪ ,‬שימוש בתרופות נוספות עם‬ ‫אפשרות אינטראקציה‪ ,‬קשישים‪ ,‬פגיעת ראייה ועוד‪.‬‬ ‫שיקולי נוחות‪:‬‬ ‫סירופ או כדורים‪ ,‬מספר פעמים ביום שצריך לקחת את התרופה‪.‬‬ ‫ולסיכום‪:‬‬ ‫המדדים העיקריים להחלטה‪ :‬סוג ההתקפים והתסמונת האפילפטית‪ ,‬המהירות הנדרשת‬ ‫להגעה למינון טיפולי‪ ,‬תופעות לוואי‪ ,‬קיום מחלות כרוניות נוספות או שימוש בתרופות נוספות‬ ‫עם אינטראקציה אפשרית‪.‬‬ ‫אזהרות‬ ‫נהיגה‪:‬‬ ‫הסמכות המחייבת בארץ בנושא זה נתונה בידי המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד)‪.‬‬ ‫לפי הנהלים המקובלים במרב"ד כיום‪ ,‬לחולים אסור לנהוג במשך שנה מאז ההתקף האחרון‬ ‫הכרוך באובדן הכרה או חוסר שליטה; במקרה של התקף בודד ראשון ובירור נוירולוגי תקין‬ ‫איסור הנהיגה הנו למשך חצי שנה בלבד; אם בחולה החופשי מהתקפים אירע התקף‬ ‫‪ breakthrough seizure‬בעקבות ניסיון הורדת טיפול איסור הנהיגה הנו למשך ‪ 3‬חודשים‬ ‫בלבד‪ ,‬בתנאי שהוחזר הטיפול התרופתי הקודם; אם החולה אינו חופשי מהתקפים‪ ,‬אולם‬ ‫במשך ‪ 3‬שנים הופיעו התקפים רק תוך כדי שינה או מיד לאחר יקיצה משינה‪ ,‬תותר נהיגה‪.‬‬ ‫כל האמור לעיל מתייחס לנהיגה ברכב פרטי; לגבי רכב מסחרי או נהיגה מקצועית (משאית‪,‬‬ ‫אוטובוס) קיימות תקנות מחמירות הרבה יותר‪.‬‬ ‫רחצה ושחייה‪ :‬לחולים באפילפסיה אסור להימצא לבד במים‪ :‬בריכה‪ ,‬אמבטיה וכו'‪ .‬מותר‬ ‫לבצע את הפעולות הנ"ל בהשגחה‪.‬‬ ‫לחולים עם אפילפסיה אסור לעבוד בגבהים לא מוגנים או בצמוד למיכון מסוכן (חלקים מכניים‬ ‫נעים‪ ,‬מתח חשמלי גבוה וכד')‪.‬‬ ‫יש להסביר לחולים את האפשרות של אובדן איזון או הגברת התקפים במצבים של מיעוט‬ ‫שעות שינה‪ ,‬צריכת אלכוהול וסמים מסוכנים‪ ,‬לחץ רגשי רב‪ ,‬מחלה זיהומית‪ ,‬גירויים פוטיים‬ ‫למיניהם‪ ,‬ובתקופת המחזור‪.‬‬ ‫במקרה של פעילות חינוכית בביה"ס‪ ,‬תנועת הנוער וכו' יש להגדיר את הפעילות המותרת‬ ‫והאסורה‪.‬‬ ‫חולים הסובלים מהתקפים מוטורים בלתי נשלטים נמצאים בסיכון מוגבר ל ‪( SUDEP‬מוות‬ ‫פתאומי בלתי צפוי)‪ .‬יש להסביר את התופעה למטופל ולמשפחתו‪( .‬כנ"ל לגבי חולים עם‬ ‫תסמונת ‪.)Dravet‬‬ ‫ניטור תרופתי‬ ‫מבוא‪:‬‬ ‫הגישה המקובלת‪ ,‬מאז שנות השישים של המאה שעברה‪ ,‬הנה שחולה יגיב (אם יגיב) בד"כ‬ ‫לרמת תרופה שנמצאת בתוך "חלון טיפולי" ייחודי לאותה תרופה )"‪("reference range‬‬ ‫יש משמעות גם ל"חלון טיפולי אישי"‪ ,‬דהיינו החולה עשוי להגיב כבר מתחת לרמה הנמוכה‬ ‫של החלון הטיפולי המקובל‪ ,‬או שיגיב מעליו מבלי להראות תופעות לוואי של מינון יתר‪.‬‬ ‫כמו כן החולה עלול לסבול מתופעות לוואי תלויות‪-‬מינון ואחרות גם כשרמת התרופה נמצאת‬ ‫בתוך החלון הטיפולי‪.‬‬ ‫ככלל‪ ,‬היתרונות למדידת רמת התרופה בנסיוב כוללים הערכה לגבי יעילות בחולים בהם‬ ‫ההתקפים אינם תכופים‪ ,‬והערכה לגבי הסיכוי לתופעות טוקסיות או מינון יתר שאינן בולטות‪.‬‬ ‫פרטים טכניים‪:‬‬ ‫יש לבצע את הבדיקה בשפל‪ ,‬דהיינו לפני המנה הבאה (אין לדחות את המנה הבאה ביותר מ‬ ‫‪ 2-3‬שעות)‪.‬‬ ‫יש להמתין לייצוב התרופה בדם‪ ,‬כלומר חמישה ‪ T1/2‬מאז השינוי האחרון במינון‪.‬‬ ‫לגבי תרופות עם זמן מחצית חיים ארוך (לומינל‪ ,‬זונגראם וזרונטין)‪ ,‬אין משמעות לזמן‬ ‫הבדיקה‪.‬‬ ‫אם לא הייתה היענות מלאה בזמן המקביל לחמישה ‪ T1/2‬לפני הבדיקה – התוצאות אינן‬ ‫אמינות‪.‬‬ ‫במצבים יוצאים מן הכלל‪ ,‬בפרט אקוטיים בחולה מאושפז‪ ,‬יש לעיתים מקום לבדיקה ללא קיום‬ ‫התנאים הנ"ל‪.‬‬ ‫יש לזכור שהבדיקה מתייחסת לרמה הכוללת של התרופה בסרום מבלי להתייחס לכך‬ ‫שעלולים להיות שינויים ברמת התרופה החופשית (שעוברת ‪ BBB‬ומבצעת את הפעולה‬ ‫הנדרשת) כמו מצבים שבהם רמת התרופה החופשית עולה עקב קשירה מופחתת לחלבון‬ ‫במצני היפואלבומינמיה שונים (זקנה‪ ,‬הריון‪ ,‬מח‪ .‬כבד‪ ,‬מח‪ .‬כליה ועוד)‪ .‬יש הממליצים לבדוק‬ ‫במסגרת הברור הראשוני גם רמת אלבומין‪ ,‬במיוחד עם יש כוונה לטפל בח‪ .‬ולפרואית או‬ ‫פניטואין (‪.)6‬‬ ‫מצבים בהם כדאי לבצע ניטור רמת תרופה‪:‬‬ ‫כאשר החולה הגיע למינון היעד הראשוני לאחר התחלת טיפול בתרופה‪ ,‬כדי לבדוק האם גם‬ ‫רמת התרופה בנסיוב נמצאת בתחום הטיפולי המקובל‪.‬‬ ‫כאשר החולה הגיע לתוצאה הטיפולית המקווה‪ ,‬ויש רצון לתעד את רמת התרופה שהביאה‬ ‫לשינוי הרצוי‪ .‬יש הממליצים לבסס את החלון הטיפולי האישי ע"י שתי בדיקות במרווח של‬ ‫לפחות מספר ח'‪.‬‬ ‫תמיכה באבחון הסיבה לשינוי מצבו של החולה‪ ,‬למשל חזרה של התקפים לאחר תקופה של‬ ‫איזון ( ‪ .)breakthrough seizures‬במקרה כזה אפשר למשל לקבוע מצב של הענות נמוכה‬ ‫של החולה לטיפול או סיבה אחרת לירידת רמת התרופה‪.‬‬ ‫היעדר תגובה לתרופה‬ ‫עזרה במציאת המינון המתאים במחלות כרוניות שונות‪ ,‬תינוקות‪ ,‬קשישים וכו'‬ ‫הריון (במהלכו רמת חלק מהתרופות נוטה לרדת באופן בלתי ניתן לחיזוי מראש)‬ ‫חולים עמידים לטיפול עם ריבוי תרופות‪ .‬מדידת רמת התרופה תעזור לזהות השפעות‬ ‫פרמקוקינטיות שעלולות לגרום לירידת רמה של חלק מהתרופות‪.‬‬ ‫תופעות לוואי תלויות‪-‬מינון בחולים המקבלים טיפול רב‪-‬תרופתי‪ ,‬כדי לעזור באיתור התרופה‬ ‫הגורמת לתופעות הלוואי‪.‬‬ ‫ניטור מדדים נוספים בבדיקות הדם‪:‬‬ ‫על פי ספרלינג (‪ ,)7‬למרות הנחיות יצרנים ‪ ,‬לא הוכח שניטור קבוע של מדדים כגון תפקודי‬ ‫כבד או ספירת דם ימנע מצבי סיכון‪ .‬תרופות רבות עלולות לגרום לשינויים מעבדתיים קלים‬ ‫שאינם בעלי משמעות קלינית ואינם מחייבים שינוי בטיפול (כגון ירידה קלה בספירת תאי הדם‬ ‫הלבנים‪ ,‬עלייה קלה באנזימי כבד)‪ .‬המקרים הנדירים המסוכנים של דיכוי מח עצם או אי‬ ‫ספיקת כבד פולמיננטית הנם אידיוסינקרטיים ומופיעים באופן חד ומהיר‪ ,‬ומרביתם לא יאותרו‬ ‫בבדיקות דם תקופתיות‪.‬‬ ‫יש לכן מספר גישות הכוללות‪:‬‬ ‫ניטור ראשוני בתרופות העלולות לגרום לפגיעה אידיוסינקראטית כגון חומצה‬ ‫‪1‬‬ ‫ולפרואית‪ ,‬לפני תחילת הטיפול ואם התוצאות תקינות הימנעות מניטורים‬ ‫חוזרים‪.‬‬ ‫ניטור בפרקי זמן קבועים‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫לפי ‪ )8( French & Pedley‬בתרופות הישנות (פניטואין‪ ,‬קרבמזפין‪ ,‬חומצה ולפרואית‪,‬‬ ‫פנוברביטל‪ ,‬פרימידון ואתוסוקסימיד) כדאי לבדוק ‪ 2-3‬פעמים בשנה הראשונה‪ ,‬ובהמשך פעם‬ ‫בשנה‪ ,‬ספירת דם‪ ,‬תפקודי כבד ואלקטרוליטים‪.‬‬ ‫יש הממליצים לבצע בדיקות ספציפיות בחלק מהתרופות אשר בהן צפויות תופעות לוואי‬ ‫ספציפיות‪ ,‬כגון היפונתרמיה עם טגרטול או אוקסקרבזפין‪ ,‬או חמצת מטבולית עם תרופות‬ ‫הפעולות במנגנון של עיכוב ‪ ,carbonic anhydrase‬בעיקר אצטזולאמיד‪.‬‬ ‫בילדים עד גיל ‪ 4‬ש' שמקבלים חומצה ולפרואית מקובל לבדוק גם רמת קרניטין‪.‬‬ ‫יוצאת מהכלל הנה התרופה פלבמאט אשר מחייבת בדיקות תכופות של תפקודי כבד וספירת‬ ‫דם (על פי הנחיות החברה)‪.‬‬ ‫אזהרות בקשר לטיפול התרופתי‪:‬‬ ‫לכל אחת מהתרופות שבשימוש עשרות תופעות לוואי רשומות‪ .‬לא מצופה מהרופא שיקריא‬ ‫לחולה את כולן‪ ,‬אולם מומלץ שיתאר את השכיחות ביותר‪ ,‬וחובתו להסביר את המסוכנות‬ ‫ביותר‪ ,‬במיוחד אם קיימת אפשרות לנזק בלתי הפיך או סכנת מוות‪.‬‬ ‫תופעות לוואי ספציפיות (לפי תרופה) שכיחות‪:‬‬ ‫קרבמזפין‪ :‬עייפות‪ ,‬קשב‪ ,‬היפונתרמיה‪.‬‬ ‫אוקסקרבזפין‪ :‬כנ"ל אך חלשות יותר‪ ,‬פרט להיפונתרמיה שהנה שכיחה יותר ועלולה להיות‬ ‫קשה יותר‪.‬‬ ‫פניטואין‪ :‬היפרפלזיה של חניכיים‪ ,‬שיעור‪-‬יתר‪ ,‬לא שכיח‪ :‬אטרופיה צרבלרית‪ ,‬פולינוירופתיה‬ ‫(בעקבות טיפול ממושך)‪.‬‬ ‫טופירמט‪ :‬פרסתזיות‪ ,‬ירידת משקל‪ ,‬קשיי שיום‪ ,‬דיכאון או עצבנות יתר (ועד מצב פסיכוטי)‪,‬‬ ‫גלאוקומה‪ ,‬אנהידרוזיס ועליית חום משנית (בילדים בלבד)‪ ,‬אבני כליה‪.‬‬ ‫לבטרציטאם‪ :‬ישנוניות‪ ,‬עצבנות ‪ /‬דיכאון‪ ,‬נטייה לאובדנות (לא שכיח אך סטטיסטית מעט יותר‬ ‫מתרופות אחרות)‪ ,‬ועד מצב פסיכוטי‪.‬‬ ‫סולתיאם‪ :‬נישום יתר‪ ,‬פרסתזיות‪ ,‬אבני כליה‪ ,‬קשיי שיום‪.‬‬ ‫למוטריגין‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬קושי להירדם; לא שכיח‪ :‬יש להזהיר מתפרחת שמתפתחת מהר ל –‬ ‫‪( SJS‬פחות מ ‪.)0.5%‬‬ ‫חומצה ולפרואית‪ :‬עליית משקל‪ ,‬רעד‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬פגיעה כבדית‪ ,‬פנקריאטיטיס (נדיר)‪,‬‬ ‫הפרעות במחזור ותסמונת שחלות פוליציסטיות‪ ,‬תרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫ויגבטרין‪ :‬קשיי קשב‪ ,‬צמצום לא הפיך של שדה הראייה (ב – ‪ ,40%‬כנראה ‪time and dose‬‬ ‫‪.) dependent‬‬ ‫פנוברביטל‪ ,‬פרימידון‪ ,‬בנזודיאזפינים‪ :‬עצבנות‪ ,‬ישנוניות‪.‬‬ ‫פלבמאט‪ :‬סכנת מוות מפגיעה כבדית או אנמיה אפלסטית אם לא מנטרים בתדירות הנכונה‪.‬‬ ‫סטרואידים‪ :‬סכנת מות (‪ )? ~1%‬עקב פגיעה במערכת החיסון ואפשרות להחמרה של מחלה‬ ‫זיהומית‪.‬‬ ‫תרופות גנריות‪:‬‬ ‫נושא התרופות הגנריות הנו נושא טעון כלכלית ופוליטית‪ .‬בארצות שונות איגודי רופאים הינם‬ ‫נגד החלפה בעוד משרדי הבריאות באותן מדינות מאשרים החלפה‪ .‬עדיף לא להחליף לעיתים‬ ‫תכופות בין תרופת מקור לתרופה גנרית‪ ,‬ובמיוחד בין תרופות גנריות שונות‪ ,‬עקב שינויים‬ ‫אפשריים ברמת התרופה‪ .‬באותו מספר זעיר של חולים שחזרו לפרכס לאחר החלפה או‬ ‫סובלים מתופעות לוואי חדשות ומטרידות – יש להמליץ להחזירם לתרופה המקורית‪.‬‬ ‫הספרות אינה ברורה בנושא אולם נראה שמצב בו לא ניתן להחזיר את איזון החולה לקדמותו‬ ‫נמוך מאחוז אחד‪.‬‬ ‫המשך טיפול לאחר כישלון של תרופה הראשונה‪:‬‬ ‫מטרת הטיפול בתרופה הראשונה הינה הפסקת התקפים (חופש מוחלט מהתקפים) והימנעות‬ ‫מתופעות לוואי (ת"ל)‪ .‬התרופה הראשונה תעזור באופן כללי רק במחצית מהחולים‪ .‬מקובל‬ ‫שאם התרופה הראשונה אינה מתאימה (היעדר יעילות או ריבוי ת"ל) עוברים לתרופה שנייה‪.‬‬ ‫בהמשך‪ ,‬מתרופה שלישית והלאה מנסים לעבוד בשילובי תרופות‪ .‬יש לציין שקיים מידע מועט‬ ‫על היעילות היחסית של שילובים ספציפיים לעומת אחרים‪ .‬מאידך כדאי להיזהר מלשלב‬ ‫תרופות עם ת"ל דומות כדי להימנע מהחמרה משמעותית של אותן תופעות‪.‬‬ ‫ככלל מומלץ שלא לבצע מספר שינויים בו זמנית‪ .‬עדיף לעלות או לרדת כל פעם במינון של‬ ‫תרופה בודדת כדי שניתן יהיה להעריך נכונה את השפעת השינוי שבוצע‪.‬‬ ‫רק בהמשך‪ ,‬כאשר נראה כי לא ניתן להביא לחופש מהתקפים ע"י תרופות (‪25-30%‬‬ ‫מהחולים)‪ ,‬מטרת הטיפול התרופתי משתנה והופכת להפחתת עומס הפרכוסים (תדירות‪,‬‬ ‫משך‪ ,‬עוצמה) תוך מיעוט תופעות לוואי‪ ,‬כאשר החולה מוכרז כעמיד לטיפול תרופתי (בדרך‬ ‫כלל לאחר כישלון של ‪ 2-3‬תרופות מתאימות שניתנו במינון מלא צורה נכונה)‪ .‬במצב זה ניתן‬ ‫כמובן לנסות תרופות נוספות‪ ,‬אך הסיכויים להפסקת פרכוסים עם מתן התרופות הנוספות‬ ‫הינו נמוך מאוד (‪ .) 5-10%‬בשלב זה מומלץ להציע אפשרויות טיפוליות נוספות (יורחב‬ ‫בהמשך) ולנסות לרדת במספר התרופות‪ ,‬אפילו עד תרופה בודדת במידת האפשר‪.‬‬ ‫טיפול לסירוגין‪:‬‬ ‫מדובר בטיפול תרופתי שניתן רק סביב מצבים המהווים טריגר להופעת פרכוסים‪ ,‬ולא באופן‬ ‫קבוע וסדיר‪ .‬מקובל במספר מצבים‪ :‬פרכוסי חום‪ ,‬אפילפסיה קטמיניאלית (סביב מחזור)‪ ,‬חולים‬ ‫הסובלים מצברים של פרכוסים‪ .‬בד"כ משתמשים בבנזודיאזפינים מסוגים שונים‪.‬‬ ‫הפסקת טיפול‬ ‫בד"כ מנסים להפסיק את הטיפול התרופתי לא לפני תום שנתיים מסיום ההתקפים‪ .‬ישנן‬ ‫תסמונות ספציפיות בהן רבים מעדיפים לא לנסות להפסיק טיפול כלל‪ ,‬כגון ‪ JME‬או סינדרום‬ ‫ע"ש ‪ Sturge Weber‬לאחר תקופת התקפים קשים‪ .‬גם לכך אין כללים מחייבים במאמרי‬ ‫ההנחיות השונים‪.‬‬ ‫במקרים בהם התרשים היה אפילפטיפורמי בעבר‪ ,‬מקובל לבצע בדיקת ‪ EEG‬קודם להפסקה‪.‬‬ ‫במקרים בהם מדובר ב ‪ remote symptomatic epilepsy‬או שהתרשים עדיין לא תקין‪,‬‬ ‫מקובל לטפל תקופה ממושכת יותר קודם להפסקה‪ 4-5,‬ש' (‪.)9‬‬ ‫גורמים המנבאים סיכוי גבוה יותר להצלחת הפסקת הטיפול כוללים‪ :‬אפילפסיה שאינה משנית‬ ‫למחלת ‪ /‬חבלת ‪ CNS‬קודמת‪ ,‬מספר קטן של התקפים עד השגת איזון מלא‪ ,‬השגת חופש‬ ‫מהתקפים עם התרופה הראשונה שנוסתה‪.‬‬ ‫בכל מקרה‪ ,‬ההחלטה על ניסיון הפסקת הטיפול צריכה להיות משותפת לרופא ולמטופל‬ ‫(ומשפחתו) לאחר הסבר ממצה של הסיכויים והסיכונים‪.‬‬ ‫מקובל לרדת בתרופה תוך ‪ 3-6‬ח' (לא מדובר בתרופה שניתנה למשך זמן קצר תוך ניסוי‬ ‫טיפולי והחלפות תרופה תכופות)‪.‬‬ ‫עדיף לא לרדת בשתי תרופות יחד‪.‬‬ ‫במצבים של תופעת לוואי קיצונית (תפרחת משמעותית או ירידה משמעותית באחד ממרכיבי‬ ‫הדם) יש לרדת במהירות בתרופה‪ .‬במצב כזה יש להיערך למצב של פרכוסים קשים כולל‬ ‫מעקב על החולה ולעיתים צורך באשפוז‪.‬‬ ‫הגישה הטיפולית לאנצפלופתיות אפילפטיות (א"א)‪:‬‬ ‫א"א הינם מצבים של הפרעה קשה בפעילות המוחית בהם ההפרעה המוחית החשמלית‬ ‫תורמת להפרעה פסיכו מוטורית פרוגרסיבית‪ .‬הקונספט של אנצפלופתיות אפילפטיות מבוסס‬ ‫על ההנחה כי פעילות איקטלית אגרסיבית (פרכוסים) ופעילות אפילפטוגנית חשמלית היא‬ ‫הסיבה העיקרית להפרעה הקוגניטיבית והנוירולוגית הפרוגרסיבית‪ .‬ההפרעה עלולה‬ ‫להתבטא בתחומים שונים כולל התנהגות‪ ,‬תקשורת‪ ,‬שפה‪ ,‬יכולת שכלית‪ ,‬יכולת תנועתית‬ ‫ועוד‪.‬‬ ‫הא"א כוללות את התסמונות הבאות‪ ,‬לפי גיל הופעתן‪:‬‬ ‫בתקופת הילוד‪ /‬ינקות מוקדמת‪Early myoclonic epilepsy , Ohtahara syndrome -‬‬ ‫ינקות מאוחרת יותר‪West syndrome -‬‬ ‫ילדות‪Lennox- Landau- Kleffner, Continuous spike & wave during sleep -‬‬ ‫‪ Gastaut,‬וכן בתסמונות נוספות כגון המרטומה היפותלמית ועוד‪.‬‬ ‫חשוב להבין שבחלק מהא"א‪ ,‬האבחנה עצמה (למשל סינדרום אוטהרה או סינדרום ‪)Dravet‬‬ ‫כבר מנבאת ירידה ביכולת השכלית‪ ,‬ברוב המקרים עד פיגור‪ .‬בחלק אחר מהא"א‪ ,‬לאחר זמן‬ ‫מסוים המשתנה במחלות השונות הנזק הופך ג"כ בלתי הפיך ועל הרופא המטפל להבין‬ ‫שקיים חלון זמן מצומצם שבמסגרתו עליו לפעול באגרסיביות כדאי לנסות למזער את הנזק‬ ‫התפקודי‪.‬‬ ‫לאור הנאמר לעיל יש להשתמש בתרופות המקובלות כיעילות במצבים השונים ואם אינן‬ ‫משיגות את מטרתן להחליפן במהירות יחסית‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬בתסמונת ווסט חלק מהמטפלים מתחילים בוויגבטרין וחלק ב‪ .ACTH -‬אם אין שיפור‬ ‫משמעותי בפרמטרים המקובלים יש להוסיף את התרופה השנייה במהירות יחסית‪.‬‬ ‫דוגמא אחרת‪ :‬תסמונת ‪ ESES‬או תסמונת ע"ש לנדאו‪-‬קלפנר‪ .‬יש להשתמש בתרופות‬ ‫"המנקות את תרשים ה‪ "EEG-‬כגון חומצה ולפרואית‪ ,‬לבטירצטאם‪ ,‬בנזודיאזפינים‪,‬‬ ‫אתוסוקסימיד‪ ,‬זוניסאמיד‪ ,‬סולתיאם (לפחות סוג אחד של בנזודיאזפינים חייב להיכלל בארסנל‬ ‫הטיפולי)‪ .‬במקביל יש לעקוב‪ ,‬גם בעזרת מבחנים פורמליים‪ ,‬אחרי קצב ההידרדרות ולהחליף‬ ‫תרופות באופן מהיר תוך מעקב אחר ה ‪ EEG‬והתפקוד‪.‬‬ ‫לגבי רוב הא"א‪ ,‬לנוכח כישלון תרופות ראשונות בחלון זמן מוגבל‪ ,‬בשלב מסוים‪ ,‬ולא מאוחר‬ ‫מדי‪ ,‬כאשר ההידרדרות נמשכת יש לעבור לטיפולים קשים יותר כולל דיאטה קטוגנית‬ ‫(מועדפת אם יש סיכוי להיענות של הילד)‪ ,‬סטרואידים (קיים סיכון‪ ,‬סיכויי הצלחה ראשונית הכי‬ ‫גבוהים‪ ,‬אך באחוז גבוה הידרדרות בהמשך)‪ ,‬דיאזפם במינון גבוה (פרוטוקול ‪)De-Negri‬‬ ‫ואימונוגלובולינים (לא בסל התרופות‪ ,‬אחוז הצלחה נמוך)‪ .‬בחלק מהמקרים יש לשקול ניתוח‬ ‫(למשל חיתוכים תת‪-‬פיאליים – ‪ - multiple subpial transections‬בתסמונת לנדאו‪-‬קלפנר‪,‬‬ ‫או כריתה ממוקדת כאשר נגע מבני ברור גורם לפרכוסים‪ ,‬כמו במקרי סטורג'‪-‬ובר‪ ,‬המרטומה‬ ‫היפותלמית ואחרים)‪.‬‬ ‫פרק ג'‪ :‬הגישה לאפילפסיה עמידה לטיפול‬ ‫תרופתי‬ ‫כ ‪ 30%‬מחולי האפילפסיה סובלים ממחלה עמידה לטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫כאשר ‪ 2‬תרופות מתאימות במינונים מתאימים נכשלו‪ ,‬יש סיכוי של ‪ 5-10%‬בלבד להשגת‬ ‫שליטה בפרכוסים עם תרופה שלישית‪ .‬ההסתברות לשליטה בפרכוסים הולכת ויורדת עם כל‬ ‫ניסיון טיפולי נוסף‬ ‫פוליתרפיה יכולה לתת ירידה של ‪ 50%‬בתדירות הפרכוסים ב כ ‪ 30-40%‬מהחולים הללו‪.‬‬ ‫(‪ )10,11‬הסיכוי להשגת איזון עם ניסיונות שלוב של כל התרופות האחרות מגיע עד כדי ‪5-‬‬ ‫‪10%‬‬ ‫יש לקחת בחשבון ‪ 3‬גורמים עיקריים לכישלון טיפולי‪:‬‬ ‫בחירה לא נכונה של התרופה‪ ,‬היענות ירודה לטיפול‪ ,‬סגנון חיים שתורם להימשכות‬ ‫הפרכוסים‪.‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬כ ‪ 30%‬מהחולים המטופלים כראוי עמידים לטיפול תרופתי‪.‬‬ ‫ממצאים מבניים מוחיים כגון ‪Focal cortical dysplasia, benign tumor, hippocampal‬‬ ‫‪ ,sclerosis, vascular malformations‬מצביעים פעמים רבות על פוטנציאל אפילפטוגני עם‬ ‫יותר עמידות‪.‬‬ ‫לכן במקרים אלה מומלץ לשקול את הסיכונים והסיכויים בניתוח לעומת הטיפול התרופתי‪,‬‬ ‫ואת האפשרות להפנות לטיפול ניתוחי מוקדם‪.‬‬ ‫הגדרה של אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי‪:‬‬ ‫אפילפסיה שנמשכת לאחר כישלון של טיפול תרופתי מתאים‪ ,‬במינון מתאים‪ ,‬ב ‪ 2-3‬תרופות‬ ‫אנטי‪-‬אפילפטיות‪.‬‬ ‫בעבר היו שהוסיפו להגדרה זו משך העמידות (לפחות שנה וחצי או שנתיים) ותדירות‬ ‫הפרכוסים (נעה בין לפחות פרכוס אחד בחודש לבין פרכוס אחד בחצי השנה אחרונה או ב‬ ‫‪ 3-5‬שנים אחרונות)‪ .‬כיום רבים אינם מוסיפים פרמטרים אלו להגדרה ויש לזכור כי רוב‬ ‫החולים הללו עוברים טיפולים תרופתיים נוספים ומגיעים לפרקי הזמן המוזכרים לפני או‬ ‫במקביל להערכות לקראת התערבות נוספת‪.‬‬ ‫הגישה האבחנתית והטיפולית לחולים עם אפילפסיה עמידה‪:‬‬ ‫ההמלצה של הליגה הבינלאומית למניעת אפילפסיה היא להפנות ילדים ‪ /‬מבוגרים אשר‬ ‫ממשיכים לפרכס לאחר ניסיון טיפולי ב ‪ 2-3‬תרופות‪ ,‬למרכז אפילפסיה (‪ .)12‬בתנאים‬ ‫הנוכחיים יוגדר מרכז לאפילפסיה כיחידה אשר יכולה להעריך ולהכין חולה לקראת הטיפולים‬ ‫הבאים אשר יפורטו בהמשך גם אם לא כל החולים ינותחו בסופו של תהליך באותו מוסד‪.‬‬ ‫לטיפול מוקדם והפסקת הפרכוסים בפרט במח המתפתח‪ ,‬יכולה להיות השפעה רבה ולעיתים‬ ‫קריטית‪ ,‬על ההתפתחות ועל התוצאות ההתנהגותיות והקוגניטיביות‪ .‬על מנת לאפשר טיפול‬ ‫מוקדם‪ ,‬יש להפנות מוקדם את החולים‪.‬‬ ‫במרכז אפילפסיה ניתן לבצע בירור מקיף של הפרכוסים‪ ,‬כולל בירור טרום‪ -‬ניתוחי ולהציע‬ ‫מגוון טיפולים שאינם זמינים בכל מקום‪ .‬הבירור הטרום ניתוחי מומלץ לכל חולה עם עמידות‬ ‫לטיפול תרופתי‪ ,‬ללא קשר לתוצאות הבירור ( גם אם בסופו של דבר יימצא לא מתאים‬ ‫לניתוח)‪.‬‬ ‫הבירור יאפשר זיהוי חולים שמועמדים לניתוח אפילפסיה‪ ,‬חולים עם אפילפסיה עמידה שאינם‬ ‫מועמדים לניתוח אך יכולים ליהנות מטיפול בדיאטה קטוגנית או בקוצב וגאלי או אחר‪ ,‬וחולים‬ ‫עם אירועים שאינם אפילפטיים‪.‬‬ ‫בירור חולה עם אפילפסיה עמידה‬ ‫מטרות הבירור הינן‪:‬‬ ‫לוודא ולתעד אבחנה של אפילפסיה ( ואם כך ממילא מדובר באפילפסיה עמידה לטיפול)‬ ‫לברר האם החולה יכול להתאים לניתוח אפילפסיה על סמך סוג הפרכוסים‪ ,‬מיקומם‬ ‫וההתייחסות שלהם לנגעים מבניים מוחיים במידה וישנם‬ ‫לשם מיקום נכון ומדויק ככל האפשר של האזור האפילפטוגני‪ ,‬כאשר השאיפה הנה להדגים‬ ‫אותו במספר אמצעים שונים‬ ‫במידה והחולה אינו מתאים לניתוח‪ :‬להתאים טיפולים אחרים‪.‬‬ ‫הבירור המוצע כולל לכל הפחות את שלושת הרכיבים הראשונים‪ ,‬ולפי שיקול דעת את השאר‪:‬‬ ‫‪ MRI‬ברזולוציה גבוהה‪ -‬שיאפשר זיהוי מלפורמציות מוחיות‪ ,‬גם ממוקדות ועדינות‬ ‫ניטור וידאו ‪ -EEG‬הכולל רישום איקטלי שמטרתו אפיון הפרכוסים או התסמונת האפילפטית‬ ‫ומיקום האזור האפילפטוגני )‪ .(ictal onset zone‬בדיקה זו מצריכה לעיתים קרובות שינוי‬ ‫הטיפול התרופתי הקבוע‪ :‬הפחתת מינון או הפסקת תרופות‪.‬‬ ‫אבחון נוירופסיכולוגי מקיף‪ ,‬למערכת המצב הקוגניטיבי הטרום ניתוחי ואיתור אזורים מוחיים‬ ‫של תפקוד קוגניטיבי לקוי‪.‬‬ ‫בדיקות הדמיה נוספות כגון ‪.DTI ,SPECT ,PET‬‬ ‫‪ fMRI‬למיקום אזורים קורטיקליים תפקודיים (שפה‪ ,‬מוטוריקה‪ ,‬ראייה וכד')‪.‬‬ ‫‪.MEG‬‬ ‫ניטור ‪ EEG‬תוך גולגולתי בחדר הניתוח ( ‪ – ) Electrocorticography‬תהליך זה מהווה שלב‬ ‫נוסף במיקום האזור האפילפטוגני ע"י רישום ישיר מתוך אלקטרודות המונחות בחדר הניתוח‬ ‫על המח למשך זמן מוגבל‪ .‬החלטות ניתוחיות המתבססות על תהליך זה נלקחות במקום‬ ‫ומבוצעות באותה ססיה‪.‬‬ ‫ניתוחי אפילפסיה בשני שלבים‪ :‬שלב ראשון‪ -‬אבחנתי‪ -‬הכולל פתיחת גולגולת והנחת רשת‬ ‫אלקטרודות על רקמת המוח‪ ,‬סגירה חלקית של הגולגולת‪ .‬החולה מאושפז במשך מספר ימים‬ ‫במהלכם מתבצע ניטור אלקטרוגרפי תוך גולגולתי‪ .‬מתבצע רישום איקטלי ישיר ומיפוי‬ ‫הפרכוסים‪ .‬כמו כן מבצע מיפוי פונקציונלי של אזורים מוטורים ו‪/‬או שפתיים‪ .‬שלב שני ‪-‬‬ ‫טיפולי‪ -‬כריתת הקורטקס האפילפטוגני ( ‪.) Corticectomy‬‬ ‫תרשים‪ :‬הגישה לחולים עם פרכוסים מתמשכים‪)13( .‬‬ ‫ניתוחי אפילפסיה ‪ -‬סוגים‪:‬‬ ‫כריתה של אזור מוגדר בקורטקס ( ‪ -)resection‬האזור האפילפטוגני‪.‬‬ ‫מטרת הניתוח הוא הסרה מלאה של האזור האפילפטוגני מבלי לגרום נזק נוירולוגי קבוע‪.‬‬ ‫בכך‪ ,‬ניתוחים אלה יכולים להביא להפסקת הפרכוסים וריפוי החולה‪ .‬בחלקם אף ניתן לאחר‬ ‫זמן להפסיק את הטיפול התרופתי‪.‬‬ ‫יותר ממחצית הפרוצדורות הניתוחיות‪ ,‬ולמעשה הניתוח העיקרי במבוגרים‪ ,‬הם מסוג‬ ‫‪ .Anterior temporal lobe resection‬פרוצדורה המציעה לרוב ‪ 60-70%‬ריפוי‪ .‬בניתוחים‬ ‫אקסטרה‪-‬טמפורליים‪ ,‬למשל פרונטליים‪ 50-60% -‬ריפוי‪.‬‬ ‫האזור המוחי המתוכנן לכריתה יכול להיקבע מראש על סמך ממצאים אנטומיים‬ ‫(‪ ;) lesionectomy‬מתאים במקרים כגון‪Low grade tumors, vascular malformations, -‬‬ ‫‪.mesial temporal sclerosis‬‬ ‫במקרים שאין נגע אנטומי מוגדר‪ ,‬אזור הכריתה יסומן תוך כדי ניטור תוך גולגולתי ( בחדר‬ ‫הניתוח או במהלך האשפוז מחוץ לחדר הניתוח כפי שפורט בפסקה המתארת אבחון)‪ ,‬לאחר‬ ‫מיפוי‪.‬‬ ‫הכריתה יכולה להיות מצומצמת ולכלול אזור אפילפטוגני קטן בקורטקס (‪ ) corticectomy‬או‬ ‫לכלול אזורים נרחבים יותר‪ -‬אונה או חלקה (‪) lobectomy‬‬ ‫בנוסף ניתן לבצע כריתות שהן מולטי‪-‬לובריות‪ ,‬המוצעות כיום למשל בחולים עם לזיות כגון ‪TS‬‬ ‫ואחרים‪ ,‬וכן באפילפסיות ללא נגע מבני אנטומי‪ .‬לניתוחים אלה תוצאות טובות לגבי‬ ‫האפילפסיה וההתפתחות הקוגניטיבית‪.‬‬ ‫לחומרת האפילפסיה‪ ,‬משך ההתקפים טרם הניתוח‪ ,‬קיום פעילות אפילפטיפורמית כללית‬ ‫משנית‪ ,‬ישנה השפעה על התוצאות הניתוחיות לטווח ארוך‪ .‬בחולים רבים אפילפסיה‬ ‫שנמשכת שנים מובילה ליצירת רשת אפילפטוגנית ומוקדים חדשים אשר הופכים קשים יותר‬ ‫לטיפול כירורגי‪ .‬הבירור הטרום ניתוחי אף הוא אורך זמן‪ ,‬ולכן לא כדאי לדחותו‪.‬‬ ‫חולים המתאימים לניתוחים מסוג זה הנם חולים עם אפילפסיה ממקור מוקדי‪ ,‬עמידה לטיפול‬ ‫תרופתי‪ ,‬בהם ניתן למקם או לכל הפחות לעשות לטרליזציה ברורה של מקור הפרכוסים‪.‬‬ ‫חולים אשר האזור האפילפטוגני אינו חופף אזורים חיוניים כגון אזורי שפה ומוטוריים‪ ,‬ואשר‬ ‫יכולים לעמוד בתהליך הניתוחי והשלכותיו מבחינה נפשית‪.‬‬ ‫יוצאים מן הכלל‪-‬‬ ‫לעיתים ניתן להחליט על כריתה חלקית של האזור האפילפטוגני על מנת לשמר תפקודים (‬ ‫מוריד את אחוזי הצלחת הניתוח)‪.‬‬ ‫המיספרקטומיה‪ -‬יש לשקול במקרים של ‪, Rasmussen's encephalitis, Sturge- Weber‬‬ ‫דיספלזיות קורטיקליות נרחבות ולאחר פגיעה וסקולרית נרחב בעבר וכן במקרים של‬ ‫אפילפסיות קטסטרופליות‪.‬‬ ‫‪ -Disconnections‬עבור חלק מהחולים לא ניתן לצפות להפסקה מוחלטת של הפרכוסים‪,‬‬ ‫אבל ניתן להגיע להפחתה משמעותית בחומרתם ותדירותם‪ ,‬ע"י פרוצדורות כגון ‪Corpus‬‬ ‫‪ ,callosotomy‬בפרט בחולים עם נפילות על רקע פרכוסים טוניים ואטוניים‪.‬‬ ‫טיפולים לא ניתוחיים‬ ‫החולים המועמדים להשתלת קוצב וגאלי (‪ )VNS‬או לדיאטה קטוגנית שייכים לקבוצה אחת‬ ‫בדרך כלל (למעט מצבים מטבולים ספציפיים שיוזכרו)‪.‬‬ ‫שני הטיפולים מביאים לירידה בתדירות הפרכוסים וחומרתם ( ‪ %‬קטן יחסית של הפסקת‬ ‫פרכוסים) וגם לשיפור באיכות החיים במדדים שמעבר לפרכוסים‪.‬‬ ‫במקומות רבים ישנה העדפה לדיאטה לפני הקוצב (בילדים)‪ ,‬בגלל אחוזי שיפור גבוהים יותר‬ ‫בטיפול‪ ,‬והשפעה מהירה יותר‪ .‬עם זאת זהו טיפול הדורש הענות ומאמץ רב מצד החולה‬ ‫ומשפחתו ורבים לא עומדים בה‪.‬‬ ‫במקרים בהם יש התוויית נגד לדיאטה קטוגנית‪ ,‬או תופעות לוואי אפשריות או חוסר הענות‪,‬‬ ‫תהיה עדיפות לקוצב‪.‬‬ ‫דיאטה קטוגנית‪ -‬מיועדת לחולים בגיל הילדות עם אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי אשר‬ ‫נמצאו לא מתאימים לטיפול ניתוחי וכן לחולים עם תסמונות מטבוליות ספציפיות‪.‬‬ ‫במצבים מטבולים כגון ‪Glut 1 deficiency, pyruvate dehydrogenase deficiency‬‬ ‫)‪ (PDHD‬הדיאטה היא הטיפול המתאים למחלה הבסיסית‪ ,‬ומשפיעה לא רק על הפרכוסים‬ ‫אלא גם על ההתפתחות‪.‬‬ ‫אין אינדיקציה ספציפית לדיאטה‪ ,‬ומומלץ לשקול אותה בכל חולה עמיד לטיפול תרופתי‪ ,‬אולם‬ ‫בתסמונות אפילפטיות ספציפיות ישנן עבודות המראות אחוזי הצלחה גבוהים יותר לטיפול‬ ‫בדיאטה‪ ,‬למשל ‪ .Myoclonic astatic, severe myoclonic, Rett, TS, IS‬מאידך בילדים עם‬ ‫אפילפסיה פוקלית אחוזי ההצלחה נמוכים יותר‪ ,‬ובאופן משמעותי ביותר‪ ,‬בהשוואה לאלה‬ ‫שמתקבלים מטיפול ניתוחי‪.‬‬ ‫מכיוון שמדובר בדיאטה הדורשת בקרה צמודה ומעקב רפואי ודיאטטי‪ ,‬מומלץ כי תתבצע‬ ‫במסגרת מרכז אפילפסיה בלבד‪ .‬כמו כן מומלץ לבצע בדיקת וידאו ‪ EEG‬לפני החלטה על‬ ‫דיאטה‪ ,‬על מנת לתעד את הפרכוסים בהם רוצים לטפל ולוודא כי החולה אינו מועמד לטיפול‬ ‫ניתוחי‪.‬‬ ‫התוויות נגד לדיאטה‪Pyruvate carboxylase deficiency, fatty acid oxidation defects, :‬‬ ‫‪primary carnitine deficiency, porphyria, some mitochondrial disorders‬‬ ‫התוויות נגד יחסיות‪ :‬יש לברר את המצב התזונתי והרגלי אכילה ושתייה לפני תחילת דיאטה‪.‬‬ ‫ילדים שאוכלים טווח צר של מזונות‪ ,‬ובעיקר פחמימות‪ ,‬יש לשקול האם יעמדו בדיאטה‪.‬‬ ‫בילדים עם בעיות נוירולוגיות מורכבות יש לבצע מבחן בליעה לפני תחילת טיפול ( התוויית‬ ‫נגד יחסית)‪ ,‬ילדים עם רקע של ‪ aspiration pneumonias‬ו ‪ GE reflux‬קשה‪ ,‬יש לשקול‬ ‫אפשרות של גסטרוסטומיה ‪ -/+‬פונדופליקציה לפני תחילת הדיאטה‪ .‬יש לזכור כי אספירציה‬ ‫של שומנים הינה הרסנית ביותר‪.‬‬ ‫תופעות לוואי‪ :‬בתחילת הדיאטה‪ -‬חולים עם מחלות מטבוליות הכוללות מחלות ברשימת‬ ‫התוויות‪-‬הנגד לדיאטה עלולים להתדרדר עד מצב מסכן חיים‪ ,‬היפוגליקמיה‪ .‬במהלך הדיאטה‪-‬‬ ‫היפוקלצמיה‪ ,‬היפראוריצמיה‪ ,‬חמצת‪ ,‬ירידה בחומצות אמינו‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬לתרגיות‪ ,‬סירוב‬ ‫לאכול‪ ,‬סימפטומים של מע' העיכול ( עצירות‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאב בטן)‪ ,‬אבני כליה‪ ,‬האטה בגדילה‪,‬‬ ‫קרדיומיופתיה והארכת ‪ QT‬ועוד‪ .‬רוב התופעות הינן בשכיחות נמוכה‪ ,‬הפיכות וניתנות למניעה‬ ‫עם מעקב טוב‪ .‬לאור כל זאת מומלץ כי התחלת הדיאטה תהיה באשפוז ויתבצע ניטור מתאים‬ ‫של החולים‪.‬‬ ‫תרופות אנטי‪-‬אפילפטיות ודיאטה קטוגנית‪ :‬ישנם דיווחים כי שילוב של חומצה ולפרואית עם‬ ‫דיאטה קטוגנית מגביר את הסיכון להפטוטוקסיות ולכן מומלץ להימנע מהשילוב‪ .‬במתן‬ ‫תרופות עם מרכיב של מעכבי ‪ carbonic anhydrase‬יש לשים לב אם מתפתחת חמצת‪,‬‬ ‫ולטפל בהתאם‪.‬‬ ‫ישנם מספר סוגי דיאטה‪ :‬דיאטה קלאסית‪ ,‬דיאטה עם תוספת של ‪low glycemic ,MCT‬‬ ‫‪ index diet‬ו ‪.modified Atkins‬‬ ‫מטה‪-‬אנליזות מראות כי בכשליש מהחולים המטופלים יש ירידה של ‪ 90%‬בפרכוסים‬ ‫ובכמחציתם ירידה של כ ‪ .50%‬אחוזים דומים הודגמו גם במטופלים ב‪modified Atkins -‬‬ ‫‪( diet‬אשר מתאימה יותר לחולים מתבגרים ומבוגרים)‪.‬‬ ‫קוצב וגאלי )‪ :(VagusNerve Stimulator, VNS‬מדובר בקוצב המורכב מסוללה המושתלת‬ ‫בדופן בית החזה ממנה נמשך כבל חשמלי תת עורי המתלפף סביב עצב הואגוס השמאלי‪.‬‬ ‫הטיפול מורכב ממתן גירוי חשמלי בפרקי זמן קבועים לפי פרמטרים שנקבעים ע"י הרופא‬ ‫באופן ממוחשב‪ .‬בנוסף ניתן לתת גירוי חשמלי חד פעמי בעזרת מגנט חיצוני אשר מצוי בידי‬ ‫החולה או המטפלים בו כאשר מופיעה אאורה או מתחיל פרכוס‪ ,‬ובכך להפסיקו או לקצרו‪.‬‬ ‫חולים אשר נמצאו שאינם מתאימים לטיפול ניתוחי‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬אם בהעדר לוקליזציה‬ ‫של האזור האפילפטוגני או בשל סיבות פסיכיאטריות למשל‪ ,‬חולים אשר נכשלו בטיפול ניתוחי‬ ‫ואינם מועמדים לניתוח רסקטיבי נוסף‪ ,‬או חולים החוששים מהתערבות ניתוחית תוך מוחית‪,‬‬ ‫הם המועמדים להשתלת קוצב וגלי‪ .‬מדובר בחולים אשר עברו בירור טרום ניתוחי‪ .‬ההמלצה‬ ‫היא כי כל חולה יעבור בירור הכולל לפחות ‪ MRI‬בפרוטוקול אפילפסיה וניטור וידאו ‪EEG‬‬ ‫אפקטיבי בו יוקלטו האירועים האיקטליים‪ ,‬לפני החלטה על השתלת קוצב‪ .‬כמו כן מומלץ‬ ‫לשקול בירור תפקודים אשר עלולים להיפגע או להחמיר כתוצאה מהקוצב‪ ,‬טרם השתלתו‪.‬‬ ‫למשל‪ ,‬בעיות בליעה‪ ,‬ריור‪ ,‬דום נשימה בשינה‪.‬‬ ‫הטיפול יכול להתאים לחולים רבים‪ ,‬והוא מוצע לחולים עם אפילפסיות מוקדיות וכלליות ואינו‬ ‫ספציפי לתסמונת או לסוג פרכוסים מסוים‪.‬‬ ‫הטיפול מוגדר פליאטיבי ‪ ,‬בטוח ויעיל בהפחתת כמות ההתקפים‪ ,‬עוצמתם ומשכם‪ .‬הספרות‬ ‫המדעית והניסיון המצטבר מצביעים על כך ש‪-‬כ ‪ 7%‬מהחולים הופכים ‪ ,seizure free‬ב ‪50%‬‬ ‫עד ‪ 65%‬מהחולים יש הפחתה של לפחות ‪ 50%‬בפרכוסים‪ .‬ב‪ 25%-35%-‬יש למעלה מ‪-‬‬ ‫‪ 75%‬ירידה בהתקפים‪.‬‬ ‫כמו כן מחקרים מראים שיפור בפרמטרים של איכות חיים כגון‪ :‬ערנות וחיוניות‪ ,‬תסמינים‬ ‫דיכאוניים‪.‬‬ ‫יש ליידע את החולים בהתאם ולתאם ציפיות‪ .‬אולם‪ ,‬עבודות מראות כי טיפול מוקדם יותר‬ ‫במהלך המחלה‪ ,‬ובגיל צעיר יותר נותן תוצאות טובות יותר‪ .‬כמו כן בחולים עם אאורה או‬ ‫פרכוסים ממושכים או פרכוסים המופיעים ברצפים‪ ,‬הטיפול במגנט נותן אפקט נוסף להקלת‬ ‫הפרכוס‪.‬‬ ‫להזכיר שבכל הטיפולים שפורטו‪ :‬ניתוח‪ ,‬דיאטה וקוצב יש להמשיך‪ ,‬לפחות לתקופה של‬ ‫שנתיים את הטיפול התרופתי‪.‬‬ ‫הפרוצדורה הניתוחית של השתלת הקוצב אינה ארוכה ואינה דורשת פתיחת הגולגולת‪.‬‬ ‫הקוצב מופעל בדרך כלל כשבועיים לאחר השתלתו‪ ,‬ובביקורים אמבולטוריים במרפאה‬ ‫מתבצע תכנות הפרמטרים של פרוטוקול הגירוי באופן לא‪-‬פולשני עד השגת התוצאות‬ ‫המיטביות‪.‬‬ ‫האפקט של הטיפול בקוצב הווגאלי הוא דינמי‪ ,‬ומופיע ברוב המקרים תוך חודשים ספורים‬ ‫מתחילת הטיפול; אולם ישנם מקרים בהם השיפור המשמעותי מופיע רק לאחר כשנה או‬ ‫כשנתיים‪.‬‬ ‫הסיבוכים האפשריים לטיפול זה הינם בדרך כלל בני טיפול או חולפים ספונטנית‪ -‬זיהום‬ ‫מקומי‪ ,‬ניתוק של החוטים המחברים את הסוללה לעצב‪ ,sleep apnea ,‬ריור‪ ,‬החמרה של ‪GE‬‬ ‫‪ ,reflux‬שיעול‪ ,‬צרידות‪ ,‬שינוי בקול (שלושת האחרונים חולפים ספונטנית בד"כ)‪.‬‬ ‫‪)Deep Brain Stimulation) DBS‬‬ ‫שיטה חדשה יחסית של טיפול בחולי אפילפסיה עמידים‪ .‬מדובר בגירוי דרך אלקטרודות‬ ‫המושתלות באופו סטריאוטקטי באזורי מוח שונים (תלמוס‪ ,‬גרעיני בסיס‪ ,‬צרבלום‪,‬‬ ‫היפוקמפוס‪ ,‬קורטקס)‪ .‬השיטה נוסתה החל מסוף שנות השמונים על חולי הפרעות תנועה‪,‬‬ ‫ומאז סוף שנות התשעים גם על חולי אפילפסיה‪ .‬המיקום המאושר כיום לשימוש להשתלה‬ ‫בחולי אפילפסיה הוא הגרעין הקדמי של התלמוס (‪.) anterior nucleus of thalamus‬‬ ‫טופלו בשיטה זו עד עתה מאות ספורות של חולים‪ .‬המחקר הגדול ביותר שבוצע עד כה‬ ‫(‪ )SANTE‬היה רב מרכזי‪ ,‬כפול סמיות‪ ,‬כלל כ ‪ 110‬חולים והראה ירידה של כ ‪ 40%‬בפרכוסים‬ ‫בחולים המטופלים‪)14( .‬‬ ‫בארץ הטיפול ניתן במתכונת ניסיונית ורק מעל גיל ‪ 18‬ש'‪.‬‬ References 1. Gaillard WD et al. Guidelines for Imaging infants and Children with recent-onset epilepsy. Epilepsia 2009; 50:2147-2153. 2. French JA & Pedley TA. Initial management of epilepsy. NEJM; July 10,2008:166-176. 3. Villanueva V et al. Treatment initiation in epilepsy: An expert consensus in Spain. 4. Wheless JW et al. Treatment of pediatric epilepsy: expert opinion, 2005. J Child Neurology 2005:20:S1-S56. 5. Boon P et al. Recommendations for the treatment of epilepsies in general practice in Belgium. Acta Neurol. Belg. 2008; 108:118-130. 6. Patsalos et al. Antiepileptic drugs – best practice guidelines for therapeutic drug monitoring: A position paper by the subcommission on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia, 2008:49:1239-1276 7. Asadi-Pooya AA & Sperling MR. Antiepileptic drugs; A Clinician Manual Oxford University Press, 2009. 8. .French JA & Pedley TA. Initial management of epilepsy. NEJM; July 10, 2008:166-176. 9. Guidelines for diagnosis and management of childhood epilepsy – Expert Committee on Pediatric epilepsy, Indian Academy for Pediatrics (2009) 10. Callaghan BC et al. likelihood of seizure remission in an adult population with refractory epilepsy. Ann Neurol 2007; 62:382-389 11. Luciano LA, Shorvon SD. Results of treatment changes in patients with apparently drug resistant chronic epilepsy. Ann Neurol 2007; 62: 311-313. 12. Shuele SU, Luders HO. Intractable epilepsy: management and therapeutic alternatives. Lancet neurology 2008; 7:514-524 13. Cross JH et al. proposed criteria for referral and evaluation of children for epilepsy surgery: recommendation of the subcommission for pediatric epilepsy surgery. Epilepsia 2006; 47: 953-959 14. Xiao- Ling Z, et al. Deep brain stimulation in clinical practice and in animal models. Brain research bulletin 2011; 85: 81-88