I N D H O L DS F ORT E G N E L S E
Forord
5
1
Øret: Lidt anvendt anatomi
2
Undersøgelse af øret
12
7
3
Undersøgelse af hørelsen
15
4
Høretab
24
5
Sygdomme i ydre øre
30
6
Sygdomme i øregangen
36
7
Trommehinden
45
8
Otitis media
47
9
Otitis media acuta – akut mellemørebetændelse
49
10
Otitis media chronica – kronisk mellemørebetændelse
53
11
Komplikationer ved mellemøreinfektioner
58
12
Otitis media secretorica – væske i mellemøret
63
13
Otosklerose
68
14
Otalgi – ørepine
70
15
Tinnitus – øresusen
72
16
Vertigo – svimmelhed
75
17
Paresis nervi facialis – facialisparese
80
18
Klinisk undersøgelse af næse og rhinopharynx
84
19
Fremmedlegemer i næsen
87
20
Fraktur af næse og kindben
89
21
Epistaxis
93
22
Septum nasi – næseskillevæggen
99
23
Nasale infektioner
103
24
Akut og kronisk sinuitis (rhinosinuitis)
105
25
Tumorer i næse, bihuler og rhinopharynx
111
26
Allergisk rhinitis, vasomotorisk rhinitis og nasal polypose
115
27
Choanal atresi
123
28
Adenoide vegetationer – polypper hos børn
125
29
Tonsiller og oropharynx
129
30
Snorken og obstruktiv søvnapnø (OSA)
139
31
Larynx – basal viden og undersøgelsesteknik
142
1573_Orto-rhino-laryngologi.indd 3
26-08-2011 13:44:11
32
Traumer mod larynx og trachea
148
33
Inflammatoriske tilstande i larynx
150
34
Hoved-hals-cancer
154
35
Stemmelidelser
160
36
Luftvejsobstruktion hos børn
164
37
Hypopharynx og oesophagus
173
38
Trakeostomi
180
39
Spytkirtelsygdomme
188
40
Halsen
197
41
Mundhulens sygdomme
204
42
Lugt og smag
218
Multiple choice-spørgsmål
221
Svar på multiple choice-spørgsmål
231
Stikordsregister
233
1573_Orto-rhino-laryngologi.indd 4
26-08-2011 13:44:11
FORORD
Forord
Denne 2. udgave af Oto-rhino-laryngologi er for størstedelen en oversættelse fra engelsk af 10. udgave af Peter Bull og Ray Clarkes bog Lecture
Notes: Diseases of the Ear, Nose and Throat. Desuden har bogen gennemgået
en dybdegående bearbejdning til danske forhold.
Bogen beskriver de helt essentielle emner i specialet øre-næse-halssygdomme på en måde, så de er let tilgængelige for den studerende og
hurtige at slå op for den nye vagthavende forvagt på øre-næse-halsafdelingerne. For den studerende er der endvidere lagt vægt på, at
emnerne er lette at repetere op til eksamen, ligesom der – som noget nyt
i forhold til 1. udgaven – er kommet multiple choice-spørgsmål til, så
man kan teste sin viden.
Ud over den generelle opdatering og test-dig-selv-spørgsmålene er der
i denne 2. udgave kommet endnu flere brugbare figurer med, og hvert
kapitel ender med en boks med kliniske pointer. På denne måde er bogen
blevet endnu mere målrettet praksis. Der er endvidere i forhold til den
engelske udgave kommet tilføjelser om svimmelhed, tonsillektomi,
ansigtsfrakturer og oesophagus samt kapitler om mundhulens sygdomme og lugt og smag.
Bogens målgruppe udgøres primært af medicinstuderende, introduktionslæger i specialet samt praktiserende læger. Men også andre sundhedsprofessionelle, der har brug for opdateret og let tilgængelig viden
om øre-næse-hals-sygdomme, kan drage god nytte af bogen.
Det har været en stor fornøjelse atter at få lov til at oversætte og bearbejde bogen til danske forhold. Det gav mig endnu en gang lejlighed til
at dykke ned i dette multifacetterede speciale og få mulighed for at
præge den danske udgave. Jeg håber således, at denne nye udgave vil
blive taget lige så godt imod, som den første blev.
Christian Prætorius
Rungsted Kyst, august 2011
1573_Orto-rhino-laryngologi.indd 5
26-08-2011 13:44:11
1573_Orto-rhino-laryngologi.indd 6
26-08-2011 13:44:11
KAPITEL 1
Øret: Lidt anvendt anatomi
Auris externa – øremuslingen
Ydre øre eller øremuslingen består af brusk med tæt bundet perichondrium og hud. Den er udviklet fra seks fremspring på første og anden
branchialbue. Præaurikulære fistler og vedhæng skyldes manglende
sammenvoksning af disse udbulinger.
Meatus acusticus externus – øregangen
Øregangen er ca. 30 mm lang. De inderste 3/5 består af et tyndt lag hud,
som er stramt bundet til den underliggende knogle og er meget følsomt.
De yderste 2/5, hvor hår og vokskirtler sidder, er bundet til brusk. Ørevoks og debris har det med at samle sig på overgangen mellem den bruskede og den benede øregang, men bliver ofte skubbet helt medialt i
meatus, når patienten renser ører med vatpind. Fremmedlegemer lægger
sig oftest klos på trommehinden, hvor øregangen fortil dykker nedad i
den forreste reces.
Membrana tympani – trommehinden (Figur 1.1)
Trommehinden består af tre lag, udefra og ind: hud, fibrøst bindevæv og
mucosa. Det midterste fibrøse lag mangler dog i pars flaccida. En normal
trommehinde har form som en rishat med spidsen indad i trommehindens midte, umbo. Den er perlemorsfarvet og uklart gennemskinnelig
med en veldefineret lysrefleks nedadtil, fortil, hvor et lille udsnit af trommehinden står vinkelret på undersøgerens synsakse. Lysrefleksen udgør
sammen med processus lateralis og manubrium mallei trommehindens
»kendinge«.
Cavum tympani – mellemøret
Medialt for trommehinden findes mellemøret: et 15 mm højt og 15 mm
dybt (i sagittalplan) luftfyldt hulrum. Bredden er visse steder kun 2 mm.
1573_Orto-rhino-laryngologi.indd 7
26-08-2011 13:44:11
8
KAPITEL 1
Pars flaccida
Hammerskaftet
(manubrium
Lysrefleksen
mallei)
Pars tensa
Figur 1.1 Normal venstre trommehinde med de såkaldte kendinge markeret. På fotografiet
skimtes incus bag trommehinden svarende til kl. 2. Pars flaccida i den øvre del af trommehinden er tyndere end pars tensa, da det mellemste fibrøse lag i trommehinden mangler (tilladelse af M.P.J. Yardley).
Malleus
(hammeren)
Incus
Stapes
(ambolten) (stigbøjlen)
Buegangene
Cochlea (sneglen)
A. carotis interna
N. vestibulocochlearis
N. facialis
Tuba eustachii
Figur 1.2 Skematisk tegning af anatomien i ydre, mellem- og indre øre.
Mellemøret indeholder øreknoglekæden, der udgøres af malleus, incus
og stapes (Figur 1.2). På medialvæggen sidder det runde og det ovale
vindue, n. facialis, laterale buegang og den basale cochleavinding i tæt
relation til hinanden. Postero-superiort kommunikeres via aditus med
antrum mastoideum og mastoidalcellerne (Figur 1.3). Direkte overførsel
af lydenergi fra luft til væske medfører et energitab på op til 99%. For at
1573_Orto-rhino-laryngologi.indd 8
26-08-2011 13:44:11
Ø RET: LI D T A N VEND T A N ATO MI
Antrum mastoideum
9
Temporallappen
Atticus
tympanicus
(mellemøreloftet)
Incus
Malleus
Sinus
sigmoideus
Laterale buegang
Mastoidalceller
Stapes i det ovale vindue
Runde vindue
N. facialis
Tuba eustachii
Figur 1.3 Skematisk fremstilling af mellemøre og mastoidalceller set lateralt fra. Trommehinden er ikke indtegnet.
kompensere for dette har mellemøret en forstærkende effekt på ca. 35
dB. Den skabes især af størrelsesforskellen mellem trommehinden og
det ovale vindue, idet den energi, der overføres til trommehindens store
flade, bliver overført til det ovale vindues lille flade via øreknoglekæden.
Fra det ovale vindue, hvori stapesfodpladen er fæstnet, overføres energien til væsken i cochlea.
Tuba eustachii – det eustakiske rør
Det eustakiske rør forbinder mellemøret med rhinopharynx og sørger
for udluftning af førstnævnte, og ved manglende funktion kan det medføre væskeophobning i mellemøret, som igen medfører hørenedsættelse.
Tuba er kortere, bredere og mere horisontalt beliggende hos børn end
hos voksne. Sekret og gylp kommer derfor nemmere ind i mellemøret,
når barnet ligger ned. Tuba er normalt lukket, men åbnes af ganemuskulaturen under synkeprocessen. Ved ganespalte er denne funktion kompromitteret, hvorfor disse børn ofte får væskeophobning i mellemøret.
1573_Orto-rhino-laryngologi.indd 9
26-08-2011 13:44:12
10
KAPITEL 1
Processus
zygomaticus
Annulus tympanicus
Processus mastoideus
Processus styloideus
Figur 1.4 Venstre tindingeben
set lateralt fra. Foramen
stylomastoideum er bag
øregangen mellem processus
styloideus og mastoidet.
Figur 1.5 Udboret præparat af
indre øre. Man ser den benede
labyrint bestående af canales
semicirculares (buegangene) til
venstre og cochlea (sneglen) til
højre (præparatet lavet af S. Ell).
Auris interna – indre øre – labyrinten
Indre øre eller labyrinten er en samlebetegnelse for cochlea, som er høreorganet, og buegangene med utriculus og sacculus, som udgør balanceorganet. Det følsomme neuroepithel ligger velbeskyttet i det kompakte
knoglevæv i pars petrosa, ossis temporalis – tindingebenet (Figur 1.4 og
1.5).
Nervus facialis
Nervus facialis er den motoriske nerve til ansigtsmuskulaturen og der-
1573_Orto-rhino-laryngologi.indd 10
26-08-2011 13:44:12
Ø RET: LI D T A N VEND T A N ATO MI
11
med ansigtsmimikken. I pars petrosa ligger n. facialis indkapslet i knogle
i tæt relation til øret. Den kommer ind via meatus acusticus internus
sammen med n. VIII. Herefter løber den i canalis facialis gennem mellemøret. Den forlader os temporale via foramen stylomastoideum lige
foran processus mastoideus. Hos børn, hvor processus mastoideus
endnu ikke er fuldt udviklet, ligger nerven distalt for dette meget superficielt og kan let beskadiges ved incisioner bag øret.
Mastoidalcellerne
Mastoidalcellerne udgør et system af hulrum i processus mastoideus.
Hulrummene, som indeholder luft og udgør en vindkedel for mellemøret,
består af slimhindebeklædt knogle. Mastoidets pneumatisering varierer
meget og er normalt nedsat ved kronisk otitis media.
Hørelsen
Lyd får trommehinden til at vibrere. Denne lydenergi transmitteres som
mekanisk energi via ossiklerne til det ovale vindue, hvor den omdannes
til bølgeenergi, der bevæger sig op gennem væskerne i cochlea . Højt
specialiserede neuroepitheliale celler (»hårceller«) i cochlea omdanner
denne bølgeenergi til nerveimpulser, som så bevæger sig langs hørebanerne til cortex, hvor de opfattes som lyd. Sygdomme, som påvirker
lydens vej gennem ydre øre og mellemøre, medfører »konduktiv« hørenedsættelse. Sygdomme i indre øre, som påvirker omdannelsen af bølgeenergi til nerveimpulser eller påvirker transmissionen af disse impulser gennem hørebanerne, medfører »sensorineural« (tidligere »perceptiv«) hørenedsættelse.
Kliniske pointer
• N. facialis ligger i tæt relation til mellemøret og indre øre. Efterse altid
øret grundigt på en patient med facialisparese.
• Mellemøret forstærker lyden. Indre øre er essentielt for hørelsen.
Mellemøresygdom kan forårsage en vis grad af hørenedsættelse, men
hvis indre øre ikke fungerer, vil patienten være helt døv på det pågældende øre.
1573_Orto-rhino-laryngologi.indd 11
26-08-2011 13:44:12