1. No category

Ambulancebrev
Personlige oplysninger:
Cpr. nr.________________________ Telefon privat____________________________________
Navn
________________________ Telefon mobil____________________________________
Adresse________________________ Praktiserende læge________________________________
Kontakt udenfor arbejdspladsen:
Hvem skal underrettes udenfor huset? Familie/venner/ægtefælle m.v.
Pårørende 1.
Navn__________________________ Relation_________________________________________
Adresse________________________ Telefon__________________________________________
Pårørende 2.
Navn__________________________ Relation_________________________________________
Adresse________________________ Telefon__________________________________________
Er der praktiske ting som der skal tages hånd om? Skal børns skole/børnehave orienteres? Skal
andre orienteres? Påfør da relevante oplysninger og telefonnumre.
Kontakt på arbejdspladsen:
Ved sygemelding ønsker jeg at blive kontaktet hjemme af følgende kolleger. Skriv gerne to på:
Kollegaer
Navne____________________
_______________________
Når jeg starter på arbejde igen, vil jeg gerne være på arbejde med: ________________________
1/1