Seminar
Dansk Selskab for Neurorehabilitering
Den 28. februar 2013
Hjerneskadeteamet
Aarhus Kommunes Koordinerings- og Rådgivningsfunktion
for voksne borgere med erhvervet hjerneskade
Birgitte Randrup Krog, projektleder, MPH.
”Aarhus Kommune: nyt tværgående
Hjerneskadeteam – hvorfor og hvordan?”
Baggrund for Hjerneskadeteamets etablering
Hjerneskadeteamets formål, organisering og
opgavevaretagelse
Teamets etablering og implementering
Teamet som ”Projekt Hjerneskadeteam” →
evalueringsaktiviteter
Hvor langt er vi nu?
Spørgsmål
Anbefalinger - baggrund
• Tværsektorielt
samarbejde
• Graduerede
rehabiliteringstilbud
• Hjerneskadekoordineringsfunktion
• Kompetenceudvikling
Puljemidler fra
Indenrigs- og Sundhedsministeriet
2012 - 2014
Bevilling på 7.7 mio. kr. :
Etablering af en kommunal hjerneskadekoordineringsfunktion
→ internt i Aarhus Kommune
Kompetenceudvikling af medarbejdere
→ tværkommunalt i Region Midt
Formål
Hjerneskadeteamet skal medvirke til at
sikre koordinerede, sammenhængende
og effektive rehabiliteringsforløb for
voksne borgere i Aarhus Kommune med
erhvervet hjerneskade
Aarhus Kommune
• Befolkningsunderlag: 320.000
- København: 560.000
- Aalborg:
203.000
- Odense:
194.000
• Estm. antal borgere med erhvervet hjerneskade
- i DK:
4.500 - 8.000 pr. år
- i Aarhus:
250 – 450 pr. år
• Begyndende tiltag siden 2007 → hjerneskadekoordinator 2009 → hjerneskadeteam 2012
• Magistratsstyre: 6 magistratsafdelinger
Organisering af
rehabiliteringstilbud i
Aarhus Kommune
Forvaltninger & aktører/tilbud
Socialforvaltningen
Stefanshjemmet: aktivitetstilbud
Stefanshjemmet: botilbud
Børglumvej botilbud
Neuro/Fysisk Handicapcenter: bostøtte (hjemmevejleder)
Ledsageordningen
Lærings- og Udviklingsforløb
FOF:
Specialkompenserende
undervisning
Institut for kommunikation
& handicap (Taleinstituttet)
Beskæftigelses
-forvaltningen
Hjerneskadecentret:
Det Intensive Tilbud
Det Fleksible Tilbud
Sundhed &
Omsorg
AAK’s Neurocenter:
genoptræning med GOP
Sundhedsenhederne
(visitationen):
- Genoptræning uden GOP
- Vedligeholdelsestræning
- ”Grib Hverdagen”
- Døgnrehabilitering Vikærgården
- Praktisk hjælp & pleje
- Sygepleje
- Korttidsplads
- Ældre/plejebolig
- Hjælpemidler
- Boligændringer
- Kørselsordning
Hjerneskadeteamet skal medvirke til at
sikre koordinerede, sammenhængende
og effektive rehabiliteringsforløb for
voksne borgere i Aarhus Kommune med
erhvervet hjerneskade
Organisering
”MTV’en om hjerneskaderehabilitering påpeger
behovet for øget koordination på tværs af sygehus
og kommune samt på tværs af forvaltninger
internt i kommunalt regi” (Forløbsprogrammet, s.52 ff)
Generelle understøttende samarbejdsstrukturer,
der inkorporerer sundhedsaftaler og rammeaftaler
på social- og specialundervisningsområdet
Aarhus Kommune
BEF
SOC
MSO
Styregruppe
Hjerneskadeteamet
- hjerneskadekoordinatorer 1 neuropsykolog, 1 socialformidler, 2 ergoterapeuter
samt ½ sekretær, 1 projektleder
”Projekt Hjerneskadeteam”
Projektperiode 2012 – 2014
Teametablering 1. maj 2012
Officiel åbning 15. august 2012
Geografi: Marselisborgcentret, bygning 3.1
Produktudvikling: opgaveportefølje, pjecer,
hjemmeside, journal-databasesystem, mailbox (én
indgang!!!)
Målgruppe
Projektfokus: primært borgere i den
erhvervsaktive alder, bosat i Aarhus Kommune,
der som voksne (18+) har pådraget sig en ikkefremadskridende hjerneskade som følge af hhv.
blodprop, hjerneblødning, kranietraume, tumor,
infektion, iltmangel eller forgiftning
Men øvrige (ældre) borgere også omfattet
Desuden skal borgeren være diagnostisk,
lægefagligt udredt
Etablering og implementering
Opstart
fra scratch
Hvem er vi?
Hvad skal vi?
Hvordan?
Teametablering
Etablering og implementering
Hvem er vi?
Hvad skal vi?
Hvordan?
Kommissorium
Målsætning
Opgaveportefølje
Struktur, indhold, metode
værdi-strateginotat
Hyppige teammøder
Metodestrukturudvikling
Teametablering
Internt samarbejde
Interessent-aktør-analyse:
kommune, region, brugere
Kompetenceudvikling
Introduktionsbesøg
Dialog-samarbejdsmøder
Styregruppen
HST varetager
Neurofaglig rådgivning og vejledning på
generelt og overordnet niveau
Neurofaglig rådgivning, vejledning,
sparring på konkret niveau
Direkte involvering på borgerniveau
Afgrænsning i forhold til
Myndighed og Tilbud
HST er ikke et udøvende rehabiliteringstilbud, men:
tilbyder at medvirke i planlægning, koordinering,
rådgivning af borgerens rehabiliteringsforløb ved:
a. sektorovergange (fase I-II) og
b. i fase III (overgange mellem fase III-tilbud)
HST har ikke bevillingskompetence, og konkret
sagsbehandling i enkeltsager foregår således i
samarbejde med relevante sagsbehandlere
Obs: undgå HST som et unødig, ekstra bureaukratisk
led!
Hvordan arbejder HST
Synligt versus usynligt for borgeren:
Følge Aarhus-borgere under indlæggelse i fase II (fase I!)
Rådgivning og vejledning til samarbejdspartnere, borgere og
pårørende
Konkrete faglige vurderinger
Udarbejdelse af forslag til den videre rehabilitering i
kommunalt regi
Hvis relevant, følge og understøtte borgeren fra udskrivelse
og i det kommunale rehabiliteringsforløb
Afklarende samtaler mhp. vurdering af indskrivning til
Hjerneskadecentrets tilbud
HST kan kontaktes
Det kræver ingen henvisning at kontakte
Hjerneskadeteamet:
Borgeren selv eller dennes pårørende
Praktiserende læger
Hospitaler
Interne aktører og samarbejdspartnere i kommunen
Andre fagpersoner, samarbejdspartnere &
brugerorganisationer
…..Er velkomne til at rette henvendelse til os!
Hvordan arbejder HST
Ugentlige teamkonferencer med gennemgang og
fordeling af nye ‘sager’ → fokus: helheds-, læringsog udviklingsbaseret tilgang
Videokonferencer med Hammel Neurocenter og
Regionshospitalet Skive: formaliserede og ad hoc
Tværsektorielle/magistratslige netværksmøder
Fordelingsmøder på AAK Neurocenter (MSO)
Månedskonference med Hjerneskadecentret (BEF)
www.aarhus.dk/hjerneskadeteamet
Informationsmateriale
KmdSag Hjerneskadeteam
”Projekt Hjerneskadeteam”
I løbet af projektperioden skal følgende bla.
vurderes og evalueres:
Teamets fremadrettede faglige sammensætning og
ressourcemæssige bemanding
Arbejdsopgaver (indhold, prioritering)
Forvaltningsmæssige/organisatoriske forankring
Selvevaluering & ekstern evaluering
Afsluttende rapport
Evaluering
”Projekt Hjerneskadeteam”
Evalueringsspørgsmål – fokusområder:
Målgruppen: rette målgruppe?
Borgeroplevet effekt: oplever borgere, pårørende,
samarbejdspartnere, at HST medvirker til at skabe effektive
og sammenhængende forløb?
Organisering og samarbejde med omverden: tværsektorielt
og tvær-magistratsligt, fremadrettet driftsmæssig forankring?
Økonomi: økonomiske gevinster? afdække mest
hensigtsmæssige personaleressource-indsats i forhold til
opgaverne?
Evaluering ”Projekt Hjerneskadeteam”
2012
Evalueringsaktiviteter: årsoversigt
Aug okt
3
Start
15/8
Spørgeskemaundersøgelser:
* Borgere (ved forløbsafslutning); igangsættes efter fokusgr-interview
* Pårørende (ved forløbsafslutning); igangsættes efter fokusgr-interview
* Samarbejdspartnere (in-og eksterne) (ved projektafslutning)
Fokusgruppeinterviews:
* 1 med pårørende: voksne (ved projektopstart)
* 1 med pårørende: børn (ved projektopstart)
* 3 med interne samarbejdspartnere (ved opstart, midtvejs & projektafslutning)
Enkeltinterviews (nøglepersoner):
* 10 borgere (ved forløbsafslutning)
* 15 interviews med nøglepersoner i# og uden for Aahus Kommune (midt & slut)
* 2 med interesseorganisationer (samlet) (midt og slut)
Forløbsundersøgelse: intern audit
* intern audit med alle relevante involverede aktører i kommunen
(1-2 audit før midtvejs, 1-2 før slut) (bistand ext evaluator)
Statusopgørelse fra eksterne evaluator
* 2 skriftlige i løbet af projektperioden (nr.1 slås sm. m.midtvejseval)
* 2 bidrag til skriftlig evaluering (midtvejs og slut)
SELVEVALUERING¤
Statistiske grunddata (it-borgerjournal)
Sideløbende registrering af teamets medlemmer
Evalueringsrapport
Udarbejdelse af skriftlig midtvejsrapportering til ministeriet o.a. (inden 1/8-13)§
Udarbejdelse af skriftlig slutrapportering til
ministeriet o.a.$
2013
4
jan
1
2014
apr juli okt
2
3
4
Midt
14/8
jan
1
2015
apr juli okt
2
3
Slut
14/8
x3
x4
x5
x1
x10
x1
x1
(x)
x
x
x… ..
x1?
x…
4
jan
1
Selvevaluering (A)
”Dokumentation af henvendelser: Registrering af konkrete førstegangshenvendelser til teamet, der ikke fordrer oprettelse /dokumentation i borger-itjournalen ”KmdSag Hjerneskadeteam” ” (Udfyldes særskilt af hvert medlem af
Hjerneskadeteamet mhp. månedlig opgørelse og fælles gennemgang & bidrag til
hhv. skriftlig midtvejs- og slutrapport)”
Henvendelses
Måde
Henvendelse fra
Kategorisering i:
Kategorisering i: a) Borger
a) Telefonisk
b) Pårørende
b) Mail/snailc) Intern samarbejdsmail
partner
c) Personligt
d) Ekstern
fremmøde
samarbejdsd) Andet (anfør) e) partner
f) Andet (anfør)
Formål med
henvendelsen
Kategorisering i:
a) Generel rådgivning /
vejledning om tilbud
b) Konkret individorienteret rådgivning /
vejledning
c) Andet (anfør)
Bemærkning Dato &
mhp.
initialer
Evalueringsrapport
Selvevaluering (B)
”Evalueringslogbog: Beskrivelse af konkrete identificerede problemområder,
barrierer o.a. ift. HST’s overordnede formål, funktionsområder og opgaver.
(Udfyldes særskilt af hvert medlem af Hjerneskadeteamet mhp. ugentlig
/månedlig fælles gennemgang & bidrag til hhv. skriftlig midtvejs- og
slutrapport)”
Indsatsområde/ emne
Kategorisering:
a) Fagligt
b) Organisatorisk-strukturelt
c) Organisatoriskressourcemæssigt/økonomisk
d) Information-kommunikation mv.)
e) Borger-/pårørende oplevede kvalitet
f) Samarbejdspartneres oplevede kvalitet
g) Andet (anfør)
Beskrivelse af
Idéer / forslag Dato &
problemfeltet, barrierer til ændringer initialer
mv.
Hvor langt er vi nu?
Hvem er vi?
Hvad skal vi?
Hvordan?
De første ”spæde” opgørelser (databaseret
feedback,
On going dialog-samarbejdsmøder
KonQnuerlig opmærksomhed på feedback →
justering → udvikling (organisatoriske niveau,
samarbejde internt og eksternt, fagligt og
personalemæssigt, opbygning af central
”tværgående” viden i teamet….)
Nye tiltag (pårørende…)
Målgruppe-opmærksomhed (alder: børn &
unge / ”erhvervsaktive”; diagnoser: +/fremadskridende, tumorer, commotio;
pårørende)
Statistik: Informationsportalen
Foreløbige opgørelser
- selvevaluering: dokumentation af henvendelser -
Henvendelses
Måde
Henvendelse fra
Kategorisering i:
Kategorisering i: a) Borger
a) Telefonisk
b) Pårørende
b) Mail/snailc) Intern samarbejdsmail
partner
c) Personligt
d) Ekstern
fremmøde
samarbejdsd) Andet (anfør) e) partner
f) Andet (anfør)
Formål med
henvendelsen
Kategorisering i:
a) Generel rådgivning /
vejledning om tilbud
b) Konkret individorienteret rådgivning /
vejledning
c) Andet (anfør)
Bemærkning Dato &
mhp.
initialer
Evalueringsrapport
Spørgsmål?