1. No category

Formålet med PVK-pakken er at
optimere anvendelse og pleje af
perifere venekatetre (PVK) og at
forebygge sygehuserhvervede
infektioner relateret til PVK.
Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål
for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at
minimere antallet af skader og unødige
dødsfald.
Indledning
Projektet Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner
og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte sygehuse dokumenterer,
at de overbevisende og hurtigt kan forbedre
patientsikkerheden med reduktion i 30dagesmortalitet og reduktion i antallet af utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og tryksår. Mortaliteten
måles med HSMR, og antallet af skader måles
med Global Trigger Tool (GTT). Idet mange
forhold har betydning for såvel skader som
dødelighed, sættes endvidere en række delmål. Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til
at opnå de overordnede mål.
Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en
række interventioner, der hver især er udtryk for
best practice og formodes samlet set at give et
bedre klinisk resultat. Data fra både Operation
Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP
viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af
alle patienterne, som får alle elementer af en
rekommanderet behandling. Derfor er det nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling
gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved
en systematisk og konsekvent anvendelse af alle
elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken
er, at alle elementer i en pakke udføres, med
mindre der er kontraindikation herfor.
Forbedringen sker ved, at en række kliniske og
organisatoriske pakker gennemføres i praksis.
Forudsætningen herfor er en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt
med Den Danske Kvalitetsmodel, sådan at der
er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at
takke de internationale organisationer og kampagner for at stille viden og kampagnemateriale
til rådighed for Patientsikkert Sygehus.
Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske
Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement.
Baggrund
Brug af intravaskulære katetre, herunder perifere venekatetre (PVK) indebærer risiko
for lokale infektioner i huden ved indstiksstedet og generaliserede infektioner i form af
bakteriæmi og septikæmi ved spredning af mikroorganismer fra kateteret til blodbanen1,2,3,4. Disse komplikationer medfører øget sygelighed, forlænget indlæggelse og
store udgifter til behandling af infektioner5,6,7. Selv om centrale venekatetre anses for
mest betydende som udgangspunkt for blodinfektion, har PVK også betydning8,9,10.
PVK bliver forurenet af mikroorganismer, der får adgang fra patientens hud, sundhedspersonens hænder, via studser, sammenføjninger og biofilm, der opstår inde i katetrets
lumen, hvorefter mikroorganismerne bliver infunderet i blodbanen11,12,13,14. Infusionsvæsker, der fremstilles på sygehuset, kan forurenes under processen og kan forårsage
bakteriæmi og kliniske sygdomstilfælde15,16,17.
Patientsikkert Sygehus, PVK-pakken
Version 1.0, april 2010
2
Risikoen for komplikationer øges med antallet af anlagte perifere venekatetre og med
liggetiden18,19,20,21. Jo længere tid et PVK ligger, jo større er risikoen for komplikationer11,12,13.
Der er fastlagt nationale danske retningslinier for brug af katetre, herunder PVK, i form
af Dansk Standard DS-2451-314, der er uddybet lokalt (bl.a.22,23). Med hensyn til de
hygiejniske forholdsregler ved anlæggelse af katetre er disse beskrevet i andre nationale retningslinier24,25,26,27.
Den udbredte anvendelse af intravaskulære katetre stiller store krav til sundhedspersonalet, og det er derfor væsentligt, at der foreligger et uddannelses/oplæringsprogram for de læger og sygeplejersker, der skal medvirke ved anlæggelse,
håndtering og pleje af disse katetre1,5,11,28,29.
Hygiejniske forholdsregler som håndhygiejne og aseptisk teknik er vigtige faktorer i
forebyggelsen af infektioner relaterede til intravaskulære katetre1,5,11,28.
For at optimere pleje og behandling skal PVK kun anlægges, når der er relevant indikation herfor og seponeres straks der ikke længere er indikation. Alle PVK-procedurer
skal udføres med anvendelse af aseptisk teknik11,12,13,14,19,20,21. PVK vurderes dagligt
med henblik på fortsat indikation, og skal seponeres når der ikke er indikation30,31. PVK
bør ifølge Dansk Standard14 senest seponeres efter 72 timer/3 døgn. For børn gælder
dog særlige forhold, herunder vanskeligheder ved anlæggelsen, hvorfor de enkelte
afdelinger hos børn må foretage risikovurdering i den enkelte situation.
Det er af betydning for infektionsrisikoen, at forbindinger omkring PVK er intakte, rene
og tørre14. Der er dog ingen forskel på, om der anvendes gaze eller transparent forbinding, men anvendelse af sidstnævnte kan gøre inspektion af indstikssted og omgivelser lettere.
Feedback til klinikere på data om compliance i forhold til retningslinier for anlæggelse,
anvendelse og seponering af PVK forbedrer graden af målopfyldelse19,21.
Patientsikkert Sygehus, PVK-pakken
Version 1.0, april 2010
3
Elementer i pakken
PVK-pakken indeholder fem elementer vedrørende anlæggelse, håndtering,
observation og seponering af perifere venekatetre.
Elementer i PVK-pakken
1. Relevant indikation for PVK foreligger før anlæggelse
2. Daglig vurdering af indikation for PVK
3. Daglig vurdering af rødme, ømhed eller hævelse svarende til
indstiksstedet
4. Seponering af PVK, der er løbet subcutant, eller ved rødme,
ømhed eller hævelse svarende til indstiksstedet
5. Seponering af PVK, der har siddet > 72 timer
Patientsikkert Sygehus, PVK-pakken
Version 1.0, april 2010
4
Forbedringsmodellen
I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være
baseret på forbedringsmodellen (Model for
Improvement). Forbedringsmodellen er et
enkelt og meget anvendeligt værktøj til at
accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i
Danmark og internationalt.
Modellen består af to dele:
1.
De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte
klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal
gennemføres for at belyse, om ændringer fører til
forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De
kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker
Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes
for at skabe forbedringerne.
2.
Målinger
Hensigten med at måle i forbindelse med de
kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at
vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på
udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens
krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er
betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Det er i højere grad forandringen end
niveauet, man er interesseret i.
Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar
variabel, som anvendes til at overvåge og
evaluere kvaliteten. En indikator er således
altid et tal, fx antal medicineringsfejl.
Svar på tre grundlæggende spørgsmål:
”hvad ønsker vi at opnå?”, ”hvordan ved
vi, at en forandring er en forbedring?” og
”hvilke forandringer skal iværksættes for
at skabe forbedringer?”.
PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en
systematisk metode til småskala-test,
dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med
PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning,
som fungerer i praksis, er fundet. Først
derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe
forbedringer i hurtigt tempo.
Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer
og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger
noget om slutresultatet, ofte set fra patientens
synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion
under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget
om de procedurer og arbejdsgange, som leder
frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som
får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen.
Som supplement til resultat- og procesmålinger er
det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende
indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være
en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om udskrivelse sker for
tidligt.
Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer,
som viser indikatoren over tid og gør det muligt
hurtigt at påvise forandringer, som sker under
arbejdet med at forbedre kvaliteten.
Patientsikkert Sygehus, PVK-pakken
Version 1.0, april 2010
5
Indikatorer
Til PVK-pakken er knyttet tre indikatorer; en resultatindikator og to procesindikatorer.
Resultatindikatorer:
a. Procent perifere venekatetre som ved fjernelse viser tegn til
inflammation eller er gået subcutant
Procesindikatorer:
b. Procent perifere venekatetre med relevant og aktuel indikation
c. Procent perifere venekatetre som fjernes før 72 timer
a. Procent perifere venekatetre som ved fjernelse viser tegn til inflammation eller
er gået subcutant
Type
Resultatindikator.
Målsætning
Ikke besluttet.
Tællerdefinition
Antal PVK som ved fjernelse viser tegn til inflammation eller er gået subcutant.
Nævnerdefinition
Antal PVK som fjernes i afsnittet/afdelingen i den pågældende periode.
Datakilder
Lokal opgørelse.
Dataindsamling
Oplysningerne registreres ved fjernelse af alle PVK’er i afdelingen og tælles sammen
for måleperioden.
Det tilstræbes, at måleperioden er så kort som mulig (dag eller uge) under hensyntagen til, at der i hver måleperiode bør findes mindst ti, gerne flere PVK’er.
Når indikatorerne har opnået et tilfredsstillende niveau, kan man overveje at overgå til
sjældnere stikprøver.
b. Procent perifere venekatetre med relevant og aktuel indikation
Type
Procesindikator.
Patientsikkert Sygehus, PVK-pakken
Version 1.0, april 2010
6
Tællerdefinition
Antal PVK med relevant og aktuel indikation.
Det afgøres lokalt, hvilke indikationer der accepteres for PVK samt, hvor og hvordan
indikationen skal dokumenteres.
Nævnerdefinition
Antal PVK i afsnittet/afdelingen på det pågældende tidspunkt.
Datakilder
Lokal opgørelse.
Dataindsamling
Alle PVK’er kontrolleres dagligt for tegn til inflammation, ekstravasation og indikation.
c. Procent perifere venekatetre som fjernes før 72 timer
Type
Procesindikator.
Tællerdefinition
Antal PVK som fjernes mindre end 72 timer efter anlæggelse.
Nævnerdefinition
Antal PVK som fjernes i afsnittet/afdelingen i den pågældende periode.
Datakilder
Lokal opgørelse.
Dataindsamling
Alle PVK’er kontrolleres dagligt for tegn til inflammation, ekstravasation og indikation.
Patientsikkert Sygehus, PVK-pakken
Version 1.0, april 2010
7
Referencer
1
Timsit J-F
Diagnosis and prevention of catheterrelated infections.
Curr Opin Crit Care 2007; 13: 563-71.
central and peripheral vascular
catheters.
Zentralbl Bakteriol 1998; 287 (1-2):
93-103.
11
Polderman KH, Girbes ARJ
Central venous catheter use. Part 2:
infectious complications.
Intensive Care Med 2002; 28: 18-28.
Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA
et al.
Epic2: National evidence-based
guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England.
2007; 65S: S1-S64.
3
12
2
Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ
The risk of bloodstream infection
in adults with different intravascular devices: a systematic review of
200 published prospective studies.
Mayo Clin Proc 2006; 81: 1159-71.
Mermel, L.A.
Prevention of intravascular catheterrelated infections.
Ann Intern Med, 2000. 132(5): p. 391402.
13
4
L´Hériteau F, Olivier M, Maugat S
et al.
Impact of a five-year surveillance of
central venous catheter infections in
the REACAT intensive care unit
network in France.
J Hosp Infect 2007; 66: 123-29.
5
Mermel LA
Prevention of central venous catheter-related infections: what works
other than impregnated or coated
catheters?
J Hosp Infect 2007; 65 (S2): 30-33.
O'Grady, N.P., et al.
Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections.
Infect Control Hosp Epidemiol, 2002.
23(12): p. 759-69.
7
Blot SI, Depuydt P, Annemanns L
et al.
Clinical and economic outcomes in
critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream
infections.
Clin Infect Dis 2005; 41: 1591-1598.
Pujol, M., et al.
Clinical epidemiology and outcomes
of peripheral venous catheter-related
bloodstream infections at a universityaffiliated hospital.
J Hosp Infect, 2007. 67(1): p. 22-9.
9
Collignon PJ.
Intravascular catheter associated
sepsis: a common problem. The
Australian Study on Intravascular
Catheter Associated Sepsis.
Med J Aust 1994; 161 (6): 374-8.
10
Wischniewski N et al.
Prevalence of primary bloodstream
infections in representative German
hospitals and their association with
Patientsikkert Sygehus, PVK-pakken
Version 1.0, april 2010
22
Christensen, Kristoffersen
Anlæggelse og pleje af perifere
venekatetre
Sygeplejersken 04/2005.
23
H:S Hygiejneorganisationerne
Kliniske retningslinier til forebyggelse
af infektioner i forbindelse med brug
af intravaskulære katetre samt epidural - og spinalkatetre.
2001.
24
Dansk Standard 2451-2.
Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 2: Krav til håndhygiejne Håndhygiejne
Dansk standard 2451-3.
Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Del 3: Krav til intravaskulære katetre.
2001.
25
15
26
Vonberg, R.P. and P. Gastmeier
Hospital-acquired infections related to contaminated substances.
J Hosp Infect, 2007. 65(1): p. 15-23.
16
Esteve F, Pujol M, Limón E et. al.
Bloodstream infection related to
catheter connections: a prospective
trial of two connection systems.
J Hosp. Infect 2007; 67:30-34.
17
Randolph A, Cook D, Gonzales
C, Andrew M.
Benefiot of heparin in central venous
and pulmonary artery catheters. A
meta-anlysis of randomized controlled
trials.
Chest 1998;113:165-71.
Råd og anvisninger fra Statens
Seruminstitut
Infektionshygiejne ved brug af katetre
– intravaskulære, epidurale og peritoneale, 1999.
Statens Seruminstitut
Desinfektion i sundhedssektoren.
Statens Seruminstitut, 2004.
27
National Evidece-Based Guidelines
for Preventing Healthcare-Assosiated
Infection in NHS Hospitals i England,
2007.
28
O´Grady NP, Alexander M, Dellinger EP et al.
Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control
and Prevention.
MMWR Recomm Rep 2002; 51
(RR10): 1-26.
29
Health Protection Agency
Health Protection Agency, National
confidential study following deaths
from meticillin resistant Staphylococcus aureus infection. London
Health Protection Agency, 2007.
Yilmaz G, Caylan R, Aydin K et
al.
Effect of education on the rate of and
the understanding of risk factors for
intravascular catheter-related infections.
Infect Control Hosp Epidemiol 2007;
28: 689-94.
19
Goddard, L., et al.
The 'just-in-case venflon': effect of
surveillance and feedback on prevalence of peripherally inserted intravascular devices.
J Hosp Infect, 2006. 64(4): p. 401-2.
30
20
31
18
8
Curran, E.T., et al.
Multi-centre research surveillance
project to reduce infections/phlebitis
associated with peripheral vascular
catheters.
J Hosp Infect, 2000. 46(3): p. 194202.
14
6
Orsi GB, Di Stefano L, Noah N
Hospital-acquired, laboratoryconfirmed bloodstream infection:
increased hospital stay and direct
costs.
Infect Control Hosp Epidemiol 2002;
23: 190-197.
21
Thomas, A., et al.
Venflons: why can't we resist putting
them in?
J Hosp Infect, 2006. 63(1): p. 108-9.
Maki DG, Ringer M.
Risk factors for infusion-related
phlebitis with small peripheral venous
catheters: a randomized controlled
trial.
Ann Intern Med 1991; 114:845-54
Mangram AL, Horan TC, Pearson
ML, Silver LC, Jarvis WR.
Guideline for prevention of surgical
site infection.
Infect Control Hosp Epidemid 1999.
8