Confederación Latino Americana de Sociedades de Anestesia MANUAL DE ANESTESIA EN LA ALTURA LA PAZ BOLIVIA -2013 - COLABORADORES. 1.- Dra. Patricia Almanza Romero * Médico Cirujano (U.M.S.A.) 1988 – 1995. *Especialidad de Anestesiología (I.M.S.S) 1996 – 1998. * Subespecialidad en Anestesia Pediátrica 1999 – 2000. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. 2.- Dr. Claudio Antonio Kawashita * Especialista en Anestesiología Caja Nacional de Salud 1999 – 2002. * Master Terapia del dolor. Universidad de Salamanca 2011 - 2012. * Terapia del dolor y cuidados Paliativos Universidad Estadual Paulista Campus Botucatú (Curso Internacional presencial 480 horas (tres meses) 2010. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Miembro de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP. 3.- Dr. Jorge Miguel Arratia Calderón * Especialista en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro Titular S.B.A.R.D.- C.L.A.S.A. W.F.A.S.A. * Médico Anestesiólogo de la Caja de Salud de la Banca Privada. 4.- Dr. Héctor Barrios Alarcón * Residencia Médica Hospital de la Santa casa Sao Paulo Brasil. * Anestesia Cardio vascular Hospital INCOR Sao Paulo Brasil. * Terapia del dolor UNICAMP, Campinas Brasil. * Responsable por la Residencia médica hospital Stella Maris, Sao Paulo Brasil. * Ex jefe quirófanos hospital policial Virgen de Copacabana, La Paz - Bolivia. * Ex jefe quirófanos hospital de la Mujer La Paz - Bolivia. * Secretario de Relaciones Internacionales SBARD, La Paz - Bolivia. * Secretario de Relaciones Internacionales SBARD Nacional. * Actualmente anestesiólogo del hospital de la Mujer, La Paz - Bolivia. * Presidente SBARD La Paz - Bolivia. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. 5.- Dr. Alejandro Canaviri Paz * Especialidad en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Médico Anestesiólogo CAJA PETROLERA DE SALUD. * Ex Secretario de Asuntos Gremiales y Medico Legales y Éticos S.B.A.R.D. FILIAL LA PAZ (2011 – 2012). * Vocal Sociedad Boliviana de Anestesiología Reanimación y Dolor Filial La Paz (2013 – 2014) 6.- Dr. José Santos Cordeiro Butrón. *Médico Cirujano (UMSA) 1983. * Especialidad en Anestesiología C.N.S. *Anestesiologyst consultant 1993-1994 (Palestina Franja de Gaza-Anestesiólogo de Guerra). * Médico de Planta Hospital Obrero N°1 C.N.S. * Docente de post-grado C.N.S. * Docente de pre-grado UNIVALLE, Universidad Nuestra Señora de La Paz, UNIFRANZ. 7.- Dr. Mauricio Duchen Uriarte * Especialidad en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Miembro de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP. * Cursos de TIVA: Cali Colombia 2004, Cuzco Perú 2006, Buenos Aires Argentina 2012. *Diplomado en Educación Superior (U.M.S.A.). * Master en Terapia del Dolor por la Universidad de Salamanca - España. * Past Presidente de la Sociedad Boliviana de Anestesiología filial La Paz (2.004-2.006). * Past Presidente del Colegio Médico de La Paz-Bolivia (2006). *Docente de Anestesiología de la carrera de Medicina de la UNIVALLE La Paz-Bolivia. * Médico de planta del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud. 8.- Carlos Ibáñez Guzmán, md, fccm * Medicina Interna. * Medicina Crítica y Terapia Intensiva. * Jefe de Gestión de Calidad en Enseñanza e Investigación, Hospital Obrero Nº 1 Caja Nacional de Salud. * Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Obrero Nº 1 Caja Nacional de Salud. * Profesor emérito de la Carrera de Medicina – Universidad mayor de San Andrés. * Fellow of the American College of Critical Care Medicine. * Instructor ACLS-BLS-FCCS-FDM-ATLS. E - MAIL: [email protected] La Paz- Bolívia 9.- Dr. Johann Maldonado Franck * Médico Cirujano (UMSA 1996) * Especialidad Anestesióloga Reanimación y Terapia de Dolor Caja Nacional de Salud 1998-2001. * Diplomado en Psicopedagogía Planificación Evaluación y Gestión de la Educación Superior en Salud U.M.S.A. 2004 * Médico Anestesiólogo Hospital La Paz (2002-2004) * Médico Anestesiólogo Caja de Salud de Caminos y R.A. (2001-2009) * Médico Anestesiólogo Hospital Obrero Nº1 * Docente responsable de la Residencia médica del Hospital Obrero Nº1. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. 10.- Dra. Madelayne Matías Flores * Médica Anestesióloga Hospital de Clínicas de La Paz. * Sub-especialista en Neuro-anestesia. * Miembro adscrito a la Sociedad de Neuro-anestesiología de México. 11.- Dr. Jorge Molina Peñaranda * Médico Anestesiólogo Hospital “Luís Uría de la Oliva “Caja Nacional de Salud La Paz – Bolivia. *Representante LASRA – Bolivia. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. 12.- Dr. José Luis Monje Arteaga * Médico Anestesiólogo. *Médico anestesiólogo de planta Hospital Obrero Nº 1 C.N.S. * Docente Titular pregrado de Fisiología-Biofísica (1985 hasta la fecha). * Docente instructor Post-Grado en Anestesiología Hospital Obrero Nº1 C.N.S. * Miembro de S.B.A.R.D. y Sociedad de Trasplante Renal. 13.- Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo *Especialista en Anestesiología C.N.S. * Algólogo, Post Grado en Dolor: Hospital Ramón y Cajal (Madrid, ESPAÑA). * Moffit Cáncer Center. USF, Tampa, USA. * McGill University and Health Center (Montreal, CANADÁ). *Máster Universitario Diagnóstico y Tratamiento del Dolor - Universidad de Salamanca (Salamanca, ESPAÑA). * Profesor Asociado Máster Dolor de la Universidad Salesiana (ESPAÑA). * Presidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR. * Director Certificación y Acreditación ALMID (Academia Latino Americana del Dolor). *Miembro SBARD, CLASA, WFSA, ABD, SED, FEDELAT, ALMID, IASP. 14.- Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo * Especialidad en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de la SBARD, CLASA, WFSA. *Docente Asistencial de Post Grado I.N.O y C.N.S. * Diplomado en Gestión Hospitalaria (U.M.S.A.). *Diplomado en Medicina de Emergencias (U.M.S.A.) * Diplomado en Educación Superior (UNIVALLE). * Jefe del Departamento de Servicios Complementarios de Tratamiento (quirófanos) Instituto Nacional de Oftalmología (1.997 - 2.008). * Médico Anestesiólogo de planta Instituto Nacional de Oftalmología (1.993 - 2.009). * Director a.i. Instituto Nacional de Oftalmología. * Médico Anestesiólogo de Planta Hospital Obrero Nº 1 C.N.S. * Instructor Reanimación Cardio pulmonar SVB – SVA (ERC-SAMU CHILE). * Past-Presidente de la Directiva de la Sociedad Boliviana de Anestesiología Reanimación y Dolor Filial - La Paz. *Coordinador de la Comisión de Anestesia en la Altura (CLASA). 15.- Dr. Hugo Pérez García * Médico Anestesiólogo Hospital de la Mujer. *Docente Asistencial de Post Grado. * Past Presidente Sociedad Boliviana de Anestesiología Reanimación y Dolor Filial La Paz. * Director del Hospital de la Mujer. * Docente Asistencial de Post Grado Hospital de la Mujer. ** Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. 16.- Dra. Roxana Ríos * Anestesióloga Pediatra del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga” La Paz – Bolivia. *Docente Instructor de Post grado de Anestesia pediátrica Hospital del Niño. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. 17.- Juan Carlos Rivera Villarreal * Médico Anestesiólogo Hospital Arco Iris La Paz Bolivia. * Unidad de Dolor agudo y crónico Hospital Arco Iris. * Unidad Dolor crónico CÍES Bolivia. Instructor Reanimación Cardio pulmonar (BLS - ACLS) AHA Bolivia. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. 18.- Dr. René Rodríguez Rivera * Especialista en Anestesiología (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Docente Asistencial de post grado en Anestesiología (C.N.S.). * Ex directivo de S.B.A.R.D. y S.B.A.R.D. Filial La Paz. * Jefe de Servicio de Anestesiología Reanimación y Terapia del Dolor Hospital Obrero Nº1 Caja Nacional de Salud. 19.- Dra. Patricia Rojo Mendoza * Especialidad Anestesióloga Reanimación y Terapia de Dolor, Hospital de Clínicas Universitario. * Diplomado en Psicopedagogía Planificación Evaluación y Gestión de la Educación Superior en Salud U.M.S.A. 2009: * Diplomado en Capacitación y Formación Avanzada en Diagnóstico y Tratamiento del Dolor Universidad Salesiana de Bolivia 2009 – 2010. * Diplomado en Metodología de la Investigación U.M.S.A. 2011; Diplomado en Administración y Organización del Aula U.M.S.A. 2013. * Médico Anestesióloga de la Caja Petrolera de Salud La Paz. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. 20.- Dra. Claudia Nedda Saenz Yllatarco * Especialidad en Anestesiología (Caja Nacional de Salud). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Miembro de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP. * Diplomado en Educación Superior (CEPIES-UMSA). * Médico Anestesiólogo Hospital Obrero Nº1. * Docente Asistencial de post-Grado C.N.S. * Médico Anestesiólogo Hospital Arco Iris. * Máster en Terapia del Dolor – Universidad de Salamanca España (2011-2012). 21.- Dr. Fidel Segales Pabón * Médico Especialista en Anestesiología. * Especialista en Gestión de Calidad y Auditoria Médica. * Especialista en Educación en Salud. * Docente Titular Farmacología de la U.M.S.A. * Docente Instructor de Pos-Grado en Anestesiología en la C.N.S. * Ex Directivo Nacional de la Sociedad Boliviana de Anestesiología Reanimación y Dolor. * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. * Miembro de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y de la IASP. 22.- Dr. Carlos Urquidi Calero Especialista en Anestesiología (C.N.S.). * Medico Anestesiólogo Hospital Obrero Nº 1 (C.N.S.). * Miembro de SBARD, CLASA, WFSA. AGRADECIMIENTO ESPECIAL INSTITUTO BOLIVIANO DE BIOLOGIA DE ALTURA Éste Manual sobre “Anestesia en la Altura”, fué realizado con el sacrificio y esfuerzo de destacados profesionales médicos anestesiólogos de La Paz - Bolivia, cuya práctica asistencial se realiza a diario en pacientes con diferentes patologías, que si bien, pueden ser las mismas que padecen otras personas a nivel del mar; sin embargo su diagnóstico y tratamiento en ambientes y ciudades a este nivel de altura en el que vivimos tiene diferencias sustanciales y nos convierte en seres muy especiales, como pacientes pero sobre todo como médicos de habitantes de altura. Esta ACLIMATACIÓN que venimos experimentando en nuestra raza, inclusive después de tantos siglos y generaciones, sigue siendo motivo de estudios científicos muy serios, responsables y con un altísimo nivel científico-profesional. El único centro reconocido mundialmente, como portavoz idóneo para demostrar todas las modificaciones suscitadas en el organismo del habitante de altura, es el Instituto Boliviano de Biología de Altura nuestro aliado estratégico para seguir desarrollando las presentes y futuras investigaciones en éste tema. El Instituto Boliviano de Biología de Altura (I.B.B.A.), fué fundado en fecha 19 de abril de 1963, por Decreto Supremo (06435), con patrocinio y financiamiento del gobierno francés (equipamiento moderno, asesoramiento científico y la formación de profesionales bolivianos). Viene desde entonces desarrollando un trabajo destacado en el área de investigación en el tema “Altura”, constituyéndose referente no solo nacional sino más bien internacional. Contribuye grandemente al conocimiento medico con estudios serios, aplicados en las diferentes áreas de la actividad médica incluida la práctica deportiva en éstas alturas. En la actualidad el aporte científico de tan destacada Institución, continúa siendo eficiente y extremadamente útil. Quiero resaltar de sobre manera y agradecer infinitamente la cooperación que obtuvimos de una institución comprometida con la investigación científica, en especial a la Dra. Mercedes Villena, porque ese compromiso podrá extenderse en el tiempo en beneficio del conocimiento de los cambios y realidades de administrar “Anestesia en la Altura”, experiencia conocida en la práctica pero aún misteriosa en el conocimiento científico-literario de cómo hacerlo, ya que en la literatura disponible actualmente, figuran solo experiencias específicas y no así un texto serio de referencia útil para anestesiólogos formados y en formación en el país como en países vecinos e incluso otros países del mundo. Dr. Fernando Parrado Aramayo PREFACIO Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo La mayoría de la población de Bolivia, vive en ciudades que están ubicadas por encima de los 2.500 metros de altura sobre el nivel del mar. La fisiología y fisiopatología humana en la altura, constituyen problemas especiales de salud, los cuales aún no tienen definición o conclusiones que posibiliten adoptar una política orientada a la investigación científica en el terreno específico de la anestesiología, donde felíz o infelízmente no se ha escrito mucho aún. Es reconocido que Bolivia tiene una situación privilegiada, ya que cuenta con la posibilidad de proceder permanentemente a investigaciones médico-sociales en diversas zonas de altitud y particularmente la ciudad de La Paz que ofrece la reunión de Institutos altamente especializados, como son el Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA), Instituto Nacional del Tórax y el Instituto de Salud Ocupacional, todos encuadrados en el marco hospitaluniversitario de una gran ciudad situada a gran altitud en el altiplano, lo que facilita enormemente las investigaciones extensivas e intensivas relacionadas con la genética de las poblaciones, la fisiología, la biología, la medicina del trabajo y la salud pública. Todos los profesionales en salud de los centros poblados del altiplano, ciudades y especialmente centros mineros situados en la cordillera, intuyen la necesidad de un conocimiento, así sea básico, de los procesos normales y patológicos en los que influye la menor presión de oxígeno ambiental (PI02), sobre los sistemas del organismo humano. Es indudable que en la mayoría de los casos, el médico general o especializado, experimenta y siente la necesidad de elaborar para sí, un criterio personal sobre el problema sin que necesariamente tenga que realizar investigación, tan solo una mínima curiosidad al observar las reacciones de sus pacientes. Cada colega practica y adquiere conocimientos, aunque raras veces los documenta y la verdadera patología regional de altura no cuenta con una ordenada bibliografía. La anestesia puede alterar la ventilación pulmonar, ocasionando una modificación en el intercambio gaseoso alveolo-capilar, ya sea por acción central o periférica. Los factores que causan esta alteración son conocidos, así como también las modificaciones que se presentan en las tensiones parciales de los gases en la sangre como consecuencia de las alteraciones ventilatorias. Las condiciones físicas en la altura determinan la disminución de la presión barométrica del aire atmosférico y cuando un individuo es sometido a estas condiciones, se encuentra que además de otras modificaciones fisiológicas, existe una disminución de la Pa02, de la PaCO2 y de la saturación de oxígeno en comparación con el hombre de la costa. Durante la anestesia estos valores pueden sufrir otras alteraciones, dependientes del tipo de paciente y su patología de base (propia o no propia de la altura), del tipo de anestesia elegido, del control de la administración de oxígeno, fármacos utilizados, etc. En la elaboración de este manual pretendemos hacer conocer las diferencias en la práctica anestésica a diferentes altitudes geográficas. Bolivia como muchos países de Latinoamérica tiene varias ciudades con altitudes mayores a 1.500 m.s.n.m. y allí la información no existe o es escasa, por lo que queremos crear nuestra propia literatura científica, para compartir con la comunidad anestesiológica mundial nuestra cotidianeidad particular. INDICE DE CAPÍTULOS Introducción. Capítulo 1.- TERMINOLOGÍA DE ALTURA Dr. Fernando Parrado Aramayo Dra. Claudia Saenz Yllatarco Capítulo 2.- LA VIDA EN LAS GRANDES ALTURAS Dr. José Luis Monje Arteaga Capítulo 3.- EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ALTURA Dra. Claudia Saenz Yllatarco Capítulo 4.- POBLACIÓN INFANTIL EN LA ALTURA Dra. Patricia Almanza Capítulo 5.- ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ALTURA Dra. Claudia Saenz Yllatarco Dr. Fernando Parrado Aramayo Capítulo 6.- PARÁMETROS BIOLÓGICOS Instituto Boliviano de Biología en la Altura Capítulo 7.- FARMACOLOGÍA EN LA ALTURA Dr. Fidel Segales Pabón Capítulo 8.- VALORACIÓN PRE ANESTÉSICA Dra. Patricia Rojo Mendoza Capítulo 9.- ANESTESIA GENERAL INHALATORIA Dr. José Santos Cordeiro Butrón Dr. Alejandro Canaviri Paz Capítulo 10.- ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL Dr. Mauricio Duchén Capítulo 11.- ANESTESIA GINECO-OBSTÉTRICA Dr. Héctor Barrios Dr. Hugo Pérez Dr. Nelson Rodríguez Dr. Juan Carlos García Capítulo 12.- ANESTESIA REGIONAL Dr. Jorge Molina Peñaranda Dr. Johann Maldonado Franck Dr. Carlos Urquidi Calero Dr. Miguel Arratia Calderón Capítulo 13.- ANESTESIA EN NEUROCIRUGÍA Dra. Madelayne Matías Capítulo 14.- ANESTESIA EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR Dra. Ana Mercado Hiestand Capítulo 15.- ANESTESIA PEDIÁTRICA Dra. Roxana Ríos Mora Dra. Patricia Almanza Capítulo 16.- ANESTESIA EN OFTALMOLOGÍA Dr. Fernando Parrado Aramayo Capítulo 17.- ANESTESIA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Dr. Sandro Martínez Prieto Dr. Alex La Fuente Capítulo 18.- ANESTESIA EN PROCTOLOGÍA Dr. Claudio Antonio Kawashita Capítulo 19.- ANESTESIA EN UROLOGÍA Dr. Fernando Parrado Aramayo Capítulo 20.- ANESTESIA FUERA DE QUIRÓFANO Dra. Claudia Saenz Yllatarco Capítulo 21.- ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO Dra. Claudia Saenz Yllatarco Dr. René Rodríguez Rivero Capítulo 22.- VENTILACIÓN MECÁNICA Dr. Juan Carlos Rivera Villarreal Dr. Carlos Ibáñez Guzmán Capítulo 23.- MEDICINA DEL DOLOR Dr. Marco Narváez Tamayo Dra. Claudia Saenz Yllatarco Dr. Sandro Sokol INTRODUCCIÓN. Dr. Jorge Fernando Parrado Aramayo El crecimiento de la población de nuestro planeta continúa incrementándose y las regiones montañosas de América, Asia y Europa no son ajenas a éste fenómeno; con éste desarrollo humano crecen también las necesidades de servicios de salud y por ende la demanda de servicios médicos de anestesia también se incrementan. Con este fin se han construido más hospitales localizados por arriba de 3.300 msnm como en La Paz, Oruro y Potosí (Bolivia), Oroya, Ayacucho (Perú), donde se llevan a cabo una variedad de cirugías diariamente. Pocas regiones densamente pobladas situadas a gran altura, son tan accesibles al estudio de sus residentes permanentes, como la zona andina. Bolivia tiene capitales de departamento y poblaciones importantes que viven por encima de los 2.500 m., con gran densidad demográfica, como la ciudad de El Alto que está a 3.800 m.s.n.m., población que es parte del departamento de La Paz, la ciudad de Potosí que se encuentra a 4.060 m.s.n.m. es también otra ciudad con gran altitud y la ciudad de Oruro ubicada a 3.706 m.s.n.m. hacen junto a otras regiones de altura moderada como son Cochabamba, Chuquisaca y Tarija fácilmente un 70% de la población nacional, que vive en un 60% de la superficie del territorio boliviano constituyéndose como un país político, social y económicamente andino. Por esta razón, el conocimiento de los aspectos biológicos y médicos relacionados con la vida en grandes alturas, resulta ser imperiosa la necesidad que fue bien comprendida por las autoridades y colegas pioneros de la investigación boliviana, quienes iniciaron gestiones para crear instituciones dedicadas al conocimiento de la biología de altura. La creación del Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA) tiene lugar mediante Decreto Supremo 06435 el día 19 de abril de 1963, correspondiendo la idea y las primeras gestiones al Prof. Guillermo Jáuregui G., junto al Decano de la Facultad de Medicina, Dr. Remberto Monasterios y el Prof. Jorge Ergueta Collao, nombrado posteriormente su primer Director. Por un convenio internacional el gobierno de Francia pone a disposición del IBBA un equipamiento moderno, asesoramiento científico y la formación de profesionales bolivianos. Los principales trabajos de investigación se concentran en el conocimiento de los mecanismos fisiológicos que supone la aclimatación natural del ser humano a la altura, considerando tanto a los residentes permanentes como a los recién llegados. Actualmente el Instituto Boliviano de Biología de la Altura de la ciudad de La Paz ha sido reconocido por sus trabajos científicos, llevados a cabo en un núcleo de población importante. El Dr. Carlos Castaños, reconocido anestesiólogo de nuestro país, publicó numerosos trabajos sobre sus experiencias a 3.655 m. Generalmente se considera que del nivel del mar hasta mil metros de altura, no hay variaciones funcionales significativas, pero de allí hacia arriba con el objeto de definir varios niveles y continuar hablando de fisiología de la altura es preciso establecer previamente una clasificación que nos oriente; estas clasificaciones están sujetas a variaciones de acuerdo a la experiencia y criterio de los diferentes autores, así se pueden considerar los siguientes planos de elevación: Altura moderada es de 1.500 a 3.000 m. Gran Altura se considera de 3.500 a 5.500 m. Altura extrema incluye de 5.500 o más m. Como se mencionó anteriormente, estos parámetros no son precisos y se basan por ejemplo en considerar una altura moderada cuando se presentan problemas médicos de hipoxia, como el mal agudo de montaña. Se considera que aproximadamente viven en las alturas moderadas más de 59 millones de habitantes, mientras que en las alturas medianas viven aproximadamente 37 millones y por arriba de los 5 000 m se estima que hoy viven más o menos 2.2 millones de habitantes. Se estima que estos grupos de población requieren de 10 a 14 millones de anestesias por año, lo cual hace esta necesidad una rutina y no una rareza. (Aldrete – 2000). La mayoría de los problemas potenciales que se pudieran encontrar a estas alturas son ocasionados por la baja presión barométrica, por lo que se deduce que a más altura se encuentre una ciudad, más baja será la presión barométrica y más serios serán los problemas en relación con la altura sobre el nivel del mar. La más importante es la reducción de la presión parcial de oxígeno, también hay diferencias de las propiedades físicas relacionadas con los equipos utilizados para la administración de anestesia (vaporización, calibración de flujómetros, etc.). Todas estas modificaciones en el medio ambiente hacen que la evolución humana haya generado como fenómeno de adaptación al mismo, una serie de cambios a nivel pulmonar, cardiovascular, hematológico, endocrinológico e inclusive neurológico. Cuando un paciente con estas características requiere de intervenciones más agresivas que tan solo vivir, es que se plantean un sinfín de retos para la medicina y en especial para la anestesiología, ya que toda la fisiología aprendida sufre una serie de alteraciones todavía no bien estudiadas a estos niveles de altura. Trataremos con exclusividad la práctica de la anestesia a diferentes altitudes geográficas: altura moderada (1.500 a 3.000 msnm), grandes alturas (3.500 a 5.500 msnm), altura extrema (encima de 5.500 msnm). En consideración a todos estos aspectos y por la peculiaridad de nuestro país es que durante el Congreso CLASA 2011, se asigna a Bolivia la representación del Capítulo Anestesia en la Altura. Ésta tarea será coordinada con el resto de países vecinos que compartan nuestras características geográficas. CAPITULO 1.TERMINOLOGíA DE ALTURA Dr. Fernando Parrado Aramayo Dra. Claudia Saenz Yllatarco 1. Concepto: El término altura no tiene una definición de precisión científica, ni siquiera existe un consenso general entre la opinión pública sobre el término “Altura o gran Altura”, es decir se trata de un término variable y arbitrario. Siguiendo los conceptos de Heath D. & Williams D. nos referiremos a altura, al área geográfica por encima de los 3.000 m, que es a partir de la cual los nativos del nivel del mar que ascienden presentan cambios fisiológicos de aclimatación y empiezan a sentir inequívocamente los síntomas y signos asociados con la hipoxia de altura, aunque se reconoce que a alturas intermedias entre 2.000 y 3.000 m, hasta un 25% de estos sujetos que estuvieron alrededor de una semana, desarrollan síntomas de Edema Agudo de Altura. El ambiente de altura es un complejo ecológico multifactorial donde el fenómeno determinante es la disminución progresiva de la presión barométrica a medida que se asciende de altura, produciéndose paralelamente una disminución de la presión de oxígeno. 2.1. Clasificación: Se han propuesto diversas clasificaciones de altura, basados en el (Canada Report High Altitude Internet), riesgo eventual de manifestaciones clínicas, las más comúnmente mencionadas en la literatura son las siguientes: 2.1.1 ALTURA INTERMEDIA (1500-2500 m): A estos niveles, las enfermedades de altura son casi inexistentes. Algunas personas experimentan síntomas moderados de Enfermedad de Altura y pese a presentar algunos cambios fisiológicos la saturación de oxígeno es mayor a 90%. 2.1.2 GRANDES ALTURAS (2500 – 4270m): La mayoría de enfermedades y problemas de altura ocurren en este rango. Considerándose que estos síntomas se hacen evidentes dependiendo del tiempo de estancia y no así del nivel de altura alcanzado. 2.1.3 MUY GRANDES ALTURAS (4270-5490 m): La saturación de oxígeno comienza a caer por debajo de 90%. La frecuencia de manifestaciones de falta de aclimatación a la altura se hacen evidentes y se acentúan durante el ejercicio. Las alturas mayores a 5.000 m. se relacionan con actividades de montañistas y escaladores (Cordillera de Los Andes y del Himalaya), aunque se cita también a centros mineros de Bolivia, Perú y Chile que tienen residentes permanentes en estas alturas. El ascenso a estos niveles de altura sin aclimatación gradual es peligroso. 2.1.4 ALTURAS EXTREMAS (mayores a 5.490 m.): No se logra alcanzar aclimatación a la hipoxia. Se presenta el denominado síndrome de deterioro progresivo de las grandes alturas. No se puede sobrevivir permanentemente. Existe acentuada hipoxia inclusive en reposo. Aunque existen ejemplos de tolerancia humana a alturas extremas (cuidadores de la mina Aucanquilcha en el norte de Chile frontera con Bolivia - 5950 m aparentemente son los seres humanos que viven a mayor altura en el mundo (West-Nature 1986 324). 3. TERMINOLOGÍA DE LA POBLACIÓN DE ALTURA: Características de la población. 3.1 Nativos de Altura: Sujetos nacidos y criados en la altura, que a su vez podemos diferenciarlos en dos grupos: 3.1.1 Nativos de altura, Adaptados: Residentes permanentes de altura por miles de años, por muchas generaciones y “genéticamente adaptados”. 3.1.2 Nacidos en la altura de ascendencia de nivel bajo: Hijos de padres procedentes de nivel bajo que emigraron a la altura y nacieron en ella. 3.2 Sujetos de nivel bajo residentes permanentes en la Altura: Sujetos de nivel bajo que se trasladan a residir permanentemente en la Altura. 3.3 Recién llegados: Sujetos de nivel bajo que transitoriamente y por corto tiempo ascendieron a la Altura. 3.4 Población de Exposición intermitente: Sujetos de nivel bajo que trabajan o permanecen por periodos intermitentes más o menos prolongados en la altura con descensos periódicos. *Respecto a la administración de anestesia, si bien existe esta clasificación, para fines prácticos sólo se deben considerar dos tipos de pacientes: a. Nativos residentes de las altura (permanentemente adaptados) b. Recién llegados. 4. POBLACIÓN NATIVA Su adaptación empieza antes del nacimiento y continúa en la infancia. Los individuos nacidos y crecidos en las regiones por arriba de los 3 000 m generalmente son de corta estatura (x=1.60 m) de tórax más amplio y cilíndrico, que presenta en relación al originario de la costa un aumento de los índices esternal y anteroposterior del orden del 12%. La frecuencia respiratoria está aumentada, así como el volumen respiratoriominuto y el volumen residual. El volumen espiratorio máximo por segundo y el volumen máximo-minuto también están aumentados. La distensibilidad pulmonar es la misma que al nivel del mar. Por otro lado, la ventilación en relación con la superficie corporal está aumentada. Estas y otras modificaciones fisiopatológicas son indirectamente producidas por la baja presión barométrica en las zonas de las alturas elevadas y en proporción directa a la baja presión parcial de oxígeno que prevalece en estas regiones. Por lo consiguiente, durante el reposo, la ventilación está ligeramente incrementada y la respuesta ventilatoria a la inhalación periódica de oxígeno es menor. La curva de respuesta a la inhalación de CO2 asciende en menor grado sugiriendo cierta tolerancia por un incremento del poder amortiguador de la sangre y/o quizás también a través de los centros respiratorios afectados por cambios del pH del LCR. Igualmente se ha notado una disminución de la afinidad de la hemoglobina por oxígeno y un aumento de 2.3-DPG, lo que permite una liberación más fácil de este gas a nivel de los tejidos. En los nativos también se ha reconocido un predominio del grupo sanguíneo “O”, siendo raro el grupo “A” y muy raro el grupo “B”. Aparentemente hay una ausencia del grupo “AB”. Ya sea que esta predeterminación sea relacionada a la integridad de la hemoglobina de cada uno de estos grupos o a la menor afinidad de una cepa de hemoglobina en cada grupo, no se ha esclarecido precisamente, pero la distribución de los grupos sanguíneos entre los habitantes de la ciudad de La Paz y sus alrededores sugiere una de estas dos posibilidades. Como es de esperarse, la hemoglobina y el hematocrito están proporcionalmente elevados en relación a la disminución de la presión parcial de oxígeno, sin afectar la cuenta leucocitaria, pero la tendencia al sangrado en napa y la frecuente baja tasa de fibrinógeno sugieren que el paciente eritrocitócico es más susceptible a la hemorragia. En lo que respecta a la química sanguínea, se ha encontrado un descenso notable de la kalemia y una reducción ligera pero constante del Na y del Mg plasmáticos y en contraste, un aumento considerable del Mg eritrocitarios. Estos hallazgos pueden representar una reacción adaptativa resultando en una excreción de iones de K, Na y Mg por los túbulos renales destinada a compensar una alcalosis respiratoria mientras que el aumento del Mg en los eritrocitos representa un refuerzo del contingente enzimático celular, lo que constituye una adaptación a la baja presión parcial de oxígeno. Como es de esperarse, se ha encontrado un aumento de tamaño del ventrículo derecho y una desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha; la presión venosa central , la presión en la arteria pulmonar y la presión en cuña están también incrementadas; sin embargo, el peso actual del corazón es comparativamente menor. La resistencia arterial pulmonar y la sistémica se hallan aumentadas. Usualmente, el gasto cardiaco es similar al de individuos a nivel del mar, aunque la frecuencia cardiaca es levemente mayor. El tiempo de circulación y la presión venosa periférica son iguales a las encontradas a nivel de la costa. La relación ponderal fetoplacentaria está alterada como consecuencia de un mayor peso de la placenta y un menor peso del feto. La presión del líquido cefalorraquídeo no es diferente de la encontrada a nivel del mar. 5. VISITANTES Personas recién llegadas a 3.000 m, procedentes de regiones bajas, pueden presentar taquicardia, hiperventilación, deshidratación y poliuria como una respuesta inicial a las nuevas condiciones ambientales en las que se encuentran, luego empiezan una serie de mecanismos fisiológicos de adaptación que pueden durar de tres a seis semanas. Algunos de los recién llegados sufren el “mal de altura”, también llamado “sorojche”, “puna”, “veta” o enfermedad aguda de montaña, que se manifiesta por cefalea, náuseas, mareo, vómitos, palidez, somnolencia, obnubilación, taquicardia, deshidratación y alteraciones intestinales como diarrea e indigestión, en algunos pacientes aparece confusión, excitación mental difícil de controlar atribuida a cambios de flujo sanguíneo cerebral. La incidencia y la gravedad de esta enfermedad es influida por la llegada a las alturas, siendo más severa y frecuente, en aquellas personas que se transportan por avión súbitamente; que en aquellas que se trasladan paulatinamente por tren o automóvil en los cuales dura varios días su llegada. Algunas personas procedentes de la costa o de regiones bajas no consiguen adaptarse a la altura y mantienen los síntomas constantemente; eventualmente por la severidad del cuadro se ven obligadas a retornar a niveles más bajos. La capacidad de trabajo en individuos no adaptados a 3.500 m es de solo 50%, sube a 68% después de dos meses, pero no se compara con la de 87% de los nativos. La adaptación a la altura se inicia con varias respuestas a la hipoxia como un aumento de la ventilación alveolar, del volumen sanguíneo con incremento del 2.3- DPG, de la eritropoyetina para producir más hemoglobina, así como aumento del débito cardíaco, de la capacidad de difusión pulmonar provocada por un aumento del volumen sanguíneo capilar pulmonar y un aumento del volumen pulmonar. También hay una mayor vascularidad de los tejidos periféricos con reclutamiento de vasos no perfundidos y un mayor consumo de oxígeno. Para determinar brevemente la adaptación de un visitante a la altura se han recomendado varias pruebas simples como las siguientes: a. Prueba de la actividad del iris.- El iris está inervado por el sistema nervioso autónomo, midiendo la rapidez del ciclo del iris de midriasis a miosis, siendo más lenta en individuos sedentarios que tendrían dificultad a adaptarse a la altura (es el tiempo normal entre 940 y 1 150 milisegundos). b. Variabilidad de la frecuencia cardiaca.- Determina la dominancia del sistema simpático o del parasimpático y durante la hipoxia en altitud o en el envejecimiento, frecuencias altas ocurren a elevaciones menores, lo cual es un índice relativo de la reducida adaptabilidad de estos pacientes a las alturas. c. Taquicardia inducida por deglución.- Este es un reflejo originado en el tallo cerebral que se observa brevemente en nativos y visitantes bien adaptados, pero que está ausente en ancianos y en individuos con poca probabilidad de adaptación a las alturas. d. Piel brillante.- Es otro fenómeno que indica una denervación actual o funcional de la piel generalmente mediada por un vasodilatador neurogénico como la sustancia P, lo que implica una reducción de flujo sanguíneo cutáneo, el cual es evidente en nativos y visitantes bien adaptados y reducido o no aparente en aquellos sujetos que probablemente no tengan la predisposición al acoplamiento a las alturas. En estos casos puede ser originado por cambios reológicos de viscosidad de la sangre (elevado hematocrito) o edema secundario a la altura. Otros términos a considerar son los siguientes: Hipoxia de altura: Se refiere a la disminución de la presión barométrica que ocasiona una disminución de la presión parcial de oxígeno inspirado. Los cambios son complicados y aparentemente contradictorios a la exposición del hombre a la hipoxia de altura. La frecuencia y profundidad respiratoria se incrementan proporcionando mayor cantidad de aire a los pulmones, elevando la presión alveolar de oxígeno y reduciendo niveles sanguíneos de C02. La hipoxia que puede y debe ser controlada por hiperventilación, debe mantener al mismo tiempo el pH corporal, debido a que este balance se consigue preservando cierto nivel de C02, por ende la hiperventilación amenaza la homeostasis. Frente a esta circunstancia el organismo establece una regulación, incrementando la respiración lo suficiente para elevar el oxígeno alveolar y eliminar el bicarbonato para evitar una alcalosis causada por los cambios sanguíneos de CO2. Aunque el porcentaje de aire inspirado a diferentes alturas es constante, la caída de presión atmosférica en relación directa a la mayor altura, disminuye la Presión Parcial de oxígeno inspirado y por lo tanto la presión de empuje para el intercambio gaseoso en los pulmones. Se pueden considerar cinco formas de hipoxia de altura: a. Hipoxia aguda: Desde algunos segundos a horas. b. Hipoxia crónica: Meses, años de exposición que puede subdividirse en dos procesos: 1. Aclimatación 2. Adaptación c. Hipoxia permanente: (Durante toda la vida): Residentes que han nacido, desarrollado y viven permanentemente en la altura. d. Hipoxia por muchas generaciones: Estas categorías son arbitrarias, pero ayudan a comprender la variabilidad de respuestas a la hipoxia. e. Hipoxia intermitente: Exposición intermitente a la altura por periodos variables de días, semanas o meses. Debido a que la sensibilidad de los tejidos a la hipoxia es variable, en general el cerebro es el órgano más sensible. La anoxia puede causar pérdida de la conciencia en 15 segundos, daño celular irreversible en 2 minutos y muerte celular en 4 a 5 minutos. Grados menores de hipoxia se manifiestan clínicamente por confusión, desorientación y comportamiento bizarro. Hipoxemia: Se presenta en la altura, debido a que la sangre no está totalmente saturada de oxígeno por su baja presión. Solamente la hipoxemia debida a disminución de la Pa02 responde dramáticamente a la administración de oxígeno. Esta condición es causada por tres eventos: a. Hipoventilación b. Trastornos de difusión c. Efecto Shunt (falta de intercambio de sangre con el aire alveolar), en este caso la sangre del ventrículo derecho es depositada en el ventrículo izquierdo sin haber sufrido oxigenación a través del intercambio gaseoso. NIVEL DEL MAR (Respirando aire ambiente < 60 años) Hipoxemia Pa02 mmHg Leve - 80 Moderada - 60 Severa - 40 ALTURA LA PAZ-BOLIVIA (3600 m) Hipoxemia Pa02 mmHg Leve - 60 Moderada - 50 Severa - 40 BIBLIOGRAFÍA. 1. 2. 3. TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia2008; Pp.54-63. TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & Capmourteres Emilio; 2da. Edición; Edit. El manual Moderno; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). CAPITULO 2.LA VIDA EN LAS GRANDES ALTURAS. Dr. José Luis Monje Arteaga A medida que se asciende a mayores altitudes, la presión barométrica total disminuye; ésta es proporcional al precio del aire sobre ella a cualquier altitud. El aire es atraído a la superficie de la tierra por la gravedad. Como el aire es compresible, el cambio en la presión barométrica por cambio en la distancia vertical no es constante. Hay un mayor cambio en la presión barométrica por cambio en la altitud cercana a la superficie de la tierra que a grandes altitudes. La concentración fraccional del oxígeno de la atmósfera no cambia de manera importante con la altitud. El oxígeno constituye aproximadamente el 21% de la presión total del aire ambiente seco y por tanto, la PO2 del aire a cualquier altitud es aproximadamente 0.21 veces la presión barométrica a esa altitud. Sin embargo, también debe tenerse en consideración la presión del vapor de agua al hacer los cálculos de la PO2. La presión del vapor de agua depende de la temperatura y humedad del aire. A medida que el aire inspirado pasa a través de las vías aéreas, calentado a la temperatura ambiente y completamente humidificado. Por lo tanto, la presión parcial que ejerce el vapor de agua en el aire que entra en los alvéolos se fija en 47 torr. En consecuencia puede calcularse la PO2 alveolar usando la ecuación del aire alveolar: La PO2 inspirada es igual 0.21 veces la presión barométrica total (si se respira aire ambiente) después de restar la presión del vapor de agua de 47 torr: La PCO2 arterial cae a altitudes mayores porque la estimulación hipóxica de los quimiorreceptores arteriales aumenta la ventilación alveolar. Por ejemplo a una altitud de 4600 m la presión barométrica total es de aproximadamente 429 torr. La PO2 inspirada es, por lo tanto 0.21 x (429 – 47) o sea 32 torr, produciendo una PAo2, de aproximadamente 45 torr. A 5.500 m la presión barométrica total es de casi 380 torr. A 6000 m es de 349 torr. A 15.000 m la presión barométrica total es de sólo 87 torr. Aún si se respira oxígeno al 100% la PAO 2 y la PACO 2/R pueden sólo llegar a 40 torr después de restar la presión del vapor de agua. A 19.200 m la presión barométrica total es de 47 torr y el líquido de la sangre “hierve”. 1. Efectos agudos Una persona que no está adaptada sufre gran alteración de la función del sistema nervioso a medida que asciende rápidamente a grandes altitudes. Disfunciones similares ocurre cuando se pierde la presión de la cabina cuando se viaja en avión. Los síntomas son principalmente ocasionados por hipoxia y pueden comprender somnolencia, lasitud, una falsa sensación de bienestar, trastornos del juicio, inhibición de la percepción dolorosa, errores cada vez mayores en las actividades simples, disminución de la agudeza visual, torpeza y temblores. La hipoxia grave, por supuesto, pude producir pérdida de la conciencia y hasta la muerte. Si una persona que no está adaptada, asciende a una altitud moderada, puede sufrir un grupo de síntomas conocidos colectivamente como mareo o mal de montaña. Estos síntomas comprenden mareos, cefaleas, disnea de reposo, debilidad, nauseas, diaforesis, palpitaciones, oscurecimiento de la visión, sordera parcial e inquietud al dormir. Estos síntomas son el resultado tanto de la hipoxia, hipercapnia como de la alcalosis. 2. Control de la respiración.- La disminución de las Po2 alveolar y arterial que ocurre a grandes altitudes produce una estimulación de los quimiorreceptores arteriales y un aumento en la ventilación alveolar; los quimiorreceptores centrales no responden a la hipoxia. A una Po 2 arterial de 45 torr, la ventilación minuto llega a casi el doble. Como la producción de dióxido de carbono al principio es normal (no aumenta al elevar el trabajo respiratorio causado por mayor ventilación alveolar) las Pco2 alveolar y arterial caen, produciendo alcalosis respiratoria. La hipocapnia arterial también produce “disfunción” del dióxido de carbono afuera del líquido cefalorraquídeo, ocasionando un aumento del pH de dicho líquido. Por lo tanto, los quimiorreceptores centrales no responden a la hipoxia por altitud y su actividad se deprime por la hipocapnia secundaria y la alcalosis del líquido cefalorraquídeo. 3. Mecánica de la respiración.- El aumento en la frecuencia y especialmente en la profundidad de la respiración aumenta el trabajo respiratorio. Son necesarias presiones transpulmonares mayores para generar mayores volúmenes corrientes y para contrarrestar los posibles efectos de la ingurgitación vascular del pulmón. Las frecuencias ventilatorias elevadas pueden cursar con espiración activa, produciendo compresión dinámica de las vías aéreas. La compresión de las vías aéreas, junto con la broncoconstricción parasimpática refleja en respuesta a la hipoxemia arterial, produce elevación de la resistencia del trabajo respiratorio. El flujo aéreo más turbulento, que probablemente se encuentre con frecuencias ventilatorias elevadas, también puede contribuir a la elevación del trabajo de resistencia. Las velocidades máximas de flujo aéreo pueden aumentar por la disminución de la densidad del gas. 4. Ventilación alveolar.- El espacio muerto anatómico puede disminuir ligeramente a grandes altitudes por el broncoespasmo reflejo o aumentar ligeramente debido al efecto opuesto de los volúmenes corrientes mayores. En cualquier caso, la relación espacio muerto y volumen corriente cae con volúmenes corrientes mayores. Asimismo se espera una distribución regional más uniforme de la ventilación alveolar a grandes alturas debido a las inspiraciones profundas y a espiraciones completas. Los alveolos previamente colapsados o mal ventilados se ventilarán mejor. 5. Flujo sanguíneo pulmonar.- A grandes altitudes hay un aumento en el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca o la presión sanguínea sistémica. Estos efectos son probablemente el resultado del aumento de la estimulación simpática del sistema cardiovascular, secundaria a estimulación del quimiorreceptor arterial y aumento de la insuflación pulmonar. También puede haber un efecto estimulante directo de la hipoxia sobre el miocardio. La hipoxia alveolar produce vasoconstricción pulmonar hipóxica. El aumento del gasto cardiaco, junto con la vasoconstricción pulmonar hipóxica y la estimulación simpática de los vasos pulmonares grandes, produce un aumento en la presión media de la arteria pulmonar y tiende a abolir cualquier zona de Ia preexistente, por racionamiento de los capilares sin perfusión previa. Las consecuencias adversas de estos efectos comprenden distensión vascular e ingurgitación del pulmón secundarias a hipertensión pulmonar (que puede conducir a “edema pulmonar por grandes altitudes”) y a un gran aumento de la carga ventricular derecha. 6. Relación ventilación-perfusión.- Se esperaría que el aumento en el flujo sanguíneo pulmonar que se observa claramente con la altitud, junto con la ventilación alveolar más uniforme, harían más uniforme la VA/Q y la aproximarían a 1.0 aunque causa gran sorpresa, los estudios no han demostrado diferencias importantes en las relaciones ventilaciónperfusión por altitud. 7. Difusión a través de la barrera alvéolo-capilar.- A grandes altitudes, el gradiente de presión parcial para la difusión de oxígeno disminuye porque la Po2 alveolar disminuye más que la Po2 venosa. Esta disminución en el gradiente de presión parcial es contrarrestada en parte por los efectos del aumento del gasto cardiaco y la elevación de la presión arterial pulmonar, que aumenta el área disponible para la difusión y disminuye el tiempo que los eritrocitos pasan en los capilares pulmonares. El grosor de la barrera puede estar ligeramente disminuido o aumentado a volúmenes pulmonares mayores por la distensión vascular pulmonar. 8. Transporte de oxígeno y dióxido de carbono por la sangre.- La carga de oxígeno en el pulmón puede disminuir la Po 2 alveolar hasta llegar a ser suficientemente baja como para estar en la parte plana de la curva de disociación de la oxihemoglobina, produciendo un contenido de oxígeno arterial bajo. La hipocapnia puede ayudar en cierta forma a la carga de oxígeno en el pulmón pero interferirá con la descarga de oxígeno en los tejidos. El principal mecanismo compensatorio a corto plazo para el mantenimiento de oxígeno administrado es el aumento del gasto cardiaco. Un área de dificultad especial es la circulación cerebral; la hipocapnia es un vasoconstrictor cerebral potente. Por lo tanto, el cerebro recibe un flujo sanguíneo reducido. Por otra parte, la hipoxia causa vasodilatación cerebral y puede ocasionar hiperperfusión y distensión de los vasos cerebrales. 9. Equilibrio ácido-básico.- Como ya se mencionó, el aumento de la ventilación alveolar a grandes altitudes produce hipocapnia y alcalosis respiratoria. ADAPTACIÓN Las compensaciones a largo plazo para el ascenso a grandes altitudes empiezan a ocurrir después de varias horas y continúa durante días o hasta semanas. Las respuestas inmediatas al ascenso y las respuestas adaptativas precoces y tardía (tabla 1) La compensación renal para la alcalosis respiratoria empieza en un día; la excreción renal de bases aumenta y se conservan los iones hidrógeno. Un segundo mecanismo compensatorio principal es la eritropoyesis. En tres o cinco días se producen nuevos eritrocitos, aumentado el hematocrito y la capacidad de transporte de oxígeno. En consecuencia, aunque no aumenta la Po2 arterial, el contenido de oxígeno arterial aumenta por el aumento en la concentración de hemoglobina de la sangre. Esto es a expensas de la viscosidad de la sangre y de la carga de trabajo ventricular. El aumento de las concentraciones de 2,3-DPG puede ayudar a liberar oxígeno de los tejidos. La estimulación hipóxica de los quimiorreceptores arteriales persiste indefinidamente, aunque puede disminuir un poco después de períodos prolongados en la altitud. Un hallazgo más reciente es que la curva de respuesta ventilatoria al dióxido de carbono se desvía hacia la izquierda. Es decir, para una PCO 2 alveolar o arterial dada, la respuesta ventilatoria es mayor después de varios días en la altitud. Este aumento de la respuesta probablemente refleja alteraciones en el equilibrio ácido básico central. Se asocia con un alivio de los síntomas del sistema nervioso central y con un retorno del pH del líquido cefalorraquídeo hacia la normalidad debido a una reducción de la concentración de bicarbonato del líquido cefalorraquídeo. Aunque inicialmente se creyó que esta reducción de bicarbonato reflejaba el transporte activo del bicarbonato hacia fuera del líquido cefalorraquídeo, en la actualidad esta creencia se presta a controversia. El bicarbonato puede simplemente difundirse hacia fuera del líquido cefalorraquídeo, o los niveles bajos de bicarbonato en el líquido pueden reflejar disminución en la producción de este ion en el mismo líquido. Las elevaciones del gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y presión arterial sistémica regresan a niveles normales después de un mes aproximadamente de estar en el lugar alto. Esto probablemente refleja una disminución de la actividad simpática o cambios en los receptores simpáticos. Sin embargo, la vasoconstricción pulmonar hipóxica y la hipertensión pulmonar persisten (junto con el aumento de la viscosidad sanguínea), lo que conduce a hipertrofia ventricular derecha y con frecuencia al corpulmonale crónico (insuficiencia ventricular derecha secundaria a hipertensión pulmonar). Muchas de las respuestas esperadas del sistema respiratorio a la altitud aguda y crónica pueden verse en los datos obtenidos de uno de dos escaladores científicos médicos que fue hecho en la parte alta del Monte Everest sin oxígeno suplementario en 1981. Eran miembros de la American Medical Research Expedition (Expedición para la investigación médica de Estados Unidos) y se había sometido a períodos prolongados de adaptación a altitudes un poco menores. La presión barométrica total en la parte superior del Monte Everest era de 253 torr, aproximadamente 17 torr más de lo esperado, lo cual se explicó por las condiciones del clima local. La Pco2 del científico que llegó a la cumbre y que pudo tomarse muestra fue increíblemente baja, de 7.5 torr, con un pH arterial calculado de 7.76. Esta hiperventilación extrema permitió una Po2 alveolar de 35 torr, que produjo una Po2 arterial calculada de 28 torr. La concentración de la hemoglobina arterial del científico se elevó a 18.4 g/100 ml de sangre y los niveles extremadamente altos de 2,3-DPG deben haber desviado la curva de la disociación de la oxihemoglobina a la derecha, con una P50 de 19.6 a un pH de 7.40. Sin embargo su alcalosis respiratoria en realidad desvió la curva hacia la izquierda produciendo una P 50 de 19.4. Esta desviación hacia la izquierda permitió suficiente carga en la cumbre para saturar 75% de su hemoglobina con oxígeno. BIBLIOGRAFÍA. 1. 2. FISIOLOGÍA PULMONAR; Levitzky; Edit. McGraw-Hill; México-1993; Pp. 90-95. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). CAPITULO 3.EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ALTURA Dra. Claudia Saenz Yllatarco Después de muchas generaciones, decenas de millones de seres humanos viven en permanencia en zonas situadas por encima de los 3.000 m., altura considerada como "gran altura" por quienes viven a nivel del mar y ven a toda la gente agrupada en nuestras regiones como un conglomerado que vive en permanente desafío frente a la hipoxia ambiental de altura. Prestigiosos hombres de ciencia han descrito al residente de zonas altas como una "entidad biológica perfectamente adaptada a su habitat". El término habitat resume claramente el complejo problema de los estudios sobre aclimatación natural a la hipoxia, definida como hipobárica, pues el fenómeno físico principal responsable de la disminución de la presión de oxígeno es la menor presión barométrica a la que se suman otras variables como la menor temperatura, humedad y densidad del aire y un aumento significativo de las radiaciones solares. Lejos de pretender confundir con aseveraciones equivocadas sobre la vida en altura, que a veces van cargadas de un sensacionalismo inútil y perjudicial, debemos mencionar que el hombre normal, habitante nativo o residente de altura, cuenta con un equilibrio orgánico acorde con los mecanismos que supone un estado de homeostasis de los procesos fisiológicos propios de una alta función biológica. Como en todas las ramas de las ciencias médico-biológicas existen pioneros que supieron profundizar, en mayor o menor grado, los conocimientos de algunas características físicas, biológicas y fisiológicas de ciertos cuadros clínicos y su etiopatogenia, dando a cada observación, o proceso de aclimatación y a su repercusión individual, los conceptos adecuados. Pocas regiones densamente pobladas situadas a gran altura, son tan accesibles al estudio de sus residentes permanentes, como la zona andina. Bolivia tiene capitales de departamento y poblaciones importantes que viven por encima de los 3500 m. y el total de los habitantes de esta zona conforma fácilmente un 65% de la población nacional, que vive en un 30% de la superficie del territorio boliviano que, si bien tiene un predominio tropical, es político social y económicamente un país básicamente andino. El stress en la altura está causado por la hipoxia hipobárica resultante de la menor presión barométrica. Esta es inmodificable, inevitable, y uniforme para todos lo que habitan una altura determinada. Así por ejemplo, a una altura de 4.000 m., la concentración de oxígeno en un litro de aire inspirado es 21%, igual que a nivel del mar pero debido a la menor presión barométrica, un litro de aire sólo contiene un 63% del número de moléculas de oxígeno a nivel del mar, aún en esta situación los diversos procesos fisiológicos que requieren oxígeno deben mantenerse. Los efectos fisiológicos de la altura se manifiestan a través de las distintas “Fases del Proceso de Aclimatización”, donde las respuestas del organismo a la hipoxia son complejas, dependiendo básicamente de la severidad de la hipoxia y por tanto del nivel de altura así como de la velocidad o tiempo de exposición a la hipoxia. Una forma de respuesta por ejemplo es la de la hipoxia aguda y otra la de la hipoxia crónica. Las primeras respuestas del organismo no adaptado a la altura expuesta a la hipoxia hipobárica corresponden a ajustes respiratorios y cardiocirculatorios. Después de la etapa aguda se desarrollan mecanismos de ajuste menos costosos que incluyen el incremento del hematocrito y detectables a partir de la segunda semana de exposición. 1.Sistema cardiovascular: Incremento de frecuencia cardíaca y débito cardíaco: La caída de la presión arterial de oxígeno y la saturación arterial de oxígeno disminuye el contenido arterial de oxígeno y por tanto el aporte de oxígeno a los tejidos. La respuesta cardiovascular a la hipoxia aparentemente mediada por catecolaminas, incrementa la frecuencia cardíaca, el débito cardíaco y por tanto el transporte de oxígeno. El corazón trabaja excelentemente bien en la altura, inicialmente hay un incremento de débito cardíaco en relación al esfuerzo físico, pero luego este se estabiliza a valores del nivel del mar. En todo momento se produce un aumento de frecuencia cardíaca, para un nivel determinado de esfuerzo, para mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos, aunque la máxima frecuencia cardíaca obtenible cae a medida que se alcanzan mayores alturas. En general una respuesta precoz a la hipoxia es el aumento de frecuencia cardíaca y volumen sistólico eyectivo lo que ocasiona un mayor impulso de sangre oxigenada al organismo. Al mismo tiempo se produce un desvío temporal de líquidos de la sangre a los tejidos, concentrándose la hemoglobina y así permitiendo mayor entrega de oxígeno por el corazón en cada latido. El incremento de débito cardíaco va progresivamente disminuyendo por disminución del volumen plasmático y aumento de la resistencia vascular pulmonar en el transcurso de una semana o los siguientes días, pero el incremento de la ventilación persiste durante toda la permanencia en la altura. Posteriormente aumenta la hemoglobina y el volumen sanguíneo lo que normaliza el débito cardíaco y el contenido arterial de oxígeno. Cambios de la Circulación Pulmonar: Otro efecto de la hipoxia es la vasoconstricción pulmonar que produce un aumento de la resistencia vascular pulmonar y de la presión arterial pulmonar. Así una de las características más llamativas de los cambios cardiovasculares en respuesta a la hipoxia de altura es la presentación de Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP). La HAP se ha observado en sujetos expuestos agudamente a la altura, en sujetos de nivel bajo, aclimatados a la altura y en nativos de grandes alturas. En la circulación sistémica la hipoxia actúa como vasodilatador, mientras que en la circulación pulmonar es un vasoconstrictor. El propósito fisiológico de esta vasoconstricción pulmonar no está bien definido. Significa una ayuda importante para equilibrar la ventilación/perfusión en el pulmón, pero en la hipoxia de altura este reflejo lleva a hipertensión pulmonar y en exposición aguda puede asociarse a Edema Agudo Pulmonar de Altura. Flujo Sanguíneo: Aunque el débito tanto del lado izquierdo de la circulación sistémica como del lado derecho-pulmonar es el mismo por unidad de tiempo, la cantidad de sangre en el sistema pulmonar es sorprendentemente pequeña: 600 ml. El 70 a 75% de esta sangre se encuentra en las vénulas y venas, que constituyen el sistema de vasos capacitantes y entre el 20 a 25% está en las arterias pulmonares. El restante 5 a 10% (60 ml), llena el lecho capilar y se reemplaza 80 veces por minuto. Así para ingresar y salir de la sangre las moléculas de gas, deben movilizarse rápidamente. Durante la ventilación la resistencia vascular pulmonar sigue en “espejo” los cambios de presión intratorácica. Así durante la inspiración la presión pulmonar y la resistencia pulmonar caen mientras la presión intratorácica se eleva permitiendo un incremento de flujo sanguíneo desde las venas sistémicas al lado derecho del corazón y a la vasculatura pulmonar, sin embargo al mismo tiempo la expansión pulmonar aumenta la capacidad de la vasculatura pulmonar, la cual es mayor que la cantidad de sangre que va ingresando. El resultado es una disminución de flujo sanguíneo en el lado izquierdo del corazón y una reducción del débito cardíaco durante la inspiración. La presión arterial pulmonar normal a nivel del mar es de 23 a 25 mmHg (sistólica) y 6 – 10 mmHg (diastólica), los máximos límites normales son menos de 30/15 mmHg. La presión media de arteria pulmonar es de 12 a 16 mmHg, así puede verse que a nivel del mar, la resistencia vascular pulmonar es tan baja que durante la diástole las presiones en la arteria pulmonar y en la aurícula izquierda son prácticamente las mismas. Esta es la base mediante la cual se mide la presión capilar pulmonar durante el cateterismo cardíaco. La exposición a la hipoxia de altura está asociada con vasoconstricción arteriolar pulmonar generalizada produciéndose un rápido incremento moderado de la presión arterial pulmonar. Durante los primeros días de llegada a la altura el incremento en parte es debido a un aumento del débito cardíaco, este incremento de Presión Arterial Pulmonar (PAP) es proporcional a la altura y a la P02 alveolar. La vasoconstricción arteriolar pulmonar es un fenómeno calcio-dependiente. Los nativos de altura presentan una elevación de la presión arterial pulmonar que está relacionada con el nivel de altura y tienen una variabilidad individual considerable. El ejercicio y la hipoxia aguda incrementan esta presión arterial pulmonar en forma significativa, la oxigenación y el descenso de altura disminuyen la Presión Arterial Pulmonar, un incremento anatómico de la resistencia debido a la hipertrofia de la capa media, está también presente, por este motivo el descenso de la Presión Arterial Pulmonar al descender de altura es lento. La hipertensión arterial pulmonar conlleva un moderado incremento de hipertrofia de la pared libre del ventrículo derecho. El electrocardiograma demuestra también esta hipertrofia de ventrículo derecho, más notoriamente en niños que en adultos. La Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) de altura tiene consecuencias fisiológicas importantes en la génesis del edema agudo pulmonar de altura posiblemente en la limitación del ejercicio físico y otras implicaciones todavía no bien conocidas. En contraste con el dramático efecto de la administración de oxígeno en la hipoxia aguda que disminuye las resistencias vasculares pulmonares hasta su nivel previo normal, la administración de oxígeno tiene menor efecto en sujetos de nivel bajo, de aclimatación a la altura y en nativos de altura. Fisiología. La circulación pulmonar se diferencia de la sistémica en dos grandes aspectos: en primer lugar el lecho vascular pulmonar se caracteriza por ofrecer una resistencia al flujo sanguíneo muy baja y tener una gran distensibilidad; en segundo lugar, las arterias pulmonares se contraen frente a la hipoxia, mientras que las sistémicas se dilatan. Para que el intercambio gaseoso entre la sangre venosa mezclada y el aire inspirado sea óptima es necesario que la presión hidrostática del lecho vascular pulmonar sea muy baja, de este modo se evita la extravasación de líquido al espacio intersticial a la vez que se permite el trabajo del ventrículo derecho a un mínimo costo energético. Las presiones medias de la circulación pulmonar equivalen aproximadamente al 20% de las registradas en la circulación sistémica. Esta presión tan reducida hace que en consecuencia la relación presión/flujo en la circulación pulmonar sea extraordinariamente sensible a las influencias mecánicas externas. La hemodinámica pulmonar está regulada por mecanismos activos y pasivos. CIRCULACIÓN SISTÉMICA. No existen muchos estudios sobre la circulación sistémica en los nativos de altura, y cuando las mediciones se corrigen para la superficie corporal no parecen haber diferencias significativas en cuanto a la presión arterial comparando con controles de nivel del mar. Sin embargo debido a la mayor viscosidad de la sangre en los nativos de altura, existen diferencias en la microcirculación. Se piensa que los nativos de altura tienen similar resistencia vascular periférica a los del nivel del mar, hay probablemente un grado similar de vasodilatación para compensar el incremento de viscosidad. 2.Sistema respiratorio: 2.1 Hipoxia de Altura: Su origen.- La tierra está rodeada por una capa de gases que constituyen la atmósfera, hasta una altura aproximada a los 20 Km, la mezcla atmosférica tiene una composición porcentual constante en sus principales constituyentes, así Nitrógeno 78% (N), Oxígeno 21% (O2), el 1% restante está representado por Argón 0.9% (Ar), Dióxido de Carbono 0.03% (CO2), también se pueden encontrar distintas proporciones de vapor de agua, y trazas de Hidrógeno (H+), Ozono (O3), Monóxido de Carbono (CO), Neón (Ne), Kripton (Kr), Xenón (Xe) y Metilo (CH3). La mezcla de gases atmosféricos tiene una masa y por lo tanto pesa. Este peso ejerce una fuerza sobre la superficie de la tierra, constituyendo así una presión. Para una mejor compresión de su efecto y acción deben considerarse columnas de atmósfera ejerciendo presión sobre áreas de la tierra. La presión suele medirse en atmósferas. A nivel del mar la presión atmosférica es de 760 mmHg ó 1.013 milibares. La superficie de la tierra no es uniforme, por esta razón el peso de las columnas de aire atmosférico varían a medida que la altura aumenta con relación al nivel más bajo que se establece con relación al nivel del mar, aquí la presión atmosférica es igual a 760 mmHg, mientras que en la cima de la mayor altura existente sobre la tierra 8.250 m, en el Monte Everest la presión atmosférica es de apenas 240 mmHg. La relación entre altitud, desarrollo y mantenimiento de la vida en los humanos, se puede inferir a partir del dato que señala que asentamientos poblacionales humanos permanentes, no pueden existir más allá de una altitud de 5.300 m.s.n.m. ¿Por qué? La razón está en la relación que existe entre los valores de la PB y la presión que cada gas atmosférico tiene en cada valor de PB. Aún cuando el porcentaje relativo para cada gas se mantiene constante en la mezcla atmosférica, el número absoluto de sus moléculas disminuye a medida que crece la altura sobre el nivel del mar, así por ejemplo a 400 m el número total de moléculas de O2 ha disminuido en un 40%. De los gases atmosféricos, el O2 es vital e insustituible para el desarrollo y mantenimiento de procesos orgánicos relacionados principalmente con la obtención de energía metabólica. Desde el aire atmosférico hasta su destino final en la mitocondria, el O2 se transporta mediante el proceso de difusión simple, la fuente de energía que permite esta difusión radica en el gradiente de concentración y/o de presión del gas, inspirado y su destino final en la mitocondria. La altitud y más específicamente el descenso concomitante en la PIO2, son la causa principal de la reducción en el porcentaje de saturación de Hb, a 22.650 m; los hombres más que las mujeres presentan una insaturación mayor de O2 en su Hb el % sat Hb, en relación con lo comunicado en textos y artículos, es dependiente de la altitud y parece también ligado al género, y a edades menores a 36 años. La oxigenación de la Hb a HbO2 depende de la presión de O2 en la solución. La afinidad de la Hb por el O2 determina la mayor o menor facilidad con la que esa molécula entregue el O2 a los tejidos, una mayor afinidad dificulta la entrega, una menor la facilita. La variable afinidad está influenciada por aumentos o disminuciones en los cuatro primeros factores que a continuación se presentan: La temperatura La Presión de CO2 La concentración de 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG) El pH Mutaciones o cambios en la secuencia de aminoácidos de las cadenas proteicas a y b Los residentes de alturas mayores a 1.000 m.s.n.m. poseen una mayor concentración del 2,3 DPG. En humanos se han descrito y caracterizado diferentes tipos de hemoglobina, pero en ninguna de estas se ha encontrado hasta ahora como una mutación inducida por la hipoxia de altura. 2.2 Incremento de la ventilación: La más importante característica de la repuesta del organismo a la exposición aguda a la hipoxia es la hiperventilación (incremento de la profundidad y frecuencia respiratorias) debida al estímulo hipóxico de los quimiorreceptores periféricos principalmente en los cuerpos carotídeos, que tienen la capacidad de sensar la presión de oxígeno sanguínea, dando como resultado un incremento en la ventilación alveolar. A nivel del mar el principal estímulo ventilatorio es el dióxido de carbono. En la altura, la hipoxia incrementa la ventilación pero usualmente sólo lo hace cuando la presión inspiratoria de oxígeno se reduce a 12 kPa - 95 mmHg (3.000 m de altura). A esta presión inspiratoria de oxígeno, la presión alveolar de oxígeno es de aproximadamente 8 kPa – 50 mmHg y con mayor aumento de hipoxia, la ventilación se incrementa exponencialmente. Esta respuesta ventilatoria a la hipoxia es mediada por los quimiorreceptores periféricos arteriales de los cuerpos carotídeos y aórticos y varía ampliamente en los diferentes sujetos hasta más de 1.65 veces su valor normal, se trata de un mecanismo de compensación inmediato en pocos segundos. El incremento inmediato de la ventilación reduce la PC02 e incrementa el pH, inhibiendo la estimulación del centro respiratorio e inhibiendo el efecto de la P02 baja en estimulación de los quimiorreceptores. CUERPOS CAROTÍDEOS Responden principalmente a la presión de oxígeno QUIMIORRECEPTORES CENTRALES Responden a cambios en la presión de CO2 Los siguientes días de permanencia en la altura la inhibición gradualmente disminuye permitiendo que la hipoxia estimule directamente los quimiorreceptores incrementando la ventilación, hasta 5 veces su valor normal. Es interesante remarcar que la tolerancia a la altura no se relaciona con la presencia de un reflejo incrementando de respuesta ventilatoria a la hipoxia. A nivel del mar la presión barométrica media es de 760 mmHg. El oxígeno constituye el 25% de la composición del aire, y tiene una presión parcial de oxígeno de 160 mmHg (PIO2) la PO2 en el alveolo es aproximadamente 100 mmHg.(Pa02) a los 3.000 m de altura, la caída de P02 a 60 mmHg es suficiente para estimular los quimiorreceptores y producir incremento de ventilación a 4.000 m. de altura la Pa02 cae por debajo de un nivel crítico de 35 mmHg y la hipoxia puede ser severa. La estimulación progresiva de los quimiorreceptores permite una ganancia en ventilación haciendo posible alcanzar alturas mayores antes de alcanzar un valor crítico de PA02 a los 7.000 m. de altura por encima de la cual se puede perder el conocimiento, sin embargo el administrar oxígeno puede permitir alcanzar aún mayores altura. A medida que la altura se incrementa, la presión barométrica va disminuyendo y por tanto se produce una caída también de la presión inspirada de oxígeno (PI02) y de la presión alveolar de oxígeno (PA02). La estimulación de los receptores de oxígeno por la hipoxia asegurándose un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos por aumento del débito cardíaco produce al mismo tiempo incremento de la frecuencia cardiaca, este mecanismo se mantiene en los recién llegados por varias semanas, en los nativos del nivel del mar que se trasladan a la altura y permanecen como residentes permanentes, esta sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipoxia se mantiene, en contraste con los nativos de altura que desarrollan una estimulación respiratoria atenuada “blundet”. Así el proceso de aclimatación tiene por objeto mantener la presión intracelular de oxígeno a un nivel funcional. Para entender este proceso es importante analizar al mecanismo de transporte de oxígeno desde la atmósfera al interior de la célula. Este sistema puede considerarse como una serie de gradientes. 2.3 Cascada de oxígeno. Muestra el sistema de transporte de oxígeno desde el aire inspirado hasta la sangre venosa mezclada a nivel del mar y en la altura. La operación de transporte de oxígeno hasta las mitocondrias funciona eficientemente gracias a la denominada cascada de oxígeno que establece una diferencia de presiones parcial de oxígeno entre la presión atmosférica hasta la mitocondria. Así los gradientes de presión de oxígeno desde el aire inspirado a la sangre venosa mixta es diferente a nivel del mar y en nativos de altura, dependiendo el nivel de altura ocasionando que aunque la presión parcial de oxígeno atmosférico es menor en la altura, la presión parcial final de oxígeno alcanzada en la sangre venosa mezclada en la altura no es muy diferente a la de nivel del mar. Existen dos mecanismos por los que el proceso de aclimatación permite que la presión de oxígeno ambiental disminuida en la altura pueda ser compensada. El primero es la modificación del metabolismo tisular por el que las demandas metabólicas son satisfechas a pesar de una disminución del oxígeno disponible y la segunda es por mecanismos de ajuste en el sistema de transporte de oxígeno, de tal manera que el impacto de la disminución de la presión de oxígeno atmosférico se minimice para los tejidos y particularmente para las mitocondrias. P02 AMBIENTAL – P02 INSPIRADO: La presión ambiental de oxígeno a nivel del mar es de 160 mmHg, la misma que cae gradualmente a medida que asciende la altura. Así por ejemplo a 5.800 m. la presión barométrica cae a la mitad, por tanto la presión de oxígeno ambiental es 80 mmHg. AIRE INSPIRADO – P02 ALVEOLAR: A nivel del mar, se produce una caída de la P02 alveolar a aprox. 100 mmHg, esta caída se relaciona directamente con la ventilación por lo que en la altura al duplicarse la ventilación resulta en una reducción de la mitad de esa caída hasta aprox. 50-60 mmHg. P02 ALVEOLAR A LOS CAPILARES (Pa02): El oxígeno atraviesa la membrana alveolo capilar en el sujeto normal por difusión lo que implica sólo una pequeña caída de presión. El gradiente alveolo arterial a nivel del mar es 6 a 10 mmHg, en la altura este gradiente varía poco. PO2 ARTERIAL A SANGRE VENOSA MEZCLADA (Pv02): Esta última caída de presión se produce debido a la captación de oxígeno por el sistema capilar. Su magnitud está influenciada por el rate de metabolismo, débito cardíaco y capacidad de transporte sanguíneo de oxígeno, por la concentración de hemoglobina. Incrementos modestos de hemoglobina son beneficiosos y en la altura hasta aproximadamente los 4.000 m. es suficiente para balancear la reducción de saturación de oxígeno debida a disminución de la PA02. Sin embargo un incremento exagerado de la hemoglobina aumenta la viscosidad excesivamente, llegando a disminuir el débito cardíaco y por tanto la oferta de oxígeno a los tejidos. DIFUSIÓN DE GASES: A nivel del mar la difusión de gases es probablemente limitada por el equilibrio ventilación/perfusión en los pulmones. En la altura la diferencia alveolo arterial de oxígeno es mayor de lo que podría producirse de la medición de la desigualdad de ventilación/perfusión. Esto es debido a que el presión de transporte de oxígeno está disminuido desde el gas alveolar a la sangre arterial y es insuficiente para la oxigenación completa de la sangre que pasa a través de los capilares pulmonares. Esto se hace más evidente en el ejercicio a medida que el débito cardiaco se incrementa y la sangre permanece menos tiempo a nivel de la superficie de intercambio gaseoso (limitación de la difusión). CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA: Es un curva sigmoide debido a las afinidades variables de los grupos Heme de la Hb por el oxígeno. La curva puede ser desplazada por varias influencias. Si existe una elevación de Hb la curva se desplaza hacia arriba y abajo si disminuye la Hb; el desvío también puede ser a la izquierda o derecha, el desvío a la derecha representa disminución de la afinidad de la Hb por el 02, el cual es influenciado por 3 factores: a. pH (efecto Bohr) b. PC02 c. 2,3 DFG generado por glicólisis Una simple medida del desplazamiento de la curva a la derecha o izquierda es la p50 presión a la que la hemoglobina es cargada con 02 en un 50%. El valor de la P50 (pH 7.4 y temperatura de 37°C) es usualmente y se encuentra a 26 mmHg. Los estudios de los investigadores peruanos mostraron un desvío a la derecha en la curva de disociación de la hemoglobina en nativos andinos de altura, que permitiría un incremento de la descarga de oxígeno desde los capilares periféricos hacia los tejidos como mecanismo de compensación. En la ciudad de La Paz a 3700 m. sobre el nivel del mar la presión barométrica es menor a medida que se va ascendiendo en la atmósfera, la presión barométrica disminuye (aunque el aire mantiene su contenido de oxígeno 21%) en cada movimiento respiratorio contienen menos moléculas de oxígeno por lo tanto como mecanismo de aclimatación la hiperventilación hace que pueda obtener más oxígeno. A medida que la cantidad de oxígeno disminuye en los pulmones la sangre es menos eficiente en la captación y transporte de oxígeno, esto significa que aún, con una respuesta de hiperventilación, obtener los niveles normales de oxígeno en la sangre no es posible en la altura. La hiperventilación persistente conduce a una reducción en el nivel de anhídrido carbónico en la sangre siendo la presencia de C02 el estímulo ventilatorio más importante (el oxígeno es un estímulo más débil). Mientras el individuo está despierto no se presentan alteraciones pero en la noche se desencadena un patrón respiratorio “anómalo” debido a un argumento prolongado entre estos dos centros respiratorios en el cerebro. HIPOXIA CRÓNICA: RESPUESTA VENTILATORIA CRÓNICA A LA HIPOXIA: La baja presión barométrica produce menor presión alveolar, hipoxia que es sensada por los quimiorreceptores carotídeos que luego actúan estimulando la ventilación, produciendo una hiperventilación, la cual eleva la PA02 y baja la PC02. La intensidad de la respuesta ventilatoria tiene una variabilidad individual importante, unido al hecho que este control también tiene un carácter genético. Los nativos de altura tienen una ventilación 20% mayor que los del nivel del mar, el nativo ventila más tanto en condiciones basales como en respuesta al 02 y C02, pero esta respuesta de hiperventilación se va amortiguando o atenuando a lo largo del tiempo de residencia en la altura, adquiriéndose una sensibilidad disminuida a la hipoxia de altura, de acuerdo a estudios poblacionales efectuados en nativos andinos. Los mecanismos íntimos de esta diferencia en los nativos andinos aun están en investigación, de acuerdo con Enrique Vargas investigador del IBBA, se menciona los siguientes aspectos relacionados: 1) La hipoxemia durante la vida intrauterina alteraría el desarrollo de la actividad quimiorrefleja. 2) La permanencia prolongada en condiciones de hipoxia de altura produciría una desensibilización de los receptores periféricos, produciendo un efecto negativo de mayor hipoxia que se manifestaría en forma extrema, patológica en los sujetos que desarrollan desadaptación crónica la altura 3) La respuesta disminuida al estímulo hipoxia tendría origen genético 4) En los pacientes con EPA se mantiene una hipoventilación inadecuada aún en condiciones de acidosis respiratoria con hipercapnea. La disminución de la presión de oxígeno en la altura condiciona una disminución del número de moléculas de oxígeno disponibles para el funcionamiento celular, el organismo funciona así en un estado de hipoxia. El oxígeno es un elemento indispensable para la vida celular, sin embargo el número de moléculas de oxígeno disponibles por cada célula va disminuyendo al ascender de altura limitando en esta forma en mayor o menor grado la capacidad del organismo. Enfrentado a este ambiente inusual, el organismo desarrolla mecanismos fisiológicos que tienden a restablecer una oxigenación celular que si bien no es totalmente normal es compatible con la vida normal. El principal efecto de la altura en el proceso fisiológico es la disminución de la presión de oxígeno y del contenido en la sangre circulante. A medida que la presión barométrica cae la presión parcial de oxígeno también disminuye, permaneciendo el porcentaje de oxígeno en la atmósfera el mismo que a nivel del mar. DIFUSIÓN PULMONAR: Tanto en nativos de altura como en residentes, se ha encontrado un incremento de la capacidad de difusión de la membrana alveolo capilar pulmonar, debido probablemente al aumento del área de difusión. La capacidad de difusión normal de oxígeno a través del la membrana pulmonar es de 21 ml/mmHg/min, este incremento de la difusión de oxígeno en la altura se debe a varios mecanismos de compensación; como el incremento de volumen sanguíneo capilar pulmonar, que al expandir los capilares aumenta la superficie de intercambio, el incremento del volumen pulmonar que también aumenta el área de la membrana, y también el aumento de la Presión Arterial Pulmonar (PAP), mejorando las condiciones de perfusión en diferentes territorios que normalmente están menos perfundidos. CONSUMO DE OXIGENO: El consumo máximo de oxigeno en nativos de altura está disminuido, menor capacidad aeróbica, sin embargo alcanza un consumo máximo de oxígeno (V02 max) con menor ventilación. En el aire de la altura se encuentra menor presión parcial de oxígeno que a nivel del mar, por lo tanto los niños que nacen en la altura se adaptan fisiológicamente para maximizar la entrega de oxigeno a sus tejidos. Numerosos estudios en seres humanos por encima de los 3.600 m. desde los recién nacidos hasta adultos, tienen una ventilación incrementada para mantener una razonable Pa02 en los alveolos y la sangre arterial. Los nativos de altura incrementan su ventilación por incremento del tidal volumen más que por incremento de su frecuencia respiratoria, los alveolos en los nativos de altura se considera que están aumentados en número y tamaño en comparación con el nivel del mar, no habiéndose determinado la causa. Esto ocasionaría que algunos nativos de altura tengan un tórax en forma de barril para facilitar este incremento de volúmenes pulmonares. Algunos estudios han mostrado que los niños y adolescentes nativos de altura tienen dimensiones más grandes del tórax en comparación con similares del nivel del mar, pero no hay diferencia significativa entre los recién nacidos de altura vs. Nivel del mar, estos hallazgos sugieren que la adaptación fisiológica es fenotípica en vez de genotípica. TRANSPORTE DE OXÍGENO: La capacidad de oxígeno transportado por minuto de los pulmones al resto del organismo está en función al flujo sanguíneo, contenido arterial de oxígeno y de la afinidad de la Hb por el oxígeno. El transporte de oxígeno en la altura se mantiene gracias a un mecanismo de redistribución de flujos locales aunque los nativos de altura se han adaptado a maximizar su habilidad de captar el oxígeno en grados variables, aún tienen una menor Pa02 en comparación con los de nivel del mar. La curva de disociación de la Hb ilustra la relación entre P02 en la sangre y el porcentaje de hemoglobina ligada con oxígeno. En los seres humanos esta curva es sigmoidea, aunque la molécula de hemoglobina tiene una estructura tetramérica, debido a que los nativos de altura tienen una menor Pa02, ellos tienen también una menor saturación arterial de oxígeno, lo cual tiene implicaciones para el transporte de oxígeno, idealmente a nivel de altura moderada un desvío de la curva a la derecha sería beneficioso. Esto incrementaría la entrega de oxígeno y no disminuiría significativamente la captación de oxígeno por los pulmones. Sin embargo en grandes alturas (más de 5.000 m) la captación de oxígeno por los pulmones se convierte en un factor crítico (Pa02 es baja) y entonces un desvío de la curva a la izquierda es beneficioso. Los nativos de altura tienden a mostrar alcalosis respiratoria debido a una ventilación incrementada causada por la hipoxia, estos signos activan la enzima fosfofructoquinasa que ayuda en la síntesis de 2-3 DPG en los glóbulos rojos aunque el 2-3 DPG disminuye la afinidad de oxígeno de la sangre, algunos estudios han mostrado que la menor PC02 encontrada en la altura contrabalancea este efecto. Los valores medios de la curva de disociación en nativos andinos peruanos a 4.540 m. de altura y de nativos de Nepal 3.850 m, fueron similares a las de grupos control de nivel del mar, los nativos de altura como los montañistas que están escalando grandes alturas, también producen más glóbulos rojos, este proceso es mediado a través de la liberación de EPO de los riñones que son estimulados por la hipoxia y bajo Ca02. Desafortunadamente esta adaptación no comprensa totalmente la baja Pa02 que experimentan los nativos de altura y en algunos casos resulta en una tendencia a tener menor presión de oxígeno en la sangre venosa. PRESION BAROMETRICA Y PRESION INSPIRATORIA DE OXIGENO. Hace más de cien años Paul Bert escribió su tratado sobre los efectos fisiológicos relacionados con la Presión Barométrica PB, (LA PRESSION BAROMÉTRIQUE). Más exactamente los inducidos por el descenso que la PB presenta en alturas mayores a los 1.000 m.s.n.m. El descenso en la PB se relaciona directamente con una disminución en el número de moléculas de oxígeno, así la presión de oxígeno inspirado cae (PIO2), lo cual desfavorece la captación y tránsito respiratorio de este gas a partir de los anteriores resultados, y suponiendo que para los nativos de la altura, el descenso de la PB y de la PIO2 debían inducir una optimización de los mecanismos relacionados con la función respiratoria. Son varios los investigadores que concluyen que ya a una altura de 1.500 m, representa la condición a partir de la cual se inician la mayor parte de los procesos de adaptación, al descenso de la PB. Aun cuando en forma tangencial, es necesario recordar aquí, que el descenso de la PB y de PIO2 no son las únicas variables atmosféricas relacionadas con un aumento de la altitud. Otras como la luminosidad, el mayor grado de radiación ultravioleta, la disminución de la densidad del aire, de la temperatura y de la humedad también se modifican en la altura, su repercusión sobre aspectos fisiológicos humanos no han sido tan estudiados como si lo son la PB y la PIO2. GASOMETRIA ARTERIAL EN LA CIUDAD DE LA PAZ: Es indudable, que la medición de los gases en sangre arterial, tiene como base un influjo directo de principios básicos de la Física y la Química. La Presión Barométrica (PB) actúa como un Director de Orquesta, ordenando la presión parcial de los gases tanto en el medio ambiente como a nivel alveolar pulmonar. El concepto que debe primar es que para una determinada Presión Barométrica, la Presión de O2 y CO2 será distinta, sin que eso signifique, por comparación, que a latitudes y altitudes diferentes, los sujetos que viven por encima de los 3.000 m. sobre el nivel del mar, se encuentran en un estado relativo de hipoxia. Dicho concepto debe ser repensado, ya que la composición del aire, es porcentualmente el mismo, tanto a nivel del mar como en la punta del Illimani. Lo que varía indudablemente es la presión barométrica y por ende la presión parcial de los gases. Paul Bert (1878) ya describió con precisión que los trastornos producidos por la altura sobre el organismo, tienen su punto de partida en una menor Presión Barométrica, lo que genera una menor presión inspiratoria de oxígeno, con una disminución leve de la saturación de O2 en la Hemoglobina y una menor tensión de O2 en los gases arteriales. PIO2 = FIO2 (PB – 47) Valores de Presión barométrica, Presión parcial de O2 y temperatura, de acuerdo a la altitud. Altitud Presión Presión TemperaBarométrica Parcial 02 tura 0 mts. 760mmHg 159,9mmHg Variable Nivel Mar 1000 674mmHg 141,2mmHg 15º C. mts s.n.m. 3000 596mmHg 124,9mmHg 10,9º C. mts s.n.m. 4000 462mmHg 96,9mmHg 4,1º C. mts s.n.m. 6000 347mmHg 72,6mmHg -24,7º C. mts s.n.m. 8000 250mmHg 49,2mmHg - 40º C. mts s.n.m. Metros Pies 0 1000 2000 3000 4000 5000 0 3281 6562 9843 13123 16404 Presion Barometrica O2 149 mmHg 132mmHg 117mmHg 103mmHg 90mmHg 78mmHg O2 Inspirado % de Nivel del Mar 100% 89% 79% 69% 60% 52% Cambios de la presión barométrica y la PO2 inspirada con la altitud. De West JB, Schoene RB, Milledge JS High Altitude Medicine and Physiology. 4th ed. London – Great Britain: 2007. La ciudad de La Paz, se encuentra a una altura de 3.577 m.s.n.m., referencia citada por el Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA), tomando en cuenta la altitud de la Plaza Murillo, con una PB de 490 mmHg y una FIO2 de 0,21 (21%) y Nitrógeno 79%, con variaciones climáticas muy especiales, donde resalta la escasa humedad del medio ambiente. COMPARACIÓN DE VALORES GASOMÉTRICOS EN LA PAZ Y A NIVEL DEL MAR VARIABLES CIUDAD DE LA PAZ Ph 7.35-7.45 PaO2 60mmHg PaCO2 30mmHg HCO3 19-22mMol/L Saturacion O2 90-93% BE 0+/-5 PaFIO2 200 Fuente: Parametros biológicos normales, IBBA Bolivarianos 1977 NIVEL DEL MAR 7.35-7.45 90mmHg 40mmHg 22-27mMol/L 96% 2+/-2 300 VIII Juegos Deportivos De sólo observar el cuadro comparativo, se puede inferir que tanto la Presión Parcial de O2 y CO2 están por debajo de los encontrados a nivel del mar, así como el bicarbonato sérico, que también se encuentra disminuido, sin embargo, los valores en la altura, están en estricta relación con la PB a nivel de La Paz, por lo tanto los valores citados son una expresión indudable, de las constantes físicas que gobiernan el desplazamiento de los gases medio ambiente hasta llegar al alveolo y su posterior transferencia al sistema capilar arteriolar, luego de sucedido el intercambio gaseoso vital, para la conservación y el equilibrio del estado acido base en la altura. La PaO2 para el nativo de la altura, es una constante normal para su hábitat, sin juzgar a priori, si el sujeto se encuentra hipoxémico o no, ya que el organismo humano en sujetos nativos aclimatados y/o adaptados, conlleva parámetros gasométricos normales, con un pH dentro la normalidad y una PaCO2 disminuida, debido a una mayor eliminación de CO2 secundaria a una leve hiperventilación, que en los adaptados y aclimatados, deja de ser importante, con frecuencias respiratorias tan normales como en los sujetos que viven a nivel del mar. La PaCO2 de 30, refleja el equilibrio entre los elementos ácidos y básicos, si consideramos la disminución del Bicarbonato, como un mecanismo de compensación en la altura. No debemos olvidar una premisa de oro: “Toda compensación respiratoria, conlleva a una respuesta metabólica” En otras palabras, si disminuye el CO2, la compensación hará que el bicarbonato disminuya en proporción de la disminución del CO2. Lo propio ocurrirá en los trastornos metabólicos, toda elevación del Bicarbonato, conlleva como respuesta compensatoria la elevación del CO2. Ejemplo: Caso de Alcalosis Respiratoria = al disminuir la PaCO2, la compensación será: La disminución del bicarbonato. PaCO2 = 40mmHg, la disminución de la misma a 30mmHg, hará que el Bicarbonato sérico descienda en 5 mMol/L, tal cual acontece en los sujetos que viven a nivel de la ciudad de La Paz. Ya que el Bicarbonato a nivel del mar es de 25 a 27 y en la ciudad de La Paz es de 19 a 22 mMol/L. La regla dice: Por cada 10 mmHg que desciende el CO2, el Bicarbonato debe bajar en 5 mMol /l cuando el proceso esta compensado. (1mmHg = 0.5 mMol de Bicarbonato). Al parecer, los habitantes de la altura estarían aclimatados con un proceso de Alcalosis respiratoria compensada, lo cual al parecer es completamente falso ya que, NINGUNA compensación en los desequilibrios acido base alcanza un pH normal, sin embargo en la altura, el pH sérico se encuentra perfectamente normal, lo que denota que el habitante de la altura, no está compensado, ni mucho menos en alcalosis respiratoria, sino adaptado con una fisiología muy propia y acondicionada para vivir en la altura, con una capacidad pulmonar total inclusive superior a los habitantes de nivel del mar. La adaptación del habitante de la altura, es fenotípica, ya que la adaptación genotípica tomaría cientos de miles de años, lo cual, es ciertamente aseverado según algunos estudios. ADAPTACIÓN GENÉTICA Estudios Realizados en el Tibet por un grupo de investigadores de nacionalidad China, han reportado la existencia de 50 Exones humanos, que han sido bien tipificados, en los habitantes del Tibet, que viven a más de 4000 mts s.n.m. estos genes presentan un cambio de alelos que con el tiempo serían inductores de una adecuada adaptación genotípica. El EPAS 1 es conocido como Factor inducido por Hipoxia, esta familia de transcriptores génicos consiste de 2 subunidades, cada uno con tres subunidades, las cuales expresan una regulación a nivel fetal pulmonar y placentario y en el endotelio vascular. La desestabilización y/o mutación de los transcriptores, se asocia con la Eritrocitosis Excesiva. (Antiguamente llamada Poliglobulia, Policitemia, Eritrocitosis de Altura) Los resultados permitieron a los autores inferir algunos conceptos: • El aumento de la saturación en el campamento base a 5.200 m.s.n.m. en el día 30, concuerda con el concepto de la aclimatación que da por resultado una saturación por oximetría de pulso un tanto más elevada que en el primer día. • La información dada permite calcular aproximadamente el contenido de O2 en sangre arterial a 7.000 m.s.n.m. en un supuesto montañéz, misma que tomando en cuenta una Hb de 17.4gr/dl, SatO2: 68% y una PaO2 de 32mmHg, el Contenido total de O2 en sangre arterial oscilaría alrededor de 159 ml por litro de sangre. A nivel del mar la cifra sería de 180 a 210 ml. En estas condiciones, bastaría un incremento relativamente pequeño del GC, para mantener un transporte de O2 adecuado en las altitudes descritas. • Las cifras de saturación arterial en la cima de la montaña, son sorprendentes y habrá que considerarlas con suma cautela, ya que no se sabe a ciencia exacta, la variabilidad de las mismas, si el oxímetro de pulso estaba bien colocado, si las manos estaban calientes, si la señal de la pantalla era adecuada, si no había interferencias y otros datos a considerar. • La disminución de la PaO2 es proporcional al descenso barométrico mientras que la saturación de O2 es mantenida pese a los grandes cambios barométricos con la altitud. • Incrementos en la concentración de Hb compensan el contenido arterial de O2 hasta niveles que alcanzan los 7000 m.s.n.m. • No se pudo demostrar, alteraciones neurocognitivas que avalaran disturbios serios de hipoxia hipobárica cerebral. • El metabolismo anaeróbico no contribuye sustancialmente a la producción de energía en extremas altitudes, ya que los niveles de lactato sérico medidos, no excedieron el rango de 2.2 mMol/L siempre y cuando las personas, estuvieran en reposo. Quizás habría que considerar, que en el mecanismo de autorregulación cerebral, es de suma importancia el establecer, el efecto “buffer” craneoespinal, el mismo que de alguna manera, tiene que jugar un rol preponderante. UTILIDAD DE LA PaFIO2 Y DEL LACTATO SÉRICO La relación de la PaO2 y la FIO2, es una constante que se viene manejando, con fines pronósticos tanto en la insuficiencia respiratoria aguda, como para el manejo del destete de la ventilación mecánica. Desde ya y bajo un concepto muy simple, un sujeto con una FIO2 de 0,45 (medio ambiente es 0,21) lo cual deja suponer que el mismo se encuentra bajo oxígenoterapia, cuya gasometría refiera una PaO2 de 60 mmHg, ya constituye un signo de alarma, ya que un pulmón normal, oxigenado con una FIO2 de 0.45, debería reportar gasométricamente una PaO2 muy por encima de lo normal, por lo tanto, una PaO2 de 60 mmHg, no significa un estado de normoxemia, para el caso citado, sino un estado de hipoxemia. VARIABLE PaO2 FIO2 PaFIO2 NIVEL DEL MAR 90mmHg 0.21 428.5 LA PAZ 60mmHg 0.21 285.7 SUMIT EVEREST 13mmHg 0.21 61.9 Valores de PaO2 - FIO2 y relación PaFIO2 La relación PaO2/FIO2, tiene valores límite/mínimo aceptables o inferiores normales definidos en la actualidad, tanto para nivel del mar (300) como para la altura. - Ejemplo: La Paz (200) esta constante se calcula dividiendo la PaO2 entre la FIO2. - Ejemplo: Sujeto a nivel del mar y comparativamente en La Paz (3.600 m.s.n.m.) y la punta del Everest (8.848 m.s.n.m.) Todo sujeto con insuficiencia respiratoria aguda, con apoyo ventilatorio o en tubo en T o bajo apoyo de CPAP, debe ser valorado mediante esta constante, ya que valores por debajo de los citados (300 a n.m. y 200 en La Paz) infieren un mal pronóstico ya sea para el destete de la ventilación mecánica o para la extubación del paciente. Por otra parte en la Lesión Pulmonar Aguda (LPA) el valor a tomar en cuenta, según el consenso de la SBMCTI para una altura de 3.600 m. es de 200 para aseverar una LPA y menos de 100 para determinar un Sindrome de Distres Respiratorio Agudo. Como es por todos conocido, el reporte de la PaFIO2, conforma parte del reporte gasométrico en la actualidad, debido a su amplia utilidad en los casos citados. Así como, la interpretación de los niveles de Lactato sérico, cuyo reporte es de un valor incalculable, para el manejo del paciente crítico, la sepsis y la lacticidemia secundaria al estado hipóxico. 3.Sistema renal: 3.1 Metabolismo del agua y electrolitos: compensación renal de la alcalosis respiratoria. Cambios dramáticos se presentan en la bioquímica corporal para mejorar la captación de oxígeno del aire en la altura, los centros osmóticos que detectan la concentración de la sangre se reajusta un nivel mayor de concentración, esto da por resultado incremento de diuresis (diuresis de altura) a medida que los riñones eliminan más líquido. La causa de este reajuste no está totalmente comprendida aunque tiene el efecto de aumentar el hematocrito y tal vez mejorar la capacidad de “transporte de oxígeno” de la sangre. Es normal al llegar a la altura el presentar diuresis varias veces especialmente en la noche. No hay duda que la hipoxia también origina trastornos en el balance hidroelectrolítico. Originándose vasoconstricción, retención de líquidos, cambios en la permeabilidad de las membranas celulares así como alteraciones en la función renal. 3.2 Cambios Ácido Básicos: La disminución aguda del PCO2 alveolar y sanguíneo lleva a alcalosis respiratoria, con incremento del pH en sangre arterial y en el LCR y después de 2 a 3 días el pH de la sangre arterial se tiende a normalizar por la excreción renal de bicarbonato, la velocidad de esta compensación metabólica depende del nivel de altura siendo más lenta a mayor altura esta alcalosis inicial tiende a inhibir la hiperventilación a través de los quimiorreceptores periféricos y centrales. 4.Respuesta Hematológica: 4.1 Incremento en la producción de glóbulos rojos. Otra de las características más importantes de la aclimatación a la hipoxia es la eritrocitosis, esta se desarrolla más lentamente tras la exposición aguda a la altura, tomando el proceso varias semanas el incremento inicial de glóbulos rojos en la altura, con objeto de mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos, protegiéndolos de la hipoxemia, se debe a disminución del volumen del plasma sanguíneo que aumenta la hemoglobina y hematocrito por hemoconcentración y no a incremento en la producción de glóbulos rojos, la deshidratación inicial por pérdida renal de agua y sodio al ascender a la altura sería una de las causas, además de otros cambios como el mayor estímulo a la producción de EPO eritropoyetina por la disminución de la presión arterial de oxígeno (Pa02) y del oxígeno unido a la hemoglobina (saturación arterial de oxígeno). El traslado a la altura produce inicialmente un incremento de la concentración de hemoglobina a través de una caída del volumen plasmático debido al incremento de diuresis y deshidratación. Posteriormente al cabo de días o semanas la hipoxia estimula la mayor producción de glóbulos rojos con la finalidad de incrementar la capacidad de transporte de oxígeno, esta estimulación aumentada se produce por un incremento inmediato de la hormona eritropoyetina por el aparato yuxtaglomerular renal, la cual actúa en la médula ósea, incrementándose la producción de hemoglobina con lo que la concentración de hemoglobina puede elevarse desde 15 hasta 20%. El aumento de la viscocidad de la sangre asociado al aumento de coagulabilidad aumenta el riesgo de AVC y tromboembolismo. Los glóbulos rojos en condiciones de hipoxia hipobárica incrementan la producción del 2,3 DPG que ocasiona un desvío de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha, con la finalidad de incrementar la entrega de 02 a los tejidos. 5.Sistema endócrino: Las adaptaciones fisiológicas endocrinas se dan principalmente por un aumento en la actividad del sistema nervioso simpático, con el fin de provocar: • Vasoconstricción esplácnica. • Aumento del volumen minuto cardiaco. • Espleno y hepatocontracción e hipertensión arterial. Estas adaptaciones fisiológicas tienden a aumentar la perfusión de los órganos más sensibles a la hipoxia como son el sistema nervioso, riñones, corazón y pulmones, conformando la primera etapa de compensación hemodinámica. La secreción de las principales hormonas son las siguientes: En situaciones de hipoxia aguda, aumento de los niveles de cortisol y aldosterona, actuando sobre el metabolismo y sobre el equilibrio del agua y los minerales. Hiperproducción de glóbulos rojos o policitemia por parte de la medula ósea, favorecido por el aumento de eritropoyetina (EPO) circulante, segregada por el riñón y estimulado éste por la hipoxemia (es una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial) y la hipoxia. Este proceso provocará la aparición de una poliglobulia que aumentará la capacidad de transportar oxigeno por la sangre. Descarga de adrenalina e hipertonía simpática como expresión de una reacción de alarma frente al stress climático. 6.Sistema Nervioso El Sistema nervioso es extremadamente sensible a la Hipoxia, no es por tanto sorprendente que en la altura se observen alteraciones de la función neuropsicobiológica. La oxigenación cerebral está en función de dos variables, la presión arterial de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral, siendo este último regulado en parte por los gases en sangre arterial. La Hipoxemia causa vasodilatación cerebral, mientras que la reducción de PC02 resulta en vasoconstricción cerebral, estos son pues factores conflictivos en la altura. Algún grado de compromiso de la función neurpsicobiológica ya se demuestra a alturas de 2.000 m, como es la lentificación del aprendizaje de tareas mentales complejas. A mayores alturas muchos aspectos de la función neuropsicobiológica están alterados incluyendo el tiempo de reacción, coordinación mano-ojo, y funciones mentales superiores como la memoria y el lenguaje expresivo. Además de la manifestación más grave de la desaclimatación aguda a la altura que es el Edema Agudo Cerebral de Altura (EACA), que se presenta con manifestaciones neurológicas globales, se han descrito trastornos neurológicos focales, muchos de los cuales pueden acompañar al EACA o presentarse aisladamente, en general considerándose que la falta relativa de oxígeno es probablemente un factor importante. BIBLIOGRAFÍA. 1. 2. 3. 4. 5. TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia2008; Pp.54-63. TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & Capmourteres Emilio; 2da. Edición; Edit. El Manual Moderno.; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262. FISIOLOGÍA DE LA ADAPTACIÓN RESPIRATORIA A LA VIDA EN ALTURA; Vargas, Villena & col.; Anuario IBBA - 1978; Pp. 22 -48. CIRCULACIÓN PULMONAR; Antezana G.; Anuario IBBA-1978; Pp. 52-63. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). CAPITULO 4.- POBLACION INFANTIL EN LA ALTURA. Dra. Patricia Almanza INTRODUCCIÓN.En la ecología del crecimiento humano, el macro-ambiente y su componente altitud geográfica constituyen un factor importante en el crecimiento y desarrollo del feto. La disminución de la presión de oxígeno inversamente proporcional a la altura ocasiona cambios importantes reflejados en un menor tamaño y alteraciones en la estructura histológica de la placenta 1-6 así como adaptaciones fisiológicas necesarias en el aparato respiratorio y cardiocirculatorio 7-12 . El crecimiento intrauterino de niños expuestos a la hipoxia de altura 13-20 disminuye con una mayor incidencia de peso bajo al nacer. FISIOLOGÍA CARDIORESPIRATORIA DE RECIEN NACIDO EN LA ALTURA.La resistencia vascular pulmonar durante la vida fetal se encuentra elevada especialmente en comparación con la baja resistencia sistémica debida particularmente a la placenta 1. Como resultado el pulmón fetal recibe menos del 8% del débito ventricular combinado (ventrículo izquierdo-ventrículo derecho), con la mayor parte del débito del ventrículo derecho atravesando el ductus hacia la aorta. Los mecanismos que contribuyen a la elevada resistencia vascular pulmonar fetal incluyen la baja presión de oxígeno así como la relativa baja producción de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas PgI y Óxido Nítrico), así como el incremento de producción de sustancias vasonconstrictoras (incluyendo Endotelina I y Leucotrienos) además de alteraciones en la reactividad de las células musculares lisas vasculares. HEMOGLOBINA2.La eritrocitosis fisiológica (aumento normal de la hemoglobina por la hipoxia) en el nativo de altura se traduce en un mayor porcentaje del hematocrito y mayor concentración de hemoglobina con respecto a los valores del nivel del mar. Y esta es mayor cuanto más alta sea el nivel de altitud debido a la hipoxia. Esta eritrocitosis fisiológica no se observa en todas las edades. La mayoría de los estudios se han hecho en adultos. El recién nacido en las grandes alturas es un caso diferente pues presenta una hemoglobina y hematocrito similar al recién nacido en el nivel del mar. Rosario Peñaloza y colaboradores de La Paz en Bolivia, estudiaron la hemoglobina de la sangre venosa a 300 madres gestantes normales de la altura durante el trabajo de parto y la sangre venosa del cordón umbilical de 300 recién nacidos y demostró que la eritropoyesis (formación de los glóbulos rojos) de los recién nacidos en la altura a 3,600 msnm. es independiente de los factores maternos y del ambiente hipóxico, probablemente por la función protectora de la placenta. Los niveles de hemoglobina de las gestantes normales a término, estudiados a 3600 msnm comparados con sus similares habitantes a nivel del mar son estadísticamente diferentes; como consecuencia de la adaptación fisiológica a la altura. Hemoglobina en gestantes de altura y nivel del mar La adaptación fisiológica hace que el recién nacido de la altura sea “un recién llegado a la altura”. En cambio los valores hematológicos de los recién nacidos en la altura comparados con los del nivel del mar, son estadísticamente similares. Estos datos sugieren que la eritropoyesis fetal y de los recién nacidos son independientes de los factores maternos y del ambiente hipóxico presente a 3600 msnm. Esta eritropoyesis independiente de factores maternos y ambiente hipóxico podría deberse a la barrera protectora que ejerce la placenta sobre el recién nacido. Hemoglobina en Recién Nacidos de altura y de Nivel del Mar Otros datos hematológicos como el volumen corpuscular medio, reticulocitos y eritroblastos también se encontraron estadísticamente similares. Así mismo otros autores indican que el recién nacido en la altura presenta valores de pO 2 arterial similares a nivel del mar debido a que las adaptaciones maternas y placentarias logran que la tensión de oxígeno y los valores hematológicos de los tejidos fetales se mantengan dentro de rangos fisiológicos (Alcazar, UPCH, Lima). Sin embargo otros estudios realizados en recién nacidos de altura como Loret de Mola en Morococha en 1955 (4500 msnm) encontraron Hb de 18.3 gr/dl y Hum en Cerro de Pasco en 1976 (4330 msnm) 19.3 gr/dl. Aunque no usaron la misma metodología de R. Peñaloza los valores encontrados son altos que quizá también podría ser un hallazgo en niveles de gran altura que requieren ser confirmados. Doris Auza Maldonado en Cerro de Pasco (4330 msnm) en 1985 encontró una reducción de la Hemoglobina de los neonatos desde el primer día hasta el sétimo día en sangre venosa periférica como se ve a continuación. Hemoglobina en neonatos en Cerro de Pasco Esta reducción podría deberse a una hemo-concentración post parto que se va compensando en los primeros días de vida hasta alcanzar el nivel de hemoglobina normal en el neonato, pues no se ha encontrado evidencias de incremento de la eritropoyesis en médula ósea en el recién nacido de la altura La eritropoyesis se inicia en el embrión a partir de la tercera semana después de la concepción. En los 2 primeros meses de edad se establece en el hígado, alrededor del sexto mes migra gradualmente hacia los espacios medulares, y en el nacimiento la mayor parte de la formación de sangre se produce normalmente en la medula ósea con una eritropoyesis normal. El neonato en la altura, según hemos visto, tiene una eritropoyesis normal no pudiendo determinarse en que momento de la vida comienza un incremento de ésta que lleva a la eritrocitosis fisiológica de la altura. CIERRE DE SHUNTS FETALES 1.Otro efecto del ambiente hipóxico de la altura es la falla del cierre de ductus, lo que ocasiona mayor incidencia de Persistencia del Conducto Arterioso (PCA), como lo demuestra el estudio del Cerro de Pasco (4330 msnm), donde se observó una incidencia del 0.74% en relación a 0.05% a nivel del mar. CAMBIOS EN LA REGULACIÓN CENTRAL DE LA RESPIRACIÓN 1.Se muestran cambios incluso en los reflejos del control respiratorio, extracción de oxígeno, compliance pulmonar y estructura pulmonar. Inicialmente se incrementa la frecuencia respiratoria y luego disminuye, sin embargo un estudio comparativo de recién nacidos saludables, mestizos y nativos de La Paz (3600 msnm) y Santa Cruz (400 msnm), no mostró diferencia entre la ventilación pulmonar, consumo de oxígeno o producción de dióxido de carbono entre los dos grupos3. El patrón respiratorio en la altura es diferente a nivel del mar; siendo más profunda y más lenta. BIBLIOGRAFÍA. 1. 2. 3. 4. 5. 6. TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia2008; Pp.54-63. Dr. Octavio Aparicio, Población Infantil de la en Medicina de Altura, 2008. Bol.Med.Hosp.Infan.Mex. Volumen 57, número 11,Noviembre 2000. Dr. Aquiles Monro. El recién nacido de las alturas tiene un nivel de hemoglobina similar al nivel del mar. Blogweb. Hemoglobina y adaptación a la altura. Singer D. Neonatal tolerance to hipoxia: a comparative phisiological approach. Comp. Biochem Physiol. 1999;123- 221-34. Instituto Boliviano de Biología de la Altura (IBBA). CAPITULO 5.ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ALTURA Dra. Claudia Saenz Yllatarco Dr. Fernando Parrado Aramayo Se mencionará como ENFERMEDADES DE ALTURA al hablar de los Síndromes Cardiovasculares, Pulmonares y Cerebrales que se presentan en forma aguda al ascender a la altura, en forma subaguda y también en forma crónica, tanto en nativos del nivel del mar como en nativos de la altura y por encima de los 3. 000 m. En los centros hospitalarios del altiplano sudamericano se administra anestesia para toda clase de intervenciones quirúrgicas, desde las mínimas a las más complejas, todas ellas derivadas de una patología universal pero además encontramos la patología regional que debe incluir la enfermedad aguda y crónica de la montaña con sus tres variedades la cual ha sido descrita en detalle por Monge y sus colaboradores. Tipo I: Agrupa a aquellos individuos que han nacido y crecido a nivel del mar y que se han trasladado a la altura pero que nunca han llegado a adaptarse por falla de sus mecanismos homeostáticos. Tipo II: En el que se incluye a pacientes con condiciones orgánicas que agravan la hipoxia como son la cifoescoliosis, la obesidad, algunas enfermedades neuromusculares, enfisema, tuberculosis, etc, llamado Síndrome de Monge. Tipo III: Se presenta en sujetos nativos o adaptados a la altura pero que muestran características de la enfermedad crónica de montaña sin una evidencia orgánica que explique el estado hipoxémico (Enfermedad de Monge). Hurtado y Coudert han descrito por separado otro grupo que podía ser un tipo IV de pacientes, que incluye niños y personas jóvenes que presentan edema agudo de pulmón a su llegada a la altura y que se ha observado no sólo en individuos nacidos en la costa sino también en los nativos de la altura que han pasado algún tiempo en regiones bajas y que regresan súbitamente. Un grupo menor de individuos reacciona violentamente al ascenso rápido a alturas elevadas y en menos de dos días puede desarrollar edema cerebral por vasodilatación local secundaria a la hipoxia seguido de edema pulmonar agudo producido por una constricción de las arteriolas pulmonares, incrementando la fístula intrapulmonar con un exagerado aumento de la presión capilar y extravasación de plasma hacia el espacio instersticial pulmonar, la inhalación de oxígeno es imperativa, de otra forma la muerte sobreviene pronto, trasladando inmediatamente al paciente a niveles más bajos. Además de encontrarse frecuentemente pacientes policitémicos el anestesiólogo se enfrenta a una alta incidencia del vólvulo de asa sigmoide y en ciertas regiones mineras, se ven enfermedades ocupacionales como la silicosis o infecciosas como la tuberculosis. Aparentemente la hipoxia crónica hace que las mujeres residiendo en alturas moderadas o más altas tienen predisposición mayor a desarrollar eclampsia durante el embarazo y aun mujeres normotensas tienen una propensión más grande de hipertensión durante el embarazo. Baja temperatura de las falanges distales de los dedos y ortejos también se ha encontrado en los viajeros no aclimatados, probablemente debida a una vasoconstricción periférica y a una mayor viscosidad de la sangre reduciendo su aporte a la parte distal de los dedos y ortejos. Varias conductas terapéuticas se han propuesto para la adaptación gradual a las alturas; entre ellas están el ascenso paulatino, té de coca, inhalación intermitente de oxígeno, acetazolamida, fenitoína y reposo. Para tratar las cefaleas se han sugerido analgésicos, sumatriptan, propanolol e inhalación de oxígeno. 1. TERMINOLOGÍA: La literatura en idioma inglés en general se refiere a Enfermedades de la Gran Altura para englobar a Enfermedad Aguda de la Montaña (EAM), Enfermedad Sub-aguda de la Montaña y Enfermedad Crónica de la Altura (ECA). 2. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE LA ALTURA: Modificada por Dickinson J.G. La relación entre las formas leves y las formas graves no está totalmente dilucidada, sin embargo es evidente el hecho que pacientes que inicialmente presentan formas leves progresan a formas graves que en general son de menor incidencia. El uso del término SOROJCHE fue popularizado en la región andina de Perú y Bolivia. Debido a que todavía no está bien aclarada la fisiopatología de las enfermedades de altura, existen diferentes clasificaciones de las mismas y aun persiste cierta confusión de términos en general. En la literatura en inglés se usa indistintamente el término altura o montaña para referirse a los problemas de patología de altura. Para fines de clarificación pensamos que el término más empleado por nosotros es el de Altura en lugar de montaña, por lo que en adelante nos mantendremos con esta terminología. 2.1 Enfermedad Aguda de la Altura: Desaclimatación aguda: Constituye un espectrum de enfermedades, relacionadas con la hipoxia, hipobárica que pueden abarcar desde una forma leve de presentación, de evolución autolimitada, hasta formas graves con riesgo de muerte inminente, en este extremo grave se encuentra el EAPA y el EACA 2.1.1 Forma leve: 2.1.1.1 Enfermedad Aguda de la Altura-Sorojche-EAA (Benigna) 2.1.2 Forma grave: 2.1.2.1 Edema Agudo Pulmonar de Altura –EAPA 2.1.2.2 Edema Agudo Cerebral de Altura – EACA 2.1.2.3 Formas Mixtas: EAPA + EACA Otras. 5.1. Enfermedad Subaguda de Altura: 5.1.3. Enfermedad Subaguda de la Altura (Infantil) 5.1.4. Enfermedad Subaguda de la Altura (Adultos) 5.2. Hipertensión Arterial Pulmonar de Altura: 5.2.3. Asintomática – Leve 5.2.4. Sintomática – Grave 6. Enfermedades Crónicas de la Altura: Desaclimatación crónica: 6.1. 6.2. 6.3. Forma Hematológica - Eritrocitosis Patológica de Altura (EPA) Forma Cardiovascular - EPA asociada a Hipertensión Arterial Pulmonar. Formas Mixtas ENFERMEDAD CRÓNICA DE LA ALTURA: Síndrome Crónico: Sorojche Crónico: Falta de aclimatación a la altura de sujetos del nivel bajo que no logra adecuada aclimatación. Síndrome de Monge: Pérdida de adaptación a la altura secundaria a patología respiratoria. Enfermedad de Monge: Enfermedad Crónica de la Altura: Pérdida de adaptación crónica a la altura en sujetos nativos de altura. PROPUESTA DE NUEVA CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES DE ALTURA ASOCIADAS A HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DE ALTURA. Tiempo de Exposición AGUDA: 2 a 5 días Nomenclatura antigua Nomenclatura nueva Edema Agudo Pulmonar EAPA – HAPA de Altura SUBAGUDA: 1 a 22 sem Enf. infantil Subaguda de Altura Enf. del Adulto Subaguda de Altura Enfermedad Crónica de CRÓNICA: Más de un la Altura año Sin. Eritrocitosis Excesiva Enfermedad crónica de la Altura con Eritrocitosis excesiva Enfermedad Cardíaca Subaguda de la Altura Enfermedad de Monge ó Enfermedad Crónica de la Altura: - Tipo Respiratorio - Tipo Cardíaco - Tipo Mixto 4. SÍNCOPE DE ALTURA. Definición de Síncope: Síndrome clínico frecuente caracterizado por pérdida transitoria de la conciencia como resultado de alteración del metabolismo cerebral a consecuencia de una deprivación breve de sustratos energéticos esenciales, específicamente oxígeno y glucosa, esta deprivación puede originarse en uno de los siguientes cuatro niveles: 1) Disminución de la circulación cerebral intrínseca. 2) Origen cardíaco por caída del Debito cardiaco. 3) Caída de la presión arterial sistémica. 4) Disminución de los sustratos energéticos sanguíneos que se entregan al cerebro. 4.1. CLASIFICACIÓN DE SÍNCOPE: Mediado por reflejo neurológico: o Vasovagal o Síndrome del Seno Carotídeo o Situacional Ortostático o Falla Autonómica o Drogas o Depleción de volumen Arritmias cardiacas o Rápidas o Lentas Asociado a Enfermedad Cardíaca Estructural Cerebrovascular o Robo Vascular “Steal” 5. SÍNCOPE DE ALTURA “Síncope del Recién llegado”: Pérdida de conocimiento transitoria que se presenta sin otra causa aparente en el recién llegado a la altura (+ 2500 m), al llegar o en las primeras horas (24 horas) de llegar a la altura. Este síncope de tipo neurocardiogénico, es benigno en el sentido que el paciente recupera rápidamente la conciencia, sin daño residual. Medidas simples como acostar al paciente, elevar las piernas, pueden ser suficientes. Considerado como un síncope vasovagal ya que se asocia a hipotensión arterial, bradicardia y vasodilatación, con disminución global de la oxigenación cerebral. 6. TOLERANCIA ORTOSTÁTICA EN NATIVOS DE ALTURA (ANDINOS): La tolerancia Ortostática es una medida de la habilidad de los sujetos para mantener una presión arterial normal y un nivel normal de conciencia en la posición de pie y otras posiciones estimuladas por Stress Ortostático, en las que se produce un pooling sanguíneo venoso y trasudación de plasma. Se sabe que esta tolerancia depende del volumen plasmático, grado de vasoconstricción, considerándose que la buena tolerancia en nativos de altura estaría en relación con mayor concentración de PVC, Hematocrito y volumen plasmático. Estudios en nativos de altura han demostrado que los nativos andinos de altura tienen una mayor tolerancia ortostática y por tanto una menor posibilidad de presentar síncope hipóxico. 7. HIPOXIA AGUDA: Manifestación referida principalmente a montañistas en pleno ascenso a grandes alturas, se presenta en casos de ascenso violento a grandes alturas o cuando hay una caída brusca de la oxigenación esta última puede deberse a esfuerzos extremos, edema pulmonar, apnea durante el sueño, o en los montañistas falla del sistema de administración de oxígeno. Los síntomas incluyen fatiga, disminución de las percepciones sensoriales, vértigo, somnolencia, alucinaciones y tinitus. La consecuencia final puede ser pérdida de conciencia que se presenta en sujetos no aclimatados cuando la saturación de oxígeno cae a 40-60% y la Pa02 a menos de 30 mmHg. TRATAMIENTO DE LA HIPOXIA AGUDA 1. Administración inmediata de oxígeno. 2. Rápida presurización y descenso. 3. Corregir las causas secundarias de la hipoxia como apnea, esfuerzo extremo, falla en la administración de oxígeno. 4. Puede intentarse hiperventilación que incrementa la ventilación minuto y por tanto el tiempo de permanencia del estado de conciencia. BIBLIOGRAFÍA. 1. 2. 3. TEXTO DE MEDICINA DE LA ALTURA; Aparicio Otero O.; 1ra. Edición; Edit. Gmcartes Gráficas; Bolivia2008; Pp.54-63. TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & Capmourteres Emilio; 2da. Edición; Edit. El Manual Moderno; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262. EDEMA AGUDO DEL PULMÓN EN LA ALTURA; J. Coudert; IBBA; Pp. 33-39. 4. 5. 6. 7. 8. OBESIDAD Y ERITROCITOSIS; Vargas Pacheco, M. Paz Zamora; J. Ergueta & col.; IBBA; Pp. 47-51. ESTUDIOS CARDIORESPIRATORIOS EN LA ENFERMEDAD CRÓNICA DE LA MONTAÑA-SINDROME DE MONGE; j. Ergueta, Hilde Spielvogel y Leon Cudkowicz; Instituto Boliviano Biología de la Altura; Universidad Mayor de San Andres; The Lankennau Hospital, Philadelphia Pa and Thomas Jefferson university School of Medicine, Philadelphia; Pp. 84-105. PECULIARIDADES DE LA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR EN LA ALTURA; Criales, Romero, Alvarez & Col; Instituto Nacional del Tórax; Pp. 252-260 EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA; J. Coudert, Antezana y Bedú; Instituto Boliviano de Biología en la Altura; Pp. 15-23. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). CAPITULO 6.PARÁMETROS BIOLÓGICOS Fuente: Instituto Boliviano de Biología en la Altura Valores hematológicos en la ciudad de La Paz (3,655 m.s.n.m.) Edad R.N. Ambos sexos 10 días (ambos sexos) 1 – 4 meses (ambos sexos) 1 – 5 años (ambos sexos) 6 – 14 años (sexo femenin o) 6 – 14 años (Sexo Masculi no) 15 – 20 años (Sexo Femeni no) 15 – 20 años (Sexo Masculi no 21 – 30 años (Sexo Femeni no) 21 – 30 años (Sexo Masculi no) 31 – 40 años (Sexo Femeni no) Hto % 56.7 +/8.5 54.5 +/7.02 54 +/5.15 Hb g/dl 18.15 +/- 1.2 Reticulocitos 215.340 +/- 35.5 VCM HbC M 29.1 +/2.8 29.7 +/3.1 28.6 +/3.9 CHbCM Diametro 8 Proto porf. 20 17.73 +/1.25 17.02 +/0.99 178.760 +/27800 165.465 +/27000 89.22 +/- 8.5 32.53 +/- 0.45 8 22 31.6 +/0.38 7.6 24 5624 +/- 288 51 +/4.2 16.45 +/. 1.38 140.366 +/26500 90.81 +/- 7.2 21.5 +/3.05 32.3 +/0.41 7.6 5470 +/- 297 51 +/4.15 16.51 +/1.29 128.441 +/22750 92.7 +/7.83 30.5 +/2.5 32.5 +/- 0.32 5265 +/- 315 50 +/3.6 16.0 +/1.35 118.095 +/21930 93.5 +/5.95 30.2 +/3.1 5639 +/- 306 52 +/3.05 16.81 +/- 1.7 135.751 +/31.43 92.7 +/7.83 5240 +/- 297 50 +/3.75 16.12 +/1.79 105.466 +/27200 5871 +/- 268 53.5 +/2.10 16.89 +/1.35 5215 +/- 344 48.5 +/3.1 5895 +/- 370 54 +/2.5 G.R. x 104 6015 +/315 5931 +/- 298 5915 +/- 310 Plaquet. X 10 3 480.000 +/120.000 470.000 +/11.800 360.000 +/97.500 G.B. 25 310.000 +/101.500 10000 +/4500 7.2 27 400.000 +/85.000 8000 +/3500 32 +/0.51 7.2 24.5 400.00 +/85.000 8000 +/3500 29.9 +/3.1 32.5 +/0.50 7.2 30 375.000 +/31.100 7500 +/3000 94.2 +/5.38 30.5 +/2.5 32.3 +/0.47 7.2 26 375.000 +/31.100 7500 +/3000 145.626 +/32411 92.1 +/7.15 29 +/3.15 31.5 +/0.35 7.5 30 348.000 +/54.000 8000 +/2500 15.85 +/1.12 95.431 +/16460 92 +/8.10 30.1 +/4.8 29.9 +/0.39 7.5 28 348.000 +/54.000 8000 +/2500 17.15 +/1.22 160.301 +/30718 92 +/7.8 29.0 9 +/3.8 31.5 +/0.35 7.5 30 295.000 +/106.000 8250 +/2250 93.02 +/- 6.5 91.32 +/7.44 32.5 +/0.31 18000 +/9000 12000 +/5000 12500 +/5500 31 – 40 años (Sexo Masculi no) 41 – 50 años (Sexo Femeni no) 41 – 50 años (Sexo Masculi no) 51 – 60 años (Sexo Femeni no) 51 -60 años (Sexo Masculi no) 5360 +/- 299 50 +/2.75 16.45 +/2.05 98.326 +/19475 92.8 +/6.15 30.5 +/4.8 31 +/0.50 7.5 27 295.000 +/106.000 8250 2250 5791 +/- 382 53.5 +/2.2 17.2 +/1.27 155.492 +/- 2596 91.9 +/7.16 29.8 +/4.0 32.0 +/0.30 7.5 30 285.000 +/119.000 7600 +/2900 5479 +/- 298 52 +/3.08 16.82 +/2.09 101.833 +/21409 93.8 +/5.75 30.5 +/4.7 31 5.1 +/- 7.5 285.000 +/119.000 7600 +/2900 5937 +/- 344 55 +/2.6 17.51 +/0.85 149.978 +/30417 93 +/6.6 29.5 +/3.0 31.8 +/3.8 7.4 35 245.000 +/15.500 7100 +/3800 5774 +/- 302 53 +/3.1 16.95 +/1.09 99.439 +/20726 91 +/7.9 29.3 +/4.1 31.7 +/0.48 7.4 35 245.000 +/15.500 7100 +/3800 FRECUENCIA DE TIPOS DE GRUPO Y FACTOR Rh GRUPO SANGUÍNEO “A” 3% GRUPO SANGUÍNEO “B” 1.5 % GRUPO SANGUÍNEO “AB” 0.5 % GRUPO SANGUÍNEO “O” 95 % FACTOR (+) 99 % Rh FACTOR Rh “ (-) 1% FÓRMULA LEUCOCITARIA EDAD SEGMENTADOS EOSINÓFILOS BASÓFILOS 1 +/- 0.5 LINFOCITOS 31 +/- 5 MONOCITOS 5 +/- 2 R.N. 61 +/- 10 2 +/- 1 10 días 1-4 meses 1 – 5 años 6 – 14 años 15 – 20 años 21 – 30 años 31 – 40 años 41 – 50 años 51 – 60 años 40 +/ 5 36 +/- 4 3.5 +/- 2 3 +/- 1.5 1 +/- 0.5 1 +/- 0.5 47 +/- 12 55 +/- 7 9 +/- 5 6 +/- 5 42 +/- 6 3 +/- 1.5 1 +/- 0.5 45 +/- 6 5 +/- 2 50 +/- 7 2.5 +/- 1.5 1 +/- 0.5 42 +/- 5 5 +/- 2 55 +/- 7 3 +/- 1.5 1 +/- 0.5 32 +/- 6 5 +/- 2 60 +/- 8 2 +/- 1 1 +/- 0.5 32 +/- 6 6 +/- 2 60 +/- 8 2 +/- 1 1 +/- 0.5 32 +/- 6 6 +/- 2 60 +/- 8 2 +/- 1 1 +/- 0.5 32 +/- 6 6 +/- 2 55 +/- 7 2 +/- 1 1 +/- 0.5 32 +/- 6 6 +/.2 +/ COMPARACIÓN DE VALORES GASOMÉTRICOS EN LA PAZ Y A NIVEL DEL MAR VARIABLES CIUDAD DE LA PAZ NIVEL DEL MAR Ph 7.35-7.45 7.35-7.45 PaO2 60mmHg 90mmHg PaCO2 30mmHg 40mmHg HCO3 19-22mMol/L 22-27mMol/L Saturación O2 90-93% 96% BE 0+/-5 2+/-2 PaFIO2 200 300 Fuente: Parámetros biológicos normales, IBBA VIII Juegos Deportivos Bolivarianos 1977 RELACIÓN PAFI (Relación Pa02/FI02) VARIABLE PaO2 FIO2 PaFIO2 NIVEL DEL MAR 90 mmHg 0.21 428.5 LA PAZ 60 mmHg 0.21 285.7 SUMIT EVEREST 13 mmHg 0.21 61.9 CAPITULO 7.FARMACOLOGíA EN LA ALTURA Dr. Fidel Segales Pabón 1. INTRODUCCIÓN. A través de este aporte inicial se pretende documentar las características de la práctica de la anestesia en la altura. En Bolivia tenemos ciudades importantes a más de 4.000 m. sobre el nivel del mar como ser El Alto, Oruro, Potosí y la ciudad de La Paz, que se encuentra a 3.600 metros sobre el nivel del mar. La utilización de diferentes fármacos en la medicina, en particular en anestesia en el mundo también se extendió a Bolivia, los primeros médicos en utilizar los fármacos no eran especialistas en anestesiología, en realidad no existían en varios países especialistas formados específicamente en el área. En nuestro medio según los datos que se tienen los medicamentos utilizados eran en base a información proveniente del exterior, en su mayoría países a nivel del mar. En el caso particular de la anestesia en Bolivia los primeros anestesiólogos fueron formados en el exterior en países a nivel del mar por lo tanto las técnicas y fármacos que utilizaron ya en nuestro medio fueron los mismos que en su lugar de entrenamiento como ser éter, tricloroetileno, lidocaína, procaína, tiopental sódico, etc. Existen comentarios vertidos en reuniones científicas por algunos anestesiólogos de nuestro medio como ser el comportamiento diferente del éter debido a nuestra altitud, ya que los sistemas de anestesia eran en su mayoría abiertos, aspectos que lamentablemente no se encuentran publicados. 2. CONCEPTOS GENERALES La información farmacológica de los anestésicos y sus coadyuvantes u otros fármacos empleados junto o con la anestesia provienen de investigaciones y validaciones de países a nivel del mar, y se las toma como enteramente aplicables y reproducibles en nuestro medio. Sin embargo como se conoce existen algunas diferencias en los habitantes de la altura que han sido reflejadas sobre todo en publicaciones del IBBA que serán comentadas en otro capítulo de este manual sin embargo comentamos algunas. En general los habitantes de la altura reportan menores niveles de pO2 y pCO2 y cierta hiperventilación, la capacidad de difusión alveolo capilar sería mayor en la altura por una mayor superficie de intercambio, al igual que la capacidad residual funcional. Existiría disminución del débito coronario en reposo y disminución del consumo de oxígeno por el miocardio, un aumento del rendimiento energético del miocardio. En el altiplano de La Paz 3.800 metros sobre el nivel del mar, en nativos de ambos sexos se detectaron un aumento de enzimas glicolíticas y oxi-reductor. Hoy ya es tradicional considerar a los habitantes de la altura como expuestos o partícipes de una hipoxia hipobárica, ya que como se recordara a nivel del mar para una presión barométrica de 760 mmHg, el aire tiene una presión inspiratoria de oxígeno de 159 mmHg. En la ciudad de La Paz a 3.600 metros sobre el nivel del mar la presión barométrica tiene un valor de 500 mmHg y una presión inspiratoria de oxígeno de 95 mm Hg. Sin embargo estas diferencias tendrían escasa influencia en el comportamiento farmacodinámico y farmacocinético de los anestésicos en particular y los fármacos en general. Uno de los aspectos a tomar en cuenta y que influiría en la anestesia no tiene que ver directamente con el paciente sino con los elementos o sistemas de administración de anestésicos inhalatorios, ya que por ejemplo existe al parecer una mayor facilidad de descalibración de los manómetros y flujómetros de gases entre ellos el oxígeno, esto al parecer por la diferencia de presión barométrica de nuestro medio con los lugares donde se fabrican estos instrumentos. En el Hospital Obrero de La Paz uno de los más importantes del País, en una gestión pasada se evaluó los manómetros con un testigo, encontrándose que estaban descalibrados en correspondencia con su antigüedad, es decir se requiere un mayor valor fijado en la llaves para alcanzar el real, lo cual también influiría en la concentración del anestésico inhalatorio administrado. Lamentablemente estos estudios aislados comentados en su momento no son publicados. Un detalle ampliamente evaluado por gente del nivel del mar es la gran dificultad que representa la administración de oxido nitroso en la altura ya que en la forma en que se lo realiza debido a la presión barométrica menor en la altura la mezcla oxido nitroso y oxígeno se torna mas hipóxica, constituyéndose en mayor riesgo para el paciente. Existen estudios realizados en animales en relación al comportamiento de los anestésicos en ambientes con alta presión es decir un ambiente opuesto al de la altitud, estos estudios mencionan por ejemplo que los anestésicos inhalatorios se revertirían fácilmente al igual que la eficacia de los anestésicos endovenosos como ser el propofol. Similar comportamiento ocurriría con otros fármacos utilizados en anestesia como las benzodiacepinas, dexmedetomidina, etc. La explicación de estos resultados en animales se debería a los efectos físico-químicos de la presión sobre las membranas o alteraciones de la liberación de neurotransmisores. Sin embargo en estas mismas publicaciones se indica que en base a la experiencia clínica y la bibliografía publicada en seres humanos para varios fármacos, las pautas posológicas habituales de medicamentos parenterales pueden usarse con seguridad bajo condiciones hiperbáricas. Es tentador estimar que el comportamiento a menores presiones como ocurre en ciudades de altitud es lo opuesto a lo comentado, sin embargo debido a las características de los seres vivos esto no es tan sencillo ni simple, ya que no se tienen estudios de estas características en animales que señalen por ejemplo una mayor duración de efectos o la necesidad de menores dosis de fármacos para obtener el efecto deseado. ANESTÉSICOS EMPLEADOS EN LA ALTURA Los anestésicos empleados en las ciudades de altitud no difieren de los empleados a nivel del mar, si existen limitaciones, éstas se deben a temas económicos y de accesibilidad. Los anestésicos inhalatorios más empleados son el sevofluorano y el halotano. Se emplea con poca frecuencia el isofluorano. La tendencia actual inclusive en pediatría, si se emplea anestésicos inhalatorios es en el esquema de anestesia balanceada con un hipnoanalgésico por lo que las concentraciones administradas y el CAM obtenido en su generalidad son menores a los estándar de la literatura. Considerando al oxígeno como fármaco en la ciudad de La Paz y el Alto altitud de 3.600 metros y 4.000 metros sobre el nivel del mar respectivamente, la ventilación controlada en pacientes sin patología pulmonar con un flujo de oxígeno de 2 a 3 litros se obtiene una saturación periférica del 100 % en ventilación controlada y en respiración espontánea se obtiene este valor con 3 o 4 litros de oxígeno por mascarilla o bigotera. La literatura recomienda utilizar oxígeno suplementario en pacientes aclimatados a la altura solo para mantener la saturación arterial de dicho gas a nivel basal, más no a niveles normales ya que la administración abundante del oxígeno puede revertir la aclimatación. Los inductores y anestésicos endovenosos más empleados en la altura son el propofol, el tiopental sódico y la ketamina. Existen experiencias aisladas con el etomidato. Estos fármacos en su comportamiento al parecer no difieren a los referidos en la literatura. Los relajantes actualmente más empleados en nuestro medio son el rocuronio, atracurio, pancuronio y mivacurio. Existía en el medio el alcuronio que fue empleado ampliamente y que al parecer de acuerdo a una publicación local tendría un mayor tiempo de duración que en la costa. También en el medio se empleo el curare. Existen experiencias anteriores con empleo de la succinilcolina y con otros relajantes en la actualidad como el mivacurio. En relación a estos fármacos los conceptos que se manejaban en relación a que en la altura tendrían un mayor tiempo de duración de acción no fue adecuadamente respaldada con estudios y publicaciones. En nuestro medio las dosis que se utilizan son las recomendadas por la literatura, y la duración de acción varia sobre todo en un mayor tiempo de acción si se asocia a inhalatorios y dosis importantes de hipnoanalgésicos en relación a la utilización de sólo anestesia endovenosa. El comportamiento de las benzodiacepinas en la forma y dosis en que se emplea en anestesia no reviste mayores diferencias a la referida en la literatura. En lo que respecta a la atropina y neostigmina, fármacos utilizados en la reversión de relajantes musculares tampoco muestran mayores diferencias a lo publicado en la literatura. Los analgésicos más empleados en el post operatorio son el metamizol, ketorolaco, meperidina, morfina, tramadol y diclofenaco, que son representantes de los AINES e hipnoanalgésicos. En cuanto a efectividad y duración de acción al igual que los otros fármacos no existirían diferencias significativas en relación a la literatura. Otros fármacos como antihistamínicos, antihipertensivos, antiarrítmicos, corticoides, gastrocinéticos, antieméticos no muestran grandes diferencias con las acciones y efectos publicados en la literatura. En relación a los anestésicos locales, los más empleados en la altura son la lidocaína, bupivacaína y levobupivacaína. Existen experiencias pasadas con la procaína y tetracaína, en relación a su tiempo de latencia en las diferentes técnicas y duración de acción, al parecer las diferencias no son significativas en relación a nivel del mar. Es de esperar que las mayores puntualizaciones y cuidados en relación a los fármacos y sus dosis estarían en relación a las características del habitante de la altura, la técnica a utilizarse y su patología de base que será explicada en otro acápite de estas normas. Como conclusión final a nivel de la altura, el empleo de los fármacos anestésicos en general y los fármacos que habitual u ocasionalmente se asocian pueden seguir la orientación de dosificación que indican los diferentes textos o manuales, guardando las diferencias particulares de cada caso. BIBLIOGRAFIA 1.-Moon R.E. Camporesi E. Asistencia Clínica en Entornos Especiales, Bajas y Altas Presiones y el Espacio, en Millar Anestesia 7ma Edición Editorial Elsevier, España, 2010; 2251. 2.-Centellas A. Cambios fisiológicos de la Embarazada en la Altura, en Memorias VI Congreso Sudamericano de Anestesiología, XVI Congreso Boliviano de Anestesiología, Cochabamba, Bolivia ,2000; 9. 3.-Segales F. Atracurio mas Alcuronio en Anestesia en la Revista Médico Científica San Gabriel La Paz Bolivia; Vol.1 nº 2; 1994; 7. 4.-Segales F. Vilaseca F. Canaviri A. Analgésia Pos operatoria de Meperidina por viña Peridural Vs. Subdural en la Revista Médico Científica San Gabriel; Vol 3 ; N º 2, La Paz Bolivia; 1996;12. 5.-Segales F. Atracurio en Anestesia General en la Revista Médico Científica San Gabriel; Vol. 2 Nº 2; La Paz Bolivia; 1995;41. 6.-Segales F. Fentanyl Dosis Reversión en la Revista Médico Científica San Gabriel; Vol. 3 Nº 1; La Paz Bolivia; 1996; 12. 7.-Molina J. Segales F. Ketorolaco en Analgésia Pos quirúrgica Inmediata en Revista Boliviana de Anestesiología, Vol I ; N º1 ; 1998 ; 21. 8.-Molina J. Vaporizadores Calibrados en la Revista Boliviana de Anestesiología, Vol. 4 ; N º 1; 2002 ;5. 9.-Antonio C. Relajantes Musculares a 3600 msnm en la Revista Boliviana de Anestesiología; Vol. IV ; Nº 1 ; 2002; 22. 10.-Peñaloza H. Soria Galvarro B. Cambios Hemodinámicas y Respiratorios del Midazolam Como Sedante en Pacientes con Anestesia Conductiva en la Revista Boliviana de Anestesiología, Vol. IV ; Nº 1; 2002; 55. 11.-Guzman E. TIVA con Propofol – Fentanyl para Cirugía Laparoscópica en la Revista Boliviana de Anestesiología; Vol. IV; Nº 1 ; 2002 ; 27. 12.-Canaviri A. Narváez M. Ondansetron Vs. Droperidol mas Metoclopramida em Profilaxis Antiemética en Colecistectomia Laparoscópica en la Revista Boliviana de Anestesiología; Vol. VI ; Nº 1 ; 2004; 29. 13.-Paz R.E. Eficácia de Levobupivacaina em Comparación a Bupivacaina en Anestesia Peridural y Raquídea en la Revista Boliviana de Anestesiología; Vol. VI ; Nº 1 ; 2004 ; 33. 14.- Segales F. Comparación de la Analgesia Pos Operatoria Preventiva entre el Diclofenaco y Meloxicam en Revista Boliviana de Anestesiología; Vol. V ; Nº 1 ; 21. 15.-Florez J. Farmacología Humana; 5 a Ed. Editorial Elsevier Masson; Barcelona, España; 2008; 523; 543; 567. 16.-Goodman A. et al Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica; XI Edición; Editorial McGraw-Hill Interamericana, México ; 2008 ; 183; 347; 375; 407 ; 577; 697. CAPITULO 8.VALORACIÓN PREANESTÉSICA Dra. Patricia Rojo Mendoza La presente publicación se trata de una recomendación práctica ya que las evidencias científicas son insuficientes para desarrollar un modelo en base a la medicina basada en la evidencia y, en general, planteamos sugerencias con algunos antecedentes bibliográficos,(1) pero fundamentalmente son recomendaciones hechas por expertos en biología de la altura y adaptación del ser humano a las grandes alturas. Tratando básicamente de criterios de tipo general, prácticos y realizables, que constituyan un mínimo necesario y que sirvan de respaldo al anestesiólogo clínico en el manejo anestésico del preoperatorio. Cabe recalcar que no existe un consenso en cuanto al tema ni bibliografía específica por la poca cantidad de estudios e investigaciones en el área de la anestesiología en la altura. 1. INTRODUCCIÓN El habitante nativo de la altura cuenta con un perfecto equilibrio fisiológico, adaptado a las condiciones disminuidas de la tensión de oxígeno y de la temperatura ambiental, relativamente baja que existen en la zona altiplánica en gran parte del año (2). La elaboración de las Recomendaciones Prácticas en la Visita Preanestésica en la Altura, se convierte en una necesidad, dadas las condiciones particulares en las cuales nos desenvolvemos profesionalmente. La evaluación preanestésica se define como todo el proceso de estudio que precede a la administración de una anestesia, tanto en procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos).(1) La evaluación preanestésica es un tema que puede desarrollarse sólo como una recomendación práctica, pues los antecedentes aportados por la literatura no son concluyentes y su aplicación no tiene la capacidad de garantizar resultados; es por ello que pueden seguirse al pie de la letra, modificarse o rechazarse de acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente.(1). La evaluación anestésica requiere muchas veces la interacción de varios grupos de especialistas: Anestesiólogos, cirujanos, internistas de diferentes especialidades, enfermeras, servicios de apoyo (laboratorio, radiología, etc.). La secuencia de la intervención de estos grupos debe estar bien coordinada y no necesariamente ser siempre la misma.(1) La evaluación preanestésica se ha convertido en una instancia importante para efectuar una evaluación de los factores de riesgo individuales y personales del paciente, y al mismo tiempo satisfacer las exigencias de eficiencia en administración de recursos que hoy exige el área de Salud.(1) Entre los objetivos de una evaluación preanestésica se consideran(1).: - Recopilar la información médica sobre el paciente, realizar las interconsultas que sean necesarias y contar con los exámenes de laboratorio necesarios para determinar el riesgo perioperatorio. - Optimizar las condiciones médicas del paciente y desarrollar un plan anestésico y postoperatorio. - Educar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir ante diferentes alternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor postoperatorio. - Abrir una instancia ética de relación con los pacientes y sus familiares, con el fin de respetar su autonomía y resolver los casos difíciles de la mejor forma posible. 2. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO La historia y el examen físico, más que el uso rutinario de exámenes de laboratorio, pruebas cardiovasculares o respiratorias, son los componentes más importantes de la evaluación preanestésica. La historia debe incluir una completa revisión por sistemas (especialmente cardiovascular y pulmonar), un listado de medicamentos utilizados (regular o esporádicamente), el consumo de drogas (alcohol, tabaco y otras drogas), antecedentes de alergia (medicamentos, alimentos, látex), historial médico, quirúrgico y anestésico, y capacidad funcional (tolerancia al ejercicio). Para este efecto se sugiere la elaboración de cuestionarios, ya que mejoran la eficiencia de la entrevista. El examen físico debe incluir los signos vitales, un examen general cardiovascular y pulmonar, un examen selectivo según la información obtenida en la historia. El examen físico debe incluir el examen de la vía aérea superior para evaluar la existencia de factores de riesgos vinculados a la ocurrencia de una eventual dificultad en la intubación. Al respecto, se han descrito diferentes parámetros clínicos y antropométricos que pudieran estar relacionados con una intubación difícil que incluyen la clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana, la abertura bucal y el puntaje de riesgo de Wilson. Cada uno de estos tests por sí solos tienen una sensibilidad baja a moderada y una especificidad moderada a buena y tienen muy poco poder de discriminación al ser usados aisladamente. Aunque el valor clínico de estos parámetros es limitado, el examen combinado de la clasificación de Mallampati con la distancia tiromentoniana brinda las mejores posibilidades para predecir una intubación difícil, comparada con la realización de tests aislados u otras combinaciones. Por último, la evaluación clínica de la flexoextensión del cuello complementa la exploración física de la vía aérea superior. Con estos datos puede hacerse una determinación del riesgo basados en la edad del paciente, la clasificación de ASA, el tipo de cirugía (mayor versus menor) y la naturaleza de la misma (emergencia versus electiva). Existe otra serie de clasificaciones e índices de estratificación de riesgo, probablemente más exactos, que pueden implementarse a algunos grupos de población, según las necesidades de cada servicio (APACHE, AHA/ACC, Índice de Lee, etc.). A continuación haremos una descripción de las variantes que pueden ser halladas en los habitantes de la altura durante la elaboración de la Historia Clínica y el Examen Físico en la Visita Preanestésica. Antecedentes patológicos: La población andina presente hipertensión pulmonar hipóxica crónica. Así mismo será casi la regla el encontrar eritrocitosis hipóxica de compensación. Ambos antecedentes serán explicados en el análisis que se hacen más adelante en relación a los exámenes de gabinete que se solicitan en como pre quirúrgicos. Variantes antropométricas: El tórax en todas las poblaciones de los Andes presenta valores muy elevados especialmente en los diámetros vertical y antero posterior como consecuencia a la adaptación a las grandes alturas, la baja presión barométrica y presión de oxígeno. Según Hilde Spielvogel (3), clasifica en tres tipos antropométricos a la las poblaciones andinas: Los lánguidos de los Andes: Los Chipanas actualmente representan el único grupo importante de este tipo, en los cuales se puede evidenciar el cráneo alto, angosto, largo con la base del occipital ensanchada. Los estudios realizados por J.A. Vellard muestran que de ellos, el 87,6% son dolicocéfalos, 12,5% mesocéfalos. El rostro es bajo o mediano, con un pequeño porcentaje de forma alta (13%), lo cual revela la influencia de los altiplánicos. Los ojos no presentan el pliegue mongólico, el tamaño del tronco es consecuencia del incremento de los valores torácico bajo, la influencia de la altura y en particular el tamaño del tórax. El índice esternal con un promedio de 12,9. Los altiplánicos: Es mesocéfalo con el cráneo alto y ancho, la nariz pronunciada y convexa. La nariz pronunciada y el perfil aguileño y la frente relativamente ancha da a los altiplánicos su fisonomía tan particular. Predominan alrededor del lago Titicaca. Los altiplánicos tienen una talla un poco más alta que los otros andinos, con un promedio de 1,61 a 1,62 cm. El tronco, a pesar del gran tamaño del tórax, tiende a ser mediano o corto. Los miembros superiores son medianos a largos Los Andinos: Predominantes en todo el norte del Perú y una parte de los valles orientales de los Andes. Reaparece en el sur de la parte andina de Bolivia y en las regiones montañosas del norte de Chile y Argentina. La talla es inferior a la de los altiplánicos, el promedio oscila entre 1,56 y 1,58 cm, el tronco es más alargado, el cráneo es bajo o mediano; la braquicefalia es la regla. La frente tiende a ser ancha, el rostro es ancho y bajo, la nariz es más baja y ancha que en los altiplánicos, su perfil es recto o deprimido. Los miembros superiores son cortos. Examen físico por sistemas: Las variantes más importantes en los habitantes de las alturas, se dan a nivel cardiaco y respiratorio, mismas que detallamos a continuación. Valoración cardiológica: La población andina presente hipertensión pulmonar hipóxica crónica. Según estudios del Dr. Dante Peñaloza (4)(5) se demuestra que, a diferencia de lo que ocurre a nivel del mar, en el nativo de la altura existe la persistencia hipertrofia ventricular derecha desde el periodo postnatal hasta la vida adulta. Sus estudios de cateterismo cardiaco realizado en niños y adultos nativos de la altura demuestran persistencia postnatal de hipertensión pulmonar, y los estudios de patología del Dr. Javier Arias Stella demostraron persistencia de gruesas arterias pulmonares distales, estableciéndose un nexo entre todos estos hallazgos. Describieron así por primera vez el mecanismo de la hipertensión pulmonar hipóxica crónica. Electrocardiografía Los cambios morfológicos cardiacos condicionados por la adaptación a las grandes altitudes se manifiestan en el trazo electrocardiográfico como un desvió hacia la derecha del eje cardiaco y puede simular un bloqueo de rama derecha.(5) Ecocardiografía Los hallazgos pueden ser incremento de la dimensión del ventrículo derecho en un 36% de los casos y el 16% se correlaciona con el electrocardiograma.(6). Valoración pulmonar: Los nativos residentes de la altura tienen en condiciones de reposo, una ventilación minuto menor, (5,38 +/- 0,08 L/min/m2) significativamente diferente a los nativos de la costa (5,78 +/- 0,12 L/min/m2). Existe un incremento de los volúmenes y capacidades pulmonares de manera precoz, con un aumento paralelo de los diámetros torácicos. 3. EXÁMENES LABORATORIALES: Hemograma: Serie eritrocitaria: Eritrocitosis hipóxica de compensación. Es la serie roja la que hasta el momento presenta mayores variaciones, debido a la baja presión barométrica (450 a 500 mmHg en La Paz), se produce una disminución de la presión parcial de oxígeno (hipoxia), agresión ante la cual el organismo reacciona estimulando la producción de una hormona segregada por el riñón, la eritropoyetina, que es la encargada de regular el trabajo eritropoyético, esto se refleja en el incremento del número de glóbulos rojos, porcentaje de hemoglobina y hematocrito, determinando de esta manera lo que se conoce con el nombre de Eritrocitosis Fisiológica, con la cual el habitante de la altura tiene asegura la oxigenación tisular en reposo y puede permitirse esfuerzos físicos intensos.(7) Por estas razones se podrán aceptar en nuestra visita preanestésica valores hematológicos como los que exponemos a continuación: CUADRO N° 1 Valores hematológicos en la ciudad de La Paz (3,700 msnm) ERITROCITO RETICULOCITOS SEXO EDAD HTO % HB g% Masculino 20–60 50 - 56 16 – 18 +/-1,5 +/- 2 Femenino 20- 50 45 – 51 14,5 – 16,5 +/+/-2 0,5 Fuente: IBBA “Bodas de Plata”, 1976 – 1987. S mm3 mm3 5,200.000 – 6,100.00 4,500.000 – 5,400.00 60.000 150.000 60.000 110.00 Los trastornos a nivel pulmonar y la obesidad son los factores más frecuentes y determinantes de la descompensación de esta eritrocitosis fisiológica. Serie plaquetaria: Cualitativamente esta serie presenta variaciones importantes que manifiestan en la trombogénesis, estas no se adhieren unas a otras ni al endotelio en estado normal, su función está esencialmente ligada a los cambios que sobrevienen cuando un vaso es lesionado, en estas circunstancias las plaquetas se acumulan en el punto de la lesión adhiriéndose a estructuras subendoteliales. La agregación plaquetaria es un fenómeno completamente diferente a la adhesión por lo que se denomina agregación o cohesión plaquetaria. En los nativos de la altura se presenta una hipoagregabilidad y desagregación rápida a los diferentes inductores, lo cual constituye un factor de protección que explicaría la baja incidencia de trombosis vascular. Investigando el por qué de esta diferencia se cuantificó fibronectina, proteína que interviene en la agregación plaquetaria, se – - encontró a 3700 msnm (La Paz) 240 ug/ml de plasma (7), y a nivel de la costa se cuantifica normalmente en 300 ug/ml de plasma +/- 100 (8). Hemotipología sanguínea: En el sistema ABO se observó la prevalencia del gen O en todas las poblaciones en todas las poblaciones andinas. Solamente dos grupos tienen una frecuencia absoluta: los chipanas y los sirionos. Las otras poblaciones tienen una frecuencia de A y B tanto más elevada cuanto mayor es el mestizaje. Finalmente la población chipana mostró una frecuencia muy elevada de Rz, la frecuencia más elevada en el mundo, siendo este un gen marcador importante de las poblaciones más antiguas del mundo. BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ricardo Bustamante, Roberto Canessa, Holga Herrera. Recomendaciones sobre Evaluación Preanestesica. Sociedad de Anestesiología de Chile. Revista Chilena de Anestesiología 36:200 – 230, Agosto 2007. Instituto Boliviano de Biología de la Altura (I.B.B.A.). Gerardo Antezana A. La vida en las grandes alturas. Revista Bodas de Plata. 1° Edición. Pag. 7 – 14. Julio 1988. Instituto Boliviano de Biología de la Altura (I.B.B.A.). Hilde Spelvogel. Antropometría de las Poblaciones Andinas. Revista Bodas de Plata. 1° Edición. Pag.15 – 21. Julio 1988. Dante Peñaloza. The heart and pulm on ary circulation at high altitudes. American Heart Association. Circulation 2007; 115: 1132 – 1146. Doctor Octavio Aparicio Otero Hipertensión Arterial Pulmonar. Revista de la Socidad Boliviana de Cardiología. Vol. 6 N°7. 1998. Instituto Boliviano de Biología de la Altura (I.B.B.A.). Octavio Aparicio Otero. Ecocardiografía en la altura.. Revista Bodas de Plata. 1° Edición. Pag. 61 – 64. Julio 1988. Instituto Boliviano de Biología de la Altura (I.B.B.A.). A. Rodriguez, A. Quintela, M. de Chavez, S. Alvestegui. Hematología y Altura. Revista Bodas de Plata. 1° Edición. Pag. 64 – 73. Julio 1988. Carmen Luisa Arocha Pinango. Fibronectina, estructura y funciones asociadas. Investigación clínica. Vol. 48 N° 2 Junio 2007. CAPITULO 9. ANESTESIA GENERAL INHALATORIA Dr. José Cordeiro Butrón Dr. Alejandro Canaviri Paz 1. Introducción La historia de los anestésicos inhalatorios da cuenta de la evolución que estos han sufrido desde que Jhon Snow administrara Cloroformo (en 1853) a la Reyna Victoria, cuando ésta daba a luz al Príncipe Leopoldo. Actualmente, todos los anestésicos inhalatorios de uso clínico, son hidrocarburos halogenados volátiles derivados de las primeras investigaciones con éter dietílico y el cloroformo anteriormente mencionado; la excepción a esta regla es el Oxido Nitroso que es un agente inorgánico. Por otro lado, a la realidad médica-farmacológica (científica), en países latinoamericanos y muy particularmente en Bolivia, se suma la realidad política-económica, en contraste a veces complementario, pero muchas veces antagónico con el objetivo principal que es el de ofrecer las mejores condiciones de salud (anestésicas), a los enfermos quirúrgicos. Por este motivo en Bolivia la experiencia clínica de los últimos años da cuenta de la utilización de Halotano, Sevoflurano e Isoflurano para la práctica anestésica habitual en nuestros centros hospitalarios. Este manual de procedimientos para la administración de agentes inhalatorios en la altura, muestra hacer ver las diferencias, en cuanto a la administración de los mismos en la costa; precauciones y / o efectos deletéreos al aplicarlos en zonas de altitud elevada. Sin embargo a 3.600 msnm la farmacología de los anestésicos inhalatorios no parece ser diferente de la observada a nivel del mar y respeta en general todas las características observadas a nivel de la costa. 2. Conceptos generales El presente capítulo, sobre el uso de los agentes inhalatorios anestésicos en sitios de gran altitud como la ciudad de La Paz (Bolivia) perteneciente a la zona andina de la Cordillera de los Andes situada a 3.650 m. sobre el nivel del mar con clima frio y seco, precipitación pluvial de 70 mm /año humedad relativa del 35%, expectativa de vida de 63 años en el varón y 66 años en la mujer, presión barométrica de 483 mmHg PaO2 de 60 mmHg. y PaCO2 de 30 mmHg hace que por las condiciones geográficas entre otras, haya variación en cuanto al uso de los mismos en relación a la costa (760 mmHg). 3.Conceptos específicos La anestesia inhalatoria en ciudades de altitud (habitualmente superiores a 2.500 m. sobre el nivel del mar, cobra real importancia debido a la disminución de la presión barométrica en estas ciudades con la consiguiente disminución de la PaO2 y PaCO2 y repercusiones inherentes a C.A.M., la cual variará indefectiblemente en pos del mantenimiento de la Presión parcial del agente inhalatorio. Esta singular característica netamente ambiental geográfica creará repercusiones biofísicas típicas como el margen de seguridad hipóxico más estrecho en relación a la costa debido a la disminución de la PaO2, hipocarbia crónica y menor capacidad tampón en Acidosis metabólica entre otras. Muchos agentes inhalatorios antiguos ya no se los emplea por sus propiedades indeseables como el Ciclopropano por su inflamabilidad, metoxifluorano inducción lenta y nefrotoxicidad, Cloroformo y Fluoroxeno hepatotoxicidad. La potencia de los gases anestésicos se compara con el uso de la concentración alveolar mínima (CAM) la cual es la concentración a una atmósfera que suprime la respuesta motora al estímulo doloroso como incisión quirúrgica en el 50% de los pacientes, la cual se correlaciona con la dosis efectiva media (DE50) que es la dosis inspirada de anestésico que impide el movimiento en el 50% de los ratones como respuesta al pinzamiento de la cola. La medición de la CAM asume que la concentración alveolar refleja de manera directa la presión parcial del anestésico en su sitio de acción así como su equilibrio entre los diversos sitios. La siguiente fórmula ilustra que a mayores altitudes (menores presiones barométricas) una concentración fija del anestésico causa una presión parcial más baja del mismo. ----------------------------------------------------------------------------------Presión parcial = concentración x presión barométrica -----------------------------------------------------------------------------------Por lo tanto para mantener Presión parcial anestésica a menor presión barométrica se requerirá una CAM mayor. Así pues la CAM del Halotano en la costa de 0.76 sube a 1.17 en la ciudad de La Paz. La potencia del agente anestésico está relacionada con un mayor coeficiente de partición aceite:gas, se cree por la incorporación del agente lipofílico en la membrana lipídica. El coeficiente de partición describe la distribución de un agente específico en equilibrio entre dos sustancias a la misma temperatura, presión y volumen. Así por ejemplo el coeficiente sangre:gas describe la distribución del anestésico entre la sangre y el gas a una misma presión parcial. Un coeficiente sangre:gas mayor está en relación con una mayor cantidad de anestésico en la sangre (mayor liposolubilidad) pasando mayor cantidad de anestésico a la sangre la que actúa como reservorio del fármaco no estando disponible en el sitio de acción siendo más lenta la inducción. La comparación del equilibrio entre presiones parciales de gas inspirado y alveolar, el equilibrio se alcanza rápidamente entre la presión de gas alveolar y arterial así como la presión parcial del anestésico en arterias y cerebro; de esta manera la concentración alveolar es el principal factor para determinar el inicio de acción del agente. La biotransformación de estos agentes ocurre en el hígado por el metabolismo oxidativo del citocromo P-450 y en menor grado en riñones, pulmones y tubo digestivo. Con el Halotano más del 20% se metaboliza en el hígado aumentando sus metabolitos tóxicos en condiciones de Hipoxia pudiendo causar necrosis hepática, mientras que el Isofluorano y Desfluorano no sufren cambio alguno. Farmacodinamia: Acción sobre los diferentes órganos y sistemas HALOTANO CAM 0.87 1.2 0.74 0.4 EDAD Recien nacido 1 a 6 meses Adulto Adulto mayor Sistema Nervioso Central - Vasodilatación cerebral y aumento del FSC - Incremento de la PIC - Disminución del consumo de oxígeno cerebral en un 25% - No altera el umbral convulsivo Sistema cardiovascular - Disminución del inotropismo y del gasto cardiaco, dosis dependiente. - Disminución de la presión arterial media, que se acompaña de aumento en la FC. - Es el inhalatorio que produce la mayor depresión del miocardio. - Sensibiliza al miocardio a la acción de las catecolaminas endógenas y exógenas. Sistema Respiratorio - Es depresor de la ventilación. - Disminuye la sensibilidad del centro respiratorio al incremento de la PaCO2. - Deprime la función mucociliar. - Inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica. - Es broncodilatador. Sistema gastrointestinal - Disminuye el flujo sanguíneo hepático y esplácnico. - Puede producir náuseas y vómitos. - Disminuye el tono del esfínter esofágico inferior. Efectos útero - placentarios - Relaja la musculatura uterina. - Atraviesa la placenta, pero los efectos sobre el producto son limitados a CAM bajas. ISOFLUORANO EDAD Recién nacido 1 a 6 meses 1 a 5 años Adulto CAM 1.6 1.8 1.6 1.15 Sistema Nervioso Central - Es el que produce menor vasodilatación cerebral. - Produce disminución del consumo de oxígeno cerebral. - No produce disminución del umbral convulsivo. Sistema cardiovascular - Efecto inotrópico negativo. - Disminuye la resistencia vascular sistémica. - Produce un incremento de la frecuencia cardiaca. - Disminuye el consuno de oxígeno por el miocardio. Sistema Respiratorio - Es irritante de la vía aérea. Sistema útero-placentario - Relaja la musculatura uterina. SEVOFLUORANO CAM 3.2 2.4 2.7 2.5 2.0 EDAD Recién nacido 6 a 12 meses 1 a 3 años 3 a 12 años Adultos Sistema Nervioso Central - Vasodilatación cerebral. - Aumento del flujo sanguíneo cerebral. - Aumento de la PIC Sistema Cardiovascular - Disminuye la Presión arterial dependiendo de la dosis - Depresión del inotropismo. - Bajo riesgo de arritmias luego de la utilización de catecolaminas. Sistema Respiratorio - No es irritante de la vía aérea. - Es depresor de la ventilación. - Disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a concentraciones de CO2. - Disminuye la broncoconstricción. las En la altura, surgen muchas peculiaridades con algunos de los aparatos incluidos en las máquinas de anestesia que pueden ser afectados en su eficiencia y función, siendo los más aparentes: FLUJÓMETROS En alturas medianas, el flujo de gases que pasa por los rotámetros usuales (calibrados a nivel del mar), es mayor que el nivel indicado por el rotámetro en la escala del flujómetro, debido a que los gases tienen una menor densidad en la altura; este valor calculado del error de los rotámetros es más o menos 1% por cada 300 m de altura. Sin embargo la proporción de los volúmenes por ciento de la mezcla de gases no cambia. En general, los volúmenes de gases que pasan por las escalas calibradas a nivel del mar a 4 000 m tienen un error calculado de 14%. En La Paz, se halló una diferencia de 11% mientras que a otras alturas Friedman y Lightstone notaron un defecto dentro de 6 y 19%, dependiendo del nivel y del gas medido. VAPORIZADORES Los agentes anestésicos volátiles se vaporizan más a alturas medianas, ya que el punto de ebullición es más bajo. Por ejemplo el punto de ebullición del éter etílico en Morococha, Perú a 4 540 m a una presión barométrica de 446 mmHg es de 20 °C, en contraste con el observado a nivel del mar que es de 34.6°. Se deduce que si se sube la temperatura de un quirófano, podría precipitar una sobredosis. En la marmita de cobre, las concentraciones de todos los anestésicos también serán mayores, en relación a los flujos de oxígeno pasados por la misma, ya que la presión de vapor, a una temperatura constante, será más alta a una presión barométrica más baja conforme se incrementa la altura. Ya que generalmente un líquido hierve cuando la presión de su vapor saturado es igual a la presión ejercida sobre su superficie (presión barométrica), entonces a una mayor altura el punto de ebullición es menor por lo que puede deducirse que el de los anestésicos volátiles es también menor, lo que produciría un volumen de partículas vaporizadas mayor porque a una misma temperatura, cuanto menor es el punto de ebullición, mayor será la presión de vapor. Obviamente las concentraciones saliendo del vaporizador van a ser mayores que las notadas en el rotador, si el vaporizador se calibró a nivel del mar y si se mantienen los mismos volúmenes de gases (02 y N20) resultará en un porcentaje mayor del anestésico vaporizado como lo calculó Castaños usando un factor de corrección de 1.52, que ha sido modificado de su original para incluir los anestésicos recientemente introducidos; las diferencias del volumen de anestésico vaporizado, en mililitros, que es producido de un mililitro de cada anestésico en estado líquido a nivel del mar, en comparación con los producidos a una altura de 3 650 m. VENTILADORES Dependiendo del tipo de válvulas y medidores de flujos de gases y presiones que se utilicen, deberán hacerse ajustes correspondientes a la altura determinada cuando se utilizan por arriba de 3 000 m. A cualquier nivel, se utilizan los controladores con modificaciones al nomograma usual que se han hecho para la altura de 14 000 pies en la ciudad de La Paz, midiendo directamente del lado espiratorio la ventilación efectiva que recibió el paciente, así como usando el capnógrafo, el oxímetro de pulso y mediciones de gases sanguíneos periódicamente. Atención especial debe darse a la humidificación apropiada de los gases inhalados y a la preservación de la humedad de los gases espirados sobre todo en casos de anestesia en pacientes pediátricos o en anestesia de duración prolongada; el uso de flujos bajos o circuito cerrado permiten satisfacer estos requerimientos. GASES COMPRIMIDOS Las válvulas de medición de la presión producida por la cantidad de gas dentro del tanque correspondiente son afectadas levemente por cambios de altitud; por ejemplo, una válvula que indica 4000 psi a nivel del mar, indicará que tiene una presión de 4012 psi en una altura de 4 500 m. CONDICIONES ATMOSFÉRICAS En las regiones elevadas usualmente el clima es frío, siendo la temperatura moderada a elevaciones medianas, pero intenso a elevaciones extremas, lo cual acarrea otro factor que afecta la administración de anestesia en lo que respecta a la evolución de los pacientes (el clima). Tomando observaciones de Castaños, en La Paz, la humedad relativa es baja con un promedio de 49.7% en el día y 70% en la noche durante el invierno, mientras que en el verano estos valores cambian a 69 y 89%, respectivamente. La Paz, con una presión barométrica de 500 mmHg, la densidad del aire es solo 0.8034 k/m3 en contraste, a nivel del mar es 1.3087. Este factor aunado a las temperaturas bajas que generalmente existen en las montañas afecta la administración de anestesia significativamente. Por ejemplo las bajas temperaturas reducen la vaporización de anestésicos inhalatorios, en los enfermos, producen vasoconstricción de los tejidos superficiales que pueden exagerar la caída usual de la temperatura corporal y retardar la recuperación de la anestesia. 3. Manejo trans-operatorio El Fi02 expresado en porcentaje para mantener la Pa02 a 1800m.es de 27% ; a 2400m. es de 29% a 3000 m es de 32% y a 3600 m es de 34% a diferencia de la costa que es de 0.21 o 21%. Los efectos ventilatorios de los anestésicos volátiles están determinados por la dosis de manera directa sobre el complejo respiratorio y de manera indirecta sobre el funcionamiento de los músculos intercostales, el volumen minuto disminuye de modo secundario a las reducciones del volumen corriente y aumenta la frecuencia dependiente de la dosis. La respuesta ventilatoria a la hipercapnia también disminuye conforme aumenta la C.A.M. También disminuyen la resistencia de las vías respiratorias por un efecto relajante directo sobre el músculo liso bronquial y disminuyen el efecto broncoconstrictor de la hipocapnia, también los efectos broncoconstrictores de la histamina disminuyen con los inhalatorios. También disminuye la vasoconstricción pulmonar hipóxica dependiente de la dosis. En relación al Oxido nitroso N20, habitualmente hasta los 1000m. de altitud se emplea 50% con 02. A los 1.600 m. la relación es de 70% con 30% de 02 con hiperventilación deliberada para evitar la hipoxia. A los 3.000 m. no se consigue la relación óptima con el 02 en procura del efecto anestésico buscado, puesto que la Presión parcial del N20 para un CAM óptimo conduciría a niveles inaceptables de Fi02 con delirio hipóxico en el despertar. El efecto anestésico del inhalatorio es directamente proporcional a su presión parcial no pudiendo obtenerse a 3600m.sobre el nivel del mar con el N20. Se debe considerar secundariamente que la densidad del agente inhalatorio es menor a mayor altitud, aunque en circuito cerrado no tenga mayor trascendencia. El efecto del segundo gas, en este caso N20 en combinación con el agente inhalatorio, al ser el primero insoluble en sangre su absorción alveolar rápida produce un aumento súbito del segundo agente pero que en realidad solo ocasiona un ligero aumento del anestésico volátil en los primeros minutos de su administración acelerando la inducción. A nivel circulatorio a mayor concentración del inhalatorio aumenta la frecuencia cardíaca, se mantiene el gasto cardíaco, disminuye la presión sanguínea, el volumen latido y la contractilidad cardíaca. La resistencia vascular sistémica disminuye y la resistencia vascular pulmonar no se modifica ni los niveles de catecolaminas; mejoran el flujo sanguíneo coronario, cerebral y muscular. Monitorización El uso de anestésicos inhalatorios exige la monitorización estricta y permanente durante todo el acto anestésico, desde la inducción, el mantenimiento y el despertar del paciente. La monitorización del ECG puede avisar de forma oportuna la aparición de arritmias, más aún cuando se utilizan de manera simultánea halotano y catecolaminas. La oximetría de pulso y la capnografía son mandatorias debido a las alteraciones importantes que pueden producirse con el uso de todos los inhalatorios, más aún en la altura, donde la presión parcial de oxígeno es menor. La presión arterial no invasiva cada cinco minutos es razonable. El anestesiólogo considerará el uso de medición de la presión arterial invasiva en aquellos casos particulares, por ejemplo: Cuando el paciente este muy delicado, en pacientes neuroquirúrgicos, cirugías de corazón, obesos, ASA 3 o mayor; cuando exista la necesidad de tomar gasometrías repetidas, etc. Complicaciones durante la cirugía a) Respiratorio: aspiración bronquial, broncoespasmo, laringoespasmo, obstrucción respiratoria, trastornos de la frecuencia respiratoria y finalmente paro respiratorio b) Cardiovascular: depresión cardiaca, arritmias cardiacas, hipotensión arterial; c) Neuromuscular: hipertermia maligna y parálisis muscular. Contraindicaciones Los anestésicos inhalatorios están absolutamente contraindicados cuando existen antecedentes de Hipertermia maligna. Deben usarse con cuidado, sobre todo el halotano, en las cesáreas y el posparto inmediato, debido a sus efectos sobre la musculatura uterina. El halotano debe evitarse cuando existen alteraciones hepáticas. 5.-Recomendaciones Favorecer la adaptación en la altura previa administración de anestesia general con el aumento compensatorio de eritrocitos. Recordar que los márgenes de Pa02 y PaC02 son menores en la altura y se llega a hipoxia más rápidamente. La anestesia disminuye la repuesta ventilatoria del paciente. La Fi02 es mayor que en la costa. Utilizarlos con precaución en pacientes con inestabilidad hemodinámica. El juicio racional en el uso de los inhalatorios evitarian el desastre. 6.-Cuidados post-anestésicos: Complicaciones postquirúrgicas Las más frecuentes son las complicaciones gastrointestinales, con anorexia, nauseas, vómitos y el íleo paralítico, además de las complicaciones renales y hepáticas. En la sala de cuidados post-anestésicos en el post-operatorio inmediato es preferible tener a un paciente medio-despierto que a uno medio-dormido, en procura de una mejor ventilación. Se debe reconocer rápidamente la dificultad respiratoria alta, con respiración serpenteante en pos de un adecuado alineamiento de los ejes faringo-laríngeo, laringo-traqueal y la tracción mandibular para disminuir el espacio muerto y ventilar efectivamente. El delirio post-anestésico tiene como a su principal representante a la Hipoxia, la cual en la altura es hipobárica y requiere para evitarla de administración de Oxígeno suplementario junto con la recuperación de la conciencia. Se debe balancear los pros y contras de la analgesia narcótica pesada, evitando la depresión respiratoria. 7.-Anexos Ver páginas adjuntas 8.-Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. Heath Donald, Williams D. High Altitude Medicine and Pathology, Oxford University Press 1995. Ward Michael, West B. John, High Altitude Medicine and Physiology Arnold Edit. London 2001. Ergueta J. Spielvogel H. et al. Cairo Respiratory Studies in Chronic Mountain Sickness La Paz 1991. Aparicio Otero Octavio. Texto de Medicina de Altura La Paz Bolivia 2008 Catron Donald. Textbook of Anaesthesia. Michigan 2009. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). CAPITULO 10.ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA Dr. Mauricio Duchén 1. INTRODUCCIÓN El concepto de TIVA, se ha ido construyendo a partir del empleo de inductores intravenosos potentes como el Tiopental sódico y la paulatina substitución de los agentes inhalatorios hipnóticos por los intravenosos. Es muy posible que la aplicación de la TIVA en la altura, se baya desarrollado con mayor libertad y naturalidad que a nivel del mayor por la consideración de la imposibilidad del molécula del protóxido con seguridad y eficiencia. Evidentemente, en las ciudades ubicadas a gran altura como La Paz a 3600 m. s. n. m. y en ciudades emplazadas a más de 4000 m. s.n.m. es decir a extrema altitud, no es posible utilizar oxido nitroso y esto ha determinado que la aplicación de hipnóticos endovenosos para el mantenimiento sea una práctica frecuente. El desarrollo de la TIVA hacia TCI, gracias a la farmacocinética del propofol y las propuestas de modelos matemáticos , junto a bombas de infusión gobernadas por microprocesadores, ha sido muy bien recibida y aplicada en nuestras ciudades. De ser un concepto, TIVA- TCI, ha pasado a ser una realidad práctica y totalmente factible, tanto a nivel del mar como en la altura. En este papel, comentaremos, la aplicación de los diferentes componentes de TIVA-TCI, adelantando que no hemos encontrado diferencias debido a la altura sino más bien muchas coincidencias. COMPONENTES DE TIVA - TCI La modalidad intravenosa total de la anestesia general se compone de los siguientes elementos. 1.- Los fármacos 2.- Los sistemas infusores impelentes. (Bombas de infusión) 3.- Los modelos matemáticos farmacocinéticos 4.- Los sistemas de monitorización. Los pacientes que reciben anestesia, son considerados en tres grupos. 1.- Nativos de la altura 2.-Residentes en la altura, nacidos a otras altitudes. 3.- Visitantes en la altura. En este grupo debe considerarse la inclusion de los nativos de la altura que residen fuera de ella y retornan. Posiblemente la diferencia entre los grupos de pacientes, sea la fuente de respuestas también diferentes a la aplicación de TIVA -TCI . APLICACIÓN DE TIVA -TCI EN LA ALTURA EN RESIDENTES 1.- Los fármacos. 1.1. Hipnóticos. El Propofol es el más frecuentemente empleado, tanto en la inducción como en el mantenimiento. Las dosis empleadas son las recomendadas en la literatura mundial y la modalidad de TIVA manual con bombas simples, puede ser aplicada con los esquemas de reducción de las dosis empleadas cada 10 minutos. Se emplean con éxito las bombas con software TCI según los modelos farmacocinéticos. El propofol se muestra como un hipnótico muy potente de corta duración, con efectos depresores muy marcados sobre el cardiovascular y que frecuentemente produce apnea luego de la inducción en bolo, sin embargo son muy útiles sus acciones amnésicas y antieméticas que se mantienen intactas a más de 3000 m. s.n.m. Ahora bien, su aplicación como hipnótico de base es de gran utilidad en Neuroanestésia donde luego de varias horas de infusión, puede aclararse y permitir rápidas salidas del estado hipnótico profundo, característica que permite una inmediata evaluación neurológica post quirúrgica. El dolor a la inyección, está presente en casi todos los pacientes y se lo atenúa con la inyección de lidocaína i.v. También se emplea sin mostrar ninguna declinación en su efecto ni incremento en su potencia o duración, la dilución de propofol en solución salina, para ser administrado por goteo ya sea con macro o con micro gotero. La práctica del goteo está muy extendida debido a la poca disponibilidad de bombas de infusión. La relación de 20 gotas por ml o 60 u. gotas por ml, se mantiene en la altura. Otro hipnótico muy empleado es el Midazolam, que al igual que en las localidades a nivel del mar, tiene la desventaja de acumularse y retrasar la salida se la anestesia Los efectos hipnóticos de Midazolam, al ser de inicio más lento que del propofol y también de mayor duración, alejan esta droga de la práctica y se lo emplea en las siguientes situaciones: a) En la pre medicación, como tranquilizante y amnésico. b) Durante la inducción, para establecer sinergia con el propofol. Esto ha sido descrito como COINDUCCION. Otros fármacos como la Ketamina y el Etomidato, son empleados con mucha menor frecuencia. Sin embargo el Tiopental sódico, es muy empleado como inductor, a veces solo y en ocasiones como co-inductor con el propofol. En resumen, los fármacos hipnóticos aplicados en los residentes en la altura no tiene ninguna diferencia con respecto al nivel del mar o de menor altura. Es muy importante remarcar que los residentes en la altura, ya sea nativos o no, se encuentran aclimatados, contando con constantes biológicas adecuadas a la altura y fisiológicamente estables. 1.2 Los agentes opiáceos. Los analgésicos empleados en TIVA -TCI, son Fentanyl y Remifentanyl al igual que en los procedimientos llevados a cabo en hospitales a nivel del mar. No se han encontrado diferencias dependientes de la altitud. Las pautas de dosificación son básicamente las mismas y tanto la farmacocinética como la farmacodinamia de estos agentes opiáceos es similar a diferentes altitudes. Fentanyl, se administra bajo la modalidad de bolos y no se ha aplicado ninguna forma de administración continua , menos TCI Sin embargo, el impacto de Remifentanyl recientemente introducido en nuestra práctica, está siendo evaluado, sobre todo por los aspectos desfavorables como la presentación de depresión respiratoria hasta el síndrome de Tórax leñoso y también la necesidad de esquemas de analgesia Postoperatoria . Al momento, existe una cómoda práctica de TIVA con el Remifentanyl como base analgésica en pacientes residentes en tierras altas. 1.3. Relajantes musculares. Estos fármacos, se comportan de manera idéntica a lo observado en las regiones de baja altitud. En los aspectos farmacocinéticos, la administración de relajantes musculares se la efectúa por bolos, no habiéndose introducido ningún modelo matemático farmacocinético para tal fin. Tanto los compuestos Aminoesteroides como el Rocuronio, Vecuronio y Pancuronio y los esteres bencilisoquinoleinicos como el Atracurio y el Mivacurio, han mostrado acciones farmacológicas idénticas en los individuos residentes en las regiones a gran altitud a los habitantes de tierras bajas. 2.- Bombas de infusión El funcionamiento de los diferentes tipos de bombas infusoras, no se ha visto afectado por la condición de altitud, ni aun en las altitudes extremas. Los principios electromecánicos que gobiernan el funcionamiento de estos aparatos no se ven alterados por el factor de altitud, así como los dispositivos acoplados o insertados como los procesadores electrónicos que administran los paquetes informáticos de TCI. 3. - Los modelos farmacocinéticos Los modelos matemáticos farmacocinéticos para Propofol incluidos en las diferentes bombas de infusión TCI no han sido validados con la variante de la altitud, sin embargo las constantes sobre las cuales se han construido estos conceptos matemáticos no están sujetos a la altitud donde habita la persona, sino más bien a las características comunes de grupos de voluntarios que sirvieron como plantilla de trabajo. Una vez más, podemos decir que el residente en ciudades a gran altitud , se ha aclimatado a esta variable geográfica y sus valores fisiológicas permiten estabilidad y equilibrio orgánico perfecto. 4.- Sistemas de monitorización La oximetría de pulso ha respondido por años con mucha fidelidad, incluso en localidades ubicadas a gran altitud. La medida de anhídrido carbónico tele respiratorio (etco2), requiere de calibración especial a diferentes altitudes. El Índice Biespectral (BIS), arroja valores idénticos a los obtenidos a nivel del mar. 7. CONCLUSIÓN Los cambios ambientales dependientes de la altitud sobre el nivel del mar, no afectan a los componentes de la TIVA - TCI, su aplicación a pacientes residentes aclimatados a esta variable geográfica es tan segura como lo es a nivel del mar. Quedan tareas pendientes como la validación de los modelos farmacocinéticos en la altitud y el desarrollo de otros propios para este tema. BIBLIOGRAFÍA. 1. TIVA versus volatile anesthetics for neuroanesthesia. Warner, Gelb. ASA 2010 Annual Meeting. 2. Cerebral metabolism during propofol anesthesia in humans studied with positron emission tomography. Alkire, Haier, Barker. Anesthesiology, 1995. 3. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of propofol infusions during general anesthesia. Anesthesiology, 1988. 4. Measured context-sensitive half-times of remifentanil and alfentanil. Kapila A, Glass PSA, Jacobs JR et al, Anesthesiology, 1995. 5. Context-sensitive half-time in multicomparment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Hughes MA, Glass PSA, Jacobs JR. Anesthesiology, 1992. 6. Behavioral and physiological effects of remifentanil and alfentanil in human volunteers. Black ML, Hill Jl, Zacny JP. Anesthesiology, 1999. 7. The pharmacokinetics of the new short-acting opiod remifentanil (G187084B) in healythy adult male volunteers, Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P et al. Anesthesiology, 1993. CAPÍTULO 11.ANESTESIA OBSTÉTRICA EN LA ALTURA Dr. Hugo E. Pérez García Dr. Juan Carlos García Caballero Dr. Héctor Barrios Alarcón Dr. Nelson Rodríguez Castro 1. INTRODUCCIÓN.El Hospital de la Mujer se encuentra a una altura de 3.655 m.s.n.m. y creo que es el establecimiento de Salud que puede dar mayor referencia sobre la anestesia Obstétrica en la altura y las patologías más frecuentes propias de los países en vías de desarrollo que son la Hipertensión Inducida del Embarazo y las Hemorragias obstétricas. El estudio de Prevalencia de Pre-eclampsia – Eclampsia y conducta anestésica empleada en tres centros hospitalarios de la ciudad de La Paz menciona: El Hospital de La Mujer si bien tiene un universo reducido de 1921 casos de una revisión de 8678 en total de los tres establecimientos de Salud, el porcentaje a 81.9% corresponde a preeclampsia y 15% a eclampsia. (1) La ciudad de El Alto que está a 3.800 m.s.n.m. debería mostrar más estudios de la anestesia Obstétrica, de ello rescatamos a Orgáz et al. Que de 75 pacientes detectados en 10 años (1986 a 1996), el 91% no tuvieron control prenatal.(2) La ciudad de Potosí que se encuentra a 4.060 m.s.n.m. es también otra ciudad donde se puede realizar estudios de Anestesia gineco - obstétrico; allá la anestesia raquídea se realiza en mayor porcentaje en relación a la peridural. Oruro es otra ciudad que se encuentra a 3.706 m.s.n.m. que también puede aportar en el rubro. Es necesario tener antecedentes de cómo se inicia la anestesia obstétrica en la altura, particularmente en La Paz, para cuyo fin revisamos el libro de Anestesia Obstétrica de Antonio Centellas y trabajo de investigación de Hugo Pérez. Ellos mencionan que en tiempo de los imperios incaicos, la coca en estado natural sirve como analgésicos en forma de plastos, la chicha (fermento de harina de maíz) sirvió para embriagar a la paciente y realizar cesárea, en otros casos sin utilizar nada se realizaba cesárea post-morten ( 3 ) ( 4 ). En 1950 la anestesia obstétrica estaba en manos de los cirujanos obstetras. El Instituto de Maternidad “Natalio Aramayo” se utilizaba el aparato de Ombredane para la realización de cesáreas. En la analgesia del parto se utilizó el tricloroetileno en un aparato conocido como Cyprane; para utilizar fórceps y extracción manual de placenta se utilizó la “anestesia de Reina (goteo de éter), también se utilizó el “Coctel lítico de Laborit para analgesia de parto. En 1969 en el X Congreso Latinoamericano y IV Congreso Boliviano de Anestesiología presentan trabajos científicos de anestesia obstétrica: Jaime Rollano presenta Analgesia del parto y Víctor Yaffar presenta Bloqueo peridural continuo en analgesia del parto; Anestesia, Analgesia y Reanimación del Recién Nacido, probablemente fue el primer curso que se realizó en abril de 1974. En 1976 inicia su funcionamiento la Maternidad 18 de mayo con equipo formado por obstetras, neonatólogos y anestesiólogos, Los primeros anestesiólogos Ana María Arce y Antonio Centellas. Entre 1991 y 1998 CLASA mediante la Comisión de Anestesia obstétrica preparan y publican los reglamentos y normas de Anestesia Obstétrica para sus sociedades. Inicialmente la anestesia raquídea fue la que más se practicaba; en 1994 Vilaseca muestra una revisión en las XII Jornadas de anestesiología. Dr. Carlos Castaños y Col. nos revela que 80% se realiza anestesia peridural en cesárea, 15% anestesia raquídea y 5% anestesia general. El mismo año inicia su trabajo el Hospital de La Mujer cuyos primeros anestesiólogos fueron Héctor Barrios, Nelson Rodríguez y Hugo E. Perez. En 1997 la SBARD aprueba las primeras normas de anestesia obstétrica. El Primer Curso Internacional de Anestesia Obstétrica se realiza del 5 al 7 de mayo en La Paz, cuyo Presidente fue el Dr. Hugo E. Pérez y dos invitados extranjeros; Alfredo Cattáneo de Argentina y Américo Yamashita de Brasil.. La VI Jornada Nacional de Anestesiología de la Caja Nacional de Salud Hospital Materno Infantil invita a Héctor Lacassie de Chile y Dora Komar de Argentina, Presidente organizador fue el Dr. Freddy Fernández. Estas actividades han estimulado para que se trabaje e investigue la anestesia obstétrica en la altura en distintos lugares de la altura 2. CONCEPTOS GENERALES.El concepto de altura no tiene definición de precisión científica. Se dará concepto de altura a regiones por encima de los 3.000 msnm, ya que a la población no nativa que asciende a más de 3.000 m, presentan cambios fisiológicos y presentan hipoxia de altura y que además hay cambios en la presión barométrica disminuyendo a medida en que se asciende a las alturas, produciéndose además una disminución de oxígeno (5) Existiendo una clasificación de la altura, consideraré a la población femenina que vive en grandes alturas (2.500 a 4.270). (5) También es importante darle una terminología a la población que vive en grandes alturas: 1. Nativos de altura a. Nativos de altura Adaptados b. Nacidos en la altura de ascendencia de nivel bajo 2. Sujetos de nivel bajo, residentes permanentes en la altura 3. Recién llegados 4. Población de exposición intermitente El trabajo de anestesia obstétrica en la altura estará centralizado en Nativas de altura. En mayor porcentaje se atiende a pacientes de 1.60 m. de estatura que tiene braquicefalia marcada. Por tanto en términos generales esas serán los rasgos de la mujer nativa que será atendido en el campo de anestesia obstétrica 3. CONCEPTOS ESPECÍFICOS.La anestesia gineco- obstétrica en grandes alturas se incrementó por muchos factores obstétricos; sabiendo por ejemplo que las cesáreas en 1980 eran de 14 % y que actualmente en nuestro país está en un 37 %. Debemos también considerar que la población en 1980 era de 5.355.155 y el 2015 se proyecta a 11. 218.579 (6) La Tasa de fecundidad es una referencia importante para mostrarnos sobre las patologías que se presentar en el área urbano y área rural. El Censo de 2001 el número promedio de hijos por mujer alcanza a 4,4 lo que significativamente desciende en 25 años en un 32 %, ya que en 1976 el promedio fue de 6,5 hijos por mujer y además se ve una brecha importante de 72% entre las mujeres del área rural y mujeres del área urbana y que las patologías más frecuentes se ve en mujeres del área marginal y rural (6) El Hospital de la Mujer muestra el porcentaje de cirugías que se realizan en los 3 últimos años: ( 7 ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cesárea Histerectomía Exéresis de quiste ovárico Salpingoclasia por embarazo ectópico Obstrucción tubárica bilateral Quirúrgica. Otros 70% 16% 3% 2,5% 2% 3,8% Las causas más frecuentes de Cesárea son: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Ruptura prematura de membranas Sufrimiento fetal agudo o Estado fetal no asegurable ( 8) Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Cesárea iterativa Pre eclampsia severa Eclampsia Síndrome de Hellp Embarazo múltiple Desproporción céfalo pélvico Otro aspecto importante que debemos tomar en cuenta son los cambios fisiológicos que se ve en las gestantes de la altura. Algunos aspectos generales que debemos tomar en cuenta son: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Tamaño y peso de la placenta Cambios hematológicos Hb 13,5 g% Ht 39,8% Retardo de crecimiento intrauterino Disminución de la prolactina Disminución del volumen sanguíneo materno Habría menor crecimiento de la arteria uterina Menor tendencia a la eritrocitosis o poliglobulia .( 3 ) (5) Al margen de estas características de la altura debemos tener presente los cambios fisiológicos que se presenta en la embarazada a nivel circulatorio, respiratorio, hematológico, endocrinológico, renal, gastroenterológico, dérmico y otros 4. TRATAMIENTO.El manejo de una gestante debe considerarse desde nuestro enfoque anestesiológico como una paciente que por los cambios fisiológicos que presenta, ellas son muy vulnerables a complicaciones por tanto una gestante debe considerarse desde ASA 2 para delante de acuerdo a la situación clínica en que se encuentra. ¿Qué anestesia aplicamos a estas pacientes? En una revisión los porcentajes que nos muestra el Comité de análisis de la información del Hospital de la Mujer son 1) Anestesia Conductiva 2) Anestesia general 90% 10% Pre anestesia. A la mujer gestante en la visita pre anestésica debemos evitar medicamentos que le tranquilice, un apoyo importante de la relación médico paciente es infundirle confianza considerando el dolor del parto y la angustia puede presentarse en la paciente. La gestante mientras no demostremos, está con estómago ocupado, usar protector gástrico Anestesia conductiva. Monitorizar, PANI Saturación periférica de oxígeno, Frecuencia cardiaca, electro-cardioscopía. Mascarilla Facial y administrar oxígeno a 5 l/min. Anestesia peridural Colocar un catéter corto Nº 16 o 18 G en una vena de buen calibre, en caso de hemorragia obstétrica, usar catéter Nº 14 o dos catéteres Nº 18 Posición de acuerdo a la experiencia de cada anestesiólogo, sentado o decúbito lateral izquierdo que es la más recomendada. En sentada puede haber compresión de los grandes vasos los espacios se abren mas, pero la piel se hace tensa dificultando la ubicación del espacio Realizar una carga de Solución salina 0,9% o Ringer lactato antes de la punción en una cantidad de 500 a 1000 ml. Asepsia y antisepsia de la región lumbar evitando dejar restos de yodo Para la punción se recomienda L3 a L4, sin embargo valore que espacio se deja palpar mejor que las otras, esto es necesario para la vía de abordaje que se quiera utilizar. La dosis test o dosis de prueba es controvertido por muchos autores, lo aconsejable sería que al realizar anestesia peridural, no apurarse, utilizando 3 a 4 ml del anestésico debemos esperar 3 a 5 minutos, tiempo en que puede manifestarse una anestesia raquídea por punción inadvertida o encontrar signos iniciales de intoxicación medicamentosa (10) Sabiendo que la embaraza tiene mayor sensibilidad a los anestésicos locales y que el espacio peridural tiene vascularización venosa ingurgitada, se recomienda bajar la dosificación de bupivacaina (L) o bupivacaina ( R) que son los anestésicos de mayor uso. Además recordar que si existen contracciones uterinas del trabajo de parto, debe detenerse la administración hasta que cesen las contracciones. Al anestésico agregar 100 microgramos de Fentanyl No usamos catéter peridural porque el Seguro Universal Materno Infantil no autoriza a la atención obstétrica, el bloqueo es simple con aguja Touhy Nº 18 para la cesárea Lateralizar el útero hacia la izquierda mejor si una circulante lateraliza manualmente colocándose al lado izquierdo de la paciente para evitar el Síndrome de compresión aorto - cava que puede producir hipotensión importante. El uso de úteros constrictores en la cesárea como la oxitocina 10 UI debe administrarse en goteo. Luego del parto quirúrgico, participar en el acercamiento del RN a la madre y considerar como un parto humanizado. Estar preparado para cualquier contingencia que puede presentarse, preparar para manejo de vía aérea llegando tal vez hasta la IOT. Tener todos los medicamentos necesarios para la contingencia. Anestesia Raquídea. Utilizar aguja de punción preferible punta de lápiz, el SUMI entrega Aguja Quinke Nº 26, Sitio de punción de preferencia L3 L4 De anestésico usar bupivacaina pesado al 0,5% en una dosis de 8 mg. Otras escuelas llegan hasta 5 mg de bupivacaina Agregar Fentanyl 25 microgramos al Anestésico local. Estar preparado para una posible hipotensión arterial Anestesia general. Consideraciones importantes: Evitar bronco aspiración IOT de secuencia rápida, apoyar al anestesiólogo presionando el cricoide, maniobra de Sellick El TET debe ser de menor calibre para evitar lesiones de mucosa que está ingurgitado. Saber que el cuello es corto o que las mamas dificultan el uso del laringoscopio La valoración del Mallampati varía en la embarazada Las consideraciones para aplicar anestesia general en obstetricia en forma general son: Hipnoinductores: Tiopental sódico Pacientes que no cursen con patología hemorrágica o hipertensiva (DCP, cesárea iterativa – previa) Ketamina Pacientes con patología hemorrágica (Placenta previa, abruptio placentae Propofol Pacientes con hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia , eclampsia) Relajantes musculares Succinilcolina Inducción de secuencia rápida e IOT con maniobra de Sellik Mantenimiento de la relajación periférica: Besilato de atracurio Periodo de Mantenimiento de la Anestesia General Intravenoso: Fentanyl Inhalatorio: Halotano – Sevoflurano controlando el tono del miometrio o evitando una posible atonía uterina Recuperación: Antagonizar el relajante competitivo y el opiáceo si el caso amerita PROYECTOS. Para sentar base al trabajo de anestesia obstétrica en la altura, proyectamos para las siguientes investigaciones nos 1) Antropometría comparativa entre la mujer no embarazada y la embarazada 2) Oximetría periférica de pulso en la mujer no embarazada y embarazada de 10 semanas, 20 semanas, 30 semanas y embarazo a término o 40 semanas 3) Pruebas funcionales en la embarazada 4) Valores hematológicos en la Embarazada BIBLIOGRAFÍA.1) Sáenz C. y Pérez H PREVALENCIA DE PRE- ECLAMPSIA – ECLAMPSIA Y CONDUCTA ANESTÉSICA EMPLEADA EN TRES CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CIUDAD DE LA PAZ Revista Boliviana de anestesiología Vol IX Nº 1 Enero diciembre 2009 Pag. 23 2) Orgaz y Col. ANESTESIA DE RIESGO HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO EN LA ALTURA Revista Boliviana de Anestesiología Vol. VI Nº Enero diciembre 2004, Pag. 5 3) Centellas A. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA ANESTESIA OBSTÉTRICA EN BOLIVIA Anestesia obstétrica 2º edición Ed. Campo Iris 2002 Pag. 1 a 13 ,16 4) Pérez H. LA ANESTESIA NACIÓ SIN ANESTESIÓLOGO (HISTORIA DE NUESTRA SOCIEDAD) Revista Boliviana de Anestesiología “BODAS DE ORO” Vol X Nº 1 enero a diciembre 2010 Pag. 27 5) Aparicio O. POBLACIONES ANDINAS Texto de Medicina de la Altura 1º Edición Ed. GMARTES GRÁFICAS Pag. 48, 54, 534 6) INE Bolivia: Estudios sobre problemáticas Municipales Impreso HERMENCA Sep. 2005. Pág. 9 10 7) Comité de Análisis de la Información Hospital de la Mujer 2007 8) Gallo M y Col INTRODUCCIÓN A LA MONITORIZACIÓN BIOFISICA FETAL Monitorización biofísica fetal Ed. AMOLCA 2011 Pág. 3 10) Ara C. y Col. ANESTESIA EN LA CESÁREA Tratado de Anestesiología y Reanimación en Obstetricia Ed. MASON 1997 Pág.513 CAPÍTULO 12. ANESTESIA REGIONAL Dr. Jorge Molina Dr. Johann Maldonado Dr. Carlos Urquidi Dr. Miguel Arratia 1. INTRODUCCIÓN No existiendo, trabajos científicos en anestesia regional en la altura, decidimos comenzar siguiendo los lineamientos generales de la práctica de la anestesia regional, hasta tener suficiente evidencia científica para poder dictar normas válidas. 2. CONCEPTOS GENERALES La anestesia regional es el conjunto de procedimientos en los que se administran al paciente agentes anestésicos locales, junto con otras drogas adyuvantes, en áreas específicas del cuerpo, para permitir la realización de cirugías o eventos diagnósticos o terapéuticos; la anestesia regional debe mantener al paciente libre de dolor durante el procedimiento que se le realiza y debe permitir su recuperación completa después de finalizar el mismo, utilizada también en terapia del dolor y medicina paliativa. La anestesia regional debe ser un acto confiable y seguro para el paciente. 3. CONCEPTOS ESPECIFICOS DEL TEMA Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional debe ser previamente valorado por el anestesiólogo o por el residente de anestesiología encargado del caso, la valoración debe incluir enfermedad actual, tiempo de ayuno, antecedentes, examen físico y paraclínicos, después se planeará la localización y el tipo de anestesia regional; al paciente se le debe explicar el procedimiento junto con sus posibles complicaciones tras lo cual debe firmar el consentimiento informado. 4. MANEJO TRANSOPERATORIO Todo paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional debe ser llevado a una sala de cirugía en la que se haya revisado la máquina de anestesia, se cuente con todos los elementos necesarios para la manipulación de la vía aérea y para la realización del procedimiento de anestesia regional, se hayan empacado las drogas necesarias, se le coloque la monitorización mínima en anestesia y se le canalice un acceso venoso. El anestesiólogo debe conocer la técnica del procedimiento de anestesia regional y los protocolos de manejo para paciente con vía aérea difícil, estómago lleno y abordaje diferente al orotraqueal. El anestesiólogo o el residente de anestesiología deben permanecer en la sala de cirugía durante todo el procedimiento anestésico. 5. RECOMENDACIONES Valorar al paciente y hacerle firmar el consentimiento informado. - Revisar la máquina de anestesia. - Contar con los elementos necesarios para manipular la vía aérea. - Contar con los elementos necesarios para una anestesia regional. - Envasar los medicamentos necesarios. - Acomodar al paciente en la posición adecuada para el procedimiento - Colocar la monitorización mínima en anestesia y contar con los elementos necesarios para realizar monitorización adicional (temperatura, gasto urinario, presión arterial invasiva, PVC, etc...) - Lavado quirúrgico de manos - Utilizar guantes. - Canalizar un acceso venoso. - Conocer los protocolos de manejo para paciente con vía aérea difícil, estómago lleno y abordaje diferente al orotraqueal. - Definir la localización y el tipo de anestesia regional según las condiciones particulares de cada paciente y de cada tipo de procedimiento. - Conocer las dosis máximas de los diferentes anestésicos locales. - Contar con estimulador de nervio periférico o ultrasonido para bloqueos guiados. - Realizar el procedimiento de anestesia regional bajo anestesia local y con las medidas apropiadas de asepsia y antisepsia. - Esperar la latencia del anestésico local y valorar el nivel y la profundidad del bloqueo. - Conocer las indicaciones del oxígeno en pacientes con anestesia regional. - Aplicar O2 por mascarilla facial o puntas nasales, evidenciando que la SPO2 del paciente, que en la altura es normalmente de 90% +/- 3 se eleve. El suplemento de O2 debe permanecer durante todo el acto anestésico y quirúrgico. - Permanecer en la sala de cirugía durante todo el procedimiento anestésico. - Diligenciar el registro de anestesia en el formato destinado para tal fin. - Evaluar y manejar las posibles complicaciones de la anestesia regional. - Trasladar al paciente a la unidad de recuperación postanestésica y entregarlo al médico o a la enfermera de dicho servicio. 6. CUIDADOS POSTANESTESICOS Todo paciente que haya sido sometido a una anestesia regional debe ser pasado a la camilla de transporte con la monitorización colocada, la cual se retirará en el momento de ser trasladado a la unidad de recuperación postanestésica en donde debe ser entregado por el anestesiólogo al médico o a la enfermera de éste servicio. 7. ANEXOS Establecer líneas de investigación sobre la anestesia regional y la altura: Modificaciones anatómicas en habitantes de la altura. Efectos de los anestésicos locales sobre la fibra nerviosa, hipoxia tisular y nerviosa, utilización de adrenalina rutinaria o dejarla de utilizar. Tolerancia de los torniquetes en tiempo y presión por las modificaciones de valores gasométricos en la altura. 8. BIBLIOGRAFIA 1. http://med.javeriana.edu.co/depto_anestesia/documentos/anestesiaregional.ht m 2. Normas mínimas para la Anestesia Regional LASRA INTERNACIONAL 2010 3. La división precoz del nervio ciático en nuestro medio. biblioteca.fment.umsa.bo/docs/tc/chc1990360112.pdf CAPÍTULO 13.ANESTESIA EN NEUROCIRUGÍA Madelayne Alicia Matias Flores 1. INTRODUCCION.Los habitantes de la altura deben hacer frente a circunstancias difíciles, sobre todo si consideramos a poblaciones que viven a más de 3000 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m), sometidos a hipoxia ambiental, por el fenómeno físico principal que es la menor presión barométrica (14). El tema de fisiología de la adaptación, considera tanto a los nativos de la altura como a aquellas personas que provienen de la costa. Se han descrito varias patologías que acontecen como consecuencia del ascenso a mayor altura y han sido tema de interés y estudio el valorar la capacidad de captación de oxígeno para el desarrollo de una vida normal desde el punto de vista bio psicosocial. Por otro lado las bajas temperaturas, asociados a la hipoxia, modifican la fisiología y metabolismo general en los diferentes órganos, y como corresponde a éste capítulo el metabolismo y fisiología cerebral. La mayoría de las investigaciones en fisiología de la altura están dirigidas a la fisiología respiratoria y cardiovascular, se ha utilizado test como la de “Respuesta ventilatoria a la hipoxia” (RVH), cateterismo cardiaco, gasometría arterial y otros, los cuales se realizan en el Instituto Boliviano de Biología de la Altura (IBBA) (14). En nuestro medio no se cuentan con datos precisos acerca del porcentaje de patología neuroquirúrgica, sin embargo la mayoría de los casos que se atienden en urgencias supone una mayor población del paciente con Trauma cráneo encefálico. Por lo tanto es de nuestro interés conocer cómo se modifican la Presión intracraneal, Flujo sanguíneo cerebral, Presión de perfusión cerebral, etc. o si los mecanismos de compensación en el paciente con trauma en la altura son diferentes, tales condiciones harán que nuestras medidas pre, trans y postanestésicas sigan las Guías de manejo convencional o se deban modificar de acuerdo a nuestros habitantes. Pasamos a revisar conceptos generales en relación a los cambios fisiológicos cerebrales en los habitantes de la altura y conductas en el paciente neuroquirúrgico. 2. FISIOLOGÍA CEREBRAL EN LA ALTURA: La circulación cerebral y el cerebro tienen una sensibilidad muy particular frente a la hipoxia ambiental y probablemente a este nivel se encuentran los factores limitantes más importantes de aclimatación aguda. Existen investigaciones clásicas sobre la circulación cerebral en condiciones normales y del metabolismo tisular, así como afecciones graves tales como el Edema cerebral de altura (10, 12). Habíamos mencionado que el Sistema nervioso es extremadamente sensible a la hipoxia, no es por tanto sorprendente que en la altura se observa alteraciones de la función neuropsicobiologica. La oxigenación cerebral está en función de dos variables, la presión arterial de oxigeno y el flujo sanguíneo cerebral, siendo este ultimo regulado en parte por los gases en sangre arterial (1). La hipoxemia causa vasodilatación cerebral, mientras que la reducción de PCO2 resulta en vasoconstricción cerebral, siendo factores conflictivos en la altura (1, 12). Existen modificaciones del comportamiento, la percepción sensorial, de la memoria visual, verbal. La capacidad de efectuar cálculos sencillos se deterioro notablemente en la fase de aclimatación. La agudeza visual disminuye en ambientes de baja luminosidad ya por encima de los 3500 m. El gasto cerebral aumenta en un 25% (7). En 1976 el Dr. Carlos Castaños (4) realizó un estudio en la ciudad de La Paz, acerca de anestesia en la altura, valoró las variaciones entre pH, PaO2, PaCO2, en pacientes bajo anestesia regional y pacientes bajo anestesia general, encontrando que los pacientes del último grupo mostraron una tendencia a hipercarbia, cuando sabemos que en condiciones normales los valores de PaCO2 son menores. Ante cambios bruscos de altura, los mecanismos compensatorios pueden ser vencidos, ya que el cerebro se encuentra ubicado en el interior de una caja rígida (la cavidad craneal), por lo que el espacio disponible en su interior es escaso (1). Para introducir un mayor flujo de sangre en el cerebro es necesario disminuir la cantidad de líquido cefalorraquídeo. No obstante, en algunos sujetos el aumento de flujo sanguíneo no se acompaña de un descenso equiparable del volumen ocupado por el líquido cefalorraquídeo y entonces aumenta la presión intracraneal. Se supone que el aumento del flujo sanguíneo junto con un incremento de la presión intracraneal podría conducir a la filtración de agua hacia el tejido cerebral provocando el peligroso edema cerebral (1). En este proceso también han sido implicados radicales libres, que son moléculas muy reactivas que se liberan en el tejido cerebral en condiciones de mala oxigenación y que podrían contribuir junto con factores mediadores de la inflamación a la cascada de eventos que conducen al edema cerebral de elevada altitud. Por ello el tratamiento esencial del edema cerebral de elevada altitud consiste en restablecer la oxigenación cerebral (1). El incremento del flujo sanguíneo cerebral que se presenta como respuesta aguda a la hipoxia, en los días subsiguientes de permanencia en la altura, cae a niveles normales a pesar de la hipoxia arterial continua. La alcalosis del flujo cerebral extracelular y fluido cerebroespinal, respiratoria no explica la caída ya que la oxigenación el flujo sanguíneo cerebral cae más de lo normal mientras que la ventilación permanece incrementada debido a la acidosis metabólica residual del líquido céfalo raquídeo, por efecto de la altura de disminuir el bicarbonato del líquido céfalo raquídeo (1,12). En los nativos de altura el pH es normal o bajo no explicando la falta de vasodilatación hipóxica mientras que el flujo sanguíneo cerebral permanece sensible a la hipoxia cayendo abruptamente a valores subnormales con la administración de oxígeno, estos estudios previos sugieren que existiría otro factor que reduce el FSC en hipoxia crónica. Una posibilidad fue sugerida cuando se encontró la tasa de metabolismo cerebral disminuido en nativos aymaras del altiplano boliviano. La hipoxia tiene efectos progresivos en el funcionamiento del sistema nervioso. Los accidentes que se describen tanto en alturas extremas como el Everest en montañas o zonas de alturas menores, por encima de los 3000 m. pueden también ser favorecidos por la falta de conocimiento adecuado de las consecuencias de la depresión hipóxica de la función cerebral (1,12). Otros cambios primarios o secundarios se producen en muchos sistemas hormonales y en la actividad del sistema nervioso simpático. Si bien actualmente están comprendidos numerosos de éstos cambios que el organismo atraviesa en su respuesta a la caída de la concentración de oxigeno, todavía persisten incógnitos, particularmente a nivel celular (10). 3. BIOQUIMICA DE LA OXIDACION CEREBRAL Y SU EFECTO EN EL FLUJO El consumo metabólico de O2 permanece constante a pesar de la hipoxia, por el efecto Pasteur por el que aumenta el ADP por estímulo de la glicólisis. La mitocondria aislada puede mantener un consumo de O2 constante hasta que la solución de PO2 caiga por debajo de 0.5 torr (7), El citocromo mitocondrial normalmente no está completamente saturado de O2 , por lo tanto el estado de reducción no está completamente oxigenado, demostrado por el incremento en el NAD con vasodilatación. Por lo tanto en normoxia el cerebro exhibe algo de “metabolismo anaeróbico”, determinado por la medición de la diferencia entre el lactato cerebral venoso y arterial (7). 4. REGULACION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL NORMAL La regulación del Flujo sanguíneo cerebral (FSC) implica a grandes arterias y esfínteres precapilares. Las arterias regulan la presión pero no el control del flujo, en respuesta a mediadores químicos y neuronales. Los vasodilatadores incrementan la velocidad de los glóbulos rojos, el número de capilares perfundidos en cualquier momento, y la distancia de cada periodo abierto, sugieren que éste sistema de cerrado – abierto sería el mayor componente de autorregulación por el cual el flujo es independiente de la presión entre aproximadamente 60 y 150 mmHg, que responden rápidamente a las demandas metabólicas mediadas especialmente por Oxido nítrico (7). Durante y siguiente a la hipoxia, la autoregulación puede ser interrumpida. El FSC incrementa en respuesta a ambos, disminución del suministro de O2 e incremento de la demanda de O2. Con la activación neuronal, el consumo de O2 se eleva en milisegundos, y el FSC se eleva en 1 a 2 segundos. La respuesta hiperémica y el paso a la hipoxia son casi igual de rápidos (3, 5). 5. HIPOXIA Durante la hipoxia aguda, los glóbulos rojos incrementan su velocidad en todos los capilares cerebrales, en similar proporción a la severidad de la hipoxia isocápnica (6, 13) Cohen et al. (7), demostraron en su trabajo con nueve voluntarios sanos, en quienes empleó isocapnia, reducción de PaO2 a 34.6±1.6 mmHg (~66% SaO2) incremento del FSC hasta en 70%, acompañado por elevación en un 27 % del consumo de glucosa (CMRglu),cuatro veces más la producción de lactato (CMRlact), y una insignificante caída del CMRO2. Sorprendentemente la hipoxia tiene poco efecto sobre el estado de alta energía de la corteza, cerebelo, tallo cerebral, como se ha visto en ratas con anestesia superficial, a 35, 29 y 23 mmHg de PaO2 (8). Si comparamos a la gente nacida en la altura con los que ascienden, se podría decir que existe un beneficio para los primeros, ya que existen estudios en animales y humanos expuestos por tiempos prolongados a ambientes hipóxicos que sugieren que existe adaptación del sistema nervioso central (13). La exposición por periodos breves a hipoxia en animales, conduce a un pequeño reclutamiento capilar cerebral, manifestado por cambios en la permeabilidad de la superficie cerebral, en relación a la exposición crónica donde se produce incremento absoluto en el número de capilares perfundidos (8), demostrado por la inducción del Factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE). Acompañado del incremento en la densidad capilar estimulado por la hipoxia, ocurre un incremento del transporte de glucosa a través de la barrera hematoencefálica (8). Harik y colegas (8) encontraron un incremento en la tasa de metabolismo cerebral de glucosa por encima de 40%. Estudios de metabolismo cerebral de glucosa en la altura demuestran que la producción de energía del cerebro se ha vuelto más dependiente de la glicólisis ante la escasez permanente de oxígeno en el ambiente (7). 6. ANEMIA La hemodilución isovolémica incrementa la velocidad sanguínea 3 a 4 veces, en un grado moderado, con leve disminución del hematocrito capilar en condiciones normales o de flujo sanguíneo comprometido.. La hemodilución incrementa el FSC en pacientes normales y policitémicos. El FSC se eleva proporcionalmente a la reducción del contenido de hemoglobina 5 a 6 veces lo normal en anemia severa, pero el CMRO2 permanece sin cambios. La PO2 venosa y SaO2 no disminuyen lo que indica que la hipoxia tisular no se desarrolla (8, 12). El incremento en el FSC con concentraciones menores de 9 g/dL, ha sido muy por encima de lo esperado, a partir de la disminución de la viscosidad, la hiperemia se cree se debe principalmente a la reducción en el contenido arterial de O2. 7. EFECTOS DE LA HIPOCAPNIA EN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL En normoxia el FSC cae alrededor de 3 a 4% por cada mmHg que disminuye la PaCO2. Una caída de PCO2 a 20 mmHg reduce el FSC a la mitad, además la hipocapnia tiene poco efecto en la vasoconstricción siendo ésa limitada por la hipoxia tisular (13). La vasodilatación cerebral por hipoxemia arterial ocurre en 1 segundo y es mediado primariamente por adenosina. Los hidrogeniones provenientes de la acidosis láctica pueden contribuir tardíamente. El potasio y el Oxido nítrico (ON), conocidos vasodilatadores cerebrales, parecen no estar envueltos en la respuesta hipóxica. El potasio se dilata con la activación neural y el ON con hipercapnia. Durante las primeras horas en la altitud, el FSC se eleva en 30 a 60 % y declina en los siguientes días hasta los valores del nivel del mar. La magnitud de la elevación inicial dependen de la altitud y de otros cuatro factores: la individual vascularidad cerebral y sensibilidad ventilatoria al O2 y CO2. La razón para la subsecuente reducción del FSC es de poco conocimiento, sin embargo la explicación recae en la elevación de la PaO2 y caída de la PaCO2 y no por la policitemia o la reducción de la sensibilidad vascular cerebral a la hipoxia (8). Otros efecto de la hipoxia sobre el FSC incluyen la reducción del HCO3 en el Liquido cefalorraquídeo (LCR), elevación y luego reducción de la sensibilidad periférica quimireceptora y elevación del hematocrito. Se ha reportado disminución del CMRO2 en nativos de la altura, lo cual podría ayudar a explicar el bajo FSC en condiciones no patológicas. La vasoconstricción hipocápnica puede contribuir a la sutil lesión cerebral vista en montañeses después de retornar de altitudes extremadamente altas (7). 8. PRESION INTRACRANEAL EN LA ALTURA En el estudio de Presión intracraneal (PIC) en la altura publicado por Arellano, se hizo la medición de la PIC por raquimanometria en posición horizontal, comparando a habitantes a nivel del mar, y en una población a mas de 4500 m.s.n.m. se halló una diferencia de 2.6 cmH2O por encima de los sujetos del primer grupo, por lo que concluyeron que la PIC es mayor en la altura, calculados con el Índice de Ayala, y explicados por que quizá los sujetos de la altura tienen mayor cantidad de LCR o una mayor capacidad en la producción que los individuos del llano. En la altura serían dos las causas fundamentales que actuarían en la modificación de la presión del LCR; la hipoxemia y la depresión atmosférica (5). 9. ANESTESIA EN EL PACIENTE NEUROQUIRURGICO La neuroanestesiología está en rápido y constante crecimiento envolviendo a varias ramas de la medicina, que han hecho que se investiguen tanto el manejo conjunto de las patologías, así como el desarrollo de diferentes técnicas anestésicas y de neuromonitoreo, a pesar de las controversias que aún existen (9,12). 10. TÉCNICA ANESTÉSICA: En el paciente con trauma, los mecanismos de adaptación procuran mantener los valores normales dentro de parámetros establecidos, cuando éstos mecanismos son sobrepasados sobreviene la temida Hipertensión intracraneal la cual conduce a los efectos adversos empeorando el porcentaje de sobrevida. La técnica anestésica de elección, sea inhalatoria o endovenosa total sigue los lineamientos universales y las recomendaciones de las Guías internacionales, no se han visto modificaciones o diferentes respuestas de acuerdo al uso de las mismas en nuestros habitantes. No debemos olvidar que el objetivo de la anestesia ideal provee condiciones óptimas en la cirugía intracraneal, manteniendo la hemodinamia cerebral y adecuada PPC. El punto fundamental de consideración, es por todo lo que hemos revisado mantener cifras de PIC en parámetros normales, por lo tanto las medidas se resumen en los siguientes puntos: 1. Valoración preanestésica: Examen clínico general y Neurológico mas las Escalas neurológicas, laboratorio y exámenes complementarios. 2. Preoxigenación estricta. 3. Establecer fluidoterapia para prevenir la hipotensión (< 90 mmHg de presión arterial sistólica) 4. Monitoreo: los básicos recomendados, gasometría, medición de PIC, catéter venoso central, PVC, saturación venosa del golfo de la yugular, etc. 5. Medidas antiedema cerebral. 6. Disponibilidad de concentrado de eritrocitos, plasma, etc. En cuanto al manejo de las patologías más relevantes, tenemos al Trauma cráneo encefálico, Hemorragia subaracnoidea aneurismática, Protección cerebral, Manejo de la glicemia y cuidado neurocrítico. 10.1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TCE) El manejo de los líquidos en la resucitación, frente a TCE severo sonmuy importantes para evitar la hipotensión (Presión arterial sistólica < 90 mmHg) y sus consecuencias, las recomendaciones para el paciente en la altura son las mismas que a nivel del mar, las Guías Americanas para el manejo prehospitalario del TCE resalta la importancia de evitar la hipotensión, sin embargo persiste la discusión entre el uso de soluciones isotónicas vs hipertónicas y el de los coloides vs cristaloides. 10.1.1 Soluciones hipertónicas: Siempre que se cuente con el monitoreo de electrolitos, el uso de soluciones hipertónicas es considerado un estándar en el cuidado, ya que está comprobado su efecto protector en el edema cerebral. Existen estudios en los que las concentraciones de soluciones hipertónicas que van desde 1.6% a 23.4%, han dado excelentes resultados en los pacientes con TCE. En nuestro medio las presentaciones del Cloruro de sodio vienen en mEq por lo que se deben realizar las conversiones correspondientes. 10.1.2 Coloides y cristaloides: Se descarta el uso de albumina por haberse demostrado incremento en la mortalidad en pacientes con TCE. Sin embargo siguiendo las recomendaciones en nuestro medio se dispone de soluciones como la Poligelina, Haemacel, Dextran, los que podrían estar recomendados. El objetivo en cualquier caso será conservar la Presión de perfusión cerebral (PPC), hasta una nueva investigación las Guías actuales de La Fundación del Trauma craneal, indican mantener la PPC entre 50 a 70 mmHg (nivel III de evidencia) y la Presión intracraneal (PIC) menos a 20 mmHg (nivel II de evidencia) lo que continua siendo el Gold estándar en el tratamiento (16). En pacientes con Hipertensión intracraneal resistente al tratamiento se considera la Craniectomia descompresiva, aunque no está a salvo de las complicaciones en el postoperatorio. 10.1.3 Osmoterapia: Sin mayor preámbulo la terapia con solución salina hipertónica ha ido progresivamente superando el uso al manitol, incluso en pacientes con Hemorragia intracraneana. 10.1.4 Hiperventilación vs normoventilación: Los últimos estudios han demostrado mejor respuesta y evolución en los pacientes con datos de Hipertensión intracraneal o Edema cerebral, cuando se mantienen valores de Pa CO2 entre 25- 35 mmHg a nivel del mar, sin embargo en la altura no se recomienda valores de PaCo2 menores a 25 mmHg, aunque dichas cifras ameritan más estudios. 10.1.5 Control de la glicemia: En cuanto a los valores de glicemia arterial sistémica, se ha visto que en los habitantes de la altura sus valores son menores en relación a la costa, por lo que en el manejo del paciente neuroquirúrgico se debe tener especial cuidado por la peligrosa disminución que pueda presentarse como hipoglicemia iatrogénica. En un estudio reciente Magnoni y col (17) han demostrado que la relación lineal entre la glucosa sistémica y glucosa cerebral está preservada en el paciente con TCE y de igual manera los niveles de glucosa disponibles disminuyen cuando el metabolismo oxidativo está alterado. Las Guías de la AHA/ASA indican que se debe evitar la hiperglicemia transoperatoria (se acepta un rango de 140 a 180 mg/dL)(nivel de evidencia IIa) y de igual manera recomiendan manejo agresivo en caso de hipoglicemia (nivel de evidenciaIIb) (18). 11. CUIDADOS POST ANESTESICOS De acuerdo a la patología y curso del transoperatorio, el paciente neuroquirúrgico requiere de monitoreo estricto, control gasométrico tanto de los valores de Pa O2, PaCO2, glicemia, valores hematimétricos para adoptar conductas. Si el paciente ingresa a la Unidad de cuidado postanestésicos orointubado debe continuar con la sedación y analgesia, hasta una nueva ventana neurológica que permita valorar el tiempo de extubación. El monitoreo de los parámetros hemodinámicos básicos es el mismo, se debe monitorizar la línea arterial, PVC, diuresis y controles de laboratorio. 12. RECOMENDACIONES Se debe tener cuidado especial con la hipoxia, por todas las razones expuestas, no se debe olvidar que el daño cerebral puede aumentar como consecuencia del desarrollo de hipoxemia o hipoventilación, creando un circulo vicioso que complica la evolución de los pacientes. En el estudio de Rodríguez S. y col (15), acerca de Neurocirugía a 3600 m.s.n.m, se estudió a 20 pacientes, bajo la misma técnica de anestesia general, a quienes se realizó 6 mediciones de sangre arterial, antes y durante el acto quirúrgico, las primeras mediciones determinaron en la mayoría de los casos hipoxemia, hipercarbia y valores de hemoglobina menores a 10 g/dL. Durante el acto quirúrgico estas cifras fueron corregidas. Los mecanismos de adaptación del hombre nativo de la altura permiten realizar operaciones neuroquirúrgicas con los mismos riesgos que a nivel del mar, por lo que otra vez se señala la importancia de la oxigenación en los pacientes con funciones alteradas. El cerebro dañado es mucho más sensible que el cerebro normal a cualquier noxa secundaria como es la hipoxia, hipotensión, edema, por lo que se debe prevenir y tratar esas condiciones. Realizar gasometria, efectivizar buena oxigenación, tomar medidas antiedema cuidado con la hipocarbia, mantener niveles de Hemoglobina mayor a 9 g/dL, evitar la anemia e hipotensión. La reversibilidad del daño depende críticamente de la duración y grado de la hipoxia, por lo cual la sola sospecha de su presencia basta para iniciar la oxigenoterapia, dejando para una segunda fase, el estudio etiológico. Es necesario realizar más estudios acerca de las variables hemodinámicas, gasométricas, etc de nuestros habitantes, así como pruebas de dinámica cerebral, con los que se pueda comprender mejor los cambios del sistema nervioso central en pacientes con trauma cráneo encefálico y otra patologías. Se deben profundizar las investigaciones clínicas y neurofisiológicas a grandes alturas para un conocimiento más preciso de las repercusiones que las intervenciones quirúrgicas ejercen sobre la presión intracraneal, su hemodinámica, metabolismo y mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. Aldrete J. Texto de Anestesiología Teórico Práctico. 2004; 13. Arellano A. Presión intracraneal y Gran Altura. Consideraciones Clínicas especialmente Psiconeurológicas en el Altiplano. Medicina experimental: 188 – 214. Bailey D, Kleger GR, Holzgraefe M, Ballmer P, Bartsch P. Pathophysiological significance of perioxidative stress, neuronal damage, and membrane permeability in acute mountain sickness. J Appl Physiol 2004; 96: 1459-1463. 4. 5. Castaños C. Anestesia en la Altura. Rev. Colombiana de Anestesia. 4; 155 -1976. Grocott M, Montgomery H, and Vercueil A. High altitude physiology and pathophysiology: implications and relevance for intensive care Medicine. Critical Care 2007, 11:203. 6. Gupta N, Pandia M, Dash H. Research studies that have influenced practice neuroanesthesiology in recent years: A literatura review. Indian Journal of Anaesthesia. 2013; 57(2)in TF. 7. The High altitude brain. The Journal of experimental Biology 2001; 204: 3129-3132. 8. Horbein TF, Townes BD., Sutton JR., and Houston CS. The cost to the Central Nervous System of climbing to Extremely High Altitude. N Engl J Med 321, 1989; 1714 -1719. 9. Jaramillo J. Monitorización de las variables hemometabólicas en el paciente neuroquirúrgico. 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Los nativos en la altura tienen un aumento de la resistencia de la arteria pulmonar y de la presión en la arteria pulmonar que está relacionada con el nivel de altura y tiene una variabilidad individual considerable, en la presión arterial pulmonar existe un incremento anatómico de la resistencia debido a la hipertrofia de la capa media de la arteria pulmonar. La hipertensión arterial pulmonar conlleva un moderado incremento de la pared libre del ventrículo derecho, parece que significa una ayuda importante para equilibrar la ventilación/perfusión en el pulmón. Aunque el débito tanto del lado izquierdo de la circulación sistémica como el lado derecho-pulmonar, es el mismo por unidad de tiempo, la cantidad de sangre en el sistema pulmonar es sorprendentemente pequeña 600 (ml). (Dr. Octavio Aparicio Otero 2008). Como la mayor parte de las cardiopatías congénitas o adquiridas cursan con hipertensión pulmonar, nosotros en el manejo de estos enfermos en el transoperatorio, lo realizamos con la administración de fármacos que nos ayudan a controlar la hipertensión pulmonar, tales como el uso de la nitroglicerina, dobutamina y milrinona. El conjunto de circunstancias que acompañan al procedimiento quirúrgico, en especial lo relacionado a la anestesia hace incuestionable la necesidad de un completo conocimiento de las condiciones fisiológicas de cada paciente, esta responsabilidad compete al médico anestesiólogo, quien entrevistará al paciente para este momento. El paciente deberá poseer una historia clínica apropiadamente elaborada, con el conjunto de estudios de laboratorio y paraclínicos acorde a su condición. VISITA PREANESTESICA.- Sirve para: Optimizar y estabilizar alguna otra patología asociada. Valoración de la vía aérea. Revisión física del paciente (inspección, palpación, auscultación, signos vitales). Valorar resultados de laboratorio (cuadro hemático, pruebas de coagulación incluyendo valores de fibrinógeno, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, todas ellas actualizadas y en lo posible dentro de parámetros normales). Contar con placas radiográficas de tórax. Medicación cardiovascular. Planificar la monitorización cardiovascular. Clasificación del riesgo anestésico. Evaluación hemodinámica incluyendo los resultados del cateterismo cardíaco y coronariografía. Valoración de la ecocardiografía (función ventricular, alteraciones valvulares, marcadores cardíacos: CPK – MB, troponinas T o I. Valorar los factores de riesgo del EuroSCORE. De bajo a moderado riesgo: ≤ de 6 puntos Alto riesgo: ≥ de 6 puntos. Informar al paciente del acto anestésico y el consentimiento informado (de anestesiología, cirugía cardiovascular y transfusión sanguínea). Indicar medicaciones pre-anestésicas a considerar. Los pacientes que acuden a cirugía cardíaca requieren una monitorización exhaustiva porque tienen una enfermedad cardiovascular severa y a menudo inestable, padecen afecciones multisistémicas asociadas, por las condiciones no fisiológicas asociadas con la Derivación Cardio Pulmonar (DCP). Monitores cardiovasculares: Electrocardioscopía para el diagnóstico intraoperatorio de arritmia, isquemia, diagnóstico de los defectos de conducción, diagnóstico de los trastornos electrolíticos, se recomienda utilizar un monitor de ECG de superficie con cinco electrodos en el modo diagnóstico. Idealmente este monitor debe ser capaz de mostrar dos derivaciones simultáneamente, ya que el uso de dos derivaciones simultáneas para monitorizar dos zonas diferentes del miocardio nutridas por dos arterias coronarias distintas facilita el diagnóstico de las arritmias y aumenta la capacidad de detectar la isquemia. Ninguna de las derivaciones estándar del ECG puede detectar la isquemia de la pared posterior. Monitoreo no invasivo de la presión arterial.- Habitualmente este método no es adecuado para monitorizar los parámetros hemodinámicos durante un procedimiento de cirugía cardíaca, en especial los que incluyen una DCP (Derivación Cardio Pulmonar), pues no se puede usar durante una DCP no pulsátil, por lo tanto solo se usan como coadyuvantes de la presión arterial. Medición invasiva de la presión arterial.- En la anestesia cardíaca es frecuente medir la presión arterial en el interior de los vasos sanguíneos directamente. A menudo la presión arterial se mide colocando un catéter en una arteria periférica. Los componentes de un sistema de medición de la presión intravascular son el catéter intravascular, un conector lleno de líquido un transductor y un analizador electrónico con un sistema de pantalla. A través de la medición directa es posible la medición directa de la presión arterial durante la circulación extracorpórea, pues es habitual que los pacientes sometidos a cirugía cardíaca sean hemodinámicamente inestables en el perioperatorio. En estos pacientes está indicada la vigilancia estrecha de la gasometría. Los puntos de canulación pueden ser la arteria radial cuyo acceso es el más usado para el cateterismo arterial porque la inserción del catéter es fácil y la arteria radial proporciona una estimación razonablemente exacta de la presión verdadera en aorta, para cateterizar la arteria radial es deseable realizar la prueba de Allen modificada la que si es positiva nos sugiere un flujo colateral inadecuado desde la arteria cubital (más de 15 segundos), de ser así es prudente realizar la canulación arterial en otros lugares como en la arteria femoral, arteria braquial en especial en pacientes con vasculopatía periférica. En un paciente con una función del ventrículo izquierdo mala está justificado instalar un catéter arterial femoral antes de la DCP, no solo para obtener una segunda medición de la PA de comparación, sino también para garantizar el acceso arterial en caso de que se necesite una contrapulsación con balón intraaórtico. Si se diseca una arteria mamaria interna para usarse como uno de los vasos de derivación coronaria el catéter de la arteria radial se debe colocar en el lado opuesto al lado en la que se recoge la arteria mamaria interna, porque la retracción de la pared torácica y la compresión de la arteria subclavia pueden obstaculizar u obliterar los trazados de la arteria radial. Medición de la presión venosa central La PVC mide la presión en la aurícula derecha (AD) y se afecta por uno o todos los parámetros siguientes: volemia circulante, retorno venoso y función del ventrículo derecho, la medición de la PVC está indicada en todo paciente que requiera DCP, en la cirugía en la que se espere una gran pérdida de sangre o grandes cambios de volumen y en los pacientes en los cuales se sospeche una hipovolemia preexistente. La PVC se puede usar para infundir líquidos o productos hemáticos, como acceso para la administración de fármacos vasoactivos y para la hiperalimentación en el posoperatorio. Hay numerosas vías por las cuales se puede implantar un catéter en la circulación central, estas son: venas yugular interna, yugular externa, vena subclavia, venas del brazo como la vena basílica. Catéter en la arteria pulmonar Con este catéter los parámetros medidos son: La medición en la arteria pulmonar (AP) refleja la función del ventrículo derecho, la resistencia vascular pulmonar y la presión de llenado en la aurícula izquierda. La presión capilar pulmonar (PCP) es una medición más directa de la presión de llenado de la aurícula izquierda. Gasto cardíaco (GC) un termistor situado en la punta del catéter de arteria pulmonar permite la medición del gasto cardíaco en el ventrículo derecho por la técnica de termodilución, en ausencia de cortocircuitos intracardiacos esta medición es igual al gasto cardíaco del VI. Temperatura de la sangre, el termistor puede proporcionar una medición constante de la temperatura sanguínea, que es un reflejo exacto de la temperatura central del cuerpo. Indicaciones de cateterismo de la AP Evaluación de la volemia Diagnóstico de la insuficiencia del VD Diagnóstico de la insuficiencia del VI Diagnóstico de la hipertensión pulmonar Evaluación de la valvulopatía Diagnóstico precoz de la isquemia Ecocardiografia La ecocardiografía en especial la ecografía transesofágica se utiliza cada vez más en el quirófano en cirugía cardíaca, como indicaciones tenemos: _ Juzgar la adecuación de los procedimientos de valvuloplastia _ Juzgar la adecuación de la sustitución valvular _ Evaluación de la función ventricular izquierda o derecha _ Evaluación de la miotonía o miomectomia en la miocardiopatia obstructiva hipertrófica. _ Evaluación del aire intracardiaco retenido APARATO RESPIRATORIO : Pulsioximetría para valorar el basal en la altura entre 88 % a 92% y con la administración de 0xígeno tenemos una saturación del 100 % Capnografía, en la altura el manejo de nuestros pacientes lo realizamos con una CO2 al final de la espiración entre 28 - 33 % TEMPERATURA Indicaciones: Evaluación de la regularidad del enfriamiento y recalentamiento, diagnóstico de la hipotermia o hipertermia peligrosa. Lugares de medición: Depende del compartimento que se desea medir, el interior del cuerpo o su superficie: - Termistor del catéter de la AP 8arteria pulmonar) - Temperatura nasoesofágica (que es el que más comúnmente usamos). - Temperatura de la membrana timpánica. - Temperatura vesical. - Temperatura esofágica. - Temperatura de la línea arterial de la DCP (derivación cardiopulmonar). - Temperatura de la línea venosa de la DCP. - Como monitorización de la temperatura superficial tenemos la rectal y la de la piel Se recomienda monitorizar la temperatura en dos puntos, uno interno y otro externo. FUNCIÓN RENAL: Indicaciones de monitorización: 1.- Incidencia de insuficiencia renal después de la DCP La insuficiencia renal aguda es una complicación reconocida de la DCP, la DCP puede afectar negativamente a la función renal porque la situación no fisiológica del flujo no pulsátil puede deprimir los mecanismos normales de autorregulación del flujo sanguíneo renal, esta también relacionada con la función renal en el preoperatorio así como con la presencia de enfermedad coexistente. 2.- Uso de diuréticos en la solución de cebado de la DCP Se utiliza manitol en forma sistemática en le DCP por dos motivos: La hemólisis que se produce durante la DCP aumenta la concentración de hemoglobina en la orina. La producción de orina debe mantenerse para evitar daños de los túbulos renales. Se induce una hemodilución deliberada con la instauración de la fase hipotérmica de la DCP. El mantenimiento de una buena producción de orina durante y después de la DCP permite eliminar el exceso de agua libre. FUNCIÓN NEUROLÓGICA El paciente sometido a cirugía cardíaca tiene un riesgo mayor de tener un episodio neurológico adverso durante la cirugía debido al estado no fisiológico que se crea durante la DCP (enfriamiento interno y alteraciones del flujo sanguíneo) y debido a la posibilidad de producir émbolos (gas, material ateromatoso, trombos La monitorización del SNC lo realizamos por tres motivos: 1.- Diagnosticar isquemia cerebral 2.- Evaluar la profundidad de la anestesia y prevenir la consciencia durante el intraoperatorio. 3.- Evaluar la eficacia de los medicamentos administrados para la protección cerebral o medular. Indicaciones de monitorización neurológica: 1.- Enfermedad carotidea asociada 2.- Diagnóstico de fenómenos embólicos. 3.- Diagnóstico de una posición errónea de la cánula aórtica. 4.- Diagnóstico de un flujo arterial inadecuado durante la DCP 5.- Confirmación de un enfriamiento adecuado 6.- Parada circulatoria hipotérmica en un adulto o en un niño INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA En el paciente cardíaco la inducción de la anestesia no consiste en una simple técnica que crea una transición rápida entre un estado de vigilia y un estado de anestesia estabilizado. Al valorar todos los aspectos de la situación cardíaca del paciente se puede seleccionar el anestésico que mejor se acomode a la situación cardíaca actual y a las medicaciones que esté tomando. No hay un fármaco o técnica anestésica que pueda garantizar la estabilidad hemodinámica del paciente y los cambios hemodinámicos que se aprecian con él con la inducción se puede atribuir a su propia fisiopatología y a una reducción del tono simpático que puede provocar vasodilatación, depresión miocárdica e hipovolemia relativa. Medicación Preanestésica: La medicación preanestésica forma parte integral de la técnica anestésica, es posible que los enfermos muy inestables no deban recibir medicación preanestésica antes de llegar a un área que permita la observación continua por personal de anestesia, es importante comenzar con la aplicación de monitores básicos y oxigeno suplementario antes de administrar una sedación suplementaria. Los catéteres arteriales como las venososas deben administrarse bajo la influencia de la premedicación. Los monitores invasivos como la arterial son útiles durante la inducción. Otros nosotros preferimos retrasar la colocación de la vía central hasta después de la inducción de la anestesia. En situaciones de urgencia puede ser necesario proceder a la inducción de la anestesia antes de colocar los monitores invasivos, por ejemplo en caso: De aneurisma torácico roto o en proceso de ruptura Taponamiento cardíaco Rotura ventricular Tener todos los fármacos preparados y etiquetados en jeringas o bombas de infusión intravenosa. Durante la inducción se debe tener en cuenta los siguientes objetivos: - Atenuar las respuestas hemodinámicas durante la laringoscopia, sin aparición de una hipotensión excesiva. - Emplear cantidades conservadoras de fármacos - Adaptar las dosis de los fármacos a la situación física del enfermo. Los fármacos que utilizamos para la inducción y mantenimiento de la anestesia son: Midazolam, fentanilo y rocuronio y sevofluorano en bajas concentraciones. Durante la anestesia cardíaca en la altura usamos oxígeno al 100 % lo que aumenta la máximo la tensión de O2 inspirado. Los objetivos del manejo de la anestesia que tenemos muy en cuenta son: - Optimizar la relación entra aporte y demanda de O2 al miocardio, monitorizar la isquemia miocárdica. - Optimizar la relación presión volumen ventricular en pacientes con disfunción ventricular. - Mantener la contractilidad y el gasto cardíaco. - Optimizar las resistencias vasculares sistémicas. - Optimizar la frecuencia y el ritmo cardíaco y evitar arritmias. - Comprobar todos monitores y las vías sanguíneas. - Controlar el estado hemodinámico. - Comprobar y controlar la bioquímica sanguínea. Preparación para la derivación cardiopulmonar La heparina no fraccionada es el fármaco de elección que utilizamos para la anticoagulación. La posología inicial de la heparina para la anticoagulación antes de iniciar la DCP es de 300 unidades /kg. Pero puede no ser correcta en algunos enfermos. Previa la administración de la heparina realizamos el TCA basal, el que en nuestros enfermos suelen ser siempre más de 100. Luego de la administración de la primera dosis de heparina comprobamos si el TCA es igual o mayor de 480 segundos, si es menos de 300 segundos administramos más heparina con incrementos de 5.000 a 10.000 y nuevo control de TCA. Antes del ingreso a DCP comprobamos el buen plano anestésico, el estado de la relajación y de necesitar se administra dosis suplementarias de fármacos como fentanil, midazolam y rocuronio en el reservorio de la DCP. Comprobar el cero y calibración de los transductores de presión, la temperatura nasofaríngea, vaciar la bolsa de drenaje o dispositivo de urometria porque es importante determinar la emisión de orina reciente durante la DCP, observar las pupilas antes de la DCP para poder interpretar adecuadamente los cambios agudos de las pupilas durante la DCP. Después de iniciada la DCP controlar la anticoagulación cada 30 o 60 segundos. Comprobar la gasometría y el estado ácido-base., utilizamos el método alpha-stat. La presión arterial de oxigeno se mantiene habitualmente entre 100 y 300 mmHg ajustando la FiO2 manteniendo la presión venosa mixta de oxígeno entre 30 y 40 mmHg. Las tensiones arteriales de CO2 , electrolitos séricos, glucemia y hemoglobina. Para la finalización de la derivación cardiopulmonar aplicamos principios básicos de fisiología y farmacología cardiovascular con el objeto de conseguir un tránsito suave desde la bomba mecánica hacia el corazón, esto implica la optimización de las variables de la precarga poscarga, la frecuencia cardíaca, la conducción la contractilidad y la relación entre aporte y demanda de O2 igual que en el período pre-DCP. Luego de la salida de la DCP y extracción de las cánulas venosas iniciamos la administración de protamina con una relación de 1 de heparina y 1.5 de protamina, la administración de hemoderivados como plasma fresco y paquetes globulares si la hb del paciente es mas de 5 g/100 ml. Luego comprobamos e debemos llegar al TCA basal, en nuestra experiencia pudimos observar que si administramos la protamina con una relación de 1 he heparina y 1 o 1.3 de protamina no llegamos al TCA basal, el control lo realizamos utilizando el gráfico de Bull. Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico procedemos a la preparación para trasladar al enfermo a la Unidad de Cuidados Intensivos, prestando la mayor atención a los detalles como la monitorización hemodinámica debe aplicarse continuamente y se debe prestar atención cuidadosa a la presión arterial sistémica y el volumen intravascular. El manejo de la vía respiratoria debe ocupar la primera prioridad, ya que se debe prestar atención cuidadosa de la permeabilidad y seguridad del tubo endotraqueal si el paciente se mantiene intubado. También se debe prestar atención al estado de los tubos torácicos para garantizar una posición adecuada y evitar un neumotórax y hay que estar atento ante cualquier hemorragia en curso. El proceso de traslado lo realizando un sistema que permita el transporte seguro y eficaz a la vez que se mantiene un estado constante de monitorización y vigilancia y la infusiones contínuas de las soluciones intravenosas y de los fármacos. Una vez ingresado el paciente a UTI se debe realizar una revisión detallada de la historia clínica del paciente, afecciones médicas pre-existentes, medicamentos recibidos en el preoperatorio y estado cardíaco del paciente. Revisión del procedimiento anestésico que incluirá los tipos y localización de los catéteres intravenosos junto con cualquier complicación que haya ocurrido durante su colocación. Se comentara una breve descripción de la técnica anestésica para facilitar la planificación de una urgencia sin problemas. Se debe elaborar un resumen sobre el proceso seguido tras la derivación cardiopulmonar que incluya los fármacos vasoactivos, inotrópicos y antiarrítmicos empleados, así como cualquier episodio no deseado acaecido como arritmias y posibles reacciones a fármacos, también se debe determinar la frecuencia y el ritmo cardíaco, si el paciente está siendo estimulado con marcapasos se debe revisar la configuración y revisar los electrodos ya que el paciente puedes seguir dependiendo de éste dispositivo. Cambio de los monitores a la los de UTI, aplicar un procedimiento cuidadosos para aplicar un cambio sin problemas ya que éstos datos hemodinámicos pueden fluctuar en el posoperatorio precoz. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anestesia cardíaca Hensley, Martin & Gravlee 2004 Texto de Medicina de la Altura Dr. Octavio Aparicio Otero 2008 Anesthesia for Cardiac Surgery 3th Edition 2008 James A. DiNaedo and David A. Zvara Anesthesia for Congenital Heart Desease 2th Edition 2010 Dean B Andropoulus, Stephen A Stayer, Isobel A Russell, Emad B Mossad Cardiac Anesthesia 6th Edition 2011 Kaplan´s Monitoring in Anesthesia and periopoerative Care. David Reich Cambridge Medicine 2011. Core Topics in Cardiac Anesthesia Jonaltan H Mackay and Joseph E Arrowinith 2th Edition 2012 CAPÍTULO 15. ANESTESIA PEDIÁTRICA. Dra. Roxana Ríos Mora 1. INTRODUCCIÓN El niño es el primero en enfrentarse a los diferentes cambios al medio desde que nace, y existe una gran variabilidad de características en ellos que hacen una población de manejo cuidadoso. Algunos autores han sugerido que los cambios fisiológicos y físicos podrían ser dependientes de cambios genéticos aspecto que ha motivado estudios de biología molecular, sin embargo otros estudios presumen que estos cambios se desarrollan durante el crecimiento y desarrollo del ser humano; sin embargo diferencias entre los sherpas del Himalaya y nativos de los Andes demostraron que podría existir una selección natural pero de esencia genética. Es importante clasificar por la edad del paciente, tipo de patología, factores asociados, conocer en neonatos la edad post-concepcional y muchos otros factores que hacen del niño un ser diferente en anestesia. Valoración pre-anestésica En el niño se debe tomar en cuenta varios aspectos como: 1.1. Antecedentes: si bien Bolivia cuenta con áreas que están a más de 3600 msnm existen otras con altitudes diferentes aunque están dentro el mismo departamento(Los yungas de La Paz áreas por debajo de los 1500 msnm, El Alto de La Paz 4000 msnm), por lo tanto la procedencia del paciente es importante, o el tiempo de llegada a ciudades de altura si no es residente de la misma. 1.2. Ayuno preoperatorio: según las normas internacionales el ayuno establecido para pacientes pediátricos se la ha normatizado a nivel de la costa por lo que es necesario extrapolar a niveles altura como la nuestra, el tiempo de vaciado gástrico es más lento en nativos de la altura y se prolonga aún más en aquellos donde existe datos asociados de ilio intestinal por lo que las normas de ayuno de 2 horas para líquidos claros es anulada ya que el riesgo de broncoaspiración es mayor. Se ha demostrado con estudios realizados en el hospital del niño Ovidio Aliaga R. Ríos y col. Que los niños sometidos a cirugía programada ASA I-II de 1 a 5 años han llegado a más de 15 horas de ayuno y sin embargo pese a ello ninguno presentó niveles de hipoglucemia por lo tanto el tener horas de ayuno por lo menos de 6 horas nos da mayor seguridad en el manejo del paciente pediátrico. 1.3. Vía aérea: Todos los pacientes de la altura son pacientes que presentan datos de vía aérea difícil debido a que la mayoría de ellos asociado a su nivel cultural sobre todo en pacientes de áreas periféricas o provincias donde la madre amamanta a los niños por tiempos prolongados por lo que el paciente está sometido a lactancia a demanda exclusiva existiendo grados de obesidad, si bien no existe en la altura datos de cuanto es el nivel de obesidad infantil, consideramos que esto existe y serán los estudios a este nivel quienes establezcan su relación. En la altura en menores de 2 años planificar todo pensando en una probable vía aérea difícil. Si bien en pediatría existen pocos estudios con parámetros específicos que indique una vía aérea difícil el desarrollo retrasado de los pacientes en la altura hasta la pubertad hace necesario realizar estudios en la altura que permitan dar mejores parámetros. Valorar procesos infecciosos recientes ya que en la altura existe un incremento en la resistencia en la vía aérea condicionando a mayor riesgo de espasmo laríngeo sumado a procesos infecciosos recientes si es cirugía programada diferir por lo menos 2 semanas el procedimiento. 1.4. Saturación periférica de oxigeno: Es importante tener referencia de valores de oximetría ya que existen diferencias importantes en ello a nivel del mar está establecido que en niños el promedio de saturación a nivel de la costa es de 91% en aire ambiente, en la altura trabajos realizados en el Hospital del niño Ovidio aliaga por H. Mejía y col. Has determinado que a 3600 msnm el promedio en niños es de 87% y estudios de Garponia en la ciudad de el alto 85-86% a 3800msnm, por lo tanto esa diferencia debe tomarse en cuenta para valoraciones pre-anestesicas mismas que pueden disminuir de valor en patologías asociadas o en presencia de dolor. 1.5. Valorar el grado de hidratación: Los pacientes de la altura por el frio y factores culturales someten a los niños al uso de excesivo de abrigos que pueden condicionar ciertos grados de deshidratación por lo tanto debe valorarse durante la visita e incluso corregir el grado de deshidratación dependiendo el tipo de paciente y su patología 1.6. Valores hemáticos: Los niveles de hemoglobina y hematocrito esperados son los elevados sin embargo debe valorarse la edad del paciente pediátrico ya que existen estudios como el publicado en la revista Cuadernos del Hospital de Clínicas Universitario por Navia y col. Donde han demostrado mediante la obtención de muestras sanguíneas de cordón umbilical a recién nacidos que no existe diferencias significativas de valores hematológicos en esa población, por lo tanto en la valoración pre-anestésica debemos considerar el tipo de cirugía a la que se someterá el neonato y la pérdida estimada ya que este grupo es el más sensible a inestabilidad hemodinámica con pérdidas hemáticas pequeñas. 1.7. Valoración cardiológica Es necesario establecer la necesidad de una valoración cardiológica ya que en niños es frecuente la CIA, y el ductus arterioso persistente ya que en muchos de los portadores presentan datos de hipertensión pulmonar asociado. Es importante correlacionar que niños cardiópatas en la altura son niños con bajo peso por lo tanto establecer el plan de anestesia tomando en cuenta esta característica, mientras que los con cardiopatía cianógena tienen peso y talla baja. MONITOREO Se debe controlar estrictamente la temperatura ya que en invierno sobretodo el frío en la altura es importante lo que ocasiona una mayor pérdida de calor. En invierno por la sequedad de la atmósfera se incrementa las pérdidas por evaporación por lo que en quirófano se debe tener mucho cuidado en mantener una temperatura adecuada, usar soluciones tibias, usar formas de calentamiento al niño, cubrir la cabeza ya que esta representa un mayor porcentaje de pérdida respecto a su superficie corporal, usar soluciones endovenosas previamente calentadas. Técnica Anestésica: Lamentablemente no existen publicaciones relacionadas a diferentes técnicas anestésicas usadas en la altura o más bien están dispersas por lo que contamos con pocas referencias. Se considera que no existen importantes diferencias en cuanto a la elección del tipo de anestesia sin embargo existen consideraciones específicas para el niño en la altura como ser: a) La inducción inhalatoria es más lenta en relación a la costa dependiendo del grado de hipertensión pulmonar. b) La anestesia inhalatoria es la principal herramienta en pediatría c) Los requerimientos de opioides en niños es mayor que en los adultos por el metabolismo incrementado del niño. d) La anestesia regional es una excelente alternativa para el mejor control dolor postoperatorio favoreciendo al confort del paciente pediátrico. Las diferentes técnicas usadas en pediatría deben considerarse como parámetro de diferentes estudios por la falencia en publicaciones en el área. Recuperación. El control del paciente pediátrico en sala de recuperación es de vital importancia ya que se considera que el niño de la altura tiene factores incrementados de morbi-mortalidad por lo que debe ser estricto el control. Si bien la escala de Aldrete modificada es usada para evaluar a los distintos pacientes sometidos a anestesia general existe una enorme dificultad en su uso en pacientes pediátricos en la altura ya que esta escala ha sido realizada y modificada con valores a nivel de la costa muy diferentes a los parámetros en la altura por lo que se debe plantear una modificación para los niños nativos de grandes alturas ya que no es 92% un parámetro normal de saturación de oxigeno. Recomendaciones. Iniciar diferentes estudios multicéntricos en el área pediátrica que permitan establecer normas más precisas. BIBLIOGRAFÍA: 1.- Navia, Diaz, Mejía et al. Valores Hematológicos en recién nacidos sanos habitantes de altura (3600 msnm). Cuad. Hosp. Clin;48(1):21-ago, 2003. 2.- Aparicio O, Texto de medicina de altura. Primera edición. 2008 3.-Meneghello J, Pediatría de Meneghello. 5ta Edición 1997. 4.- Aldrete JA, Texto de anestesiología Teórico-práctico.Manual moderno. 2da edición.2004 CAPÍTULO 16. ANESTESIA EN OFTALMOLOGÍA Dr. Fernando Parrado Aramayo 1. Introducción En la formación profesional de un médico anestesiólogo, está considerada la rotación por especialidades quirúrgicas como la de Oftalmología, pero éstas dependiendo su duración, la complejidad del centro hospitalario donde se realizan, la capacidad de resolución quirúrgica de los cirujanos oftalmólogos, los recursos disponibles en infraestructura y equipamiento; harán que las cirugías a las que asista varíen ostensiblemente en la diversidad de procedimientos que existen en ésta especialidad. Así también son los conocimientos de anestesia en esta práctica. Solo en aquellos Hospitales especializados en oftalmología brindan una formación completa y actualizada que permitiría adquirir las capacidades completas para ser anestesiólogo totalmente apto para esta especialidad. Si esa es la realidad del mundo entero, el ejercicio de la anestesiología en cirugía ocular en ciudades de altura adquiere ribetes y características muy particulares, ya que por la fisiología de adaptación crónica al medio ambiente, permiten cambios que incluyen también a los ojos del ser humano. Se pretende plasmar la necesidad de actualización en un tema en el cual poco o nada se escribió, seguramente porque existen pocas ciudades muy importantes que se encuentran por encima de 2500 msnm, pero además nos parece bastante enriquecedora nuestra experiencia, pues trabajamos diariamente con todo tipo de pacientes, sanos y también con aquellos portadores de enfermedades de muy variado origen, incluido el propio de la patología de la altura. Sabemos por demás que los grupos etáreos que padecen patologías oculares son predominantemente de los extremos de la vida, acá en la altura, esto se repite exactamente igual, pero se hace cada vez más ostensible el crecimiento de los casos de trauma ocular secundarios a accidentes de trabajo, de tránsito o de agresiones físicas deliberadas o accidentales tanto en adultos jóvenes e inclusive niños. Así mismo Se viene incrementando los casos diagnosticados de malformaciones congénitas que integran muchos síndromes, que hasta hace algunos años no se veían en nuestro medio y probablemente no porque no existían sino más bien porque no se diagnosticaban o se ocultaban en las casas hasta su fallecimiento. 2. Conceptos Generales Sea cual sea la anestesia seleccionada, en cirugía ocular debe brindar los siguientes requisitos: Analgesia efectiva, Aquinesia ocular, Adecuado control de la Presión Intraocular, Abolición del Reflejo Óculo cardiaco, Prevención y Control de las Interacciones de Fármacos, Prevención y control de la Hemorragia Intra y Post operatoria. El anestesiólogo está siempre ubicado a distancia de la cara del paciente, con un difícil acceso a la vía aérea, en un ambiente de penumbra, lo que sin duda complica éste tipo de anestesia y plantea un reto muy grande, que nos obliga a proporcionar una ANESTESIA SEGURA. Se debe contar con el equipamiento e infraestructura apropiados para brindar todas estas condiciones a nuestros pacientes cumpliendo las normas mínimas recomendadas por CLASA. 3. Conceptos específicos 3.1 ANESTESIA CONDUCTIVA Así se denomina porque mediante la aplicación de un fármaco se bloquea la Conducción Nerviosa del lugar o región donde se aplicó. i. ANESTESIA TOPICA: Se instila sobre superficies cruentas o sobre mucosas y así bloquea la conducción nerviosa de las terminales y receptores nerviosos ubicados en estas zonas, permite realizar procedimientos quirúrgicos, cuya penetración no sobrepase el área de contacto con el anestésico local. Una variante de este tipo de anestesia es la INTRACAMERAL. El USO de este tipo de anestesia en cirugía oftálmica, sirve para realizar procedimientos sobre conjuntiva, córnea (Cirugía refractiva), e incluso con el uso de anestésicos desprovistos de conservante, para cirugías de catarata y otras cirugías de segmento anterior. ii. ANESTESIA INFILTRATIVA: Actúa mediante la inyección de un anestésico local en el espesor de los tejidos, Se denomina también Anestesia de Campo, por el campo quirúrgico que origina. Puede ser desde sub-conjuntival, subcutánea, subtenoniana, dependiendo del tipo de cirugía a realizar. El USO de este tipo de anestesia conductiva se aplica a procedimientos en los cuales las lesiones son más bien superficiales, tanto en el ojo propiamente dicho como los anexos (conjuntiva, párpados, vías lagrimales, tumores, heridas pequeñas, abscesos, etc.) iii. ANESTESIA PERIBULBAR: Se realiza mediante la inyección de solución anestésica alrededor del globo ocular, sin que la aguja atraviese la línea de su eje vertical (eje ecuatorial del ojo). El USO de esta anestesia se aplica para cirugías sobre todo de Segmento anterior del ojo, procedimientos medianos y algunos mayores sobre cornea, iris, cristalino, (trasplante de córnea, extracción extra capsular de catara, trabeculectomía, iridectomía simples, etc.) iv. ANESTESIA RETROBULBAR: Es aquella que se aplica mediante la inyección de solución anestésica en el cono muscular en el polo posterior del ojo. El USO de esta técnica puede extender las aplicaciones quirúrgicas de la anestesia conductiva, a todo el ojo, por ejemplo, el segmento posterior del ojo (vítreo y retina) y en las cuales el procedimiento no lleve más de 1 hora y media, debido a la imposibilidad de mantenerse totalmente inmóvil más de ese tiempo algo fundamental por lo delicado de la cirugía. Asimismo la calidad analgésica puede ser inadecuada y el (la) paciente pueda sentir dolor en algún momento. 4. ANESTESIA LOCAL ASISTIDA Técnica que asocia beneficios de dos procedimientos: anestesia local, con la sedación y la analgesia. Primero se debe asistir al paciente con sedación o mejor aún con sedo-analgesia y luego aplicar la anestesia local elegida. a. Sedación Estado de tranquilidad física y mental al cual se puede conducir a un paciente que se encuentra nervioso y ansioso. Situación muy frecuente en personas que serán sometidos a un procedimiento anestésico quirúrgico. b. Narco-Sedación o Sedo-Analgesia Es la combinación de dos estados: Analgesia que es la ausencia de la sensación dolorosa y Sedación (ya descrito). c. Sedación Consciente Estado en el cual el paciente tiene deprimido su nivel de consciencia, pero mantiene la vía aérea permeable y responde a estímulos y/o órdenes verbales. Estas técnicas anestésicas combinadas pueden ser utilizadas con preferencia en cirugías de segmento anterior (Ej. Catarata) y ocasionalmente y por indicaciones precisas, en cirugías de segmento posterior (Vítreo-retina). . Existe también la posibilidad de ser implementada en cirugías de vía lagrimal u órbita, en ambas, la anestesia local debe ser incrementada en su dosificación total de infiltración. El objetivo principal de esta técnica es lograr una experiencia más agradable y placentera a los pacientes, ya que además de analgesia, estado de tranquilidad, somnolencia moderada se adiciona el valor agregado de la amnesia que proporciona la medicación administrada. En otras ocasiones dependiendo del tipo de cirugía y del paciente se puede agregar KETAMINA LEVOGIRA (0.5-1 mg/Kg.) por vía intravenosa; convirtiendo al procedimiento en ANALGOSEDACION DISOCIATIVA. 5. ANESTESIA GENERAL (a=sin; estesia=sensibilidad) Es el estado de insensibilidad total que se logra con la administración de varios fármacos que van a lograr este estado: La ANESTESIA GENERAL estado de inconsciencia absoluta producido por fármacos con estas propiedades. El procedimiento se puede realizar en recién nacidos (prematuros y de término), niños y adultos de todas las edades, con las consideraciones correspondientes a cada uno de ellos incluidas sus patologías específicas. 5.1 ANESTESIA GENERAL EN ADULTOS 5.1.1 Para procedimientos breves (Anestesia general sin intubación). Se trata de procedimientos no muy frecuentes, en los cuales el paciente será sometido a intervenciones quirúrgicas breves y sencillas, o en su defecto podrán ser anestesiados con anestesia local posteriormente a la administración de anestésicos generales, hablándose entonces de Anestesia Combinada. USOS Puede ser administrada en procedimientos como por ejemplo, casos seleccionados de drenaje de abscesos orbitarios, sutura de heridas palpebrales, retiro de cuerpos extraños de córnea, plastía de pterigion, plastías palpebrales en entropión o ectropión. 5.1.2 Para procedimientos medianos y prolongados (Anestesia general con intubación). Se trata de procedimientos quirúrgicos más agresivos y prolongados (> 15 min.), donde se debe preservar la vía aérea más segura, mediante intubación endotraqueal o con dispositivos alternativos como la mascarilla laríngea, debemos conseguir condiciones de control y manejo del paciente mucho más completas USOS.- En este grupo de pacientes, están aquellos como: Biopsias escisionales de tumoraciones de órbita y anexos (parpados, vía lagrimal, etc.), cirugías de segmento anterior y posterior, como catarata, glaucoma, traumas oculares abiertos, corrección de estrabismo, cirugías de vítreo y retina, etc. 6.1 ANESTESIA GENERAL PEDIÁTRICA 6.1.1 Procedimientos Breves (Anestesia general sin intubación). Están contemplados en este grupo de procedimiento aquellos en los cuales la vía aérea no esté en peligro y puede el paciente ser anestesiado sin ser intubado, son procedimientos breves (hasta 10 min.) y con estimulo doloroso mínimo o nulo. USOS Bajo las condiciones antes mencionadas esta forma de anestesiar a los pacientes pediátricos se puede utilizar en exámenes oculares de cualquier índole, curetaje de chalazión, cambio de prótesis ocular, retiro de puntos, aplicación de toxina botulínica, procedimientos como el sondaje de vía lagrimal, incluso se puede mencionar procedimientos un tanto más largos como la aplicación de Láser como parte del tratamientos de la Retinopatía de la prematuridad (ROP). 6.1.2 Procedimientos de mediana y larga duración (Anestesia general con intubación). En este grupo de cirugías se consideran procedimientos más complejos y por ende más largos en los cuales el mantenimiento de la anestesia, debe incluir la intubación endotraqueal para brindar mayor seguridad al paciente y a todo el equipo quirúrgico. Consideraciones específicas para anestesia pediátrica Se deben verificar antecedentes, perinatológicos, patológicos, así como detalles del ayuno mantenido hasta ese momento. Cuando se trate de pacientes menores de 5 años o con un peso de 20 Kg., se debe valorar la posibilidad de medicar al paciente con Midazolam a una dosis de 0.3 mg/Kg. por vía nasal, o 0.3-0.5 mg/Kg. por vía oral, 5-10 min antes de iniciar el procedimiento anestésico. Luego de comprobar el estado de sedación, se traslada al paciente al quirófano. Con inducción inhalatoria suave y paulatina el paciente queda con una cánula oro faríngea y la aplicación de máscara oronasal con respiración asistida. El paciente es monitorizado de principio a fin. En el caso del sondaje de vía lagrimal se debe disponer permanentemente de una sonda de aspiración funcionante y en el momento del lavado de la vía misma. Luego de comprobar el estado de sedación, se traslada al paciente al quirófano. Estando allí él es inducido mediante técnica inhalatoria usando anestésicos halogenados, mediante una mascarilla oronasal. El paciente deberá ser monitorizado de principio a fin, se instalará una vía venosa, a través de la cual se podrán administrar los fármacos necesarios de acuerdo a dosificación por peso. En la práctica de la anestesia oftalmológica neonatal de prematuros portadores de RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD, he evidenciado que el uso de Ketamina Levógira por vía venosa es la mejor alternativa anestésica para realizar la Panfotocoagulación de tratamiento. 7.- MANEJO TRANSANESTESICO Antes de describir el manejo de estos pacientes debemos identificar claramente las Indicaciones Absolutas de Anestesia Conductiva: • Condición médicas no corregidas que evite la anestesia general • Rechazo del paciente de anestesia general • Cirugía breve • Vía aérea difícil • Historia de Porfiria • Pseudocolinesterasa atípica • Enfermedad previa (Enfermedad Muscular, Hemoglobinopatías, Enfermedad Bronco Pulmonar Obstructiva Crónica Destacamos las Ventajas: Técnica simple. No nausea y/o vómito. Rápida recuperación. Analgesia postoperatoria. Sin depresión respiratoria. Económica. Sin polución en quirófano. 7.1 Anestesia tópica.- Consiste en instilar repetidas veces (dejar gotear) el líquido anestésico 5-10 min. antes de comenzar la cirugía, sobre el globo ocular con los párpados abiertos, cuando éste se encuentra íntegro y/o con alguna solución de continuidad (herida traumática o quirúrgica). Se debe anunciar al paciente que en el primer contacto con la solución anestésica es posible que: experimente una sensación de ardor leve, pero luego con: las siguientes, la misma ya no será percibida, por el efecto anestésico propiamente dicho. En esta modalidad de anestesia tópica se incluye a la anestesia Intracameral, si bien no se aplica como gotas, se administra a través de una cánula muy fina conectada a una jeringa de 1 ml., dentro de la cámara anterior cuando ésta, ya fue abierta. 7.2 Anestesia Infiltrativa.- En cirugía ocular se pueden infiltrar varios tejidos (conjuntiva bulbar y tarsal, los párpados, tejido de la vía lagrimal y toda la peri órbita, etc.), lo que permite la realización de procedimientos quirúrgicos más invasivos. En caso necesario se puede adicionar más volumen anestésico, para profundizar la disección quirúrgica o para mejorar las condiciones anestésicas del campo operatorio en el paciente. • Realizar la asepsia y antisepsia extensas de la zona operatoria. • Cargar jeringa descartable con del anestésico elegido • Con aguja nueva y más fina (23-25-27 o 30 G), para inyección • Antes de inyectar el anestésico se aspira para evitar vaso sanguíneo. • Inyectar el anestésico lento y suave. No se debe perder el contacto con el paciente preguntando “como se siente”. 7.3 Anestesia Peribulbar.- Este tipo de anestesia es muy útil en toda clase de cirugía oftálmica en la cual la aquinesia ocular no sea requisito indispensable para su realización, ya que sola, no brinda un buen bloqueo motor de los músculos extraoculares, requiriendo la complementación con el bloqueo del nervio facial según la técnica preferida por el cirujano. • • • • • • Instilar gotas de anestésico local en la conjuntiva. Realizar asepsia y antisepsia de párpados y conjuntiva, para abordaje Transcutáneo o Transconjuntival respectivamente. En jeringa descartable con anestésico 4-8 ml, las alternativas varían entre aplicar. (Solo Lidocaína 2%, partes iguales Lidocaína 2% con Bupivacaina O,5%. Una proporción de 70% de Lidocaína 2% y el restante 30 % de Bupivacaina 0,5%). La inyección propiamente dicha, se la realiza con una aguja fina 2325 G 1 ½ pulgadas, de bisel corto. Los sitios de punción son (unión de los 2/3 internos con el 1/3 externo de la órbita), tanto superior como inferior, la dirección de la aguja es perpendicular. Antes de la inyección se debe proceder a aspirar el émbolo para descartar la presencia de sangre. La inyección debe ser lenta y suave, sin perder contacto verbal con el paciente, para verificar permanentemente su estado de salud. Luego de haber concluido con la inyección del anestésico se debe realizar una compresión de suave a moderada del ojo, que no exceda los 20-30 mmHg., utilizando para esto los propios dedos del operador, a manera de maniobra de Chandler (masaje digital ocular); con el dispositivo esférico de goma adaptado para este uso llamado “Pin-Ball”, o idealmente utilizando el Manómetro de Honnan, especialmente diseñado para este propósito. La mencionada compresión debe ser durante 1 - 2 min. Esto con el propósito de difundir la solución anestésica en la órbita, así como para lograr disminuir la presión intraocular. Durante el periodo posterior al bloqueo peribulbar el paciente debe ser permanentemente evaluado y controlado de la manera más cercana, para monitorear cualquier potencial complicación secundaria al bloqueo (hematoma orbitario, inyección incidental intravascular, e incluso la perforación del globo ocular), las cuales se manifestarán con cuadros clínicos específicos y serán tratados de diferente forma. 7.4 Anestesia Retrobulbar.- Es una opción anestésica más dificultosa de realizar, pero que proporciona un uso más amplio en las diferentes cirugías oculares. Se instila gotas de anestésico local en la conjuntiva. Asepsia y antisepsia de la zona, realizando la limpieza de las estructuras anatómicas que están involucradas (párpados, conjuntiva, dependiendo la vía de abordaje que se elija, Transcutanea o Transconjuntival). Cargar la jeringa descartable con una cantidad de anestésico que fluctúa entre 4-8ml, las alternativas de combinación varían entre aplicar: solo Lidocaína 2%, Combinar en partes iguales Lidocaína 2% con Bupivacaina 0,5%, una proporción de 70% de Lidocaína 2% y el restante 30 % Bupivacaina 0,5%. La inyección propiamente dicha, se la realiza con una aguja fina 23-25 G 1 1/2, de bisel corto. El sitio de elección para realizar este bloqueo es la unión del tercio medio con el tercio externo del reborde orbitario inferior, sitio en el cual se inserta la aguja inicialmente en dirección perpendicular hasta topar con el piso de la órbita y desde allí se debe re-direccionar hacia arriba, adentro y atrás, dirigiéndola hacia el cono muscular del polo posterior del ojo, en esta nueva posición se debe aspirar el émbolo de la jeringa, para descartar la presencia de sangre, líquido cefalorraquídeo o humor vítreo, fluidos corporales cuya presencia alertaría acerca de posibles complicaciones que tiene este bloqueo. Si estas maniobras son negativas, o si el (la) paciente no refieren intenso dolor a la maniobra, se debe proceder a inyectar el anestésico cargado en la jeringa. Cabe mencionar que se debe explicar minuciosamente el procedimiento a los pacientes que van a ser sometidos al mismo, antes de realizarlo, para que puedan colaborar de la forma más proactiva, como por ejemplo, en no mover la cabeza, sostener la mirada fija en el plano frontal, sin mirar a otro lado que no sea de frente, el comunicar a cualquier molestia desproporcionada en relación al pinchazo, etc. En el caso de evidenciar la presencia de cualquier signo o síntoma que denote alguna complicación, se deberá suspender el bloqueo y aplicar las maniobras y terapéuticas necesarias. Realizar una compresión de suave a moderada del ojo, que no exceda los 20-30 mmHg. Utilizando para esto los propios dedos del operador a manera de maniobra de Chandler (masaje digital ocular), con el dispositivo esférico de goma, adaptado para este uso, o idealmente utilizando un manómetro de Honnan, especialmente diseñado para este propósito. La mencionada compresión debe ser de 1 - 2 min., esto con el propósito de difundir la solución anestésica en la órbita, así como para lograr disminuir la presión intraocular. •Durante el periodo posterior al bloqueo peribulbar el paciente debe ser permanentemente evaluado y controlado de la manera más cercana. 7.5 Anestesia General.- De la misma manera es muy útil el saber cuáles son las Indicaciones absolutas y relativas: • Rechazo del paciente a la anestesia regional • Retraso mental • Demencia senil • Parkinson • Ortopnea (Cardio Vascular o Respiratória) • Barrera idiomática o de comunicación • Artritis moderada y severa • Enfermedades neurológicas (síndrome convulsivo) • Complicaciones en Artritis Reumatoide Previa • Uso de Anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios • Procedimientos en niños • Infección de la zona • Ojo único • Discrasias sanguíneas Las Ventajas de la Anestesia General son: Control completo del paciente. No hay hemorragias Retrobulbares. No perforaciones Oculares. No Mio-toxicidad. No límite de edad. Más útil para docencia 7.5.1. VISÍTA PRE-ANESTÉSICA. Se realiza con la debida antelación en el consultorio de pre-anestesia, sala de internación, o en la sala de pre-anestesia, se obtiene información sobre antecedentes de importancia haciendo énfasis en datos específicos (anexo 1). La toma de fármacos es verificada (antihipertensivos, anticonvulsivantes, antiasmáticos, etc.), si procede se administran, o finalmente si el caso amerita se suspende el procedimiento programado, como por ejemplo fuera el caso del consumo de Ácido acetilsalicílico (aspirina) en los últimos 7-10 días previos. Toda esta información esta consignada en el documento de Consentimiento Informado (anexo 2) Por otra parte se procede a la administración fármacos indispensables en anestesia ocular como ser anticolinérgicos (atropina o glicopirrolato), antieméticos (ondansetron, metoclopramida, droperidol), tranquilizantes menores (midazolam) y analgésicos débiles o potentes (metamizol, Ketorolaco, etc.). No se administrarán rutinariamente los anticolinérgicos en todos los pacientes, pero es mandatorio su uso, ante la presencia real o potencial del origen quirúrgico de bradi-arritmias (bradicardia sinusal de diferente severidad, extrasístoles ventriculares, bloqueo A-V de I grado, ritmo nodal, inclusive Asistolia transitoria y fugáz), como ocurre en pacientes que se someten a cirugía de Estrabismo o de Desprendimiento de Retina, etc.; cirugías en las cuales el movimiento y tracción ocular desencadenan el Reflejo óculo cardiaco (R.O.C.). La conducta ante la activación del R.O.C. es la siguiente: 1º Ordenar suspender la maniobra quirúrgica desencadenante. 2º Administrar Anticolinérgico disponible (adicional) Atropina 0,01-0,02 mg/Kg IV, Glicopirrolato 0,004-0,008 mg/ Kg, IV, hasta una dosis de 0,1 mg. 3º Profundizar plano anestésico. 7.5.2 INDUCCION Debe ser suave, placentera, sin movimientos involuntarios; se logra con la utilización de Midazolam, Propofol o Tiopental sódico, a las dosis recomendadas. 7.5.3 RELAJACION En cirugía ocular, este componente de la anestesia general es fundamental e indispensable. Se logra con la administración de relajantes musculares no despolarizantes de duración intermedia como Atracurio, Rocuronio o Vecuronio. Se recomienda el uso de monitorización de la relajación muscular con neuroestimulador nervioso periférico En la mayor parte de casos se recomienda la utilización de Lidocaína 2% (1-1,5 mg / Kg. de peso) por vía intravenosa, antes de la intubación y de la extubación, para atenuar al máximo la respuesta simpática a esta maniobra, efectos que son indeseables en cirugía ocular. 7.5.4 MANTENIMIENTO. Dependiendo la técnica anestésica utilizada (Balanceada, Endovenosa total), esta fase es la combinación de opioides, agentes volátiles, benzodiacepinas, agentes anestésicos endovenosos por ej. Fentanyl, Remifentanyl, Propofol, a dosis estándares en bolo o en infusión contínua. Característicamente las cirugías oculares son de corta duración con contadas excepciones, por lo cual la vigilancia del paciente debe ser cercana y estricta, para evitar movimiento y despertar intra operatorios, despertares prolongados y eventos incidentales, accidentales o complicaciones propias de estos procedimientos. 7.1.5 REVERSIÓN ANESTÉSICA El despertar de la anestesia oftalmológica debe característicamente ser suave, paulatino, exento de movimientos bruscos, sin dolor, sin maniobras de Valsalva (tos, Bucking, náuseas vómitos, etc.), por lo cual se recomienda la administración de analgésica preventiva, adecuada profilaxis antiemética, lidocaína, etc., Esta fase final podría comprender la administración de antagonista del relajante muscular, siempre y cuando fuese necesario; ya que su uso podría condicionar la aparición de naúseas y/o vómitos en el posoperatorio inmediato, algo totalmente nocivo para la evolución ocular del (la) paciente. De ser indispensable se usará anticolinesterásicos (neostigmina), combinada con un Anticolinérgico (Atropina, Glicopirrolato) a dosis apropiadas. En su momento cuando esté disponible en nuestro mercado se podrá usar Sugamadex (antagonista específico para el Rocuronio). Asimismo se administra antagonistas puros de los opioides, (Naloxona), a dosis respuesta, para revertir sobre todo los efectos depresores de la respiración. La administración de estos reversores debe ser evaluada en su real necesidad ya que pueden generar efectos secundarios desagradables en el post operatorio de estas cirugías (Nauseas, Vómitos o dolor). 8.- RECOMENDACIONES.Se recomienda que todo paciente que va a ser sometido a cualquier procedimiento anestésico quirúrgico ocular, independientemente de la técnica anestésica elegida, deba ser: Previamente monitorizado en todos los signos vitales no invasivos. Se le debe administrar OXIGENO por cánula nasal o mascarilla oro nasal (2 - 4 l x' y 4 - 8 I x' respectivamente), dependiendo la técnica anestésica elegida se llegará al abordaje de vía aérea con cánula orofaríngea, máscara laríngea o intubación endotraqueal. Se le debe canalizar una vía venosa para disponer de ella en el momento necesario y administrar cualquier fármaco o solución endovenosa. Tener mucho cuidado con las siguientes Interacciones farmacológicas y el manejo peri operatorio: MIDRIÁTICOS: Fenilefrina Agonista alfa adrenérgico 2.5 % (concentración ideal), 5% o 10 % no más de 1 gota/hora, por la Hipertensión y taquicardia severas que puede producir, más aún si ya existían. Ciclopentolato 0.5 – 1 % 1-2 gotas / ojo. Puede ocasionar Convulsiones en pacientes con o sin antecedentes previos. Atropina taquicardia sequedad cutáneo-mucoso fiebre y agitación. Adrenalina 0.5-1% (1-2 Gotas/día). Efecto prolongado s/miosis. HTAS, FC. Uso raro pediátrico MIÓTICOS: (anti glaucomatosos) Yoduro de ecotiofáto (anticolinesterásico) Sol. 0.125% Potencializa a la Succinilcolina prolongando su acción, también puede potenciar los anestésicos locales tipo éster volviéndolos tóxicos (4 – 6 semanas). Timolol 0.25 - 0.5% Beta bloqueante (1 gota BID). Puede aparecer bradicardia, broncoconstricción y exacerbación de una Insuficiencia Cardiaca congestiva y del Asma preexistentes, en neonatos puede producir Periodos de apnea Pilocarpina y Acetilcolina: su uso para favorecer la miosis se asocia a bradicardia y bronco espasmo agudo ANTI GLAUCOMATOSOS SISTÉMICOS: Acetazolamida produce diuresis alcalina, que lleva a Hipopotasemia de moderada a severa. Los pacientes que la reciben más de 3 días continuos deben ser controlados con ionograma preoperatorio. Su dosis Oral 10-15mg/Kg QUID, IV 5-10 mg c/4-6 h Acidosis Metabólica y en ocasiones producen formación de cálculos renales. MANITOL 20-25% (0.25 - 1 g/Kg). Diurético osmótico (atención al globo vesical transoperatorio), que genera Hipervolemia inicial (cuidado en insuficiencia cardiaca congestiva) e Hipovolemia secundaria (Hipotensión). También depleta agudamente el potasio. En ambos se debe intentar reponer Potasio via oral, con controles permanentes. CORTICOIDES a dosis mayores y/o prolongadas, sea por la vía que se apliquen (tópica por colirios, Vía oral Comprimidos o parenteral inyectables), pueden producir Glaucoma Agudo así como Bloqueo prolongado de Suprarrenales semejando a veces Insuficiencias peligrosas En la actualidad el anestésico que se viene utilizando en el mundo es la ROPIVACAINA al 0,75% por sus propiedades farmacológicas sería muy bueno el contar con el mismo dentro de nuestro arsenal terapéutico en la anestesia conductiva. Otra recomendación muy personal y pertinente es la de: “NO ENCARGARSE, NI ACEPTAR HACERSE CARGO, DE LA ANESTESIA CONDUCTIVA PARA CIRUGIA OFTALMOLOGICA” 9.- CUIDADOS POST ANESTÉSICOS.La sala de recuperación postanestésica es un recinto o sala destinada a proveer cuidados postanestésicos inmediatos de pacientes que han sido sometidos a cirugías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos bajo anestesia general, anestesia regional o sedación, hasta que se alcancen criterios de alta predefinidos. Se realizará en cuanto el paciente recupere la conciencia a niveles evaluados que sean mayores de 8, en la escala de ALDRETE. Para valorar la sedación se usa la escala de Ramsay dando alta con escores mayores de 4. Estandar I Todos los pacientes que se hayan sometido a anestesia general, anestesia regional o cuidados anestésicos monitorizados, deberán recibir atención postanestésica apropiada. • Se debe disponer de una unidad de recuperación postanestésica adecuada, y todos los pacientes, excepto orden específica del anestesiólogo, se trasladarán a dicha área. Estandar II El paciente trasladado al área de recuperación deberá estar acompañado por un miembro del equipo anestésico, monitorizado y observado continuamente y tratado de forma adecuada a su condición clínica. Estandar III Al llegar a la unidad de recuperación, será reevaluado y se informará a la enfermera y/o anestesiólogo responsable del área sobre la historia clínica, la técnica realizada y el estado del paciente. Estandar IV El estado clínico del paciente debe evaluarse de forma continuada durante su estancia en la unidad de recuperación. • Se deberá observar y vigilar al paciente con métodos apropiados a su estado médico. Debe concederse particular atención a la vigilancia de la oxigenación, circulación, respiración y temperatura. • La supervisión y coordinación médica del cuidado del paciente en la unidad de recuperación es responsabilidad del anestesiólogo. Estandar V El anestesiólogo es el responsable de dar el alta al paciente. • Los criterios de alta deben ser aprobados por el servicio de anestesiología y pueden variar en función de donde vaya el paciente. • Cuando no haya un médico responsable para el alta, la enfermera de la unidad de recuperación determinará si el paciente cumple los criterios para el alta. Es necesario escribir en el expediente el nombre del médico que acepta la responsabilidad del alta. Criterios de alta. Como cualquier otro procedimiento anestésico que se realice de forma ambulatoria, deben definirse los criterios que debe cumplir el paciente antes de ser dado de alta y los criterios que obligarían al ingreso del paciente. • Neurológicos - Completamente despierto - Orientado témporo-espacialmente - Responde a órdenes verbales • Respiratorios - Saturación O2 > 95% en condiciones basales - Saturación no inferior al 10% del valor previo • Hemodinámicos - Presión arterial y frecuencia cardiaca en valores normales - o +/- 20% de los valores previos • Movilidad - Recuperación de la capacidad de ambular al nivel previo • Ausencia de síntomas como:- Náuseas o vómitos persistentes no tratables c/ medicación vía oral - Cefalea intensa - Sensación de inestabilidad - Dolor intenso El alta domiciliaria es responsabilidad del anestesiólogo y del especialista que realiza el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico. El paciente debe estar acompañado por un adulto responsable y deben entender las instrucciones post-procedimiento. Dichas instrucciones incluirán información apropiada sobre: 1. Restricciones posteriores al procedimiento (ej. Dieta, actividad medio de Transporte. 2. Pautas escritas para la administración de fármacos. 3. Instrucciones que se considera que requieren contacto médico. 4. Instrucciones para contactar con un médico para la atención de problemas, incluyendo un número de teléfono. Por otra parte el paciente preferentemente debe ser monitorizado durante el trayecto de traslado y en la propia Unidad de cuidados post anestésicos, en la misma forma que fue controlado en el transoperatorio. Debe tener normas escritas y socializadas entre todo el personal que trabaja allí, sobre el manejo del paro cardiorrespiratorio, manejo del dolor agudo y manejo de las otras complicaciones más frecuentes en el postoperatorio inmediato. Se debe considerar que los pacientes post operados de cirugía ocular son considerados en su mayoría Ambulatorios, por lo cual deben salir más despiertos que lo habitual, de quirófano y más aun de la sala de cuidados postanestésicos. Los niños sobre todo, deben en lo posible salir de UCPA, muy tranquilos y sin dolor, por los daños potenciales que pudiesen auto infringirse en la evolución de su postoperatorio 10. BIBLIOGRAFÍA.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. J.-J. Eledjam, I. Aubry: Anestesia y Cirugia en Oftalmologia1997. Edit Masson SA Cap 3-4-5 Pags 35-60 cap 12-13-14-15-16 pags 139-198. Kenneth Zalh, MD, Murray Meltzer MD. Ophtalmology Clinics of North America. Regional Anesthesia for intraocular Surgery 1990. Edit Maple Vaff Book Manuifacturing group. Pags 1-11,31-41, 43-55, 57-69, 71-81, 83-91, 101- 110, 111- 125. J. Gills MD, R. Hustead MD,D. Sanders MD.1993, cap. Two 69-99, three pags 103-184. Four pags 187-198. J. Benumof, J. Silverstein. Clinicas de Anestesiología de Norteamérica (Anestesia en geriatría 2000. Edit. Mc Graw Hill Interamericana. Pags. 1-30, 109-125, J. Antonio Aldrete 1991 Texto de Anestesiología Clínica Tomo II, 1059- 1075 Edit. Salvat Mexicana de Ediciones Anestesi8a en cirugía oftalmológica Miller Anestesia Séptima Edición 2010 Anestesia para la cirugía oftalmológica y otorrinolaringológica. cap 65 pags. 2145-2152 Edit. Elsevier E. Morgan MD, M Mikhail MD. 1998 edit. El manual modern o Cap 38 Anestesia para cirugía oftalmológica pags. 767-776 P Barash MD. Anestesia Clínica 1997 Edit. Mc Graw Hill InteramericanaCap 34 El ojo y su anestesia pags 1071- 1088. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). CAPÍTULO 17.ANESTESIA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Dr. Sandro Martínez Prieto Dr. Alex La Fuente 1. INTRODUCCION. El principal problema de la anestesia en otorrinolaringología consiste en mantener permeables las vías respiratorias. Para ello han de tenerse en cuenta las dificultades previsibles de intubación, las exigencias e inconvenientes de la cirugía y el estado de la vía aérea durante el período postoperatorio. El riesgo de obstrucción de las vías respiratorias superiores en el postoperatorio justifica una estrategia de prevención, en la que la traqueotomía transitoria ocupa un lugar significativo. Las intervenciones quirúrgicas cortas requieren una buena organización a fin de reducir el tiempo de hospitalización y garantizar seguridad y comodidad óptimas (intubación, control postoperatorio, tratamiento del dolor y de las náuseas y vómitos). La Anestesiología ha experimentado un avance sin precedentes. Los eventos anestésicos quirúrgicos son cada vez más seguros. Los eventos adversos que se podrían presentar en los pacientes van a depender del tipo de cirugía, condiciones inherentes al paciente y la técnica anestésica en sí. El acto anestésico quirúrgico está rodeado de situaciones de estrés. En el caso particular de anestesia pediátrica, además se debe considerar el estrés que sufre el niño por la separación de sus padres al momento de la cirugía. Entre los eventos adversos más frecuentes están las náuseas y/o vómitos, cuya incidencia ha disminuido con el uso de anti eméticos y anestésicos para dicho fin. En cuanto al control del Dolor Post operatorio, en general y exceptuando la cirugía de amígdalas en adultos, el resto de los pacientes solo refiere un dolor de leve a moderada intensidad, el cual se trata de forma excelente con los analgésicos orales convencionales. 2. CONCEPTOS GENERALES La Selección de la técnica anestésica a utilizar, depende del tipo de cirugía, sin embargo la Anestesia General Balanceada es sin duda la más adecuada y segura para estos casos, aunque existen algunos procedimientos que se pueden realizar con anestesia local más Narcosedación y otros tan solo con Anestesia Local. Los eventos adversos que pueden presentar los pacientes van a depender del tipo de cirugía, condiciones inherentes al paciente y la técnica anestésica en sí. Es de vital importancia la evaluación pre anestésica un día antes de la cirugía. Los procedimientos quirúrgicos que se realizan bajo Anestesia General son; - Amigalectomía y adenoidectomía - Rinoplastia, septoplastia o rinoseptoplastia - Cirugía externa de senos - Cirugía endoscópica de senos - Cirugías de oído - Traqueotomía - Reducción por Fractura de huesos propios de la nariz (niños) Los procedimientos bajo anestesia local son: - Reducción de Fractura huesos propios de la nariz (adultos). - Septoplastía 3. CONCEPTOS ESPECIFICOS Todos los pacientes, tanto niños como adultos, requieren un ayuno de 8 horas para alimentos sólidos y 3 horas para líquidos claros. La leche no es un líquido claro. Si existiera un factor que altere el vaciamiento gástrico como: obesidad, diabetes, gastritis, reflujo, etc., deberá tener las 8 horas de ayuno en forma estricta. Los medicamentos que el paciente toma de forma habitual (antihipertensivos, ansiolíticos, etc.) en la mayoría de los casos son necesarios continuarlos. No así otros como anticoagulantes, (antiagregantes plaquetarios, etc.) PREOPERATORIO La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de ORL son pacientes pediátricos, jóvenes o adultos. Se debe tomar en cuenta ciertos antecedentes que puede presentar el paciente y que podrían intervenir con los efectos anestésicos. Respiratorio: - Historial de hiperactividad de la vía aérea - IRA a una infección de del tracto respiratorio inferior Cardiovascular: - Pacientes con enfermedad cardiaca previa - Obstrucción crónica de la vía aérea que lleva a hipoxemia; Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha. Hematológico: - Consumo de aspirina - Anemias crónicas - Coagulopatias Medicación Preanestésica. Es habitual la Medicación Preanestésica con ansiolíticos, pero debe evitarse en pacientes con síntomas de obstrucción de la vía aérea superior. En los niños, si administramos ansiolíticos por la vía oral o nasal, (minutos antes de ingresar al quirófano) de esta forma los niños cooperan y no recuerdan este evento como traumático. Anestesia general La anestesia general con intubación oro traqueal es la técnica más utilizada en pacientes sometidos a cirugía otorrinolaringológica. Los requerimientos quirúrgicos esenciales son una adecuada relajación neuromuscular para facilitar la exposición quirúrgica y prevenir la deglución. INTRAOPERATORIO Inducción: En la mayoría de los pacientes se utiliza inducción intravenosa lenta, pudiendo utilizar para dicho fin tiopental sódico, propofol o midazolam a dosis establecidas. La intubación se facilita con la administración de relajantes musculares de duración de acción corta o intermedia. Mantenimiento: Se debe mantener una profundidad anestésica adecuada. Es recomendable mantener un estado de hipotensión y así evitar el sangrado quirúrgico excesivo, por la rica vascularización de la zona operatoria. La administración de remifentanil y propofol puede proporcionar estabilidad hemodinámica superior y facilitar y hacer el despertar más suave. En la Anestesia General Balanceada, los agentes preferidos para la utilización son sevoflurano y halotano. Es importante la prevención de náuseas postoperatorias, de ser posible se debe aspirar el contenido del estómago con sonda orogástrica y facilitar el vaciamiento rápido con la administración de metoclopramida iv. Despertar: Se debe tener cuidado con la succión de la orofaringe para evitar producir un sangrado. El despertar debe ser suave, evitando restos de sangre que pudieran producir laringoespasmo principalmente. POSTOPERATORIO Se debe tener todo el cuidado necesario para obtener un despertar tranquilo, lento, sin excitaciones. Pueden presentarse complicaciones como ser: - Laringoespasmo - Hemorragia - Arritmias - Lesión del nervio facial - Náuseas y vómitos - Edema pulmonar - Sialorrea - Dificultad respiratoria hipoxemia - Disfunción laríngea - Edema de laringe - Tos - Bronco aspiración 4. RECOMENDACIONES Se debe realizar una adecuada succión de la orofaringe, con especial cuidado, evitando la presencia de sangre o secreciones para evitar obstrucción de la vía aérea post operatoria. El despertar debe ser lento, suave, sin movimientos bruscos. Se debe realizar una adecuada terapia analgésica. 5. CUIDADOS POSTANESTÉSICOS Se debe trasladar al paciente a la sala de recuperación, despierto con valores mayores a 8 en la escala de Aldrete. El anestesiólogo deberá comentar en qué condiciones está ingresando el paciente a recuperación, conjuntamente debe presentar la hoja de anestesia y considerar todos los cuidados postoperatorios sobre todo el manejo de vía aérea. 6. BIBLIOGRAFÍA. 1. 2. 3. 4. TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & Capmourteres Emilio; 2da. Edición; Edit. El Manual Moderno.; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262. ANESTESIOLOGÍA CLÍNICA; Morgan Edward, Mikhail Maged & Murray Michael; 4ta. Edición; Edit: El Manual Moderno; Colombia – 2007 ; Pp.815-822. Massachusetts General Hospital ANESTESIA; Hurford & col.; Edit. Marban; 2005; Pp.113-118. Miller ANESTESIA; Ronald D. Miller; Edit. Elsevier; Ed. 7ma.; España-2010; Pp.2123-2126. CAPÍTULO 18. ANESTESIA EN PROCTOLOGÍA Dr. Claudio Antonio Kawashita 1. INTRODUCCIÓN. La enfermedad anorrectal es muy frecuente en la altura, debido a existe un retardo en el vaciamiento gástrico e intestinal, además asociado a la ingesta de alimentos con poca fibra, la enfermedad anorrrectal más frecuente en nuestro medio son las hemorroides, debido al estreñimiento de los pacientes. 2. CONSIDERACIONES GENERALES. El recto y el ano cumplen sobre todo, una función de almacenamiento y control al permitir la deposición conveniente de las heces y su evacuación. Las enfermedades del recto y el ano van desde cambios inflamatorios hasta tumores y carcinomas, que alteran el control neuromuscular de la defecación y puede producir síntomas de estreñimiento, diarrea, tenesmo, heces con sangre y dolor. El diagnóstico temprano de estos padecimientos y su oportuno tratamiento, proporcionan al paciente una rápida resolución de las molestias y una disminución del riesgo de padecer enfermedades malignas El canal anal procede de una invaginación de ectodermo, mientras que el recto se origina del endodermo. El revestimiento del recto está formado por una mucosa glandular brillante y roja mientras que el canal anal está revestido por el anodermo, una continuación de la piel externa. La inervación en el canal anal y la piel externa adyacente está asegurada por nervios sensitivos somáticos que son muy susceptibles al dolor, mientras que la mucosa rectal tiene una inervación por el sistema autónomo y es relativamente insensible al dolor. El drenaje venoso por encima de la unión anorrectal se efectúa a través del sistema Porta, mientras el canal anal drena al sistema de la vena Cava. El retorno linfático del recto se realiza por el pedículo vascular hemorroidal superior hacia los ganglios Aórticos y Mesentéricos Inferiores, pero los linfáticos del canal anal van a parar a los ganglios Ilíacos Internos, ganglios de la pared vaginal posterior y ganglios inguinales. La distribución venosa determina la forma de diseminación de infecciones y enfermedades malignas. El canal anal inicia en el diafragma pélvico y termina en el borde anal. Mide aproximadamente 4 centímetros. Existe un canal anal anatómico el cual se extiende del borde anal hasta la línea Pectínea (o línea dentada), en la que se encuentran entre 8 y 12 criptas anales y 5 – 8 pequeñas papilas las cuales son importantes debido a que en esta región se originan los abscesos y las fístulas anorrectales. El recto mide de 12-15 cm y se extiende desde el colon Sigmoideo al canal anal. El canal anal está rodeado de dos esfínteres, uno Interno que está formado por músculo liso del recto y es involuntario, y el Esfínter Externo que es un músculo estriado voluntario, extensión del músculo Puborrectal. Parte importante en la anatomía anorrectal es que en gran parte está involucrado el nervio Pudendo el cual posee fibras mixtas, le da inervación a la región perianal, al recto, esfínteres anales, próstata, vejiga y pene. INERVACIÓN MOTORA: El esfínter interno esta inervado por el simpático motor y parasimpático inhibidor. El esfínter externo y los músculos elevadores del ano se contraen voluntariamente y su inervación esta dada por los nervios pudendos y el cuarto nervio sacro. INERVACIÓN SENSORIAL: La sensación cutánea en la región perianal y en la pared del canal anal por debajo de la línea dentada es trasmitida por fibras aferentes de los nervios hemorroidales inferiores o rectal inferior. La respuesta al toque o pinchazo por arriba de las líneas de las válvulas probablemente es trasmitida por vía del parasimpático. HEMORROIDES Popularmente conocidas como “almorranas”, las hemorroides consisten en el aumento de tamaño de las venas del plexo hemorroidal localizadas al final del tubo digestivo. Al crecer pueden asomar a través del ano y producir diversa sintomatología, como prurito, dolor o sangrado. Se dividen en dos tipos: externas, por debajo de la línea dentada e internas dentro del canal anal, por encima de la línea dentada. A su vez, las internas se clasifican en 4 grados: Grado I: hemorroide interna que no sale al exterior. Puede sangrar con la deposición y producir sensación de peso. Grado II: sobresalen al defecar volviendo a introducirse espontáneamente. Suelen producir prurito. Grado III: sobresalen al defecar, pudiendo ser introducidas manualmente en el canal anal. Producen picor y dolor. Grado IV: irreductibles, siempre fuera del ano. Pueden ser sangrantes. Existen numerosas causas desencadenantes: estreñimiento o diarrea, abuso de laxantes, alimentación, embarazo, bipedestación prolongada. El tratamiento abarca dos frentes: por un lado, las medidas higiénico-dietéticas que tratarán de corregir el estreñimiento o diarrea y la modificación de hábitos alimenticios aumentando el consumo de fibra y disminuyendo picantes y alcohol. Por otro lado estará indicado el tratamiento quirúrgico en grados avanzados de la enfermedad y cuando fracasen las medidas anteriores. Este tratamiento se conoce como hemorroidectomia (eliminación de las hemorroides). Otros tratamientos quirúrgicos son la ligadura mediante bandas, la fotocoagulación, escleroterapia y crioterapia. Estos procedimientos habitualmente se realizan bajo anestesia locorregional. FISURAS ANALES Se trata de heridas o desgarros en la mucosa del ano que causan dolor o sangrado durante la defecación. Su causa principal son el estreñimiento y la diarrea. Otras causas menos frecuentes son la enfermedad de Crohn e infecciones como la tuberculosis o la sífilis. Para su tratamiento se recomienda dieta rica en fibra, higiene adecuada, pomadas antiinflamatorias y de nitroglicerina. Cuando estas medidas fracasan está indicado el tratamiento quirúrgico conocido como esfinterotomía, realizándose un pequeño corte en el esfínter anal para relajarlo y permitir la cicatrización de la fisura. Este procedimiento se realiza bajo anestesia locorregional. FISTULAS ANALES Las fístulas anales son trayectos anormales entre el canal anal y la piel que rodea el esfínter anal. Suelen ser consecuencia de abscesos anorrectales insuficientemente drenados. Clínicamente se manifiestan con drenaje de pus e incluso de materia fecal. El tratamiento consiste en abrir la fístula para que cicatrice en su totalidad. El procedimiento suele realizarse bajo anestesia locorregional. Otros tratamientos consisten en la inyección de diversas sustancias como la fibrina en la propia fístula con el fin de cerrarla. INCONTINENCIA FECAL La incontinencia fecal es la falta de control sobre las evacuaciones del intestino. Entre sus causas están las secuelas de partos complicados, abscesos perirrectales, enfermedad inflamatoria intestinal, lesiones nerviosas en la esclerosis múltiple, diabetesEl tratamiento consiste en medidas dietéticas, tratando de evitar la diarrea y el estreñimiento; fármacos contra la diarrea o bien ablandadores de las heces, diversos ejercicios de fortalecimiento muscular del esfínter anal; estimulación eléctrica de los nervios que recorren la zona y finalmente la cirugía que puede incluir transposiciones musculares y colocación de electrodos de estimulación sobre el esfínter. Estos procedimientos, debido a su complejidad suelen realizarse bajo anestesia general. ABSCESO ANORRECTAL Los abscesos anorrectales se deben a la invasión bacteriana de los espacios pararrectales, originándose en un espacio intermuscular “interesfinteriano” en el que ha penetrado una cripta anal. En general existe una infección mixta, siendo los microorganismos predominantes Escherichia coli, Proteus vulgaris, estrep-tococos, etc. Los abscesos pueden ser subcutáneos, isquiorrectales, retrorrectales, pelvirrectales. El tratamiento de los mismos debe hacerse cuando se realiza el diagnóstico, lo más rápido posible. Se debe practicar un drenaje del absceso y esto debe acompañarse de antibióticos. Tras el drenaje puede aparecer una fístula anorrectal persistente. Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia general o regional dependiendo del estado general de paciente. EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA Los pacientes que serán sometidos a cirugía proctológica son seleccionados, para poder ofrecerles una cirugía segura y eficiente. La evaluación preoperatoria incluye exámenes de la laboratorio, entre los que están: hematología completa, grupo sanguíneo, heces y orina, química y glicemia, tiempos de coagulación. En pacientes femeninas es importante hacer exámenes para descartar embarazo como beta-HGC, y en los pacientes de edad avanzada, un EKG, radiografía de tórax para una evaluación cardiopulmonar con el médico internista. Los pacientes deberán asistir también a una evaluación con el anestesiólogo con todos sus estudios, para evitar problemas el día de la cirugía. Para facilitar la evaluación preoperatorio del paciente no hospitalizado, un cuestionario pre-anestésico debe ser usado para obtener información acerca de los problemas médicos, operaciones previas y una historia familiar, así como proveer una revisión general de sistemas. En muchas ocasiones es necesario premedicar a los pacientes demasiado aprensivos administrando benzodiazepinas. PREPARACIÓN DEL PACIENTE La preparación adecuada del paciente en la cirugía proctológica es muy importante ya que aquella evitará la cancelación de la cirugía. Para esto el médico, enfermera o secretaria deberán dar plan educacional al paciente, para que comprenda los pasos de la preparación y así poder llegar a la cirugía sin ningún problema. La misma se iniciará explicándole al paciente, la ingestión de dieta líquida la cena del día anterior, además el paciente tendrá que aplicarse enemas en su casa para la preparación del colon. Posicionamiento en mesa quirúrgica: litotomía o decúbito prono (Kraske o en “navaja sevillana”). El paciente se coloca él mismo. CV: retorno venoso, estasis capilar y venoso a TVP RESP: capacidad vital SNM: evitar excesiva tracción ligamentosa, sd. compartimental, lesión n. perifércos: Obturador: obesos Femoral y safeno: excesiva flexión coxofemoral Peroneo: apoyo rodillas. CV: compresión aortica y cava RESP: CRF y compliance SNM: movimientos en bloque. Cabeza en posición neutra. Protección ocular. Almohadillado apoyo MMSS, almohada a nivel torácico y pélvico. Tiempo quirúrgico: 30-90 min Pérdida sanguínea estimada < 100 ml MONITORIZACION SEGÚN PROTOCOLO DE ANESTESIA GENERAL O REGIONAL Técnica anestésica: a- Sedación +infiltración con AL b- Anestesia espinal c- AG + infiltración con AL o bloqueo nervioso TÉCNICA ANESTÉSICA RECOMENDADA: En la actualidad gracias a los adelantos técnicos y farmacológicos, la anestesia regional ha cobrado relevancia nuevamente por los beneficios que representa para tratar el dolor. La anestesia regional produce una analgesia intraoperatoria y post operatoria excelente y prolongada. En los bloqueos regionales se persiguen los siguientes objetivos, sin dejar de lado la ecuación riesgo/beneficio: · Analgesia preventiva. · Analgesia post operatoria. · Analgesia ambulatoria. · Deambulación precoz. · Realimentación precoz. · Reinserción rápida en su medio. · Menor morbimortalidad con reducción del tiempo y el costo de internación. Para realizar este tipo de anestesia se deben evaluar los aspectos psicológicos, anatómicos y fisiopatológicos del paciente. BLOQUEO SUB-ARACNOIDEO EN SILLA DE MONTAR: Previo consentimiento del paciente se realizará la técnica anestésica en base al siguiente protocolo: · Fleboclisis con catéter de teflón calibre G-18. · Reposición con 1000 a 1500cc de SRL o SF. · Administración endovenosa de Dexametasona 8mg más Ketorolac 30mg · Punción por abordaje medial a nivel de los espacios interespinosos por debajo L2, en posición sentado según técnica. · Utilización de aguja espinal PUNTA DE LAPIZ # 25 o 27 con introductor. · Al constatarse libre flujo de líquido cefalorraquídeo se inyecta anestésico local. El anestésico local es Bupivacaína al 0,5% hiperbárica de 5 mg, a dosis mayores según la duración y complejidad del procedimiento. · Se complementa el bloqueo anestésico con sedación endovenosa con Midazolam a dosis de 1 a 2 mg. CONTRAINDICACIONES GENERALES: · Rechazo por parte del paciente. · Alteraciones de la coagulación. · Alteraciones anatómicas óseas (Ej.: Espina bífida) · Cirugía previa en el sitio de la punción. Infecciones en el sitio de la punción. · Alteraciones psicomotrices previas. · Hipersensibilidad a los anestésicos locales o vehículos. Los bloqueos permiten lograr una buena analgesia, menor depresión que con los anestésicos generales y drogas asociadas, brindan bienestar sin excitar al paciente y minimizan la respuesta neuroendocrina al trauma. TÉCNICA EN SILLA DE MONTAR · Paciente en posición sentada. · Asepsia y campos estériles. · Sitio de punción en L2-L3 o L3-L4. · Identificación del espacio subaracnoideo (libre flujo de LCR). Inyección de Bupivacaína 0,5% hiperbara 1 ml, inyectando a razón de 0,2ml por minuto. · Dejar en posición indicada al paciente durante 10 minutos, luego acostarlo y colocarlo en posición quirúrgica. · Esta técnica permite que se afecten únicamente los nervios más distales de la cola de caballo. VENTAJAS DE LA TÉCNICA Baja toxicidad del anestésico local por la baja dosis usada, solo 1ml, presenta una gran potencia analgésica, corta latencia y otorga excelente estabilidad hemodinámica. EFECTOS ADVERSOS · Cefalea por hipotensión endocraneana, con la utilización de agujas de punta cónica y calibres finos como Whitacre 25G o 27G, se logra disminuir la cefalea 0,02-0,2%. · Hipotensión producida principalmente por los siguientes factores que llevan a la disminución del gasto cardíaco: · Vasodilatación de los vasos capacitantes (disminución de la precarga). · Vasodilatación arteriolocapilar (disminución de la post carga). · Bloqueo de los cardioaceleradores (bradicardia). · Con la utilización de esta técnica con dosis bajas no se producen los efectos del bloqueo simpático. RECOMENDACIONES. La adición de coadyuvantes por vía espinal aumenta el tiempo de analgesia post operatoria, Fentanyl 20ug subdural, aumenta la analgesia de una hora a una hora y 30 minutos. Morfina 0.1 mg subdural aumenta la analgesia post operatoria de 12 a 18 horas, siempre se debe administrar antihistamínicos y antieméticos a horario las primeras 24 horas del post OP. BLOQUEO NERVIOSO: Se pueden utilizar como técnica anestésica o para analgesia post OP. Bloqueo del nervio pudendo. Inervación perineal por parte del nervio pudendo. Procede raíces S2-S4.Tres ramas sensitivo-motoras: hemorroidal inferior, nervio perineal y nervio dorsal del pene o clítoris. La piel y las partes blandas de alrededor de las tuberosidades isquiáticas están inervadas por ramas del nervio pudendo y ramas del nervio cutáneo femoral posterior. Bloqueo del nervio. pudendo: 10-15 ml de anestésico local cada lado. Bloqueo fosa isquiorrectal: 10-15 ml de anestésico local a cada lado. Fosa isquiorrectal o espacio pelvirrectal inferior: es una cavidad llena de grasa que rodea al conducto anal, con forma de barca invertida presenta dos paredes laterales: interna y externa; y un borde superior que une ambas paredes. • pared súperointerna: plano muscular contínuo: músculo elevador del ano + músculo isquiococcígeo + esfínter del ano + rafe anococcígeo. • pared externa: músculo obturador interno + aponeurosis + paquete vásculonervioso pudendo interno encerrado en el conducto de Alcok. • pared inferior: tegumentos del periné (piel + celular subcutáneo + panículo adiposo) • cavidad atravesada por: nervio anal (n. hemorroidal) + arteria hemorroidal inferior y vena homónima. La revisión de estudios que realiza el grupo Prospect concluye que la infiltración con AL tanto preincisional disminuye el VAS postoperatorio, la necesidad de analgesia de rescate y menor dolor con la tos y con la primera defecación. No así con la infiltración postincisional, que parece no mejorar los resultados con respecto a placebo. REFERENCIAS 1. Bock JU, et al: “Diagnostic and therapeutic procedures in fecal incontinence in general practice of the surgically educated proctolo-gist ”. Zentral Chir 1996; 121(8): 659 - 64. 2. Bock JU, et al: ”Proctologic surgery in ambulatory care” Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1991; 386 - 8. 3. Boltri F, et al: ”Proctological surgery in the day-hospital regimen”. Minerva Chir. 1993 Sep 15; 48(17): 911 - 3. 4. Bucholz B, et al: ”Pathology of the anal region and its care in proctologic practice”. Phlebologie 1980 Oct-Dec; 33(4): 645 – 52. 5. Chan Hale: “All about those one-day surgery centers”. Good Housekeeping. September, 1991. 6. Corno F, et al: “Complications of the surgical treatament of hemorrhoids and therapy”. Ann Ital Chir, 1995 Nov - Dec; 66(6): 813 - 6. 7. Galin, Liza: “Short-stay surgery”. Cosmopolitan. June, 1988. 8. 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INTRODUCCIÓN.En niveles de altura sobre el nivel del mar, como en los que desarrollamos nuestro trabajo día a día y considerando todas las modificaciones de adaptación en las funciones de los habitantes, pero sin descuidar toda la serie de enfermedades con las que nos enfrentamos. Debemos mencionar que este tipo de cirugías representan aproximadamente entre el 10-20 % de todos los pacientes anestesiados. Las consideraciones de la anestesia probablemente no difieran demasiado con los pacientes operados a niveles de altura más bajos, pese a que las sobrecargas hídricas en el contexto de la hipertensión pulmonar y sobrecarga ventricular derecha no debieran ser teóricamente bien toleradas, incrementándose así la incidencia de Edema Agudo de Pulmón posterior a la Resección Transuretral de Próstata, donde se produce la Hiponatremia Dilucional y la hipervolemia real, pero en la práctica los estudios demuestran lo contrario. Los tiempos actuales y los venideros plantean a los anestesiólogos en muchos casos, grandes alivios (laser verde para resecciones de próstata) o grandes retos y desafíos (endo-litotripsia, incremento de casos de trasplante renal, ingreso de técnicas laparoscópicas para algunos procedimientos actualmente realizados con técnicas abiertas), así como los cambios de posición para realizar todas estas cirugías. Dentro de la práctica anestésica habitual, la cirugía urológica adquiere una particularidad en su desarrollo, ya que los pacientes que padecen este tipo de patologías, pertenecen a grupos etáreos diversos, por ejemplo aquellos bebés o niños que manifiestan clínicamente sus enfermedades genéticas con malformaciones a cualquier nivel del tracto urológico, las mismas que si no se diagnostican y tratan adecuadamente pueden generar problemas muy severos, de manera aguda o crónica, que incluso hacen peligrar la vida misma de estos pacientes. Otros ejemplos de pacientes urológicos son aquellos que siendo adultos jóvenes son afectados por enfermedades metabólicas que a nivel renal, ureteral o vesical, forman cálculos y obstruyen la eliminación de orina y complican de manera retrógrada, al sistema urinario y también toda la economía humana. Los pacientes adultos jóvenes son también víctimas de enfermedades intrínsecas o extrínsecas al riñón, que terminan con su función normal llevando al individuo a una enfermedad en la cual viven su muerte hasta el último segundo. En sistemas de salud que aún no cuentan con políticas claras sobre el tema, recursos de estructura, infraestructura apropiada, el paciente Insuficiente Renal sufre mucho hasta poder ser candidato a un “programa de Trasplante Renal”. El momento de tener que ser anestesiado no es precisamente un paciente habitual y su manejo tiene muchas aristas muy particulares. Lamentablemente hay que seguir reconociendo a enfermedades infectocontagiosas como ser la Tuberculosis como una de las primeras causas de lesiones de riñones y vías urinarias, generando graves consecuencias en la anatomía y funcionalidad de este sistema. Para continuar quedan los pacientes generalmente adultos mayores, que por un proceso normal de envejecimiento y por causas de origen aún desconocidas presentan un aumento de tamaño de la próstata y que por ello requerirán una o más cirugías para mejorar su eliminación urinaria, pero así presentados no parecerían ser ningún problema, pero esto no es cierto, pues en la extirpación transvesical o la resección transuretral prostática, hay que lidiar con el Síndrome post RTUP, que involucra severas complicaciones en el manejo peri operatorio, ya que estos pacientes por su co-morbilidad, son portadores de enfermedades que deben ser compensadas rápidamente. Finalmente dentro de la patología prevalente de este tipo de pacientes y con cifras crecientes, están los traumas, las neoplasias y las enfermedades degenerativas, pero en todo caso siempre con detalles muy particulares. La morbimortalidad secundaria a la administración de anestesia general o conductiva (espinal), es la misma 0,2 - 0,8 % a los 30 días. 2. CONCEPTOS GENERALES.Anestesia para procedimientos urológicos: Son todos aquellos que se realizan en pacientes que padecen de patologías quirúrgicas en la esfera urológica y de esta manera resolver sus deficiencias anatómicas y/o fisiológicas. 3. CONCEPTOS ESPECÍFICOS DEL TEMA.Anestesia General para pacientes pediátricos: Habitualmente pacientes de este grupo etáreo, que requieren anestesia general o anestesia combinada (anestesia general con anestesia conductiva), esto demanda un estricto cumplimiento de las recomendaciones preanestésicas ya que requerirá abordaje invasivo de vía aérea en cualquier momento. Cuando se elija la técnica anestésica se debe explicar a los padres todos los pormenores del acto anestésico, para comprometerlos de manera proactiva en bien de su hijo(a). Toda esta información se plasmará en el consentimiento informado y para su constancia firmarán. Anestesia General para pacientes adultos: Sometidos a cirugías con abordajes abiertos altos o para cirugías por vía endoscópica previsiblemente largas. En cirugías electivas, deben cumplir las valoraciones preoperatorias necesarias (cardiológica, neumológica, neurológica, hematológica, inmunológica, etc.), las cuales autoricen el procedimiento programado. Frecuentemente el paciente urológico suele ser de edad avanzada y presentar patología acompañante como bronquitis crónica, hipertensión, cardiopatía isquémica o insuficiencia renal, por lo que es importante realizar una meticulosa visita preoperatoria, para valorar su estado físico, realizando las pruebas complementarias que sean necesarias y tratar las carencias o deficiencias detectadas y tratarlas para su compensación . 4. MANEJO TRANSOPERATORIO.- La cirugía urológica requiere frecuentemente posiciones anatómicas forzadas que conllevan efectos fisiológicos adversos para los pacientes. Las posturas son: Trendelemburg para la cirugía intrapélvica. Litotomía para los procedimientos cistoscópicos. Decúbitos laterales con la zona renal en posición elevada. Decúbito prono en la nefrolitotomía percutánea. Semi-sentada con el paciente sumergido en agua para la litotripsia. Los cambios posturales tendrán que realizarse lentamente, en especial en el paciente con anestesia regional o con compromiso vascular, comprobando frecuentemente su estado hemodinámico, por si fuera necesaria la administración de líquidos o vasoconstrictores. Se han de almohadillar convenientemente las zonas de presión, para evitar necrosis o lesiones nerviosas que también pueden ser provocadas por hiperextensión del brazo o por rotar la cabeza hacia el lado opuesto del brazo que está en abducción. El manejo de pacientes que serán sometidos a cirugías urológicas de cualquier índole debe seguir una misma orientación que todos los pacientes quirúrgicos, con ciertas peculiaridades para la altura. Recomendaciones pre-anestésicas: Se recomienda lo siguiente: •Que mantenga ayuno absoluto durante un período de tiempo mínimo de 8 horas antes de la hora fijada para la cirugía. •Que se bañe y asee y mejor que se rasure el área de la operación. •Que se realice todos las valoraciones de especialidades, exámenes laboratorio, rayos X, electrocardiogramas u otros procedimientos necesarios para autorizar la cirugía. •Algunas veces se recomienda que se aplique un enema la noche previa a la cirugía, para vaciar el intestino. ANESTESIA REGIONAL Desempeña un papel importantísimo en urología, por ser la mayoría de las intervenciones en el abdomen inferior y periné. Sin embargo, algunos pacientes además requieren sedación o anestesia general superficial suplementaria, por la posición forzada o por alargarse el procedimiento, para lo cual sirve mucho, el insertar un catéter epidural en el momento oportuno. Los pacientes sometidos a cirugía genitourinaria tienen un índice mayor de trombosis de las venas profundas de las piernas, se ha demostrado que el bloqueo epidural disminuye este riesgo en relación a la anestesia general, esto además favorecido por la relación hipocoagulabilidaderitrocitosis característico del paciente de la altura. La anestesia epidural puede ser útil en la cirugía renal menor (nefrostomías, etc.) pero para otros procedimientos resulta muy incómoda para el paciente. Además, la cirugía mayor renal conlleva el riesgo de problemas cardiovasculares y respiratorios y el peligro de apertura de la pleura, por todo ello preferimos la anestesia general. ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS URETRALES Y VESICALES Los exámenes endoscópicos de la uretra, y vejiga son procedimientos urológicos muy frecuentes y se realizan ambulatoriamente, para diagnóstico de hipertrofia prostática, tumores vesicales (exéresis y seguimiento), tratamiento de las estenosis uretrales, y la cateterización de los uréteres. La anestesia para estos procedimientos varía desde anestesia tópica (uretra peneana), hasta la espinal y anestesia general. Cuando se elige la anestesia general, en estos procedimientos, son útiles, anestésicos de vida media corta y uso de mascarilla laríngea. Durante la resección endoscópica de próstata se puede producir la estimulación del nervio obturador por el resectoscopio, en ocasiones llega a la perforación de la pared vesical porque el resectoscopio estimula el nervio obturador, que discurre contiguo a la pared lateral de la vejiga, provocando una contracción brusca de los músculos abductores y un desplazamiento de la vejiga que ocasiona la perforación. Para evitarlo hay dos posibles soluciones, la anestesia general con relajantes musculares o el bloqueo percutáneo del nervio obturador, cualquier otra técnica anestésica por sí sola no previene esta complicación. ANESTESIA PARA INTERVENCIONES EN LOS GENITALES EXTERNOS Cuando se utiliza anestesia general, ya que la zona es muy reflexógena, se requiere frecuentemente un plano profundo para prevenir la aparición de Hipertensión o Laringoespasmo. Los bloqueos nerviosos peneano, caudal, silla de montar, o epidural bloquean esas respuestas. Otra ventaja de las técnicas regionales es que proporcionan una analgesia postoperatoria más duradera. Los procedimientos quirúrgicos sobre escroto, testículos, epidídimo y las reconstrucciones de los vasos deferentes se pueden realizar con anestesia espinal o epidural. La cirugía urológica pediátrica de hipospadias, la circuncisión y Orquidopexia se pueden realizar bajo anestesia general complementada con un bloqueo caudal (1,25-1,5 mg/Kg de bupivacaina al 0,25%), ilioinguinal e iliohipogástrico o peneano según el caso, inmediatamente después de dormir al niño. PROSTATECTOMÍA La determinación de la vía de abordaje para la resección de la próstata depende del estado del paciente, del tamaño de la glándula, y de la patología de esta. (1) Prostatectomía abierta Se puede realizar bajo anestesia espinal o general. La elección de una u otra puede estar influenciada por el estado cardiopulmonar y mental del paciente y por la posición quirúrgica. Con la anestesia regional se ha referido una menor incidencia de trombosis venosa profunda, así como una disminución de las pérdidas hemáticas. Se requiere alcanzar niveles hasta T - 8. (2) Resección transuretral de la próstata La resección transuretral de próstata (RTUP) es una de las técnicas quirúrgicas más frecuentes en los varones mayores de 60 años. La operación se realiza a través de un cistoscopio modificado y consiste en extirpar los lóbulos laterales y medio hipertrofiados de la próstata mediante un asa metálica eléctrica. La hemorragia se controla por electrocoagulación. En la altura se utiliza igual que en la costa irrigación continua para mantener la vejiga distendida y así facilitar la expulsión de la sangre y del tejido prostático resecado. Absorción de la solución de irrigación: Debido a la presencia de senos venosos bastante grandes en la próstata, es inevitable la absorción de la solución de irrigación. El grado de absorción depende de los siguientes factores: a) La presión hidrostática generada por la altura a la que está la solución de irrigación. b) La duración de la resección, es decir el tamaño de la glándula, por su parte, es proporcional a la cantidad de líquido absorbido. En promedio (por cm/min de resección se absorben de 10 a 30 ml de líquido) c) La experiencia del urólogo. La presencia o ausencia de complicaciones en el paciente debido a la absorción de la solución irrigadora dependerá de la cantidad y del tipo de líquido absorbido. Sin embargo, es sabida que la absorción de grandes cantidades de agua provoca una hiponatremia dilucional que, a su vez, causa hemólisis y por ello sintomatología neurológica variable (desde la confusión hasta convulsiones e incluso coma); en nuestro medio los signos respiratorios son los primeros en aparecer y tenemos al paciente con la siguiente clínica: Fatigado y progresivamente disneico Cianosis central y periférica Tos y hemoptoicos abundantes Si el cuadro sigue avanzando el manejo de vía aérea puede llegar a la intubación y ventilación mecánica. El agua destilada se combina con soluciones no electrolíticas, como el manitol al 2.8 % (en nuestro medio, siendo que esta concentración debiera alcanzar al 3%). Sin embargo, aún no se ha solucionado completamente los problemas asociados con la absorción de grandes volúmenes de solución irrigadora: la hiperhidratación y la hiponatremia. Cuando aumenta la presión intravascular, se facilita el paso de líquido hacia el espacio intersticial y por consiguiente, la formación de edema pulmonar. El hecho de que los pacientes presenten o no síntomas de sobrecarga circulatoria depende de su estado cardiovascular previo y considerando que la mayor parte son pacientes adultos mayores con patología cardiovascular preexistente, por lo cual nuestros pacientes son más susceptibles de llegar a presentar esta complicación muy temida, así mismo depende de la cantidad de líquido irrigador absorbido, de la rapidez con que se ha producido la absorción y de la magnitud de la pérdida de sangre intraoperatorios. Evidentemente, tal situación es muy dinámica, por lo tanto, el paciente debe ser vigilado y monitorizado cuidadosamente. En este sentido, la anestesia espinal o epidural, suplementadas con sedación intravenosa suave, tiene la ventaja de permitir al anestesiólogo juzgar subjetivamente el estado del paciente durante la operación. Si bien la incidencia de Síndrome post RTUP ha disminuido con el empleo de soluciones de irrigación isosmóticas y no electrolíticas, ha reducido la incidencia de complicaciones graves en el SNC, debido a que evita la aparición de una acusada hiposmolalidad extracelular y la consiguiente formación de edema cerebral. Sin embargo, es probable que aún se produzcan síntomas en el SNC, pues no ha variado la incidencia ni el grado observados de hiponatremia, bien demostrada en varios estudios. Con niveles inferiores a 100 mEq/l se produce pérdida de la conciencia y convulsiones. En ocasiones, se observan también síntomas y signos de disfunción cardiovascular secundarios a la hiponatremia, como arritmias cardiacas, hipotensión, que se pueden asociar a los procesos causados por sobrecarga de líquido. Absorción de glicina (COOHCH2NH2 aminoácido no esencial): Pese a estar descrito su uso para este propósito, en la altura no se utiliza dicha solución. Se sabe que puede causar síntomas de toxicidad en el SNC como ceguera transitoria. Este aminoácido tiene una distribución parecida a la del ácido gamma-aminobutírico, un inhibidor de los transmisores cerebrales; se ha sugerido que la glicina también es un importante inhibidor de los transmisores, que actuaría a nivel de la médula espinal y del tronco encefálico. También podría causar toxicidad sobre el SNC como resultado de la biotransformación oxidativa de este aminoácido en amoniaco. Se han referido retrasos en el despertar de la anestesia después de practicar la RTUP asociados con niveles elevados de amoniaco. Se considera que aparecen trastornos en la función del SNC cuando los niveles de amoniaco sobrepasan los 150 mMol. Perforación vesical: Otra complicación poco frecuente de la RTUP, es la perforación de la vejiga. En general, la perforación se produce durante resecciones técnicamente difíciles, provocada por el asa metálica o por el extremo del resectoscopio. La mayoría de las perforaciones son de localización Extra peritoneal, y causan dolor peri umbilical, inguinal o suprapúbico en el paciente consciente; además, el urólogo puede observar un reflujo irregular del líquido de la solución irrigadora. Aunque menos frecuente aun, a veces la perforación ocurre a través de la pared vesical y es de localización intra peritoneal, o bien, una perforación extra peritoneal de gran tamaño se propaga hacia el peritoneo. En estos casos, el dolor es generalizado, en abdomen superior, o referido del diafragma hacia la región precordial o al hombro. También se han observado otros síntomas o signos, como pilo erección (piel de gallina), palidez, sudoración, rigidez abdominal, náuseas, vómitos e hipotensión; el número y la gravedad de estos síntomas y signos dependen de la localización y tamaño de la perforación y del tipo de líquido irrigador empleado. Otras complicaciones de la RTUP se refieren a lo siguiente: Complicaciones de la RTUP Absorción intravascular del líquido de irrigación Sobrecarga de líquidos Hipoosmolaridad plasmática Hiponatremia Hiperglicinemia e Hiperamonemia Hemólisis Hipotermia Bacteriemia Pérdida sanguínea y coagulopatía Perforación vesical o uretral con extravasación extraperitoneal o intraperitoneal. CISTECTOMÍA RADICAL La cistectomía radical con asa ileal o ureteroiliostomía, es un procedimiento de larga duración que se puede asociar con una considerable pérdida sanguínea. Se ha referido una disminución de las perdidas hemáticas con la anestesia combinada (epidural-general), proporciona excelentes condiciones para esta operación. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA UROLÓGICA A las características comunes de la cirugía laparoscópica general se añaden las específicas urológicas, relacionadas con la mayor dificultad de operar en el espacio retroperitoneal con la proximidad de los grandes vasos, los cambios posturales, mayor duración de la cirugía y posibles complicaciones. La anestesia general es de elección. Sin embargo que la técnica quirúrgica no sea frecuente por lo prolongado del tiempo quirúrgico hay que tener cuidado con la monitorización de la Capnografía y/o la gasometría y la temperatura corporal en el caso de no contar con insufladores de CO2 con calentador incluido. Estas consideraciones son muy importantes sobre todo en el nivel de altura del que hablamos. ANESTESIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL Y EN EL TRANSPLANTE RENAL Los pacientes con insuficiencia renal y candidatos a trasplante renal pueden ser candidatos a cirugía renal o no renal. Estos pacientes son mayormente jóvenes que están relativamente bien después de la diálisis, pero más frecuentemente suelen ser enfermos crónicos de edad media o avanzada con un estado físico bastante deteriorado. Muchos son diabéticos crónicos con la patología asociada a esta enfermedad: IAM, arteriopatía, neuropatía (hipotensión ortostática, con variaciones de la frecuencia cardiaca, gastroparésia, rigidez articular, retinopatía, etc.) Además, en el preoperatorio hay que valorar la afectación que la uremia pudo ocasionar en los diversos aparatos y sistemas como ser: Cardiovascular: pericarditis, HTA, insuficiencia cardiaca, arritmias. Respiratorio: pleuritis, derrame pleural, propensión a la infección. Hematológico: anemia (Hto 28-40%), trastornos de la coagulación, trombocitopenia y anomalías de la función plaquetaria, aumento de la incidencia de hepatitis B y C. Renal: descartar acidosis metabólica y los trastornos hidroelectrolíticos (hipocalcemia, hipermagnesemia, hiperpotasemia, etc.). Ver si se han conseguido los objetivos post-diálisis: K = 4-5 mEq/L, BUN < 60 mg/%, creatinina < 7 mg/%. Puede haber hipovolemia post-diálisis si la pérdida de peso es mayor de 2 Kg. Si hay hiperpotasemia se podrá recurrir a la administración de glucosa, insulina, bicarbonato. En cuanto a la medicación preanestésica hay que mantener el tratamiento habitual de estos pacientes y añadir bloqueadores H-2 de secreción gástrica (omeprazol, ranitidina) y benzodiazepinas. Farmacología anestesiológica en la insuficiencia renal La insuficiencia renal, por los cambios fisiopatológicos que origina en los pacientes, ocasiona una respuesta anómala a los agentes anestésicos, principalmente aquellos que tienen eliminación renal. Los fármacos insolubles en lípidos y altamente ionizados (relajantes musculares) son directamente excretados por el riñón, excepto Atracurio, Mivacurio y cisatracurio. De todas formas, la duración de acción de muchos fármacos administrados en bolo depende principalmente de la redistribución y no de la eliminación, pero las dosis de mantenimiento sí que se verán alteradas. Pero aunque la farmacocinética no esté alterada, sí que afecta la farmacodinamia por la debilidad, malnutrición y afectación general del paciente por lo que en general conviene reducir un 25-50% las dosis. Los fármacos pueden clasificarse en relación a la función renal de acuerdo a la siguiente tabla: Tipos de fármacos y función renal: Eliminación independientemente de la función renal. La farmacodinamia puede estar alterada * Succinilcolina, remifentanilo, atracurio y cisatracurio, esmolol Fracción libre aumentada en la hipoalbuminemia Disminuir la dosis 25-50% según albuminemia. * Tiopental, Diazepam Dependientes de la eliminación renal Evitarlos y disminuir la dosis de mantenimiento. * Gallamina, digoxina, aminoglucósidos Dependientes parcialmente de la eliminación renal Disminuir la dosis un 30 a 50% y titular su administración. * Anticolinérgicos, colinérgicos, (curonios) pancuronio, vecuronio, rocuronio, milrinona, aprotinina, IECA y Metabolitos activos con eliminación renal Evitarlos, disminuir la dosis, titular su administración * Morfina, meperidina, diazepam, midazolam, pancuronio, vecuronio, sevoflurano, enflurano, nitroprusiato sódico Disminuir dosis Anestesia en el trasplante renal. Aunque es posible en algún caso la anestesia epidural, es más recomendable que la anestesia general. Cuando se hace, hay que realizar una inducción cuidadosa con secuencia rápida por el riesgo de aspiración. Se monitoriza habitualmente PVC, Presión Arterial Invasiva, temperatura y relajación muscular. Hay que proteger muy bien la fístula arteriovenosa. La administración de líquidos debe ser cuidadosa para mantener la volemia y la presión arterial, teniendo en cuenta la variabilidad de la volemia preoperatoria según la diálisis y la labilidad ante la hipervolemia. Antes de la reperfusión del injerto se administra tratamiento inmunosupresivo (corticoides y Basiliximab). Con la reperfusión del injerto se suele administrar manitol (0,25-1 g/Kg), furosemida (5-20 mg) y dosis bajas de dopamina. En el postoperatorio una buena analgesia es mandatoria y necesaria, para lo cual la Morfina es una alternativa adecuada, cuidando náuseas y vómitos postoperatorios, con Metoclopramida o mejor aún Ondansetron. Las complicaciones más frecuentes son la depresión respiratoria, la hemorragia, los trastornos electrolíticos y puede ser necesaria la diálisis hasta que se normalice la función renal. Anestesia en el donante vivo de riñón: En algunos países la tasa de trasplante renal procedente de donante vivo llega hasta el 20%. Es obligatorio que tenga buena salud (ASA 1 o 2) y edad entre 18 a 70 años. Estos pacientes que realizan un gran sacrificio deben ser tratados con especial cuidado. Habitualmente se les administra medicación ansiolítica, muy conveniente por la carga emocional que conlleva este procedimiento. Se les practica una nefrectomía convencional. Antes del pinzamiento de la arteria renal hay que realizar una buena expansión del volumen vascular y estimular la diuresis con furosemida 5. RECOMENDACIONES.- Exhaustiva valoración preanestésica (antecedentes, examen físico, laboratorios y estudios complementarios requeridos y completos, valoraciones y autorizaciones de otras especialidades que el caso amerite. Indicaciones preoperatorias claras y precisas de beneficio para el paciente y en vista de su pronta y mejor rehabilitación. En lo posible y en consenso con el paciente se hará la Elección adecuada de técnica anestésica, integrando todos los periodos peri operatorios. Realizar todos los cuidados y procedimientos inherentes al procedimiento anestésico-quirúrgico (monitorización, dosificación, reposición hídrica y sanguínea, cuidados de la postura, evaluar necesidad de reversión, etc.). Manejo integral del dolor agudo post operatorio (analgesia preventiva, uso de bloqueos regionales incluso neuroaxiales, llegando a la anestesia combinada). Completar la atención del paciente con el manejo apropiado de las posibles y potenciales complicaciones arriba mencionadas. 6. CUIDADOS POSTANESTÉSICOS.En un paciente post-operado de alguna cirugía urogenital sea pediátrico, adulto o adulto mayor se debe vigilar lo siguiente: Recuperación gradual y positiva de la anestesia administrada sea general o conductiva o en algunos casos anestesia combinada. Estabilidad hemodinámica en comparación con los parámetros basales pre-anestésicos. En casos de pacientes sometidos a trasplante renal el postoperatorio lo manejan los nefrólogos, intensivistas y urólogos. 7. BIBLIOGRAFÍA 1.- Liu WS, Wong KC. Anesthesia for genitourinary surgery. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK editores. Clinical Anesthesia. 2ª ed. Filadelfia. Lippincott. 1992. 2.- Mazze RI. Anestesia en los pacientes con función renal anormal y en la cirugía del aparato urogenital. Barcelona. Doyma. 1993:1633-1648. 3.- Higgins TL. Anesthesia for urologic surgery. En: Firestone LL. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital. Boston. Little, Brown. 1988. 431-446. 4.- Deutsch S. 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Williams & Wilkins.1997: 595-607. 11- Monsalve C, Calatrava MP, Gomar C. Edema pulmonar y midriasis después de una resección transuretral de próstata. En: Gomar C, Villalonga A, edit. Casos Clínicos Anestesiología I. Barcelona. Masson 1999:199-205. 12- Kudlak T. Extracorporeal shock wave lithotripsy. En: Yao FFS, Artusio JF edit. Anesthesiology problemoriented patient management. Filadelfia. Lippincott. 1993:465-476. 13.- Pertek JP, Haberer JP, Hubbert. Extracorporeal shock wave lithotripsy in a patient with complete atrioventricular heart block. Eur J Anaesth 1997;14:458-460. 14.- Calatrava MP, Villalonga A. Recurarización postoperatoria en un paciente con insuficiencia renal. En: Gomar C, Villalonga A, edit. Casos Clínicos Anestesiología I. Barcelona. Masson 1999:107-112. 15.- López MA, Villalonga A. Oliguria tras histerectomía. En: Gomar C, Villalonga A, edit. Casos 16.- Clínicos Anestesiología I. Barcelona. Masson 1999:190-198. 17. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). CAPÍTULO 20. ANESTESIA FUERA DE QUIRÓFANO Dra. Claudia Saenz Yllatarco 1. Introducción. La presencia del anestesiólogo para la asistencia de pacientes fuera del área quirúrgica es cada vez más solicitada, debido a la mayor complejidad de los estudios, el tiempo prolongado de los mismos y sobre todo la necesidad de inmovilidad del paciente, que garantice el éxito en el resultado del estudio.(1) La anestesia que se realiza fuera del área quirúrgica, es una actividad que abarca diferentes servicios, espacios físicos y pacientes; engloba los diferentes grados de sedación, anestesia y vigilancia utilizados en la práctica habitual, pero con características diferentes a las aplicadas al paciente quirúrgico. La mayoría de estos procedimientos son realizados en áreas que no han sido diseñadas para el accionar anestésico. Muchos de los pacientes con los que trabajamos se convierten en un verdadero reto a la habilidad en su manejo: ancianos, niños, recién nacidos, pacientes hemodinámicamente inestables, pacientes con alteración el desarrollo psicomotor, malformaciones congénitas, pacientes desorientados, confusos, violentos, psiquiátricos, agresivos y otros más, que generan riesgos adicionales a la técnica anestésica escogida. Es importante también mencionar los riesgos potenciales para la salud del médico Anestesiólogo que se desenvuelve fuera de ambientes quirúrgicos, riesgos que incluyen: alto índice de radiación y sonidos intensos. Por la variabilidad de la asistencia requerida, la técnica anestésica a emplear puede abarcar un amplio espectro que van desde una vigilancia monitorizada estricta en pacientes delicados, pasando por una ansiolisis mínima y llegando incluso a una anestesia general con o sin IOT (intubación orotraqueal). 2. Conceptos Generales: Procedimientos: 2.1. Área de Radiodiagnóstico: a. Tomografía Axial Computarizada b. Resonancia Magnética Nuclear c. Electroencefalografía 2.2. Procedimientos Terapéuticos: a. Radioterapia externa en niños b. Cateterismo Cardíaco c. Endoscopía Digestiva alta y baja d. E.R.C.P e. Cardioversión f. Implantación de marcapaso cardíaco Monitorización básica: El grado de monitorización depende del procedimiento y de la situación clínica de cada paciente. Para realizar cualquier procedimiento anestésico fuera del área quirúrgico, se debe contar con el siguiente material, estandarizado a nivel mundial: 1. Sistema que proporcione oxígeno a presión con una concentración mínima del 90% y débito de 15 L/min. 2. Fuente de succión (portátil o de pared) 3. Equipamiento para monitorización según estándares mínimos (EKG, PNI, Pulsioximetría). 4. Sistema de iluminación. 5. Tomas eléctricas 6. Estaciones de Anestesia 7. Acceso inmediato al paciente 8. Comunicación directa con otros anestesiólogos 9. Equipos de Desfibrilación y Reanimación 3. Conceptos específicos del tema: 3.1. Medicación y Técnica Anestésica Las necesidades de sedación en los procedimientos desarrollados fuera de quirófano van a oscilar desde una vigilancia anestésica monitorizada, hasta una anestesia general estándar con IOT, pasando por una sedación consciente. SEDACIÓ SEDACIÓN/ANA SEDACIÓN ANESTESIA N MÍNIMA L-GESIA ANALGESI GENERAL (Ansiolisis MODERADA A ) (Sedación PROFUND consciente) A Respuesta al Respuesta Buena respuesta Buena Sin estímulo normal al al estímulo verbal respuesta respuesta al estímulo o táctil ante el estímulo verbal estímulo doloroso repetido o doloroso Vía Aérea No No se requiere Puede Se requiere afectada intervención requerirse intervención intervención con frecuencia Ventilación No Adecuada Puede ser Con espontánea afectada inadecuado frecuencia inadecuada Función No Usualmente Usualmente Puede estar cardiovascula afectada mantenida mantenida comprometid r a 3.2. Situaciones específicas a. Prevenir los posibles daños derivados de las radiaciones ionizantes, tanto sobre el paciente como sobre el anestesiólogo. b. Utilizar monitores y material anestésico que no produzca interferencias con los sistemas de obtención de imágenes. c. Procurar la inmovilidad y confort del paciente. d. Estar preparados para tratar las reacciones alérgicas y las complicaciones a nivel del sistema nervioso central. Contraindicaciones. Respiratorias. • IRC agudizada. • Asma no controlada. • Periodos de apnea no tratada. Cardiológicas. • Isquemia inestable. • IC descompensada. • Arritmia no controlada. Neurológicas. • Depresión del nivel de conciencia. • Coma. Otras. • Obesidad mórbida con patología cardiaca o respiratoria de base. • Abuso reciente de alcohol o drogas. Complicaciones. • Muertes: 1 RCP( broncoscopia) • Desaturación (SatO2<90% >30seg): 157/10.000 • Estridor y laringoespasmo: 4,3/10.000 • Apnea inesperada: 24/10.000 • Secreciones excesivas: 41,6/10.000 • Vómitos: 47,2/10.000 (1 aspiración). • Sedación prolongada: 36/10.000 • Sedación fallida: 89/10.000 • Más incidencia en niños de 1-5 años. • Causas más frecuentes: depresión respiratoria, obstrucción vía aérea y apnea. Las complicaciones se deben a: Múltiples drogas, errores o sobre dosis, preoperatorio inadecuado, monitorización insuficiente, personal no especializado, alta prematura, medios de contraste ionizados. 4. Manejo transoperatorio 4.1. PROCEDIMIENTO: Características de Sedación A. Los procedimientos de sedación moderada y/o profunda son realizados en el área fuera de quirófano por Médicos Especialistas en Anestesiología. B. Área Física: Unidad de Cuidados Intensivos (adulto y pediátrico), Unidad de Imagenología: Radiología, Tomografía Axial Computarizada, Resonancia Magnética. C. Los procedimientos de sedación moderada y profunda son realizados en área fuera de quirófano con el equipamiento suficiente y necesario. D. Todo paciente sometido a sedación moderada o profunda deberá asistir a la valoración pre-anestésica. E. Establecer medidas de control que permitan brindar una intervención oportuna y eficaz en el paciente adulto y pediátrico en procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Situaciones específicas PROCEDIMIENTO Tomografía Axial Computarizada OBJETIVO Inmovilidad CARACTERÍSTICAS Paciente Pediátrico Paciente ansioso Paciente crítico Radiación ionizante REQUERIMIENTO Fármacos Monitor Material vía aérea Personal entrenado Sedación mínima Resonancia Magnética Inmovilidad Paciente Pediátrico Paciente ansioso Paciente crítico Electroencefalografía Inmovilidad Paciente Pediátrico Paciente especial Radioterapia externa Inmovilidad Paciente Pediátrico Radiación ionizante Cateterismo cardíaco Analgesia Inmovilidad Endoscopía alta Analgesia Inmovilidad Paciente Pediátrico Paciente ansioso Paciente crítico Radiación ionizante Paciente ansioso Paciente crítico Paciente pediátrico Posición decúbito lateral Dificultad en manejo de vía aérea Fármacos Monitor especial Material vía aérea especial Personal entrenado Sedación mínima Fármacos Monitor especial Material vía aérea especial Personal entrenado Sedación mínima Fármacos Monitor Material vía aérea Personal entrenado Sedación mínima Fármacos Monitor Material vía aérea Personal entrenado Sedación consciente, sedación profunda o anestesia general. Fármacos Monitor Material vía aérea Personal entrenado Sedación consciente Endoscopía baja (Colonoscopía) Analgesia Inmovilidad E.R.C.P. (Colangiopancre a-tografía retrógrada endoscópica) Analgesia Inmovilidad Cardioversión Analgesia Inmovilidad Paciente ansioso Paciente crítico Posición decúbito lateral Paciente ansioso Paciente crítico Posición decúbito ventral Dificultad en manejo de vía aérea Radiación ionizante Paciente crítico Implantación Marcapaso de Analgesia Inmovilidad Paciente crítico Medicamentos: Anestésicos Locales: Lidocaína, Bupivacaína. Ansiolíticos y sedantes a. Benzodiacepinas (Midazolam, Diazepam) b. Barbitúricos (Tiopental sódico) Opioides: Morfina, Fentanilo, Remifentanilo Anestésicos Generales: Ketamina, Propofol. Anestésicos Inhalatorios: Sevoflurano, Halotano. Fármacos Monitor Material vía aérea Personal entrenado Sedación consciente Fármacos Monitor Material vía aérea Personal entrenado Sedación consciente, sedación profunda hasta anestesia general Fármacos Monitor Material vía aérea Personal entrenado Sedación profunda Fármacos Monitor Material vía aérea Personal entrenado Sedación consciente 5. Recomendaciones: Por todo lo expuesto anteriormente se recomienda: 1. La valoración pre anestésica es vital como en todo procedimiento anestésico y debe consignar el consentimiento informado. 2. Las horas de ayuno no son negociables desde ningún punto de vista, es así que debemos respetar que el ayuno para alimentos sólidos de 6 horas y para líquidos claros de 4 horas. 3. En cualquier paciente sedado, es obligado como mínimo el control continuo de la función ventilatoria con pulsioximetría y vigilancia del ritmo respiratorio, siendo deseable el control de la presión arterial y ritmo cardíaco por Electrocardioscopía. El que un paciente mantenga la consciencia o sea fácilmente despertable, no garantiza la preservación de los reflejos protectores ni implica que no pueda estar hipóxico o hipercápnico. 4. En el caso especial de los estudios realizados en Resonancia Magnética, será necesaria la presencia física del Anestesiólogo dentro la sala del Resonador con la protección auditiva necesaria para mejor control visual del paciente. 5. La norma básica en las técnicas de sedación consiste en la titulación del fármaco hasta conseguir el efecto deseado, debe procurarse el nivel de sedación-anestesia más ligero que permita el procedimiento y utilizando el menor número de fármacos posible. 6. Siempre se deberá seguir las recomendaciones ya establecidas, debiendo ser el nivel de vigilancia del paciente igual al que exigimos cuando trabajamos en el quirófano. El mismo principio es aplicable a los cuidados postanestésicos y criterios de alta. 6. Cuidados postanestésicos y criterios de alta. Las recomendaciones para los cuidados postanestésicos están basadas en los estándares publicados por la ASA. La vigilancia postanestésica se realizará de forma que garantice la seguridad del paciente y estará determinada la técnica anestésica realizada, procedimiento y condición general del paciente. Estandar I Todos los pacientes que se hayan sometido a anestesia general, anestesia regional o cuidados anestésicos monitorizados, deberán recibir atención postanestésica apropiada. • Se debe disponer de una unidad de recuperación postanestésica adecuada, y todos los pacientes, excepto orden específica del anestesiólogo, se trasladarán a dicha área. Estandar II El paciente trasladado al área de recuperación deberá estar acompañado por un miembro del equipo anestésico, monitorizado y observado continuamente y tratado de forma adecuada a su condición clínica. Estandar III Al llegar a la unidad de recuperación, será reevaluado y se informará a la enfermera y/o anestesiólogo responsable del área sobre la historia clínica, la técnica realizada y el estado del paciente. Estandar IV El estado clínico del paciente debe evaluarse de forma continuada durante su estancia en la unidad de recuperación. • Se deberá observar y vigilar al paciente con métodos apropiados a su estado médico. Debe concederse particular atención a la vigilancia de la oxigenación, circulación, respiración y temperatura. • La supervisión y coordinación médica del cuidado del paciente en la unidad de recuperación es responsabilidad del anestesiólogo. Estandar V El anestesiólogo es el responsable de dar el alta al paciente. • Los criterios de alta deben ser aprobados por el servicio de anestesiología y pueden variar en función de donde vaya el paciente. • Cuando no haya un médico responsable para el alta, la enfermera de la unidad de recuperación determinará si el paciente cumple los criterios para el alta. Es necesario escribir en el expediente el nombre del médico que acepta la responsabilidad del alta. Criterios de alta. Como cualquier otro procedimiento anestésico que se realice de forma ambulatoria, deben definirse los criterios que debe cumplir el paciente antes de ser dado de alta y los criterios que obligarían al ingreso del paciente. • Neurológicos - Completamente despierto - Orientado temporo-espacialmente - Responde a órdenes verbales • Respiratorios - Saturación O2 > 95% en condiciones basales o - Saturación no inferior al 10% del valor previo • Hemodinámicos - Presión arterial y frecuencia cardiaca dentro de los valores normales o +/- 20% de los valores previos • Movilidad - Recuperación de la capacidad de ambular al nivel previo • Ausencia de síntomas como: - Náuseas o vómitos persistentes no tratables con medicación vía oral - Cefalea intensa - Sensación de inestabilidad - Dolor intenso El alta domiciliaria es responsabilidad del anestesiólogo y del especialista que realiza el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico. El paciente debe estar acompañado por un adulto responsable y deben entender las instrucciones post-procedimiento. Dichas instrucciones incluirán información apropiada sobre: 1. Restricciones posteriores al procedimiento (ej. Dieta, actividad medio de Transporte. 2. Pautas escritas para la administración de fármacos. 3. Instrucciones que se considera que requieren contacto médico. 4. Instrucciones para contactar con un médico para la atención de problemas, incluyendo un número de teléfono. 7. Bibliografía 1. Torres Morera Luis Miguel; Tratado de Anestesia y Reanimación; Edit. ARAN; Madrid-2001; Pp.21172132. 2. Salvador Lydia; Anestesia para procedimientos fuera del área quirúrgica; Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor – Hospital Clínica Provincial – Barcelona. 3. M. Castilla-Moreno & M. Castilla-García; Sedoanalgesia pediátrica en lugares fuera de quirófano; Rev. Soc. Esp. Dolor; 11:515-520; 2004. 4. Ronco Ricardo & col; Sedación y analgesia para procedimientos pediátricos fuera de Pabellón; Rev. Chilena de Pediatría, V.74;Nº2;Marzo-2003. 5. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). 6. De la Rosa Mendoza A; Manejo Anestésico en áreas fuera de quirófano; Anestesia en Pediatría 2006. 7. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and after Sedation for Diagnostics and Therapeutics Procedures. Pediatrics 1992;89(6):1110-1114. 8. Forbes RB. Anesthesia for non-surgical procedures. En: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE(eds); Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, CV Mosby, 1998; P. 413. 9. Mackenzie RA, Southorn PA, Stensrnd PE. Anesthesia for remote locations. En: Miller RD, editor. Anesthesia (3ª d.) Nueva York, Churchill-Livingstone, 1996; p 2241. 10. Guidelines of American Society of Anesthesiologist. Página web de la ASA: http://www.asahq.org 11. Sheperd JK, Hall-Craggs MA, Finn JP, Bingham RM. Sedation in children scanned with high-field 12. magnetic resonance; the experience at The Hospital for Sick Children, Great Ormond Street, Br J Radiol 1990;63:794-797. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992;89:1110-1005. CAPÍTULO 21. ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO Dr. René Rodríguez Rivera Dra. Claudia Saenz Yllatarco 1. Introducción El paciente quemado sufre un profundo cambio en su vida, tanto en el aspecto físico como en el psíquico. En el momento del ingreso no tiene conciencia de su estado. Puede ir directamente a UCI y ser analgesiado, intubado y operado en diversas ocasiones sin llegar a enterarse. Una vez superada esta fase empieza a tomar conciencia de su estado que puede provocarle angustia o depresión. Si supera esta fase, viene la más difícil: su reintegro a la vida social. Su familia, sus amigos, en su trabajo tendrán que prestarle apoyo multidisciplinario. La anestesia en el paciente quemado tiene muchos matices y particularidades, ya que nos enfrentamos a un paciente en la mayor parte de los casos con patología asociada al acto quirúrgico y además muchas veces operado previamente. En el momento actual, el tratamiento aceptado es la intervención quirúrgica en el período agudo de la quemadura que habitualmente corresponde a las 72 horas de ocurrido el accidente. En este espacio de tiempo, considerado como fase aguda de la quemadura, debemos corregir dentro de lo posible, los trastornos electrolíticos, el equilibrio ácido-básico y las coagulopatías, así como iniciar el tratamiento antibiótico correspondiente. 2. Conceptos Generales: Identificar al quemado como un paciente grave en ocasiones crítico que requiere tratamiento multidisciplinario por parte de anestesiólogos, cirujanos, intensivistas, internistas, etc. 2.1 Efectos sistémicos de las lesiones térmicas: 2.1.1. Alteraciones respiratorias La lesión de las vías aéreas es muy frecuente, ya sea de forma directa (exógena) o indirecta (reaccional). Diversos procesos patológicos pueden causar insuficiencia respiratoria después de una quemadura: a. Envenenamiento por monóxido de carbono. b. Inhalación de humos cargados de partículas de carbono y productos de combustión incompleta. c. Inhalación de aire sobrecalentado Distress respiratorio del adulto: La obstrucción de las vías respiratorias consecutivas a quemaduras se debe a edema en la zona supraglótica. La formación es lenta y llega al máximo después de 12 a 14 horas. Los signos de obstrucción son ronquera y estridor. No todos los pacientes con edema supraglótico desarrollan obstrucción. Hay que mantener actitud expectativa e intubar en caso de agravamiento. ¿En qué momento está indicada la intubación en el paciente quemado?: 1. Inflamación y edema supraglótico 2. Ronquera progresiva 3. Hipoxemia temprana 4. Taquipnea 5. Hipercarbia 2.1.2. Alteraciones renales: Debido a la hipovolemia y hemoconcentración, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular disminuyen. La Insuficiencia renal se produce a consecuencia de esto, por choque séptico o debido a sustancia nefrotóxicas, como la mioglobinuria del quemado eléctrico. Hay que realizar una sobrecarga endovenosa para conseguir una diuresis de 75 a 100 ml/h utilizando diuréticos osmóticos. 2.1.3. Alteraciones cardíacas: Se observa una caída marcada del débito cardíaco. Parece ser debido a la presencia en el plasma de un factor sérico que deprime el miocardio. A partir de las 48 horas, el gasto cardíaco se recupera y permanece elevado. 2.1.4. Alteraciones digestivas: Son relativamente frecuentes las úlceras gastroduodenales que se manifiestan como complicaciones hemorrágicas o perforativas. Las colecistitis acalculosas, pseudoobstrucciones y el síndrome de la arteria mesentérica superior son más raros. 2.1.5. Alteraciones metabólicas: La quemadura entraña un aumento de la actividad metabólica con movilización de las reservas proteicas y lipídicas. Sin una alimentación adecuada, la pérdida de peso puede llegar a ser del 20 al 30%. EVOLUCIÓN DEL GRAN QUEMADO: TRATAMIENTO: En el período inicial de la quemadura (24 a 72 horas) predominan los trastornos circulatorios, que si no se corrigen abocan al choque hipovolémico. Se produce un aumento de la permeabilidad capilar con salida de plasma rico en proteínas y electrolitos al espacio intersticial, dando lugar a edema y a un cuadro hipovolémico. Esta hipovolemia provoca a su vez disminución de la filtración glomerular (oliguria), vasoconstricción periférica y hemoconcentración, cerrándose un círculo vicioso que conduce al choque hipovolémico. El edema que se produce en la zona quemada y en general en todo el organismo, debe ser controlado mediante una fluidoterapia adecuada. Esta debe hacerse por vía intravenosa siguiendo una de las variadas fórmulas descritas en la literatura. REANIMACIÓN INICIAL: El objetivo de la reanimación con líquidos es el mantenimiento de la función orgánica vital con el menor costo fisiológico sin producir alteraciones patogénicas. Para calcular la superficie quemada y de acuerdo a ello su reposición hidroelectrolítica se han mencionado muchas clasificaciones, que nos sirven para definir su gravedad y el tratamiento a seguir. Los parámetros que indican la gravedad de una quemadura son: EXTENSIÓN: Para calcularla hay varios métodos. El más sencillo es la regla de los nueves. Consiste en dividir la superficie corporal en múltiplos de nueve. Así vemos que cabeza y cuello representan un 9%; tronco anterior y posterior un 18%; miembros superiores un 9% y miembros inferiores un 18%. Sabemos también que la palma de la mano del paciente quemado representa un 1%. Así podemos valorar el tanto por ciento de palmos de su quemadura PROFUNDIDAD: Atendiendo al grado de destrucción que producen, las quemaduras se dividen en: Quemaduras de primer grado: Afectan a la epidermis y producen eritema, aumento de calor y descamación secundaria. Ejemplo: quemadura de playa. Quemaduras de segundo grado superficial: Está lesionada la epidermis y la parte más superficial de la dermis. La característica morfológica es la flictena. Curan en menos de 15 días. Quemaduras de segundo grado profundo: Está quemada la epidermis y una parte considerable de la dermis. La característica morfológica es la escara térmica, de color blanquecino o rojizo. Requieren tratamiento quirúrgico. Quemaduras de tercer grado: Está quemado el espesor total de la piel. El aspecto característico es el de una escara coriácea con vasos trombosados. Precisa tratamiento quirúrgico. La utilización de soluciones hipertónicas, cristaloides y coloides logran minimizar la magnitud del edema. El volumen de líquido que hay que perfundir a un gran quemado puede sobrepasar de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas. Se sugiere la utilización de la fórmula de Parkland modificada: Primeras 24 horas: Cantidad.............4ml/kg / % S.C.Q. Composición......Ringer lactato Ritmo.................la primera mitad en 8 horas, la segunda mitad en las 16 h siguientes Segundas 24 horas: Cantidad...........2ml/kg / % S.C.Q. Composición....Ringer lactato 1.5 ml/kg / % S.C.Q. Coloide: 0.5ml/kg/% S.C.Q CRITERIOS DE VIGILANCIA Estas fórmulas nos sirven de guía en la reposición de líquidos que será adoptada según los siguientes criterios de vigilancia: & DIURESIS HORARIA Es el método de medición más útil en el paciente quemado. Un volumen de 35 a 60 ml/h ó 0.5 ml/kg de peso es correcto. La disminución de este volumen indica riego renal inadecuado y gasto cardíaco inapropiado. & PRESIÓN VENOSA CENTRAL Es baja durante las primeras 24 horas. El restablecimiento de líquido basado en la PVC podría dar lugar a sobrecarga intersticial con lesión pulmonar. A partir de las 24 horas la medida de la presión venosa central es obligatoria y permite evitar el riesgo de carga hidrosódica. & PRESIÓN ARTERIAL Debe medirse por método cruento en arteria radial o femoral. & HEMATOCRITO Permanece elevado las primeras 24 horas, luego se normaliza y tiende a bajar. MEDIDAS ASOCIADAS PREVENCIÓN ANTITETÁNICA: El protocolo proveniente de la literatura de la costa indica que la finalidad de la vacuna es inducir una inmunidad activa para evitar la aparición de tétanos en los pacientes quemados con tejidos necrosados, sin embargo en la altura no se da de rutina. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE ESTRÉS: Para prevenir las úlceras gastro-duodenales utilizamos los antagonistas de los receptores H2 de la histamina como la Ranitidina (300mg/día repartidos en dos dosis) durante semanas. ANÁLISIS DE LABORATORIO: La petición analítica diaria comprende sangre, orina y gasometría en caso necesario. 3. Conceptos específicos del tema a. VISITA PREANESTÉSICA La visita pre-anestésica está orientada a: Recabar información acerca de la historia clínica y solicitar las pruebas de laboratorio necesarias para la intervención quirúrgica. Valorar los índices de riesgo anestésico quirúrgico. Informar al paciente del plan anestésico a seguir para reducir su ansiedad. Obtener del paciente el consentimiento informado. Valoración global del paciente con un enfoque anestesiológico. Tal vez la principal ventaja de la consulta anestésica sea la posibilidad de una mejor relación médico-paciente. Con la visita pre-anestésica, ha mejorado la imagen del anestesiólogo ante el paciente y ante los especialistas quirúrgicos. La investigación y elaboración de la historia clínica pre-anestésica debe estar orientada hacia el estudio de la reserva funcional individual de cada órgano o sistema fundamental, con especial atención a la reserva funcional cardiaca, respiratoria y del sistema nervioso central. Los pasos que debe seguir una adecuada visita pre-anestésica son: b. c. Revisión de la historia clínica. Entrevista con el paciente: Antecedentes personales patológicos y no patológicos Antecedentes familiares Antecedentes anestésicos y quirúrgicos Antecedentes de reacciones e historia de alergias Terapia farmacológica actual d. Examen físico. Determinar el estado general del paciente Determinación de las constantes vitales Talla y Peso (Índice de masa corporal) Valoración del acceso venoso central y periférico Valoración del acceso a vía aérea Examen Pulmonar Examen Cardiológico Examen Neurológico Examen Osteo-articular 4. Revisión u obtención de exámenes complementarios e interconsultas a. Electrocardiograma, si estuviera indicado por antecedentes y/o signo-sintomatología sugestiva y de rutina en varones mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años. b. Rayos X de tórax, en caso necesario ó por patología pulmonar. c. Estudios de laboratorio. Valores hematimétricos (Hemoglobina, hematocrito; Test de función renal (NUS, creatinina), glucemia en ayunas, pruebas de coagulación (Tiempo de protrombina, INR, Tiempo parcial de tromboplastina activado, recuento plaquetario, electrolitos, Tipificación de grupo sanguíneo y factor Rh). d. Realización de valoración cardiológica por especialidad. e. Interconsultas con diferentes especialidades de acuerdo a requerimientos de cada paciente. 5. Determinación del estado físico del paciente según la ASA. 6. Elaboración del plan anestésico e información anestésica al paciente para obtener su consentimiento. VÍA AÉREA La vía de elección en el paciente quemado es la oro-traqueal. Si la cara y el cuello están quemados, la vía nasal prácticamente está semiobstruida. Hay que hacer un estudio detenido de la vía oral, tener laringoscopios de palas curvas y rectas de varios tamaños y guías semirrígidas que nos faciliten la intubación. En algunas ocasiones es preciso recurrir a la traqueostomía, bien porque el paciente tiene problemas respiratorios graves o porque es imposible la intubación por lesión ósea o mucosa de las vías respiratorias. En pacientes con quemaduras del 80 ó 90 % de superficie corporal, es preciso realizar una intervención quirúrgica cada 7 ó 10 días, por lo que se precisa monitorización respiratoria continua. Generalmente se tratan de pacientes que casi diariamente reciben curaciones agresivas, para lo cual la necesidad de abordajes de vìa aérea agresivos como lo es la intubación oro–nasotraqueal, resultan ser a veces riesgosos e innecesarios. En estos casos en nuestro medio se hace uso de técnicas anestésicas como la Narco-sedación disociativa, utilizando los preceptos de la polifarmacia y la micro-dosis. La acción de este conjunto de fármacos no requiere más que la utilización de cánulas naso u oro-faríngeas hasta a veces dispositivos supra glóticos e incluso a veces tan solo oxigenoterapia. MEDICACIÓN PREANESTÉSICA Se ha utilizado la misma variedad de medicamentos y sus combinaciones que en todos lados. Debido a la sequedad del ambiente en área de altitud, no se recomienda la administración rutinaria de antisialagogos. En los pacientes quemados, independiente del tipo de quemadura (eléctrica, química ó térmica) sobre los de más de un 15% de superficie corporal afectada, presentan una cascada de respuestas fisiopatológicas que pueden alterar la biodisponibilidad de las drogas administradas, de los cuales los más importantes son: Cambios hemodinámicos Cambios renales Cambios en la concentración de proteínas plasmáticas. La medicación pre-anestésica estará dirigida a aliviar la ansiedad del paciente. En casos que así lo ameriten además se prestará atención con el fin de compensar al paciente en su hemodinámia y/o patología asociada. Se sugieren los siguientes esquemas: En el niño sin ayuno (cirugía de urgencia): a. Metoclopramida 0.15 mg/kg endovenosa, intramuscular u oral. b. Ranitidina: 1 – 2 mg/kg Intramuscular; 1 - 2.5 mg/kg endovenosa 2.5 mg/kg vía oral. NOTA: Tener precaución con hipotensión y bradicardia. En el niño con ayuno: se recomiendan benzodiazepinas como sedación preanestésica como ser: a. Midazolam 0.5 mg/kg vía oral. Se puede administrar con líquido claro (jugo de frutas) con un volumen de 1 ml/kg. La medicación pre-anestésica será preferiblemente administrada cuando el paciente se encuentre en área quirúrgica para mejor control y monitorización del paciente, o en su defecto 7. Manejo transoperatorio RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA Al ingreso del paciente al ambiente quirúrgico deberá contar con todos los laboratorios requeridos y actualizados, además de haberse cumplido las órdenes médicas hechas en la visita pre-anestésica la cual deberá haberse realizado con la antelación correspondiente. Algo imprescindible es constatar la autorización firmada y actualizada para dicho procedimiento anestésico-quirúrgico. Es preciso tener un control E.C.G. continuo. Los electrodos son de difícil mantenimiento sobre superficies quemadas, por lo que los colocamos en la espalda, ya que el simple contacto nos da la imagen E.C.G. La colocación de catéteres arteriales dependerá de las superficies quemadas y de las necesidades quirúrgicas. Nuestra arteria preferida es la femoral, porque nos permite mayor maniobrabilidad para la toma de muestras de sangre para análisis y gases. Consideramos imprescindible un catéter venoso de los números 14 ó 16 como vía rápida para la infusión de sangre con bomba, ya que durante la intervención hay momentos preocupantes de exsanguinación. Por último, colocamos una sonda vesical permanente, que nos permite medir la diuresis horaria. Es además recomendable que el paciente ingrese a quirófano con el aseo correspondiente tanto del área quirúrgica como anestesiológica. Antes del inicio del procedimiento anestésico se procederá a la oxigenación del paciente con mascarilla facial con un flujo de oxígeno entre 3 a 6 L/m, además de la monitorización de las constantes vitales incluyendo presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación arterial de oxígeno. Debe existir una hoja de registro temporal de los parámetros medidos durante la administración de la anestesia, así como de los medicamentos utilizados y las vías de administración, la cual será incorporada al historial clínico del paciente. 1. Oxigenación: Debe medirse continuamente mediante un oxímetro de pulso. Este debe contar con alarmas auditivas y visuales que podrán ser fijadas en el nivel deseado por el operador. 2. Ventilación: Evaluación clínica a través de la excursión del tórax y/o de la bolsa reservorio. Contar con un estetoscopio para evaluar los ruidos respiratorios y la posición del tubo oro-traqueal en caso de intubación. Vigilar la capnografía constantemente en caso de intubación oro traqueal. 3. Circulación: Debe monitorizarse de forma continua la frecuencia cardiaca, el ritmo y la configuración de las ondas electrocardiográficas con un cardioscopio. La presión arterial debe medirse a los menos cada 5 minutos mediante el método no invasivo en caso de no contar con método invasivo. 4. Temperatura: Debe ser de tipo central (rectal, nasofaríngea, timpánica). 5. Gasto urinario: Debe estar dentro de 0.5 - 1 ml/kg/hora. MANEJO INTRAOPERATORIO La anestesia general es empleada comúnmente, aunque no por razones de altitud; usando aparatos semejantes a los utilizados en todas partes, cerciorándose que los vaporizadores y las válvulas de presión hayan sido calibrados para la altura en donde van a ser empleados. Supuestamente la cal sodada más tiempo, debido a la menor concentración de CO2 alveolar. Se utilizan sistemas de reinhalación y de no reinhalación, flujos bajos y circuito cerrado, con las mismas precauciones que en las regiones bajas. La técnica anestésica a realizar será anestesia general balanceada ó endovenosa. En algunas situaciones se recure a la anestesia regional en caso de quemaduras moderadas y leves en miembros superiores ó inferiores sobre todo por el aspecto de la analgesia postoperatoria. En caso de elegir la anestesia general se considera: 1. Inducción anestésica: Hay que disponer de buenas vías venosas, sean éstas cánulas o catéteres centrales. Dependiendo de la zona quemada, estas vías deben estar desde su inicio muy bien fijadas con tegaderm, con telas de seda o con un punto. Idealmente se debería contar con dos accesos venosos. Una vez que se corrige el déficit de volumen intravascular, la anestesia puede inducirse con: a. Tiopental sódico 2 mg/kg (dosis baja por el estado cardiovascular) b. Fentanilo 1 ug/kg c. Midazolam 0.3 – 0.5 mg/kg d. Ketamina 1 – 2 mg/kg e. Propofol: 2 – 2.5 mg/kg f. La dosis de relajantes musculares no despolarizantes deben ser mayores incluso 5 veces mayores de lo normal. Se recomienda utilizar Atracurio. g. Succinilcolina contraindicada hasta 2 años después. 2. Mantenimiento Debido a que el paciente quemado es sometido a múltiples intervenciones, la elección de los agentes anestésicos es un factor importante. Se toman en cuenta: a. Halotano, Isoflurano y Sevofluorano: No desarrollan tolerancia. b. Ketamina en perfusión de 0.5 mg/kg/hora NOTA: Aumentar la dosis ente los días 5 y 25 post quemadura. ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA 1. Midazolam 0.5 – 4 mg/kg/hora 2. Propofol 1 – 5 mg/kg/hora 3. Morfina 1 -10 mg/hora 4. Fentanilo 1 -4 ug/kg/hora En caso de procedimientos cortos como limpiezas quirúrgicas interdiarias ó cambio de apósitos se recomienda: 1. Midazolam 1 – 2 mg E.V. + Fentanilo 10- 20 ug E.V + Ketamina 10-50 mg E.V en bolo. Este esquema de acuerdo a duración de la manipulación y en función de su respuesta. Otro esquema indica: 1. Fentanilo: 50 -150 ug E.V. + Propofol 0.5 – 2 mg/ kg E.V. 8. Recomendaciones PREVENCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Se debe extremar las medidas habituales de: a. Lavado de manos antes y después de cada anestesia. b. Uso de guantes de procedimiento para la manipulación del paciente y muestras de líquidos corporales. Usarlos siempre y cambiarlos a la siguiente anestesia o cuando se crea necesario. c. Nunca usar jeringas multiuso d. Nunca reutilizar agujas: Tratar de usar llaves de 3 vías en todos los pacientes. e. Cambiar la mascarilla luego de cada anestesia o lavado de ésta con gluconato de clorhexidina. Si el paciente está infectado, es mejor dejarlo como el último procedimiento. TRANSFUSIONES: No transfundir a menos que sea inevitable. Cada transfusión debe ser perfectamente justificada. Uno de los graves problemas que presenta el paciente quemado es la evaluación de las pérdidas hemáticas. En teoría las pérdidas sanguíneas se evalúan pesando las gasas y el volumen en el aspirador. En condiciones normales se toleran pérdidas del 20% sin que se alteren las condiciones vitales, pero el paciente quemado ya presenta hematocritos por debajo de 30 y una pérdida importante puede ser grave si no se repone convenientemente. REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA Hay que tener en cuenta que el quemado se está quejando siempre de dolor y de frío. Hay que procurar mantener tanto el quirófano como su habitación a una temperatura superior a la normal. Calentar los líquidos intravenosos y humidificar los gases inspirados. 9. Cuidados post anestésicos: Mantener la regulación térmica, monitorizar al paciente en la habitación, pautar la sedación postoperatoria y los líquidos de mantenimiento. SECUELAS DE QUEMADURAS Es la fase final en el tratamiento del paciente quemado. La familia y el quemado tienen la ilusión de recuperar el aspecto anterior a su accidente, pero a pesar de las modernas técnicas quirúrgicas, los milagros no existen en la vida real. Las secuelas más frecuentes son las cicatrices hipertróficas, las cicatrices retráctiles y las alteraciones estéticas. CIRUGÍA DE LAS SECUELAS Las posibilidades quirúrgicas en el tratamiento de secuelas podemos resumirlos en: Injertos de piel: Se trata de la propia piel del paciente que sustituye a la zona cicatricial o hipertrófica. Colgajos o plastias: Son transposiciones de zonas de piel, músculo, fascia que están vascularizados. Colgajos microquirúrgicos: Son técnicas quirúrgicas usando el microscopio para transportar zonas corporales irrigadas a otras zonas mediante suturas microscópicas. Expansores tisulares: Son prótesis de silicona hinchables con los que se obtienen grandes cantidades de piel en la zona cercana al defecto, como ocurre en las alopecias. MANEJO DEL DOLOR: El paciente quemado requiere dosis importantes de analgésicos. Se pueden dar en dosis fraccionadas o en bomba. Si el destino postquirúrgico es la UCI no hay problemas en ser generosos con la analgesia. Si el destino es la planta y va extubado no conviene que esté muy analgesiado. Se sugiere: 1. AINES: Tipo Diclofenaco sódico endovenoso en goteo según esquema: Solución fisiológica 500 cc ó Solución Dextrosa al 5% 500 cc + 75 mg de Diclofenaco sódico endovenoso para 8 horas. 2. OPIOIDES: Como ser; Morfina 2 – 10 mg/hora en perfusión continua Meperidina 30 – 50 mg endovenoso como dosis de rescate en caso necesario. En conclusión se puede mencionar que en los pacientes quemados se puede usar todo tipo de anestesia regional extremando las medidas de esterilidad. En este tipo de pacientes se puede utilizar también cualquier tipo de anestesia general, ya sea endovenosa o inhalatoria, tomando en cuenta las particularidades antes señaladas y las características de cada paciente en particular. 10. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Anestesia en pacientes quemados; Dr. J. Cela; Hospital de la Vall d’Hebrón. Barcelona. TEXTO DE ANESTESIOLOGÍA TEÓRICO-PRÁCTICO; Aldrete Antonio, Guevara López U. & Capmourteres Emilio; 2da. Edición; Edit. El Manual Moderno.; México D.F.- 2000; Pp. 1255-1262. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). ANESTESIOLOGÍA CLÍNICA; Morgan Edward, Mikhail Maged & Murray Michael; 4ta. Edición; Edit: El Manual Moderno; Colombia – 2007 ; Pp.839-842. Massachusetts General Hospital ANESTESIA; Hurford & col.; Edit. Marban; 2005; Pp.520-535. Atiyeh BS, Rubeiz M, Ghanimeh G, Nasser AN, Al-Amm CA. Management of pediatric burns. Ann Burns Fire Disasters 2000; 13: 136-142. Gómez Carballo I. Epidemiología de las quemaduras en la infancia. Arch Arg Pediatr 1998; 96: 150. MacLennan N, Heimbach DM, Cullen BF. Anesthesia for major thermalinjury. Anesthesiology 1998; 89: 749770. Yowler CJ. Recent advances in burn care. Curr Op Anesth 2001; 14: 251-255. Ramos CG. Management of fluid and electrolyte disturbances in the burn patient. Ann Burns Fire Disasters 2000; 13: 201-205. Gueugniaud PY. Management of severe burns during first 72 hours. Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16: 354369. Chi Kao C, Garner WL. Acute burns. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2482-2493. Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002; 30: S500-S514. Sanabria P, Vogel C, Reinoso-Barbero F, López Gutiérrez JC. Reanimación del niño quemado en estado crítico. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 285-293. De Campo T, Aldrete JA. The anesthetic management of the severely burned patient. Intensive Care Med 1981; 7: 55-62. CAPITULO 22.VENTILACIÓN MECANICA Dr. Juan Carlos Rivera Villarreal Dr. Carlos Ibáñez Guzmán 1. INTRODUCCIÓN Ninguna especie animal asciende más allá de lo que le permite su capacidad de resistencia y de la seguridad que le ha conferido genéticamente la naturaleza. En cambio, para el hombre la altura siempre ha sido un reto; y en su afán compulsivo de conquistar todos los medios, para probar y aumentar su resistencia física, vence todas las barreras y obstáculos. La misión principal del sistema respiratorio es el aporte de oxígeno a los distintos tejidos del organismo y eliminar el anhídrido carbónico que éstos producen. Para que este proceso se realice de una forma eficiente es esencial una adecuada coordinación entre los aparatos respiratorio y cardiovascular. Más de 40 millones de personas de todo el mundo viven en lugares por encima de los 3.000 m.s.n.m. Encima de esos niveles la salud humana, productividad y supervivencia están en sus límites por la escasa presión parcial de oxígeno. La reducida presión parcial de oxígeno, característica de las alturas, produce un estado de hipoxia con mucha influencia en todo el organismo humano. La adaptación humana a semejante ambiente depende no solo de factores fisiológicos y socioculturales. 2. Conceptos Generales La Presión atmosférica que a nivel del mar es de 760 mmHg conforme se va ascendiendo a un nivel de altitud superior va disminuyendo al igual que la presión parcial de sus componentes (O2, N2 ,CO2,etc) de la atmósfera. Así a los 3.000 m.s.n.m la presión atmosférica es de 526 mmHg. y la del oxígeno 110,4 mmHg. El oxígeno es el 21% de los componentes de la atmósfera. La presión atmosférica varía con la altura y con la latitud, por lo que las manifestaciones a que da lugar aparecerán a una altura inferior en las regiones frías y a una altura superior a nivel del ecuador. A nivel del mar la cantidad de vapor de agua es aproximadamente el 1% del volumen del aire. La cantidad de vapor de agua va disminuyendo a niveles de altitudid superiores, así entre los 1500 y 2000 metros ha quedado reducido a la mitad, mientras que a los 5.000 metros es solamente la décima parte del valor medido a nivel del mar. En la altura disminuye la temperatura de 5 a 10 °C por cada 1.000 metros de elevación. Sin embargo este enfriamiento del aire es bastante irregular como consecuencia de las violentas remociones de las masas de aire y de las variaciones del calentamiento de la superficie terrestre. Por encima de los 3.000 metros la radiación ultravioleta es mayor del 30% con relación a la del nivel del mar, lo que predispone a la mayor prevalencia de los canceres de la piel. El agua en la altura hierve a menos temperatura. Así a nivel del mar es de 100°C la temperatura de ebullición, mientras que a una altura de 4.100 metros es de 86°C. 3. Conceptos específicos del tema La ciudad de La Paz, se encuentra a una altura de 3.577 m.s.n.m., referencia citada por el Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA), tomando en cuenta la altitud de la Plaza Murillo, con una PB de 490 mmHg y una FIO2 de 0,21 (21%) y Nitrógeno 79%, con variaciones climáticas muy especiales, donde resalta la escasa humedad del medio ambiente, el clima prácticamente seco de La Paz, hace que los problemas de vías respiratorias superiores tengan su peculiaridad, con manifestaciones clínicas compatibles con la sequedad de las mucosas rinofaríngeas. De sólo observar el cuadro comparativo, se puede inferir que tanto la Presión Parcial de O2 y CO2 están por debajo de los encontrados a nivel del mar, así como el bicarbonato sérico, que también se encuentra disminuido, sin embargo, los valores en la altura, están en estricta relación con la PB a nivel de La Paz, por lo tanto los valores citados son una expresión indudable, de las constantes físicas que gobiernan el desplazamiento de los gases medio ambiente hasta llegar al alveolo y su posterior transferencia al sistema capilar arteriolar, luego de sucedido el intercambio gaseoso vital, para la conservación y el equilibrio del estado acido base en la altura. La PaO2 para el nativo de la altura, es una constante normal para su hábitat, sin juzgar a priori, si el sujeto se encuentra hipoxémico o no, ya que el organismo humano en sujetos nativos aclimatados y/o adaptados, conlleva parámetros gasométricos normales, con un pH dentro la normalidad y una PaCO2 disminuida, debido a una mayor eliminación de CO2 secundaria a una leve hiperventilación, que en los adaptados y aclimatados, deja de ser importante, con frecuencias respiratorias tan normales como en los sujetos que viven a nivel del mar. La PaCO2 de 30, refleja el equilibrio entre los elementos ácidos y básicos, si consideramos la disminución del Bicarbonato, como un mecanismo de compensación en la altura. La frecuencia respiratoria también esta aumentada estando entre valores promedios desde 16 hasta 20 ciclos por minuto. La relación de la PaO2 y la FIO2, es una constante que se viene manejando, con fines pronósticos tanto en la insuficiencia respiratoria aguda, como para el manejo del destete de la ventilación mecánica. Desde ya y bajo un concepto muy simple, un sujeto con una FIO2 de 0,45 (medio ambiente es 0,21) lo cual deja suponer que el mismo se encuentra bajo oxigenoterapia, cuya gasometría refiera una PaO2 de 60 mmHg, ya constituye un signo de alarma, ya que un pulmón normal, oxigenado con una FIO2 de 0.45, debería reportar gasométricamente una PaO2 muy por encima de lo normal, por lo tanto, una PaO2 de 60 mmHg, no significa un estado de normoxemia, para el caso citado, sino un estado de hipoxemia. La relación PaO2/FIO2, tiene valores límite/mínimo aceptables o inferiores normales definidos en la actualidad, tanto para nivel del mar (300) como para la altura. Ejemplo: La Paz (200) esta constante se calcula dividiendo la PaO2 entre la FIO2. Todo sujeto con insuficiencia respiratoria aguda, con apoyo ventilatorio o en tubo en T o bajo apoyo de CPAP (Continuos Positive Airway Pressure), debe ser valorado mediante esta constante, ya que valores por debajo de los citados (300 a n.m. y 200 en La Paz) infieren un mal pronóstico ya sea para el destete de la ventilación mecánica o para la extubación del paciente. Por otra parte en la Lesión Pulmonar Aguda (LPA) el valor a tomar en cuenta, según el consenso de la SBMCTI para una altura de 3.600 m. es de 200 para aseverar una LPA y menos de 100 para determinar un Sindrome de Distres Respiratorio Agudo. Como es por todos conocido, el reporte de la PaFIO2, conforma parte del reporte gasométrico en la actualidad, debido a su amplia utilidad en los casos citados. Así como, la interpretación de los niveles de Lactato sérico, cuyo reporte es de un valor incalculable, para el manejo del paciente crítico, la sépsis y la lacticidemia secundaria al estado hipóxico. Quizás una de las características más importantes del poblador andino es la hipertensión pulmonar y la consiguiente hipertrofia ventricular derecha, La arteria pulmonar es más gruesa, su tronco mantiene en su capa media gran cantidad de fibras elásticas, largas y paralelas que le dan apariencia aórtica. Las ramas arteriales pulmonares periféricas (terminales) o arteriolas pulmonares a nivel del mar solo tiene una fina capa de fibras elásticas, en las grandes alturas mantienen su capa gruesa muscular. La "muscularización" periférica de las arteriolas aumenta su capacidad contráctil durante el ejercicio. Las venas pulmonares tienen abundantes células musculares lisas en su íntima, limitados por las capas elásticas (interna y externa), es decir hay tendencia a la " arteriolización". Las arterias preterminales de la circulación pulmonar, surgen de las arteriolas pulmonares de mediano y pequeño calibre y se abren en el lado venoso del lecho capilar pulmonar. Actúan como verdaderas conexiones ("bypass") entre la circulación venosa y arterial de los pulmones. Su rol funcional, actuaría como un mecanismo compensatorio de la hipertensión pulmonar. Es pues las características anatómicas la que determinan la hipertensión pulmonar, aunque también participan factores funcionales tales como vasoconstricción pulmonar determinado por la hipoxia y el incremento de la viscosidad sanguínea debido a la eritrocitosis. El mecanismo intimo de la vasoconstricción hipóxica se atribuye al efecto perivascular de la hipoxia alveolar actuando como mediadores locales sustancias vasoactivas (histamina, serotonina) liberadas por los mastocitos perivasculares. La correlación lineal entre la presión pulmonar y el nivel de altitud no es una función lineal simple, sino que más bien adquiere una curva paraboloide siendo significativa la hipertensión pulmonar a niveles por encima de los 3000 m.s.n.m. En la altura hay un incremento de la masa ventricular derecha. Así en niños y adolescentes de grandes alturas el vector medio espacial del QRS está desviado a la derecha y la onda T es positiva en las derivaciones precordiales. Saturación de O2 4. Manejo transoperatorio Debido a la reducción de la pO2 ambiental a grandes altitudes, es probable que se agrave el riesgo de hipoxemia perioperatoria. A una determinada altura, para conseguir valores de pO2 de seguridad se tendrá que aumentar más la FiO2 respecto al nivel del mar. Si partimos de una FiO2 de 0.3 (segura a nivel del mar), esto representa una pO2 inspirada de PO2=0.3/760mmHg-47mmHg=213.9mmHg Sin embargo, a 1600 m de altitud, con una presión barométrica de 625 mmHg, si se quiere obtener una pO2 inspirada igual a la del nivel del mar con una FiO2 del 0.3, la FiO2 requerida será: FiO2 = 213,9 mmHg. / 62547mmHg= 0.37 Los opioídes deprimen la taquicardia y taquipnea que suelen aparecer en respuesta a hipoxemia aguda. Los síntomas hipóxicos de irritabilidad, confusión y agitación pueden malinterpretarse como debidos al dolor, y la administración equivocada de más opioídes agravaría el problema. En los pacientes que requieran ventilación controlada, es conveniente mantener una pCo2 y paO2 en rango de referencia habitual, en lugar de en rango de referencia a nivel del mar, para evitar dificultades de readaptación al respirar aire ambiente. Flujómetros de bola flotantes (o de bobina): a una altitud de 3000 m, tanto los flujómetros de óxido nitroso o los de oxígeno dan una lectura menor de lo real. Por tanto, puede surgir un riesgo cuando se mezcla un bajo flujo de O2 con uno elevado de óxido nitroso. Se ha visto que hay una reducción significativa de la eficacia del óxido nitroso al 50% en la reducción del umbral doloroso. 5. Recomendaciones Siempre tomar en cuenta todas las variables que nos diferencian de valores a nivel del mar para el control adecuado intraoperatorio, siendo que los valores en cuanto al manejo del ventilador deben ser adecuados a los mismos. 6. Bibliografía 1. Hinojosa Campero Walter Emilio; Arterial blood gas analysis and height adaptation; Rev MédCient “Luz Vida”. 2011;2(1):39-45. 2. Vargas Enrrique, Villena Mercedes; fisiología de la adaptación respiratoria a la vida en la altura; rev, IBBA, 22-45. 3. Pulmon y altura, internet 4. SENSIBILIDAD VENTILATORIA AL OXÍGENO EN LA ALTURA; Paz Zamora & J. Coudert; Instituto Boliviano de Biología en la Altura ; Pp. 37-67. 5. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). 7. Anexos CAPITULO 23.MEDICINA DEL DOLOR Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo Dra. Claudia Saenz Yllatarco Dr. Sandro Sokol 1. INTRODUCCIÓN.En los últimos años ha adquirido mucha trascendencia el adecuado control o alivio del dolor, ya que las últimas investigaciones han demostrado el deletéreo efecto directo y contundente del dolor crónico no controlado. Es aceptada mundialmente la Escala Visual Análoga (EVA), mediante la cual, estimamos la intensidad del dolor. Ésta, debe ser evaluada paralelamente a un examen clínico del paciente aquejado por dolor. El dolor moderado y el dolor severo habitualmente presentan repercusión sistémica física, psicológica, emocional e incluso laboral con la consecuente consecuencia económica en pacientes en etapa laboral. Bajo estos parámetros estamos capacitados para diferenciar sutiles diferencias que nos impone una escala numérica o verbal. La medicina del dolor trata a pacientes o enfermos con distinto tipo de entidades cuya característica principal es el DOLOR, sea este agudo o crónico. Este síntoma (dolor agudo) cuando se hace permanente en el tiempo (dolor crónico), deja de ser un síntoma para convertirse en una enfermedad por sí misma. Hoy en día son absolutamente conocidos los múltiples efectos del dolor no controlado; estos son contrarios a una adecuada salud cardiovascular, respiratoria, inmunológica, endocrinológica, psicológica y emocional. La Unidad de Dolor inicia su labor asistencial en el Hospital Obrero N°1, en la ciudad de La Paz ubicada a 3.655 m.s.n.m a partir de 1997. En el año 1999, ve incrementada su demanda asistencial sobre todo por el servicio de Oncología. La labor es progresiva y ascendente, Se une a este esfuerzo el servicio de Psicología y Psiquiatría y cuenta además con el apoyo de Enfermería entrenada en Unidades de Dolor. La Unidad del Dolor no sólo creció en atención a mayor cantidad de pacientes asegurados, sino también por la demanda de muchos otros servicios que requieren esta atención especializada. El crecimiento también se ve reflejado en el diverso tipo de técnicas de cuarto escalón (manejo invasivo del dolor) para tratar a pacientes de difícil manejo o control del dolor. Esta unidad de dolor provee su servicio no solamente a pacientes de la regional La Paz, sino también a enfermos del interior del país referidos de las distintas capitales, constituyéndose de esta manera en un centro de referencia nacional. En números; la Unidad de Dolor atiende en promedio 22 pacientes por día, 110 a la semana, 440 al mes y 5.280 pacientes en promedio cada año en la consulta externa o de pacientes ambulatorios. Se realizan en promedio 9 interconsultas por día, son 45 interconsultas semana, 180 al mes y 2.160 al año. El número promedio de procedimientos intervencionistas a la semana es de 4, lo que significan 16 al mes y 192 técnicas invasivas al año. Dentro de los procedimientos realizados como terapia intervencionista del dolor tenemos: Bloqueo radicular Foraminoplastía Neuroplastía epidural Vertebroplastía Radiofrecuencia Implante intratecal para analgesia espinal Nucleoplastía por radiofrecuencia Analgesia epidural cervical Bloqueo sacro-ilíaco Bloqueo de Labat Analgesia intercostal Neurolisis transdiscal de nervios esplácnicos Neurolisis de plexo celiaco Neurolisis de plexo hipogástrico superior Neurolisis del ganglio de Walter Neurolisis del ganglio estrellado Los servicios más demandantes y en orden de frecuencia son: Oncología, Rehabilitación, Onco-Hematología, Traumatología y Ortopedia, Oncología Pediátrica, Cirugía General y Urgencias. 2. Conceptos Generales. DOLOR: “Sensación desagradable y experiencia emocional asociada a una lesión tisular real o potencial, o bien descrita en términos de dicha lesión”. (Merskey, 1979 - I.A.S.P.). DOLOR AGUDO: Dolor como señal de alarma del organismo que dura entre días a un par de semanas. Se debe a una lesión, trauma o herida bien definida. DOLOR CRÓNICO: Dolor persistente más allá de 3 meses. Afecta el estado general del paciente y es destructivo física, psicológica, emocional, familiar, socialmente y por supuesto laboralmente. DOLOR NOCICEPTIVO: También denominado dolor “normal” o fisiológico. Es conceptualizado como el mecanismo más frecuente en las algias agudas y que se genera por estimulación de los nociceptores (receptor de dolor) transmitiéndose por las vías nerviosas específicas del dolor, hasta alcanzar niveles centrales superiores. Frecuentemente, cumple una misión protectora del organismo ante la injuria. Clínicamente, se caracteriza por: La variabilidad en las descripciones que realizan los pacientes. La intensidad y la duración de las sensaciones son dependientes de la modulación de las señales de lesión tisular a lo largo de la vía nociceptiva. Así, en ausencia de repetición de la inflamación o lesión, la intensidad del dolor disminuye rápidamente. DOLOR NEUROPÁTICO: Resulta de un daño o enfermedad y afecta el sistema somatosensorial y puede estar asociada con sensaciones anormales llamadas disestesias y dolor producido por estímulos normalmente no dolorosas (alodinia). El dolor neuropático puede tener componentes continuos y / o episódicos (paroxística). Estos últimos se asemejan a una descarga eléctrica. Cualidades comunes son ardor o frialdad, sensaciones de "alfileres y agujas", entumecimiento y picazón. El dolor neuropático puede resultar de trastornos del sistema nervioso periférico o el sistema nervioso central (cerebro y la médula espinal). Algunas referencias sub-clasifican esta entidad en dolor neuropático periférico, dolor neuropático central, y dolor neuropático mixto (central periférico). DOLOR MIXTO: Caracterizado por la asociación de dos o más tipos de dolor. Nociceptivo sea somático o visceral más dolor neuropático. DOLOR PSICOSOMÁTICO: Psicosomático (psico y soma) significa la actuación de la mente sobre el cuerpo. Nuestro pensamiento actúa constantemente sobre el Sistema Nervioso Vegetativo y secundariamente sobre nuestro cuerpo. ANALGESIA DE RESCATE: Es la dosis adicional del fármaco analgésico seleccionado en un paciente que lleva un esquema de analgesia de base. Esta dosis analgésica de rescate es la indicada para el dolor irruptivo. ESCALA VISUAL ANÁLOGA: Es el método para la evaluación para la intensidad del dolor más utilizado y validado en la práctica clínica alrededor del mundo. ANALGESIA POLIMODAL: Es la asociación lógica y coherente de fármacos analgésicos o coadyuvantes que actúan con un mecanismo de acción diferente a su par analgésico, buscando la sinergia analgésica. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de técnicas invasivas dirigidas al control o alivio del dolor mediante guía de imagen o de neuroestimulación. Este tipo de tratamiento del dolor corresponde al cuarto escalón analgésico aprobado el año 2002. DOLOR IRRUPTIVO: Son crisis dolorosas en el enfermo con dolor crónico controlado. SINDROMES DOLOROSOS: Es el conjunto de signos y síntomas que nos orientan para determinar a que grupo etiopatogénico corresponde el dolor del enfermo. o SINDROME DOLOROSO NOCICEPTIVO SOMÁTICO: Es el síndrome cuya transmisión se inicia en un nociceptor (receptor de dolor o Nociceptivo). Es de donde viene su nombre: Nociceptivo = Nociceptor. Es la transmisión “normal” desde la periferie hasta los centros cerebrales superiores. En el nociceptor es donde se efectúa el fenómeno de transducción; es decir el cambio o transformación desde la energía térmica, química a energía eléctrica, desde donde comienza el fenómeno Nociceptivo a través de la primera neurona. o SINDROME DOLOROSO NOCICEPTIVO VISCERAL: La transmisión dolorosa se inicia en los receptores viscerales. o SINDROME DOLOROSO NEUROPÁTICO: Resulta de un daño o enfermedad y afecta el sistema somatosensorial y puede estar asociada con sensaciones anormales llamadas disestesia y dolor producido por estímulos normalmente no dolorosas (alodinia). El dolor neuropático puede tener componentes continuos y / o episódicos (paroxística). Es por esta característica etiopatogénica que este tipo de dolor se lo ha catalogado como dolor “anormal”. o SINDROME DOLOROSO MIXTO: Este síndrome suma características de los tres anteriores grupos y es evidente en los cuadros clínicos de dolor oncológico avanzado. Acá el dolor se inicia con características somáticas o viscerales y con la evolución de la enfermedad se van comprometiendo tejido nervioso o plexo. o SINDROME DOLOROSO PSICOSOMÁTICO: Psicosomático (psico y soma) significa la actuación de la mente sobre el cuerpo. Nuestro pensamiento actúa constantemente sobre el Sistema Nervioso Vegetativo y secundariamente sobre nuestro cuerpo. La referencia dolorosa del enfermo no corresponde a la anatomía topográfica conocida. No existe por ejemplo lógica metamérica cuando se trata de dolor neuropático. Habitualmente son pacientes que manifiestan características dolorosas diferentes de las estudiadas anteriormente. La real utilidad de diferenciar los síndromes dolorosos, nos permite dirigir con mucha mayor facilidad el abordaje terapéutico; recordando por supuesto que en medicina en particular y en salud en general no existen reglas absolutas ni posibilidad alguna de clasificar cerradamente a la totalidad de los pacientes. Estas guías clínicas, nos sirven para orientar y dirigir con lógica la propuesta terapéutica, recordando que es imprescindible el seguimiento permanente del paciente, ya que el dolor es de evolución dinámica. 3. Conceptos específicos del tema: ADECUADO CONTROL DEL DOLOR: Se considera un paciente con un adecuado control del dolor cuando los signos clínicos, psicológicos y emocionales y el EVA están dentro de un dolor leve sin repercusión hemodinámica y clínica. ANALGESIA POLIMODAL: Es la asociación lógica y coherente de fármacos analgésicos o coadyuvantes que actúan con un mecanismo de acción diferente a su par analgésico, buscando la sinergia analgésica. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de técnicas invasivas dirigidas al control o alivio del dolor mediante guía de imagen o de neuroestimulación. Este tipo de tratamiento del dolor corresponde al cuarto escalón analgésico aprobado el año 2002. DOLOR CRÓNICO BENIGNO: Dolor de duración mayor a 3 meses debido a procesos o enfermedades crónica benignas. DOLOR CRÓNICO MALIGNO: Dolor de duración mayor a 3 meses debido a procesos oncológicos. 4. Manejo: Dentro del manejo terapéutico y como mencionamos anteriormente la diferencia sindromática en manejo del dolor es clave para dirigir nuestro tratamiento. Por lo cual tenemos el tratamiento conservador y el tratamiento intervencionista. La Escalera Analgésica de la OMS, ya desde el año 2004 establece el cuarto escalón sobre todo para el abordaje de pacientes oncológicos. Tomando en cuenta que el primer eslabón incluye una EVA de 1 a 3 representando un dolor leve, para el cual estaría indicado la utilización de AINES; segundo eslabón incluye una EVA de 4 a 6 representando un dolor moderado incluiría la utilización de AINES, Opioides débiles y coadyuvantes; tercer eslabón incluye una EVA de 7 a 10 representando un dolor severo, incluiría la utilización ya de opioides fuertes tipo morfina, AINES y coadyuvantes y un cuarto eslabón incluye ya pacientes con dolor oncológico y procedimientos intervencionistas. o TRATAMIENTO CONSERVADOR: medidas farmacológicas y no farmacológicas. TENS Iontoforesis, Masajes, Psicología. Además del tratamiento farmacológico, psicológicos, terapéutico, o TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Es el grupo de técnicas invasivas dirigidas al control o alivio del dolor mediante guía de imagen o de neuroestimulación. Este tipo de tratamiento del dolor corresponde al cuarto escalón analgésico aprobado el año 2002. Las afecciones dolorosas somáticas habitualmente responden a tratamiento analgésicos basados en paracetamol, metamizol y AINES menores, cuando la intensidad del dolor es leve a moderada. El dolor visceral se beneficia de analgésicos menores como el metamizol por su conocida acción espasmolítica, única dentro los analgésicos menores. En el dolor neuropático los analgésicos comunes no son de primera indicación. Sí están recomendados los neuromoduladores o anticonvulsivantes, los antidepresivos y los anestésicos locales. Como coadyuvantes a éstos primeros fármacos tienen indicación terapéutica analgésicos como el paracetamol, tramadol, ansiolíticos entre otros. a. Manejo Hospitalario: Paciente referido a la unidad de dolor hospitalizado que requiere manejo y visitas continuas. b. Manejo Ambulatorio: Paciente de consulta externa que hace sus controles cada 15 días, un mes o tres meses dependiendo del alivio del dolor específicamente. c. Manejo Intervencionista (quirúrgico): d. Cuidados Paliativos: Son el conjunto de técnicas destinadas al confort del paciente con una enfermedad crónica terminal. MANEJO DEL DOLOR POST OPERATORIO Indicar de manera oportuna y fundamentada, la terapéutica farmacológica y/o no farmacológica, invasiva y no invasiva, correspondiente para cada caso. Identificar los instrumentos apropiados para abordar el adecuado tratamiento del dolor. Disminuir incidencia y severidad del dolor agudo peri operatorio. Contribuir a disminuir complicaciones pos anestésico, postoperatorio y el tiempo de estancia intra-hospitalaria. Educar a los pacientes a comunicar su dolor para ser tratado eficazmente. Manejo adecuado de analgésicos Antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento del dolor intra y post operatorio. Manejo adecuado de analgesicos opiodes en el tratamiento del dolor intra y post operatorio. ALCANCE TERAPÉUTICO EN MANEJO DEL DOLOR POST OPERATORIO: 1. Cubrir el tratamiento post operatorio a todos los pacientes sometidos a cirugías.( niños y adultos) 2. El dolor que se presenta en el postoperatorio es en gran parte predecible y puede controlarse en forma planificada (Tratamiento del dolor). 3. Evaluación de la intensidad del dolor (Ej. Escala Análoga Visual – EVA, Escala numérica, etc.). EQUIPOS Y MATERIAL: 1. Fármacos: a) Analgésicos no opioides, AINES (ketoprofeno, ketorolaco, diclofenaco, metamizol, paracetamol, etc.) b) Analgésicos opioides: (fentanyl, morfina, meperidina) c) Anestésicos locales (lidocaína, bupivacaina) d) Otros (tramadol) 2. Catéteres venosos 3. Catéteres epidurales y espinales. 4. Bomba PCA 5. Bomba Elastomérica 6. Jeringas hipodérmicas 7. Material de asepsia y antisepsia PLANIFICACION ANTICIPADA DEL ESQUEMA ANALGESICO: 1. El plan de analgesia debe elaborarse teniendo en cuenta: edad, estado físico, experiencias dolorosas previas, antecedentes de medicación habitual, terapias de dolor anteriormente empleadas, posibles adicciones, del paciente, etc. 2. El plan de analgesia peri operatoria incluirá medidas pre anestésicas, trans-anestésicas y pos anestésicas ANALGESIA TOTAL. 3. El plan de analgesia deberá contar con una diversidad de analgésicos, para poder disponer de varias opciones, de tratamiento. ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERI-OPERATORIO: 1. Dolor Leve: Analgésicos antiinflamatorios (AINES), mas coadyuvantes. 2. Dolor Moderado: AINES, AINES con Opioides débiles, Opioides en Infusión, Técnicas de Analgesia Regional ,mas coadyuvantes. 3. Dolor Severo: Opioides fuertes IV, IM, SC, Intradérmico, coadyuvantes, Técnicas Regionales. 4. La vía parenteral intravenosa es la ruta de elección después de la cirugía. Esta vía es conveniente para la administración de analgésicos en bolos o infusión continua. 5. La administración de analgésicos se la debe realizar por horario 6. La vía alterna como la rectal o sublingual, intramuscular, subcutánea u otras serán empleadas solo cuando el acceso venoso es dificultoso. 7. La administración oral se establecerá en cuanto el paciente la tolere. 8. Debe evitarse la indicación por “razón necesaria (PRN) y sustituirla por “dosis rescate” utilizando siempre la sinergia farmacológica. CUIDADOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE AINES.* Se recomienda a todo paciente que ingrese al quirófano ponerle un aporte de oxigeno sea en: cánula nasal, máscara de oxigeno, etc. * Cuando se use AINES y suponemos que el tratamiento analgésico sea prolongado usar un protector gástrico. * Usar con cuidado AINES en los pacientes hipertensos. * Usar con cuidado AINES en los pacientes con problemas renales. * El uso de opioídes debe ser muy cuidadoso. CUIDADOS POST ANESTESICOS.Criterios para suspender el egreso del paciente de la Unidad de cuidados Post-anestésicos: Causas Anestésicas. - “Dolor no controlado” -Náusea y/o Vómito -Imposibilidad para la ambulación. - Dificultad respiratoria - Hipotensión arterial -Bradicardia o taquicardia no corregibles con métodos usuales -Arritmias complejas 5. Recomendaciones El adecuado control o alivio del dolor es hoy un parámetro de calidad asistencial en los hospitales de segundo y tercer nivel. Varias legislaciones europeas y americanas han establecido que todos los hospitales de más de 100 camas deben contar obligatoriamente con una unidad especializada del dolor. Esta debe cumplir las normas y regulaciones de los entes gestores; que básicamente instruyen que las unidades de dolor deben estar manejadas por profesionales especializados en el tema de manejo clínico e intervencionista del dolor, además deben contar con un equipo multidisciplinario para este efecto, incluir en su perfil de propuestas los procedimientos recomendados por medicina basada en la evidencia, que van a optimizar los resultados a un menor costo que las técnicas convencionales. 6. Bibliografía 1. Máster del Dolor; Módulo 1; Universidad de Salamanca 2012. 2. IASP. Subcomité de Taxonomía: Classification of chronic pain. Description of chroinc pain syndrome and definitions of pain terms. Pain supplement 3, (1986). 3. Instituto Boliviano de Biología en la Altura (IBBA). 4. Ceraso, O.L. (1982). Memo ByK. Revista de Medicina y Farmacología. Tratado sobre Dolor. Vol. 1 y 2 - 1982. 5. Melzack, R y Torgerson, WS: On the lenguage of pain. Anesthesiology 34 (1971): 50-59. 6. Dubnisson D y Melzack R:Classification of Clinical Pain. Description by Múltiple Group Descriminant Analysis. Experimental Neurology 51 (1976): 480 – 487. 7. Ronald Melzack. The Me Gilí Questionnaire: Mayor Properties and Scoring Methods. Pain 1 (1975): 277 - 299. 8. Evaluación del dolor: adaptación del Cuestionario de Me Gilí. Primer premio "Luis Ceraso" Scare. 1985. Pedro f. Bejarano. Ruby Osorio Noriega. Marthe Lucía Rodriguez. Gloria María Berrio A. Presentado en el XVI Congreso Bogotá Sep.l 985. 9. Freud. Introducción al Narcisismo (1914) tomo 14 Editorial Amorrortu. 10. Sidney Rosen, (compilador) Mi voz irá contigo. Los cuentos didácticos de Milton H.Erickson. Paidós, S.A Buenos Aires, 1982. 11. Teresa Robles. Terapia cortada a la medida. Un seminario ericksiniano con Jeffrey K. Zeig. Instituto Milton H. Erickson, ciudad de México. Editorial México, 1991. 12. Octavio Aparicio. texto de medicina de la altura: Fisiologia- Fisiopatología clínica y tratamiento de la patología de la altura. La Paz Bolivia - 2008. ANEXOS GENERALES TÍTULO AUTOR REVISTA Año RESUMEN Hematocrito: valores encontrados en 1.163 pacienteas en la población de el alto de la paz Castillo Claure Victor Rev. Sociedad Boliviana de Medicina Familiar 1990 Estudio realizado en 1.163 pacientes, durante el año 1988 en el policlínico de El Alto CNS, se comparan los datos obtenidos en esta población con los del IBBA. Se encuentra que los valores de nuestra observación son mayores según los grupos etáreos. Edema agudo pulmonar de altura Vera Carrasco Oscar; Fernández Dorado Jorge; Farfán Carrasco José Quiroga Medrano Angel Revista Médica: Órgano oficial del Consejo Médico de La Paz; Vol. 3; N°1 1996 Se estudiaron 112 pacientes con Edema Agudo Pulmonar de Altura, internados en la UTI del Instituto Nacional del Tórax. Predominó el sexo masculino, mayor frecuencia en las 3 primeras décadas de la vida; inicio de síntomas 2 a 96 hrs después del arribo a la Ciudad de La Paz. Sintomatología: Disnea, polipnea, tos, cianosis, taquicardia, estertores, expectoración, cefalea y palpitaciones. Hipertensión pulmonar de diverso grado, presión capilar pulmonar normal. Infiltrado pulmonar de predominio derecho. Hipoxemia y desaturación. Tratamiento: 02, reposo y diuréticos. Perfilometria nasal y altura Arana Carreño Gualberto; Chavez Rolando y Torres Vania Revista Médica: Órgano oficial del Consejo Médico de La Paz; Vol. 4; N°2 1997 Se realizó un estudio de las medidas nasales en 100 habitantes de la altura en la ciudad de La Paz. Las medidas son: índice nasal, índice de proyección, índice de la punta y relación columelalabio. En el 70% o más de los examinados se ha encontrado nariz proyectada, delgada, punta bulbosa, delgada y alargada, o sea de acuerdo a las clasificaciones internacionales perteneces al grupo de narices reptorrinas (aguileñas) El tabique nasal Arana en habitantes de Carreño la altura Gualberto; Chavez Rolando y Torres Vania Revista Médica: Órgano oficial del Consejo Médico de La Paz; Vol. 4; N°2 1997 Se hace un estudio en 100 pacientes sobre la forma del tabique nasal y la sintomatología acompañada. El 69% presenta desviación septal, con obstrucción nasal y ronquidos en el sueño. Gases arteriales y estado ácidobase en el edema agudo pulmonar de altura Vera Carrasco Revista Oscar Médica: Órgano oficial del Consejo Médico de La Paz; Vol. 4; N°1 1997 Se presentan los resultados de 90n pacientes con Dx. Edema Agudo Pulmonar de Altura internados en la UTI del Instituto Nacional del Torax, entre enero de 1979 y diciembre de 1989, a los que se les realiza gasometría arterial para cuantificación de pH, PaCO2 y Pa02. Todos presentaron hipoxemia y se clasificaron en 3 grupos: 22 casos con hipoxemia y normocapnia, 52 casos con hipoxemia con hipocapnia y 16 casos hipoxemia con hipercapnia. Concluyéndose que el conocimiento exacto de los anteriores datos constituyen importantes indicadores para instaurar correctamente el tratamiento, así como para deducir la evolución y pronóstico de los pacientes. Parámetros Aparicio 1997 El objetivo del trabajo fue Revista normales de la función diastólica, en sujetos nativos de altura Octavio; Antezana Gerardo; Noriega Irma y Ugarte Hortencia Médica: Órgano oficial del Consejo Médico de La Paz; Vol. 4; N°1 conocer los valores de referencia de los principales parámetros de la función diastólica evaluados mediante Ecocardiografía –Doppler, en sujetos normales nativos de la altura. Se estudiaron 10 estudiantes de medicina en La Paz (3.700 m), en quienes el examen clínico descartó enfermedad cardiaca o pulmonar y el EKG fue normal. Los parámetros fueron:Velocidad de pico de onda E: 59+/-10 m/seg; Velocidad de pico de onda A: 38+/- M/SEG; Relación E/A: 1.53 +/0.29 m/seg. Tiempo de Desaceleración (TD): 154+/-0.29 mseg. Tiempo de relajación Isovolumétrica (TRI):91+/11 mseg. Causas de eritrocitosis secundaria en pacientes de consulta externa del servicio de hematología hospital obrero n°1 ciudad de la paz Elías Pineda Sonia y Riguera Flores Dora Revista de Medicina Familiar 2001 En nuestro medio ¿es la hipoxia de altura la causa más importante de eritrocitosis secundaria?. Se estudiaron 113 pacientes eritrocitósicos. Las causas de eritrocitosis fueron: pulmonares 67,4%; renal 2.3%; no se determinó causa 30.2%. Se concluye que la causa más importante es la hipoxia por enfermedad pulmonar crónica y lo más habitual el síndrome ventilatorio obstructivo. Importancia del cálculo de la diferencia alveolo -arterial de oxigeno enla enfermedad pulmonar obstructiva Melgarejo Pomar Ingrid Revista Médica: Órgano oficial del Consejo Médico de La Paz; Vol. 9; N°3 2003 El gradiente alveoloarterial de oxígeno a una presión barométrica de 494 mmHg es de 6.5 mmHg. Se estudiaron 111 pacientes con diagnóstico de EPOC, EPI, Asma ocupacional y crónica (epoc) en la altura apnea del sueño. Se analizó gasometría arterial en reposo. El cálculo del gradiente alveolo arterial de oxígeno nos permite evaluar con precisión la alteración de la relación ventilación perfusión en pacientes con EPOC, EPI, Apnea del Sueño y Asma Ocupacional. El cálculo es sencillo y evita tener que someter al paciente a técnicas invasivas. Valores de referencia para pulso oximetria en la altura Gamponia Melisa; Yugar Franz; Babaali Hussein y Gilman Robert Archivos del Hospital La Paz; Vol.1; N°1 2004 Este estudio porvee un rango de referencia de valores de Sa02 para niños sanos menores de 5 años y dada su facilidad de determinación podría ser una herramienta útil para el apoyo diagnóstico de infecciones respiratorias agudas bajas y otras enfermedades pulmonares en los niños. Los niños más pequeños mostraron una media de Sa02 más baja que los niños mayores en la altura, lo cual sugiere adaptación fisiológica a la gran altura a través del tiempo. Además, el sueño tiene un efecto de disminución de la Sa02 aunque la importancia clínica de este hecho aún no está totalmente aclarada. Pa02/Fi02 y Shunt intrapulmonar en la desconección de ventilación mecánica a 3600 ms de altura Poma Plata Gonzalo Revista Médica: Órgano oficial del Consejo Médico de La Paz; Vol. 10; N°1 2004 Para la desconexión con éxito de la Ventilación mecánica consideramos que un parámetro importante sumado a otros, es la determinación de la Pa02/Fi02 que en nuestro medio cuando fue superior a 150 no presentó ningún fracaso en la desconexión, con especificidad de 100% en consecuencia recomendamos la utilización de este parámetro como predictor de éxito en la desconexión de la Ventilación mecánica comparado con el shunt intrapulmonar donde la especificidad encontrada fue de 86%. Novedoso tratamiento farmacológico de la eritrocitosis patológia de altura con inhibidores de hmg coa reductosa Amaru Ricardo; Miguez Hortensia; Silvestre Julio & colaboradores Revista Médica: Órgano oficial del Consejo Médico de La Paz; Vol. 10; N°3 2004 La simvastatina es un inhibidor de la HMG CoA reductasa con efectos sobre la proliferación y diferenciación celular que probablemente tenga efectos beneficiosos sobre la eritropoyesis alterada de la eritrocitosis patológica de la altura. Las estatinas, por su acción farmacológica selectiva, podrían constituirse en el medicamento de elección en el tratamiento farmacológico de la eritrocitosis patológica de altura. Anestesia de riesgo hipertensión inducida por el embarazo de altura Orgaz Miranda Bernardino; Flores Reynaga David y De la Barra Gemio Victor Revista Boliviana de Anestesiología; Vol.6; N°1 2004 Estudio realizado en a ciudad de El Alto a 3.800 msnm, desde el año 1986 a 1995. Se atendieron 75 pacientes quienes ingresaron al hospital en trabajo de parto prolongado, sufrimiento fetal crónico, convulsionando y en coma. Se llega a la conclusión de que la técnica anestésica más apropiada es la anestesia espinal y espinal con intubación, con un 69%. La recuperación de 11 pacientes con eclampsia fue de 6 hrs a 144 hrs. Acompañándose de recién nacidos con Apgar de 2 a 4 y cinco óbitos. Hipertensión arterial pulmonar en la altura, relación con dimesiones de cavidades derechas, tronco de arteria pulmonar e insuficiencia tricuspídea mediante ecocardiografía doppler Aparicio Otero Octavio; Jáuregui Tapia Pedro e Inchauste Cisneros Giovanni Revista Médica: Órgano oficial del Consejo Médico de La Paz; Vol. 10; N°2 2004 Se demuestra relación positiva entre la HAP y las variables ecocardiográficas de dilatación del TAP, AD y VD así como para la presencia de RT. La sensibilidad diagnostica de las variables estudiadas es alta, sin embargo la especificidad relativamente baja. La RT es la variable que muestra una mayor asociación con HAP la sensibilidad es similar que la comunicada en la literatura, la especificidad probablemente se halle disminuida por factores inherentes a la población y el diseño del estudio.
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