1. No category

Formålet med kirurgipakken er
at reducere kardiovaskulære
hændelser i forbindelse med
kirurgiske indgreb,
postoperative infektioner og
postoperative 30-dagsmortalitet.
Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for
patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere
antallet af skader og unødige dødsfald.
Indledning
Projektet Patientsikkert Sygehus er et
samarbejde mellem TrygFonden, Danske
Regioner og Dansk Selskab for
Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte
sygehuse dokumenterer, at de overbevisende
og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med
reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i
antallet af utilsigtede skader og
sygehuserhvervede komplikationer som
infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med
HSMR, og antallet af skader måles med Global
Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har
betydning for såvel skader som dødelighed,
sættes endvidere en række delmål.
Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at
opnå de overordnede mål.
Forbedringen sker ved, at en række kliniske og
organisatoriske pakker gennemføres i praksis.
Forudsætningen herfor er en fokuseret
ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er
afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel,
sådan at der er mulighed for synergi med det
øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene.
Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en
række interventioner, der hver især er udtryk for
best practice og formodes samlet set at give et
bedre klinisk resultat. Data fra både Operation
Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP
viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af
alle patienterne, som får alle elementer af en
rekommanderet behandling. Derfor er det
nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling
gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved
en systematisk og konsekvent anvendelse af alle
elementer i en pakke tilbydes patienter
behandling og pleje, relevant for deres situation.
Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres,
med mindre der er kontraindikation herfor.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at
takke de internationale organisationer og
kampagner for at stille viden og
kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert
Sygehus.
Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske
Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement.
Baggrund
Kirurgiske infektioner er en kendt utilsigtet hændelse blandt indlagte patienter1.
Mellem 2 og 5% af patienter der opereres under indlæggelse oplever kirurgiske
infektioner, og deres risiko for at dø er 2 til 11 gange forøget sammenlignet med
patienter uden infektioner2. Kirurgiske infektioner øger indlæggelsestiden,
omkostningerne, genindlæggelseshyppigheden og dødeligheden, for de patienter, der
udsættes for dem3.
En gennemgang af litteraturen viser, at følgende behandlingselementer kan nedsætte
risikoen for kirurgiske infektioner: relevant brug af profylaktiske antibiotika, korrekt
hårfjernelse, kontrol af blodsukker og opretholdelse af normotermi hos patienter der
gennemgår kolorektale indgreb4.
Patientsikkert Sygehus, Kirurgipakken
Version 1.0, april 2010
2
Profylaktiske antibiotika skal for at virke optimalt administreres inden for 60 minutter før
incision, og behandlingen skal ophøre 24 timer efter indgrebet er afsluttet. Der
ordineres antibiotika efter anbefalingerne i nationale eller lokale retningslinjer5,6.
Præoperativ hårfjernelse bør så vidt muligt helt undgås. Hvis det er nødvendigt, bør
barberskraber ikke anvendes. Anvendelse af barberskrabere for at fjerne hår før
kirurgiske indgreb medfører små, ofte mikroskopiske hudlæsioner og øger risikoen for
sårinfektioner7. Afklipning med saks er den bedste metode, da hårfjernelse med cremer
kan medføre hudreaktioner. Hårfjernelse bør ikke finde sted på selve operationsstuen,
på grund af problemerne med at få fjernet de afklippede hår8,9.
Gennemgang af litteraturen viser, at graden af hyperglycæmi i den postperative
periode korrelerer med hyppigheden af kirurgiske infektioner hos patienter der
gennemgår større hjertekirurgiske indgreb10,11. Andre arbejder har vist, at stringent
blodsukkerkontrol hos kirurgiske patienter på intensive afdelinger reducerer
mortaliteten12.
Der er i litteraturen holdepunkter for, at mild hypotermi (legemstemperatur 35-36°C)
øger hyppigheden af postoperative komplikationer såsom forsinket sårheling,
sårinfektioner, tryksår, kardielle komplikationer og øget blødningstendens. Børn,
patienter med hypothyroidisme, medicinoverdosering og ketoacidose er særligt udsatte
for hypotermi. Medvirkende faktorer til hypotermi kan være anæstesi, angst, brug af
væsker til huddesinfektion og hudeksponering i en kold operationsstue. Hvis
temperaturen på operationsstuen er under 21° C, vil alle patienter udvikle hypotermi,
hvis de ikke opvarmes på anden vis. Temperatur over 26°C forebygger på den anden
side effektivt hypotermi. Til forebyggelse af hypotermi anbefales konvektionsvarme, det
vil sige cirkulation af varmluft (forced-air) i et specialfremstillet tæppe, der dækker dele
af patienten. Metoden kan anvendes både præ- og peroperativt og i opvågningsfasen.
Desuden bør der anvendes opvarmede i.v. væsker og skyllevæsker i operationssår og
legemsåbninger. Patienterne kan iføres særlige operationshatte og –støvler.
Rumtemperaturen på operationsstuen bør opretholdes hele døgnet13,14,15.
Undersøgelser har vist, at ophør med velindiceret betablokkerbehandling i forbindelse
med kirurgiske indgreb er forbundet med øget postoperativ mortalitet16,17.
Pågående velindiceret betablokkerbehandling skal som hovedregel ikke seponeres i
forbindelse med en operation. Evidensen herfor er dog meget lav (grade C efter ECS),
men der er ekspertkonsensus herom. Dette gælder specielt, når indikationen er
iskæmisk hjertesygdom, hypertension eller arytmier. I tilfælde af ikke-kompenseret
hjertesvigt kan det være indiceret at reducere dosis eller seponere betablokker
præoperativt18,19.
Dyb venetrombose (DVT) estimeres at optræde hos 10-40% af almenkirurgiske
patienter, der ikke får DVT-profylakse. Den øgede risiko betinges blandt andet af stase
i forbindelse med selve indgrebet og nedsat mobilitet på grund af smerter og virkninger
af anæstesimidler og stærk smertestillende medicin. En alvorlig, eventuelt dødelig
komplikation er lungeemboli. Obduktioner af patienter, der døde inden for 30 dage efter
et kirurgisk indgreb viste, at 32 % havde lungeemboli, som hos de fleste af patienterne
var dødsårsagen20. Danske retningslinier for tromboseprofylakse ved kirurgiske indgreb
Patientsikkert Sygehus, Kirurgipakken
Version 1.0, april 2010
3
fremgår af en klaringsrapport, der blev publiceret i 2000 af fire videnskabelige
selskaber. De væsentligste elementer i profylaksen er etablering af standardiseret
risikovurdering af patienterne, mekaniske metoder som kompressionsstrømper,
standardiserede protokoller for heparin og anden antitrombotisk behandling samt tidlig
mobilisering af patienten21.
Initiativet ”Safe Surgery Saves Lives” (Sikker Kirurgi) er i 2008 lanceret af The World
Alliance for Patient Safety - en del af World Health Organization (WHO) - som led i
organisationens bestræbelser for at reducere antallet af dødsfald og komplikationer i
forbindelse med operationer verden over22.
Det centrale i Sikker Kirurgi er en tjekliste, der skal anvendes i tre afgrænsede faser i
forbindelse med operationen: 1) Tjek ind (før anæstesi), 2) Time out (før incision) og
Tjek ud (før patienten forlader operationsstuen). Ud over at sikre, at de væsentlige
sikkerhedstjek bliver husket, medvirker tjeklisten også til at fremme god kommunikation
internt blandt medlemmerne af operationsteamet. WHO’s tjekliste indeholder 19
elementer, men kan tilpasses de enkelte afdelingers behov. WHO’s tjekliste sigter
bredt mod forebyggelse af anæstesikomplikationer, infektioner og andre kirurgiske
komplikationer samt forvekslingskirurgi og er en udvidelse af De fem trin, som i
Danmark er obligatorisk23,24.
Ved afprøvning af WHO’s Sikker Kirurgi tjekliste ved ca. 4000 operationer på otte
hospitaler verden over er det dokumenteret, at både mortalitet og komplikationer blev
reduceret signifikant, svarende til næsten halvering af mortaliteten og reduktion af
alvorlige komplikationer med 35 %25. Sikker Kirurgi Tjeklisten anvendes fra 2009 på en
række sygehuse i Danmark.
Patientsikkert Sygehus, Kirurgipakken
Version 1.0, april 2010
4
Elementer i pakken
Kirurgipakken indeholder elementer, hvoraf nogle alene er aktuelle præoperativt eller
peroperativt, og andre elementer er relevante i hele det perioperative forløb.
Præoperativt
1. Ved indikation for hårfjernelse anvendes afklipning.
2. Risikovurdering for DVT og vurdering af indikation for DVTprofylakse.
3. Betablokkerbehandling fortsættes eller genoptages umiddelbart
postoperativt hos patienter i præoperativ betablokkerbehandling.
Peroperativt
4. Monitorering af legemstemperatur.
5. Opvarmning af patienten med varmetæpper, varmlufttæpper, og
opvarmede iv-væsker til tp> 36°C.
Perioperativt
6. Standardiseret protokol for blodsukkerniveau og
blodsukkermonitorering anvendes hos diabetespatienter.
7. Sikker Kirurgi Tjekliste anvendes.
Patientsikkert Sygehus, Kirurgipakken
Version 1.0, april 2010
5
Forbedringsmodellen
I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være
baseret på forbedringsmodellen (Model for
Improvement). Forbedringsmodellen er et
enkelt og meget anvendeligt værktøj til at
accelerere forandrings- og
forbedringsprocesser. Modellen er med
succes brugt både i Danmark og
internationalt.
Modellen består af to dele:
1.
De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte
klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal
gennemføres for at belyse, om ændringer fører til
forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De
kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker
Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes
for at skabe forbedringerne.
2.
Målinger
Hensigten med at måle i forbindelse med de
kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at
vise de forbedringer, der sker ved
implementering af pakkerne. Måling med
henblik på udvikling og forbedring sker typisk
med hyppige målinger på små stikprøver.
Udviklerens krav til datas nøjagtighed,
komplethed osv. er betydeligt mindre end
forskerens og bogholderens. Det er i højere
grad forandringen end niveauet, man er
interesseret i.
Til at måle kvaliteten på et givet område
benyttes indikatorer. En indikator er en målbar
variabel, som anvendes til at overvåge og
evaluere kvaliteten. En indikator er således
altid et tal, fx antal medicineringsfejl.
Patientsikkert Sygehus, Kirurgipakken
Version 1.0, april 2010
Svar på tre grundlæggende spørgsmål:
”hvad ønsker vi at opnå?”, ”hvordan ved
vi, at en forandring er en forbedring?” og
”hvilke forandringer skal iværksættes for
at skabe forbedringer?”.
PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en
systematisk metode til småskala-test,
dvs. at forandringstiltag testes på en
enkelt episode (fx hos én patient),
erfaringer fra en test danner grundlag for
småjusteringer og nye test. Tanken med
PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag
testes i småskala, indtil en optimal
løsning, som fungerer i praksis, er fundet.
Først derefter implementeres i stor skala.
Metoden har vist sig velegnet til at skabe
forbedringer i hurtigt tempo.
Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer
og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger
noget om slutresultatet, ofte set fra patientens
synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion
under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget
om de procedurer og arbejdsgange, som leder
frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som
får målt temperatur, puls og blodtryk ved
indlæggelsen.
Som supplement til resultat- og procesmålinger er
det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende
indikatorer, som måler eventuelle uønskede
virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx
ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det
være en god ide samtidig at måle
genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om
udskrivelse sker for tidligt.
Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer,
som viser indikatoren over tid og gør det muligt
hurtigt at påvise forandringer, som sker under
arbejdet med at forbedre kvaliteten.
6
Indikatorer
Resultatindikatorer:
a. Procent opererede patienter som dør under indlæggelsen
b. Procent opererede patienter som genindlægges inden for 30
dage efter udskrivelse
Procesindikatorer:
c. Procent opererede patienter som modtager alle elementer i
kirurgipakken
a. Procent opererede patienter som dør under indlæggelsen
Type
Resultatindikator
Målsætning
Mindst 20% reduktion.
Tællerdefinition
Antallet af opererede patienter som udskrives med status død.
Nævnerdefinition
Antallet af opererede patienter som udskrives i perioden.
Det afgøres lokalt, hvilke procedurekoder, som skal indgå i begrebet ”operation”, og
hvilke patientgrupper, der indgår i indikatoren.
Datakilder
Lokale patientadministrative systemer
Dataindsamling
Data opgøres på afdelings- og/eller sygehusniveau.
Da antallet af operationer er tilstrækkelig højt, vil det formentligt være muligt at opgøre
indikatoren helt ned på dags- eller ugebasis. Som tommelfingerregel bør måleperioden
være lang nok til, at indikatoren er større end nul.
b. Procent opererede patienter som genindlægges inden for 30 dage efter
udskrivelse
Type
Resultatindikator
Målsætning
Mindst 20% reduktion.
Patientsikkert Sygehus, Kirurgipakken
Version 1.0, april 2010
7
Tællerdefinition
Antallet af opererede patienter som genindlægges (uanset diagnose) inden for 30 dage
efter udskrivelse.
Nævnerdefinition
Antallet af opererede patienter som udskrives i perioden.
Det afgøres lokalt, hvilke procedurekoder, som skal indgå i begrebet ”operation”, og
hvilke patientgrupper, der indgår i indikatoren.
Datakilder
Lokale patientadministrative systemer.
Dataindsamling
Data opgøres på afdelings- og/eller sygehusniveau. Data hentes for hver måleperiode
tidligst 30 dage efter afslutningen af perioden. For alle udskrevne patienter i perioden,
som er omfattet af nævnerdefinitionen, tjekkes for genindlæggelse inden for 30 dage.
Afhængig af hyppigheden af disse patienter kan indikatoren opgøres per uge eller
måned.
c. Procent opererede patienter som modtager alle elementer i kirurgipakken
Type
Procesindikator.
Tællerdefinition
Antallet af opererede patienter som modtager alle elementer i kirurgipakken.
Nævnerdefinition
Antallet af opererede patienter i perioden.
Datakilder
Lokal opgørelse.
Dataindsamling
Dato opgøres på afdelings- eller sygehusniveau.
Man kan evt. udarbejde et ”kirurgitjekskema”, som følger patienten og indeholder
rubrikker til dokumentation af elementerne i kirurgipakken inkl. Sikker Kirurgi tjeklisten.
Oplysningerne fra skemaet indskrives efterfølgende i en fælles log/database.
Patientsikkert Sygehus, Kirurgipakken
Version 1.0, april 2010
8
Ændringslog
17. september 2010:
Ændring i teksten side 3:
”Profylaktisk antibiotika skal for at virke optimalt administreres senest 60
minutter før incision,…” er ændret til: ”Profylaktisk antibiotika skal for at
virke optimalt administreres inden for 60 minutter før incision,…”
Patientsikkert Sygehus, Kirurgipakken
Version 1.0, april 2010
9
Referencer
1
Brennan TA, Leape LL, Laird NM,
et al.
Incidence of adverse events and
negligence in hospitalized patients.
Results of the Harvard Medical
Practice Study.
I.N Engl J Med. 1991;324(6):370-376.
2
Anderson DJ, Kaye KS, Classen D
et al.
Strategies to prevent surgical site
infections in acute care hospitals.
Infect Control Hosp Epidemiol 2008;
29 (Suppl1):S51-61.
3
Kirkland KB, Briggs JP, Trivette
SL, Wilkinson WE, Sexton DJ.
The impact of surgical-site infections
in the 1990s: attributable mortality,
excess length of hospitalization, and
extra costs.
Infect Control Hosp Epidemiol.
1999;20:725-730.
4
Institute for Healthcare
Improvement
Getting Started Kit: Prevent Surgical
Site infections. How-to Guide.
Institute for Healthcare Improvement,
2008.
5
Gottrup F.
Sårinfektioner, præ, per- og
postoperative infektionsforebyggelse.
Ugeskr Læger 2007;168:4150-5.
infections among cardiothoracic
surgery patients.
Infect Control Hosp Epidemiol.
2001;22:607-612.
11
Dellinger EP.
Preventing surgical-site infections: the
importance of timing and glucose
control.
Infect Cont Hosp Epidemiol.
2001;22:604-606.
12
20
Lindblad B, Eriksson D,
Bergqvist D.
Autopsy-verified pulmonary embolism
in a surgical department: analysis of
the period from 1951 to 1988.
Br J Surg 1991;78:849-52.
21
Venøs tromboseprofylakse.
Klaringsrapport nr. 3, Dansk Selskab
for Trombose og Hæmostase, Dansk
Selskab for Intern Medicin, Dansk
Ortopædkirurgisk Selskab, Dansk
Kirurgisk Selskab, 2000.
van den Berghe G, Wouters P,
Weekers F, et al.
Intensive insulin therapy in the
critically ill patients.
N Engl J Med. 2001;345(19):13591367.
22
13
23
Pedersen CM.
Den kolde postoperative patient.
Sygeplejersken 2009; 13: 40-49.
14
Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R.
Perioperative normothermia to reduce
the incidence of surgical-wound
infection and shorten hospitalization.
N Engl J Med. 1996;334:1209-1216.
15
Sessler DI, Akca O.
Non-pharmacological prevention of
surgical wound infections.
Clin Infect Dis 2002; 35:1397-1404.
www.who.int/patientsafety/safesurger
y
Dansk Selskab for
Patientsikkerhed og Danske
Regioner
Vejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed
og Danske Regioner, 2009.
24
Sundhedsstyrelsen
Sikring mod forvekslinger ved
kirurgiske indgreb: ’De fem trin’
Vejledning.
Sundhedsstyrelsen, 2006.
25
16
Shammash JB, Trost JC et al.
Perioperative beta-blocker withdrawal
and mortality in vascular surgical
patients.
Am Heart J 2001;141 (1): 148-153.
Haynes AB m.fl.
A Surgical Checklist to Reduce
Morbidity and Mortality in a Global
Population
New Engl J Med 2009;360:491-499.
6
Bratzler DW, Hunt DR.
The surgical infection prevention and
surgicale care improvement project:
national initiatives to improve
outcomes for patients having surgery.
Clin Infect Dis 2006; (43) 3:322-30.
7
Seropian R, Reynolds BM.
Wound infections after preoperative
depilatory versus razor preparation.
Am J Surg. 1971;121(3):251-254.
8
Kolmos HJ Qvist N.
Helkropsvask med antiseptika og
præoperativ hårfjernelse forebygger
ikke kirurgiske sårinfektioner.
Ugeskr Læger 2007; 169: 4155-9.
9
Mangram AJ, Horan TC, Pearson
ML et al.
Guideline for the prevention of
surgical site infection. Hospital
Infection Control Practices Advisory
committee.
Infect Control Hosp Epidemiol 1999;
20 (4): 250-78.
10
Latham R, Lancaster AD,
Covington JF, Pirolo JS, Thomas
CS.
The association of diabetes and
glucose control with surgical-site
Patientsikkert Sygehus, Kirurgipakken
Version 1.0, april 2010
17
Hoeks SE, Scholte Op Reimer
WJ, van Urk et al.
Increase of 1-year mortality after
perioperative beta-blocker withdrawal
in endovascular and vascular surgery
patients.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006.
18
Poldermans D et al.
Guidelines for pre-operative cardiac
risk assessment and perioperative
cardiac management in non-cardiac
surgery: the Task Force for
Preoperative Cardiac Risk
Assessment and Perioperative
Cardiac Management in Non-cardiac
Surgery of the European Society of
Cardiology (ESC) and endorsed by
the European Society of
Anaesthesiology (ESA).
Eur Heart J 2009; 30: 2769-2812.
19
Dansk Cardiologisk Selskab
Præoperativ kardiel risikovurdering
ved non-kardielle operationer.
National behandlingsvejledning.
Dansk Cardiologisk Selskab, rev.
2009. www.cardio.dk/sw13303.asp
10