Indberetningsliste vedr. befordringsgodtgørelse i egen bil Medarbejderens navn og adresse Personnummer Stilling Afdeling Antal kilometer Dato Høj sats Lav sats Anhængertillæg 486-1 486-2 332-1 Cykel 486-6 Lønperiode Her anføres kørslens • formål • mål/bestemmelsessted (adresse fra - til) • samt eventuelle delmål (adresse) Km i alt TF-kode Driftskonto nr. Sats Kr. til udbet. Dato Medarbejders underskrift Leders underskrift Betingelser for at befordringsgodtgørelsen kan udbetales skattefrit er følgende: • Medarbejderen skal benytte egen bil (husstandens bil) • Der oplyses: • Navn, adresse og cpr.nr. • Kørslens formål, mål og evt. delmål • Dato for kørslen • Antal kørte kilometer • De anvendte satser samt beregning af befordringsgodtgørelsen Såfremt ovenstående betingelser ikke er opfyldt, vil befordringsgodtgørelsen blive udbetalt som skattepligtig. Kruse Print System A/S - Tlf. 75 10 18 00 Blanket 0042 - Side 1 af 1