1. No category

Iskæmisk apopleksi –akut udredning og behandling
Instruksdokument
Senest revideret d. 09 03 2015
Forfattere: Rolf Blauenfeldt og Troels Wienecke
Referenter: Grethe Andersen
Godkender: Claus Z Simonsen, redaktionsgruppe C
Forkortelser

ABC: Airway, Breathing, Circulation

AIS: Akut Iskæmisk Stroke

aPTT: Aktiveret partiel tromboplastintid

ECT: Ecarin Clotting Time

EVT: Endovascular Treatment/Mekanisk Trombektomi

IA: Intra-arteriel

INR: International Normalized Ratio

MCA: Middle cerebral artery (a. cerebri media)

NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale

TIA: Transitorisk Iskæmisk Attack (tidligere TCI)

TT: Trombin Tid
Præhospital – Akut udredning

Ved symptomdebut og mulighed for opstart af trombolysebehandling indenfor 4,5 time
bør der omgående tages kontakt til et trombolysecenter mhp. indlæggelse med
ambulance kørsel 1 (Ring 112). Præhospital kontakt til trombolysecenter skal ske for at
modtageenheden skal kunne være klar umiddelbart inden ankomst.

Øvrige patienter skal indlægges på nærmeste apopleksiafsnit.

Behandling under transport omfatter observation og optimering af vitalparametre som
generelt ved akutte medicinske tilstande
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 1/ 7
Præhospital udredning og behandling
Anbefalet
1. ABC-vurdering
2. Hjerteovervågning
3. Ilttilskud, hvis Sat 02<94%
4. Anlæg intravenøs adgang
5. Mål Blod-Glukose
6. Fastslå symptomdebut/”sidst set rask” og telefonnummer på pårørende
7. Triage og transport hurtigst muligt til apopleksi center
8. Melding til trombolysecenter
Ikke anbefalet
1. Hypertension behandles ikke akut, med mindre det ordineres af læge.
2. Administrer kun væske hvis nødvendigt
3. Administrer ikke medicin pr os.
4. Transport må ikke forsinkes af præhospitale interventioner
Trombolysekandidat– Akut udredning
1. ABC-vurdering
2. Blod-Glucose
3. Kort anamnese og fokuseret neurologisk undersøgelse (NIHSS)
4. Ved blodtryk >185/110 mmHg: Akut antihypertensiv behandling med
labetalol/Trandate®
5. Blodprøver og EKG (kan vente til efter trombolyseopstart*)
6. Akut CT/MR-Cerebrum
7. Identifikation af evt. kontraindikationer
8. Patientinformation og samtykke
9. Behandlingsstart
*Medmindre det udfra anamnese eller objektiv fund findes indiceret. Fx kendt
leversygdom, kendt marevan indtag (tjek fx FMK recepter), kendt trombocytopeni.
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 2/ 7
Trombolysebehandling bør under hensyn til bedst mulig behandlingseffekt startes indenfor
40 minutter efter ankomst, gerne hurtigere.
Trombolysebehandling
Trombolysebehandling bør altid forudgås af en individuel vurdering af behandlingsgevinst
kontra risiko.
1. Akut iskæmisk stroke
2. Behandling kan opstartes <4,5 time fra symptomdebut
3. Ingen betydende kontraindikationer
Trombolysebehandling
Dosis af rt-PA/Actilyse® er 0.9 mg/kg i.v.,
10% bolusinjektion over 2 minutter efterfulgt af infusion af resten over 60 minutter.
Dog maksimal dosis 90 mg.
Kontraindikationer for trombolyse
Absolutte kontraindikationer:

Intrakraniel blødning

Stort infarkt sv.t. mere end 1/3 af MCA forsyningsområde på MR/CT-cerebrum.

Aortadissektion

Heparinbehandling og forlænget aPTT

Nye orale antikoagulantia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) indtaget <48 timer siden*
(ved normal nyrefunktion)

Vitamin k antagonist behandling og INR > 1,7

Kendt cerebral vaskulær malformation med øget blødningsrisiko

Behandlingsrefraktært systolisk blodtryk over 185 mmHg eller diastolisk blodtryk over
110 mmHg

Manifest eller nylig alvorlig eller livstruende blødning.

Bakteriel endocarditis, akut pancreatitis

Allergi mod indholdsstoffet i Actilyse®
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 3/ 7

*Ikke kontraindikation, såfremt sensitive koagulationstest (TT ved dabigatran eller
specifik faktor-Xa test ved rivaroxaban eller apixaban målt akut) er normale. Analyseres
ikke alle steder.
Relative kontraindikationer

Tidligere Iskæmisk stroke indenfor 4-6 uger afhængigt af størrelsen på det tidligere
infarkt.

Trombocyttal <100 x 109/liter

Svær hyperglykæmi, f.eks. >22 mmol/l

Kendt hæmoragisk diatese, herunder

Hæmoragisk retinopati

Neoplasi med øget blødningsrisiko

Alvorlig leversygdom (Inkl leversvigt, cirrhose, portal hypertension, oesophagusvaricer)

Aktiv hepatitis

Større operation eller signifikant traume inden for de sidste 6 uger

Aortaaneurisme afhængig af størrelse og status

Tidligere primær intracerebral blødning (omfatter ikke hæmoragisk infarkt)

Mindre operation eller biopsi indenfor 10 dage. Konferer evt. med specialafdeling.

Patient med svær komorbiditet, hvor behandlingen skønnes med mindre gavn og med
øget risiko, fx hos dement patient.
Særlige tilfælde:
Gravide: Kan behandles. Actilyse passerer ikke placenta.
Børn/unge: Kan behandles – samme dosis som voksne.
Afbrydelse af Actilyse® infusion:

Svær hovedpine, akut hypotension, kvalme/opkast, allergisk reaktion

Forværring af neurologiske symptomer

Der foretages akut CT-cerebrum på mistanke om ICH
Monitorering efter Trombolyse
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 4/ 7
Intensiv monitorering de første 6 timer på apopleksiafsnit eller intensiv afdeling.
Forslag til monitorering:
0 – 2 timer:
Blodtryk hver 15. min
2 timer:
NIHSS vurdering
2 – 6 timer:
Blodtryk hver 30. min.
6 – 24 timer:
Blodtryk hver time
24 timer:
NIHSS vurdering
22-36 timer:
Kontrol CT/MR-cerebrum, herefter
bolus af acetylsalicylsyre
Komplikationer til Actilyse®/trombolyse

1-2 % risiko for symptomatisk intrakraniel blødning. Heraf har halvdelen en dødelig
udgang.

Blødning fra andre organsystemer kan optræde.

1-5 % udvikler en anafylaktisk reaktion/angioødem (ofte patienter i ACEhæmmerbehandling)
Behandles med iv. Clemastin 2 mg og iv Solu-medrol 40 mg. Observeres mhp. på evt.
intubation.
Endovaskulær terapi (EVT) ved akut iskæmisk stroke
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 5/ 7

Mekanisk trombektomi anbefales til patienter med storkarsokklusion og NIHSS > 10,
hvis behandling kan startes mindre end 6 timer fra symptom debut. Desuden ved
storkarsokklusion og kontraindikationer til intravenøs trombolyse. Oftest hos patient i AK
behandling eller nyligt opererede.

Ved progredierende symptomer ved basilaris okklusion kan der overvejes intervention
ud over 6 timers vinduet (ofte dårlig prognose og høj mortalitet uden intervention) helst
forudgået af DWI-MR.

EVT behandling bør gennemføres uden tidsforsinkelse og patienten kan overføres som
”drip-and-ship”, dvs. transport og samtidig intravenøs trombolyse. EVT-behandling kan
medføre ambulancetransport, hvor der lokalt må laves instrukser for
transportberedskab.
Akut Iskæmisk stroke/TIA – Akut udredning og Behandling
Patienter med mistænkt AIS/TIA indlægges på et apopleksiafsnit.
1. Almindelig akut medicinsk og neurologisk vurdering
2. Blodprøver og EKG
3. CT/MR-Cerebrum anbefales før trombocythæmmende behandling.
4. Udeluk stroke ”mimics” (se strategidokument)
5. Acetylsalicylsyre (ASA) 150-300 mg bolus <24 timer fra symptomdebut(hurtigst muligt
efter CT/MR) fulgt af vedligeholdelsesbehandling 75 mg dagligt og skiftet til clopidogrel
75mg dagligt i stabil fase. Alternativt ASA 50-75mg kombineret med Persantin R 200mg
x 2. Dobbelt pladehæmmende behandling kan gives kortvarigt ved høj recidiv-trombose
risiko. Den videre blodfortyndende behandling målrettes efter at AIS/TIA ætiologi er
bestemt.
6. Systematisk observation af vitalparametre og neurologisk score første 24 timer
7. Ætiologisk udredning og specifik antitrombotisk/antikoagulations behandling (link til
sekundær forebyggelse)
Særlig observation og behandling
Progredierende apopleksi/stroke
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 6/ 7

CT/MR gentages, og der undersøges for mulige årsager såsom kardial embolikilde,
præcerebrale og intrakranielle stenoser, blodtryksfald, dehydrering, aspiration, feber og
infektioner. Endvidere bør det vurderes om symptomerne kan skyldes cerebral
hypoperfusion pga præ- eller intracerebral storkarsokklusion.
Malignt media infarkt/Cerebralt ødem

Klinisk ses faldende bevidsthedsniveau.

Hemikraniektomi og duraplastik bør overvejes specielt ved patienter <60 år.
Cerebellart infarkt

Dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi bør overvejes hos patienter med fald i
bevidsthedsniveau og/eller progredierende kranienerveudfald som tegn på
hjernestammepåvirkning.
Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab – www.neuro.dk
s. 7/ 7