1. No category

Formålet med pakken
Højrisikomedicin er at reducere
antallet af medicineringsfejl med
alvorlig skade som følge af
fejlmedicinering med
risikolægemidler.
Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for
patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere
antallet af skader og unødige dødsfald.
Indledning
Projektet Patientsikkert Sygehus er et
samarbejde mellem TrygFonden, Danske
Regioner og Dansk Selskab for
Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte
sygehuse dokumenterer, at de overbevisende
og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med
reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i
antallet af utilsigtede skader og
sygehuserhvervede komplikationer som
infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med
HSMR, og antallet af skader måles med Global
Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har
betydning for såvel skader som dødelighed,
sættes endvidere en række delmål.
Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at
opnå de overordnede mål.
Forbedringen sker ved, at en række kliniske og
organisatoriske pakker gennemføres i praksis.
Forudsætningen herfor er en fokuseret
ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er
afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel,
sådan at der er mulighed for synergi med det
øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene.
Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en
række interventioner, der hver især er udtryk for
best practice og formodes samlet set at give et
bedre klinisk resultat. Data fra både Operation
Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP
viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af
alle patienterne, som får alle elementer af en
rekommanderet behandling. Derfor er det
nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling
gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved
en systematisk og konsekvent anvendelse af alle
elementer i en pakke tilbydes patienter
behandling og pleje, relevant for deres situation.
Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres,
med mindre der er kontraindikation herfor.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at
takke de internationale organisationer og
kampagner for at stille viden og
kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert
Sygehus.
Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske
Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement.
Baggrund
Medicineringsfejl udgør ca. 1/3 af rapporterne til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, og
der forekommer hvert eneste år i Danmark medicineringsfejl med alvorlige
konsekvenser for patienterne i form af forlænget indlæggelse, behov for akut
livreddende intervention eller død1. Samtidig har medicineringsfejl alvorlige
konsekvenser for det involverede personale, der bliver second victim.
Sundhedsstyrelsen beskrev i 2007 i rapporten Risikomedicin 636 medicineringsfejl,
som fra hospitalerne var klassificeret som faktuelt eller potentielle alvorlige (SAC score
3) medicineringsfejl. Heraf var 26 faktuelt alvorlige medicineringsfejl. De 26 hændelser
inkluderede fire sager med hver af følgende lægemiddelgrupper: antibiotika,
blodfortyndende lægemidler, smertebehandling samt hjerteterapi og antihypertensiva.
Der var tre sager med cellegifte og to sager med antidiabetika2.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
2
Risikolægemidler defineres som:
Et lægemiddel, som faktuelt har ført til alvorlige utilsigtede hændelser som følge af:
• lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk indeks)
eller
• fejl i medicineringsprocessen (forkert håndtering af
sundhedsprofessionelle)
eller
• uhensigtsmæssig brug (hos patienten)
Definitionen svarer til den, som en arbejdsgruppe under Lægemiddelstyrelsens
Netværk for Fejlmedicinering bruger.
Ved alvorlige utilsigtede hændelser forstås hændelser, der fører til indlæggelse,
forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død.
Offentliggjorte sager fra Patientklagenævnet i 2009 inkluderer fire sager med
fejlmedicinering med patientskade. Sagerne involverer morfin, warfarin og diazepam
som emulsion til injektionsbrug og fenemal (www.pkn.dk).
En videnskabelig gennemgang af 811 ordinationsfejl i Danmark beskriver, at de 18
mest alvorlige kan relateres til få lægemidler, hvoraf insulin, warfarin, morfin og
anæstetika hver involverer flere end én hændelse3.
Øvrige danske undersøgelser inden for medicineringsfejl har typisk taget udgangspunkt
i at beskrive forekomsten af fejl i hele medicineringsprocessen4, specifikke dele af
medicineringsprocessen fx dispensering5 eller sektorskifte6,7,8,9 eller en specifik
problemstilling fx forvekslinger10, eller anvendelse af medicinafstemning11.
Undersøgelserne beskriver kun i begrænset omfang de involverede lægemidler.
Internationalt har såvel den engelske patientsikkerhedsstyrelse som de amerikanske
organisationer, som beskæftiger sig med rapportering af medicineringsfejl, udgivet
rapporter som relaterer alvor af skade til konkrete lægemidler. En opgørelse fra
England i 2007 (opdateret i 2009)12 beskriver, at de lægemidler, som hyppigst er
involveret i alvorlige medicineringsfejl er hjerteterapi og antihypertensiva, antibiotika,
antikoagulerende midler og opioider. Den engelske patientsikkerhedsstyrelse har også
udgivet kortere publikationer om medicineringsfejl fx om AK-behandling og
methotrexat.
Den amerikanske organisation ISMP, Institute for Safe Medication Practices, har
udgivet såvel en lærebog, som en webbaseret liste over risikolægemidler. Listen tæller
ca. 10 lægemiddelgrupper og hertil et antal konkrete lægemidler. Listen er i
overensstemmelse med de ovenfor nævnte lægemidler. Den amerikanske farmakope
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
3
USP, som drev et nationalt rapporteringssystem frem til 2008, har også udgivet
rapporter om medicineringsfejl fx ved kirurgi13 og ved brug af insulin14.
WHO har udsendt undervisningsmateriale og specifikke advarsler om fejl i forbindelse
med brugen af vincristin og om koncentreret kalium15
Metoder til reduktion af alvorlige medicineringsfejl
I USA har den amerikanske farmakope USP og organisationen ISMP lang erfaring med
tiltag mod specifikke medicineringsfejl. Erfaringerne er opgjort i USPs rapporter (flere
citeret i referencelisten) og i lærebogen Medication errors16, som har tabeller over
problemer med specifikke lægemidler fx omkring opbevaring af koncentrerede
elektrolytter, protokoller for morfika o.l. En del af anbefalingerne i lærebogen relaterer
alene amerikanske arbejdsforhold fx den udbredte brug af centrale lagre af lægemidler
og brug af klinisk farmaci. Men mange af anbefalingerne kan også bruges i Danmark.
Evidensen bag anbefalingerne fremgår kun i enkelte tilfælde, men metodikkerne er i
overensstemmelse med patientsikkerhedsprincipper som for eksempel forenkling og
standardisering.
Hjemmesiden medicin.dk (udgivet af Infomatum A/S, der er ejet af Dansk Lægemiddel
Information A/S og Lægeforeningen) har på baggrund af data fra Dansk
Patientsikkerhedsdatabase og Patientklagenævnet indsat et afsnit om patientsikkerhed
for lægemidler, som har medført faktuelt alvorlig skade pga. medicineringsfejl.
En rapport fra den engelske patientsikkerhedsstyrelse12 beskriver, at England ikke har
haft hændelser med methotrexat og koncentreret kalium efter en større kampagne mod
fejl med disse lægemidler.
Den internationale videnskabelige litteratur om metoder til reduktion af
medicineringsfejl med risikolægemidler er begrænset. Der er arbejder, som
undersøger, om man kan reducere forekomsten af alvorlige medicineringsfejl ved
implementering af forskellige beslutningsstøttekomponenter i
medicindokumentationssystemer. Der er desuden enkelte publikationer i den mere
fagspecifikke litteratur fx inden for diabetologi, anæstesi, pædiatri og hæmatologi.
Det er bemærkelsesværdigt, at et temanummer om medicineringsfejl fra British Journal
of Clinical Pharmacology i 200917 slet ikke omtaler risikolægemidler.
Højrisikomedicin – tre grupper
I Patientsikkert Sygehus arbejdes med tre grupper af højrisikomedicin.
• AK-behandling
• Opioider
• Insulin
De tre lægemiddelgrupper er valgt med baggrund i følgende:
• De bruges på alle hospitaler
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
4
•
•
•
De har forårsaget alvorlig skade på patienter som følge af
medicineringsfejl
De har forårsaget skade som følge af flere forskellige problemer – og
ikke ”blot” en enkelt risikosituation.
Der er viden, som peger på organisatoriske forbedringsmuligheder
Derudover kan sygehusene naturligvis ud fra en gennemgang af egne risici med
medicinering arbejde med yderligere lægemiddelgrupper.
Særligt om insulin
Lægemidlet insulin bruges til behandling af diabetes. Behandlingsmålet er at opnå
optimal kontrol af blodsukkeret uden at forårsage skade, hverken som følge af
hypoglykæmi eller pga. senkomplikationer som følge af for høje blodsukkerværdier.
Lægemidlets farmakologi (snævert terapeutisk vindue), kompleksiteten i doseringen
samt et stort og stadigt stigende antal insulinprodukter indebærer en høj risiko for fejl
og skade som følge af fejl.
Gennemsnitligt var 2,8 % af medicineringsfejl rapporteret til den amerikanske
farmakope i 2003 skadevoldende. Blandt 4764 medicineringsfejl med insulin i 2003 var
6,6% af dem var skadevoldende, dvs. rapporterede medicineringsfejl med insulin har
hyppigere forårsaget skade14.
Hypoglykæmi er beskrevet som den mest almindelige komplikation til enhver form for
insulinbehandling, og den forekommer på hospitaler over hele verden18. I
overensstemmelse hermed er ordinationsfejl med insulin blandt de hyppigste og
alvorligste rapporterede ordinationsfejl i Danmark3.
Medicineringsfejl med insulin er heterogene. I Sundhedsstyrelsens rapport om
risikolægemidler2 indgår hændelser med forvekslinger, dobbeltordinationer og dobbelt
administration. Desuden beskrives flere hændelser med misforståelser og fejl omkring
GIK drop (glukose – insulin – kalium) og endelig beskrives hændelser, hvor der blev
slukket for den parenterale ernæring (glukosedrop), og ikke samtidigt fik slukket for
insulindroppet. I Irland er beskrevet en fatal medicineringsfejl med insulin som følge af
manglende kendskab til doser og brug af insulinsprøjter hos en yngre læge.
Studier fra USA har beskrevet en hyppighed på 55,9 hypoglykæmiepisoder pr 100
behandlingsdage før implementering af en insulin-supplerings instruks19, og der er
beskrevet fortsatte hypoglykæmiepisoder selv efter indførelse af vejledninger og
instrukser20. Artiklen forklarer det med, at vejledningerne ikke i tilstrækkelig grad tog
hensyn til patienternes ændrede insulinbehov som følge af indlæggelsen
(indlæggelsessygdommen i sig selv, ændret aktivitetsniveau mv.).
Der er beskrevet en numerisk reduktion i forekomsten af alvorlige medicineringsfejl
med insulin i årene efter en proaktiv analyse vedr. insulinbehandling21. Den proaktive
analyse indeholder samtidig en litteraturgennemgang af området frem til 2004.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
5
Særligt om AK-behandling
AK-behandling som intravenøs heparin, subcutant administrerede lavmolekylære
hepariner og oral warfarin er almindeligt anvendte lægemidler til forebyggelse og
behandling af thromboembolier både blandt indlagte patienter, ambulante patienter og
patienter i primærsektoren.
Behandlingsmålet med AK-behandling er at opnå det ønskede niveau af antikoagulation for at forebygge blodpropper samtidig med at blødningsrisikoen holdes
minimal. I en rapport fra bl.a. Dansk Cardiologisk Selskab om tromboseprofylakse
findes tabeller til at score blødningsrisiko over for tromboserisiko. Rapporten kan findes
på www.cardio.dk).
Høj compliance med indgift af forebyggende lægemidler stiller store krav til
organisationen, idet lægemidlerne kan glemmes, uden at man opdager det med det
samme. Farmakologien for warfarin (snævert terapeutisk vindue og høj risiko for
interaktioner) og kompleksiteten i doseringen indebærer en høj risiko for fejl og skade
som følge af fejl. De lavmolekylære hepariner kræver ikke kontrol i samme omfang
som warfarin, men et højt antal produkter med forskellig styrke og behov for at udregne
dosis efter vægt medfører øget risiko for fejl.
Det er vist i flere udenlandske studier22,23,24, at medicineringsfejl med AK-behandling
optræder hyppigt i rapporteringssystemer for medicineringsfejl og medfører alvorlige
utilsigtede hændelser. Det samme er beskrevet i Danmark, hvor ordinationsfejl med
AK- behandling var blandt de hyppigste og alvorligste rapporterede ordinationsfejl3.
Samtidig har en spørgeskemaundersøgelse i 2005 beskrevet et betydeligt
underforbrug af AK-behandling som thromboseprofylakse under indlæggelse i
Danmark25,26.
Medicineringsfejl med AK-behandling er heterogene. I Sundhedsstyrelsens rapport om
risikolægemidler2 indgår hændelser med ordination af fast dosis warfarin, ordination af
warfarin på baggrund af ikke-aktuelle INR værdier, manglende relevant seponering af
warfarin og manglende ordination ved udskrivelse, forkert udfyldelse af skemaer og
patientens fortsatte selvadministration af warfarin under indlæggelse uden at dosis blev
korrigeret. Sundhedsstyrelsen har i yderligere 2007 udgivet en OBS-meddelelse
baseret på hændelser med manglende seponering af warfarin27.
For de lavmolekylære hepariner er der tale om manglende ordination eller indgift,
forkert udregning af dosis, herunder at man ikke tager højde for vægt, og om
fremtagning og indgift af forkert styrke lavmolekylært produkt.
Det er vist at mangel på doseringsvejledninger og monitorering kan medføre alvorlige
skade med hepariner28.
Det er vist at anvendelse af journalaudit med udgangspunkt i journaler med forhøjet
INR eller anvendt K-vitamin kan reducere forekomsten af skadevoldende
medicineringsfejl ved AK-behandling29.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
6
En konsensusrapport med deltagelse fra flere lande, herunder Danmark har beskrevet
behov for øget kommunikation af indikationerne for AK-behandling ved atrieflimmer og
behov for etablering af AK-klinikker25,26.
Joint Commission anbefaler i sine nationale mål for patientsikkerhed 2009, at
organisationer har et særskilt program for AK-behandling, som beskriver brug af
standardiseret behandling og patientinvolvering og som er målrettet reduktion af risiko
for medicineringsfejl med AK-behandling. Også det amerikanske National Quality
Forum vægter i konsensusrapporten Safe Practices for Better Healthcare 2009, at
patienter med indikation for AK-behandling får relevant AK–behandling30.
Særligt om opioider
Effektiv smertebehandling er væsentlig for oplevelsen af godt helbred og
betydningsfuld for helbredelsen for både kirurgiske og medicinske sygdomme. Målet
med smertebehandling er at opnå optimal og hurtig smertekontrol i forhold til
patientens sygdom f.eks. således at patienten kan
o
o
o
o
gennemføre dyb vejrtrækning og på den måde undgå atelektaser
gennemføre mobilisering og på den måde undgå venethromboser
deltage i rehabilitering
deltage i et fuldt normalt liv
uden at patienten bliver skadet af smertebehandlingen i form af f.eks.
smertegennembrud, kvalme, opkastninger, obstipation, sedation og
respirationsinsufficiens.
Udenlandske og danske undersøgelser viser, at utilsigtede hændelser i relation til
smertebehandling er hyppige.
En amerikansk undersøgelse viser, at over- og underdosering med morfika er blandt
de mest almindelige medicineringsfejl22. Dette bekræftes af en gennemgang af
medicineringsfejl fra den amerikanske farmakope i 2007, hvor der var 664
skadevoldende medicineringsfejl med morfika, og hvor hændelserne medførte såvel
ukontrolleret smerte som overdosering. En anden gennemgang fra samme database
fra 2006 viser at ved medicineringsfejl hos børn er morfika også blandt de hyppigst
involverede lægemidler31. En kinesisk undersøgelse viser at knap 2% af patienter,
som behandles for akutte smerter får bradypnø, CO2 ophobning eller hypoxi32. En
dansk undersøgelse viser at morfika er blandt de lægemidler, som hyppigst er
involveret i alvorlige medicin ordinationsfejl3.
Den nyeste litteratur har fokus på patientadministreret smertebehandling, hvor tre
undersøgelser peger på at også denne form for smertebehandling kan medføre overeller underdosering33,34,35.
Sundhedsstyrelsens temarapport om risikolægemidler refererer til 65 hændelser med
opioider. Årsagsmønstret er heterogent og omhandler såvel regnefejl ved ordination,
overset CAVE og misforståelser omkring enheder (mg eller ml) som forvekslinger ved
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
7
dispensering og administration til forkert patient. Sundhedsstyrelsen har i 2010 udgivet
en OBS meddelelse med beskrivelse af danske cases omkring smerteplastre36 og med
opfordring til sundhedspersoner om at være opmærksom på risiko for dobbeltdosering
og på risiko for forkert doseringsinterval.
En gennemgang af medicineringsfejl i det operative forløb fra den amerikanske
farmakope13 kommer med en række anbefalinger vedr. sikkerheden omkring opioider. I
Danmark er der blandt andet erfaringer fra kerneårsagsanalyser.
Indhold i pakken Højrisikomedicin
Indholdet i pakken er udformet som en række tjeklister, der har relevans på forskellige
niveauer i organisationen.
Den overordnede tjekliste på sygehusniveau dækker alle former for højrisikomedicin,
mens der på afdelings- og patientniveau er en tjekliste for hver af de tre
medicingrupper. Yderligere er AK-behandling delt op, sådan at der er tjeklister både for
hepariner og for warfarin.
Tjeklisterne findes på de følgende sider:
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
8
Højrisikomedicin - tjekliste på sygehusniveau
•
For hvert enkelt af lægemidlerne findes en brugervenlig vejledning
for hele sygehuset for ordination, dispensering og administration.
Vejledningen beskriver:
o
o
o
o
o
o
•
•
•
Indikationer for lægemidlet
Beregning af dosis
Nødvendige observationer, hvornår i forløbet, hvor ofte,
hvilke og hvordan? (fx måling af vitale værdier, blodsukker,
INR eller smertescore)
Behandling af overdosering/forgiftning
Regler for uafhængig dobbeltkontrol ved visse
administrationsformer, fx infusioner
Sikring af kontinuitet i behandlingen ved indlæggelse og
udskrivelse.
På baggrund af vejledningen udarbejdes flowskema(er)
Der findes beslutningsstøtte fx doseringsstøtte enten i det
elektroniske medicineringssystem eller i form af standardiserede
tabeller for dosering
Det elektroniske medicineringssystem kan vise historik for
administration af lægemidlet og i samme skærmbillede vise
blodprøvesvar (blodsukker, INR)
•
Der er truffet begrundede beslutninger om, hvor mange forskellige
styrker af lægemidlerne som er nødvendige
•
Personalet undervises i normal dosering, bivirkninger og kendte
medicineringsfejl med højrisikolægemidler
•
•
•
•
Der er et system, som sikrer, at ændringer i lægemiddelsortimentet,
fx emballage, styrke og mængde, kommunikeres ud i
organisationen
Der foretages halvårlige opgørelser på lægemiddelniveau af
medicineringsfejl med risikolægemidler, herunder fokus på at
intensivafdelinger, kardiologiske afdelinger, nefrologiske afdelinger
og hepatologiske afdelinger rapporterer hændelser om
overdoseringer, som har medført overflytning af en patient til
monitorering/behandling
Der er gennemført en aggregeret analyse eller en proaktiv analyse
af de øvrige alvorligste medicineringsfejl/farligste risikoområder
inden for de seneste år i organisationen og herud fra besluttet
relevante ændringer
Patient- og pårørendeinvolvering og -uddannelse.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
9
Insulin – tjekliste på afdelingsniveau
•
Skemaer i det elektroniske medicineringssystem - eller fortrykt på
papir - til ordination og monitorering af insulinbehandling og
blodsukker
•
Look-alike emballager og navne og sound-alike navne er adskilt ved
mærkning, tidspunkt for anvendelse og fysisk afstand
•
Der er et system, der sikrer, at skæve BS-værdier bliver set, og at
der reageres omgående på svaret
•
Let adgang til vejledning i behandling af hypoglykæmi
•
Let adgang til glucose 50% i 50 ml.
Insulin - tjekliste på patientniveau
•
Patienten styrer selv insulinbehandlingen, hvis muligt
•
Insulin-indgift er koordineret med måltider. Evt. ernæringssonde
eller kateter til iv-ernæring er kontrolleret og virker (hvis relevant)
•
Ved administration af insulin, dobbelttjekkes dosis med patienten
•
Der foreligger relevante blodsukkermålinger
•
Der foreligger relevante målinger af patientens øvrige værdier
•
Ved iv-administration af insulin: Der er gennemført uafhængig
dobbeltkontrol af lægemiddel, dosis, pumpeindstillinger og patientID før indgift.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
10
Hepariner - tjekliste på afdelingsniveau
•
Skemaer i det elektroniske medicineringssystem - eller fortrykt på
papir - til ordination og monitorering af blodfortyndende behandling
•
Look-alike emballager og navne og sound-alike navne er adskilt ved
mærkning, tidspunkt for anvendelse og fysisk afstand
•
Forskellige styrker af lavmolekylære hepariner og heparin er
begrænset mest muligt
•
Der bruges så vidt muligt præfyldte sprøjter af heparin og
lavmolekylært heparin
•
Let adgang til vejledning i behandling af overdosering.
Hepariner - tjekliste på patientniveau
•
Der foreligger relevante målinger af patientens værdier
•
Der er taget hensyn til blødningstendens i forbindelse med
kirurgiske eller andre invasive indgreb
•
Indikation og behandlingsvarighed fremgår af skemaet og er
indskrevet i patientjournalen/EPJ
•
Patienten er informeret om bivirkninger.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
11
Warfarin - tjekliste på afdelingsniveau
•
Skemaer i det elektroniske medicineringssystem - eller fortrykt på
papir - til ordination og monitorering af blodfortyndende behandling
og INR
•
Look-alike emballager og navne og sound-alike navne er adskilt ved
mærkning, tidspunkt for anvendelse og fysisk afstand
•
Let adgang til instruks for behandling af overdosering
•
Der er et system, der sikrer, at forhøjede INR-værdier bliver set, og
at der bliver reageret på svaret omgående
•
Der er et system, der sikrer, at der udveksles information med
næste behandler, når en patient i warfarinbehandling udskrives fra
sygehuset. Systemet gør det muligt at se historik for warfarindosis
og INR inden næste ordination.
Warfarin - tjekliste på patientniveau
•
Patienten kontrollerer og dosisjusterer selv sin warfarinbehandling,
hvis muligt. Hvis relevant uddannes patienten i håndtering af
warfarin behandling, interaktioner og i symptomer på overdosering
•
Indikation og behandlingsvarighed fremgår af skemaet og er
indskrevet i patientjournalen/EPJ
•
Der foreligger relevante INR-målinger, og tidspunkt for næste
måling er fastlagt
•
Alle warfarin-doser er angiver i mg
•
Der foreligger relevante målinger af patientens øvrige værdier
•
Der er taget hensyn til blødningstendens ifm planlagte kirurgiske
eller andre invasive indgreb
•
Der er gennemført medicinafstemning ved indlæggelse og ved
udskrivelse, når patienten er i warfarinbehandling
•
Ved udskrivelse har næste behandler accepteret, inden
overdragelsen af patienten finder sted (dobbelt-loop
kommunikation).
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
12
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
13
Opioider - tjekliste på afdelingsniveau
•
Skemaer i det elektroniske medicineringssystem - eller fortrykt på
papir - til ordination og monitorering af smertebehandling
•
Look-alike emballager og navne og sound-alike navne er adskilt ved
mærkning, tidspunkt for anvendelse og fysisk afstand
•
Sortimentet og udvalget af forskellige styrker af opioider er
begrænset mest muligt
•
Let adgang til vejledning i behandling af opiatforgiftning
•
Let adgang til naloxone.
Opioider - tjekliste på patientniveau
•
Smertebehandling og mål for smertebehandling er drøftet med
patienten inden smertevoldende indgreb. En
forventningsafstemning med fokus på, at ”0-smerter” ikke et
realistisk mål, medvirker til at reducere overdosering
•
Indikation for smertebehandling fremgår af skema og af
patientjournal/EPJ. Type og lokalisation af smerter er specificeret
•
Ved iv-infusion, epidural infusion og patientadministreret
smertepumpe: Der er gennemført uafhængig dobbeltkontrol af
lægemiddel, dosis, pumpeindstillinger og patient-ID før indgift
•
Der er gennemført medicinafstemning ved indlæggelse og ved
udskrivelse, når patienten er i smertebehandling. Der er fokus på at
undgå dobbeltordinationer/dobbeltindgift
•
Det er tydeligt dokumenteret, hvis der er kontraindikation mod
bestemte analgetika.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
14
Forbedringsmodellen
I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være
baseret på forbedringsmodellen (Model for
Improvement). Forbedringsmodellen er et
enkelt og meget anvendeligt værktøj til at
accelerere forandrings- og
forbedringsprocesser. Modellen er med
succes brugt både i Danmark og
internationalt.
Modellen består af to dele:
1.
De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte
klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal
gennemføres for at belyse, om ændringer fører til
forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De
kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker
Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes
for at skabe forbedringerne.
2.
Målinger
Hensigten med at måle i forbindelse med de
kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at
vise de forbedringer, der sker ved
implementering af pakkerne. Måling med
henblik på udvikling og forbedring sker typisk
med hyppige målinger på små stikprøver.
Udviklerens krav til datas nøjagtighed,
komplethed osv. er betydeligt mindre end
forskerens og bogholderens. Det er i højere
grad forandringen end niveauet, man er
interesseret i.
Til at måle kvaliteten på et givet område
benyttes indikatorer. En indikator er en målbar
variabel, som anvendes til at overvåge og
evaluere kvaliteten. En indikator er således
altid et tal, fx antal medicineringsfejl.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
Svar på tre grundlæggende spørgsmål:
”hvad ønsker vi at opnå?”, ”hvordan ved
vi, at en forandring er en forbedring?” og
”hvilke forandringer skal iværksættes for
at skabe forbedringer?”.
PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en
systematisk metode til småskala-test,
dvs. at forandringstiltag testes på en
enkelt episode (fx hos én patient),
erfaringer fra en test danner grundlag for
småjusteringer og nye test. Tanken med
PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag
testes i småskala, indtil en optimal
løsning, som fungerer i praksis, er fundet.
Først derefter implementeres i stor skala.
Metoden har vist sig velegnet til at skabe
forbedringer i hurtigt tempo.
Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer
og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger
noget om slutresultatet, ofte set fra patientens
synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion
under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget
om de procedurer og arbejdsgange, som leder
frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som
får målt temperatur, puls og blodtryk ved
indlæggelsen.
Som supplement til resultat- og procesmålinger er
det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende
indikatorer, som måler eventuelle uønskede
virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx
ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det
være en god ide samtidig at måle
genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om
udskrivelse sker for tidligt.
Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer,
som viser indikatoren over tid og gør det muligt
hurtigt at påvise forandringer, som sker under
arbejdet med at forbedre kvaliteten.
15
Indikatorer
Til Højrisikomedicin er knyttet to indikatorer; to resultat resultatindikatorer.
Resultatindikatorer:
a. Dage mellem alvorlige medicineringsfejl
b. Antal indlagte patienter med afvigende biokemiske markører
a. Dage mellem alvorlige medicineringsfejl
Type
Resultatindikator
Definition af alvorlig medicineringsfejl
En alvorlig medicineringsfejl er en medicineringsfejl, der medfører død, varig
funktionsnedsættelse eller overflytning til højere behandlings-/observationsniveau.
Datakilder
Lokal opgørelse, fx rapporteringssystem til utilsigtede hændelser.
Dataindsamling
Data opgøres på sygehusniveau.
Det aftales lokalt, hvordan alvorlige medicineringsfejl identificeres og beskrives. Det
kan evt. gøres i samarbejde med udvalgte ledende medarbejdere på intensiv og
kardiologisk afdelinger, som næsten altid vil modtage patienter, som har været udsat
for alvorlige medicineringsfejl, som defineret ovenfor.
Ved hver alvorlig medicineringsfejl noteres datoen, og antallet af dage siden forrige
alvorlige medicineringsfejl beregnes
b. Antal indlagte patienter med afvigende biokemiske markører
Type
Resultatindikator.
Tællerdefinition
Antal patienter med afvigende biokemiske markører.
Det afgøres lokalt, hvilke biokemiske markører, der indgår i opgørelsen. Oplagte
kandidater er blodsukker og INR, hvor for høje eller for lave værdier næsten altid vil
kunne betragtes som resultat af medicineringsfejl. Det anbefales, at man begynder
med at tælle INR > 6.
Nævnerdefinition
Ikke relevant
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
16
Datakilder
Lokal opgørelse.
Dataindsamling
Data opgøres på afsnits-, afdelings- eller/og sygehusniveau og kan indsamles ved
stikprøver på faste eller tilfældige tidspunkter dagligt eller ugentligt. En stikprøve kan
være alle patienter på et afsnit eller et antal tilfældigt udvalgte patienter på hele
sygehuset.
Ved stikprøven gennemgås alle relevante biokemiske markører for de udvalgte
patienter i foregående 24 timer, og antallet af patienter med en eller flere afvigende
markører sammentælles.
Hvis det er muligt anbefales det at foretage en automatisk identifikation af markører fra
det centrale laboratoriesystem.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
17
Referencer
1
Dansk
Patientsikkerhedsdatabase.
DPSD Årsrapport 2009.
Sundhedsstyrelsen, 2010.
2
Sundhedsstyrelsen.
Temarapport om
risikolægemidler.
2007.
3
Andersen, ML, Sondergaard, J,
Hallas, J, Pedersen, A, Hellebek, A.
Serious medication order errors at
hospitals
Ugeskr Laeger 171:891-895, 2009
4
Lisby, M, Nielsen, LP, Mainz, J,
Errors in the medication process:
frequency, type, and potential clinical
consequences.
Int J Qual Health Care 17:15-22,
2005
5
Andersen, SE.
Drug dispensing errors in a ward
stock system.
Basic Clin Pharmacol Toxicol
106:100-105, 2010
6
Andersen, SE, Fog, D.
Written documentation of drug
prescriptions. Accordance between
medical records and dispensing
records
Ugeskr Laeger 160:4059-4062, 1998
7
Glintborg, B, Dalhoff, K,
Andersen, SE.
Insufficient communication about
medication use at the interface
between hospital and primary care
Quality Safe Health Care 16:34-39,
2007
8
Foss, S, Schmidt, et al.
Congruence on medication
between patients and physicians
involved in patient course
Eur J Clin Pharmacol 59:841-847,
2004
9
Larsen, MD, Nielsen, LP, Jeffery,
L, Stæhr M.
Medicineringsfejl ved indlæggelse på
Sygehus
Ugeskr Laeger august: 2006
10
Nielsen, RH, Hellebek, A.
Drug mix-ups
Ugeskr Laeger 171:811-814, 2009
11
Balle, H., et al.
Medicinafstemning- erfaringer fra
Hvidovre og Gentofte Hospitaler.
2009, Hvidovre Hospital.
12
NRLS.
Safety in Doses Improving the use of
medicines in the NHS.
2009. UK.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
MEDMARX Data report 2005.
A Chartbook of Medication Error
Findings from the Perioperative
Settings from 1998-2005.
2005. US Pharmacopeia.
Incidence of adverse drug events
and
potential adverse drug events.
Implications for prevention. ADE
Prevention Study Group.
JAMA 274:29-34, 1995
14
25
13
Insulin errors - a common
problem. USP Patient safety
CapsLink
Section 1. 2003.
15
WHO and Patient safety. 2010.
16
Cohen M.
Medication errros.
2006
Levi, M, et al.
Improving antithrombotic
management in patients with atrial
fibrillation: current status and
perspectives.
Semin Thromb Hemost 35:527-542,
2009
26
Aronson, JK.
Medication errors: definitions and
classification.
Br J Clin Pharmacol 67:599-604,
2009
Wille-Jorgensen, PA,
Rasmussen, HM, Nielsen, JD,
Husted, SE.
The use of venous
thromboprophylaxis in Danish
medical departments. A questionnaire
survey
Ugeskr Laeger 167:2889-2892, 2005
18
27
17
Runciman, WB, Roughead, EE,
Semple, SJ, Adams, RJ.
Adverse drug events and medication
errors in Australia.
Int J Qual Health Care 15 Suppl
1:i49-i59, 2003
19
Donihi, AC, DiNardo, MM, DeVita,
MA, Korytkowski, MT.
Use of a standardized protocol to
decrease medication errors and
adverse events related to sliding
scale insulin.
Qual Saf Health Care 15:89-91, 2006
DPSD.
OBS -meddelelse Patienter i
behandling med blodfortyndende
medicin.
2007, Sundhedsstyrelsen.
28
Hull, RD, et al.
Continuous intravenous heparin
compared with intermittent
subcutaneous heparin in the initial
treatment of proximal-vein
thrombosis.
N Engl J Med 315:1109-1114, 1986
29
20
Magee, MF.
Hospital protocols for targeted
glycemic control: Development,
implementation, and models for cost
justification.
Am J Health Syst Pharm 64:S15-S20,
2007
21
Hellebek, A.
Clinical Risk
management in a
medical department.
H:S Hvidovre Hospital.
22
Kanjanarat, P, Winterstein, AG,
Johns, TE, Hatton, RC, GonzalezRothi, R, Segal, R.
Nature of preventable adverse drug
events in hospitals: a literature
review.
Am J Health Syst Pharm 60:17501759, 2003
23
Kanjanarat, P, Winterstein, AG,
Johns, TE, Hatton, RC, GonzalezRothi, R, Segal, R.
Nature of preventable adverse drug
events in hospitals: a literature
review.
Am J Health Syst Pharm 60:17501759, 2003
24
Lederer, J, Best,D.
Reduction in anticoagulationrelated adverse drug events using
a trigger-based methodology.
Jt Comm J Qual Patient Saf 31:313318, 2005
30
National Quality Forum.
Safe Practices for Better Healthcare 2009 Update.
2009.
31
Hicks, RW, Becker, SC, Cousins,
DD.
Harmful medication errors in children:
a 5-year analysis of data from the
USP's MEDMARX program
J Pediatr Nurs 21:290-298, 2006
32
Tsui, SL, Irwin, MG, Wong, CM,
Fung, SK, Hui, TW, Ng, KF, Chan,
WS, O'Reagan, AM.
An audit of the safety of an acute
pain service.
Anaesthesia 52:1042-1047, 1997
33
Tsui, SL, Tong, WN, Irwin, M, Ng,
KF, Lo, JR, Chan, WS, Yang, J.
The efficacy, applicability and sideeffects of postoperative intravenous
patient-controlled morphine
analgesia: an audit of 1233 Chinese
patients.
Bates, DW, et al.
18
Anaesth Intensive Care 24:658-664,
1996
34
Vicente, KJ, Kada-Bekhaled, K,
Hillel, G, Cassano, A, Orser, BA.
Programming errors contribute to
death from patient-controlled
analgesia: case report and estimate
of probability.
Can J Anaesth 50:328-332, 2003
35
Looi-Lyons, LC, Chung, FF,
Chan, VW, McQuestion, M.
Respiratory depression: an adverse
outcome during patient controlled
analgesia therapy.
J Clin Anesth 8:151-156, 1996
36
DPSD.
Fokus på håndtering og anvendelse
af smerteplastre.
2010, Sundhedsstyrelsen.
Patientsikkert Sygehus, Højrisikomedicin
Version 1.0, april 2010
19