Modvirker medicingennemgange genindlæggelser og død? Mikkel Christensen Afdelingslæge Klinisk Farmakologisk afdeling Bispebjerg Hospital Modvirker medicingennemgange genindlæggelser og død? Udgangspunkt: Christensen M, Lundh A, Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane rev. Feb. 2013. Mikkel Christensen Afdelingslæge Klinisk Farmakologisk afdeling Bispebjerg Hospital Medicingennemgang på hospitalet Medicingennemgang (medication review) – Medicinafstemning (ved sektorskift) – Vurdering af lægemiddelbehandlingen • Effekt og bivirkninger • Patienternes adherence/compliance • Interaktioner (lægemiddel-lægemiddel og lægemiddelsygdom) • evt. systematisk/kriteriebaseret – Information om lægemidler til patient eller sundhedspersonale – Forslag til (eller direkte) ændringer, hvis relevant – Opfølgning efter udskrivelse (telefon, brev, hjemmebesøg) Mulige effektmål • Endepunkter med uklar klinisk relevans – – – – Antal af lægemidler Tilfredshed hos patient eller personale Bivirkninger Kvalitet af lægemiddelbehandlingen • Opfyldelse af kriterier (fx. Medication Appropriateness Index, Assessing Care of Vulnerable Elders, Beers criteria, START/STOPP etc.) • Hårde endepunkter (mortalitet og indlæggelser) • Livskvalitet (rating scales) • Økonomi (besparelse -hvad tælles med?) Medication review in hospitalised patients Inclusion criteria We included randomised trials comparing medication review to usual care in hospitalised patients Our definition of medication review “As a systematic assessment of the pharmacotherapy of an individual patient that aims to evaluate and optimise patient medication by a change (or not) in prescription, either by a recommendation or by a direct change” Outcomes Primary outcome • Mortality (all-cause) Secondary outcomes • • • • Hospital readmission (all-cause, drug related) Hospital emergency department contacts (all-cause, drug related) Mortality (drug related) Adverse drug events Study inclusion Mortality (all cause) Hospital readmissions (all cause) Emergency department contacts (all cause) Risk of bias of included studies Problemer? • Heterogen intervention – Personafhængig, dårlig beskrevet intervention – Ofte flere co-interventioner (fx kommunikation bagefter) • Studier af relativ kort varighed (1-12 mdr.) • Fra 18% til 94% af anbefalingerne blev fulgt • For lille materiale til relevante subgruppeanalyser – Høj vs. lav risiko for medicinfejl (alle studierne: høj risiko) – Mulighed for direkte at ændre i medicineringen (ingen) – Brug af valideret metode (et studie: START/STOPP-kriterier) Bias i bivirkningsrelaterede events? • Gillespie et al. rapporterede “drug related readmissions”, hvor medication-review-gruppen havde en 72% lavere risiko (5% vs. 18%, P<0.0001) • “All cause readmissions” var imidlertid ikke forskellig mellem grupperne (58% vs. 60%, P=0.7505) • Kunne måske tyde på at indlæggelsen i mindre grad tolkes som “drug-related” hos de patienter, der har fået medicingennemgang Opsummering af resultater • Ingen effekt på mortalitet eller genindlæggelser • Reduktion af skadestuebesøg med 36% (RR: 0.74; 95% CI 0.46 to 0.89) Perspektivering • • Effekt på skadestuebesøg hovedsageligt baseret på ét studie (Gillespie et al. 2009) Effekt afhængig af risiko for skadestuebesøg i population - • • Population med 1-års risiko på 30% => NNT = 9 for at forebygge 1 skadestuebesøg Population 1-års risiko på 10% => NNT = 28 for at forebygge 1 skadestuebesøg Pris pr. medicingennemgang (Gillespie et al: 170 USD) ca. 1000 dkr => 9000 og 28000 dkr. for at forebygge et skadestuebesøg Hvorfor finder vi en effekt på skadestuebesøg, men ikke genindlæggelser?