Splošni pogoji - Prva osebna zavarovalnica, d. d.
SPLOŠNI POGOJI IN DOPOLNILNI POGOJI PRVA Popolna varnost 080 88 08 www.prva.net SPLOŠNI POGOJI ZA ŽIVLJENJSKO ZAVAROVANJE Splošne določbe podobno, vrhunska alpinistika, potapljanje, jamarstvo, ekstremno rolkanje, ekstremno deskanje, bungee jumping, rocket jumping, heli body flying, base jumping, tree climbing, yamakasi, house running, fun ball, gorsko kolesarstvo (spust), bmx, snowrafting, jadranje po ledu, jadranje na odprtem morju, pasje vprege, prostovoljno gasilstvo, poklicno ukvarjanje s športom, udeleževanje na ekstremnih tekmovanjih, dejavnosti zunaj Evrope oziroma drugi športi in prostočasne dejavnosti, ki sicer niso navedeni, vendar so po naravi tvegani. (4) Ponudba, ki je bila predložena zavarovalnici, obvezuje ponudnika 8 dni od dneva, ko jo je zavarovalnica prejela, če ponudnik ni določil krajšega roka. Če je potreben zdravniški pregled, je ta rok 30 dni. (5) Če zavarovalnica ponudbe, ki je v skladu s pogoji, po katerih se sklepa predlagano zavarovanje, ne odkloni v roku, navedenem v prejšnjem odstavku, velja, da je zavarovalnica ponudbo sprejela, in se šteje, da je pogodba veljavna z dnem, ki je na ponudbi naveden kot datum začetka zavarovanja. (6) Če zavarovalnica v odgovoru na ponudbo predlaga, naj se ponudba dopolni, se šteje, da je zavarovalnica ponudbo zavrnila in sama dala zavarovalcu nasprotno ponudbo. Nasprotna ponudba je sprejeta, ko zavarovalnica prejme izjavo zavarovalca, da sprejema nasprotno ponudbo, oziroma ko prejme plačilo zavarovalne premije po novih pogojih. (7) Če zavarovalnica v roku 15 dni po izstavitvi nasprotne ponudbe ne prejme izjave o sprejemu ponudbe ali ne prejme plačila zavarovalne premije po novih pogojih, se šteje, da zavarovalna pogodba ni bila sklenjena. V tem primeru je zavarovalnica dolžna zavarovalcu vrniti morebitno plačano zavarovalno premijo oziroma vse, kar je od zavarovalca prejela. Pri tem si zavarovalnica poračuna morebitne stroške, ki jih je imela z zdravniškim pregledom zavarovanca. (8) Zavarovalnica lahko ponudbo zavrne brez navedbe razlogov za zavrnitev. (9) Če so se v času od datuma podpisa ponudbe do datuma začetka zavarovanja, ki je naveden na polici, spremenile okoliščine oziroma dejstva, po katerih je zavarovalnica spraševala v ponudbi, mora o tem zavarovalec oziroma zavarovanec nemudoma obvestiti zavarovalnico. Če tega ne stori, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev pogodbe. Pri tem se smiselno uporabljajo določila 10. člena teh pogojev. (10) Za potrebe postopka ocene tveganja zavarovanec pooblašča zavarovalnico, da lahko zbira, preverja, obdeluje, shranjuje, posreduje in uporablja osebne podatke od lečečih zdravnikov zdravstvenih ustanov ter drugih fizičnih in pravnih oseb, ki razpolagajo s podatki, za katere zavarovalnica meni, da so pomembne za določitev ustrezne premije. Zavarovalnica se obvezuje, da bo s podatki ravnala v skladu z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov. 1. člen (1) Splošni pogoji za življenjsko zavarovanje (v nadaljevanju: pogoji) so sestavni del pogodbe o življenjskem zavarovanju, ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d. d. (v nadaljevanju: zavarovalnica). (2) Izrazi v teh pogojih pomenijo: 1. ponudnik – oseba, ki želi skleniti zavarovanje in v ta namen predloži pisno ponudbo zavarovalnici; 2. zavarovalec – oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo; 3. zavarovanec – oseba od katere smrti ali bolezni je odvisno izplačilo zavarovalne vsote; 4. upravičenec – oseba, ki ji je zavarovalnica dolžna izplačati zavarovalno vsoto ali njen del; 5. premija – dogovorjeni znesek, ki ga zavarovalec plača zavarovalnici po zavarovalni pogodbi; 6. zavarovalna vsota za primer smrti – znesek, ki se izplača v primeru smrti zavarovanca med trajanjem zavarovanja; 7. čakalni rok – rok od začetka zavarovanja, v katerem zavarovalnica za določeno kritje ne prevzema jamstva; 8. kadilec – oseba, ki je v obdobju 1 leta pred sklenitvijo zavarovanja kadar koli uživala tobak ali druge oblike nikotina. (3) Pri življenjskemu zavarovanju za primer smrti zavarovalnica v skladu s temi pogoji izplača zavarovalno vsoto, če zavarovanec umre v času trajanja zavarovalne pogodbe. (4) Zavarovalec lahko izbira med zavarovanjem s stalno zavarovalno vsoto ali zavarovanjem s padajočo zavarovalno vsoto. (5) Poleg življenjskega zavarovanja po teh pogojih je mogoče skleniti tudi dodatna zavarovanja iz vsakokratne ponudbe zavarovalnice, za katere veljajo dopolnilni pogoji k tem pogojem. 2. člen (1) S pogodbo o življenjskem zavarovanju se zavarovalec obvezuje, da bo zavarovalnici redno plačeval premijo na način in v obliki, kot je določeno na polici in teh pogojih. Zavarovalnica se obvezuje, da bo ob nastanku zavarovalnega primera, definiranega v teh pogojih, izplačala upravičencu dogovorjeno zavarovalno vsoto ali njen del. (2) Vsi dogovori veljajo samo, če so sklenjeni pisno. Vse izjave, ki jih zavarovalnica ali zavarovalec predložita drug drugemu, veljajo od trenutka, ko jih prejme tisti, ki so mu namenjene. (3) Odnosi med zavarovalcem, zavarovancem, upravičencem in zavarovalnico, pa tudi vse njihove pravice in dolžnosti, so določeni s pisno pogodbo. Sestavni deli pogodbe o življenjskem zavarovanju so: splošni pogoji, ponudba z dopolnili in izjavami, zdravniško spričevalo, polica, dopolnilni pogoji za dodatna zavarovanja, morebitne posebne pisne izjave pogodbenih strank, klavzule ter druge priloge in dodatki k polici. Polica 5. člen (1) Zavarovalnica izda polico življenjskega zavarovanja v enem izvodu na osnovi podatkov iz ponudbe. (2) Polica vsebuje podatke o zavarovalnici, zavarovalcu, zavarovancih, upravičencih, vrstah zavarovanj, trajanju zavarovanja, zavarovalnih nevarnostih, zavarovalnih vsotah in premijah, datumu izstavitve in podpis zavarovalnice. (3) Če se kakšno določilo v polici razlikuje od ponudbe in drugih pisnih izjav zavarovalca, lahko ta pisno ugovarja v enem mesecu od prejema police. Če tega ne stori, velja vsebina police. Osebe, ki jih je po teh pogojih mogoče zavarovati 3. člen (1) Življenjsko zavarovanje se lahko sklene z zdravniškim pregledom ali brez njega. (2) Življenjsko zavarovanje za primer smrti se lahko sklene na takšno zavarovalno dobo, da je starost zavarovanca ob poteku zavarovalne dobe največ 75 let. (3) Življenjsko zavarovanje za primer smrti osebe, ki še ni stara 14 let, in osebe, ki ji je popolnoma odvzeta poslovna sposobnost, je nično. (4) Najdaljša zavarovalna doba po teh pogojih je 40 let, najkrajša zavarovalna doba pa 5 let. (5) Starost zavarovanca se določi kot razlika med letom začetka zavarovanja in letom rojstva. Začasno zavarovalno kritje 6. člen (1) Zavarovanec je v času postopka sklenitve zavarovanja brezplačno zavarovan za primer nezgodne smrti v višini polovice zavarovalne vsote za primer smrti, vendar največ do višine 25.000 EUR (v nadaljevanju: začasno zavarovalno kritje). (2) Začasno zavarovalno kritje začne veljati ob 24.00 uri tistega dne, ko je ponudba prispela na zavarovalnico, ob pogoju, da je ponudnik do takrat v celoti plačal prvo zavarovalno premijo. (3) Začasno zavarovalno kritje ne velja, če se kasneje ugotovi, da so obstajali vzroki za odklonitev ponudbe. (4) Začasno zavarovalno kritje velja največ 30 dni in v vsakem primeru preneha veljati z dnem, ki je v polici naveden kot datum začetka zavarovanja, oziroma z dnem, ko zavarovalnica zavrne sklenitev zavarovanja, oziroma z dnem, ko se ugotovi, da zavarovalna pogodba ni bila sklenjena. (5) Za nezgodo po teh pogojih velja definicija nezgode iz Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb z oznako PRVA 01_NEZ12/12. Ponudba 4. člen (1) Ponudbo za življenjsko zavarovanje predloži ponudnik v pisni ali elektronski obliki na obrazcu zavarovalnice in predstavlja predlog za sklenitev zavarovanja. Ponudba vsebuje vse bistvene elemente pogodbe. (2) V ponudbi morata zavarovalec in zavarovanec izpolniti podatke v vseh predvidenih rubrikah iz obrazca zavarovalnice. Zavarovanec mora vestno in z najboljšim vedenjem izpolniti vprašalnik o svojem zdravstvenem stanju. Če zavarovanec na katero koli vprašanje o zdravstvenem stanju iz Vprašalnika o zdravstvenem stanju odgovori z DA, mora podati podrobnejši opis zdravstvenih težav, ki so mu znane. Če tega ne stori, se šteje, da je ponudba neveljavna, in se reklamira. V tem primeru velja, da je zavarovalnica ponudbo zavarovalcu odklonila. (3) V ponudbi mora zavarovanec navesti tvegane prostočasne dejavnosti in športe, s katerimi se ukvarja oziroma se z njimi namerava ukvarjati, kot so na primer dirke z avtomobili, športnimi čolni, zračnimi blazinami in podobno, motociklizem in motokros, upravljanje in vožnja z letali ter drugimi zračnimi plovili vseh vrst, razen za potnike v javnem prometu, balonarstvo, zmajarstvo, jadralno padalstvo, padalstvo, motorno padalstvo in podobno, kanjoning, rafting na divjih vodah, boks, kickboxing in drugi borilni športi, dvigovanje uteži, bodybuilding, bob, skeleton, smučarski skoki, jahanje, kasaške dirke, lov na velike divje živali, strelstvo, gorništvo nad 3000 m, prosto plezanje, plezanje prvinskih smeri in Velja od: 1. 9. 2013 Začetek, prenehanje in jamstvo zavarovanja 7. člen (1) Zavarovanje se lahko sklene tako, da začne veljati prvi dan v mesecu. Zavarovanje se začne ob 00.00 uri tistega dne, ki je v polici naveden kot začetek zavarovanja. Takrat se začne tudi jamstvo zavarovalnice za tista kritja, ki niso v čakalnem roku, ob izpolnjevanju naslednjih pogojev: 1. ponudnik je do takrat v celoti vplačal znesek prve premije; 2. zavarovalnica je zaključila postopek ocene tveganja in izjavila, da prevzema jamstvo, oziroma se je zavarovalec strinjal z morebitnimi dopolnilnimi pogoji, ki jih je za prevzem jamstva postavila zavarovalnica. (2) Če prva premija do začetka zavarovanja ni plačana v celoti, se jamstvo 2 Splošni pogoji PRVA 19_PVA09/13 (3) (4) zavarovalnice za tista kritja, ki niso v čakalnem roku, začne ob 24.00 uri tistega dne, ko zavarovalnica prejme plačilo zavarovalne premije na transakcijski račun, ob izpolnjevanju naslednjih pogojev: 1. zdravstveno stanje zavarovanca se v vmesnem času ni poslabšalo; 2. zavarovalna premija je bila plačana najkasneje v roku 30 dni od datuma začetka zavarovanja na polici; 3. zavarovalnica je zaključila postopek ocene tveganja in izjavila, da prevzema jamstvo, oziroma se je zavarovalec strinjal z morebitnimi dopolnilnimi pogoji, ki jih je za prevzem jamstva postavila zavarovalnica. Jamstvo zavarovalnice za primer smrti zaradi bolezni začne veljati 4 mesece po začetku jamstva iz (1) in (2) odstavka tega člena (čakalni rok za primer smrti). Zavarovalna pogodba preneha: 1. ob 00.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot potek zavarovanja; 2. ob smrti zavarovanca; 3. v primeru posledic neplačila zavarovalne premije; 4. v drugih primerih, določenih s temi pogoji ali zakonom. (2) (3) Zavarovalna premija in zavarovalna vsota 12. člen (1) Premijo in zavarovalne vsote sporazumno določita zavarovalec in zavarovalnica na podlagi podatkov v ponudbi, predvsem glede na izbrani premijski cenik in starost zavarovanca, zavarovalno dobo, dobo plačevanja premije, zdravja zavarovanca, prednostnih okoliščin, kot na primer, če je zavarovanec nekadilec ali če se v prostem času ne ukvarja s tveganimi prostočasnimi dejavnostmi in športi, pa tudi na podlagi drugih okoliščin, ki vplivajo na oceno tveganja. Zavarovalna premija je enaka za moške in ženske. (2) Zavarovalec je dolžan plačevati premijo zavarovalnici, zavarovalnica pa je dolžna sprejeti premijo od vsake osebe, ki ima pravni interes, da je premija plačana. (3) Dogovorjeno premijo se plačuje vnaprej, in sicer do vsakega 1. v mesecu za dogovorjeno obdobje, v katerem zapade v plačilo. Mogoče je letno, polletno, četrtletno oziroma mesečno plačevanje premije. Premija se lahko plača tudi v enkratnem znesku. (4) Zavarovalna premija se plačuje do poteka dogovorjene zavarovalne dobe oziroma do smrti zavarovanca, če je to prej. Zavarovalnici pripada premija do konca meseca, v katerem nastopi zavarovalni primer po teh pogojih. (5) Ne glede na določbo prejšnjega odstavka tega člena zavarovalnica pri zavarovanjih s plačilom premije v enkratnem znesku ob nastopu zavarovalnega primera obdrži celotno plačano premijo. (6) Zneski, ki jih je zavarovalec dolžan plačati zavarovalnici po zavarovalni pogodbi, veljajo za plačane, ko jih zavarovalnica prejme na svoj bančni račun s številko sklica in drugimi podatki, ki jih določi zavarovalnica z obvestilom zavarovalcu, ter popolnoma identificira nakazilo. Če je treba od zneskov, ki jih zavarovalnica prejme od zavarovalca, odšteti kakšen znesek zaradi morebitnih davkov, prispevkov ali drugih dajatev, se šteje za plačanega zavarovalnici samo znesek, ki ga zavarovalnica obdrži po odbitju takšnih dajatev. (7) V primeru zaostanka plačila premije se z nakazilom najprej poravna zapadla neplačana premija. (8) Zavarovalec je dolžan poleg dogovorjene premije plačati tudi vse prispevke in davke, ki so predpisani ali jih bo zakonodajalec morebiti predpisal v času trajanja zavarovalne pogodbe. Obveznosti zavarovalnice 8. člen (1) Zavarovalnica se obvezuje, da bo upravičencu izplačala zavarovalno vsoto za primer smrti, če zavarovanec umre v času prevzetega jamstva zavarovalnice. Če zavarovanec doživi dogovorjeno zavarovalno dobo, zavarovalnica nima obveznosti. (2) Zavarovalnica nima obveznosti iz naslova življenjskega zavarovanja za primer smrti, če je zavarovanec umrl v času čakalnega roka, razen v primeru smrti zaradi nezgode. Ne glede na določilo prejšnjega stavka zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za primer smrti tudi v čakalnem roku, če je zavarovanec umrl zaradi nezgode. Izključitve obveznosti zavarovalnice 9. člen (1) Zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote oziroma nima obveznosti iz zavarovalne pogodbe življenjskega zavarovanja v naslednji primerih: 1. če je zavarovalec oziroma zavarovanec namerno zamolčal takšno okoliščino, da zavarovalnica ne bi sklenila zavarovalne pogodbe, če bi zanjo vedela; 2. če je bilo zavarovanje prekinjeno zaradi neplačila premije in je zavarovalni dogodek nastal po prekinitvi zavarovalne pogodbe; 3. če je zahtevek za izplačilo zavarovalne vsote podan na podlagi neresničnih podatkov; 4. če so se okoliščine zavarovanca v času od podpisa ponudbe do datuma začetka zavarovanja bistveno spremenile in zavarovalnica o tem ni bila pravočasno obveščena. (2) Zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote za primer smrti, če je zavarovalni dogodek posredna ali neposredna posledica katere koli od spodnjih okoliščin: 1. zavarovanec je naredil samomor ali je umrl za posledicami poskusa samomora v prvih dveh letih trajanja zavarovanja; 2. upravičenec je namerno povzročil smrt zavarovanca; 3. smrt zavarovanca je nastopila kot posledica vojne, vojnih operacij, terorizma ali izvršitve smrtne kazni. Opcija oprostitve plačila premije 13. člen (1) Če je na zavarovalni polici priključeno zavarovalno kritje oprostitve plačila premije in če je zavarovanec zaradi bolezni ali nezgode začasno nesposoben za delo in če bolniška odsotnost traja neprekinjeno več kot 90 dni in ima zavarovanec odločbo imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje o upravičenosti začasne zadržanosti od dela nad 90 dni, je zavarovanec v času bolniške odsotnosti oproščen plačila premije za čas bolniške odsotnosti. Oprostitev plačila premije velja tako za nosilno zavarovanje kot za vsa dodatna zavarovanja. V tem primeru je zavarovanec oproščen plačila premije od prvega dne bolniške odsotnosti. (2) Oprostitev plačila premije velja največ za 12 mesecev za posamezen zavarovalni primer. (3) Zavarovanec je upravičen do oprostitve plačila premije zaradi bolniške odsotnosti samo v primeru, če je od datuma zadnjega dne morebitne predhodne bolniške odsotnosti, na podlagi katere je bil zavarovanec upravičen do oprostitve plačila premije, do dne nastopa nove bolniške odsotnosti minilo vsaj 60 dni. (4) Za jamstvo kritja in izključitve iz kritja veljajo določila Dopolnilnih pogojev za dodatno zavarovanje dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti PRVA 19_BOL09/13. Obveznosti zavarovalca 10. člen (1) Zavarovalec in zavarovanec sta ob sklenitvi pogodbe o življenjskem zavarovanju dolžna prijaviti zavarovalnici vse okoliščine, pomembne za oceno nevarnosti, ki so jima znane oziroma jima niso mogle ostati neznane. Pomembne so zlasti tiste okoliščine, za katere je zavarovalnica postavila pisna vprašanja v ponudbi. (2) Če je zavarovalec oziroma zavarovanec namenoma neresnično prijavil ali namenoma zamolčal okoliščino, zaradi katere zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi bila seznanjena z resničnim stanjem, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev pogodbe ali odkloni izplačilo zavarovalne vsote, če zavarovanec umre, preden je izvedela za tako okoliščino. Če je bila pogodba razveljavljena, zavarovalnica obdrži že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev pogodbe. Pravica zavarovalnice, da zahteva razveljavitev zavarovalne pogodbe, preneha, če v treh mesecih od dneva, ko je zvedela za neresničnost prijave ali za zamolčanje, zavarovalcu ne izjavi, da jo namerava uporabiti. (3) Če je zavarovalec oziroma zavarovanec prijavil kaj neresničnega ali je opustil dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica po svoji izbiri (v enem mesecu od dneva, ko je izvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave) izjavi, da razdira pogodbo, ali predlaga povečanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru pogodba preneha po izteku 14 dni od dneva, ko je zavarovalnica zavarovalcu sporočila, da razdira pogodbo. Če predlaga zvišanje premije, je pogodba po samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga ne sprejme v 14 dneh od dneva, ko ga je prejel. Če se pogodba razdre, mora zavarovalnica vrniti del premije, ki odpade na čas do konca zavarovalne dobe. (4) Če se pogodba razdre po določilih tretjega odstavka tega člena in je bilo zavarovanje sklenjeno s plačilom enkratne premije, je zavarovalnica dolžna izplačati matematično rezervacijo. (5) Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razvezo pogodbe oziroma pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalna vsota zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost. Opcija dviga dogovorjene zavarovalne vsote 14. člen (1) Zavarovalec lahko na podlagi soglasja zavarovalnice v času trajanja zavarovanja zahteva povišanje zavarovalne vsote za življenjsko zavarovanje. (2) Povišanje zavarovalne vsote je mogoče, če je zdravstveno stanje zavarovane osebe ustrezno za sprejem v zavarovanje. (3) Zavarovalec lahko, ne glede na določilo iz drugega odstavka tega člena, zahteva povišanje zavarovalne vsote brez ugotavljanja zdravstvenega stanja zavarovane osebe, če je bila ponudba za zavarovanje sprejeta brez doplačila zaradi zdravstvenega stanja zavarovanca in brez omejitev obsega kritja, v naslednjih primerih: 1. poroka zavarovanca; 2. rojstvo otroka zavarovanca; 3. če zavarovanec najame posojilo za rešitev svojega stanovanjskega vprašanja. (4) Zavarovalec lahko poviša zavarovalno vsoto v roku treh mesecev od nastanka primera, navedenega v tretjem odstavku tega člena. Če zavarovalec te pravice ne uporabi, ta po preteku tega roka preneha. (5) Zavarovalec lahko zavarovalno vsoto za vsak dogodek iz tretjega odstavka tega člena poviša za največ 25 % zavarovalne vsote za primer smrti, ki je veljala na dan sklenitve zavarovanja. Nova skupna zavarovalna vsota po tem členu ne sme presegati dvakratnika zavarovalne vsote za primer smrti ob sklenitvi zavarovanja. (6) V primeru povišanja zavarovalne vsote zavarovalec plačuje ustrezno višjo premijo, ki se izračuna glede na starost zavarovanca ob spremembi in preostale zavarovalne dobe. (7) Za dodatna zavarovanja, ki so priključena osnovnemu življenjskemu zavarovanju, ni mogoče uveljavljati opcije dviga zavarovalne vsote po tem členu. Prav tako po tem členu ni mogoče uveljavljati opcije dviga zavarovalne vsote pri zavarovanjih s padajočo zavarovalno vsoto. Neresnična prijava starosti zavarovane osebe 11. člen (1) Pogodba o življenjskem zavarovanju je nična, če je bila ob njeni sklenitvi neresnično prijavljena starost zavarovanca, njegova resnična starost pa presega starostno mejo, v okviru katere zavarovalnica po teh pogojih sklepa življenjsko zavarovanje. V tem primeru mora vsaka pogodbena stranka vrniti drugi vse, kar Velja od: 1. 9. 2013 je prejela na podlagi te pogodbe. Če je zavarovanec ob sklenitvi pogodbe starejši, kot je bilo prijavljeno, njegova resnična starost pa ne presega starostne meje, do katere zavarovalnica sklepa življenjsko zavarovanje, je pogodba veljavna, zavarovalna vsota pa se zniža v sorazmerju med dogovorjeno premijo in premijo, ki bi jo bilo treba plačati. Če je zavarovanec ob sklenitvi pogodbe mlajši, kot je bilo prijavljeno, se premija zniža in zavarovalnica vrne razliko med prejeto premijo in premijo, do katere ima pravico. 3 Splošni pogoji PRVA 19_PVA09/13 Posledice neplačila zavarovalne premije (2) 15. člen (1) Če zapadla premija ni plačana v dogovorjenem roku, zavarovalnica s priporočenim pismom pozove zavarovalca, naj jo plača. (2) Če zavarovalec na poziv zavarovalnice ne plača premije niti v roku meseca dni od datuma, ko mu je bilo vročeno obvestilo o zapadlosti premije, in tega ne stori niti druga zainteresirana oseba, zavarovalnica zavarovalno pogodbo razdre. Premija, ki je bila vplačana do razdrtja pogodbe, se ne vrne. (3) Če premija ni plačana za več kot 30 dni, zavarovalnica ne prevzema jamstva za škode, ki nastajajo po 30 dneh od dneva, ko je bilo zavarovalcu vročeno priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije. (4) Če se zavarovalni primer zgodi v času, v katerem ni bila plačana zavarovalna premija in je bilo zavarovanje še v jamstvu (v obdobju 30 dni od obvestila o zapadlosti premije), zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto, zmanjšano za neplačane zapadle premije. (5) V primeru odstopa od pogodbe prenehajo veljati tudi dodatna zavarovanja, ki so priključena osnovnemu zavarovanju. (3) (4) Prijava zavarovalnega primera 22. člen (1) Ko nastopi zavarovalni primer, mora upravičenec zavarovalnici predložiti pisni zahtevek in na svoje stroške čim prej priskrbeti in predložiti naslednje listine: V primeru smrti: 1. polico; 2. izpis iz matične knjige umrlih in dokazilo o vzroku smrti, če gre za smrtni primer; 3. dokazilo, da sme zahtevati izplačilo, če to ni razvidno iz police. V primeru bolniške odsotnosti nad 90 dni: 1. potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela; 2. medicinsko dokumentacijo, ki jo pridobite od osebnega zdravnika; 3. odločbo imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije o upravičenosti začasne zadržanosti od dela nad 30 dni; (2) Zavarovalnica ima pravico zahtevati tudi druga dokazila, ki so potrebna za ugotavljanje pravice do izplačila. (3) Če zavarovalnica na podlagi prijave zavarovalnega primera in predloženih listin ne more ugotoviti obstoja ali višine svoje obveznosti do upravičenca, ali če dvomi v resničnost navedb v prijavi oziroma katere od priloženih listin, lahko v 10 delovnih dneh po prejemu prijave oziroma predložene listine pozove katero koli osebo, naj ji zaradi dodatnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera predloži dodatne listine in dokazila, ki jih zavarovalnica potrebuje v ta namen. Od upravičenca lahko tudi zahteva, naj ji na drug primeren način zagotovi možnost neodvisnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera. (4) Za dan, ko je zavarovalnica prejela popolno prijavo zavarovalnega primera, se šteje: 1. dan, ko so izpolnjene vse zahteve, če zavarovalnica zahteva dodatne listine, dokazila ali dejanja upravičenca; 2. dan, ko zavarovalnica prejme prijavo in vse listine, ki morajo biti priložene. Sprememba zavarovalne pogodbe 16. člen (1) Zavarovalec lahko v času trajanja zavarovanja zahteva spremembo premije. Znižanje premije je mogoče najprej po preteku prvega zavarovalnega leta. Obnovitev zavarovanja 17. člen (1) Življenjsko zavarovanje, ki je bilo razdrto, se lahko obnovi na pisno zahtevo zavarovalca, vendar najkasneje v roku 4 mesecev od izteka meseca, za katerega je plačana zadnja premija. (2) Obveznost zavarovalnice pri obnovljenem zavarovanju se začne ob 24.00 uri tistega dne, ko je zavarovalnica prejela zahtevo za obnovitev zavarovanja, pod pogojem, da so do tega dne plačane vse zapadle premije in je zdravstveno stanje zavarovanca ustrezno za sprejem v zavarovanje. Zavarovalnica mora zahtevo za obnovitev sprejeti ali odkloniti v roku 8 dni od dneva, ko je zahtevo prejela, če so izpolnjeni vsi pogoji za obnovitev zavarovanja. Če zavarovalnica v tem roku zahteve ne odkloni, se šteje, da je zahteva za obnovitev sprejeta. (3) Od datuma obnove za zavarovanje veljajo zavarovalne vsote, ki so veljale na zadnji dan pred datumom razdrtja pogodbe. Odkup zavarovanja Izplačilo zavarovalne vsote 18. člen (1) Zavarovanje nima odkupne in kapitalizirane vrednosti ter ni udeleženo v dobičku zavarovalnice. Zavarovanja ni mogoče uporabiti za izplačilo akontacije in predujma. V primeru zavarovanja z enkratnim plačilom premije je ne glede na določilo prejšnjega stavka mogoč odkup zavarovanja. Odkupna vrednost zavarovanja z enkratnim plačilom premije znaša 90 % matematične rezervacije na dan odkupa. Odkup se lahko zahteva najprej po dveh letih od začetka zavarovanja. 23. člen (1) Zavarovalnica je dolžna izplačati zavarovalno vsoto v skladu s pogodbo o življenjskem zavarovanju v roku 14 dni od dneva, ko je ugotovljena obveznost zavarovalnice in njena višina. (2) Kadar zavarovalnica izplača zavarovalnino osebi, ki bi imela do nje pravico, če zavarovalec ne bi določil upravičenca, zavarovalnica nima nobenih obveznosti iz pogodbe o zavarovanju, če v trenutku izvršenega izplačila ni vedela ali ni mogla vedeti, da je upravičenec določen z oporoko ali nekim drugim aktom, ki ji ni bil predložen ob izplačilu. V tem primeru ima upravičenec pravico zahtevati vračilo le od osebe, ki je prejela zavarovalnino. Enako velja tudi v primeru spremembe upravičenca. (3) Zavarovalnica ima pravico, da ob izplačilu zavarovalnine pobota vse neplačane zapadle premije. Dodatna zavarovanja 19. člen (1) Življenjskemu zavarovanju so lahko priključena dodatna zavarovanja, ki se urejajo z dopolnilnimi pogoji za dodatna zavarovanja ali s posebnimi določili na zavarovalni polici. Dodatna zavarovanja so na primer dodatno nezgodno zavarovanje, dodatno zavarovanje bolniške odsotnosti z dela, dodatno nezgodno zavarovanje otrok zavarovancev in podobno. Pri tem veljajo naslednje omejitve: 1. Dodatna zavarovanja prenehajo veljati v trenutku prenehanja življenjskega zavarovanja ter pod pogoji, določenimi v pogojih za dodatna zavarovanja. 2. Premija za življenjsko zavarovanje in premija za dodatna zavarovanja k življenjskemu zavarovanju skupaj sestavljajo zavarovalno premijo. Delno plačilo premije se ne šteje kot plačilo premije. 3. Za plačevanje premije in posledice neplačila premije dodatnih zavarovanj veljajo določbe teh pogojev. 4. Pri poznejši priključitvi dodatnega zavarovanja pripada zavarovalnici premija od priključitve tega zavarovanja dalje. Pri obnovitvi tega zavarovanja pa ji pripada premija za čas njenega jamstva. Izdajanje dvojnika police 24. člen (1) Zavarovalnica nadomesti izgubljeno polico z dvojnikom le, ko prejme dokazilo o preklicu police, potrjeno s strani Uradnega lista RS, s katerim je izgubljena izvirna polica razglašena za neveljavno. (2) Zavarovalnica lahko odloči, da se izgubljena polica do določene zavarovalne vsote nadomesti z dvojnikom tudi brez navedenega dokazila o preklicu police. Zunajsodno reševanje sporov 25. člen (1) V primeru spora med zavarovalnico, zavarovalcem, zavarovancem oziroma upravičencem se spor lahko rešuje v zunajsodnem postopku z vložitvijo pritožbe na Prvo osebno zavarovalnico, d. d. Pritožba se vloži ustno ali pisno na poslovni enoti družbe, kjer je pritožbeni primer nastal, prek spletnih strani ali po elektronski pošti [email protected]. (2) Pritožbo obravnava pristojni organ Prve osebne zavarovalnice, d. d,. v skladu s pravilnikom, ki ureja interni pritožbeni postopek. Interni pritožbeni postopek je organiziran na dveh stopnjah. Odločitev na drugi stopnji (v nadaljevanju: pritožbena komisija) je dokončna. (3) V primeru nestrinjanja z odločitvijo pritožbene komisije se lahko postopek za zunajsodno rešitev spora nadaljuje pri mediacijskem centru Slovenskega zavarovalnega združenja oziroma pri varuhu s področja zavarovalništva. Razpolaganje s pravicami iz zavarovanja 20. člen (1) Vse pravice, ki izhajajo iz pogodbe o življenjskem zavarovanju, pripadajo zavarovalcu, dokler ne nastopi zavarovalni primer. (2) Če zavarovanec in zavarovalec nista ista oseba, je pri uporabi pravic iz prejšnjega odstavka potrebno pisno soglasje zavarovanca. (3) Vse zavarovalčeve izjave in odločitve v smislu uporabljanja pravic so za zavarovalnico obvezujoče samo, če so ji predložene pred nastankom zavarovalnega primera in zavarovalnica z njimi soglaša. (4) Če upravičenec umre pred nastankom zavarovalnega primera, zavarovalnina ne pripada njegovim dedičem, temveč naslednjemu upravičencu. Če le-ta v pogodbi ni določen, pa zavarovalnina pripada zavarovalcu. (5) Pravico do zavarovalnine sme upravičenec prenesti na drugo osebo tudi pred nastankom zavarovalnega primera, vendar je za to potrebna pisna privolitev zavarovalca, v kateri mora biti navedeno ime tistega, na katerega prenaša pravico. Če se zavarovanje nanaša na življenje koga drugega, je potrebna tudi njegova privolitev. (6) Polica življenjskega zavarovanja se lahko zastavi. Zastava police je za zavarovalnico veljavna le, če je bila pisno obveščena, da je polica zastavljena določenemu upniku. Vodenje, posredovanje in uporaba osebnih podatkov 26. člen (1) Zavarovalec in zavarovana oseba v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov dovoljujeta, da se osebni podatki iz ponudbe ali pristopne izjave uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdržuje zavarovalnica in z njo kapitalsko povezane družbe ter pooblaščene osebe za zastopanje in posredovanje zavarovanj. Zavarovana oseba dovoljuje, da se za potrebe izvajanja zavarovalne pogodbe pridobivajo in obdelujejo podatki o njenem zdravstvenem stanju. (2) Za kapitalsko povezane družbe se štejejo družbe, ki so v neposredni ali posredni večinski lasti zavarovalnice ali zavarovalnici nadrejene osebe. (3) Zavarovalec dovoljuje zavarovalnici in z njo kapitalsko povezanim družbam ter pooblaščenim osebam za zastopanje in posredovanje zavarovanj, da v skladu z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov, uporablja osebne podatke iz Upravičenec zavarovanja 21. člen (1) Zavarovalec določi upravičenca praviloma ob sklenitvi zavarovanja, oziroma ga Velja od: 1. 9. 2013 lahko določi s pogodbo ali s kakšnim poznejšim pravnim poslom. Upravičenca ni potrebno določiti po imenu, dovolj je, da so v polici navedeni podatki za njegovo določitev. Če so za upravičence določeni otroci ali potomci, pripada korist tudi tistim, ki so rojeni po sklenitvi pogodbe. Korist, namenjena zakoncu, pa pripada osebi, ki je bila z zavarovancem v zakonski zvezi v trenutku njegove smrti. Če zavarovalec ni ista oseba kot zavarovanec, je za določitev upravičenca potrebno zavarovančevo pisno soglasje. 4 Splošni pogoji PRVA 19_PVA09/13 (4) (5) (6) vrne, razen v naslednjih primerih: 1. Če je zavarovalec odstopil od pogodbe v prvih 30 dneh od dneva sklenitve pogodbe, mora vsaka pogodbena stranka vrniti drugi vse, kar je prejela na podlagi te pogodbe. Zavarovalec pa je dolžan povrniti zavarovalnici nastale posebne stroške. Višino stroškov teh storitev določi zavarovalnica v ceniku. 2. Če je zavarovalec odstopil od zavarovalne pogodbe po dveh letih od začetka zavarovanja pri zavarovanju s plačilom enkratne premije, zavarovalnica izplača odkupno vrednost police v skladu s temi pogoji. 1. odstavka tega člena tudi za namene neposrednega trženja. Ne glede na predhodni stavek se za namen neposrednega trženja ne uporabljajo občutljivi osebni podatki. Zavarovalec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za namene neposrednega trženja kadar koli prekliče s pisno zahtevo, poslano na sedež zavarovalnice. Zavarovanec oziroma zavarovalec je dolžan obvestiti zavarovalnico o spremembi naslova svojega prebivališča ali sedeža ter svojega imena ali firme v roku 15 dni od dneva spremembe. Če je zavarovanec oziroma zavarovalec spremenil naslov prebivališča oziroma sedež ali svoje ime oziroma firmo, pa tega ni sporočil zavarovalnici, zadošča, da zavarovalnica obvestilo, ki ga mora sporočiti zavarovancu oziroma zavarovalcu, pošlje na naslov njegovega zadnjega znanega prebivališča ali sedeža ali ga naslovi na zadnje znano ime oziroma firmo. Zaključne določbe 28. člen (1) Če ima zavarovalec bivališče v Republiki Sloveniji, oziroma je državljan Republike Slovenije, se za zavarovalno pogodbo življenjskega zavarovanja uporabi pravo Republike Slovenije. Če ima zavarovalec bivališče v drugi državi članici Evropske unije, se za zavarovalno pogodbo življenjskega zavarovanja uporabi pravo te države. (2) V primeru spora je za sojenje pristojno sodišče Republike Slovenije, če imata ob sklenitvi zavarovalne pogodbe zavarovalnica in zavarovalec stalno ali začasno bivališče oziroma sedež v Republiki Sloveniji. (3) Za odnose med zavarovalnico, zavarovancem, zavarovalcem, upravičencem in drugimi osebami, ki niso urejeni s temi pogoji, se uporabljajo zakonska določila, ki urejajo obligacijska razmerja. (4) Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana. (5) Ti pogoji se uporabljajo od 1. 9. 2013. Odstop od zavarovalne pogodbe 27. člen (1) Zavarovalec lahko kadar koli v času trajanja zavarovanja prekliče oziroma odpove zavarovalno pogodbo (v nadaljevanju: odstop). Odstop mora biti v pisni obliki in poslan na zavarovalnico s priporočeno pošiljko. (2) Odstop učinkuje ob 24.00 uri tistega dne, ki je v odstopni izjavi naveden kot datum odstopa, oziroma ob 24.00 uri dneva prejema priporočene pošiljke na zavarovalnici, če je ta datum starejši od datuma, navedenega v odstopni izjavi. Z dnem odstopa preneha jamstvo zavarovalnice iz naslova življenjskega zavarovanja in priključenih dodatnih zavarovanj. (3) V primeru odstopa od zavarovalne pogodbe zavarovalnica že plačanih premij ne DOPOLNILNI POGOJI ZA ZAVAROVANJE KRITIČNIH BOLEZNI Splošne določbe (2) 1. člen (1) Če je zavarovanje kritičnih bolezni priključeno življenjskemu zavarovanju (v nadaljnjem besedilu: nosilno zavarovanje), so sestavni del zavarovalne pogodbe, ki je sklenjena med zavarovalcem in Prvo osebno zavarovalnico, d. d. (v nadaljnjem besedilu: zavarovalnica), tudi dopolnilni pogoji za zavarovanje kritičnih bolezni (v nadaljnjem besedilu: dopolnilni pogoji). (2) Izrazi v teh dopolnilnih pogojih pomenijo: 1. zavarovanec – oseba moškega ali ženskega spola, od katere bolezni je odvisno izplačilo zavarovalne vsote; 2. upravičenec – oseba, ki ji je zavarovalnica dolžna izplačati zavarovalnino; 3. zavarovalna vsota za primer kritičnih bolezni – znesek, ki je definiran na zavarovalni polici in se kumulativno izplača v primeru, kadar je diagnosticirana kritična bolezen iz 1. kategorije; 4. zavarovalnina – znesek, ki se izplača upravičencu na podlagi škodnega zahtevka; 5. kritična bolezen – ena od oblik bolezni s seznama zavarovalnice, ki so navedene v DODATKU A in DODATKU B k tem pogojem; 6. čakalni rok – rok od začetka zavarovanja, v katerem obstaja obveznost plačevanja premije, vendar zavarovalno kritje še ne velja; 7. premija – zavarovalna premija, ki se v posameznem zavarovalnem letu ne spreminja; 8. zavarovalno leto – obdobje enega leta med dvema obletnicama zavarovanja; prvo zavarovalno leto se začne na datum začetka zavarovanja, nadaljnja pa po poteku 12 mesecev; 9. datum obnovitve zavarovanja – enoletna obletnica od začetka zavarovanja in nato ob koncu vsakokratne enoletne obletnice zavarovanja. (3) Zavarovanje kritičnih bolezni je dolgoročno zdravstveno zavarovanje z letno obnovitvijo zavarovalnega kritja, pri čemer se premija za posamezno zavarovalno leto določi na začetku vsakega posameznega zavarovalnega leta. Datum obnovitve zavarovanja je prva obletnica od začetka zavarovanja in nato ob koncu vsake enoletne obletnice zavarovanja. Obdobje med dvema obnovitvama se imenuje zavarovalno leto. (4) Zavarovalno kritje velja za eno leto, pri čemer se podaljšuje za enako časovno obdobje, razen če zavarovalec v roku 60 dni pred zapadlostjo premije, ki je določena v zavarovalnih pogojih, ne odpove pogodbe. (5) Zavarovanje kritičnih bolezni se obnavlja največ do poteka dogovorjenega trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega zavarovanja oziroma do 65. leta starosti zavarovanca, če je to prej. (6) Zavarovanje kritičnih bolezni je zavarovanje, pri katerem je višina izplačane zavarovalnine odvisna od kategorije, v katero je razvrščena bolezen. V primeru progresije bolezni, ki je bila predmet predhodnega škodnega zahtevka, zavarovalnica dodatno izplača razliko med zavarovalnino, ki ustreza trenutni stopnji bolezni, in že izplačanim zneskom za to bolezen. (7) Zavarovanec lahko v času zavarovalnega jamstva uveljavlja zahtevke za različne kritične bolezni, vključno s progresijo teh bolezni, vendar za največ tri bolezni, med katerimi ne sme biti vzročne povezave. Z zavarovanjem so krite samo tiste kritične bolezni, ki so eksplicitno navedene v teh dopolnilnih pogojih. (3) (4) (5) Začetek, jamstvo, trajanje in prenehanje zavarovalnega kritja 3. člen (1) Jamstvo zavarovalnice za kritje kritičnih bolezni se začne 4 mesece po datumu, ki je na polici naveden kot datum priključitve kritja kritičnih bolezni na zavarovalno pogodbo (čakalni rok). (2) Zavarovalno kritje preneha: 1. z datumom, ko se konča zavarovalno leto, če zavarovalec ne obnovi zavarovalnega kritja; 2. ob preteku dogovorjenega trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega zavarovanja oziroma takrat, ko zavarovanec dopolni 65 let; 3. ob smrti zavarovanca; 4. če so bile izplačane tri zavarovalne vsote za kritične bolezni iz različnih skupin bolezni, med katerimi ni obstajala vzročna zveza; 5. v primeru posledic neplačila zavarovalne premije; 6. če zavarovalec prekine zavarovalno kritje; 7. v drugih primerih, določenih s temi dopolnilnimi pogoji ali zakonom. Obveznosti zavarovalnice 4. člen (1) Zavarovalnica se obvezuje, da bo upravičencu izplačala zavarovalnino, če je bila pri zavarovancu medicinsko diagnosticirana ena izmed kritičnih bolezni, določenih v DODATKU A in DODATKU B k tem dopolnilnim pogojem, in je bila le-ta ugotovljena v času po poteku čakalnega roka za primer kritičnih bolezni. (2) Pogoj za izplačilo zavarovalnine je, da je zavarovanec 30 dni po postavitvi diagnoze kritične bolezni še živ. Če zavarovanec umre v 30 dneh od postavitve diagnoze, zavarovalnica nima obveznosti po teh dopolnilnih pogojih. (3) Zavarovalnina, ki se izplača v primeru diagnoze ene od kritičnih bolezni s seznama zavarovalnice iz Dodatka A in Dodatka B, je odvisna od kategorije, v katero je razvrščena bolezen, odstotka zavarovalne vsote za kritične bolezni, ki pripada posamezni kategoriji, in morebitnih predhodnih izplačil zaradi kritične bolezni iz iste skupine. V spodnji tabeli so določeni odstotki za vsako kategorijo posebej. Osebe, ki jih je po teh pogojih mogoče zavarovati 2. člen (1) Za zavarovanje kritičnih bolezni se lahko zavarujejo zdrave osebe od 18. do 60. leta starosti, in sicer za tako dobo, da ne bodo starejše od 65 let, ko se bo iztekla Velja od: 1. 9. 2013 zadnja obnovitev. Za oceno zdravstvenega tveganja in postopka sprejema v zavarovanje veljajo določila za nosilno zavarovanje. V primeru povečane nevarnosti nastanka zavarovalnega primera zaradi opravljanja poklica ali zaradi ukvarjanja s športom se v skladu s premijskim cenikom obračuna doplačilo zavarovalne premije. Zdravstveno zavarovanje kritičnih bolezni se lahko sklene z zdravniškim pregledom ali brez njega. Starost zavarovanca se določi kot razlika med letom začetka zavarovanja in letom rojstva. 5 Kategorija 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dopolnilni pogoji PRVA 02_PKB09/13 Odstotek od zavarovalne vsote za kritične bolezni 100 % 75 % 50 % 25 % 15 % 10 % (4) (5) (6) (7) (8) Šteje se, da je zavarovanec zbolel za eno od kritičnih bolezni, če je bila zavarovancu postavljena diagnoza bolezni, ki popolnoma ustreza opredelitvi kritične bolezni s seznama kritičnih bolezni iz Dodatka A in Dodatka B k tem dopolnilnim pogojem. Vsa druga stanja in opredelitve, ne glede na to, ali se v medicinski praksi opredeljujejo z istim nazivom, se ne štejejo za zavarovalni primer po teh dopolnilnih pogojih. Nastanek kritične bolezni mora biti potrjen: 1. z izvidi lečečih zdravnikov ustrezne specializacije, ki so registrirani v Sloveniji, ob tem, da lečeči zdravnik ne sme biti v sorodstvenem razmerju z zavarovancem, upravičencem ali zavarovalcem; 2. s preiskavami, ki vključujejo klinične, radiološke, histološke in laboratorijske preiskave ter dokaze in druge preiskave. Če zavarovalni dogodek zahteva operacijski poseg, mora biti ta medicinsko utemeljen in del običajne prakse za takšno stanje. Za potrditev zavarovalnega primera lahko zavarovalnica zahteva, da zavarovanec opravi zdravniški pregled oziroma dodatne medicinske preiskave, ki jih določi zdravnik cenzor. Zavarovalnica nima obveznosti zaradi zavarovanja kritičnih bolezni, če je zavarovanec zbolel za katero izmed kritičnih bolezni v času čakalnega roka. Izračun višine obveznosti zavarovalnice 5. člen (1) Če je zavarovanec v času jamstva zavarovanja prvič zbolel za eno od oblik kritičnih bolezni s seznama zavarovalnice v DODATKU A, se višina zavarovalnine izračuna po naslednjem postopku: a) določi se kategorija, v katero spada bolezen, in ustrezen odstotek; b) tako dobljeni odstotek se pomnoži z zavarovalno vsoto za kritične bolezni. (2) V primeru progresije bolezni, zaradi katere je zavarovalnica že izplačala del zavarovalne vsote in do katere je prišlo v času jamstva zavarovanja, se višina zavarovalnine, ki se dodatno izplača, izračuna po naslednjem postopku: a)določi se kategorija, v katero spada trenutno stanje bolezni, in odstotek; b) od tako dobljenega odstotka se odšteje odstotek, ki je bil osnova za izplačilo predhodnega (zadnjega) zahtevka zaradi iste bolezni; c) odstotek, dobljen pod točko b), se pomnoži z zavarovalno vsoto za kritične bolezni. (3) Za posamezno bolezen zavarovalnica v času trajanja zavarovalne pogodbe izplača skupno zavarovalnino največ v višini zavarovalne vsote za kritične bolezni. Za posamezno kategorijo bolezni je mogoče uveljavljati izplačilo samo enkrat v času trajanja zavarovalne pogodbe. (4) Progresija bolezni pomeni, da je bolezen, ki je bila predmet predhodnega škodnega zahtevka, kljub zdravljenju prešla na naslednjo, resnejšo stopnjo. Progresivno stanje je vsako stanje, ki je neposredno ali posredno povezano z istim osnovnim stanjem, medicinskim vzrokom ali patologijo, ki je bil osnova za predhodni škodni zahtevek. To vključuje vsako stanje, za katero je potrjen izid in/ ali zaplet predhodnega škodnega zahtevka. Kot progresija se po teh dopolnilnih pogojih šteje samo stanje, ki je navedeno na seznamu bolezni s kategorijami iz DODATKA A, in sicer v okviru iste skupine bolezni, v kateri je bila bolezen iz predhodnega škodnega zahtevka. (3) Obveznosti zavarovalca 8. člen (1) Zavarovalec in zavarovanec sta ob sklenitvi zavarovalnega kritja zavarovalnici dolžna prijaviti vse okoliščine, pomembne za oceno nevarnosti, ki so jima znane oziroma jima niso mogle ostati neznane. Pomembne so zlasti tiste okoliščine, za katere je zavarovalnica postavila pisna vprašanja v ponudbi. (2) Če je zavarovalec oziroma zavarovanec namenoma neresnično prijavil ali namenoma zamolčal okoliščino, zaradi katere zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi bila seznanjena z resničnim stanjem, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev zavarovalnega kritja ali odkloni izplačilo zavarovalne vsote, če zavarovanec zboli, preden je izvedela za tako okoliščino. Če je bilo kritje razveljavljeno, zavarovalnica obdrži že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno leto, ko je zahtevala razveljavitev kritja. Pravica zavarovalnice, da zahteva razveljavitev kritja, preneha, če v treh mesecih od dneva, ko je izvedela za neresničnost prijave ali za zamolčanje, zavarovalcu ne izjavi, da jo namerava uporabiti. (3) Če je zavarovalec oziroma zavarovanec prijavil kaj neresničnega ali je opustil dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica po svoji izbiri (v enem mesecu od dneva, ko je izvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave) izjavi, da razdira pogodbo ali predlaga povečanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru pogodba preneha 14 dni od dneva, ko je zavarovalnica zavarovalcu sporočila, da razdira pogodbo. Če predlaga zvišanje premije, je pogodba po samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga ne sprejme v 14 dneh od dneva, ko ga je prejel. Če se pogodba razdre, mora zavarovalnica vrniti del premije, ki odpade na čas do konca zavarovalnega leta. (4) Če je zavarovalni primer nastal, preden je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razvezo pogodbe oziroma preden je bil dosežen sporazumom o zvišanju premije, se zavarovalna vsota zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost. Večkratni zahtevki iz naslova različnih skupin bolezni 6. člen (1) Po teh dopolnilnih pogojih lahko zavarovanec uveljavlja večkratno izplačilo zavarovalnine za kritične bolezni, vključno z progresijo teh bolezni, če v času jamstva zboli za kritičnimi boleznimi iz različnih skupin bolezni. (2) Kritične bolezni, ki jih krije zavarovalna pogodba, so razporejene v štiri ločene skupine bolezni: A – rak, B – bolezni srca in ožilja, bolezni ledvic/transplantacije, C – bolezni, povezane z živčnim sistemom, in D – druge bolezni, kot je opredeljeno v DODATKU A teh pogojev. Zavarovanec lahko v času trajanja zavarovanja iz vsake skupine bolezni uveljavlja škodne zahtevke največ po eni bolezni. (3) Med dvema diagnozama kritičnih bolezni iz različnih skupin mora preteči najmanj 12 mesecev, sicer zavarovalnica nima obveznosti zaradi kritične bolezni iz druge skupine. Prav tako med dvema boleznima iz različnih skupin bolezni ne sme obstajati dokazljiva vzročna zveza. Po zavarovalni pogodbi zavarovalnica izplača skupno največ tri zavarovalnine za kritične bolezni iz različnih skupin bolezni. (4) Po teh dopolnilnih pogojih se šteje, da obstaja vzročna zveza pri paralizi ali komi zaradi možganske kapi. (5) Če zavarovalnica izplača zavarovalnine v višini treh zavarovalnih vsot za kritične bolezni, se zavarovalno kritje kritičnih bolezni avtomatično prekine. Izključitve obveznosti zavarovalnice 7. člen (1) Zavarovalnica ne izplača zavarovalnine oziroma nima obveznosti zaradi kritičnih bolezni, če: 1. je zavarovalec oziroma zavarovanec namerno zamolčal tako okoliščino, da zavarovalnica ne bi sklenila zavarovalnega kritja, če bi zanjo vedela; 2. je bilo zavarovanje prekinjeno zaradi neplačila premije in je zavarovalni dogodek nastal po prekinitvi zavarovalne pogodbe; 3. je zahtevek za izplačilo zavarovalne vsote podan na podlagi neresničnih podatkov; 4. so se okoliščine zavarovanca v času od podpisa ponudbe do datuma začetka zavarovanja bistveno spremenile in zavarovalnica o tem ni bila pravočasno obveščena. Bistvene okoliščine so tiste, ki jih določa prvi dostavek 8. člena dopolnilnih pogojev. (2) Zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote za primer kritičnih bolezni ali njen del, če je zavarovalni dogodek posredna ali neposredna posledica katerega koli od spodaj navedenih dejavnikov: 1. zavarovanec ni upošteval zdravnikovih navodil, se ni zdravil ali ni pravočasno iskal zdravniške pomoči; Velja od: 1. 9. 2013 2. zavarovanec je več kot 13 zaporednih tednov v katerih koli 12 mesecih bival zunaj ozemlja Evropske unije, ZDA in Kanade; 3. vojni dogodki ali sovražnosti, ne glede na to, ali je bila vojna objavljena ali ne; 4. državljanska vojna, upor, revolucija, civilni nemiri ali neredi; 5. sodelovanje v katerih koli oboroženih silah ali silah za vzdrževanje reda in miru; 6. zavarovančevo aktivno sodelovanje v vojni ali vojni podobnih dogodkih, državljanski vojni, revoluciji, vstaji, uporu ali državljanskih nemirih, ki nastanejo iz takih dogodkov, sabotaži ali terorizmu in drugih podobnih primerih; 7. kakršna koli namerna poškodba ali samopoškodba ter poskus samomora v prvih 2 letih trajanja zavarovanja; 8. udeležba pri fizičnem obračunu, razen pri uradno dokazani samoobrambi; 9. če katera koli bolezen ali dogodek s seznama kritičnih bolezni postane v splošnem ozdravljiva na podlagi genetske manipulacije, cepljenja ali katerega koli drugega medicinskega postopka, taka bolezen oziroma dogodek ni več predmet zavarovanja; 10. jemanje zdravil, razen tistih pod nadzorom usposobljenega zdravnika, čezmernega uživanja ali zlorabe alkohola in drugih psihoaktivnih snovi, jemanja drog ali strupov; 11. kritična bolezen je posledica okužbe s HIV/AIDS, razen če je do okužbe prišlo zaradi transfuzije krvi; 12. neposredno ali posredno delovanje jedrskega sevanja iz jedrskih naprav; 13. priprava, poskus, udeležba ali izvršitev naklepnega kaznivega dejanja in pomoč pri pobegu po takem dejanju; 14. nezakonito dejanje upravičenca, ki povzroči kritično bolezen zavarovanca; 15. poškodbe ali bolezni, ki izhajajo iz izvajanja poklicnih in vrhunskih športnih dejavnosti, pri dirkah z motornimi vozili, ne glede na kategorijo vozila, in pri treningih za njih, pri upravljanju letal ter vožnji z letali in drugimi zračnimi plovili vseh vrst ter pri skokih s padali in zmaji, balonarstvo, bungee-jumping in podobno, razen za potnike v rednem javnem letalskem prometu in člane posadke, pri potapljanju ter pri kateri koli drugi nevarni dejavnosti ali športu, razen če ni to posebej dogovorjeno; 16. opravljanje posebno nevarnih opravil in del, kot so: demontiranje min, granat in drugih eksplozivnih sredstev, kaskaderstvo in nastopanje v posebno nevarnih filmskih in gledaliških vlogah, delo na višini več kot 8 metrov vsaj dve uri na dan in podobno; 17. zavarovanec je zbolel za novo kritično boleznijo iz skupine bolezni, iz katere je bila predhodna kritična bolezen, ki je bila osnova za škodni zahtevek. Zavarovalnica nima obveznosti po teh dopolnilnih pogojih, če je bila zavarovancu diagnosticirana ena od kritičnih bolezni s seznama zavarovalnice pred sklenitvijo zavarovanja. To velja tudi v primeru progresijebolezni, ki je nastala pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe. Zavarovalna premija 9. člen (1) Zavarovalna premija se določi na začetku vsakega zavarovalnega leta za to zavarovalno leto. Zavarovalnica za vsako zavarovalno leto določi višino premije, pri čemer se zdravstveno stanje zavarovanca pri določitvi premije ob vsakokratni obnovitvi ne upošteva. Višina premije, ki jo zavarovalnica določi za naslednje zavarovalno leto, je odvisna od starosti zavarovanca v tem letu in od premijskih stopenj, ki jih zavarovalnica takrat uporablja. (2) Zavarovalna premija za zavarovanje kritičnih bolezni se plačuje do poteka dogovorjene dobe trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega zavarovanja oziroma do smrti zavarovanca ali prekinitve zavarovalnega kritja kritičnih bolezni, če je to prej. (3) Zavarovalnici pripada premija do konca meseca, v katerem je zavarovalno kritje prekinjeno. V primeru plačevanja četrtletne, polletne ali letne premije zavarovalnica ob prekinitvi zavarovalnega kritja zavarovalcu povrne neizkoriščen del premije. 6 Dopolnilni pogoji PRVA 02_PKB09/13 (4) − 3 – – – – 4 − 5 – – 6 – – – – – – Premija za zavarovanje po teh dopolnilnih pogojih se plačuje istočasno s premijo nosilnega zavarovanja. Za plačevanje premije se uporabljajo določila splošnih pogojev za nosilno zavarovanje. Sprememba premije oziroma zavarovalne vsote zaradi spremembe premijskih stopenj 10. člen (1) Zavarovalnica bo najmanj 60 dni pred naslednjim zavarovalnim letom zavarovalca pisno obvestila o spremembi višine zavarovalne premije za naslednje zavarovalno leto. Če se zavarovalec s spremembo višine premije ne strinja, mora v roku 30 dni od prejema obvestila o spremembi o tem pisno obvestiti zavarovalnico. Pri tem ima zavarovalec možnost, da zavarovalno kritje odpove ali pa zahteva, da se zavarovalna vsota sorazmerno zniža v razmerju med premijo, ki jo je zavarovalec plačeval pred spremembo, in premijo, ki bi jo moral plačevati v skladu z novimi pogoji. (2) Če se zavarovalec na priporočeno pismo o spremembi odzove tako, da plača znesek premije po novih pogojih, se šteje, da se strinja s spremembo, in zavarovanje se avtomatično obnovi po novih pogojih. Sicer se obvestilo zavarovalnice iz prvega odstavka šteje za odpoved, zavarovalno kritje pa se prekine z dnem, ko se konča zavarovalno leto. (3) Če zavarovalnica v roku 60 dni do obnovitve zavarovalnega kritja zavarovalca ne obvesti o spremembah, se šteje, da sprememb ni in da za zavarovalno kritje za naslednje zavarovalno leto veljajo enaki pogoji kot v obdobju zadnjega zavarovalnega leta pred obnovitvijo. V tem primeru se zavarovalno kritje avtomatično molče podaljša. Kategorija Presaditev kostnega mozga 1 Kategorija Miokardni infarkt in arterije 1 - - 2 – – 3 – – – 4 – – 6 – 11. člen (1) Upravičenec za izplačila škodnih zahtevkov po teh dopolnilnih pogojih je zavarovanec, če na polici ni drugače določeno. Prijava zavarovalnega primera 12. člen (1) Ko nastopi zavarovalni primer, mora zavarovanec zavarovalnici predložiti pisni zahtevek in na svoje stroške čim prej priskrbeti in predložiti naslednje listine: 1. polico; 2. zdravstveno dokumentacijo z morebitnimi radiološkimi, histološkimi, laboratorijskimi, slikovnimi in drugimi dokazi o nastopu kritične bolezni in drugo zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na zdravstveno stanje zavarovanca pred sklenitvijo zavarovanja in po njej; 3. po potrebi izpolnjeno in potrjeno specialistično zdravniško spričevalo o ugotovitvi obolelosti za kritično boleznijo na obrazcu zavarovalnice; 4. dokazilo, da sme zahtevati izplačilo, če to ni razvidno iz police. (2) Zavarovalnica ima pravico zahtevati tudi druga dokazila, ki so potrebna za ugotavljanje pravice do izplačila. (3) Če zavarovalnica na podlagi prijave zavarovalnega primera in predloženih listin ne more ugotoviti obstoja ali višine svoje obveznosti do upravičenca ali če dvomi o resničnosti navedb v prijavi oziroma katere od priloženih listin, lahko v 10 delovnih dneh po prejemu prijave oziroma predložene listine pozove katero koli osebo, naj ji zaradi dodatnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera predloži dodatne listine in dokazila, ki jih zavarovalnica potrebuje za preverjanje. Od zavarovanca lahko tudi zahteva, naj ji na drug primeren način zagotovi možnost neodvisnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera. (4) Za dan, ko je zavarovalnica prejela popolno prijavo zavarovalnega primera, se šteje: 1. dan, ko so izpolnjene vse zahteve, če zavarovalnica zahteva dodatne listine, dokazila ali dejanja upravičenca; 2. dan, ko zavarovalnica prejme prijavo in vse listine, ki morajo biti priložene. Miokardni infarkt, posledica katerega je kljub optimalnemu zdravljenju trajno zmanjšanje iztisnega deleža za 29 % ali manj Katera koli druga bolezen srca, posledica katere je kljub optimalnemu zdravljenju trajno zmanjšanje iztisnega deleža za 29 % ali manj Miokardni infarkt, posledica katerega je kljub optimalnemu zdravljenju trajno zmanjšanje iztisnega deleža za od 30 do 39 % Katera koli bolezen srca, posledica katere je kljub optimalnemu zdravljenju trajno zmanjšanje iztisnega deleža za od 30 do 39 % Srčni (Miokardni) infarkt – določene resnosti Operacija aorte Obvodna operacija (bypass) 3 ali več koronarnih arterij Zamenjava srčnih zaklopk Obvodna operacija koronarnih arterij (CABG) - dveh Perkutana koronarna intervencija (angioplastika) Kategorija Možganska kap 1 – 2 – 3 – 4 – Možganska kap z rezidualnim deficitom 4 ali več po lestvici MRS (Modified Rankin Scale) Možganska kap z rezidualnim deficitom vsaj 3 po lestvici MRS (Modified Rankin Scale) Možganska kap z rezidualnim deficitom vsaj 2 po lestvici MRS (Modified Rankin Scale) Možganska kap – s trajno okvaro Kategorija Urogenitalne bolezni in ledvica 1 – Končni stadij bolezni ledvic Kategorija Respiratorne bolezni 1 Izplačilo zavarovalne vsote 13. člen (1) Zavarovalnica je dolžna izplačati zavarovalnino v skladu s pogodbo v roku 14 dni od dneva, ko je dokončno ugotovljena obveznost zavarovalnice in njena višina. (2) Zavarovalnica ima pravico, da ob izplačilu zavarovalnine pobota vse neplačane zapadle premije, davek od prometa zavarovalnih poslov in druge davščine. – Primarna pljučna hipertenzija – Odpoved dihal Kategorija Presaditev glavnih organov 1 – Presaditev glavnih organov razen presaditev kostnega mozga Kategorija Gastrointestinalne bolezni Končne določbe 1 14. člen (1) Ti dopolnilni pogoji veljajo skupaj s splošnimi pogoji za nosilno zavarovanje. Če je vsebina teh dopolnilnih pogojev v nasprotju s splošnimi pogoji za nosilno zavarovanje, veljajo ti dopolnilni pogoji. (2) Ti dopolnilni pogoji se uporabljajo od 1. 9. 2013. – Hudo obolenje jeter SKUPINA C: BOLEZNI, POVEZANE Z ŽIVČNIM SISTEMOM Kategorija Bolezni, povezane z živčnim sistemom 1 – – – – – – – – – 2 – DODATEK A: SEZNAM KRITIČNIH BOLEZNI S KATEGORIJAMI SKUPINA A: RAK Kategorija Rakasta obolenja Akutna limfoblastna levkemija Akutna mieloblastna levkemija Napredovali rak, po klasifikaciji TNM tumor stadija III ali višje Napredovala kronična limfocitna levkemija, po Binetu klasificirana kot stadij C Napredovala Hodgkinova bolezen, po klasifikaciji Ann-Arbor opredeljena kot stadij III ali višje Napredovali ne-Hodgkinov limfom, po klasifikaciji Ann-Arbor opredeljen kot stadij III ali višje Velja od: 1. 9. 2013 – Presaditev kostnega mozga – kot prejemnik SKUPINA B: BOLEZNI SRCA IN OŽILJA, BOLEZNI LEDVIC/TRANSPLANTACIJE Upravičenec zavarovanja 1 − − − − − − Kronična mieloična levkemija Napredovali rak, po klasifikaciji TNM tumor stadija II Napredovala Hodgkinova bolezen, po klasifikaciji Ann-Arbor opredeljena kot stadij II Napredovali ne-Hodgkinov limfom, po klasifikaciji Ann-Arbor opredeljen kot stadij II Multipli plazmacitom Rak – izključujoč manj napredovale primere Duktalni karcinom dojke in situ, ki zahteva totalno mastektomijo. Rak prostate z najmanj T1N0M0, ki zahteva radikalno prostatektomijo. Mikroinvazijski karcinom dojke Mikroinvazijski karcinom materničnega vratu Duktalni karcinom dojke in situ Karcinom prostate z najmanj T1N0M0 Karcinom in situ sledečih organov: jajčnikov, jajcevodov, testisov. Maligni melanom kože, ki ni prodrl pod vrhnjico (stadij 1A). 7 Benigni možganski tumor, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 4 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Koma, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 4 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolezen, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 4 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Akutni virusni Encefalitis, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 4 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Multipla skleroza, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 4 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Paraliza udov – popolna in ireverzibilna. Idiopatična Parkinsonova bolezen – s trajno okvaro. Travmatska poškodba glave – s trajno okvaro. Alzheimerjeva bolezen – s trajno okvaro. Benigni možganski tumor, ki povzroči trajno in ireverzibilno Dopolnilni pogoji PRVA 02_PKB09/13 – – – – 3 – – – – – 4 – – – – – 6 – Odmrtje možganskega tkiva zaradi akutnega cerebrovaskularnega dogodka, ki ga povzroči intrakranialna tromboza ali krvavitev (vključujoč subarahnoidno krvavitev) ali embolizem ekstrakranialnega izvora z: – akutnim pojavom novih nevroloških simptomov in – novimi objektivnimi nevrološkimi okvarami pri kliničnem pregledu. Nevrološka okvara mora trajati vsaj 3 mesece od datuma postavitve diagnoze. Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog, potrjevati pa jo morajo tudi izvidi slikovnih preiskav. nezmožnost izvesti 3 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Koma, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 3 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolezen, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 3 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Akutni virusni Encefalitis, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 3 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Multipla skleroza, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost lčizvesti 3 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Benigni možganski tumor, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 2 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Koma, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 2 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolezen, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 2 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Akutni virusni encefalitis, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 2 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Multipla skleroza, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 2 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti. Benigni možganski tumor – s trajno okvaro Koma – s trajno okvaro Sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolezen Akutni virusni Encefalitis – s trajno okvaro Multipla skleroza – s trajno okvaro Bakterijski meningitis Iz kritja so izključeni: – tranzitorna ishemična ataka (TIA) in prolongirani reverzibilni ishemični nevrološki deficit (PRIND); – travmatska poškodba možganskega tkiva ali žilja; – nevrološka okvara zaradi splošne hipoksije, okužbe, vnetne bolezni, migrene ali zdravstvenega posega; – abnormalnosti, vidne pri slikovnih preiskavah (posnetki CT ali MRI), brez jasnepovezave s kliničnimi simptomi (tiha kap). OBVODNA OPERACIJA KORONARNIH ARTERIJ (CABG) Obvodna operacija koronarnih arterij, s katero se zdravi bolezen koronarnih arterij (večžilno). Srčna operacija, s katero se popravi zoženje ali zamašitev dveh ali več koronarnih arterij z obvodom. Kritje vključuje srčno operacijo s sternotomijo (vzdolžnim prerezom prsnice) in minimalno invazivne postopke (delno sternotomijo ali torakotomijo). Operacijo mora kot zdravstveno potrebno opredeliti specialist kardiolog ali kardiokirurg, potrjevati pa jo morajo tudi posnetki koronarnega angiograma. Iz kritja so izključeni: – obvodna operacija (bypass) zaradi zoženja ali zamašitve samo ene arterije; – koronarna angioplastika ali vstavitev stenta. SKUPINA D: DRUGE BOLEZNI Kategorija HIV 1 – AIDS/HIV zaradi transfuzije krvi KONČNI STADIJ BOLEZNI LEDVIC Kategorija Vid 1 Končni stadij bolezni ledvic, ki zahteva redno dializo. – Popolna izguba vida Kronična in ireverzibilna odpoved obeh ledvic, zato se uvede redna hemodializa ali peritonealna dializa. Dializa mora biti zdravstveno potrebna, kar mora potrditi specialist nefrolog. Funkcionalni testi aktivnosti, ki se uporabljajo kot merilo teže bolezni, so: Hoja – sposobnost prehoditi več kot 200 metrov po ravni površini. Vzpenjanje – sposobnost povzpeti se po nizu 12 stopnic in se spet spustiti, po potrebi s pomočjo ograje. Dvigovanje – sposobnost dvigniti predmet, težak 2 kg, v višino mize in ga držati 60 sekund, preden se odloži na mizo. Upogibanje – sposobnost upogniti se ali poklekniti do tal in se nazaj vzravnati. Vstopanje v avtomobil in izstopanje iz njega – sposobnost vstopiti v običajno limuzino in ponovno izstopiti. Pisanje – ročna spretnost čitljivo pisati z nalivnim peresom ali kemičnim svinčnikom ali tipkati s tipkovnico namiznega računalnika. Iz kritja je izključena akutna reverzibilna odpoved ledvic z začasno dializo. PRESADITEV GLAVNIH ORGANOV ALI PRESADITEV KOSTNEGA MOZGA Alogenska ali izologna presaditev (kjer je zavarovanec prejemnik) enega ali več spodaj navedenih organov: – srce; – ledvica; – jetra (vključujoč presaditev po metodi »split« (razdelitev jeter) in presaditev jeter živega darovalca); – pljuča (vključujoč presaditev pljučnega režnja živega darovalca ali presaditev enega pljučnega režnja); – kostni mozeg (alogenska presaditev hematopoetskih (krvotvornih) matičnih celic po predhodni ablaciji vsega kostnega mozga); – tanko črevo; – trebušna slinavka. DODATEK B: DEFINICIJE BOLEZNI RAK Rak – izključujoč manj napredovale primere. Rak je prisotnost malignih tumorjev, za katere je značilna nenadzorovana rast in širitev malignih celic ter invazija v druga tkiva. Diagnozo mora potrditi specialist in dokazati z dokončnimi histološkimi rezultati. Termin »rak« vključuje tudi levkemijo in druge maligne bolezni limfnega sistema, kot je Hodgkinova bolezen. Kritje vključuje tudi delno ali popolno presaditev obraza, roke, dlani in noge (alogenska presaditev tkiv). Specialist mora potrditi, da stanja, zaradi katerega je presaditev potrebna, ni mogoče zdraviti drugače. Izključeni so: – katera koli stopnja CIN (cervikalna intraepitelijska neoplazija); – vsi predmaligni tumorji; – vsi neinvazivni raki (raki in situ); – raki prostate stadija 1 (T1a, 1b, 1c); – karcinom bazalnih celic in karcinom ploščatih celic; – maligni melanom stadija IA (T1a N0 M0); – kateri koli maligni tumor ob prisotnosti virusa imunske deficience (HIV). Iz kritja so izključeni: – presaditev drugih organov, delov telesa ali tkiv (vključno z roženico in kožo); – presaditev drugih celic (vključno z otočki in drugimi matičnimi celicami, razen hematopoetskih). PARALIZA Popolna in trajna paraliza SRČNI (MIOKARDNI) INFARKT Srčni infarkt je odmrtje dela srčne mišice, ki je nastalo kot posledica nenadne prekinitve zadostne oskrbe tkiva tega dela srca s krvjo. Diagnozo mora potrditi specialist in mora temeljiti na vseh spodaj navedenih merilih: – anamneza tipične bolečine v prsih; – nove značilne spremembe v EKG; – zvišana prisotnost za miokardni infarkt specifičnih encimov, troponinov in drugih biokemičnih markerjev. Popolna in trajna izguba mišične funkcije dveh udov, ki je posledica poškodbe ali bolezni hrbtenjače ali možganov. Ud je opredeljen kot cela roka ali cela noga. Paraliza mora biti prisotna več kot 3 mesece, potrditi pa jo mora specialist nevrolog, kar potrjujejo tudi klinični in diagnostični izvidi. Iz kritja so izključeni: – paraliza zaradi samopoškodbe ali duševnih bolezni; – Guillain-Barréjev sindrom; – periodična ali dedna paraliza. Iz kritja so izključeni: – zvišanje ne-ST-segmentov za miokardni infarkt (NSTEMI), ko sta zvišana le troponina I oziroma T; – drugi akutni koronarni sindromi (npr. nestabilna/stabilna angina pektoris); – tihi miokardni infarkt. POPOLNA IZGUBA VIDA Trajna popolna izguba vida Popolna izguba vida na obeh očeh, ki je posledica bolezni ali poškodbe in je ni mogoče odpraviti z refraktivnim posegom, zdravili ali operacijo. Popolno izgubo vida dokazuje MOŽGANSKA KAP Možganska kap, posledica katere je trajna okvara. Velja od: 1. 9. 2013 8 Dopolnilni pogoji PRVA 02_PKB09/13 bodisi ostrina vida 3/60 ali manj (0,05 ali manj, če je izražena z decimalnim številom) na boljšem očesu po najboljši mogoči korekciji bodisi vidno polje, ki je na boljšem očesu po najboljši mogoči korekciji v premeru manjše od 10°. Diagnozo mora potrditi specialist oftalmolog. – ZAMENJAVA SRČNIH ZAKLOPK BENIGNI MOŽGANSKI TUMOR Zamenjava srčnih zaklopk, ki vključuje minimalno invazivne in katetrske posege. Nedvoumna diagnoza benignega možganskega tumorja, ki je opredeljen kot nemaligna rast tkiva v nevrokraniju in je omejena na možgane, meninge (ovojnice) ali možganske (kranialne) živce. Tumor je treba zdraviti z vsaj enim od spodaj navedenih postopkov: – popolna ali nepopolna kirurška odstranitev; – stereotaktična radiokirurgija; – zdravljenje z zunanjim obsevanjem. desna koronarna arterija (vključujoč njene distalne veje). Nujnost posega mora potrditi specialist kardiolog, potrjujejo pa jo tudi posnetki koronarnega angiograma. Operativni poseg za zamenjavo ali popravilo ene ali več okvarjenih srčnih zaklopk. Kritje vključuje naslednje postopke: – zamenjava ali popravilo srčne zaklopke s sternotomijo (vzdolžnim prerezom prsnice), delno sternotomijo ali torakotomijo; – pljučna operacija Ross (avtologni presadek); – balonska valvuloplastika; – transkatetrska vstavitev aortne zaklopke (TAVI). Če iz zdravstvenih razlogov ni mogoča nobena od možnosti zdravljenja, mora tumor povzročiti trajno nevrološko okvaro, ki mora biti dokumentirana v obdobju vsaj 3 mesecev po datumu postavitve diagnoze. Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog ali nevrokirurg, potrjevati pa jo morajo tudi izvidi slikovnih preiskav. Operacijo mora kot zdravstveno potrebno opredeliti specialist kardiolog ali kardiokirurg, potrjevati pa jo morajo tudi ehokardiogram ali izvidi srčne katetrizacije. Iz kritja so izključeni: – diagnoza ali zdravljenje katere koli ciste, granuloma, hamartoma ali malformacije možganskih arterij ali ven; – tumorji hipofize. Iz kritja je izključeno: – transkatetrsko spenjanje mitralne zaklopke. OPERACIJA AORTE HUDO OBOLENJE JETER Operacija aorte, ki vključuje minimalno invazivne postopke. Hudo obolenje jeter razreda B ali C po Child-Pughovi lestvici Operacija, s katero se pozdravi zoženje, zamašitev, anevrizma ali disekcija aorte. Kritje vključuje minimalno invazivne postopke, kot je znotrajžilno (endovaskularno) zdravljenje. Operacijo mora kot zdravstveno potrebno opredeliti specialist kirurg, kar potrjujejo tudi izvidi preiskav s slikanjem. Nedvoumna diagnoza hudega obolenja jeter, ki ima po Child-Pughovi lestvici najmanj 7 točk (razred B ali C po Child-Pughu). Število točk je treba izračunati po vseh naslednjih spremenljivkah: – raven skupnega bilirubina; – raven serumskega albumina; – stopnja ascitesa; – internacionalno normalizirano razmerje (INR); – hepatična encefalopatija. Diagnozo mora potrditi specialist gastroenterolog, potrjevati pa jo morajo tudi izvidi slikovnih preiskav. Iz kritja je izključeno: – operacija katere koli veje torakalne ali abdominalne aorte (vključno z aortofemoralnimi ali aortoilikalnimi obvodnimi vsadki); – operacija aorte, povezana z dednimi boleznimi vezivnega tkiva (npr. Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom); – operacija zaradi travmatske poškodbe aorte. Iz kritja je izključeno: – hudo obolenje jeter zaradi uživanja alkohola ali drog (vključujoč okužbe s hepatitisom B ali C zaradi intravenskega uživanja drog). MULTIPLA SKLEROZA Multipla skleroza, ki povzroči trajne okvare. Nedvoumna diagnoza multiple skleroze, ki jo potrdi specialist nevrolog in jo potrjujejo vsa naslednja merila: – prizadetost motoričnih in senzoričnih funkcij, ki traja neprekinjeno vsaj 6 mesecev; – posnetki magnetnoresonančnega slikanja (MRI) kažejo vsaj dve leziji demielinizacije v možganih ali hrbtenjači, značilni za multiplo sklerozo. HUDO PLJUČNO OBOLENJE Hudo pljučno obolenje, ki povzroči kronično dihalno odpoved. Nedvoumna diagnoza hudega pljučnega obolenja, posledica katerega je kronična dihalna odpoved, kaže pa se z vsem spodaj navedenim: – FEV1 (forsirani ekspiracijski volumen v prvi sekundi) je manj kot 40 % od napovedanega ob dveh merjenjih v razmiku vsaj 1 meseca; – zdravljenje s kisikom vsaj 16 ur na dan najmanj tri mesece; – stalno znižan parcialni arterijski tlak O2 (PaO2) pod 55 mmHg (7,3 kPa) v plinski analizi arterijske krvi, izmerjeno brez dodajanja kisika. Diagnozo mora potrditi specialist. Iz kritja so izključeni: – verjetna multipla skleroza in nevrološko ali radiološko izolirani sindromi, kadar obstaja sum na multiplo sklerozo, niso pa diagnostični za multiplo sklerozo; – izolirani optični nevritis in nevromielitis vidnega živca. ALZHEIMERJEVA BOLEZEN (PRED 65. LETOM) KOMA Alzheimerjeva bolezen, ki zahteva stalen nadzor. Koma je stanje nezavesti, pri kateri ni reakcij oziroma odzivov na zunanje ali notranje dražljaje, ob stalni uporabi sistemov za zagotavljanje ohranjanja osnovnih življenjskih funkcij. Tako stanje mora trajati vsaj 96 ur in postane trajen nevrološki izpad. Komo mora potrditi specialist, pri tem mora biti nevrološki izpad medicinsko dokumentiran vsaj za obdobje 3 mesecev. Nedvoumna diagnoza Alzheimerjeve bolezni, ki se kaže z vsemi naslednjimi znaki: – izguba intelektualnih sposobnosti, ki vključuje motnje spomina in izvršitvenih funkcij (določanje zaporedja, organiziranje, abstraktno mišljenje in načrtovanje), zato se občutno zmanjša duševno in družbeno delovanje; – sprememba osebnosti; – postopen začetek in nadaljevanje upadanja kognitivnih sposobnosti; – brez motenj zavesti; – značilni izvidi nevropsiholoških testiranj in nevrološkega slikanja (npr. računalniške tomografije). Nujen je 24-urni stalen nadzor [pred 65. letom]. Diagnozo in potrebo po nadzoru mora potrditi specialist nevrolog. Koma, ki je posledica uživanja alkohola ali zlorabe drog, ni krita. SPORADIČNA CREUTZFELDT-JAKOBOVA BOLEZEN Sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolezen (sCJB) Iz kritja so izključeni: – druge oblike demence zaradi možganskih ali sistemskih bolezni ali duševnih bolezni. Diagnoza sporadične Creutzfeldt-Jakobova bolezni, ki mora biti po vseh spodaj navedenih merilih opredeljena kot »verjetna«: – progresivna demenca; – vsaj dva od naslednjih kliničnih značilnosti: mioklonus, vidni ali cerebralni znaki, piramidni/ekstrapiramidni znaki, akinetični mutizem; – elektroencefalogram (EEG) kaže komplekse ostrih valov in/ali prisotnost beljakovine 14-3-3 v cerebrospinalni tekočini; – rutinske preiskave ne kažejo druge diagnoze. Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog. PERKUTANA KORONARNA INTERVENCIJA (ANGIOPLASTIKA) Kateri koli od naslednjih katetrskih postopkov: balonska angioplastika z vstavitvijo oporne mrežice (stenta) ali brez njega, rotacijska ali ciljana aterektomija ali transluminalni laserski poseg za zdravljenje zoženja ali zamašitve dveh ali več glavnih koronarnih arterij. Zožitev vsake žile mora biti vsaj 70-odstotna. Iz kritja so izključeni: – iatrogena ali familiarna Creutzfeldt-Jakobova bolezen; – variantna Creutzfeldt-Jakobova bolezen (vCJB). Za to definicijo so glavne koronarne arterije, ena ali več naslednjih arterij: – deblo leve koronarne arterije; – leva anteriorna descendentna koronarna arterija (vključujoč diagonalne veje); – leva cirkumfleksna arterija (vključujoč njene obtuzne marginalne veje); AKUTNI VIRUSNI ENCEFALITIS Akutni virusni encefalitis, ki povzroči trajne okvare. Velja od: 1. 9. 2013 9 Dopolnilni pogoji PRVA 02_PKB09/13 Nedvoumna diagnoza akutnega virusnega encefalitisa, posledica katerega je trajna nevrološka okvara, ki mora biti dokumentirana za obdobje vsaj 3 mesecev po datumu postavitve diagnoze. Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog, potrjevati pa jo morajo značilna klinična slika in izvidi cerebrospinalne tekočine ali biopsije možganov. Iz kritja so izključeni: – encefalitis ob prisotnosti virusa HIV; – encefalitis, ki ga povzročijo bakterijske ali protozojske okužbe; – mialgični ali paraneoplastični encefalomielitis. dvema od naslednjih kliničnih znakov: – mišična rigidnost; – tremor; – bradikinezija (nenormalna upočasnjenost gibov, počasnost telesnih in duševnih odzivov). Posledica idiopatične Parkinsonove bolezni [pred 65. letom] mora biti popolna nezmožnost za samostojno opravljanje vsaj 3 od 6 vsakodnevnih aktivnosti v neprekinjenem obdobju vsaj 3 mesecev kljub jemanju ustreznih zdravil. TRAVMATSKA POŠKODBA GLAVE Travmatska poškodba glave, ki povzroči trajno izgubo telesnih sposobnosti. Nedvoumna diagnoza motnje v delovanju možganov, ki posledica travmatske poškodbe glave. Poškodba glave mora povzročiti popolno nesposobnost samostojnega izvajanja vsaj 3 od 6 vsakodnevnih aktivnosti v neprekinjenem obdobju vsaj 3 mesecev in realne možnosti, da bi bolnik okreval. Vsakodnevne aktivnosti so: – umivanje – sposobnost umiti se v kopalni kadi ali kabini za prhanje (vključno z vstopanjem v kopalno kad ali kabino za prhanje in izstopanjem iz nje) ali se drugače zadovoljivo umiti; – oblačenje in slačenje – sposobnost obleči, sleči, zapeti in odpeti vsa oblačila in, po potrebi, opornice, umetne ude ali druge telesne proteze; – hranjenje – sposobnost hraniti se s hrano, ki je pripravljena in na razpolago; – vzdrževanje osebne higiene – sposobnost vzdrževati zadovoljivo raven osebne higiene z uporabo stranišča ali drugače skrbeti za odvajanje blata in vode; – premikanje iz sobe v sobo – sposobnost iti iz sobe v sobo, pri čemer so sobe v istem nadstropju; – vstajanje iz postelje in leganje vanjo – sposobnost vstati iz postelje in sesti na stol ali invalidski voziček in ponovno leči v posteljo. Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog ali nevrokirurg, potrjevati pa jo morajo značilni izvidi slikovnih preiskav (slikanje z računalniško tomografijo – CT ali magnetnoresonančno slikanje možganov – MRI). Iz kritja so izključeni: – kakršna koli hujša poškodba glave zaradi samopoškodbe, uživanja alkohola ali drog. AIDS/ HIV ZARADI TRANSFUZIJE KRVI Zavarovanje krije infekcijo zaradi katerega koli virusa, ki povzroča imunsko deficienco (HIV), ali diagnosticiranje bolezni AIDS, pridobljene s transfuzijo krvi. Pri tem morajo biti izpolnjeni vsi spodaj navedeni pogoji: – infekcija je posledica medicinsko potrebne prejete transfuzije krvi po začetku veljavnosti zavarovalne police; – institucija, ki je zagotovila transfuzijo krvi, je priznala odgovornost; – zavarovanec ni hemofilik. BAKTERIJSKI MENINGITIS Vsakodnevne aktivnosti so: – umivanje – sposobnost umiti se v kopalni kadi ali kabini za prhanje (vključno z vstopanjem v kopalno kad ali kabino za prhanje in izstopanjem iz nje) ali se drugače zadovoljivo umiti; – oblačenje in slačenje – sposobnost obleči, sleči, zapeti in odpeti vsa oblačila in, po potrebi, opornice, umetne ude ali druge telesne proteze; – hranjenje – sposobnost hraniti se s hrano, ki je pripravljena in na razpolago; – vzdrževanje osebne higiene – sposobnost vzdrževati zadovoljivo raven osebne higiene z uporabo stranišča ali drugače skrbeti za odvajanje blata in vode; – premikanje iz sobe v sobo – sposobnost iti iz sobe v sobo v istem nadstropju; – vstajanje iz postelje in leganje v posteljo – sposobnost vstati iz postelje in sesti na stol ali invalidski voziček in ponovno leči v posteljo. Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog. Kritje vključuje, neodvisno od vsakodnevnih aktivnosti, vsaditev nevrostimulatorja za nadzor simptomov z globoko možgansko stimulacijo. Vsaditev mora kot zdravstveno potrebno opredeliti specialist nevrolog ali nevrokirurg. Iz kritja so izključeni: – sekundarni parkinsonizem (vključujoč z zdravili ali toksini povzročen parkinsonizem); – esencialni tremor; – parkinsonizem, povezan z drugimi nevrodegenerativnimi boleznimi. DUKTALNI KARCINOM DOJKE IN SITU, KI ZAHTEVA TOTALNO MASTEKTOMIJO Diagnoza duktalnega karcinoma in situ (DCIS), ki je histološko potrjenega, in kot rezultat zahteva totalno mastektomijo. DCIS na dojki, zdravljen z drugimi metodami in lobularni karcinom in situ so izrecno izključeni. RAK PROSTATE, KI ZAHTEVA RADIKALNO PROSTATEKTOMIJO Krit je rak prostate s histološko klasifikacijo vsaj T1N0M0 in Glensonom med 2. in 6., ki vključuje popolno odstranitev prostate. MIKROINVAZIVNI KARCINOM MATERNIČNEGA VRATU Mikroinvazivni karcinom materničnega vratu stadija IA po opredelitvi Mednarodne zveze za ginekologijo in porodništvo (IFGO), katerega žarišča izvirajo iz CIN 3. Bakterijski meningitis, ki povzroči trajne okvare. Nedvoumna diagnoza bakterijskega meningitisa, posledica katerega je trajna nevrološka okvara, ki mora biti dokumentirana za obdobje vsaj 3 mesecev po datumu postavitve diagnoze. Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog in potrjevati jo mora rast patogenih bakterij iz kultur, izoliranih iz cerebrospinalne tekočine. MIKROINVAZIVNI KARCINOM DOJKE Iz kritja so izključeni: – aseptični, virusni, parazitski ali neinfekcijski meningitis. DUKTALNI KARCINOM DOJKE IN SITU Mikroinvazivni karcinom dojke je opredeljen kot invazivni karcinom dojke z eno ali več žarišč, pri katerih nobeno invazijsko žarišče ni večje kot 1 mm v premeru. Diagnoza duktalnega karcinoma in situ (DCIS), ki je histološko potrjenega. Izključen je lobularni karcinom in situ. PRIMARNA PLJUČNA HIPERTENZIJA Nedvoumna diagnoza primarne pljučne hipertenzije, ki se kaže z vsemi naslednjimi znaki: – izrazita omejitev telesne zmogljivosti, pri čemer manj kot običajna dejavnost povzroči utrujenost, palpitacije, zasoplost ali bolečine v prsih (razred III ali IV po klasifikaciji Newyorškega združenja za srce (New York Heart Association classification), v obdobju 3 mesecev; – povprečni tlak pljučne arterije je v mirovanju višji od 25 mmHg, merjeno z desno srčno katetrizacijo. Diagnozo mora potrditi specialist kardiolog ali pulmolog. Iz kritja so izključeni: – pljučna hipertenzija zaradi pljučne, srčne ali sistemske bolezni; – kronična trombembolična pljučna hipertenzija; – z zdravili ali toksini povzročena pljučna hipertenzija. RAK PROSTATE V STADIJU NAJMANJ T1N0M0 Lokalizirani rak prostate stadija najmanj T1N0M0, za katerega je značilna žariščna avtonomna nova rast rakavih celic. KARCINOM IN SITU SLEDEČIH ORGANOV: JAJČNIKOV, JAJCEVODOV, TESTISOV Karcinom in situ pomeni žariščno nekontrolirano rast malignih celic, ki ostane omejen le na epitelij, v katerem se je pojavil, in še ne vrašča v spodaj ležeče tkivo. Diagnoza mora biti potrjena z mikroskopsko preiskavo tkiva. MALIGNI MELANOM KOŽE, KI NI PRODRL POD VRHNJICO (STADIJ 1A). Zavarovanje ne krije katerega koli primarnega raka kože, označenega s šifro diagnoze C44 (druge maligne neoplazme kože) po MKB-10. IDIOPATIČNA PARKINSONOVA BOLEZEN (PRED 65. LETOM) Idiopatična Parkinsonova bolezen, ki povzroči trajno izgubo telesnih sposobnosti. Nedvoumna diagnoza primarne idiopatične Parkinsonove bolezni, ki se kaže z vsaj Velja od: 1. 9. 2013 10 Dopolnilni pogoji PRVA 02_PKB09/13 SPLOŠNI POGOJI ZA NEZGODNO ZAVAROVANJE OSEB Splošna določila 1. člen (1) Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb (v nadaljnjem besedilu: pogoji) so sestavni del pogodbe o nezgodnem zavarovanju, ki jo zavarovalec sklene s PRVO OSEBNO ZAVAROVALNICO, d. d., (v nadaljevanju: zavarovalnica). (2) S temi pogoji se urejajo odnosi med zavarovalcem, zavarovancem in zavarovalnico v primeru: 1. smrti zaradi nezgode, 2. smrti zaradi prometne nesreče, 3. trajne invalidnosti zaradi nezgode, 4. prehodne nesposobnosti za redno delo zaradi nezgode, 5. nastanitve in zdravljenja v bolnišnici zaradi nezgode, 6. nastanka stroškov zdravljenja zaradi nezgode. (3) Izrazi, navedeni v teh splošnih pogojih, pomenijo: 1. zavarovalec – fizična ali pravna oseba, ki sklene zavarovalno pogodbo z zavarovalnico; 2. zavarovanec – oseba, od katere smrti, invalidnosti ali telesne poškodbe je odvisno izplačilo zavarovalne vsote oziroma nadomestilo; 3. ponudnik – oseba, ki želi skleniti zavarovanje in poda predlog za sklenitev zavarovanja; 4. upravičenec – oseba, ki ima pravico do zavarovalne vsote oziroma nadomestila; 5. polica – listina o sklenjeni zavarovalni pogodbi; 6. zavarovalna vsota – največji znesek, do katerega zavarovalnica jamči; 7. premija – znesek, ki ga mora zavarovalec plačevati zavarovalnici po zavarovalni pogodbi; 8. invalidnost – popolna ali delna trajna izguba splošne delovne sposobnosti kot posledica nezgode; 9. prehodna nesposobnost za delo – čas, ko oseba zaradi posledic nezgode ni sposobna v celoti opravljati svojega dela in je bila zaradi nezgode zadržana od dela; 10. zdravnik cenzor – pooblaščeni zdravnik zavarovalnice; 11. karenca – obdobje, po katerem začne veljati zavarovalno kritje po vsaki nezgodi; 12. integralna franšiza – franšiza, pri kateri zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za trajno invalidnost ali njen del šele pri invalidnosti, ki presega določen odstotek. Sklenitev zavarovalne pogodbe 2. člen (1) Zavarovalna pogodba se lahko sklene na podlagi ustne ali pisne ponudbe. (2) Zavarovalnica ima pravico zahtevati, da ponudnik za sklenitev zavarovalne pogodbe predloži pisno ponudbo na posebnem obrazcu. Če zavarovalnica ponudbe ne sprejme, mora v 8 dneh po njenem prejemu o tem pisno obvestiti ponudnika. Če zavarovalnica v tem roku ne odkloni ponudbe, se šteje, da je pogodba sklenjena, ko je zavarovalnica ponudbo prejela. (3) Če je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti samo s posebnimi pogoji, se zavarovanje začne s tistim dnem, ko je zavarovalec na posebne pogoje pristal. (4) Šteje se, da je ponudnik odstopil od ponudbe, če na posebne pogoje ni pristal v 8 dneh po prejemu priporočenega obvestila zavarovalnice. (5) Zavarovalna pogodba je sklenjena, ko zavarovalec in zavarovalnica podpišeta polico. (6) Zavarovalec ima v primeru pogodbe na daljavo, ki je sklenjena za več kot 30 dni, pravico, da v roku 15 dni od dneva sklenitve zavarovanja, odstopi od zavarovalne pogodbe. Odstop mora biti podan v pisni obliki najkasneje do izteka roka. V primeru odstopa po tem odstavku je zavarovalnica upravičena obdržati zavarovalno premijo za vsak dan zavarovalnega kritja. (7) Zavarovalna pogodba in vsi dodatki k tej pogodbi so veljavni le, če so sklenjeni pisno. Zahtevki, obvestila in izjave so dani pravočasno, če so dani pred koncem roka po teh pogojih. Kot dan prejema se šteje dan, ko je bilo priporočeno pismo oddano na pošti. Obveznost zavarovalca in posledice neizpolnjevanja teh obveznosti 3. člen (1) Zavarovalec je ob sklenitvi pogodbe dolžan zavarovalnici prijaviti vse okoliščine, ki so pomembne za oceno nevarnosti in so mu bile znane oziroma mu niso mogle ostati neznane. (2) Če je zavarovalec namenoma neresnično prijavil ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev pogodbe ali odkloni izplačilo zavarovalnine, če je nezgoda nastala, preden je izvedela za tako okoliščino. Če je bila pogodba razveljavljena, zavarovalnica obdrži že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev pogodbe. (3) Če je zavarovalec kaj neresnično prijavil ali je opustil dolžno obvestilo, lahko zavarovalnica po svoji izbiri v enem mesecu od dneva, ko je izvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave, izjavi, da razdira pogodbo ali predlaga povečanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru preneha pogodba po izteku štirinajstih dni od dneva, ko je zavarovalnica zavarovalcu sporočila, da razdira pogodbo. Če predlaga zvišanje premije, pa je pogodba po samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga ne sprejme v štirinajstih dneh od dneva, ko ga je prejel. (4) Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost Velja od: 15. 12. 2012 oz. nepopolnost prijave ali pozneje, vendar pred razvezo pogodbe oziroma pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalna vsota zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost. Osebe, ki jih je po teh pogojih mogoče zavarovati 4. člen (1) Zavarujejo se lahko osebe od 14. do 75. leta starosti. Osebe, mlajše od 14 let in starejše od 75 let, se lahko zavarujejo po posebnih oziroma dopolnilnih pogojih. (2) Osebe, katerih splošna delovna sposobnost je zaradi bolezni, težjih telesnih hib in pomanjkljivosti v smislu 8. člena odst. (1) tč. 7 zmanjšana, se zavarujejo s plačilom povišane premije. (3) Osebe, ki jim je v celoti odvzeta poslovna sposobnost, so v vsakem primeru izključene iz zavarovanja. Pojem nezgode 5. člen (1) Za nezgodo se po teh pogojih šteje vsak nenaden, nepredviden, od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo, njegova posledica pa je zavarovančeva smrt, trajna invalidnost, prehodna nesposobnost za delo, nastanitev in zdravljenje v bolnišnici ali nastanek stroškov zdravljenja. (2) V skladu s prejšnjim odstavkom se za nezgodo štejejo zlasti naslednji dogodki: prometna nesreča, udarec s kakšnim predmetom ali ob kakšen predmet, udar električnega toka ali strele, padec na istem nivoju ali z višine, ranitev z orožjem, drugimi predmeti in z eksplozivnimi snovmi, vbod s kakšnim predmetom, udarec ali ugriz živali. (3) Za nezgodo se štejejo tudi naslednji nenadni, nepredvideni in od zavarovančeve volje neodvisni dogodki: 1. zastrupitev z gobami ali kemičnimi snovmi; 2. zastrupitev zaradi vdihavanja plinov ali strupenih par, razen poklicnih obolenj; 3. opekline z ognjem ali elektriko, vročimi predmeti, tekočinami ali paro, kislinami in podobno; 4. zadavitev in utopitev; 5. dušitev ali zadušitev zaradi zasipanja (z zemljo, peskom in podobno); 6. pretrganje mišic ali sklepnih vezi, izpahi sklepa, prelomi zdravih kosti, ki nastanejo zaradi hitrih telesnih kretenj ali nenadnih naporov. (4) Za nezgodo in posledice nezgode se po teh pogojih nikakor ne štejejo: 1. okužba s salmonelo in drugimi patogenimi bakterijami in virusi; 2. vse navadne, nalezljive in poklicne bolezni ter bolezni, ki se prenašajo z ugrizom ali pikom živali (klopni meningitis, borelioza, malarija in podobno); 3. stanja psihičnih disfunkcij (postravmatska stresna motnja, depresivna anksiozna stanja, organske osebnostne motnje in podobno) ne glede na vzrok; 4. vse vrste kil, razen tistih, ki nastanejo zaradi direktne poškodbe trebušne stene po neposrednem delovanju zunanje mehanske sile, če je bila po poškodbi poleg kile ugotovljena tudi poškodba mehkih delov trebušne stene v tem predelu; 5. okužbe in obolenja, ki nastanejo zaradi raznih alergij, rezanja in trganja žuljev in drugih izrastkov kože ter aktinično povzročene bolezni; 6. anafilaktični šok, razen če je nastal pri zdravljenju posledic nezgode; 7. medvretenčne kile (hernia disci intervertebralis), ne glede na vzrok, vse vrste lumbalgij, diskopatij, sakralgij, cervicobrahialgij in drugih oblik draženja živčnih korenin, miofascitisov, kokcigodinij, ishialgij, fibrozitisov, entezitisov, spondiloz, spondiloliz, spondilolistez in vse spremembe ledvenokrižnega predela, ki so označene z analognimi termini, četudi se njihova simptomatika pojavi šele po poškodbi, in vse bolezni ali okvare, označene z analognimi izrazi, ter ponavljajoči se (habitualni) izpahi ali izvini na istem sklepu ne glede na vzrok; 8. odstop mrežnice (ablatio retinae) razen tiste, ki nastopi ob direktnem udarcu oziroma poškodbi zdravega očesa, poškodba pa je ugotovljena v zdravstveni ustanovi neposredno po poškodbi; 9. posledice, ki nastanejo zaradi delirium tremensa in delovanja mamil ali drugih psihoaktivnih snovi; 10. posledice medicinskih, posebno pa operativnih posegov, ki se opravijo zaradi zdravljenja ali preprečevanja bolezni, razen če je do teh posledic prišlo zaradi dokazane napake medicinskega osebja (vitium artis); 11. patološke spremembe na kosteh, zobovju, hrustancu in patološke epifiziolize; 12. sistemske nevromuskularne bolezni; 13. spontani pnevmotoraks, ruptura anevrizme, performacija bobniča pri potapljanju, počenje cist notranjih organov, spontani abortusi; 14. subjektivne težave, kot so zmanjšanje motorične moči mišic, bolečine, otekline in preobremenitve na mestu poškodbe. Začetek, trajanje in jamstvo zavarovanja 6. člen (1) Če na zavarovalni polici ni izrecno drugače določeno, se zavarovanje začne ob 0.00 tistega dne, ki je na polici označen kot dan začetka zavarovanja, če je bila do takrat plačana prva premija. (2) Če prva premija do začetka zavarovanja ni plačana, se jamstvo zavarovalnice začne ob 0.00 uri dne, ko je premija plačana. (3) Jamstvo zavarovalnice preneha ob 24.00 tistega dne, ki je na polici označen kot dan prenehanja zavarovanja. 11 Splošni pogoji PRVA 01_NEZ12/12 (4) (5) Če je na polici naveden samo začetek zavarovanja, se zavarovanje podaljšuje iz leta v leto, dokler ga katera od strank ne odpove. Zavarovanje za vsakega posameznega zavarovanca preneha, ne glede na to, ali je bilo trajanje dogovorjeno in kolikšno, ob 24.00 uri tistega dne, ko: 1. zavarovanec umre, ali se pri njem ugotovi 100% invalidnost; 2. zavarovanec postane opravilno nesposoben; 3. poteče zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec dopolnil 75. leto starosti; 4. nastopijo posledice neplačila premije; 5. je pogodba razveljavljena po določilih teh pogojev. Obseg obveznosti zavarovalnice 7. člen (1) V primeru nezgode v skladu z določili teh pogojev, ki je nastala v času jamstva zavarovalnice, zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto, oziroma njen del, kot je dogovorjeno v zavarovalni pogodbi, in sicer: 1. zavarovalno vsoto za smrt, če je zavarovanec umrl zaradi nezgode; 2. zavarovalno vsoto za smrt v prometni nesreči, če je zavarovanec umrl v prometni nesreči; 3. zavarovalno vsoto za invalidnost, če je zavarovanec zaradi nezgode postal 100% invalid oziroma odstotek zavarovalne vsote za invalidnost, ki ustreza odstotku delne invalidnosti, če je zavarovanec zaradi nezgode postal delni invalid; 4. dnevno nadomestilo v skladu s 17. členom teh pogojev, če je bil zavarovanec prehodno nesposoben za delo oziroma za opravljanje svojih rednih delovnih nalog in zaradi tega odsoten z dela; 5. dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode po 18. členu teh pogojev; 6. povračilo stroškov zdravljenja v skladu z 19. členom teh pogojev; 7. druge pogodbene obveznosti po posebnih in dopolnilnih pogojih. (2) Obveznost zavarovalnice po prejšnjem odstavku velja za nezgode, ki nastanejo pri tisti dejavnosti, ki je na polici izrecno navedena. (3) Zavarovalnica je v obvezi samo za nezgode, nastale med trajanjem zavarovanja, in le za tiste posledice nezgode, ki so nastopile in bile ugotovljene v medicinski dokumentaciji v prvem letu po nastanku nezgode. Omejitve obveznosti zavarovalnice 8. člen (1) Če ni izrecno dogovorjeno in če ni plačana ustrezna višja premija, se dogovorjene zavarovalne vsote znižajo v razmerju med premijo, ki bi jo bilo treba plačati, in dejansko plačano premijo, kadar nastane nezgoda: 1. pri izvajanju poklicnih in vrhunskih športnih dejavnosti ter poklicnem potapljanju; 2. pri opravljanju posebno nevarnih opravil in del, kot so: demontiranje min, granat in drugih eksplozivnih sredstev, kaskaderstvo in nastopanje v posebno nevarnih filmskih in gledaliških vlogah, delo na višini več kot 10 metrov vsaj dve uri na dan in podobno; 3. pri upravljanju letal in zračnih plovil vseh vrst in pri vožnji z njimi ter pri športnih skokih s padali in zmaji, razen za potnike v javnem letalskem prometu; 4. pri dirkah z motornimi vozili ne glede na kategorijo vozila in pri treningih za dirke; 5. pri treningu in udeležbi na javnih športnih tekmovanjih, na katerih zavarovanec sodeluje kot registriran član športne organizacije; 6. zaradi vojnih operacij in vojnih spopadov, v katerih se je zavarovanec znašel zunaj meja države zavarovanca, in če v njih ni aktivno sodeloval; 7. pri osebah, ki predstavljajo povečano tveganje zato, ker so prebolele kakšno težjo bolezen ali so bile ob sklenitvi zavarovalne pogodbe težje bolne ali imajo prirojene ali pridobljene težje telesne hibe ali pomanjkljivosti, zaradi katerih je njihova splošna delovna sposobnost zmanjšana za več kot 50 % po Tabeli za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode zavarovalnice. (2) Če se zavarovanec ne drži navodil lečečega zdravnika, zavarovalnica ne izplača zavarovalnine v celoti, temveč v sorazmernem deležu glede na povečane posledice, ki so zaradi tega nastale. Navedeno velja tudi, če je zdravljenje podaljšano zaradi katerega koli drugega vzroka. (3) V primeru nezgode, ki se zavarovancu pripeti kot sopotniku pri vožnji z vozilom, katerega voznik je ob nezgodi pod vplivom alkohola, mamil ali drugih psihoaktivnih snovi, izplača zavarovalnica 70 % zavarovalnine, in sicer ne glede na vzročno zvezo. Enak delež zavarovalnine izplača zavarovalnica tudi, kadar zavarovanec ob nezgodi ni uporabljal zaščitne čelade ali ni bil pripet z varnostnim pasom. (4) Če so na okvaro zdravja, ki je posledica nezgode, vplivala tudi obolenja, degenerativne spremembe oziroma degenerativna stanja ali hibe, se obveznost zavarovalnice zmanjša ustrezno deležu vpliva obolenja, degenerativne spremembe oziroma stanja ali hibe, ki ga določi zdravnik cenzor, vendar ne za manj kot za 30 %. Izključitev obveznosti zavarovalnice 9. člen (1) Izključene so vse obveznosti zavarovalnice za nezgode, ki nastanejo: 1. zaradi potresa; 2. neposrednega ali posrednega delovanja jedrske energije; 3. zaradi vojnih dogodkov, ki so posledica objavljene vojne v državi zavarovanca; 4. zaradi tega, ker je zavarovanec aktivno sodeloval v vojni ali vojni podobnih dogodkih, državljanski vojni, revoluciji, vstaji, uporu ali državljanskih nemirih, ki nastanejo iz takšnih dogodkov, zaradi sabotaže ali terorizma in drugih podobnih dogodkov; 5. pri upravljanju kopenskih, vodnih, zračnih in drugih vozil brez predpisanega veljavnega dovoljenja za upravljanje oziroma vožnjo ali brez dovoljenja lastnika za upravljanje; šteje se, da zavarovanec ima predpisano vozniško dovoljenje, kadar zaradi učenja ali pri opravljanju izpita za pridobivanje Velja od: 15. 12. 2012 (2) (3) (4) dovoljenja vozi pod neposrednim nadzorom osebe, ki sme poučevati; 6. zaradi poskusa ali izvršitve samomora zavarovanca; 7. zaradi tega, ker je zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec namerno povzročil nezgodo; 8. pri pripravi, poskusu ali izvršitvi naklepnega kaznivega dejanja ter pri pobegu po takem dejanju; 9. zaradi udeležbe v fizičnem obračunavanju, razen v primeru uradno dokazane samoobrambe; zavarovanec mora sam dokazati okoliščine samoobrambe in zavarovalnici predložiti uradna dokazila oziroma uradne listine; 10. zaradi kakršne koli motnje zavesti, epileptičnega napada, kapi, infarkta, bolezenskega stanja zavarovanca, pa tudi za vse posledice nezgode, ki nastanejo zaradi slabosti. Izključene so tudi vse obveznosti zavarovalnice za nezgode, ki nastanejo zaradi: 1. delovanja alkohola; šteje se da je nezgoda nastala zaradi delovanja alkohola: –če je imel zavarovanec kot upravljavec vozila (kopensko, zračno, vodno ali drugo) ob nezgodi več kot 0,24 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka (0,50 ‰ alkohola v krvi) oziroma več kot 0,48 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka (1,00 ‰ alkohola v krvi) ob drugih nezgodah; –če je alkotest pozitiven, zavarovanec pa ne poskrbi, da bi bila s krvno analizo natančno ugotovljena stopnja alkohola v krvi; –če zavarovanec odkloni ali se izmakne ugotavljanju stopnje svoje alkoholiziranosti; 2. delovanja mamil, narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali zdravil; šteje se, da je nezgoda nastala zaradi delovanja mamil, narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali zdravil: –če se s strokovnim pregledom ugotovi, da zavarovanec kaže znake motenosti zaradi prisotnosti mamil, drugih narkotikov ali zdravil; –če zamolči podatek o jemanju psihoaktivnih snovi oziroma narkotikov, mamil ali zdravil in je v toksikološkem testu potrjena njegova vsebnost v urinu ali krvi; –če zavarovanec odkloni ali se izmakne ugotavljanju prisotnosti mamil ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi v svojem organizmu. Obveznost zavarovalnice je izključena, če je zavarovalni primer že nastal pred sklenitvijo nezgodnega zavarovanja, če je bil v nastajanju ali je bilo gotovo, da bo nastal. V takem primeru se zavarovalcu vrne že vplačana premija nezgodnega zavarovanja, znižana za stroške zavarovalnice. Če zavarovanec ali upravičenec v prijavi nezgode navede neresnične podatke o nezgodi, poteku zdravljenja in zdravstvenem stanju, so izključene vse obveznosti zavarovalnice do zavarovanca oziroma upravičenca. Plačilo premije 10. člen (1) Premija se plačuje vnaprej, naenkrat za celo zavarovalno leto. Če je tako dogovorjeno z zavarovalno pogodbo, se letna premija lahko plačuje v polletnih, četrtletnih ali mesečnih obrokih. Obrok premije zapade v plačilo na zadnji dan pred začetkom obdobja, za katerega je plačana. (2) Šteje se, da je premija plačana na tisti dan, ko zavarovalnica prejme plačilo na svoj transakcijski račun. Za vsak dan zamude zavarovalnica zaračuna zakonite zamudne obresti. (3) Če zavarovalec premije, ki je dospela, ne plača do dogovorjenega roka in tega tudi ne stori kakšna druga zainteresirana oseba, zavarovalna pogodba preneha po 30 dneh, šteto od dneva, ko je bilo zavarovalcu vročeno priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije, pri čemer pa ta rok ne more poteči prej kot 30 dni po zapadlosti premije. (4) Premija, dogovorjena za zavarovalno leto, pripada zavarovalnici v celoti, če je zavarovanje prenehalo pred dogovorjenim potekom zaradi smrti ali trajne invalidnosti zavarovanca. V drugih primerih prenehanja veljavnosti zavarovalne pogodbe pred dogovorjenim rokom pripada zavarovalnici premija samo do konca dneva, do katerega je trajalo jamstvo. (5) Zavarovalnica ima pravico, da od kakršnega koli izplačila iz zadevnega zavarovanja odtegne vse neplačane dele premije tekočega zavarovalnega leta. Sprememba nevarnosti med trajanjem zavarovanja 11. člen (1) Zavarovalec oziroma zavarovanec je zavarovalnici dolžan prijaviti spremembo okoliščin, pomembnih za oceno nevarnosti, kot so sprememba njegovih rednih delovnih nalog in del, ki jih zavarovanec opravlja, športna udejstvovanja in spremembe zdravstvenega stanja. (2) Če se je zaradi spremembe katere od okoliščin iz prvega odstavka tega člena povečala nevarnost, ima zavarovalnica pravico povišati premijo, če pa se je nevarnost zmanjšala, mora zavarovalnica predlagati znižanje premije ali povečanje zavarovalnih vsot. Tako določene zavarovalne vsote in premija veljajo od dneva spremembe nevarnosti. (3) Če zavarovalec ne prijavi spremembe okoliščin, ali ne pristane na povečanje oziroma zmanjšanje premije v roku 30 dni, se v primeru nastanka zavarovalnega primera zavarovalne vsote povečajo ali zmanjšajo v razmerju med plačano premijo in premijo, ki bi morala biti plačana. Prijava nezgode 12. člen (1) Zavarovanec, ki je poškodovan zaradi nezgode, je dolžan: 1. takoj ko okoliščine omogočajo, obiskati zdravnika oziroma poklicati zdravnika zaradi pregleda in nudenja potrebne pomoči, nemudoma ukreniti vse potrebno za zdravljenje ter se glede načina zdravljenja ravnati po zdravnikovih navodilih in nasvetih; 2. zagotoviti ustrezna dokazila o nastanku in poteku nezgode; 3. zavarovalnici pisno prijaviti nezgodo, takoj ko mu zdravstveno stanje to omogoča; 4. v prijavi nezgode navesti zavarovalnici vsa potrebna dejstva in predložiti ustrezna dokazila o nezgodi. To so predvsem podatki o kraju in času nastanka nezgode, popoln opis dogodka, ime zdravnika, ki je zavarovanca pregledal in napotil na 12 Splošni pogoji PRVA 01_NEZ12/12 (2) (3) zdravljenje ali ki ga zdravi, izvid zdravnika o vrsti in stopnji telesnih poškodb ter o morebitnih nastalih posledicah, pa tudi podatke o telesnih hibah, pomanjkljivostih in boleznih, ki jih je zavarovanec morda imel že pred nezgodo. Če je zavarovanec zaradi nezgode umrl, mora upravičenec zavarovanja to takoj prijaviti zavarovalnici ter priskrbeti vso potrebno dokumentacijo. Zavarovalnica je pooblaščena in ima pravico zahtevati od zavarovanca, zavarovalca, upravičenca, zdravstvene ustanove ali od katere koli druge pravne ali fizične osebe naknadna pojasnila ter dokazila, da bi se ugotovile pomembne okoliščine v zvezi s prijavljeno nezgodo. (3) Ugotavljanje pravic iz zavarovalne pogodbe 13. člen (1) Ugotavljanje pravic v primeru smrti zaradi nezgode oziroma prometne nesreče: Če je zavarovanec zaradi nezgode umrl, mora upravičenec predložiti, polico, dokazilo o plačani premiji, dokazilo, da je bila smrt posledica nezgode in druga dokazila, ki jih zahteva zavarovalnica. Če oseba, ki nastopi kot upravičenec, ni kot taka izrecno navedena v zavarovalni pogodbi, mora dokazati pravico do pridobitve zavarovalnine. (2) Ugotavljanje pravic v primeru trajne invalidnosti zaradi nezgode: 1. Če je posledica nezgode trajna invalidnost zavarovanca, mora zavarovanec predložiti, polico, dokazilo o plačani premiji, dokazila o okoliščinah nastanka nezgode, obstoječo medicinsko dokumentacijo o ustaljenih posledicah za določitev končne stopnje trajne invalidnosti in druga dokazila, ki jih zahteva zavarovalnica. 2. Zavarovalnica ima pravico od zavarovanca zahtevati, da zaradi ugotovitve trajnih posledic opravi zdravniški pregled pri zdravniku cenzorju. 3. Stopnja invalidnosti se določi po Tabeli za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode, ki je sestavni del teh pogojev. Zavarovančeve individualne sposobnosti, socialni položaj ali področje poklicnega delovanja se pri določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo. 4. Ob izgubi več udov ali organov zaradi ene nezgode se odstotki invalidnosti za vsak posamezen ud ali organ seštevajo. 5. Če znaša seštevek odstotkov invalidnosti za izgubo ali poškodbo več udov ali organov zaradi ene nezgode po tabeli več kot 100 %, zavarovalnica ni dolžna izplačati več kot znaša zavarovalna vsota za popolno invalidnost. 6. Za večkratne poškodbe na istem udu ali organu je zavarovalnica dolžna izplačati največ tisti odstotek invalidnosti, ki je po tabeli določen za popolno izgubo uda ali organa. 7. Če je bila zavarovančeva splošna delovna sposobnost že pred nezgodo zmanjšana, se obveznost zavarovalnice določa po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, razen v primeru, če zavarovanec izgubi ali poškoduje že prej poškodovan ud, organ ali sklep. V takem primeru zavarovalnica izplača le razliko med prejšnjo stopnjo invalidnosti in novo stopnjo invalidnosti, vendar največ razliko do invalidnosti, ki je po tabeli predvidena za popolno izgubo uda ali organa oziroma negibnost sklepa. 8. Če je zavarovanje dogovorjeno z integralno franšizo, obveznost zavarovalnice nastopi samo v primeru, če končni odstotek invalidnosti po nezgodi preseže mejno vrednost, določeno v zavarovalni pogodbi. (3) Ugotavljanje pravic v primeru prehodne nesposobnosti za delo zaradi nezgode: 1. Če je zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za delo, mora o tem predložiti potrdilo zdravnika, ki ga je zdravil. To potrdilo mora vsebovati zdravniški izvid s popolno diagnozo, natančne podatke o tem, kdaj se je zavarovanec začel zdraviti zaradi nezgode ter do katerega dne je zdravljenje posledic nezgode trajalo. 2. Zavarovanec je dolžan predložiti tudi kopijo bolniških listov o upravičeni odsotnosti z dela zaradi nezgode. 3. Če je bolniški dopust zavarovanca zaradi zdravljenja posledic posamezne nezgode daljši od običajnega trajanja zdravljenja, lahko zdravnik cenzor od lečečega zdravnika zahteva dodatne informacije o zapletu v času zdravljenja. V primeru dvoma se upošteva mnenje zdravnika cenzorja zavarovalnice. (4) Ugotavljanje pravic v primeru bivanja in zdravljenja v bolnišnici zaradi nezgode: Če je zaradi nezgode potrebna nastanitev in zdravljenje v bolnišnici in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno tudi dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici, je zavarovanec dolžan takoj po končanem zdravljenju zavarovalnici predložiti originalno odpustnico iz bolnišnice, ki mora vsebovati datum sprejema in odpusta iz bolnišnice, diagnozo in potek zdravljenja. (5) Za zavarovalne primere, za katere velja obveznost po zavarovalni pogodbi, se zavarovancu ali upravičencu povrnejo dokazani stroški za izpolnitev zdravniških spričeval, ki jih je poleg dokumentov, navedenih v 12. in 13. členu teh pogojev, dodatno in izrecno zahtevala zavarovalnica. Zavarovalnica ima pravico na svoje stroške ukreniti vse potrebno za pregled zavarovanca pri zdravniku, zdravniških komisijah ali zdravstvenih ustanovah. Če zavarovanec ali njegov zakoniti zastopnik pregled odkloni, zavarovalnica nima obveznosti iz prijavljenega zavarovalnega primera. Izplačilo zavarovalnine - splošno 14. člen (1) Zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto oziroma njen ustrezni del ali dogovorjeno dnevno nadomestilo upravičencu v 14 dneh po predložitvi celotne dokumentacije, potrebne za ugotovitev obveznosti zavarovalnice. Izplačilo zavarovalnine – nezgodna smrt 15. člen (1) Zavarovalnica izplača upravičencu zavarovalno vsoto za smrt v prometni nesreči, če zavarovanec umre zaradi posledic iste prometne nesreče v roku enega leta od dneva nezgode. Po temu roku nima več obveznosti. Izplačilo zavarovalnine – trajna invalidnost 16. člen (1) Končni odstotek invalidnosti se določa po Tabeli za določanje trajne invalidnosti Velja od: 15. 12. 2012 (2) (4) (5) (6) zaradi nezgode po končanem zdravljenju, ko glede na dobljene poškodbe in nastale posledice po zdravniškem mnenju ni mogoče pričakovati, da bi se stanje izboljšalo ali poslabšalo, oziroma ko se posledice poškodb ustalijo. Če se posledice poškodb ne ustalijo niti po treh letih po nezgodi, se kot končno vzame stanje ob poteku tega roka in po njem se določi odstotek invalidnosti. Morebitno nadaljnje poslabšanje zdravstvenega stanja ne vpliva na obveznost zavarovalnice, saj se končna stopnja invalidnosti določi po poteku treh let od nastopa nezgode. Stopnjo invalidnosti določi zdravnik cenzor zavarovalnice na podlagi predložene medicinske dokumentacije in opravljenega zdravniškega pregleda, razen če zavarovalnica ne določi drugače. Dokler ni mogoče ugotoviti končnega odstotka invalidnosti, lahko zavarovalnica na zahtevo upravičenca izplača znesek (akontacijo), ki nesporno ustreza odstotku invalidnosti, za katerega se lahko na podlagi zdravniške dokumentacije že tedaj ugotovi, da bo ostal trajen. Znesek izplačila ne sme presegati višine zavarovalne vsote za smrt zaradi nezgode. Če zavarovanec zaradi posledic nezgode umre, preden poteče leto dni od dneva te nezgode, končni odstotek invalidnosti pa je že bil ugotovljen, zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za smrt oziroma razliko med zavarovalno vsoto za smrt in zneskom, ki je bil že pred tem izplačan za invalidnost, če ta razlika obstaja. Če končni odstotek invalidnosti ni bil določen, zavarovanec pa umre zaradi iste nezgode, zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za smrt oziroma samo razliko med to vsoto in morebitno že prej izplačano akontacijo, vendar samo tedaj, če je zavarovanec umrl najkasneje v treh letih od dneva nezgode. Če zavarovanec umre v treh letih po nezgodi zaradi katerega koli drugega vzroka, stopnja invalidnosti pa še ni bila ugotovljena, višino obveznosti za invalidnost ugotavlja zdravnik cenzor na podlagi obstoječe medicinske dokumentacije. Izplačilo zavarovalnine – dnevno nadomestilo 17. člen (1) Če je posledica nezgode zavarovančeva prehodna nesposobnost za delo in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno izplačilo dnevnega nadomestila, zavarovalnica izplača dogovorjeno dnevno nadomestilo od dne, ki je določen v polici (dogovorjena karenca). To pomeni, če je število dni začasne nesposobnosti za delo krajše kot dogovorjena karenca, se dnevno nadomestilo ne izplača. V nasprotnem primeru se dnevno nadomestilo izplača v celotnem ugotovljenem in od zavarovalnice priznanem trajanju prehodne nesposobnosti za delo. (2) Če dogovorjena karenca ni določena, zavarovalnica izplača dogovorjeno dnevno nadomestilo od prvega dne, ki sledi dnevu, ko se je začelo zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi, do zadnjega dne trajanja začasne nesposobnosti za delo zaradi aktivnega zdravljenja oziroma do smrti zavarovane osebe ali do ugotovitve končne stopnje invalidnosti. (3) Dnevno nadomestilo se ne izplača za čas prehodne nesposobnosti za delo po ugotovitvi končne stopnje invalidnosti, razen če se zdravstveno stanje poslabša pred potekom treh let od nezgode in se spremeni končna stopnja invalidnosti. (4) V vsakem primeru se dnevno nadomestilo izplača največ za 150 dni prehodne nesposobnosti za delo po eni nezgodi. Če je končna stopnja invalidnosti, ugotovljena po Tabeli za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode, nižja od 15 % odstotkov, je maksimalno število dni dnevnega nadomestila, ki ga izplača zavarovalnica, 30. (5) Dnevno nadomestilo priznava oziroma določa zavarovalnica na podlagi zdravstvene dokumentacije. Dnevno nadomestilo se prizna samo, če je zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za opravljanje svojih rednih delavnosti nalog in je predložil potrdilo o upravičeni odsotnosti z dela. V primeru prisotnosti na delu, kljub imobilizaciji ali ob drugi obliki zdravljenja, se dnevno nadomestilo ne prizna. (6) Dnevno nadomestilo zaradi nezgode se v primerih začasne nesposobnosti za delo, ko je delovna obveznost manjša od 8 ur, prizna v sorazmernem delu. Če je bila začasna nesposobnost za delo podaljšana zaradi katerih koli drugih zdravstvenih razlogov, zavarovalnica izplača dnevno nadomestilo samo za čas trajanja nesposobnosti za delo, ki je izključno posledica nezgode. (7) Dnevno nadomestilo se ne prizna za čas čakanja na opravljanje fizikalnih terapij, posameznih preiskav, operacij ali sprejema v bolnišnico. Izplačilo zavarovalnine – zdravljenje v bolnišnici 18. člen (1) Če je zaradi nezgode potrebna nastanitev in zdravljenje zavarovanca v bolnišnici in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno tudi dnevno nadomestilo za primer bivanja in zdravljenja v bolnišnici zaradi nezgode, zavarovalnica izplača dogovorjeno nadomestilo od prvega do zadnjega dne bivanja v bolnišnici oziroma do dneva smrti, vendar največ za 365 dni v dveh letih po eni nezgodi. (2) Za bolnišnico v smislu zgornjega odstavka štejejo splošne, specialistične bolnišnice in klinike, katerih dejavnost je poglobljena diagnostika in zdravljenje. Zdravilišča, domovi in ustanove za rekreacijo ali počitek se ne štejejo za bolnišnico. Izplačilo zavarovalnine – stroški zdravljenja 19. člen (1) Če je posledica nezgode okvara zavarovančevega zdravja, ki zahteva zdravniško pomoč, in je po zavarovalni pogodbi dogovorjena tudi povrnitev stroškov zdravljenja, povrne zavarovalnica upravičencu – ne glede na to, ali so še kakšne druge posledice – po predloženih dokazilih vse dejanske in nujne stroške zdravljenja, vendar največ do vsote, ki je navedena v polici. Zavarovalnica povrne samo stroške zdravljenja, ki nastanejo v prvih dveh letih od nastanka nezgode, in sicer samo tiste, ki so nastali na območju Republike Slovenije. (2) Kot stroški zdravljenja se štejejo stroški pregledov in drugih preiskav, predpisanih zdravil, operativnih posegov, opravljanja fizikalnih terapij ter stroški za umetne ude oziroma druge pripomočke, če je to po presoji zdravnika potrebno. (3) Zavarovalnica je dolžna povrniti samo tiste stroške zdravljenja, ki jih mora plačati zavarovanec sam in ki niso kriti s katero koli drugo obliko zdravstvenega zavarovanja. Stroški prevoza po teh pogojih niso stroški zdravljenja. Zavarovalnici 13 Splošni pogoji PRVA 01_NEZ12/12 mora zavarovanec predložiti originalna dokazila oziroma račune, ki se nanašajo na stroške zdravljenja. Zavarovalni upravičenci 20. člen (1) Upravičenec za primer zavarovančeve smrti se določi v polici. (2) Če ni v polici ali v dopolnilnih pogojih drugače dogovorjeno, ali sploh ni nič določeno, kot upravičenci v primeru zavarovančeve smrti veljajo: 1. zavarovančevi otroci in zakonec v enakih delih; 2. če ni zakonca, zavarovančevi otroci v enakih delih; 3. če ni otrok, je upravičenec zakonec; 4. če ni oseb, navedenih v prejšnjih točkah tega odstavka, so zakoniti dediči na podlagi pravnomočnosti sklepa sodišča. (3) Za zakonca se šteje oseba, ki je bila z zavarovancem v zakonski zvezi ob njegovi smrti. (4) Za primer invalidnosti, prehodne nesposobnosti za delo, pa tudi za povrnitev stroškov zdravljenja je upravičenec zavarovanec sam, razen če ni drugače dogovorjeno. (5) Če je upravičenec mladoletna oseba, se zavarovalna vsota oziroma povračilo izplača njegovim staršem oziroma skrbniku. (6) Zavarovalnica lahko od oseb iz prejšnjega odstavka zahteva, da za ta namen predložijo pooblastilo pristojnega skrbstvenega organa. Odpoved zavarovalne pogodbe 21. člen (1) Vsaka pogodbena stranka lahko nezgodno zavarovanje, sklenjeno po teh pogojih, odpove s trimesečnim odpovednim rokom, če ni prenehalo iz kakšnega drugega vzroka. (2) Če je zavarovanje sklenjeno za več kot tri leta, sme po preteku tega roka vsaka pogodbena stranka z odpovednim rokom šest mesecev pred iztekom tekočega zavarovalnega leta razdreti pogodbo tako, da to pisno sporoči drugi stranki. Stroški storitev 22. člen (1) Zavarovalec je dolžan plačati storitve, ki jih posebej zahteva od zavarovalnice. Višino stroškov teh storitev objavi zavarovalnica v vsakokratnem veljavnem ceniku. Zunajsodno reševanje sporov 23. člen (1) V primeru spora med zavarovalnico, zavarovalcem, zavarovancem oziroma upravičencem se spor lahko rešuje v zunajsodnem postopku z vložitvijo pritožbe na Prvo osebno zavarovalnico, d. d. Pritožba se vloži ustno ali pisno na poslovni enoti družbe, kjer je pritožbeni primer nastal, prek spletnih strani ali po elektronski pošti [email protected]. (2) Pritožbo obravnava pristojni organ Prve osebne zavarovalnice, d. d., v skladu s pravilnikom, ki ureja interni pritožbeni postopek. Interni pritožbeni postopek je organiziran na dveh stopnjah. Odločitev na drugi stopnji (v nadaljevanju: pritožbena komisija) je dokončna. (3) V primeru nestrinjanja z odločitvijo pritožbene komisije se lahko postopek za zunajsodno rešitev spora nadaljuje pri mediacijskem centru Slovenskega zavarovalnega združenja oziroma pri varuhu s področja zavarovalništva. Vodenje, posredovanje in uporaba osebnih podatkov 24. člen (1) Zavarovalec in zavarovana oseba v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov dovoljujeta, da se osebni podatki iz ponudbe ali pristopne izjave uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdržuje zavarovalnica in z njo kapitalsko povezane družbe ter pooblaščene osebe za zastopanje in posredovanje zavarovanj. Zavarovana oseba dovoljuje, da se za potrebe izvajanja zavarovalne pogodbe pridobivajo in obdelujejo podatki o njenem zdravstvenem stanju. (2) Za kapitalsko povezane družbe se štejejo družbe, ki so v neposredni ali posredni večinski lasti zavarovalnice ali zavarovalnici nadrejeni osebi. (3) Zavarovalec dovoljuje zavarovalnici in z njo kapitalsko povezanim družbam ter pooblaščenim osebam za zastopanje in posredovanje zavarovanj, da v skladu z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov, uporablja osebne podatke iz 1. odstavka tega člena tudi za namene neposrednega trženja. Ne glede na predhodni stavek se za namen neposrednega trženja ne uporabljajo občutljivi osebni podatki. (4) Zavarovalec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za namene neposrednega trženja kadarkoli prekliče s pisno zahtevo poslano na sedež zavarovalnice. (5) Zavarovanec oziroma zavarovalec je dolžan obvestiti zavarovalnico o spremembi naslova svojega prebivališča ali sedeža ter svojega imena ali firme v roku 15 dni od dneva spremembe. (6) Če je zavarovanec oziroma zavarovalec spremenil naslov prebivališča oziroma sedež ali svoje ime oziroma firmo, pa tega ni sporočil zavarovalnici, zadošča, da zavarovalnica obvestilo, ki ga mora sporočiti zavarovancu oziroma zavarovalcu, pošlje na naslov njegovega zadnjega znanega prebivališča ali sedeža ali ga naslovi na zadnje znano ime oziroma firmo. (4) (5) Tabela za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode Splošna določila (1) Tabela za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode (v nadaljevanju: Tabela invalidnosti) je sestavni del Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d. d. (v nadaljevanju: zavarovalnica). (2) Pri nezgodnem zavarovanju oseb se za ugotavljanje izgube splošne trajne delovne sposobnosti uporablja izključno odstotek, določen v tej Tabeli invalidnosti. Roki za določitev stopnje invalidnosti (1) Stopnja trajne izgube splošne delovne sposobnosti se določa najmanj 3 mesece po končanem zdravljenju, ko so posledice poškodb ustaljene, razen če ni pri posameznih točkah Tabele invalidnosti posebej drugače določeno. (2) Če zdravljenje ni končano niti po treh letih od dneva nezgode, se kot končno stanje šteje stanje po izteku tega roka in po njem se določa odstotek invalidnosti. Posebna določila pri ocenjevanju invalidnosti (1) Skupni odstotek invalidnosti ne more preseči odstotka, ki je po Tabeli invalidnosti določen za popolno izgubo posameznega uda ali organa. (2) V primeru izgube ali poškodbe več udov ali organov zaradi ene nezgode se odstotki invalidnosti za vsak posamezen ud ali organ seštevajo, vendar skupna invalidnost ne more biti višja od 100 %. (3) Če pri eni nezgodi pride do več poškodb posameznega uda, organa ali hrbtenice, se skupna invalidnost na določenem udu, organu ali hrbtenici določa tako, da se za največjo posledico poškodbe šteje odstotek, določen v Tabeli invalidnosti; od naslednje največje posledice se šteje polovica odstotka, določenega v Tabeli invalidnosti, sledi 1/4, 1/8 itd. (4) Ocene invalidnosti za različne okvare na enem sklepu se ne seštevajo. Invalidnost se določa po tisti točki, ki predstavlja največji odstotek. (5) Pri uporabi določenih točk iz Tabele invalidnosti se za posamezno poškodbo na istem udu ali organu uporablja tista točka, ki določa najvišji odstotek. (6) Če kakšna posledica poškodbe v Tabeli invalidnosti ni predvidena, se odstotek invalidnosti določa v skladu s podobnimi posledicami, ki so navedene v Tabeli invalidnosti. (7) Zavarovalnica ima obveznost zaradi omejene gibljivosti na podlagi katere koli točke iz Tabele za določanje trajne invalidnosti samo v primeru, če je trajna invalidnost kot posledica omejene gibljivosti večja ali enaka 10 %. (8) Če je bila zavarovančeva splošna delovna sposobnost že pred nezgodo trajno zmanjšana, se obveznost zavarovalnice določa po novo nastali invalidnosti, neodvisno od prejšnje, razen v naslednjih primerih: 1. če zavarovanec izgubi ali poškoduje že prej poškodovan ud, organ ali sklep; v takem primeru zavarovalnica izplača le razliko med prejšnjo stopnjo invalidnosti in novo stopnjo invalidnosti, vendar največ razliko do invalidnosti, ki je po Tabeli invalidnosti predvidena za popolno izgubo uda ali organa oziroma negibnost sklepa; 2. če se dokaže, da ima zavarovanec sladkorno bolezen, bolezen centralnega in perifernega živčnega sistema, gluhost, oslabelost vida, bolezen krvožilnega sistema ali kronične pljučne bolezni in če te bolezni vplivajo na povečanje invalidnosti po nezgodi, bo zavarovalnica končno invalidnost iz Tabele invalidnosti zmanjšala za 50 %; 3. če je prejšnja kronična bolezen vzrok nezgode, bo zavarovalnica končno invalidnost iz Tabele invalidnosti zmanjšala za 50 %. (9) Subjektivne težave, kot so zmanjšanje motorične moči mišic, mravljinčenje, motnje občutka, bolečine, otekline in druge spremembe na mestu poškodbe, se pri določanju odstotka invalidnosti ne upoštevajo. (10) Individualne sposobnosti, socialni položaj ali poklic (poklicna sposobnost) se pri določanju odstotka invalidnosti ne upoštevajo. Meritve (1) Pri ocenjevanju gibljivosti, na podlagi katere koli točke iz Tabele invalidnosti, se uporablja goniometrična metoda meritev. Omejena gibljivost se začne ocenjevati kot trajna invalidnost v skladu s Tabelo invalidnosti le, če je ugotovljena omejena gibljivost posameznih gibov uda ali organa v eni smeri večja od 10 % glede na normalno gibljivost oziroma glede na normativne vrednosti posameznih gibov uda ali organa. I. Zaključne določbe 25. člen (1) Sestavni del teh pogojev je Tabela za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode. (2) Če pride do spremembe pogojev ali cenika v času trajanja zavarovanja, ima zavarovalnica pravico uveljaviti ustrezne spremembe. Zavarovalnica je dolžna pisno obvestiti zavarovalca 3 mesece pred iztekom tekočega zavarovalnega leta, da namerava te spremembe uveljaviti. V primeru nestrinjanja lahko zavarovalec nezgodno zavarovanje odpove v skladu z 21. členom teh pogojev. (3) Za odnose med zavarovalnico, zavarovancem, zavarovalcem, upravičencem in Velja od: 15. 12. 2012 drugimi osebami, ki niso urejeni s temi pogoji, se uporabljajo zakonska določila, ki urejajo obligacijska razmerja. Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana. Ti pogoji se uporabljajo od 15. 12. 2012. 14 Glava 1. Difuzne poškodbe centralnega živčnega sistema s klinično ugotovljeno sliko dekortizacije oziroma decerebracije: a. hemiplegija inveteriranega tipa z afazijo in agnozijo b. demenca (korsakov sindrom) c. obojestranski parkinsonov sindrom z izraženo zavrtostjo d. kompletna hemiplegija, paraplegija, triplegija, tetraplegija e. epilepsija z demenco in psihično deterioracijo f. psihoza po poškodbi možganov 100 % 2. Poškodba možganov s klinično ugotovljeno sliko: a. hemipareza z izraženo spastiko b. ekstrapiramidna simptomatika (z nezmožnostjo koordinacije gibov ali s pojavi nehotenih gibov) c. psevdobulbarna paraliza s prisilnim jokom ali smehom d. poškodbe malih možganov z izrazitimi motnjami ravnotežja, hoje in koordinacije gibov do 90 % Splošni pogoji PRVA 01_NEZ12/12 3. Psevdobulbarni sindrom 80 % 4. Epilepsija: a. ki zahteva trajno protiepileptično zdravljenje do 20 % b. s pogostimi napadi ali karakternimi spremembami osebnosti, ugotovljena v bolnišnici oziroma po ustreznih raziskavah do 70 % 5. Difuzne poškodbe možganov s klinično evidentiranimi posledicami psihoorganskega sindroma, z izvidom psihiatra in psihologa po zdravljenju z ustreznimi raziskavami: a. lažje stopnje do 20 % b. težje stopnje do 50 % 6. Hemipareza ali disfazija: a. lažje stopnje do 20 % b. težje stopnje do 50 % 7. Poškodba malih možganov z diadohokinezo in asinergijo do 40 % 8. Kontuzijske poškodbe možganov: a. postkontuzijski sindrom z objektivnim nevrološkim izvidom po kontuziji možganov, ugotovljeni v bolnišnici do 20 % b. operirani intracerebralni hematom brez nevrološkega izpada 5% 9. Stanje po trepanaciji lobanje in/ali prelom baze lobanje – obok lobanje, ki je verificiran rentgenološko 5% 10. Postkomocijski sindrom po možganski travmi, ugotovljeni v bolnišnici oziroma medicinsko z EEG-izvidom in psihološkim testom 3% I.1. Posebna določila A. Za pretres možganov, ki ni bil ugotovljen v bolnišnici, se invalidnost ne prizna. B. Vse oblike epilepsije morajo biti ugotovljene v bolnišnici s sodobnimi diagnostičnim metodami. C. Pri različnih posledicah poškodbe možganov zaradi ene nezgode se odstotki invalidnosti ne seštevajo, temveč se odstotek določa samo po točki, ki je najugodnejša za zavarovanca. D. Za vse primere, ki spadajo pod točke od 1 do 10, se določa invalidnost po zaključenem zdravljenju oziroma po preteku najmanj 10 mesecev od poškodbe. E. Oceni invalidnosti po zgornji 5. točki in 10. točki se medsebojno izključujeta. 11. Skalpiranje lasišča pri moških: a. tretjina lasišča 5% b. polovica lasišča 10 % c. celo lasišče 15 % Opomba: Pri moških, ki so bili že prej plešasti, se invalidnost določa po analogiji kot skaženost. 12. Skalpiranje lasišča pri ženskah: a. tretjina lasišča 10 % b. polovica lasišča 20 % c. celo lasišče 30 % II. 1. 2. 3. Oči Popolna izguba vida na obeh očesih 100 % Popolna izguba vida na enem očesu 33 % Delna izguba vida na enem očesu: a. za vsako desetinko zmanjšanja vida 3,33 % 4. Diplopija, kot trajna in nepopravljiva posledica poškodbe očesa: 5% 5. Izguba očesne leče: a. afakija enostranska 5% b. afakija obojestranska 10 % 6. Delna okvara mrežnice in steklovine: a. delna izguba vidnega polja kot posledica posttravmatske ablacije retine5 % b. opacitates corporis vitrei kot posledica posttravmatskega krvavenja v steklovini 5% 7. Midrijaza – kot posledica direktnega udarca očesa 5% 8. Popolna notranja oftalmoplegija 10 % 9. Epifora, entropium, ektropium, ptoza veke 5% 10. Enostransko koncentrično zoženje vidnega polja: a. do 50 stopinj 5% b. do 30 stopinj 15 % c. do 5 stopinj 30 % 11. Homonimna hemianopsija 30 % II.1. Posebna določila Za poškodbe očesa se invalidnost določa po zaključenem zdravljenju razen po 4. in 8. točki, po katerih se invalidnost določa najprej po preteku 12 mesecev. III. Ušesa 1. Popolna gluhost: a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa 40 % b. z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa 60 % 2. Oslabljen vestibularni organ z ohranjenim sluhom 5% 3. Popolna gluhost enega ušesa: a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa 15 % b. z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa 20 % 4. Obojestranska naglušnost z ohranjenimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa z izgubo sluha po Fowler - Sabine: a. 20–30 % 5% b. 31–60 % 10 % c. 61–85 % 20 % 5. Obojestranska naglušnost z ugaslimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa z izgubo sluha po Fowler - Sabine: a. 20–30 % 10 % b. 31–60 % 20 % c. 61–85 % 30 % 6. Enostranska težka naglušnost z izgubo sluha na ravni od 90 do 95 decibelov: a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa 10 % Velja od: 15. 12. 2012 7. IV. 1. b. z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa 12,5 % Poškodba uhlja: a. delna izguba uhlja ali delna iznakaženost 5% b. popolna izguba ali popolna iznakaženost 10 % Obraz Brazgotinasto deformirajoče poškodbe obraza s funkcionalnimi motnjami in/ali deformacijo kosti po zlomu ličnih kosti: a. lažje stopnje do 5 % b. težje stopnje 10 % c. keloidne brazgotine ali obsežnejše motnje pigmentacije nad 4 cm ter težje motnje mimike 5% IV.1. Posebna določila A. Za keloidne brazgotine, obsežnejše motnje pigmentacije ali težje motnje mimike se invalidnost določa najprej 12 mesecev po poškodbi. B. Za kozmetične in estetske brazgotine na obrazu se invalidnost ne prizna. 2. Omejeno odpiranje ust po zlomu čeljustnih kosti, če je razmik zgornjih in spodnjih zob: a. od 3,1 cm do 4 cm 5% b. od 1,6 cm do 3 cm 15 % c. manj kot 1,5 cm 30 % 3. Defekti čeljusti, jezika ali neba s funkcionalnimi motnjami: a.lažje stopnje do 10 % b.težje stopnje 30 % 4. Izguba stalnih zdravih zob, za vsak zob 1% 5. Delna izguba stalnega zdravega zoba do 1/3 0,5 % 6. Hromost facialnega živca po zlomu temporalne kosti ali po poškodbi ustrezajoče parotidne regije: a.lažje stopnje do 10 % b.težje stopnje, s kontrakturo in tikom mimične muskulature 20 % c.paraliza facialnega živca 30 % IV.2. Posebna določila A. Po 4. točki se invalidnost ne prizna, če je do izgube stalnega zoba prišlo pri hranjenju. B. Po 6. točki se invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, vendar ne prej kot 24 mesecev po poškodbi ob predložitvi svežega EMG-izvida. V. 1. 2. 3. VI. 1. 2. 3. 4. 5. Nos Poškodba nosu: a. delna izguba nosu do 15 % b. izguba celega nosu 30 % Anozmija kot posledica verificiranega zloma gornjega notranjega dela nosnega skeleta 5% Sprememba oblike nosne piramide 5% Sapnik in požiralnik Poškodbe sapnika: a. stanje po traheotomiji zaradi vitalnih indikacij po poškodbi b. zoženje sapnika po poškodbi grla in začetnega dela sapnika Stenoza sapnika, zaradi česar je potrebna stalna trahealna kanila Trajna organska hripavost zaradi poškodbe Zoženje požiralnika: a. lažje stopnje b. težje stopnje Popolno zoženje požiralnika s trajno gastrostomo 5% 10 % 30 % 5% do 10 % 30 % 60 % VII. Prsni koš 1. Poškodbe reber: a. prelom dveh reber, če je zaraščen z dislokacijo ali prelomom prsne kosti, zaraščene z dislokacijo, brez zmanjšanja pljučne ventilacije restriktivnega značaja 3% b. prelom treh ali več reber, če je zaraščen z dislokacijo brez zmanjšane pljučne ventilacije restriktivnega značaja 5% 2. Stanje po torakotomiji do 10 % 3. Zmanjšana pljučna funkcija restriktivnega značaja zaradi preloma reber, penetrirajočih poškodb prsnega koša, posttravmatskih adhezij, hematotoraksa in pnevmotoraksa: a. lažje stopnje: za 20–30 % 10 % b. srednje stopnje: za 31–50 % 25 % c. težje stopnje: za več kot 51 % 35 % VII.1. Posebna določila A. Kapaciteto pljuč je treba ugotoviti s ponovljeno spirometrijo, po potrebi pa tudi s podrobno pulmološko obdelavo in ergometrijo. B. Če je pri stanjih po 1. in 2. točki prisotno zmanjšanje pljučne funkcije restriktivnega značaja, se invalidnost ne določa po navedenih točkah, temveč po 3. točki. C. Za prelom enega rebra se invalidnost ne določa. 4. Izguba ene dojke a. do 50. leta starosti 20 % b. po 50. letu starosti 10 % 5. Izguba obeh dojk: a. do 50. leta starosti 30 % b. po 50. letu starosti 15 % 6. Težka deformacija dojke: a. do 50. leta starosti 10 % b. po 50. letu starosti 5% 7. Posledice penetrirajočih poškodb srca in velikih krvnih žil prsnega koša: 15 Splošni pogoji PRVA 01_NEZ12/12 a. srce z normalnim EKG 30 % b. s spremenjenim EKG glede na preostalo delazmožnost, določeno po klasifikaciji NYHA do 60 % c. nadomeščanje krvne žile z implantantom 15 % d. rekonstrukcija aorte z implantantom 40 % VIII. Koža 1. Globoke brazgotine po telesu po opeklinah ali poškodbah, ki zajemajo: a. do 10 % površine telesa b. do 20 % površine telesa c. preko 20 % površine telesa 5% 15 % 30 % VIII.1. Posebna določila A. Primeri po 1. točki se določajo in izračunavajo po pravilu devetke (shema je na koncu tabele). B. Za estetske brazgotine na koži se invalidnost ne prizna. C. Funkcionalne motnje zaradi opeklin ali poškodb po 1. točki se določajo po ustreznih točkah Tabele invalidnosti. IX. 1. Trebušni organi Travmatska hernija, ki je bila verificirana v bolnišnici takoj po poškodbi in če je bila istočasno klinično verificirana poškodba mehkih delov trebušne stene v tem predelu 5% 2. Poškodbe prepone (diafragme): a. stanje po počenju prepone, verificirano v bolnišnici takoj po poškodbi in kirurško oskrbljeno 10 % b. diafragmalna hernija – recidiv po kirurško oskrbljeni diafragmalni travmatski herniji 5% 3. Pooperacijska hernija po laparatomiji zaradi poškodbe 5% 4. Poškodbe črevesa in/ali jeter in/ali želodca: a. zdravljene s šivanjem ali lepljenjem 15 % b. poškodba črevesa in/ali želodca z resekcijo 20 % c. poškodba jeter z resekcijo 30 % 5. Izguba vranice (splenektomia): a. do 20. leta starosti 25 % b. po 20. letu starosti 20 % 6. Poškodba trebušne slinavke z resekcijo v skladu s funkcionalno posledicodo 20 % 7. Anus praetenaturalis – trajni 50 % 8. Fistula stercoralis 40 % 9. Incontinetio alvi – trajna: a. delna 30 % b. popolna 60 % 10. Trajni prolapsus recti 20 % X. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. XI. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sečni organi Izguba ene ledvice z normalnim delovanjem druge 30 % Izguba ene ledvice z okvarjenim delovanjem druge: a. lažje stopnje – do 50 % okvarjenega delovanja 40 % b. težje stopnje – preko 50 % okvarjenega delovanja 60 % Funkcionalna poškodba ene ledvice: a. lažje stopnje – do 50 % okvarjenega delovanja 10 % b. težje stopnje – preko 50 % okvarjenega delovanja 20 % Funkcionalne poškodbe obeh ledvic: a. lažje stopnje – do 50 % okvarjenega delovanja 30 % b. težje stopnje – preko 50 % okvarjenega delovanja 60 % Motnje pri uriniranju zaradi zožitve sečevoda, po poškodbi, graduirano po Charriereu: a. lažje stopnje – pod 18 CH do 10 % b. srednje stopnje – pod 14 CH 20 % c. težje stopnje – pod 6 CH 35 % Funkcionalne motnje po poškodbi mehurja: a. zmanjšana kapaciteta; za vsako 1/3 zmanjšanja 10 % b. trajna urinarna fistula sečevoda, sečnega mehurja ali sečnice 40 % Popolna incontinentia urinae: a. pri moških 30 % b. pri ženskah 40 % Moški in ženski spolni organi Izguba enega moda: a. do 60. leta starosti b. po 60. letu starosti Izguba obeh mod: a. do 60. leta starosti b. po 60. letu starosti Izguba penisa: a. do 60. leta starosti b. po 60. letu starosti Deformacija penisa z onemogočeno kohabitacijo: a. do 60. leta starosti b. po 60. letu starosti Izguba maternice in jajčnikov do 55. leta starosti: a. izguba maternice b. izguba enega jajčnika c. izguba obeh jajčnikov Izguba maternice in jajčnikov po 55. letu starosti: d. izguba maternice e. izguba vsakega jajčnika Poškodba vulve in/ali vagine, ki onemogoča kohabitacijo: a. do 60. leta starosti b. po 60. letu starosti Velja od: 15. 12. 2012 15 % 5% 40 % 20 % 50 % 30 % 50 % 30 % 30 % 10 % 30 % 10 % 5% 50 % 15 % XII. Hrbtenica 1. Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga ali perifernih živcev (tetraplegija, triplegija, paraplegija) z nezmožnostjo kontrole defekacije in uriniranja 100 % 2. Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga ali perifernega živčnega sistema (tetrapareza, tripareza) z ohranjeno kontrolo defekacije in uriniranja 90 % 3. Poškodba hrbtenice s popolno paralizo spodnjih udov brez motenj pri defekaciji in uriniranju 80 % 4. Poškodba hrbtenice s parezo spodnjih udov: c. lažje stopnje do 30 % d. težje stopnje 50 % XII.1. Posebna določila Trajna invalidnost se po točkah od 1. do 3. določa po ugotovljenih nepopravljivih nevroloških poškodbah, po 4. točki pa se invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, toda ne prej kot 24 mesecev po poškodbi. 5. Omejena gibljivost hrbtenice zaradi zloma najmanj dveh sosednjih vretenc s spremenjeno krivuljo (kifoza, gibus, skolioza): a. lažje stopnje do 10 % b. srednje stopnje 15 % c. težje stopnje 30 % 6. Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu telesa vretenca vratnega segmenta: a. lažje stopnje do 5 % b. srednje stopnje 10 % c. težje stopnje 20 % 7. Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu telesa vretenca prsnega segmenta do 5 % 8. Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu telesa vretenca ledvenega segmenta: a. lažje stopnje do 5 % b. srednje stopnje 15 % c. težje stopnje 30 % 9. Serijski prelom treh ali več spinalnih nastavkov 5% 10. Serijski prelom treh ali več prečnih nastavkov do 10 % XII.2. Posebna določila A. Pri poškodbah mehkih delov vratne hrbtenice (zvin, nateg) se invalidnost ne prizna. Invalidnost se prizna samo v primerih, ko je s funkcionalnim rentgenskimslikanjem dokazan premik med vretenci za več kot 3 mm. V tem primeru se invalidnost določa po točki a, odstotek invalidnosti pa se zmanjša za 50 %. B. Pri poškodbah prsnega in ledvenega dela hrbtenice brez okvare kostne strukture se prizna polovica ustreznih odstotkov invalidnosti po 7. in a točki Tabele invalidnosti. XIII. Medenica 1. Prelom medenice s težjo deformacijo ali denivelacijo sakroiliakalnih sklepov ali simfize 30 % 2. Simfizeoliza s horizontalno in/ali vertikalno dislokacijo 5% 3. Prelomi medeničnih kosti, sanirani z dislokacijo: a. ene medenične kosti (črevnice, sramnice, sednice) 10 % b. dveh ali več medeničnih kosti 15 % 4. Prelom križnice, saniran z dislokacijo 5% 5. Prelom trtične kosti: a. prelom trtične kosti, saniran z dislokacijo, ali operacijsko odstranjen fragment 5% b. operacijsko odstranjena trtnična kost 10 % XIII.1. Posebna določila Za zlome medeničnih kosti, ki so se zacelili brez dislokacije, se invalidnost ne prizna. XIV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Roke Izguba obeh rok ali pesti 100 % Izguba zgornje okončine v ramenu (eksartikulacija) 70 % Izguba zgornje okončine v nadlahti 65 % Izguba zgornje okončine v podlahti z ohranjeno funkcijo komolca 60 % Izguba ene dlani 55 % Izguba vseh prstov: a. na obeh rokah 90 % b. na eni roki 45 % 7. Izguba palca 20 % 8. Izguba kazalca 12 % 9. Izguba: a. sredinca 9% b. prstanca ali mezinca – za vsak prst 6% 10. Izguba cele metakarpalne kosti palca 6% 11. Izguba cele metakarpalne kosti kazalca 4% 12. Izguba metakarpalne kosti sredinca, prstanca ali mezinca, za vsako kost 3 % XIV.1. Posebna določila A. Za izgubo enega členka palca se prizna polovica, za izgubo enega členka drugih prstov pa se prizna 1/3 odstotka, ki je določen za ta prst. B. Delna izguba kostnega dela členka se prizna kot popolna izguba členka tega prsta. 16 Splošni pogoji PRVA 01_NEZ12/12 C. Za izgubo blazinice prsta se invalidnost ne prizna. A. XV. Nadlaht 1. Popolna zatrdelost ramenskega sklepa 30 % 2. Omejena gibljivost ramenskega sklepa po zlomu kostnih struktur ali izpahu: a. lažje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 1/3 do 5 % b. srednje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 2/3 10 % c. težje stopnje, omejena gibljivost sklepa preko 2/3 25 % 3. Ohlapnost ramenskega sklepa s kostnim defektom sklepnih teles 25 % 4. Ohlapnost ramenskega sklepa po izpahu 3% 5. Nepravilno zaraščen prelom ključnice 5% 6. Psevdoartroza nadlahtnice 30 % 7. Kronični osteomielitis kosti gornjih udov s fistulo 15 % 8. Paraliza akcesornega živca 15 % 9. Paraliza brahialnega pleteža, dokazana z radikulografijo ali MEP: a. avulzija korenine brahialnega pleteža 5% b. avulzija 2–4 korenin brahialnega pleteža 45 % c. okvara celotnega brahialnega pleteža 60 % 10. Paraliza aksilarnega živca 15 % 11. Paraliza radialnega živca 30 % 12. Paraliza medianega živca 35 % 13. Paraliza ulnarnega živca 30 % 14. Paraliza dveh živcev na eni roki 50 % 15. Paraliza treh živcev na eni roki 60 % B. XV.1. Posebna določila A. Za parezo določenega živca se prizna maksimalno do 2/3 invalidnosti, ki je zgoraj navedena za paralizo istega živca. B. Za primere po točkah od 8 do 15 se invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, toda ne prej kot 24 mesecev po poškodbi. Obvezna je verifikacija EMG-ja, stara do tri mesece. XIX. 1. 2. 3. 4. XVIII.Noge 1. Izguba obeh spodnjih okončin nad koleni 2. Eksartikulacija spodnje okončine v kolku 3. Izguba spodnje okončine nad kolenom ali v kolenskem sklepu 4. Izguba obeh spodnjih okončin pod kolenom 5. Izguba spodnje okončine pod kolenom 6. Izguba obeh stopal 7. Izguba enega stopala 8. Izguba stopala v Chopartovi liniji 9. Izguba stopala v Lisfrancovi liniji 10. Transmetatarzalna amputacija 11. Izguba I. ali V. metatarzalne kosti 12. Izguba II., III. ali IV. metatarzalne kosti, za vsako kost 13. Izguba vseh prstov na eni nogi 14. Izguba palca na nogi: a. izguba distalnega členka palca b. izguba celega palca 15. Izguba celega prsta II do V na nogi, za vsak prst 16. Delna izguba prsta II do V na nogi, za vsak prst XVI. Podlaht 1. Popolna zatrdelost komolčnega sklepa 25 %; 2. Omejena gibljivost komolčnega sklepa po zlomu kostnih struktur ali izpahu: a. lažje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 1/3 do 5 % b. srednje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 2/3 10 % c. težje stopnje, omejena gibljivost sklepa preko 2/3 20 % 3. Psevdoartroza a. obeh kosti podlahtnice 25 % b. radiusa 15 % c. ulne 15 % 4. Popolna zatrdelost podlahti: a. v supinaciji ali v pronaciji 25 % b. v srednjem položaju 15 % 5. Omejena supinacija in pronacija podlahtnice, primerjana z zdravo: a. lažje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 1/3 do 5 % b. srednje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 2/3 10 % c. težje stopnje, omejena gibljivost sklepa preko 2/3 15 % 6. Popolna zatrdelost zapestnega sklepa 20 % 7. Omejena gibljivost zapestnega sklepa po zlomu kostnih struktur ali izpahu: a. lažje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 1/3 do 5 % b. srednje stopnje,omejena gibljivost sklepa do 2/3 10 % c. težje stopnje, omejena gibljivost sklepa preko 2/3 15 % 8. Endoproteza navikularne in/ali lunarne kosti 15 % XVI.1. Posebna določila Psevdoartroza navikularne kosti in/ali osi lunatum se določa po 7. točki. XVII. Prsti 1. Popolna zatrdelost vseh prstov ene roke 2. Popolna zatrdelost celega palca 3. Popolna zatrdelost celega kazalca 4. Popolna zatrdelost celega sredinca 5. Popolna zatrdelost celega prstanca ali mezinca, za vsak prst 40 % 15 % 9% 6% 4% XVII.1. Posebna določila A. Za popolno zatrdelost enega sklepa palca se prizna polovica, za popolno zatrdelost enega sklepa drugih prstov pa 1/3 invalidnosti, ki je določena za izgubo določenega prsta. B. Seštevek odstotkov za zatrdelost posameznih sklepov enega prsta ne more preseči odstotka, ki se prizna za popolno zatrdelost tega prsta. 6. Nepravilno zaraščen Bennettov zlom palca 5% 7. Nepravilno zaraščen prelom metakarpalnih kosti: a. I metakarpalne kosti 3% b. II, III, IV in V za vsako kost 1% 8. Zlom prstov od II do V z angulacijo prsta 2% 9. Omejena gibljivost distalnega ali bazalnega členka palca: a. lažje stopnje 3% b. težje stopnje 6% 10. Omejena gibljivost posameznih sklepov kazalca: a. lažje stopnje – za vsak sklep 1,5 % b. težje stopnje – za vsak sklep 2,5 % 11. Omejena gibljivost posameznih sklepov sredinca: a. lažje stopnje – za vsak sklep 1% b. težje stopnje – za vsak sklep 2% 12. Omejena gibljivost posameznih sklepov prstanca in mezinca: a. lažje stopnje – za vsak sklep 0,5 % b. težje stopnje – za vsak sklep 1% XVII.2. Posebna določila Velja od: 15. 12. 2012 Skupna invalidnost po točkah od 9. do12. ne more preseči odstotka invalidnosti, ki je določen za popolno zatrdelost določenega prsta. Kot lažja stopnja se šteje omejena gibljivost za polovico normalne gibljivosti, kot težja stopnja pa se šteje omejena gibljivost nad polovico normalne gibljivosti. 100 % 70 % 55 % 80 % 45 % 80 % 35 % 35 % 30 % 25 % 5% 3% 20 % 5% 10 % 2,5 % 1% Stegno Popolna zatrdelost kolka 35 % Popolna zatrdelost obeh kolkov 70 % Psevdoartroza stegneničnega vratu s skrajšanjem spodnje okončine 45 % Deformirajoča artroza kolka po prelomu z omejeno gibljivostjo kolka, ugotovljeno z rentgenskim slikanjem, primerjano z zdravim: a. lažje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa do 1/3 do 15 % b. srednje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa do 2/3 25 % c. težje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa preko 2/3 30 % 5. Endoproteza kolka 30 % 6. Omejena gibljivost kolka po zlomu kostnih struktur ali izpahu: a. lažje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa do 1/3 do 5 % b. srednje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa do 2/3 10 % c. težje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa preko 2/3 20 % 7. Psevdoartroza stegnenice 25 % 8. Nepravilno zaraščen zlom stegnenice z angulacijo: a. od 10 do 20 stopinj 10 % b. preko 20 stopinj 15 %; 9. Kronični osteomielitis kosti na nogah s fistulo 10 %; 10. Velike in globoke brazgotine v mišičju stegnenice ali goleni, pa tudi hernija mišičja, stegnenice in goleni brez funkcionalnih motenj sklepov do 5 % 11. Cirkulacijske spremembe velikih krvnih žil na nogah: a. stegnenice do 5 % b. goleni do 10 % c. posttravmatska flebotromboza do 10 % 12. Skrajšanje noge zaradi zloma: d. za od 2 do 4 cm 7% e. za od 4,1 do 6 cm 15 % f. za več kot 6 cm 20 % XX. Golen 1. Otrdelost kolena 35 % 2. Deformirajoča artroza kolenskega sklepa po poškodbi sklepnih teles z omejeno gibljivostjo, ugotovljeno rentgenološko in primerjano z zdravim: a. lažje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa do 1/3 do 15 % b. srednje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa do 2/3 20 % c. težje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa preko 2/3 25 % 3. Omejena gibljivost kolenskega sklepa po zlomu sklepnih teles ali izpahu: a. lažje stopnje do 5 % b. srednje stopnje 10 % c. težje stopnje 20 % 4. Ohlapnost sklepa kolena po poškodbi kapsule in ligamentarnega aparata v primerjavi z zdravim: a. ohlapnost v eni smeri do 5 % b. ohlapnost v obeh smereh do 10 % XX.1. Posebna določila A. Po 3. točki se invalidnost ne določa, če je deficit gibljivosti manjši od 10 stopinj. B. Po udarnini in izvinu kolena brez rupture ligamentarnega aparata se invalidnost ne določa. 5. Endoproteza kolena 30 % 6. Funkcionalne motnje po operacijski odstranitvi meniskusa po sveži poškodbi: a. po odstranitvi dela meniskusa 2,5 % b. po odstranitvi celega meniskusa 5% 7. Prosto sklepno telo zaradi poškodbe s funkcijsko motnjo do 5 % 8. Funkcionalne motnje po poškodbi pogačice: a. travmatska hondromalacija pogačice, verificirana z RTG do 5 % b. delno odstranjena pogačica 5% c. popolnoma odstranjena pogačica 15 % 9. Psevdoartroza pogačice 10 % 10. Psevdoartroza golenice 30 % 11. Nepravilno zaraščen zlom golenice z valgus, varus ali recurvatus deformacijo, primerjana z zdravo: a. od 5 do 15 stopinj 7% b. preko 15 stopinj 15 % 12. Popolna zatrdelost skočnega sklepa 30 % 17 Splošni pogoji PRVA 01_NEZ12/12 13. Omejena gibljivost skočnega sklepa po zlomu sklepnih teles ali izpahu: c. lažje stopnje, gibljivost sklepa zmanjšana do 1/3 do 10 % d. srednje stopnje, gibljivost sklepa zmanjšana do 2/3 15 % e. težje stopnje, gibljivost sklepa zmanjšana prek 2/3 20 % XX.2. Posebna določila A. Pri poškodbah ligamentnih struktur skočnega sklepa se invalidnost ne določa. B. Invalidnost se po 13. točki ne določa, če je deficit gibljivosti manjši od 10 stopinj. 14. Travmatska razširitev maleolarne vilice stopala – primerjana z zdravimdo 15 % 15. Deformacija stopala: pes excavatus, pes planovalgus, pes varus pes equinus: a. lažje stopnje do 10 % b. težje stopnje do 20 % 16. Deformacija kalkaneusa po kompresivnem zlomu do 20 % 17. Deformacija talusa po zlomu z deformirajočo artrozo do 20 % 18. Izolirani zlomi tarzalnih kosti brez večje deformacije 5% 19. Deformacija ene od metatarzalnih kosti po zlomu, za vsako kost 2% 20. Večja deformacija metatarzusa po zlomu metatarzalnih kosti do 10 % 21. Popolna zatrdelost distalnega sklepa palca na nogi 1,5 % 22. Popolna zatrdelost proksimalnega sklepa palca na nogi ali oba sklepa 3 % XX.3. Posebna določila Zatrdelost interfalangealnih sklepov prsta II–V v iztegnjenem položaju ali zmanjšana gibljivost teh sklepov ne predstavlja invalidnosti. 23. Zatrdelost ali deformacija prsta II–IV na nogi v zavitem položaju (digitus fleksus), za vsak prst 0,5 % 24. Velike brazgotine na peti ali stopalu po poškodbi mehkih delov: a. površina od 1/4 do 1/2 stopala b. površina preko 1/2 stopala 25. Paraliza ishiadičnega živca 26. Paraliza femoralnega živca 27. Paraliza tibialnega živca 28. Paraliza fibularnega živca 29. Paraliza glutealnega živca XX.4. Posebna določila A. Za parezo določenega živca na nogi se prizna maksimalno do 2/3 odstotka invalidnosti, ki je določen za paralizo istega živca. B. Za primere po točkah od 25. do 29. se invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, toda ne prej kot 24 mesecev po poškodbi. Obvezna je verifikacija EMG-ja, stara do tri mesece. C. Za brazgotine na peti ali stopalu, ki zajemajo manj kot 1/4 stopala, se invalidnost ne določa. Pravilo devetke Vrat in glava Ena roka Prednja stran trupa Zadnja stran trupa Ena noga Peritonej in genitalni organi 3.5 2 1.5 2 1.5 18 1.25 Velja od: 15. 12. 2012 9% 9% 2x9% 2x9% 2x9% 1% 3.5 2 do 10 % 20 % 40 % 30 % 25 % 25 % 10 % 2 1.5 1.25 1.5 18 1.25 1.25 4.75 4.75 4.75 4.75 3.5 3.5 3.5 3.5 1.75 1.75 1.75 1.75 18 Splošni pogoji PRVA 01_NEZ12/12 DOPOLNILNI POGOJI ZA DODATNO NEZGODNO ZAVAROVANJE Splošne določbe 1. člen (1) Ti dopolnilni pogoji so sestavni del pogodbe o življenjskem zavarovanju oziroma pogodbe o zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: nosilno zavarovanje), ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d. d. (v nadaljevanju: zavarovalnica), če so k nosilnemu zavarovanju priključena dodatna nezgodna zavarovanja. (2) Z dodatnim zavarovanjem se je mogoče zavarovati za naslednja tveganja: smrt zaradi nezgode, smrt zaradi prometne nesreče, popolna ali delna trajna invalidnost zaradi nezgode, prehodna nesposobnost za redno delo zaradi nezgode, nastanitev in zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode, zlom kosti, rehabilitacije po težjih poškodbah, kritje stroškov za mobilnost ter nastanek stroškov zdravljenja zaradi nezgode. (3) Za zavarovalna kritja poleg določil teh dopolnilnih pogojev veljajo še določila Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb z oznako PRVA 01_NEZ12/12. (4) Za začetek in konec zavarovanja veljajo določbe splošnih pogojev nosilnega zavarovanja. Za odpoved dodatnega nezgodnega zavarovanja veljajo določbe Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb. Za ostala določila, ki niso opredeljena v teh dopolnilnih pogojih veljajo splošni pogoji za nosilno zavarovanje. (5) Osebe, katerih splošna delovna sposobnost je zaradi prirojenih ali pridobljenih telesnih hib in pomanjkljivosti ter bolezni zmanjšana, je mogoče zavarovati po povečanih premijskih stopnjah po določilih premijskega cenika za življenjsko zavarovanje in po posebnih pogojih za zavarovanje povečanih tveganj. V primeru povečane nevarnosti nastanka zavarovalnega primera zaradi opravljanja poklica ali zaradi ukvarjanja s športom se v skladu s premijskim cenikom obračuna doplačilo zavarovalne premije. (6) Kritje za dodatno nezgodno zavarovanje preneha ob starosti 70 let zavarovanca ne glede na zavarovalno dobo nosilnega zavarovanja. (4) (5) Tabela kritja zlomov kosti in izpahov OPIS 2. člen (1) V primeru nezgode zavarovanca, v skladu s Splošnimi pogoji za nezgodno zavarovanje oseb PRVA 01_NEZ12/12, ki je nastala v času jamstva zavarovalnice, zavarovalnica izplača zavarovalne vsote oziroma del zavarovalnih vsot, ki so dogovorjene v zavarovalni pogodbi, in sicer: 1. zavarovalno vsoto za smrt zaradi nezgode, če je zavarovanec umrl zaradi nezgode; 2. zavarovalno vsoto za primer smrti v prometni nesreči; 3. odstotek zavarovalne vsote za trajno invalidnost, ki ustreza odstotku delne invalidnosti, če je zavarovanec zaradi nezgode postal delni invalid; če skupni odstotek invalidnosti znaša več kot 50%, se prizna dvakratni odstotek zneska za izračun zavarovalnine; 4. nezgodno rento v primeru invalidnosti nad 50%, ki se izplačuje za dogovorjeno število let, če je zavarovančeva skupna invalidnost kot posledica nezgod med trajanjem zavarovanja stopnje, večje od 50%. Renta se plačuje v mesečnih obrokih vsak mesec za nazaj; 5. dnevno nadomestilo za vsak dan prehodne nesposobnosti za redno delo zaradi nezgode; 6. dnevno nadomestilo za vsak dan zdravljenja v bolnišnici zaradi nezgode; 7. nadomestilo nujnih stroškov zdravljenja zaradi nezgode; 8. enkratno nadomestilo v primeru zloma kosti; 9. enkratno nadomestilo zaradi rehabilitacije po težjih poškodbah; 10. kritje stroškov za zagotavljanje mobilnosti. (2) Končni odstotek invalidnosti se določa po Tabeli za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode po končanem zdravljenju v skladu z določili Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb. (3) V primeru nezgodne rente zavarovalnica ugotavlja stopnjo invalidnosti najhitreje 3 mesece po končanem zdravljenju, če so posledice poškodb ustaljene. Če zdravljenje ni končano niti po 3 letih od dneva nezgode, se kot končno stanje šteje stanje po izteku tega roka in po njem se določa morebitno izplačilo rente. V vsakem primeru se pri ugotavljanju odstotka skupne invalidnosti odšteje že morebitni odstotek invalidnosti zavarovanca, ki je posledica nezgod ali bolezni pred sklenitvijo zavarovanja. (4) Nezgodno rento v primeru invalidnosti nad 50% lahko zavarovanec uveljavlja samo enkrat v času trajanja zavarovanja. Velja od: 1. 9. 2013 ODSTOTEK ZAVAROVALNE VSOTE A) Kolk ali medenica (brez trtice in stegnenice) Odprti zlom več kot ene kosti Odprti zlom ene kosti Zaprti zlom več kot ene kosti Zaprti zlom ene kosti B) Stegno ali spodnji del noge Odprti zlom več kot ene kosti Odprti zlom ene kosti Zaprti zlom več kot ene kosti Zaprti zlom ene kosti C) Koleno, roka (vključno z zapestjem, vendar brez Collesovega zloma) Odprti zlom več kot ene kosti Odprti zlom ene kosti Zaprti zlom več kot ene kosti Zaprti zlom ene kosti D) Collesov zlom podlakti Odprti zlom Zaprti zlom E) Lobanja Zlom lobanje, ki potrebuje kirurški poseg Zlom lobanje, ki ne potrebuje kirurškega posega F) Lopatice, pogačica, prsnica, dlan (brez prstov in zapestja), stopalo (brez prstov ali pete) Odprti zlom Zaprti zlom G) Hrbtenica (vretenca, vendar brez trtice) Kompresijski zlomi Vsi spinalni zlomi, prečni zlomi Trajna poškodba hrbtenjače Vsi zlomi vretenc H) Spodnja čeljust Odprti zlom Zaprti zlom I) Ličnica, ključnica, trtica, zgornja čeljust, nos, palec/-i, prst/-i, gleženj, peta, rebro/-a Odprti zlom več kot ene kosti Odprti zlom ene kosti Zaprti zlom več kot ene kosti Zaprti zlom ene kosti K) Izpahi, ki zahtevajo kirurški poseg v splošni anesteziji Hrbtenica Hrbet (izključena je hernija diska) Kolk Koleno Zapestje Komolec Gleženj Lopatice Ključnica Prsti na roki Prsti na nogi Čeljust Obveznosti zavarovalnice 3. člen (1) Če si zavarovanec zaradi nezgode zlomi eno izmed kosti, navedenih v Tabeli kritja zlomov kosti in izpahov, zavarovalnica izplača enkratno nadomestilo v višini, ki je odvisna od lokacije in vrste zloma ter odstotka zavarovalne vsote. Nadomestilo se izračuna tako, da se zavarovalna vsota zaradi zloma kosti in izpahov pomnoži z odstotkom zavarovalne vsote iz Tabele kritja zlomov kosti in izpahov, ki ustreza lokaciji in vrsti zloma. Zavarovalnica izplača nadomestilo ne glede na to, ali ima zavarovanec zaradi zloma posledice ali ne. Če v Tabeli kritja zlomov kosti in izpahov zlomljena kost ni navedena, zavarovalnica nima obveznosti. (2) Zlom kosti je poškodba, pri kateri pride do preloma v strukturi kosti. Predstavlja delno ali popolno prekinitev kontinuitete kostnega ali hrustančnega tkiva. (3) V primeru izpaha, ki je posledica nezgode in zahteva kirurški poseg v splošni anesteziji, zavarovalnica izplača nadomestilo, ki je odvisno od vrste poškodbe in odstotka zavarovalne vsote, opredeljene v Tabeli kritja zlomov kosti in izpahov. Nadomestilo se izračuna tako, da se zavarovalna vsota zaradi zloma kosti in izpahov pomnoži z odstotkom zavarovalne vsote iz Tabele kritja zlomov kosti in izpahov, ki ustreza lokaciji izpaha. Zavarovalnica izplača nadomestilo za posamezno vrsto izpaha največ enkrat v trajanju zavarovanja. Zavarovalnica po eni nezgodi skupaj izplača največ nadomestilo v višini zavarovalne vsote zaradi zloma kosti in izpahov, ki je navedena na polici. Skupno izplačilo po vseh policah, ki imajo vključeno kritje zloma kosti in izpahov, je po eni nezgodi omejeno na 15.000 EUR. Izključene so obveznosti zavarovalnice zaradi zloma kosti in izpahov, ki so posledica osteogenesis imperfecta ali osteoporoze, predhodnih poškodb oziroma katere koli druge oblike patološkega zloma. Prav tako so izključene obveznosti zavarovalnice za poškodbe na že predhodno poškodovanih kosteh in izpahov. V Tabeli kritja zlomov kosti in izpahov so navedeni odstotki zavarovalne vsote, ki so osnova za izplačilo v primeru poškodbe. Odstotki v tabeli so odvisni od resnosti poškodbe. 100 % 50 % 25 % 15 % 60 % 45 % 25 % 15 % 45 % 35 % 20 % 15 % 25 % 10 % 60 % 20 % 30 % 15 % 40 % 40 % 40 % 15 % 25 % 10 % 15 % 12 % 4% 2% 35 % 35 % 25 % 20 % 15 % 15 % 10 % 10 % 10 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % Collesov zlom podlakti se nanaša na zlom zapestja brez zloma podlahtnice. 4. člen (1) Če ima zavarovalec na polici priključeno zavarovanje rehabilitacije po težjih poškodbah, zavarovalnica v primeru nezgode v času trajanja zavarovanja izplača zavarovalnino v višini zavarovalne vsote, navedene na polici v naslednjih primerih: a. v primeru težjih zlomov in izpahov; b. če je zavarovanec doživel težje opekline II. ali III. stopnje, kjer je prizadete več kot 20 % površine telesa; c. če zavarovanec utrpi raztrganine kolenske vezi PCL, LCL, MCL, ali ACL, ki zahteva kirurški poseg v splošni anesteziji. (2) Težji zlomi oziroma izpahi po teh pogojih so tisti, pri katerih se za posamezen 19 Dopolnilni pogoji PRVA 19_DNZ09/13 (3) (4) zlom ali izpah po Tabeli kritja zlomov kosti in izpahov izplača najmanj 30 % zavarovalne vsote. Za različne zlome oziroma izpahe po eni poškodbi se odstotki ne seštevajo za dosego merila iz prejšnjega stavka. Stopnjo opeklin se ugotavlja na podlagi Tabele za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode, ki je sestavni del Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb z oznako PRVA 01_NEZ12/12. Zavarovalna vsota za rehabilitacijo po težjih poškodbah se izplača samo, če lahko zavarovanec dokaže, da se je dejansko zdravil v rehabilitacijskem centru zaradi posledic nezgod iz 1. odstavka tega člena. Izključene so obveznosti zavarovalnice pri ponovnih poškodbah na istih delih telesa. 5. člen (1) Če ima zavarovalec na polici priključeno zavarovanje kritja stroškov za mobilnost, zavarovalnica v primeru zlomov kosti, ki so posledica nezgode v času zavarovalnega kritja, povrne razumne stroške nakupa ali najema pripomočka mobilnosti, ki ga je priporočil lečeči zdravnik. Kriti so samo stroški, ki nastanejo v 180 dneh od datuma nezgode. Zavarovalnica plača samo za stroške, ki so dejansko nastali in ki jih ne povrne noben zakon, dobrodelna organizacija ali druge oblike zavarovanja, in sicer največ do višine zavarovalne vsote, navedene na zavarovalni polici. Omejitve in izključitve iz obveznosti zavarovalnice 6. člen (1) Za nezgodna tveganja veljajo omejitve in izključitve iz Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb PRVA 01_ NEZ12/12. Izplačilo zavarovalne vsote v obliki rente 7. člen (1) Zavarovalec lahko ob sklenitvi pogodbe ali pa tudi pozneje določi, da se zavarovalna vsota za primer nezgodne smrti ter zavarovalna vsota za primer popolne ali delne trajne invalidnosti zaradi nezgode izplačuje v obliki mesečne rente za vnaprej določeno obdobje. (2) V primeru trajne nezgodne invalidnosti je višina rente odvisna od stopnje invalidnosti zavarovanca in se izračuna tako, da se odstotek priznane invalidnosti, pomnoži z višino mesečne rente. (3) Višina mesečne rente je odvisna od števila obrokov izplačila ter višine dogovorjene zavarovalne vsote. (4) Prvi obrok rente se izplača, ko zavarovalnica zaključi z reševanjem zavarovalnega primera, ki je temelj za izplačilo. Preostali obroki se izplačujejo vsakega 15. v mesecu za tekoči mesec vse po poplačila vseh obrokov. (5) Upravičenec lahko kadarkoli do poteka izplačevanja mesečnih rent zahteva enkratno poplačilo preostanka še neizplačanih rent, ki se izračuna tako, da se neizplačani obroki diskontirajo na mesečni osnovi z letno diskontno stopnjo v višini 2,75%. Zaključne določbe 8. člen (1) Ti dopolnilni pogoji veljajo skupaj s splošnimi pogoji za nosilno zavarovanje in Splošnimi pogoji za nezgodno zavarovanje oseb. Če je njihova vsebina v nasprotju s splošnimi pogoji, veljajo ti dopolnilni pogoji. (2) Ti pogoji se uporabljajo od 1. 9. 2013. DOPOLNILNI POGOJI ZA DODATNO ZAVAROVANJE DNEVNEGA NADOMESTILA ZARADI BOLNIŠKE ODSOTNOSTI Splošne določbe 1. člen (1) Ti dopolnilni pogoji so sestavni del pogodbe o življenjskem zavarovanju oziroma pogodbe o zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: nosilno zavarovanje), ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d. d. (v nadaljevanju: zavarovalnica), če je k nosilnemu zavarovanju priključeno dodatno zavarovanje za primer dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti. (2) Izrazi v teh dopolnilnih pogojih pomenijo: 1. zavarovanec – oseba moškega ali ženskega spola, od katere bolezni ali nezgode je odvisno izplačilo nadomestila; 2. upravičenec – oseba, ki ji je zavarovalnica dolžna izplačati nadomestilo; 3. zavarovalna vsota – znesek naveden na polici in prestavlja višino izplačila v primeru, če bolniška odsotnost traja mesec dni; 4. čakalni rok – rok od začetka zavarovanja, v katerem obstaja obveznost plačevanja premije, vendar zavarovalno kritje še ne velja; 5. premija – zavarovalna premija, ki se v posameznem zavarovalnem letu ne spreminja; 6. zavarovalno leto – obdobje enega leta med dvema obletnicama zavarovanja; prvo zavarovalno leto se začne na datum začetka zavarovanja, nadaljnja pa po preteku 12 mesecev; 7. datum obnovitve zavarovanja – enoletna obletnica od začetka zavarovanja in nato konec vsakokratne enoletne obletnice zavarovanja. (3) Zavarovanje za primer dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti je dolgoročno zdravstveno zavarovanje z letno obnovitvijo zavarovalnega kritja, pri čemer se premija za posamezno zavarovalno leto določi na začetku vsakega posameznega zavarovalnega leta. Datum obnovitve zavarovanja je enoletna obletnica od začetka zavarovanja in nato konec vsakokratne enoletne obletnice zavarovanja. Obdobje med dvema obnovitvama se imenuje zavarovalno leto. (4) Zavarovalno kritje velja za eno leto, pri čemer se podaljšuje za enako časovno obdobje, razen če zavarovalec v roku 60 dni pred zapadlostjo premije, ki je določena v zavarovalnih pogojih, ne odpove pogodbe. (5) Zavarovanje za primer dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti se obnavlja največ do poteka dogovorjenega trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega zavarovanja oziroma do starosti zavarovanca 65 let, če je to prej. (6) Za zavarovanje dnevnega nadomestila za bolniško odsotnost se lahko zavarujejo zdrave osebe od 18. do 60. leta starosti, in sicer za tako dobo, da po poteku zadnje obnovitve ne bodo starejše od 65 let. (7) Za oceno zdravstvenega tveganja in postopka sprejema v zavarovanje veljajo določila za nosilno zavarovanje. (8) V primeru povečane nevarnosti nastanka zavarovalnega primera zaradi opravljanja poklica ali zaradi ukvarjanja s športom se v skladu s premijskim cenikom obračuna doplačilo zavarovalne premije. Začetek, jamstvo, trajanje in prenehanje zavarovalnega kritja 2. člen (1) Jamstvo zavarovalnice za primer kritja dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti se začne 4 mesece po datumu, ki je na polici naveden kot datum priključitve dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti (čakalni rok), razen če je bolniška odsotnost posledica nezgode. V primeru bolniške odsotnosti zaradi nezgode se začne jamstvo zavarovalnice z datumom, ki je na polici naveden kot začetek zavarovanja dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti. Velja od: 1. 9. 2013 (2) Za nezgodo se štejejo dogodki, opredeljeni v Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb PRVA 01_ NEZ12/12. Zavarovalno kritje preneha: 1. z datumom poteka zavarovalnega leta, če zavarovalec ne obnovi zavarovalnega kritja; 2. ob poteku dogovorjenega trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega zavarovanja oziroma takrat, ko zavarovanec dopolni 65 let; 3. ob smrti zavarovanca; 4. v primeru posledic neplačila zavarovalne premije; 5. če zavarovalec prekine zavarovalno kritje; 6. v drugih primerih, določenih s temi pogoji ali zakonom. Obveznosti zavarovalnice zaradi dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti 3. člen (1) Če je zavarovanec zaradi bolezni ali nezgode začasno nesposoben za delo, zavarovalnica izplača dogovorjeno dnevno nadomestilo za vsak dan bolniške odsotnosti, če bolniška odsotnost traja neprekinjeno več kot 30 dni oziroma 90 dni (v odvisnosti od tega, kakšen odložilni rok je naveden na polici) in ima zavarovanec odločbo imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje o upravičenosti začasne zadržanosti od dela nad 30 dni oziroma nad 90 dni. V tem primeru se dnevno nadomestilo plača od prvega dne bolniške odsotnosti. (2) Bolniška odsotnost so dnevi zavarovančeve upravičene zadržanosti od dela zaradi poškodbe ali bolezni, skladno s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavarovanec jo dokazuje s potrdilom o upravičeni zadržanosti od dela. (3) Dnevno nadomestilo se izplača največ za 365 dni za posamezen zavarovalni primer oziroma do ugotovitve popolne in trajne poklicne invalidnosti, če je to prej. (4) Zavarovanec je upravičen do dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti samo v primeru, če je od datuma zadnjega dne morebitne predhodne bolniške odsotnosti, na podlagi katere je bil zavarovanec upravičen do izplačila nadomestila po teh dopolnilnih pogojih, do dneva nastopa nove bolniške odsotnosti minilo vsaj 60 dni. (5) Nadomestilo zaradi bolniške odsotnosti se praviloma plačuje enkrat mesečno, in sicer vsakega 15. v mesecu za pretekli mesec. Za posamezni mesec se nadomestilo za bolniško odsotnost izračuna sorazmerno s številom dni bolniške odsotnosti v mesecu in številom dni v mesecu, tako da se to razmerje pomnoži z zavarovalno vsoto, ki je navedena na polici. Število dni v mesecu je koledarsko število, v katerega so vključeni tudi dela prosti dnevi. Število dni bolniške odsotnosti se določi za vsak koledarski dan (vključno z dela prostimi dnevi), za katerega ima zavarovanec potrdilo o upravičeni odsotnosti. (6) Pravico do nadomestila zaradi bolniške odsotnosti po teh dopolnilnih pogojih imajo zavarovanci, ki so v delovnem razmerju, osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost, ter pretežni lastniki zasebnih podjetij z rednimi prihodki. Brezposelne osebe ne morejo uveljavljati nadomestila za bolniško odsotnost po teh dopolnilnih pogojih. (7) Ne glede na zavarovalno vsoto višina nadomestila ne more presegati 25 % povprečne bruto plače zavarovanca ob nastanku zavarovalnega primera. Povprečna bruto plača se izračuna kot povprečje zadnjega leta pred zavarovalnim primerom. Če je nadomestilo višje od 25 % povprečne bruto plače zavarovanca, zavarovalnica izplača sorazmerni delež nadomestila. 20 Dopolnilni pogoji PRVA 19_BOL09/13 Omejitve in izključitve iz obveznosti zavarovalnice 4. člen (1) Zavarovalnica ne prevzame jamstva iz zavarovanja dnevnega nadomestila za bolniško odsotnost in je prosta vseh obveznosti, če je dogodek v neposredni ali posredni zvezi, v celoti ali celo posledica: 1. kakršne koli namerne samopoškodbe; 2. prirojene okvare ali bolezni, ki izhajajo iz teh napak; 3. poskusa samomora v prvih 2 letih trajanja zavarovanja; 4. dejstva, da zavarovanec ni upošteval zdravnikovih navodil; 5. vsakršnega zdravljenja ali sprostitvenega bivanja v rehabilitacijskih centrih, toplicah ali podobnih ustanovah; 6. kozmetičnih ali plastičnih operacij, z izjemo rekonstrukcije kot posledice nezgode; 7. neposrednega ali posrednega delovanja jedrske energije; 8. vojnih dogodkov, ki so posledica objavljene vojne v državi zavarovanca; 9. zavarovančevega aktivnega sodelovanja v vojni ali vojni podobnih dogodkih, državljanski vojni, revoluciji, vstaji, uporu ali državljanskih nemirih, ki nastanejo iz takšnih dogodkov, sabotaže ali terorizma in drugih podobnih primerih; 10. uživanja alkohola in drugih psihoaktivnih snovi, jemanja drog, razen tistih pod nadzorom usposobljenega zdravnika; 11. priprave, poskusa, udeležbe ali izvršitve naklepnega kaznivega dejanja in pomoči pri pobegu po takem dejanju; 12. zaradi udeležbe v fizičnem obračunu, razen v primeru uradno dokazane samoobrambe. (2) Če ni drugače dogovorjeno na zavarovalni polici, zavarovalnica nima obveznosti zaradi dnevnega nadomestila za bolniško odsotnost v primeru začasne zadržanosti od dela, kadar zavarovalni primer nastane: 1. pri izvajanju poklicnih in vrhunskih športnih dejavnosti ter poklicnem potapljanju; 2. pri opravljanju posebno nevarnih opravil in del, kot so: demontiranje min, granat in drugih eksplozivnih sredstev, kaskaderstvo in nastopanje v posebno nevarnih filmskih in gledaliških vlogah, delo na višini več kot 10 metrov vsaj dve uri na dan in podobno; 3. pri upravljanju letal in vožnji z letali in zračnimi plovili vseh vrst ter pri športnih skokih s padali in zmaji, razen za potnike v javnem letalskem prometu; 4. pri dirkah z motornimi vozili in plovili, ne glede na kategorijo vozila, in pri treningih za njih; 5. pri izvajanju tveganih prostočasnih dejavnosti, kot so kanjoning, rafting na divjih vodah, boks, kickboxing in drugi borilni športi, dvigovanje uteži, bodybuilding, bob, skeleton, smučarski skoki, jahanje, kasaške dirke, lov na velike divje živali, strelstvo, gorništvo nad 3000 m, prosto plezanje, plezanje prvinskih smeri in podobno, vrhunska alpinistika, potapljanje, jamarstvo, ekstremno rolkanje, ekstremno deskanje, bungee jumping, rocket jumping, heli body flying, base jumping, tree climbing, yamakasi, house running, fun ball, gorsko kolesarstvo (spust), bmx, snowrafting, jadranje po ledu, jadranje na odprtem morju, pasje vprege, prostovoljno gasilstvo, udeleževanje na ekstremnih tekmovanjih, dejavnosti zunaj Evrope oziroma druge športne in prostočasne dejavnosti, ki sicer niso navedene, vendar so po naravi tvegane. (3) Zavarovalnica nima obveznosti zaradi nadomestila za bolniško odsotnost, če je le-ta posledica nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja, nege družinskega člana, duševnih in vedenjskih motenj ali že obstoječega zdravstvenega stanja, ki ga je imel zavarovanec pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe. V primeru bolezni hrbtenice zavarovalnica zaradi nadomestila za bolniško odsotnost izplača največ za 120 dni kumulativno v času trajanja zavarovanja. Zavarovalna premija 5. člen (1) Zavarovalna premija se določi na začetku vsakega zavarovalnega leta za to zavarovalno leto. Zavarovalnica za vsako zavarovalno leto določi višino premije, pri čemer se zdravstveno stanje zavarovanca pri določitvi premije ob vsakokratni obnovitvi ne upošteva. Višina premije, ki jo zavarovalnica določi za naslednje (2) (3) (4) zavarovalno leto, je odvisna od starosti zavarovanca v tem letu in od premijskih stopenj, ki jih zavarovalnica takrat uporablja. Zavarovalna premija za zavarovanje dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti se plačuje do poteka dogovorjene dobe trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega zavarovanja, oziroma do smrti zavarovanca ali prekinitve zavarovalnega kritja, če je to prej. Zavarovalnici pripada premija do konca meseca, v katerem je zavarovalno kritje prekinjeno. V primeru plačevanja četrtletne, polletne ali letne premije zavarovalnica ob prekinitvi zavarovalnega kritja zavarovalcu povrne neizkoriščen del premije. Premija za zavarovanja po teh dopolnilnih pogojih se plačuje istočasno s premijo nosilnega zavarovanja. Za plačevanje premije se uporabljajo določila splošnih pogojev za nosilno zavarovanje. Sprememba premije oziroma zavarovalne vsote zaradi spremembe premijskih stopenj 6. člen (1) Zavarovalnica bo najmanj 60 dni pred naslednjim zavarovalnim letom zavarovalca pisno obvestila o spremembi višine zavarovalne premije za naslednje zavarovalno leto. Če se zavarovalec s spremembo višine premije ne strinja, mora v roku 30 dni od prejema obvestila o spremembi o tem pisno obvestiti zavarovalnico. Pri tem ima zavarovalec možnost, da zavarovalno kritje odpove ali pa zahteva, da se zavarovalna vsota sorazmerno zniža v razmerju med premijo, ki jo je zavarovalec plačeval pred spremembo, in premijo, ki bi jo moral plačevati v skladu z novimi pogoji. (2) Če se zavarovalec na priporočeno pismo o spremembi odzove tako, da plača znesek premije po novih pogojih, se šteje, da se strinja s spremembo, in zavarovanje se avtomatično obnovi po novih pogojih. V nasprotnem primeru, se obvestilo zavarovalnice iz 1. odstavka smatra za odpoved, zavarovalno kritje pa se z dnem izteka zavarovalnega leta prekine. (3) Če zavarovalnica v roku 60 dni do obnovitve zavarovalnega kritja zavarovalca ne obvesti o spremembah, se šteje, da sprememb ni, in za zavarovalno kritje za naslednje zavarovalno leto veljajo enaki pogoji kot v obdobju zadnjega zavarovalnega leta pred obnovitvijo. V tem primeru se zavarovalno kritje avtomatično molče podaljša. Upravičenec zavarovanja 7. člen (1) Upravičenec za izplačila škodnih zahtevkov po teh dopolnilnih pogojih je zavarovanec, če na polici ni drugače določeno. Prijava zavarovalnega primera 8. člen (1) Ko nastopi zavarovalni primer, mora zavarovanec zavarovalnici predložiti pisni zahtevek ter na svoje stroške čim prej priskrbeti in predložiti naslednje listine: 1. polico; 2. potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela; 3. medicinsko dokumentacijo, ki jo pridobite od osebnega zdravnika; 4. odločbo imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije o upravičenosti začasne zadržanosti od dela nad 30 dni; 5. dokazila o višini povprečne bruto plače zavarovanca v obdobju zadnjega leta pred uveljavitvijo nadomestila. (2) Zavarovalnica ima pravico zahtevati tudi druga dokazila, ki so potrebna za ugotavljanje pravice do izplačila. Zaključne določbe 9. člen (1) Ti dopolnilni pogoji veljajo skupaj s splošnimi pogoji za nosilno zavarovanje in Splošnimi pogoji za nezgodno zavarovanje oseb. Če je njihova vsebina v nasprotju s splošnimi pogoji, veljajo ti dopolnilni pogoji. (2) Ti pogoji se uporabljajo od 1. 9. 2013. DOPOLNILNI POGOJI ZA DODATNO ZAVAROVANJE OTROK Splošne določbe 1. člen (1) Dopolnilni pogoji za dodatno zavarovanje otrok, ki se priključi življenjskemu ali zdravstvenemu zavarovanju (v nadaljevanju: nosilno zavarovanje), so sestavni del pogodbe o nosilnem zavarovanju, ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d. d. (v nadaljevanju: zavarovalnica). (2) Z dodatnim zavarovanjem otrok, ki se priključi nosilnemu zavarovanju, se je mogoče zavarovati za sledeče rizike: - trajna invalidnost zavarovanca zaradi nezgode; - zavarovanje za primer kritičnih bolezni (rak, možganska kap, infarkt); - nega na domu zaradi bolezni ali nezgode otroka; - enkratno nadomestilo zaradi zloma kosti; - dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode. (3) Za zavarovalna kritja veljajo določila Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb z oznako PRVA 01_NEZ12/12 in določila teh dopolnilnih pogojev. (4) Za začetek in konec zavarovanja ter jamstva zavarovalnice veljajo določbe splošnih pogojev nosilnega zavarovanja. Za odpoved veljajo določbe Splošnih Velja od: 1. 9. 2013 (5) (6) (7) pogojev za nezgodno zavarovanje oseb. Za ostala določila, ki niso opredeljena v teh dopolnilnih pogojih veljajo splošni pogoji za nosilno zavarovanje. Zavarovalci po teh dopolnilnih pogojih so lahko otrokovi starši ali skrbniki. Z dodatnim zavarovanjem otrok se lahko zavarujejo vsi otroci zavarovanca od vključno 1. leta starosti do dopolnjenega 18. leta starosti, razen duševno bolnih otrok, ki so izključeni iz zavarovanja. Za zavarovanje nege na domu in za zavarovanje kritičnih bolezni se lahko zavarujejo otroci od 2. do 18. leta starosti. Ko otrok/zavarovanec doseže starost 18 let, zavarovanje avtomatično preneha. Potek zavarovanja 2. člen (1) Obveznost zavarovalnice preneha ob 00.00 uri tistega dne, ki je v polici naveden kot datum izteka nosilnega zavarovanja oziroma ob 00.00 uri datuma izteka zavarovalnega leta, v katerem otrok dopolni 18 let. 21 Dopolnilni pogoji PRVA 19_ZAO09/13 Obveznosti zavarovalnice iz naslova nezgodnih rizikov 3. člen (1) V primeru nezgode v skladu z določili Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb PRVA 01_NEZ12/12 zavarovalnica izplača zavarovalne vsote oziroma del zavarovalnih vsot, ki so dogovorjene v zavarovalni pogodbi, in sicer: 1. Zavarovalno vsoto za invalidnost, če je zavarovanec zaradi nezgode postal 100% invalid, oziroma odstotek zavarovalne vsote za invalidnost, ki ustreza odstotku delne invalidnosti, če je zavarovanec zaradi nezgode postal delni invalid. Če skupni odstotek invalidnosti znaša več kot 50%, se za vsak odstotek invalidnosti nad 50% prizna dvakratni odstotek zneska za izračun zavarovalnine. Če skupni odstotek invalidnosti znaša 100%, se prizna dvojna zavarovalna vsota. Odstotek zavarovalne vsote za invalidnost se izplača samo v primeru, če je invalidnost, izmerjena v skladu z določili Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb PRVA 01_NEZ12/12, večja od 10%. 2. Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode. 3. Enkratno nadomestilo zaradi zloma kosti, če si otrok zlomi kost v času jamstva zavarovalnice. (2) Če si zavarovanec zlomi eno izmed kosti, zavarovalnica izplača enkratno nadomestilo v višini, ki je odvisna od vrste zloma. Zavarovalnica izplača znesek, opredeljen v Tabeli zlomov kosti, ne glede na to, ali ima zavarovanec zaradi zloma posledice ali ne. Če v Tabeli zlomov kosti zlomljena kost ni navedena, zavarovalnica nima obveznosti. Zavarovalnica po eni nezgodi izplača skupaj največ 1000 EUR zaradi zloma kosti. (3) Zlom kosti je poškodba, pri kateri pride do preloma v strukturi kosti. Izključene so obveznosti zavarovalnice zaradi zloma kosti, ki so posledice osteogenesis imperfecta ali osteoporoze, ter lomljenje posameznih vretenc, oziroma katere koli druge oblike patološkega zloma. (4) V Tabeli zlomov kosti so navedeni zneski, ki jih zavarovalnica izplača v primeru zloma. TABELA ZLOMOV KOSTI vrat ali hrbtenica (popoln zlom) kolk, medenica lobanja, lopatica ključnica, zgornji del noge (stegnenica) nadlaket, pogačica, podlaket, komolec spodnji del noge (mečnica, golenica), čeljust, zapestje, lice (ličnica in druge kosti na obraznem delu lobanje), gleženj, roka, stopalo rebra (po posameznem rebru) palec, prsti na rokah, prsti na nogah (po posameznem palcu, prstu) IZPLAČILO (V EUR) (6) (7) dni. Za posamezen mesec se nadomestilo zaradi nege na domu izračuna sorazmerno s številom dni bolniške odsotnosti v mesecu in številom dni v mesecu, in sicer tako, da se to razmerje pomnoži z zavarovalno vsoto, navedeno na polici. Pravico do nadomestila zaradi bolniške odsotnosti zaradi nege na domu otroka imajo osebe, ki so v delovnem razmerju. Brezposelne osebe ne morejo uveljavljati nadomestila za bolniško odsotnost po teh dopolnilnih pogojih. Za zavarovanje nege na domu zaradi bolezni ali nezgode otroka velja 4-mesečni čakalni rok. Izključitve obveznosti zavarovalnice 6. člen (1) Za zavarovalna kritja po teh dopolnilnih pogojih veljajo omejitve in izključitve, določene v Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb z oznako PRVA 01_ NEZ12/12. (2) Zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote za kritično bolezen otroka ali nego na domu zaradi bolezni ali nezgode otroka, če je le-ta posledica zdravstvenega stanja, ki ga je imel otrok pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe. (3) Za obstoječe zdravstveno stanje se šteje stanje, ki ga je imel otrok pred datumom začetka zavarovanja, ne glede na to, ali so zanj obstajali simptomi ali ne. Za zakonito posvojenega otroka se za obstoječe zdravstveno stanje šteje stanje, ki ga je imel otrok na dan posvojitve oziroma na datum začetka zavarovanja, če je ta datum kasnejši od datuma posvojitve. Plačilo premije 7. člen (1) Premija za zavarovanja po teh dopolnilnih pogojih se plačuje istočasno s premijo nosilnega zavarovanja. Za plačevanje premije se uporabljajo določila splošnih pogojev za nosilno zavarovanje. Zavarovalni upravičenci 8. člen (1) Za zavarovalne primere po teh dopolnilnih pogojih je upravičenec otrok sam, razen če ni drugače dogovorjeno. (2) Če je upravičenec mladoletna oseba, se zavarovalna vsota oziroma dnevno nadomestilo izplača njegovim staršem oziroma skrbniku. Zavarovalnica lahko od teh oseb zahteva, da v ta namen predložijo pooblastilo pristojnega skrbstvenega organa. 1000 500 150 125 125 50 Prijava zavarovalnega primera 45 25 Obveznosti zavarovalnice zaradi kritičnih bolezni 4. člen (1) Zavarovanje obsega izplačilo zavarovalne vsote za primer kritičnih bolezni, če zavarovanec (otrok) po 2. letu starosti zboli za katero izmed bolezni s seznama kritičnih bolezni, ki so navedene v dodatku k tem dopolnilnim pogojem, in se to zgodi prvič v času jamstva zavarovanja. (2) Pogoj za izplačilo zavarovalne vsote je, da je zavarovanec po 30 dneh od postavitve diagnoze kritične bolezni še živ. Če zavarovanec umre v roku 30 dni od postavitve diagnoze, zavarovalnica nima obveznosti zaradi kritičnih bolezni. (3) V času trajanja zavarovanja zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za kritično bolezen samo enkrat. V primeru izplačila zavarovalne vsote zavarovalno kritje za primer kritičnih bolezni ne velja več. (4) Šteje se, da je zavarovanec zbolel za eno izmed kritičnih bolezni, če je bila zavarovancu postavljena diagnoza bolezni, ki popolnoma ustreza opredelitvi kritične bolezni s seznama kritičnih bolezni, ki so sestavni del teh dopolnilnih pogojev. Vsa druga stanja in opredelitve, ne glede na to, ali se v medicinski praksi opredeljujejo z istim nazivom, se ne štejejo za zavarovalni primer po teh dopolnilnih pogojih. (5) Nastanek kritične bolezni mora biti potrjen: 1. z izvidi lečečih zdravnikov ustrezne specializacije, pri čemer lečeči zdravnik ne sme biti v sorodstvenem razmerju z zavarovancem; 2. s preiskavami, ki vključujejo klinične, radiološke, histološke in laboratorijske preiskave ter dokaze in druge preiskave. (6) Zavarovalnica lahko za potrditev zavarovalnega primera zavarovanca na svoje stroške pošlje na pregled k medicinskim izvedencem, ki jih določi sama. (7) Za zavarovanje kritičnih bolezni velja 4-mesečni čakalni rok. Obveznosti zavarovalnice zaradi nege na domu zaradi bolezni ali nezgode otroka 5. člen (1) Če je zaradi bolezni ali nezgode otroka potrebna nega na domu, ki jo izvaja starš ali skrbnik otroka, zavarovalnica izplača dogovorjeno dnevno nadomestilo za vsak dan bolniške odsotnosti, če bolniška odsotnost traja neprekinjeno več kot 21 dni in ima starš/skrbnik potrdilo zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje o upravičenosti zadržanosti od dela zaradi nege na domu za otroka, ki je zavarovan po teh pogojih. V tem primeru se dnevno nadomestilo plača od prvega dne bolniške odsotnosti. (2) Dnevno nadomestilo za posamezen primer se izplača samo eni osebi, in sicer izključno enemu izmed staršev oziroma skrbniku otroka, ki z listino dokazuje upravičenost zadržanosti od dela zaradi nege na domu. (3) Dnevno nadomestilo se za posamezen zavarovalni primer izplača največ za 180 dni. (4) Zavarovalnica izplača nadomestilo za nego na domu samo v primeru, če je od datuma zadnjega dne morebitne predhodne bolniške odsotnosti, na podlagi katere je bil starš/skrbnik upravičen do izplačila nadomestila za nego na domu, do dneva nastopa nove bolniške odsotnosti zaradi nege na domu minilo vsaj 30 Velja od: 1. 9. 2013 (5) 9. člen (1) Ko nastopi zavarovalni primer, mora upravičenec oziroma njegov skrbnik zavarovalnici predložiti pisni zahtevek in na svoje stroške čim prej priskrbeti in predložiti naslednje listine: • polico; • v primeru nezgode dokumentacijo v skladu z 12. členom Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje PRVA 01_NEZ12/12; • v primeru kritičnih bolezni: 1. zdravstveno dokumentacijo z morebitnimi radiološkimi, histološkimi, laboratorijskimi, slikovnimi in drugimi dokazi o nastopu kritične bolezni in drugo zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na zdravstveno stanje zavarovanca pred sklenitvijo in po sklenitvi zavarovanja; 2. po potrebi izpolnjeno in potrjeno specialistično zdravniško spričevalo o ugotovitvi obolelosti za kritično boleznijo na obrazcu zavarovalnice; • v primeru nege na domu potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela. (2) Zavarovalnica ima pravico zahtevati tudi druga dokazila, ki so potrebna za ugotavljanje pravice do izplačila. Zaključne določbe 10. člen (1) Ti dopolnilni pogoji veljajo skupaj s splošnimi pogoji za nosilno zavarovanje in Splošnimi pogoji za nezgodno zavarovanje oseb. Če je njihova vsebina v nasprotju s splošnimi pogoji, veljajo ti dopolnilni pogoji. (2) Ti pogoji se uporabljajo od 1. 9. 2013. DODATEK: SEZNAM KRITIČNIH BOLEZNI Z DEFINICIJAMI RAK Rak je prisotnost malignih tumorjev, za katere je značilna nekontrolirana rast in širitev malignih celic ter invazija v druga tkiva. Diagnozo mora potrditi specialist in dokazati z dokončnimi histološkimi rezultati. Termin »rak« vključuje tudi levkemijo in druge maligne bolezni limfnega sistema, kot je Hodgkinova bolezen. Izključeni so: - Katera koli stopnja CIN (cervikalna-intra-epitelijska-neoplazija), - vsi predmaligni tumorji, - vsi neinvazivni raki (raki in situ), - raki prostate stadija 1 (T1a, 1b, 1c), - karcinom bazalnih celic in karcinom ploščatih celic, - maligni melanom stadija IA (T1a N0 M0), - kateri koli maligni tumor ob prisotnosti virusa imunske deficience (HIV). SRČNI (MIOKARDNI) INFARKT Srčni infarkt je odmrtje dela srčne mišice, ki je nastalo kot posledica nenadne prekinitve zadostne oskrbe tkiva tega dela srca s krvjo. Diagnozo mora potrditi specialist in mora temeljiti na vseh spodaj naštetih kriterijev: - anamneza tipične bolečine v prsih, 22 Dopolnilni pogoji PRVA 19_ZAO09/13 - - nove značilne spremembe v EKG, zvišana prisotnost za miokardni infarkt specifičnih encimov, troponinov in drugih biokemičnih markerjev. Iz kritja so izključeni: - zvišanje ne-ST segmentov za miokardni infarkt (NSTEMI), ob tem ko sta zvišana le troponina I oziroma T; - drugi akutni koronarni sindromi (npr. nestabilna/stabilna angina pektoris); - tihi miokardni infarkt. posledice, vključno z infarktom dela možganskega tkiva, krvavitvijo in embolizacjo zaradi ekstrakranialnega dejavnika. Diagnozo mora potrditi specialist in dokazati s tipičnimi kliničnimi simptomi in tipičnimi izvidi CT oziroma MRI možganov. Nevrološki izpadi morajo biti prisotni vsaj 3 mesece. Izključene so: - tranzitorni ishemični napad (TIA), - travmatološka poškodba možganov, - nevrološki simptomi zaradi migren, - blažje kapi brez nevroloških posledic. MOŽGANSKA KAP Možganska kap je vsak cerebrovaskularni incident, ki povzroči trajne nevrološke POKOJNINSKI NAČRT INDIVIDUALNEGA PROSTOVOLJNEGA DODATNEGA POKOJNINSKEGA ZAVAROVANJA PN PPD-09 1. Uvod 1. člen Posamezni izrazi, uporabljeni v tem pokojninskem načrtu imajo naslednji pomen: • ZPIZ-1 je Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-1-UPB4, Uradni list RS, št. 109/06 in nasl.); • ZZavar-1 je Zakon o zavarovalništvu (ZZavar-UPB1, Uradni list RS, št. 102/04 in nasl.); • ZISDU-2 je Zakon o investicijskih skladih in družbah za upravljanje (ZISDU-2, Uradni list RS, 77/11 in nasl.); • ZDoh-2 je Zakon o dohodnini (ZDoh-2-UPB7, Uradni list RS, št. 13/11 in nasl.); • izvajalec pokojninskega načrta je Prva osebna zavarovalnica, d.d., Ameriška ulica 8, 1000 Ljubljana (v nadaljevanju Družba); • dodatna starostna pokojnina je pravica do izplačil v obliki mesečne pokojninske rente, ki jo pridobi zavarovanec prostovoljnega dodatnega zavarovanja; • predčasna dodatna starostna pokojnina je pravica do izplačil v obliki mesečne pokojninske rente, ki jo pridobi zavarovanec, ki ni več vključen v obvezno pokojninsko zavarovanje, vendar še ni pridobil pravice do pokojnine po predpisih o obveznem pokojninskem zavarovanju, in ki traja do takrat, ko zavarovanec pridobi pravico do pokojnine po predpisih o obveznem pokojninskem zavarovanju; • dodatna invalidska pokojnina: znesek, ki ga zavarovalnica izplačuje zavarovancu, če ta v času jamstva zavarovanja postane invalid I. kategorije; • dodatna družinska pokojnina: začasna pokojninska renta, ki se plačuje upravičencem do dodatne družinske pokojnine po tem pokojninskem načrtu; • zavarovanec je oseba, ki se vključi v ta pokojninski načrt in na podlagi katerega je zavarovan za dodatno starostno pokojnino, oziroma predčasno dodatno starostno pokojnino, dodatno družinsko pokojnino ali dodatno invalidsko pokojnino; • obdobje varčevanja je obdobje, v katerem zavarovanec plačuje premijo prostovoljnega dodatnega zavarovanja; • obdobje črpanja pravic je obdobje, v katerem zavarovanec uresničuje pravico do dodatne starostne pokojnine oziroma predčasne dodatne starostne pokojnine; • zajamčeni donos je donos, za katerega jamči Družba; • kritni sklad je kritno premoženje, namenjeno za kritje obveznosti Družbe iz zavarovanj, pri katerih zavarovanec prevzema naložbeno tveganje in za druge vrste zavarovanj, za katere je potrebno oblikovati matematične rezervacije. 2. člen Ta pokojninski načrt ureja individualno prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje, pri katerem zavarovanci, vključeni v pokojninski načrt, za vplačano premijo pridobijo pravico do odloženega plačila dohodnine po ZDoh-2. 3. člen Ta pokojninski načrt je namenjen izključno individualnemu prostovoljnemu dodatnemu pokojninskemu zavarovanju. Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje po tem načrtu je zbiranje denarnih sredstev v obliki premij prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja na osebnih računih zavarovancev pri Družbi z namenom, da ob izpolnitvi pogojev po tem načrtu pridobijo dodatno starostno pokojnino oziroma predčasno dodatno starostno pokojnino v obliki mesečne pokojninske rente ali druge v tem pokojninskem načrtu določene pravice. 4. člen Po tem pokojninskem načrtu se je mogoče zavarovati za primer dodatne starostne pokojnine in dodatne predčasne starostne pokojnine. Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje po tem pokojninskem načrtu lahko poleg izplačil iz prejšnjega stavka krije tudi izplačilo dodatne invalidske pokojnine in dodatne družinske pokojnine. Zavarovanje dodatne invalidske pokojnine in zavarovanje dodatne družinske pokojnine je urejeno v dodatku k temu pokojninskemu načrtu, ki je njegov sestavni del. 5. člen Zavarovanje dodatne starostne pokojnine po tem načrtu je oblika zavarovanja, pri kateri zavarovanec prevzema naložbeno tveganje nad minimalnim zajamčenim donosom na vplačano čisto premijo. 6. člen Družba bo kot izvajalec tega pokojninskega načrta: • zbirala premije prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja in vodila osebne račune zavarovancev, • upravljala s premoženjem kritnega sklada, • izplačevala pokojninske rente in druga upravičenja, ki jih krije prostovoljno dodatno zavarovanje po tem pokojninskem načrtu. 7. člen Pravice iz prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja po tem načrtu so neprenosljive in jih zavarovanec ne more zastaviti niti z njimi kako drugače razpolagati s pravnimi posli med živimi, razen v primerih, določenih z ZPIZ-1. 2. Vključitev v pokojninski načrt 8. člen V prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje po tem načrtu se lahko vključijo osebe, ki so zavarovanci ali uživalci pravic iz obveznega pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Osebe iz prejšnjega odstavka se vključijo v prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje po tem načrtu pod enakimi pogoji. 9. člen Oseba, ki je vključena v ta pokojninski načrt, se lahko vključi tudi v en pokojninski načrt kolektivnega zavarovanja, ki omogoča davčne olajšave. Oseba, ki je vključena v ta pokojninski načrt, se lahko vključi tudi v vzporedno prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje, na podlagi katerega ne pridobi pravice do davčnih olajšav. 10.člen Zavarovanec se vključi v prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje po tem načrtu individualno, in sicer tako, da poda Družbi pisno pristopno izjavo, s katero pristopi k pokojninskemu načrtu, in vplača prvo premijo. 11.člen Zavarovanec izpolni pristopno izjavo oziroma ponudbo na obrazcu Družbe. Pristopna izjava oziroma ponudba vsebuje vse podatke potrebne za otvoritev osebnega računa. Zavarovanec je odgovoren za resničnost podatkov v pristopni izjavi oziroma ponudbi, kakor tudi za resničnost podatkov, ki jih bo dostavil pozneje. Družba ima pravico preveriti resničnost podatkov, ki jih navaja zavarovanec. S pristopno izjavo oziroma ponudbo zavarovanec potrdi svojo seznanjenost s tem pokojninskim načrtom. 12.člen V pristopni izjavi ali kasneje, vendar vedno v pisni obliki, lahko zavarovanec določi enega ali več upravičencev za primer smrti pred pridobitvijo pravice do dodatne starostne pokojnine po tem pokojninskem načrtu, ki bodo v takem primeru prejeli izplačilo odkupne vrednosti premoženja na njegovem osebnem računu pri Družbi. Določitev ali poznejša sprememba ali preklic upravičencev za primer smrti, zavezujejo Družbo od dne, ko jih Družba prejme v pisni obliki. 13.člen Zavarovancu, ki je podal pristopno izjavo oziroma ponudbo in vplačal prvo premijo, Družba izstavi polico prostovoljnega dodatnega zavarovanja (v nadaljevanju polica). Polica se glasi na ime zavarovanca in je dokaz o sklenitvi pogodbe o prostovoljnem dodatnem zavarovanju. 23 Pokojninski načrt Prve osebne zavarovalnice, d. d. PN PPD-09 14.člen Zavarovanec ima pri Družbi odprt osebni račun. Višina sredstev na osebnem računu zavarovanca se izračunava mesečno in je na koncu posameznega meseca določena kot vsota zajamčene vrednosti in rezervacij kritnega sklada. 15.člen Vse podatke o zavarovancih Družba varuje kot poslovno skrivnost. 16.člen Za prehod zavarovancev iz drugih pokojninskih načrtov v ta načrt se, ob izpolnitvi zakonskih pogojev, opredeljenih v 51. členu tega načrta, uporabijo določbe tega načrta o pristopu k temu pokojninskemu načrtu. Ob pristopni izjavi zavarovanca in pred prenosom sredstev izda Družba zavarovancu soglasje za prenos sredstev. Prenesena sredstva upošteva Družba zavarovancu kot vplačilo prve premije ob vključitvi v ta pokojninski načrt. Čas, ko je bil zavarovanec vključen v kak drug oz. v druge pokojninske načrte, se v primeru prehoda zavarovanca, glede pridobivanja pravic v tem načrtu, upošteva v celoti. 3. Premija in način ter roki plačevanja premije 17.člen Premija za dodatno starostno oziroma dodatno predčasno starostno pokojnino (v nadaljevanju premija) je po tem pokojninskem načrtu denarni znesek, ki ga plačuje zavarovanec, da bi po izpolnitvi pogojev, pridobil pravico do izplačila redne oziroma predčasne pokojninske rente. 18.člen Višino začetne premije določita zavarovanec in Družba v pristopni izjavi oziroma ponudbi. Višina premije je lahko določena bodisi v absolutnem znesku bodisi v odstotku bruto plače zavarovanca. 19.člen Premija, ki je določena v absolutnem znesku, se enkrat letno usklajuje s koeficientom rasti cen življenjskih potrebščin v Sloveniji na podlagi določb ZDoh-2. 20.člen Zavarovanec plačuje premije z nakazilom na denarni račun kritnega sklada. Način plačevanja premije določita zavarovanec in Družba v pristopni izjavi in ga lahko s poznejšimi pisnimi dogovori tudi spreminjata. 21.člen Premija je vplačana na dan, ko je nakazilo prispelo na denarni račun kritnega sklada. 22.člen Zavarovanci plačujejo premije mesečno ali na način kot je dogovorjen v pristopni izjavi oziroma ponudbi. Zavarovanec je upravičen do donosa na vplačane čiste premije v tekočem mesecu od prvega dne v naslednjem mesecu. 4. Čista premija 23.člen Čista premija po tem pokojninskem načrtu je vplačana premija, zmanjšana za vstopne stroške, ki pripadajo Družbi. 5. Naložbena politika 24.člen Družba bo za kritje obveznosti iz naslova dodatne starostne pokojnine in dodatne predčasne starostne pokojnine prostovoljnega dodatnega zavarovanja po tem pokojninskem načrtu v obdobju varčevanja oblikovala poseben kritni sklad. Kritno premoženje, namenjeno kritju obveznosti iz naslova pokojninskega načrta individualnega prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja PN PPD09, pokojninskega načrta kolektivnega prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja PN PPD-04 in pokojninskega načrta kolektivnega prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja PN PPD-06, bo oblikovano v enotnem kritnem skladu (Kritni sklad 4). Družba bo črpala iz premoženja kritnega sklada sredstva za izpolnjevanje pogodbenih obveznosti do zavarovancev po tem pokojninskem načrtu, kot tudi za obveznosti do zavarovancev iz kolektivnega pokojninskega zavarovanja po pokojninskem načrtu PN PPD-04 in kolektivnega pokojninskega zavarovanja po pokojninskem načrtu PN PPD06. Družba bo v kritnem skladu za obdobje varčevanja zbirala denarna sredstva vplačanih čistih premij in jih nalagala ter z njimi upravljala v skladu z naložbeno politiko, določeno v tem pokojninskem načrtu. Družba bo premoženje kritnega sklada ločila od svojega premoženja na način določen z ZZavar-1 in z njim ločeno upravljala. Družba bo kritni sklad upravljala v skladu z določili tretjega odstavka 306. l člena ZPIZ1. 25.člen Družba bo premoženje kritnega sklada za obdobje varčevanja nalagala v vse dovoljene vrste naložb iz 121. člena ZZavar-1 in pri tem upoštevala omejitve teh naložb, določene v 122. členu ZZavar-1 in v podzakonskih aktih. Naložbe bo Družba izbirala tako, da bo zagotovljena varnost, donosnost in tržnost naložb ter ustrezna ročnost, raznovrstnost in razpršitev teh naložb. 26.člen Družba bo premoženje kritnega sklada v največji možni meri nalagala zlasti v naslednje oblike naložb: • dolgoročne dolžniške vrednostne papirje in sicer: - vrednostne papirje, katerih izdajatelj je Republika Slovenija, Banka Slovenije, država članica oziroma država članica OECD oziroma mednarodna finančna organizacija, oziroma za katere jamči ena od teh oseb, - obveznice oziroma druge dolžniške vrednostne papirje, s katerimi se trguje na organiziranem trgu vrednostnih papirjev v Republiki Sloveniji, državi članici oziroma državi članici OECD, - obveznice oziroma druge dolžniške vrednostne papirje, s katerimi se ne trguje na organiziranem trgu vrednostnih papirjev, če je njihov izdajatelj pravna oseba s sedežem v Republiki Sloveniji oziroma državi članici oziroma državi članici OECD, pri čemer bo premoženje prednostno nalagal v dolgoročne dolžniške vrednostne papirje iz prve in druge alineje te točke; • delnice in druge dolgoročne vrednostne papirje, ki ne dajejo zajamčenega donosa, in sicer: - delnice, s katerimi se trguje na organiziranem trgu vrednostnih papirjev v Republiki Sloveniji, državi članici oziroma državi članici OECD, - delnice, s katerimi se ne trguje na organiziranem trgu vrednostnih papirjev, če je njihov izdajatelj pravna oseba s sedežem v Republiki Sloveniji, državi članici oziroma državi članici OECD, in če so izdane kot vrednostni papir, - investicijske kupone vzajemnih skladov oziroma delnice investicijskih družb, ki svoje premoženje nalagajo izključno v vrednostne papirje z namenom razpršitve in omejitve tveganj, ki morajo po svojih pravilih imeti več kot polovico naložb v vrednostnih papirjih, ki ne dajejo zajamčenega donosa, pri čemer skupna vrednost naložb iz te točke ne bo presegala 30 % vrednosti premoženja kritnega sklada; • investicijske kupone vzajemnih skladov oziroma delnice investicijskih družb, ki svoje premoženje nalagajo izključno v vrednostne papirje z namenom razpršitve in omejitve tveganj, ki morajo po svojih pravilih imeti več kot polovico naložb v vrednostnih papirjih, ki dajejo zajamčen donos, pri čemer skupna vrednost teh naložb ne bo presegala 40 % vrednosti premoženja kritnega sklada; • nepremičnine, pri čemer skupna vrednost teh naložb ne bo presegala 10 % vrednosti premoženja kritnega sklada; • v bančne depozite, pri čemer skupna vrednost teh naložb ne bo presegla 30 % vrednosti premoženja kritnega sklada. 27.člen Družba lahko delno ali v celoti prenese upravljanje premoženja kritnega sklada na drugo osebo, ki izpolnjuje zakonske pogoje za upravljanje premoženja takšnih skladov. 6. Zajamčeni donos 28.člen Družba zagotavlja vsem zavarovancem minimalni zajamčeni donos na vplačano čisto premijo v višini 40 % povprečne letne obrestne mere na državne vrednostne papirje z dospelostjo nad enim letom. Minimalna zajamčena donosnost iz prvega odstavka tega člena se ugotavlja na podlagi predpisov, ki jih v skladu s šestim odstavkom 298. člena ZPIZ-1 objavlja minister, pristojen za finance. Zavarovancu pripada ob prenehanju prostovoljnega dodatnega zavarovanja odkupna vrednost, glede na stanje na njegovem osebnem računu. 29.člen V primerih, ko je donos kritnega sklada v obračunskem obdobju nižji od zajamčenega po tem pokojninskem načrtu, bo Družba v predpisanih rokih krila razliko iz rezervacij kritnega sklada, v kolikor pa le-te ne bi zadoščale, bo manjkajoči znesek vplačala iz lastnih sredstev na transakcijski račun kritnega sklada. 7. Stroški, ki jih zaračunava družba 30.člen Ob vsakokratni vplačani premiji zaračuna Družba vsakemu zavarovancu vstopne stroške, ki pripadajo Družbi. Višina vstopnih stroškov ne sme presegati 3,0 % vplačanega zneska. Višino vstopnih stroškov določita Družba in zavarovanec v izjavi o pristopu k pokojninskemu načrtu. Kadar zavarovanec vstopi v ta pokojninski načrt na podlagi prestopa iz drugega pokojninskega načrta, se od denarnega zneska v višini odkupne vrednosti, prenesenega z denarnega računa pokojninskega sklada, oblikovanega po prejšnjem pokojninskem načrtu, vstopni stroški ne obračunajo. 31.člen Ob prenehanju zavarovanja po tem pokojninskem načrtu je Družba upravičena do povračila izstopnih stroškov v višini do največ 1 % od odkupne vrednosti zavarovanca. Kadar zavarovanec izstopi iz tega pokojninskega načrta zaradi prestopa v drug pokojninski načrt, ki ga prav tako izvaja Družba, se od denarnega zneska v višini odkupne vrednosti, prenesenega na denarni račun pokojninskega sklada, oblikovanega po drugem pokojninskem načrtu, izstopni stroški ne obračunajo. 24 Pokojninski načrt Prve osebne zavarovalnice, d. d. PN PPD-09 32.člen Družbi pripada kot provizija za upravljanje s premoženjem kritnega sklada največ 1,5 % letno od povprečne letne skupne čiste vrednosti sredstev sklada. • • • Provizijo za upravljanje obračunava Družba mesečno, izplačuje pa si jo vsak 8. dan v mesecu za pretekli mesec. Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje preneha delno v obsegu, v katerem zavarovanec uveljavi pravico do predčasne dodatne starostne pokojnine. 33.člen Če bo minister, pristojen za finance, s predpisom, izdanim na podlagi petega odstavka 318. člena ZPIZ-1, spremenil najvišje dovoljene odstotke vstopnih in izstopnih stroškov oziroma provizije, da bodo nižji od odstotkov, določenih v tem pokojninskem načrtu, se z dnem uveljavitve navedenega predpisa šteje, da so ustrezno spremenjene določbe tega pokojninskega načrta. 10.2 POGOJI PRIDOBITVE PRAVICE DO DODATNE STAROSTNE POKOJNINE OZIROMA DO PREDČASNE STAROSTNE POKOJNINE 39.člen Zavarovanec pridobi pravico do dodatne starostne pokojnine po tem pokojninskem načrtu z dnem, ko izpolni vse od navedenih pogojev: • je dopolnil 58 let starosti, • je uveljavil pravico do pokojnine po predpisih o obveznem pokojninskem zavarovanju, • je od njegove vključitve v prostovoljno dodatno zavarovanje poteklo najmanj 120 mesecev. 34.člen Družba bo v zvezi z upravljanjem premoženja kritnega sklada izvršila v breme premoženja sklada še naslednja izplačila: • stroški plačilnega prometa, • stroški posredovanja pri nakupu in prodaji vrednostnih papirjev, • stroški vpisa lastniških in drugih pravic na nepremičninah ter stroški uveljavitve teh pravic, • stroški za opravljene skrbniške storitve skladno z določili ZISDU-1, • stroški, obračunani po vsakokratnih veljavnih tarifah KDD in tuje skrbniške banke, povezane z razpolaganjem z vrednostnimi papirji v lasti kritnega sklada in vodenjem računa nematerializiranih vrednostnih papirjev kritnega sklada, • stroški v zvezi s sodnimi postopki in postopki pred drugimi državnimi organi, katerih predmet so pravice, obveznosti in premoženje kritnega sklada, • stroški posebnega denarnega računa. s smrtjo zavarovanca pred uveljavitvijo pravice do dodatne starostne pokojnine, s prestopom zavarovanca v drug pokojninski načrt, s prenehanjem Družbe. 40.člen Zavarovanec uveljavi svojo pravico do izplačevanja dodatne starostne pokojnine na podlagi pisne vloge, ki jo predloži Družbi skupaj z: • polico, • dokazilom o upokojitvi na podlagi obveznega pokojninskega zavarovanja, • dokazilom o svojem rojstnem letu. Družba lahko od zavarovanca zahteva tudi morebitna druga dokazila o izpolnjevanju pogojev za pridobitev pravice do izplačevanja dodatne starostne pokojnine, ali dokazila, ki so pomembna za izplačilo odkupne vrednosti. 8. Čista in zajamčena vrednost premoženja kritnega sklada 41.člen Ob uveljavitvi pravice do dodatne starostne pokojnine po tem pokojninskem načrtu zavarovancu preneha varčevalni del zavarovanja in Družba prične z izplačevanjem pokojninske rente. Družba bo izračunavala čisto vrednost premoženja kritnega sklada mesečno, in sicer zadnjega dne v posameznem mesecu po stanju premoženja in obveznosti na zadnji dan v preteklem mesecu. 42.člen Zavarovanec pridobi pravico do predčasne dodatne starostne pokojnine po tem pokojninskem načrtu z dnem, ko izpolni vse od navedenih pogojev: • ko ni več vključen v obvezno pokojninsko zavarovanje, • je dopolnil 53 let starosti, • je od njegove vključitve v prostovoljno dodatno zavarovanje poteklo najmanj 180 mesecev. 35.člen Čista vrednost premoženja kritnega sklada je vrednost premoženja kritnega sklada, zmanjšana za obveznosti kritnega sklada. 36.člen Zajamčena vrednost premoženja kritnega sklada je vsota vplačanih čistih premij, povečana za zajamčeni donos na te premije in pripisano udeležbo zavarovanca na ustvarjenem dobičku. Družba bo izračunavala zajamčeno vrednost premoženja kritnega sklada mesečno, in sicer zadnjega dne v mesecu po stanju na zadnji dan v preteklem mesecu. Kot osnovo za izračun zajamčene vrednosti bo Družba uporabila zadnjo znano minimalno zajamčeno donosnost na dan obračuna, ki je bila objavljena v Uradnem listu Republike Slovenije. 9. Udeležba zavarovancev pri ustvarjenem dobičku 37.člen Ustvarjeni dobiček kritnega sklada je razlika med čisto in zajamčeno vrednostjo premoženja kritnega sklada na zadnji dan posameznega obračunskega obdobja, ob upoštevanju vplačil in izplačil v obračunskem obdobju ter stroškov iz 33. člena tega pokojninskega načrta, ki so bili tekoče obračunani. V ustvarjenem dobičku se določi sorazmerni del, ki pripada posameznemu zavarovancu. Ta del se najprej nameni za oblikovanje rezervacije kritnega sklada, ki pripada zavarovancu. Maksimalna višina rezervacije kritnega sklada, ki jo lahko oblikuje pokojninska družba znaša 10 % vrednosti premoženja kritnega sklada. Preostanek se v skladu z Zavarovalno-tehničnimi podlagami pripiše na osebni račun zavarovanca. Pripis se izvede najkasneje v roku šestih mesecev po koncu obračunskega obdobja. V primeru nedoseganja zajamčenega donosa se primanjkljaj pokrije iz že oblikovanih rezervacij kritnega sklada za posameznega zavarovanca. V kolikor te ne zadostujejo, se primanjkljaj pokrije po načelu vzajemnosti iz rezervacij kritnega sklada drugih zavarovancev. Podrobnejši opis postopka je naveden v izračunih posameznih vrednosti v obdobju varčevanja. Družba si pridružuje pravico, da v primeru izrednega prenehanja zavarovanja, razen v primeru smrti zavarovanca, prilagodi odkupno vrednost police tržni vrednosti sredstev kritnega sklada na način, da odvzame del že pripisanih ustvarjenih dobičkov. Prilagoditev je možna samo v primeru, ko je premoženje po polici nižje od zajamčene vrednosti po polici. 43.člen Pri uveljavljanju pravice do izplačevanja predčasne dodatne starostne pokojnine se smiselno uporabljajo določbe tega načrta, ki veljajo za uveljavljanje pravice do izplačevanja dodatne starostne pokojnine. 44.člen Zavarovanec, ki uveljavlja pravico do izplačevanja predčasne dodatne starostne pokojnine, mora svoji vlogi Družbi priložiti tudi dokaz, da ni več vključen v obvezno pokojninsko zavarovanje, poleg tega pa mora: • v vlogi določiti, kolikšen del premoženja na svojem osebnem računu, vendar ne več kot 30 %, bo namenil za uveljavitev te pravice ter obdobje, za katerega uveljavlja to pravico, • v vlogi tudi izbrati ali bo nadaljeval s plačevanjem premije tudi po uveljavitvi pravice, ali pa bo uveljavil mirovanje plačevanja premij do izpolnitve pogojev za dodatno starostno pokojnino. V kolikor se zavarovanec sam ne odloči o tem, kolikšen del svojega premoženja bo namenil za uveljavitev pravice do izplačila predčasne dodatne starostne pokojnine, za katero obdobje uveljavlja to pravico in o tem ali bo uveljavljal mirovanje plačevanja premij iz prejšnjega odstavka, šteje vloga za nepopolno. 10.3 IZSTOP ZAVAROVANCA 45.člen Zavarovanec izstopi iz zavarovanja po tem načrtu tako, da poda Družbi pisno izjavo, v kateri navede, da želi izstopiti iz prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja po tem načrtu (izstopna izjava). V izstopni izjavi se zavarovanec opredeli, ali želi ohraniti pravice iz vplačanega premoženja na svojem osebnem računu (mirovanje zavarovanja po 11. poglavju tega pokojninskega načrta) ali želi izplačilo odkupne vrednosti v skladu z ZPIZ-1. V primerih iz tega člena zavarovancem preneha prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje ob izteku trimesečnega izstopnega roka. Obračunsko obdobje je enako poslovnemu letu Družbe. Če je Družba prejela popolno izjavo o izstopu do zadnjega dne v mesecu, začne izstopni rok teči prvi dan v naslednjem mesecu. 10. Prenehanje zavarovanja Izstopni rok izteče zadnji dan tretjega meseca od začetka tega roka. 10.1 NAČINI PRENEHANJA 38.člen Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje po tem pokojninskem načrtu preneha bodisi redno bodisi izredno. 46.člen Kadar se zavarovanec ob izstopu odloči za izplačilo njegove odkupne vrednosti, bo Družba obračunala to vrednost glede na dan prenehanja zavarovanja in jo izplačala v roku 30 dni od prenehanja zavarovanja. Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje preneha redno, ko zavarovanec uveljavi pravico do dodatne starostne pokojnine. Družba bo pri izplačilu iz prejšnjega odstavka plačala tudi morebitne davčne obveznosti in bo po izplačilu zaprla zavarovančev račun pri Družbi. Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje preneha izredno v naslednjih primerih: • z izstopom zavarovanca iz prostovoljnega dodatnega zavarovanja, • z odpovedjo zavarovanja s strani Družbe, 10.4 ODPOVED ZAVAROVANJA 47.člen Družba lahko zavarovancu s pisno izjavo odpove zavarovanje po tem načrtu, če: 25 Pokojninski načrt Prve osebne zavarovalnice, d. d. PN PPD-09 • • zavarovanec ni plačal premije po tem načrtu 12 zaporednih mesecev, tudi po tem, ko je prejel pisni opomin, je zavarovanec ob pristopu ali pozneje dajal Družbi neresnične podatke o dejstvih, pomembnih za sklenitev zavarovanja, pridobitev in uveljavljanje pravic. Pisna izjava o odpovedi zavarovanja učinkuje v roku 30 dni. Ob izteku tega roka zavarovancu preneha prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje. V pisni izjavi o odpovedi mora biti naveden razlog za odpoved. V pisni izjavi o odpovedi zavarovanja Družba zavarovanca posebej opozori na pravico zadržati pravice iz vplačanega premoženja. 48.člen V primerih, da se zavarovanec do izteka odpovednega roka, kljub posebnemu opozorilu Družbe, ni izrekel o ohranitvi pravic iz vplačanega premoženja na njegovem osebnem računu, bo Družba obračunala odkupno vrednost njegovega premoženja, pri tem upoštevala dan prenehanja zavarovanja in mu to vrednost, po obračunanih morebitnih davkih, izplačala v roku 30 dni po prenehanju zavarovanja. Po izplačilu iz prejšnjega odstavka bo Družba zaprla zavarovančev račun. 10.5 SMRT ZAVAROVANCA 49.člen V primeru, ko zavarovanec umre pred pridobitvijo pravice do dodatne starostne ali predčasne dodatne starostne pokojnine, zavarovanje preneha na zadnji dan meseca, v katerem je zavarovanec umrl, upravičenci za primer smrti, če teh ni pa dediči, pa pridobijo pravico do izplačila odkupne vrednosti zavarovanca. Pravico iz prejšnjega odstavka uveljavljajo upravičenci ali dediči s pisno vlogo Družbi, ki ji priložijo dokazila: • o smrti zavarovanca in polico, • o lastni identiteti, • o lastni upravičenosti (izjave, volila, oporoke, sklepi o dedovanju), • ter podatke za obračun davkov. Pred izplačilom odkupne vrednosti lahko Družba zahteva tudi druga dokazila, ki jih potrebuje za preverjanje identitete upravičenca za primer smrti oziroma dediča. 50.člen Na podlagi vloge upravičencev ali dedičev Družba, glede na dan prenehanja zavarovanja, obračuna zavarovančevo odkupno vrednost premoženja in upravičencem oziroma dedičem to vrednost izplača v roku 15 dni po prejemu popolne vloge. Ob izplačilu iz prejšnjega odstavka Družba plača tudi morebitne davčne obveznosti. 10.6 PRESTOP ZAVAROVANCA V DRUG POKOJNINSKI NAČRT 51.člen Prenos sredstev iz enega pokojninskega načrta k drugemu je dovoljen le, če gre v obeh primerih za pokojninska načrta iz prvega odstavka 297. člena ZPIZ-1 in če je premija prostovoljnega dodatnega zavarovanja plačana za obdobje, ki ni krajše od 36 mesecev. mirovanja prvi dan v naslednjem mesecu. Mirovanje plačevanja premij lahko traja dokler obstajajo razlogi zanj. 12. Način izračuna odkupne vrednosti 56.člen Odkupna vrednost je enaka višini sredstev vpisanih na osebnem računu zavarovanca na zadnji dan v mesecu, v katerem je zavarovancu prenehalo zavarovanje po tem načrtu, povečanih za rezervacijo kritnega sklada in zmanjšanih za izstopno provizijo. Čista odkupna vrednost je odkupna vrednost zmanjšana za morebitni davek od osebnih prejemkov, kadar je izplačilo odkupne vrednosti obdavčeno s tem davkom in ga mora v imenu in za račun zavarovanca oziroma upravičenca do odkupne vrednosti plačati Družba, in za morebitni davek od prometa zavarovalnih storitev. Odkupna vrednost police se glede na tretji odstavek 36. člena lahko razlikuje glede na vzrok prenehanja zavarovanja. 13. Način izračuna pokojninske rente 57.člen Višina dodatne starostne pokojninske rente ali predčasne dodatne starostne pokojninske rente je odvisna od: • zavarovančeve odkupne vrednosti ob uveljavitvi pravic, • starosti zavarovanca ob uveljavitvi pravic, • spola zavarovanca. 58.člen Dan obračuna odkupne vrednosti, ki je podlaga za izračun mesečne pokojninske rente, je zadnji dan v mesecu, v katerem začne učinkovati izjava o uveljavitvi pravice do dodatne starostne pokojnine. Zavarovanec ob uveljavitvi pravice do dodatne starostne pokojnine izbere eno od različnih možnosti izplačevanja pokojninske rente, in sicer doživljenjske rente ali doživljenjske rente z zajamčeno dobo izplačevanja. 59.člen Višina mesečne pokojninske rente se izračuna tako, da se odkupna vrednost pomnoži s faktorjem pokojninske rente dodatne starostne pokojnine. Faktor pokojninske rente dodatne starostne pokojnine se izračuna z uporabo Tablic smrtnosti in na način določen v Zavarovalno-tehničnih podlagah. Če se pričakovana življenjska doba od zadnje spremembe tablic poveča za več kot dve leti, ima Družba pravico spremeniti Tablice smrtnosti, ki se uporabljajo za izračun višine mesečne pokojninske rente. V skladu s pogoji na trgu obrestnih mer se sme spremeniti tudi tehnična obrestna mera. Sprememba Tablic smrtnosti po drugem odstavku tega člena ne učinkuje za zavarovance, ki so pravico do dodatne pokojnine uveljavili pred spremembo. Zavarovanec prestopi v drug pokojninski načrt tako, da Družbi predloži pisno izjavo o prestopu, ki mora obsegati podatke o izvajalcu pokojninskega načrta v katerega zavarovanec prestopa. 14. Izplačevanje pokojninske rente V pisni izjavi na obrazcu Družbe se mora zavarovanec izrecno opredeliti, ali želi hkrati s prestopom tudi prenos sredstev, zbranih na njegovem osebnem računu. V kolikor se odloči za prenos sredstev, mora izjavi priložiti soglasje izvajalca pokojninskega načrta, v katerega prestopa. Mesečna pokojninska renta se začne izplačevati za prvi naslednji mesec po uveljavitvi pravice do pokojnine. Dolžina obdobja, v katerem se bo izplačevala pokojninska renta, je odvisna od načina izplačevanja rente, ki ga bo izbral zavarovanec. 52.člen Po prejemu popolne dokumentacije Družba izplača denarna sredstva v višini odkupne vrednosti na račun pokojninskega sklada, oblikovanega po pokojninskem načrtu, v katerega prestopa zavarovanec,v roku 30 dni. Pokojninska renta se zadnjič plača za mesec, v katerem izteče obdobje izplačevanja rente. Če zavarovanec umre pred iztekom obdobja izplačevanja rente, se pokojninska renta zadnjič plača za mesec, v katerem je zavarovanec umrl. 10.7 PRENEHANJE DRUŽBE 53.člen Družba preneha na način in pod pogoji določenimi v ZZavar-1. 61.člen Najvišji znesek skupne premije za zavarovanje dodatne starostne pokojnine, predčasne dodatne starostne pokojnine, dodatne invalidske pokojnine in dodatne družinske pokojnine (v nadaljevanju skupna premija) prostovoljnega dodatnega zavarovanja posameznega zavarovanca, ki je podlaga za uveljavitev pravice do odloženega plačila dohodnine oziroma davčnih olajšav, je 24 % obveznih prispevkov za pokojninsko in invalidsko zavarovanje za zavarovanca oziroma 5,844 % pokojnine zavarovanca in je omejen z absolutnimi zneski, določenimi v ZDoh-2. 11. Mirovanje zavarovanja 54.člen Mirovanje zavarovanja je obdobje, v katerem ni obveznosti plačevanja premije prostovoljnega dodatnega zavarovanja, ne da bi zavarovanec hkrati uveljavil pravico do dodatne starostne pokojnine ali pravico do izplačila oziroma prenosa odkupne vrednosti. 55.člen Zavarovanec in Družba lahko s pisnim dogovorom določita, da zavarovanec začasno preneha s plačevanjem premije po pokojninskem načrtu v naslednjih primerih: • v času nezaposlenosti zavarovanca, • zaradi daljših odsotnosti zavarovanca, • če zavarovanec pridobi pravico do pokojnine po predpisih o obveznem pokojninskem zavarovanju pred izpolnitvijo pogojev za pridobitev dodatne starostne pokojnine, • zaradi drugih utemeljenih razlogov, ki bistveno vplivajo na zavarovančevo sposobnost plačevanja premij. Zavarovanec mora skupaj z vlogo Družbi predložiti dokazila o obstoju razlogov, zaradi katerih uveljavlja mirovanje plačevanja premij. 60.člen Družba plačuje mesečno pokojninsko rento do 5-tega v mesecu za pretekli mesec. 15. Davčne olajšave Nominalni zneski najvišjih letnih oz. mesečnih skupnih premij prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja se spreminjajo na način, določen v ZDoh-2. 62.člen Za znesek skupne premije prostovoljnega dodatnega zavarovanja, ki jo plačuje zavarovanec po tem pokojninskem načrtu se mu zniža osnova za dohodnino za leto, v katerem je bila premija plačana, vendar največ do višine najvišjega zneska mesečne oziroma letne premije. Ob izplačevanju mesečne pokojninske rente dodatne starostne pokojnine, predčasne dodatne starostne pokojnine, dodatne invalidske pokojnine in dodatne družinske pokojnine nastane obveznost plačati davek v skladu z ZDoh-2. 63.člen Če je zavarovanje izredno prenehalo zaradi izstopa zavarovanca, odpovedi zavarovanja ali smrti zavarovanca, nastane obveznost zavarovanca plačati davek od osebnih prejemkov in dohodnino od odkupne vrednosti v skladu z veljavno zakonodajo. Če Družba prejme izjavo o mirovanju do zadnjega dne v mesecu, je začetek obdobja 26 Pokojninski načrt Prve osebne zavarovalnice, d. d. PN PPD-09 Davek od osebnih prejemkov se od odkupne vrednosti plača tudi, če je zavarovanje prenehalo zaradi smrti zavarovanca. Družba mora v imenu in za račun zavarovanca od odkupne vrednosti plačati davek od osebnih prejemkov po stopnji, določeni za druge prejemke po veljavni zakonodaji. Če je v primeru iz prvega odstavka tega člena zavarovanje izredno prenehalo prej kot v desetih letih, šteto od vključitve zavarovanca v zavarovanje, in zaradi tega nastane obveznost plačati davke od prometa zavarovalnih storitev, plača Družba iz odkupne vrednosti tudi ta davek. Čista odkupna vrednost, ki se izplača upravičencu za primer smrti oziroma dediču, je osnova za odmero davka na dediščine in darila. 16. Končne določbe 64.člen Družba bo po zaključnem računu vsako leto obveščala zavarovance, ki so vključeni v prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje ves čas trajanja zavarovanja, o: • vrednosti premoženja na njihovih osebnih računih na dan 31. 12. v preteklem koledarskem letu; • zajamčeni vrednosti sredstev na njihovih osebnih računih na dan 31. 12. v preteklem koledarskem letu; • višini vplačanih premij v preteklem koledarskem letu; • minimalni višini skupne premije za tekoče leto; • višini izplačanih pokojnin in že plačani dohodnini za tekoče leto. Družba bo informacije iz prvega odstavka tega člena posredovala zavarovancem najkasneje do 30. 6. tekočega leta za preteklo leto. Obvestila, ki jih zavarovanci potrebujejo za uveljavljanje davčnih olajšav pri dohodnini, bo Družba posredovala najkasneje do 28. 2. tekočega leta za preteklo leto. V primeru, da bo družba zavarovancem omogočila elektronski sistem obveščanja v obliki elektronskega predala in dostopa do njega na podlagi uporabniškega imena in gesla in bo družba zavarovancem obvestilo dostavila v zavarovančev elektronski predal oz. z neposrednim prikazom na ekran, se šteje da je izpolnjena obveznost družbe iz prvega in drugega odstavka tega člena. Zavarovanec vedno lahko zahteva, da mu družba pošlje tudi brezplačno pisno obvestilo z vsebino, opredeljeno v prvem odstavku tega člena. 65.člen Zavarovanec je dolžan pisno obveščati Družbo o vseh spremembah, ki vplivajo na dodatno prostovoljno zavarovanje v roku 15 dni od nastale spremembe. Zavarovanec je zlasti dolžan obvestiti Družbo o spremembi svojega prebivališča ter drugih podatkov, pomembnih za pravilno vročitev pošiljke. Če zavarovanec ni sporočil sprememb podatkov, zadošča da Družba obvestilo, ki ga mora sporočiti zavarovancu, pošlje na naslov njegovega zadnjega znanega bivališča. Storitve, ki jih bo Družba opravila na posebno zahtevo zavarovanca, kot so npr. pošiljanje obvestil, ki niso predvidena v tem pokojninskem načrtu, obveščanje na zahtevo zavarovanca, pošiljanje kopij dokumentov, lahko Družba posebej zaračuna. o prostovoljnem dodatnem zavarovanju. Sestavni deli pogodbe o prostovoljnem dodatnem zavarovanju so: pristopna izjava zavarovanca, polica prostovoljnega dodatnega zavarovanja, pokojninski načrt in morebitni posebni pisni dogovori med zavarovancem in Družbo. 67.člen Vsi zahtevki in izjave, ki jih zavarovanec ali Družba predložita drug drugemu, morajo biti v pisni obliki. Velja, da so bili predloženi tistega dne, ko jih naslovnik prejme. 68.člen Zavarovanec v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov dovoljuje, da se osebni podatki iz ponudbe ali pristopne izjave uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdržuje Družba. Navedeni osebni podatki se bodo uporabljali z namenom vzpostavitve evidenc v skladu z 154. členom Zakona o zavarovalništvu in z namenom obveščanja zavarovanca o novostih in ponudbah Družbe. Zavarovanec dovoljuje Družbi, da v skladu z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov, uporablja osebne podatke iz 1. odstavka tega člena, razen občutljivih osebnih podatkov, tudi za namene neposrednega trženja. Zavarovanec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za namene neposrednega trženja kadarkoli prekliče s pisno zahtevo poslano na sedež Družbe. 69.člen Uprava Družbe imenuje tri-članski odbor za reševanje posameznih zahtevkov zavarovancev, ki se nanašajo na uveljavljanje njihovih pravic v primerih, ki jih pokojninski načrt ne ureja izrecno. Odločitve odbora iz prvega odstavka so v navedenih zadevah dokončne v Družbi. 70.člen Če se bo spremenila zakonodaja, ki ureja dodatna pokojninska zavarovanja, ali davčna zakonodaja, se bodo določbe zakona, ki bi vsebinsko posegale v vsebino tega pokojninskega načrta, neposredno uporabljale. 71.člen Spremembe tega pokojninskega načrta se sprejmejo in stopijo v veljavo po istem postopku kot ta načrt. Spremembe tega pokojninskega načrta stopijo v veljavo z dnem, ko so odobrene pri pristojnem organu. 72.člen S 1. 1. 2007 je valuta, v kateri se plačujejo premije ter izračunavajo čiste vrednosti sredstev in enote premoženja, evro. Ljubljana, november 2012 66.člen Vsebina pravnih razmerij med zavarovancem in Družbo se presoja na podlagi pogodbe SPLOŠNI POGOJI ZA NALOŽBENO ŽIVLJENJSKO ZAVAROVANJE PRVA FUTURA + Splošne določbe 1. člen (1) Splošni pogoji za naložbeno življenjsko zavarovanje PRVA FUTURA + (v nadaljevanju: pogoji) so sestavni del pogodbe o življenjskem zavarovanju, ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d. d. (v nadaljevanju: zavarovalnica). (2) Izrazi v teh pogojih pomenijo: 1. ponudnik – oseba, ki želi skleniti zavarovanje in v ta namen predloži pisno ponudbo zavarovalnici; 2. zavarovalec – oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo; 3. zavarovanec – oseba, od katere doživetja ali smrti je odvisno izplačilo zavarovalne vsote; 4. upravičenec – oseba, ki ji je zavarovalnica dolžna izplačati zavarovalno vsoto; 5. premija – dogovorjeni znesek, ki ga zavarovalec plača zavarovalnici po zavarovalni pogodbi; 6. vzajemno zavarovanje – zavarovanje dveh oseb z isto polico. 2. člen (1) Naložbeno življenjsko zavarovanje Prva Futura + (v nadaljevanju: življenjsko zavarovanje) je življenjsko zavarovanje, pri katerem zavarovalec prevzema naložbeno tveganje, upravičenja, ki na podlagi zavarovalne pogodbe pripadajo zavarovalcu, zavarovancu ali drugemu upravičencu, pa so neposredno vezana na vrednost enote premoženja kritnega sklada. (2) Posamezna zavarovalna polica naložbenega življenjskega zavarovanja po teh pogojih je sestavljena iz ene ali več zavarovalnih pogodb, pri čemer ima vsaka od zavarovalnih pogodb svojo naložbeno politiko, tako da so upravičenja, ki gredo zavarovalcu, zavarovancu ali drugemu upravičencu na podlagi zavarovalne pogodbe, neposredno vezana na vrednost enote premoženja kritnega sklada Velja od: 1. 9. 2014 (3) Prva Obvezniški, Prva Delniški ali Prvi Varni. Življenjsko zavarovanje vključuje nagrado za zvestobo v višini bonusov, ki jih zavarovanec prejme skladno z določili teh pogojev in zavarovalne police. 3. člen (1) Vsi zahtevki in izjave, ki jih zavarovalec ali zavarovalnica predložita drug drugemu, morajo biti v pisni obliki. Velja, da so bili predloženi tistega dne, ko jih naslovnik prejme. Če se pošiljajo po pošti, se kot dan prejema šteje dan, ko je bilo priporočeno pismo oddano na pošti. (2) Sestavni deli pogodbe o življenjskem zavarovanju so: splošni pogoji, ponudba, polica, dopolnilni pogoji za dodatna zavarovanja, če so priključena k življenjskemu zavarovanju, prospekti kritnih skladov, morebitne posebne pisne izjave pogodbenih strank, klavzule ter druge priloge in dodatki k polici. Osebe, ki jih je po teh pogojih mogoče zavarovati 4. člen (1) Po teh pogojih se lahko zavarujejo samo zdrave osebe od dopolnjenega 14. leta do dopolnjenega 70. leta starosti, pod pogojem, da ob izteku zavarovanja ne bodo starejše od 75 let. (2) Osebe, ki niso popolnoma zdrave, se lahko zavarujejo le po posebnih pogojih. (3) Zavarovanje za primer smrti osebe, ki še ni stara 14 let, in osebe, ki ji je popolnoma odvzeta poslovna sposobnost, je nično. Ponudba 5. člen (1) Ponudbo za življenjsko zavarovanje predloži ponudnik v pisni obliki na obrazcu zavarovalnice in predstavlja predlog za sklenitev zavarovanja. Ponudba vsebuje 27 Splošni pogoji PRVA 21_ULB09/14 (2) (3) (4) (5) (6) (7) vse bistvene elemente pogodbe. Ponudba, ki je bila predložena zavarovalnici, obvezuje ponudnika osem dni od dneva, ko jo je zavarovalnica prejela, če ponudnik ni določil krajšega roka. Če je potreben zdravniški pregled, je ta rok 30 dni. Če zavarovalnica ponudbe, ki je skladna s pogoji, po katerih se sklepa predlagano zavarovanje, ne odkloni v roku, navedenem v prejšnjem odstavku, velja, da je zavarovalnica ponudbo sprejela, in se šteje, da je pogodba sklenjena tistega dne, ko je ponudba prispela k zavarovalnici. Če zavarovalnica v odgovoru na ponudbo predlaga, naj se ponudba dopolni, se šteje, da je zavarovalnica ponudbo zavrnila in sama dala zavarovalcu nasprotno ponudbo. Nasprotna ponudba je sprejeta, ko zavarovalnica prejme izjavo zavarovalca, da sprejema nasprotno ponudbo, oziroma ko prejme plačilo zavarovalne premije po novih pogojih. Če zavarovalnica v roku 15 dni po izstavitvi nasprotne ponudbe ne prejme izjave o sprejemu ponudbe ali ne prejme plačila zavarovalne premije po novih pogojih, se šteje, da zavarovalna pogodba ni bila sklenjena. V tem primeru je zavarovalnica dolžna zavarovalcu vrniti morebitno plačano zavarovalno premijo oziroma vse, kar je od zavarovalca prejela. Pri tem si zavarovalnica poračuna morebitne stroške, ki jih je imela z zdravniškim pregledom zavarovanca. Zavarovalnica lahko ponudbo zavrne brez navedbe razlogov za zavrnitev. Ponudbo morata podpisati obe pogodbeni stranki. Če zavarovalec ni ista oseba kot zavarovanec, je za veljavnost pogodbe potreben tudi podpis zavarovanca na ponudbi. Polica 6. člen (1) Zavarovalnica izda polico življenjskega zavarovanja v enem izvodu na osnovi podatkov iz ponudbe. (2) Polica vsebuje podatke o zavarovalnici, zavarovalcu, zavarovancih, upravičencih, vrstah zavarovanj, referenčnih vrednostih, na katere je vezano življenjsko zavarovanje, trajanju zavarovanja, zavarovalnih vsotah in premijah, datumu izstavitve in podpis zavarovalnice. (3) Sestavni deli police so tudi: 1. Informativni list k življenjskemu zavarovanju; 2. Tabela odkupnih faktorjev; 3. Tabela faktorjev nevarnostne premije. (4) Če se kakšno določilo v polici razlikuje od ponudbe in drugih pisnih izjav zavarovalca, lahko ta pisno ugovarja v enem mesecu od prejema police. Če tega ne stori, velja vsebina police. Začetek, trajanje in jamstvo zavarovanja 7. člen (1) Zavarovanje se lahko sklene samo tako, da začne veljati prvi dan v mesecu. Zavarovanje se začne ob 00.00 tistega dne, ki je v polici naveden kot začetek zavarovanja. (2) Hkrati z začetkom zavarovanja se začne tudi jamstvo zavarovalnice ob izpolnjevanju naslednjih pogojev: 1. ponudnik je do takrat vplačal znesek celotne prve premije; 2. zavarovalnica je končala postopek ocene tveganja in izjavila, da prevzema jamstvo, oziroma se je zavarovalec strinjal z morebitnimi dopolnilnimi pogoji, ki jih je za prevzem jamstva postavila zavarovalnica. (3) Če prva premija do začetka zavarovanja ni plačana v celoti, se jamstvo zavarovalnice začne ob 24.00 tistega dne, ko zavarovalnica prejme plačilo zavarovalne premije na transakcijski račun, ob izpolnjevanju naslednjih pogojev: 1. zdravstveno stanje zavarovanca se v vmesnem času ni poslabšalo; 2. zavarovalna premija je bila plačana najkasneje v roku 30 dni od datuma začetka zavarovanja na polici; 3. zavarovalnica je končala postopek ocene tveganja in izjavila, da prevzema jamstvo, oziroma se je zavarovalec strinjal z morebitnimi dopolnilnimi pogoji, ki jih je za prevzem jamstva postavila zavarovalnica. (4) Zavarovanje preneha: 1. ob 00.00 tistega dne, ki je na polici naveden kot potek zavarovanja; 2. ob smrti zavarovanca oziroma ob smrti prvega zavarovanca v primeru vzajemnega zavarovanja; 3. v primeru prekinitve zavarovalne pogodbe na zahtevo zavarovalca; 4. v primeru posledic neplačila zavarovalne premije; 5. v primeru zamolčanja okoliščine, zaradi katere zavarovalnica ne bi sklenila zavarovalne pogodbe, če bi zanjo vedela ob podpisu pogodbe; 6. v drugih primerih, določenih s temi pogoji ali zakonom. Obveznosti zavarovalnice 8. člen (1) V primeru doživetja dogovorjene zavarovalne dobe se zavarovalnica obvezuje, da bo upravičencu izplačala zavarovalno vsoto za doživetje, če zavarovanec, oziroma oba zavarovanca v primeru vzajemnega naložbenega življenjskega zavarovanja, doživita dogovorjeni rok. Zavarovalna vsota za doživetje je enaka vrednosti premoženja na naložbenem računu zavarovalca. (2) Ne glede na določilo prejšnjega odstavka tega člena zavarovalnica v primeru zavarovalne pogodbe, vezane na vrednost enote premoženja kritnega sklada Prvi Varni, ob doživetju izplača vsoto vseh čistih premij, ki so bile plačane v ta kritni sklad, če je ta vsota večja od vrednosti premoženja zavarovalne pogodbe, vezane na kritni sklad Prva Varni. (3) V primeru smrti zavarovanca se zavarovalnica obvezuje, da bo upravičencu izplačala zavarovalno vsoto za primer smrti, če zavarovanec oziroma prvi od zavarovancev umre v času trajanja zavarovanja. Ne glede na določilo prejšnjega stavka zavarovalnica izplača vrednost premoženja na zavarovalni polici na dan smrti zavarovanca, če le-ta presega zavarovalno vsoto za primer smrti. (4) Vrednost premoženja ob izteku zavarovanja je vsota vrednosti premoženja za vsako zavarovalno pogodbo posebej. (5) Ob izteku življenjskega zavarovanja je na zahtevo upravičenca mogoče vrednost Velja od: 1. 9. 2014 premoženja na polici ali del tega premoženja uporabiti za izplačilo rente. Višina rente se določi po takrat veljavnih pogojih in cenikih za rentno zavarovanje. Omejitve in izključitve obveznosti zavarovalnice 9. člen (1) Če je zavarovanec napravil samomor ali je umrl zaradi posledic poskusa samomora v prvih dveh letih od začetka zavarovanja, zavarovalnica upravičencu ne izplača zavarovalne vsote za primer smrti, temveč odkupno vrednost zavarovanja. Po izteku tega roka zavarovalnica izplača celotno zavarovalno vsoto. (2) Če je upravičenec namerno povzročil smrt zavarovanca, mu zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote za primer smrti. V tem primeru zavarovalnica izplača zavarovalcu odkupno vrednost zavarovanja, če so bile do takrat vplačane najmanj tri letne premije. Kadar je zavarovalec tudi zavarovanec, se odkupna vrednost zavarovanja izplača njegovim zakonitim dedičem. (3) Če je smrt zavarovanca nastopila kot posledica vojne, vojnih operacij ali terorizma, zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote za primer smrti, temveč odkupno vrednost zavarovanja. Obveznosti zavarovalca 10. člen (1) Zavarovalec in zavarovanec, oziroma oba zavarovanca pri vzajemnem zavarovanju, sta ob sklenitvi pogodbe o življenjskem zavarovanju dolžna zavarovalnici prijaviti vse okoliščine, ki so pomembne za oceno nevarnosti in so jima znane oziroma jima niso mogle ostati neznane. Pomembne so zlasti tiste okoliščine, za katere je zavarovalnica postavila pisna vprašanja v ponudbi. (2) Če je zavarovalec oziroma zavarovanec namenoma neresnično prijavil ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev pogodbe ali odkloni izplačilo zavarovalne vsote, če zavarovanec umre ali zboli, preden je izvedela za tako okoliščino. Če je bila pogodba razveljavljena, zavarovalnica obdrži že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev pogodbe. (3) Pravica zavarovalnice do razveljavitve zavarovalne pogodbe preneha, če zavarovalnica v treh mesecih od dneva, ko je izvedela za neresnično ali zamolčano prijavo, ne izjavi zavarovalcu, da namerava to pravico uporabiti. (4) Če je zavarovalec oziroma zavarovanec prijavil kaj neresničnega ali je opustil dolžno obvestilo, lahko zavarovalnica po svoji izbiri v enem mesecu od dneva, ko je izvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave, izjavi, da razdira pogodbo, ali predlaga povečanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru preneha pogodba po izteku 14 dni od dneva, ko je zavarovalnica zavarovalcu sporočila, da razdira pogodbo. Če predlaga zvišanje premije, pa je pogodba po samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga ne sprejme v 14 dneh od dneva prejetja predloga. (5) Če se pogodba razdre po določilih (2) in (4) odstavka tega člena, je zavarovalnica dolžna izplačati odkupno vrednost zavarovanja. (6) Če je zavarovalni primer nastal, preden je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razvezo pogodbe oziroma pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalna vsota za primer smrti zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost. Določanje premije in zavarovalnih vsot 11. člen (1) Zavarovalno vsoto in premijo sporazumno določita zavarovalnica in zavarovalec na podlagi podatkov iz ponudbe. (2) Premija za naložbeno zavarovanje in premije morebitnih priključenih zavarovanj skupaj sestavljajo zavarovalno premijo. Plačilo zavarovalne premije 12. člen (1) Zavarovalec je dolžan plačevati zavarovalno premijo zavarovalnici, zavarovalnica pa je dolžna sprejeti premijo od vsake osebe, ki ima pravni interes, da je le-ta plačana. Dogovorjeno premijo se plačuje vnaprej, in sicer do vsakega prvega v mesecu za dogovorjeno obdobje, v katerem zapade v plačilo. Premija se plačuje mesečno. Zavarovalec in zavarovalnica se lahko dogovorita tudi za drugačno dinamiko plačevanja premije. (2) Poleg dogovorjene premije ima zavarovalec kadar koli do izteka zavarovanja možnost vplačati dodatno enkratno premijo za naložbeno življenjsko zavarovanje. Zaradi dodatnih vplačil se zavarovalna vsota za primer smrti ne spremeni. (3) Zavarovalec je poleg dogovorjene premije dolžan plačati tudi vse prispevke in davke, ki so predpisani ali jih bo zakonodajalec morebiti predpisal v času trajanja zavarovalne pogodbe. (4) V primeru zaostanka s plačilom zavarovalne premije se z nakazilom premije najprej poravna zapadla neplačana premija. (5) Zneski, ki jih je zavarovalec dolžan plačati zavarovalnici po zavarovalni pogodbi, veljajo za plačane, ko jih zavarovalnica prejme na svoj bančni račun s številko sklica in drugimi podatki, ki jih določi zavarovalnica z obvestilom zavarovalcu ter popolnoma identificirajo nakazilo. Če je treba od zneskov, ki jih zavarovalnica prejme od zavarovalca, odšteti kakšen znesek na račun morebitnih davkov, prispevkov ali drugih dajatev, se šteje za plačanega zavarovalnici samo znesek, ki ga zavarovalnica obdrži po odbitju takšnih dajatev. (6) Delno plačilo premije se ne šteje kot plačilo premije. (7) Zavarovalnici pripada premija do konca meseca, v katerem nastopi zavarovalni primer. Pravila kritnega sklada Prva Obvezniški, Prva Delniški in Prva Varni 13. člen (1) Naložbeni cilj kritnega sklada Prva Delniški je kapitalska rast, dosežena s 28 Splošni pogoji PRVA 21_ULB09/14 (2) (3) (4) prejemki od naložb ter z dobički od kapitalske rasti naložb. Ciljne naložbe so pretežno naložbe v delnice v obliki investicijskih skladov in ETF-jev. Jedro naložb bo enakomerno porazdeljeno na razvitih kapitalskih trgih z upoštevanjem potenciala trgov v razvoju z dodatno komponento potenciala trga energije, surovin in valut. Naložbeni cilj kritnega sklada Prva Obvezniški je zmerna rast, dosežena s prejemki od naložb in z dobički od obresti. Ciljne naložbe so pretežno naložbe v dolžniške vrednostne papirje in instrumenti denarnega trga. Naložbena politika kritnega sklada Prva Varni je opredeljena kot politika nizkoaktivne strukture naložb, to je politika doseganja stabilnega rezultata na kapitalskih trgih ob upoštevanju varnosti in likvidnosti investiranih sredstev, stroškovne učinkovitosti ter različnih značilnosti kapitalskih trgov. Podrobneje so pravila opredeljena v prospektu kritnega sklada Prva Obvezniški, Prva Delniški in Prva Varni, ki je dosegljiv na spletnem naslovu www.prva.net. Izračun vrednosti enote premoženja kritnega sklada 14. člen (1) Vrednost enote premoženja kritnega sklada predstavlja notranjo referenčno vrednost za določitev vrednosti premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi na naložbenem računu. (2) Vrednost enote premoženja kritnega sklada se izračunava po stanju na obračunski dan. Obračunski dan je vsak delovni dan, na katerega se izračunavata čista vrednost sredstev (v nadaljevanju: ČVS) in vrednost enote premoženja kritnega sklada (v nadaljevanju: VEP) (3) VEP kritnega sklada po stanju na obračunski dan (t) se izračuna po naslednji enačbi: S(t) – O(t) VEP(t) = ---------N(t-1) pri čemer navedeni izrazi pomenijo: t-1 - predhodni obračunski dan; t - obračunski dan; S - sredstva kritnega sklada; O - obveznosti kritnega sklada; N - število enot kritnega sklada v obtoku. (4) VEP se izračunava na štiri decimalna mesta natančno in se na dve decimalni mesti natančno objavlja na spletni strani zavarovalnice. Stroški kritnega sklada so opredeljeni v prospektu sklada. V primeru odkritja napak pri evidentiranju poslovnih dogodkov se vsi popravki njihovega evidentiranja opravijo v trenutku odkritja napak. V primeru znatne napake, večje od 1 promila čiste vrednosti sredstev, se pri evidentiranju poslovanja naložbenega sklada zavarovalnica lahko odloči, da vnese popravke zgodovinskih podatkov o poslovanju naložbenega sklada. (5) (6) Izbira kritnih skladov, na katere se veže vrednost premoženja 15. člen (1) S seznama kritnih skladov, ki ga je določila zavarovalnica, zavarovalec ob sklenitvi življenjskega zavarovanja izbere kritne sklade, v katere se veže vrednost premoženja za naložbeno življenjsko zavarovanje. (2) Kritni skladi se med seboj razlikujejo zlasti glede na stopnjo tveganja naložb in naložbeno strukturo. Naložbena struktura kritnih skladov in stopnja tveganja naložb sta razvidni iz prospekta posameznega sklada. (3) Zavarovalec ob sklenitvi pogodbe določi razdelitev zavarovalne premije med izbrane kritne sklade, na katere se veže vrednost premoženja za naložbeno življenjsko zavarovanje. Zavarovalec lahko med trajanjem zavarovanja zahteva spremembo razdelitve premije med izbranimi skladi. Zavarovalec uveljavlja pravico do spremembe razdelitve premije na podlagi pisne zahteve, ki jo predloži zavarovalnici. (4) Če bo kritni sklad ukinjen ali če bo zavarovalnica zaradi objektivnih razlogov prekinila sodelovanje z upraviteljem izbranega kritnega sklada, bo zavarovalnica pozvala zavarovalca, da v roku 1 meseca izbere drug sklad iz vsakokratnega veljavnega nabora skladov. Če zavarovalec tega ne bo storil, bo zavarovalnica izbrala nov sklad, tako da bo čim bolj ustrezal stopnji tveganja ukinjenega kritnega sklada. Preračun premije v enote premoženja 16. člen (1) Premija za naložbeno življenjsko zavarovanje, zmanjšana za vstopne stroške, stroške vodenja naložbenega računa in nevarnostno premijo, je čista premija za naložbeno zavarovanje. (2) Čista zapadla premija za naložbeno zavarovanje, ki je plačana do 1. v mesecu, se preračuna v enote premoženja posamezne zavarovalne pogodbe z upoštevanjem VEP kritnega sklada te zavarovalne pogodbe, ki velja na 15. dan v mesecu. Čista zapadla premija, ki je plačana do vključno 15. v mesecu, pa se preračuna v enote premoženja posamezne zavarovalne pogodbe z upoštevanjem VEP kritnega sklada te zavarovalne pogodbe na zadnji dan v mesecu. (3) Število enot premoženja zavarovalne pogodbe se na podlagi plačane premije določi tako, da se znesek čiste premije deli z VEP kritnega sklada te zavarovalne pogodbe, ki velja na dan preračuna. Enote premoženja, pridobljene na podlagi vplačanih premij za prvih 24 mesecev, predstavljajo začetne enote premoženja te zavarovalne pogodbe, enote premoženja, pridobljene na podlagi vplačanih premij po 24 mesecih, pa predstavljajo naložbene enote premoženja zavarovalne pogodbe. Število enot premoženja zavarovalne pogodbe je vsota začetnih in naložbenih enot premoženja. (4) Ne glede na določilo odstavka(3) tega člena enote premoženja, pridobljene na podlagi plačila dodatne enkratne premije, predstavljajo naložbene enote premoženja ne glede na to, kdaj je enkratna premija plačana. Velja od: 1. 9. 2014 (5) Če zavarovalec izbere, da se bodo sredstva na naložbenem računu vezala na več kritnih skladov, se čista premija za naložbeno zavarovanje razdeli na kritne sklade po deležih, določenih z naložbeno strategijo, in se preračuna v število enot premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi. Vrednost premoženja na polici 17. člen (1) Vrednost premoženja po zavarovalni pogodbi na določen dan je enaka zmnožku števila enot premoženja na zavarovalni pogodbi na določen dan in VEP kritnega sklada te zavarovalne pogodbe, ki velja na določen dan. Vrednost premoženja na polici na določen dan je vsota vrednosti premoženja na polici po posameznih zavarovalnih pogodbah na ta dan. Naložbeni račun in vodenje premoženja na polici 18. člen (1) Zavarovalnica za vsako polico posebej vodi naložbeni račun. Na naložbenem računu se vodi posebej število začetnih enot premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi in število naložbenih enot premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi. (2) Zavarovalnica obračuna upravljavsko provizijo na zadnji dan v mesecu. Višina upravljavske provizije je različna za začetne in naložbene enote premoženja. Upravljavska provizija se obračuna tako, da zavarovalnica odšteje ustrezno število enot premoženja z naložbenega računa police v sorazmernem deležu glede na vrednost premoženja na polici po posamezni zavarovalni pogodbi. Bonus 19. člen (1) Za zagotavljanje lojalnosti zavarovalnica zavarovalcem pripisuje bonuse, ki so odvisni od dobe, ki je pretekla od začetka zavarovanja, zavarovalne dobe in višine prvoletne obračunane zavarovalne premije za naložbeno zavarovanje. (2) Zavarovalnica na polico pripiše bonus, če so do trenutka pripisa bonusa plačane vse zapadle premije in je zavarovanje aktivno. Bonus se preračuna v naložbene enote premoženja na dan pripisa. Višina bonusa se določi v višini odstotka od obračunane premije v prvem zavarovalnem letu. Pri tem se ne upošteva morebitnih enkratnih vplačil premije. (3) Višina vsakokratnega bonusa se izračuna tako, da se ustrezen odstotek bonusa pomnoži z obračunano premijo v prvem letu. Bonusi se pripisujejo po 3, 7, 12 in 18 letih trajanja zavarovanja, in sicer na koncu meseca po preteku obdobja, za katerega se pripiše bonus. Tabela odstotkov bonusov glede na potek zavarovalne dobe je sestavni del zavarovalne police. (4) Če je bilo zavarovanje stornirano, zavarovalec izgubi pravico do prihodnjih bonusov. Polica izgubi pravico do pripisa nadaljnjih bonusov v primeru kapitalizacije zavarovanja, oziroma v primeru izplačila predujma na zavarovalno polico. Stroški 20. člen (1) Zavarovalnica ima pravico obračunavati vstopne in izstopne stroške, stroške vodenja naložbenega računa ter upravljavsko provizijo skladno z določili teh pogojev in zavarovalne police. (2) Vstopni stroški se obračunajo od vsakokratne vplačane premije in znašajo 5 % mesečnega plačila premije za naložbeno življenjsko zavarovanje. Vstopni stroški za plačilo dodatne enkratne premije za naložbeno zavarovanje se obračunajo v višini 3 % vsakokratnega plačila. (3) Strošek vodenja naložbenega računa zapade v plačilo vsakega 1. v mesecu za tekoči mesec in se obračuna od plačane premije za ta mesec. (4) Izstopni stroški se obračunajo ob vsakem izplačilu sredstev upravičencu (zavarovalna vsota ob smrti in doživetju, odkup, predujem) ali ob prenosu sredstev z enega na drug sklad. Izstopni stroški se obračunajo v višini 1,0 % od višine izplačanih oziroma prenesenih sredstev. Izstopni stroški se ne obračunajo v primeru izplačila zavarovalne vsote v obliki mesečne rente. (5) Vstopni stroški, izstopni stroški, stroški vodenja naložbenega računa ter višina upravljavske provizije za začetne in naložbene enote so navedeni na zavarovalni polici. (6) Zavarovalnica mesečno obračuna nevarnostno premijo, ki je odvisna od starosti zavarovanca oziroma povprečne starosti obeh zavarovancev pri vzajemnem zavarovanju v trenutku obračuna, višine zavarovalne vsote za primer smrti oziroma vrednosti premoženja, če je ta višja, in višine odkupne vrednosti zavarovalne police. Nevarnostna premija zapade v plačilo vsakega 1. v mesecu za tekoči mesec in se obračuna od plačane premije za naložbeno zavarovanje za ta mesec. Faktorji nevarnostne premije so sestavni del zavarovalne police. (7) Višina in način obračuna vseh posrednih in neposrednih stroškov, ki zmanjšujejo VEP kritnih skladov, sta opredeljena v prospektu posameznega kritnega sklada in dostopna na spletni strani: www.prva.net. (8) Višino stroškov drugih storitev zavarovalnice določi zavarovalnica v ceniku. Izbira naložbene strategije 21. člen (1) Ob sklenitvi zavarovanja lahko zavarovalec izbere eno izmed vnaprej pripravljenih naložbenih strategij zavarovalnice ali pa sam določi razdelitev premije med kritne sklade. Sestavni del naložbene strategije, če je izbrana, je samodejna prerazporeditev sredstev in delitev premije na naložbenem računu skladno z načrtom, ki ga ima zavarovalec opredeljenega na polici. (2) Samodejna prerazporeditev sredstev se izvede tako, da se sredstva na naložbenem računu po prenosu sredstev vežejo na vrednost enote premoženja izbranih kritnih skladov v takšnem odstotku, kot je določeno v načrtu naložbene strategije. Samodejna prerazporeditev sredstev se opravi le, če se izhodiščna izpostavljenost spremeni za več kot 2 %. Zavarovalnica ima za prenos sredstev pravico obračunati le dejanske stroške prenosa. (3) Zavarovalnica tri mesece pred predvideno spremembo naložbene strategije 29 Splošni pogoji PRVA 21_ULB09/14 (4) pisno obvesti zavarovalca o nameravani spremembi. Zavarovalec lahko pisno ali po elektronski pošti zavrne spremembo naložbene strategije, vendar ne pozneje kot v 15 delovnih dneh pred izvedbo spremembe. Zavarovalec lahko kadar koli po prvem zavarovalnem letu zahteva zamenjavo kritnega sklada ali pa spremembo razdelitve čiste premije oziroma spremembo naložbene strategije. Pri tem lahko zavarovalec izbira samo med skladi in naložbenimi strategijami iz ponudbe zavarovalnice. Pri zamenjavi skladov zavarovalnica obračuna tudi dejanske stroške transakcije. Odkup zavarovanja sme zahtevati upnik, ki mu je bila polica izročena v zastavo, in je to v polici vpisano, če z zastavo zavarovana terjatev ob zapadlosti ni poravnana. Predujem 22. člen (1) Zavarovalnica vsako leto pisno obvesti zavarovalca o stanju naložbenih in začetnih enot premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi in vrednosti premoženja na polici. (2) Zavarovalnica prvič pisno obvesti zavarovalca, ko je na zadnji dan koledarskega leta zavarovanje bilo v veljavi vsaj dve leti. (3) Pisno obvestilo za preteklo koledarsko leto izda zavarovalnica najkasneje tri mesece po koncu koledarskega leta. 27. člen (1) Na pisno zahtevo zavarovalca lahko zavarovalnica odobri predujem. Znesek predujma lahko znaša največ 95 % vrednosti premoženja naložbenih enot na polici, ob pogoju, da višina tako izračunanega predujma znaša vsaj 250 EUR. (2) Predujem se določi v naložbenih enotah premoženja posameznega kritnega sklada in se izplača po VEP posameznega kritnega sklada, ki velja na zadnji dan v mesecu, v katerem je sprejet zahtevek za odobritev predujma. (3) V primeru izplačila predujma se število naložbenih enot premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi zmanjša za višino prejetega predujma iz te pogodbe. (4) V primeru predujma se zavarovalna vsota za primer smrti zniža za prejeti predujem. Izplačilo predujma ne vpliva na obveznost plačevanja premije. (5) Zavarovalec lahko kadar koli vrne predujem v celoti ali delno. Indeksacija in spremembe zavarovalne pogodbe Dodatna zavarovanja Obveščanje zavarovalca o vrednosti premoženja 23. člen (1) Življenjsko zavarovanje po teh pogojih se vsako leto uskladi z indeksom cen življenjskih potrebščin v RS, ki jih objavlja Statistični urad RS, če je z zavarovalno pogodbo dogovorjena indeksacija. Indeksacija se izvrši enkrat letno ob obletnici zavarovalnega leta. (1) O spremembi višine premije zavarovalnica pisno obvesti zavarovalca, ki lahko pisno odkloni indeksacijo en mesec pred potekom zavarovalnega leta. (2) Premije za dodatna zavarovanja je mogoče indeksirati samo, če je tako določeno z dopolnilnimi pogoji. (3) Zavarovalec lahko v času trajanja zavarovanja zahteva spremembo premije. Znižanje premije je mogoče najprej po preteku enega zavarovalnega leta. V primeru znižanja premije zavarovalnica obračuna prihodnje bonuse skladno z znižano premijo. V primeru zvišanja premije se višina prihodnjih bonusov ne spremeni. (4) Življenjsko zavarovanje je v času trajanja zavarovanja mogoče podaljšati ali skrajšati. V primeru spremembe zavarovalne dobe se višina prihodnjih bonusov ne spremeni. Posledice neplačila premije 24. člen (1) Če zapadla premija ni plačana v dogovorjenem roku, zavarovalnica s priporočenim pismom zavarovalca pozove, naj jo plača. (2) Če zavarovalec na poziv zavarovalnice premije ne plača niti v roku meseca dni od datuma, ko mu je bil vročen opomin, in tega ne stori niti katera druga zainteresirana oseba, zavarovalnica zavarovanju – če so bile premije plačane za najmanj tri leta – zniža zavarovalno vsoto in zavarovanje spremeni v zavarovanje z znižano zavarovalno vsoto brez nadaljnjega plačila premij (v nadaljevanju: kapitalizirano zavarovanje). Če premije niso bile plačane vsaj za tri leta, zavarovalnica pogodbo razdre brez obveznosti za zavarovalnico. Premij, ki so bile vplačane do razdrtja pogodbe, se ne vrne. (3) Znižana zavarovalna vsota je enaka vrednosti premoženja na polici na dan vrednotenja. V primeru smrti zavarovanca zavarovalnica izplača vrednost premoženja na polici. (4) Zavarovanje se kapitalizira ob 24.00 na zadnji dan v mesecu, do katerega je bila plačana premija. (5) S kapitalizacijo pogodbe življenjskega zavarovanja prenehajo veljati dodatna zavarovanja, sklenjena poleg naložbenega življenjskega zavarovanja. (6) V primeru kapitalizacije zavarovanja se stroški vodenja naložbenega računa in nevarnostna premija obračunavajo od odkupne vrednosti premoženja zavarovalne police na zadnji dan v mesecu za naslednji mesec. Obnovitev zavarovanja 25. člen (1) Življenjsko zavarovanje, ki je kapitalizirano, se na pisno zahtevo zavarovalca lahko obnovi, vendar najkasneje v roku 12 mesecev od izteka meseca, za katerega je plačana zadnja premija. (2) Obveznost zavarovalnice pri obnovljenem zavarovanju začne ob 24.00 na tisti dan, ko je zavarovalnica sprejela zahtevo za obnovitev zavarovanja, pod pogojem, da je zavarovančevo zdravstveno stanje ustrezno za sprejem v zavarovanje. Zavarovalnica mora zahtevo za obnovitev zavarovanja sprejeti ali odkloniti v roku 8 dni od dne, ko je zahtevo prejela, če so izpolnjeni vsi pogoji za obnovitev. Če zavarovalnica v tem roku zahteve ne odkloni, se šteje, da je zahteva za obnovitev sprejeta. Odkup zavarovanja 26. člen (1) Na pisno zahtevo zavarovalca življenjskega zavarovanja zavarovalnica izplača odkupno vrednost police, če so od začetka zavarovanja do odkupa potekla najmanj tri leta in so bile do tedaj plačane premije za najmanj tri leta. (2) Datum odkupa je vedno 1. v mesecu ob 00.00. Odkupna vrednost se izplača v roku 30 dni od datuma odkupa. (3) Odkupna vrednost je različna za začetne enote in naložbene enote premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi. Odkupna vrednost začetne enote premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi je enaka produktu VEP kritnega sklada posamezne zavarovalne pogodbe z odkupnim faktorjem, ki je razviden iz tabele odkupnih faktorjev. Odkupna vrednost naložbene enote je enaka VEP kritnega sklada posamezne zavarovalne pogodbe. (4) Od odkupne vrednosti se odštejejo bonusi, ki jih je prejel zavarovalec. (5) Obveznost zavarovalnice pri odkupu zavarovanja preneha ob 24.00 na zadnji dan v mesecu pred datumom odkupa. (6) Pravice do odkupa nimajo niti upniki zavarovalca niti upravičenci iz zavarovanja. Velja od: 1. 9. 2014 28. člen (1) Življenjskemu zavarovanju so lahko priključena dodatna zavarovanja, ki se urejajo z dopolnilnimi ali splošnimi pogoji za dodatna zavarovanja ali s posebnimi določili na zavarovalni polici. Razpolaganje s pravicami iz zavarovanja 29. člen (1) Vse pravice, ki izhajajo iz pogodbe o življenjskem zavarovanju, pripadajo zavarovalcu, dokler ne nastopi zavarovalni primer. (2) Če zavarovanec in zavarovalec nista ista oseba, je pri uporabi pravic iz prejšnjega odstavka potrebno pisno soglasje zavarovanca. (3) Vse zavarovalčeve izjave in odločitve v smislu uporabljanja pravic so za zavarovalnico obvezujoče samo, če so ji predložene pred nastankom zavarovalnega primera in zavarovalnica z njimi soglaša. (4) Če upravičenec umre pred nastankom zavarovalnega primera, zavarovalnina ne pripada njegovim dedičem, temveč naslednjemu upravičencu; če ta ni določen, pa zavarovalcu. (5) Pravico do zavarovalnine sme upravičenec prenesti na drugega tudi pred nastankom zavarovalnega primera, vendar je za to potrebna pisna privolitev zavarovalca, v kateri mora biti navedeno ime tistega, na katerega prenaša pravico; če se zavarovanje nanaša na življenje koga drugega, je potrebna tudi njegova privolitev. (6) Polico življenjskega zavarovanja se lahko zastavi. Zastava police je za zavarovalnico veljavna le, če je bila pisno obveščena, da je polica zastavljena določenemu upniku. Upravičenec zavarovanja 30. člen (1) Zavarovalec upravičenca določi praviloma ob sklenitvi zavarovanja oziroma ga lahko določi s pogodbo ali s kakšnim poznejšim pravnim poslom. (2) Upravičenca ni treba določiti po imenu, dovolj je, da so v polici navedeni podatki za njegovo določitev. (3) Če so za upravičence določeni otroci ali potomci, pripada korist tudi tistim, ki so rojeni pozneje. Korist, namenjena zakoncu, pa pripada osebi, ki je bila z zavarovancem v zakonski zvezi v trenutku njegove smrti. (4) Če zavarovalec ni ista oseba kot zavarovanec, je za določitev upravičenca potrebno zavarovančevo pisno soglasje. Prijava zavarovalnega primera 31. člen (1) Ko nastopi zavarovalni primer, mora upravičenec zavarovalnici predložiti pisni zahtevek in na svoje stroške čim prej priskrbeti in predložiti naslednje listine: • polico, • izvod iz matične knjige umrlih, če gre za smrtni primer, • dokazilo, da sme zahtevati izplačilo, če to ni razvidno iz police. (2) V primeru smrti zavarovanca je treba prijavo podati v roku 30 dni od smrti zavarovanca. Če je prijava podana po tem roku, se vrednost premoženja na dan smrti iz 2. točke odstavka(1) 8. člena teh pogojev določi tako, da se število enot premoženja na dan smrti pomnoži z VEP, ki je veljala na dan prijave zavarovalnega primera. (3) Zavarovalnica ima pravico zahtevati tudi druga dokazila, ki so potrebna za ugotavljanje pravice do izplačila. (4) Če zavarovalnica na podlagi prijave zavarovalnega primera in predloženih listin ne more ugotoviti obstoja ali višine svoje obveznosti do upravičenca ali če dvomi v resničnost navedb v prijavi ali kateri od priloženih listin, lahko v 10 delovnih dneh po prejemu prijave oziroma kasneje predložene listine pozove katero koli osebo, naj ji zaradi dodatnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera predloži dodatne listine in dokazila, ki jih zavarovalnica potrebuje v ta namen, ter zahteva od upravičenca, naj ji na drug primeren način zagotovi možnost neodvisnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera. (5) Za dan, ko je zavarovalnica prejela popolno prijavo zavarovalnega primera, se šteje: • če zavarovalnica zahteva dodatne listine, dokazila ali dejanja upravičenca, dan, ko so izpolnjene vse takšne zahteve; • dan ko zavarovalnica prejme prijavo in vse listine, ki morajo biti priložene. Izplačilo zavarovalnine 32. člen (1) Zavarovalnica je dolžna izplačati zavarovalno vsoto skladno s pogodbo o življenjskem zavarovanju v roku 14 dni od dneva, ko je ugotovljena obveznost zavarovalnice in njena višina. 30 Splošni pogoji PRVA 21_ULB09/14 (2) (3) (4) Vrednost premoženja po polici ob izteku zavarovanja se preračuna po VEP posameznega kritnega sklada, ki je veljala na zadnji dan veljavnosti zavarovanja, v primeru smrti pa na dan smrti zavarovanca. Kadar zavarovalnica izplača zavarovalnino osebi, ki bi imela do nje pravico, če zavarovalec ne bi določil upravičenca, zavarovalnica nima nobenih obveznosti iz pogodbe o zavarovanju, če v trenutku izvršitve izplačila ni vedela ali ni mogla vedeti, da je upravičenec določen z oporoko ali nekim drugim aktom, ki ji ni bil predložen ob izplačilu. V tem primeru ima upravičenec pravico zahtevati vračilo le od osebe, ki je prejela zavarovalnino. Enako velja tudi v primeru spremembe upravičenca. Zavarovalnica ima pravico, da ob izplačilu zavarovalnine pobota vse neplačane zapadle premije. Izdajanje dvojnika police 33. člen (1) Zavarovalnica nadomesti izgubljeno polico z dvojnikom le, če prejme dokazilo o preklicu police, ki ga je potrdil Uradni list RS, s katerim je izgubljena izvirna polica razglašena za neveljavno. (2) Zavarovalnica lahko odloči, da se izgubljena polica do določene zavarovalne vsote nadomesti z dvojnikom tudi brez navedenega dokazila o preklicu police. Stroški storitev 34. člen (1) Zavarovalec je dolžan plačati storitve, ki jih posebej zahteva od zavarovalnice. Te storitve so na primer zamenjava kritnega sklada in podobno. Zunajsodno reševanje sporov 35. člen (1) V primeru spora med zavarovalnico, zavarovalcem, zavarovancem oziroma upravičencem se spor lahko rešuje v zunajsodnem postopku z vložitvijo pritožbe na Prvo osebno zavarovalnico, d. d. Pritožba se vloži ustno ali pisno v poslovni enoti družbe, kjer je pritožbeni primer nastal, na spletnih strani ali po elektronski pošti [email protected]. (2) Pritožbo obravnava pristojni organ Prve osebne zavarovalnice, d. d,. skladno s pravilnikom, ki ureja interni pritožbeni postopek. Interni pritožbeni postopek je organiziran na dveh stopnjah. Odločitev na drugi stopnji (v nadaljevanju: pritožbena komisija) je dokončna. (3) V primeru nestrinjanja z odločitvijo pritožbene komisije se lahko postopek za zunajsodno rešitev spora nadaljuje pri mediacijskem centru Slovenskega zavarovalnega združenja oziroma pri varuhu iz zavarovalništva. Vodenje, posredovanje in uporaba osebnih podatkov 36. člen (1) Zavarovalec in zavarovana oseba skladno z Zakonom o varstvu osebnih podatkov dovoljujeta, da se osebni podatki iz ponudbe ali pristopne izjave uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi ter vzdržuje zavarovalnica in z njo kapitalsko povezane družbe ter pooblaščene osebe za zastopanje in posredovanje zavarovanj. Zavarovana oseba dovoljuje, da se za potrebe izvajanja zavarovalne pogodbe pridobivajo in obdelujejo podatki o njenem zdravstvenem stanju. (2) Za kapitalsko povezane družbe se štejejo družbe, ki so v neposredni ali posredni večinski lasti zavarovalnice ali zavarovalnici nadrejene osebe. (3) Zavarovalec dovoljuje zavarovalnici in z njo kapitalsko povezanim družbam ter pooblaščenim osebam za zastopanje in posredovanje zavarovanj, da skladno z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov, uporablja osebne podatke iz 1. Velja od: 1. 9. 2014 (4) (5) (6) odstavka tega člena tudi za namene neposrednega trženja. Ne glede na predhodni stavek se občutljivi osebni podatki ne uporabljajo za neposredno trženje. Zavarovalec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za neposredno trženje kadar koli prekliče s pisno zahtevo, poslano na sedež zavarovalnice. Zavarovanec oziroma zavarovalec je dolžan obvestiti zavarovalnico o spremembi naslova svojega prebivališča ali sedeža ter svojega imena ali firme v roku 15 dni od dneva spremembe. Če je zavarovanec oziroma zavarovalec spremenil naslov prebivališča oziroma sedež ali svoje ime oziroma firmo, pa tega ni sporočil zavarovalnici, zadošča, da zavarovalnica obvestilo, ki ga mora sporočiti zavarovancu oziroma zavarovalcu, pošlje na naslov njegovega zadnjega znanega prebivališča ali sedeža ali ga naslovi na zadnje znano ime oziroma firmo. Odstop od zavarovalne pogodbe 37. člen (1) Zavarovalec lahko kadar koli v času trajanja zavarovanja prekliče oziroma odpove zavarovalno pogodbo (v nadaljevanju: odstop). Odstop mora biti v pisni obliki in poslan na zavarovalnico s priporočeno pošiljko. (2) Odstop učinkuje ob 24.00 na tisti dan, ki je v odstopni izjavi naveden kot datum odstopa, oziroma ob 24.00 na dan prejema priporočene pošiljke na zavarovalnico, če je ta datum starejši od datuma, navedenega v odstopni izjavi. Z dnem odstopa preneha jamstvo zavarovalnice zaradi življenjskega zavarovanja in priključenih dodatnih zavarovanj. (3) Če zavarovalec odstopi od zavarovalne pogodbe, so obveznosti zavarovalnice naslednje: 1. Če je zavarovalec odstopil od pogodbe v prvih 30 dneh od dneva sklenitve pogodbe, mora vsaka pogodbena stranka vrniti drugi vse, kar je prejela na podlagi te pogodbe. Zavarovalec je dolžan povrniti zavarovalnici nastale posebne stroške. Višino stroškov teh storitev določi zavarovalnica v ceniku. 2. Če je zavarovalec odstopil od zavarovalne pogodbe v obdobju po 30 dneh od dneva sklenitve pogodbe in premije niso bile plačane vsaj za tri leta, zavarovalnica nima obveznosti iz zavarovalne pogodbe. Premij, ki so bile vplačane do razdrtja pogodbe, se ne vrne. 3. Če je zavarovalec odstopil od zavarovalne pogodbe po treh letih od začetka zavarovanja in so bile do tedaj plačane premije za najmanj tri leta, zavarovalnica izplača odkupno vrednost police skladno s temi splošnimi pogoji. Zaključne določbe 38. člen (1) Če ima zavarovalec bivališče v Republiki Sloveniji oziroma je državljan Republike Slovenije, se za zavarovalno pogodbo življenjskega zavarovanja uporabi pravo Republike Slovenije. Če ima zavarovalec bivališče v drugi državi članici Evropske unije, se za zavarovalno pogodbo življenjskega zavarovanja uporabi pravo te države. (2) V primeru spora je za sojenje pristojno sodišče Republike Slovenije, če imata ob sklenitvi zavarovalne pogodbe zavarovalnica in zavarovalec stalno ali začasno bivališče oziroma sedež v Republiki Sloveniji. (3) Za odnose med zavarovalnico, zavarovancem, zavarovalcem, upravičencem in drugimi osebami, ki niso urejeni s temi pogoji, se uporabljajo zakonska določila, ki urejajo obligacijska razmerja. (4) Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana. (5) Ti pogoji se uporabljajo od 1. 9. 2014. 31 Splošni pogoji PRVA 21_ULB09/14 Prva osebna zavarovalnica, d. d. Ameriška ulica 8 1000 Ljubljana 080 88 08 [email protected] www.prva.net Izdala: Prva osebna zavarovalnica, d. d. Fotografije: Dollar Photo Club April 2015
© Copyright 2024