1. No category

2
2011
EN Sikker Hånd
nyhedsbrev om infektionsforebyggelse
”Når arbejdsgiverne overvejer deres
indfaldsvinkel til at opfylde EU-direktivet om stikskader og behovet for at
indføre egnede og hensigtsmæssige kontrolforanstaltninger, så de kan overholde
deres lovmæssige arbejdsgiverforpligtelser, bør de tage højde for de dokumenterede fordele ved brugen af dobbelthandsker i de miljøer, hvor risikoen for
arbejdsrelateret eksponering er høj.”
en Sikker Hånd nr2, 2011
2
En Sikker Hånd
Nyhedsbrev om infektionsforebyggelse
Mölnlycke Health Care ApS
Gydevang 33
3450 Allerød
Telefon:
Fax:
E-mail:
Web:
+45 48 168 268
+45 80 886 809
[email protected]
www.molnlycke.dk
Ansvarshavende UDGIVER: Danmark: Michael Amundsen
Finland:Kaija Ojala
Norge:
Per Simonsen
Sverige: Fredrik Wallefors
Kære læser
I dette nummer af En sikker hånd sætter vi fokus på stik- og skæreskader set ud
fra forskellige perspektiver. Emnet drøftes ud fra både personalets, patientens og
arbejdsgiverens synsvinkler.
Indledningsvis belyser vi konsekvensen af sundheds- og hospitalspersonalets
risiko for at stikke sig på skarpe instrumenter, kanyler, suturnåle og andre genstande under arbejdet. Du kan læse om Inger Elisabeth Gisvold, som er operationssygeplejerske på St Olavs Hospital i Trondheim, Norge, og hvad der skete, da hun
opdagede, at hun var blevet smittet med hepatitis C på arbejdet.
Næste artikel handler om det nye EU-direktiv om forebyggelse af stikskader i
hospitals- og sundhedssektoren. Graham Johnson tager det nye direktiv op og giver
samtidig forslag til nogle af de praktiske foranstaltninger, som arbejdsgiverne kan
indføre for at opfylde kravene ved implementering af direktivet.
Derefter fortsætter vi blandt andet med et utroligt interessant studie af dr.
Heidi Misteli og hendes kollegaer ved Basel Universitetshospital (Surgical Glove
Perforation and the Risk of Surgical Site Infection Arch Surg. 2009;144:553-558).
Studiet gik ud på at undersøge, om handskeperforationer øgede patienternes risiko
for at pådrage sig postoperative sårinfektioner. Det viste sig blandt andet, at hos
patienter, der ikke havde fået antibiotika, førte handskeperforation til en 4-dobbelt forøgelse af risikoen for infektion på operationsstedet/i operationssåret. Dette
medfører, at der indføres foranstaltninger for at reducere risikoen for handskeperforationer – blandt andet anbefales brugen af dobbelthandsker.
God læsning!
Redaktør: Ann Folin
Mail:
[email protected]
Indhold
Redaktionskomité:
Hepatitis C: En undervurderet trussel mod
sundhedspersonale og patienter
3
Hepatitis C Kirurg smittede 10: 2,9 mio.
Norske kroner i erstatning
4
EU-direktiv om stikskader – vær forberedt
5
Bakterielle patogener og brud på den altafgørende
handskebarriere
8
Karin Mattsson
Ann Folin
Bobbo Hedlom
Hanna Nevalainen
Hanne Martinsen
Per-Olof Olsson
Tone Hustad
Produktion og tryk:
Zetterqvist Tryckeri,
Västra Frölunda, Sverige
Side
Konklusion på undersøgelse: Øg forbruget af
usterile engangshandsker
11
Forebyggende kropsvask med klorhexidinsæbe
reducerer risikoen for postoperative infektioner
13
Web: www.zetterqvisttryckeri.se
Karin
Ann
Hanne
Bobbo
Per-Olof
Hanna
Tone
en Sikker Hånd nr2, 2011
Hepatitis C:
3
En undervurderet trussel mod
sundhedspersonale og patienter
Gunnar Angeltveit, Angeltveit & Gangdal AS, Oslo Rådgiver
– Ét enkelt lille stik er alt, der skal til for at vende livet lidt på hovedet og gøre dig til en
omvandrende trussel mod de patienter, du arbejder med, fortæller operationssygeplejerske Inger Elisabeth Gisvold alvorligt. Hepatitis C er en alvorlig trussel mod alt personale
på operationsstuen, og det er derfor helt afgørende, at den enkelte beskytter sig optimalt
og nøje følger procedurerne ved stik, understreger hun.
at mine kolleger skulle føle sig usikre. Jeg fortalte det derfor til
alle på afdelingen: kirurger, sygeplejersker, sundhedsassistenter, administrative medarbejdere og rengøringspersonale.
Flot støtte fra afdelingen
Inger Elisabeth Gisvold
Efter 42 år i jobbet trives Inger Elisabeth Gisvold utroligt
godt som operationssygeplejerske på St. Olavs Hospital i
Trondheim, Norge. Det var en helt almindelig dag på jobbet,
da hun i 2008 assisterede en kirurg med at sy en mave sammen. Pludselig mærkede hun et stik i en finger.
– For søren da også, tænkte hun, mens hun afsluttede
opgaven, fulgte procedurerne, skrev rapport og rutinemæssigt
tog en blodprøve. Derefter tænkte hun ikke så meget mere
over hændelsen.
Tikkende bombe i mange år
Fjorten dage efter stikket blev Inger Elisabeth Gisvold kaldt
ind til arbejdslægen – og så blev hendes liv vendt på hovedet:
– Du har hepatitis C, men det er ikke den patient, hvis nål
du stak dig på for nylig, der er smittekilden. Han har ikke
hepatitis C, så nu skal vi forsøge at finde ud af, hvornår og
hvordan du blev smittet, lød beskeden. Heldigvis havde hun
rutinemæssigt taget en blodprøve efter en hepatitis B-vaccination i 1997, og denne blodprøve blev nu hentet frem og testet
på ny. Svaret var krystalklart: Smittet med hepatitis C, men
hvornår og hvordan er det i dag umuligt at opklare.
– Jeg fik ganske enkelt et chok, fortæller Inger Elisabeth
Gisvold stille. Der var tre spørgsmål, som med det samme
dukkede op i mit hoved: For det første: hvordan bliver mit liv
nu, kan jeg fortsætte med at arbejde i denne afdeling, som jeg
er så glad for, og kan jeg have udsat patienter for fare igennem
alle disse år?
Åbenhed
– Jeg tog straks en beslutning: Jeg ville være åben omkring
diagnosen fra første dag for at undgå hvisken i krogene – og
– Støtten fra afdelingen blev utrolig vigtig for mig. De
måtte naturligvis følge procedurerne, og jeg blev øjeblikkeligt
taget ud af operationsstuen og vagtturnussen. Det var lidt trist
for mig at skulle sige farvel til aften- og nattevagterne, som
jeg var så glad for. Det er ikke helt det samme at gå dagvagt
og beskæftige sig med det koordinerende arbejde i afdelingen.
Senere har jeg forstået, hvor utroligt vigtigt, det alligevel var,
at jeg kunne fortsætte i afdelingen. Denne tilknytning gav
mig et fast holdepunkt, da bivirkningerne og de svære dage
satte ind med fuld styrke.
Hvorfor behandle?
– Med en tydelig, men skræmmende diagnose på plads –
og samtidig en fornemmelse af at være klinisk rask – måtte
jeg tage mig betænkningstid med hensyn til en eventuel
behandling. Jeg blev godt informeret, og det var mærkeligt at
vide, at jeg, som følte mig rask, nu skulle starte på en barsk
behandling, der ville gøre mig meget syg. Jeg vidste også, at
der ikke var nogen garanti for, at behandlingen ville gøre mig
virusfri. Chancen er 30-80 procent, men med genotype 1 af
virusset – som jeg har – er det kun 30-40 procent, der bliver
virusfrie.
Af dem, der ikke bliver virusfri, er der 20-40 procent, som
har risiko for at udvikle levercirrose og dermed blive kandidater til transplantation. Derudover øges risikoen for leverkræft,
og man går hele tiden rundt som et smittereservoir.
– For at være tryg ved min beslutning om at gå i behandling eller ej tog jeg kontakt med en kirurg hos UNN, som
havde fået samme diagnose, og han gav mig nøglen til min
beslutning:
• Hvis du bliver behandlet, vil du altid kunne sige til dig
selv, at du har gjort, hvad du kunne.
• Hvis du ikke bliver behandlet, vil du aldrig få fred med
dig selv; for hvad nu hvis...
Behandlingen begyndte så den 9. november 2008, og det blev
starten på en ekstremt hård periode.
en Sikker Hånd nr2, 2011
4
Barsk og mislykket behandling
– Behandlingen var benhård: 1 sprøjte om ugen og 6
tabletter hver dag i 48 uger med interferon og et antiviralt
middel. Bivirkningerne stod i kø. Jeg fik absolut alle de
bivirkninger, man kan få med influenzasymptomer hver
morgen, kløe hver nat, opvågning mange gange om natten
på grund af kvalme, hjertebanken, hovedpine, mavesmerter,
mathed og nedsat appetit. Da det var værst, kunne jeg kun
tvinge en enkelt skive brød i mig om morgenen.
– Jeg følte mig ganske enkelt deprimeret, men min datter
– som er læge – gav mig et smaddergodt råd: Mor – sig ikke,
at du er deprimeret sig, at du føler dig tung – så bliver du ikke
så nedtrykt.
– Jeg prøvede også at møde op på arbejdet hver fredag med
madpakke, klædte mig i grønt, kontrollerede rullebordet med
instrumenter og fik plagerne lidt mere på afstand.
– Efter 48 ugers barsk behandling var tiden inde til
prøver: Første prøve var ok, men den anden prøve efter tre
måneder viste, at virusset var tilbage. Leverbiopsi og CT er taget, jeg føler mig klinisk rask, men går til halvårlige kontroller
med blodprøver, CT og ultralyd. Jeg er begyndt at motionere
regelmæssigt, og føler mig rimeligt ok – ikke mindst takket
være superflot støtte fra kollegerne og min familie.
– Om jeg skal igennem endnu en behandling? Næppe…
Erhvervssygdom eller ej?
– Oven i kampen mod bivirkningerne oplevede jeg, at jeg
midt i min elendighed også måtte kæmpe for mine rettigheder som arbejdstager. Jeg mistede mine vagttillæg, og derved
blev min økonomiske situation forværret.
– For at få erstatning og godkendelse som erhvervssygdom
skal det sandsynliggøres over for NAV (den norske social- og
sundhedsforvaltning), at jeg blev smittet på arbejdet. Og dette
var ikke så ligetil. Kontakten med NAV blev for mig, som for
så mange andre, en kæmpe udfordring. Det blev altafgørende
for mig, at NSF (Norsk Sykepleier-Forbund) stillede en gratis
advokat til rådighed.
Dokumentér alle stik omhyggeligt
– Mit råd til alle, som bliver stukket eller udsat for anden
specifik smittefare, er: Tag en blodprøve med det samme, og
få sikker dokumentation (underskrevet af afdelingslederen)
og ekstremt præcise data om, hvor (hvilken operationsstue),
hvilken operation (hvilken patient) og hvornår det skete.
Dette kan blive guld værd – bogstaveligt talt – hvis du skulle
blive smittet.
– Hav altid instrukser, rapportskema og beholder med
udstyr ved hånden, og send straks prøverne til arbejdssundhedstjenesten og det mikrobiologiske laboratorium.
Specielle risikoindgreb
Faren for at blive stukket og smittet er især stor ved flere typer
indgreb:
• Kæbekirurgi/tandlægearbejde
• Gynækologi
• Kar/thorax
• Ortopædi (knoglesplinter, save, mejsler)
• Kolorektal kirurgi, hvor vi syr i blinde og mærker med
fingerspidserne, hvordan nålen bevæger sig.
Streng og effektiv forebyggelse
Hepatitis C er ikke bare en stor trussel mod sundhedspersonalet og patienterne, men også mod økonomien i sundhedsvæsnet. Unødvendige sygehusinfektioner er kostbare, og
det er endda endnu mere kostbart at miste en dygtig kirurg
eller operationssygeplejerske.
– Jeg er overrasket over, hvor lidt der mange steder fokuseres på at forebygge hepatitis C. Hvorfor ikke ...
• teste og identificere risikopatienter i langt større grad end
i dag?
• rutinemæssigt teste og identificere udsatte grupper af
sundhedspersonale?
• lægge mere vægt på at udvikle gode arbejdsteknikker?
• kræve, at alle bruger hensigtsmæssige indikatorhandsker?
• indskærpe rutinerne ved stikuheld?
Voksende trussel
Hepatitis C er en voksende trussel, både fordi sygdommen er
underdiagnosticeret, og fordi folk med hemmeligt stofmisbrug er bærere, og det samme er indvandrere fra en række
ikke-europæiske lande. Der findes ingen vaccine, behandlingen er vanskelig, og resultatet er usikkert. God forebyggelse
er det eneste, der kan give resultater.
Hepatitis C
Kirurg smittede 10: 2,9 mio. norske
kroner i erstatning
Uddrag fra den norske avis Aftenposten den 26. januar 2011
Det kan blive dyrt for en sundhedsvirksomhed at have sundhedspersonale med Hepatitis C. Norsk Pasientskadeerstatning har udbetalt cirka 2,9
millioner norske kroner i erstatning, efter at en kirurg hos UNN smittede 10 patienter. Der var 9 patienter, der krævede erstatning, og indtil
videre har 7 fået medhold, meddeler NRK. Kirurgen opdagede i 2006,
at han var smittet. Det førte til, at 386 patienter, som han havde opereret, blev kortlagt, og det viste sig, at han havde smittet 10 af disse.
en Sikker Hånd nr2, 2011
EU-direktiv om stikskader –
vær forberedt
Graham Johnson, RSCPHN (OH), klinisk leder – sygepleje, Bupa Health and Wellbeing.
Der er nu under 24 måneder, til EU-medlemslandenes regeringer skal implementere EUdirektivet om forebyggelse af stikskader i hospitals- og sundhedssektoren. Graham Johnson drøfter de praktiske skridt, som arbejdsgiverne allerede nu kan tage som forberedelse
til implementeringen af direktivet.
Det nye EU-direktiv om forebyggelse af stikskader medfører, at alle arbejdspladser i sundhedssektoren skal indføre
foranstaltninger for at forebygge, at personalet udsættes for
stikskader samt for at mindske hyppigheden og forekomsten
af arbejdsskader. En række offentlige og private sundhedsorganisationer på tværs af Europa, som har erkendt behovet
for at forbedre arbejdssikkerheden for sundhedspersonalet,
for at nedsætte omkostningerne ved behandling af arbejdsskader og for at undgå kostbare retssager, er allerede gået
over til at bruge udstyr med indbyggede sikkerhedsmekanismer forud for det forestående direktiv.
Operationsstuer er et af de miljøer, hvor stikskader
kan forebygges, selvom disse ofte overses eller tages ud af
betragtning i denne sammenhæng. I perioden 2000-2007
kunne mere end en tredjedel af tilfældene i afdelinger og på
skadestuer (henholdsvis 43% og 37%) og cirka en femtedel
i intensivafdelinger og operationsstuer (henholdsvis 22% og
20%) have været forhindret gennem hensigtsmæssig overholdelse af generelle sikkerhedsforanstaltninger og sikker
bortskaffelse af klinisk affald.1
I et studie med deltagelse af 98 kirurger på et stort
britisk distriktshospital2 indrømmede 44% anonymt at
have været udsat for stikskader. Studiet konkluderede, at
forekomsten af disse skader sandsynligvis ikke indberettes
fuldt ud – især ikke i kirurgisektoren.
EU-direktivets mål kan ganske kort sammenfattes således:
• at opnå det sikrest mulige arbejdsmiljø
• at forebygge arbejdsskader på grund af spidst og skarpt
medicinsk udstyr
• at beskytte personalet i farezonen
• at udarbejde en integreret indfaldsvinkel til fastlæggelse
af politikker vedrørende risikovurdering, risikoforebyggelse, uddannelse, informationer, stigende opmærksomhed og overvågning
• at fastlægge procedurer for reaktion og opfølgning.
Det forventes, at HSE (Health & Safety Executive) i Storbritannien som forberedelse til implementering af direktivet
i den britiske lovgivning
vil gennemføre en række
konsultationer, inden der
træffes beslutning om,
hvordan direktivet skal
implementeres i arbejdsmiljøloven. Myndighederne kan naturligvis beslutte,
at det ville være mere
enkelt at føje direktivet til
den eksisterende lovgivning
med støtteinformationer
og vejledning for at undgå
at bebyrde arbejdsgiverne
Graham Johnson
yderligere.
For eksempel kræver COSHH-lovgivningen (Control
of Substances Hazardous to Health), at arbejdsgiverne
skal vurdere risikoen og vælge hensigtsmæssige og praktisk
gennemførlige kontrolforanstaltninger ved at anvende en
hierarkisk indfaldsvinkel – på grund af beskaffenheden af
blodbårne vira (BBV) i sundhedssektoren kan det være
praktisk umuligt at forebygge eksponering over for BBV’er.
Således er arbejdsgiverne i sundhedssektoren forpligtet til
at styre risikoen gennem anvendelse af beskyttelsesforanstaltninger, der er relevante og hensigtsmæssige i forbindelse
med arbejdsopgaven og risiciene. Disse foranstaltninger kan
omfatte overvejelser omkring opbygningen og brugen af
hensigtsmæssige arbejdsprocesser, systemer og kontrolmekanismer sammen med brugen af hensigtsmæssigt udstyr samt
– hvor hensigtsmæssigt kontrol af eksponeringen ikke kan
opnås gennem andre metoder – brug af personlige værnemidler i tillæg til andre risikoforebyggende foranstaltninger.
Hvis arbejdsgiverne ikke overholder disse principper, kan
dette medføre negative konsekvenser for både arbejdstager
og arbejdsgiver. Alle medarbejdere i sundhedssektoren støtter sikkert den tanke, at der skal gøres alt for at forhindre
hændelig eksponering over for blod og kropsvæsker gennem
brug af sikkerhedssystemer for arbejdet.
5
en Sikker Hånd nr2, 2011
6
Sikker arbejdsmetode til at lukke hud med i stedet for at anvende en skarp suturnål
Som forberedelse bør arbejdsgiverne stille sig selv følgende
spørgsmål:
• Har vores arbejdsplads politikker og procedurer for
styring af stikskader, som beskriver roller, ansvar og
foranstaltninger?
• Har vores arbejdsplads gennemført hensigtsmæssige og
fyldestgørende risikovurderinger?
• Har vores arbejdsplads givet sine medarbejdere hensigtsmæssige og tilstrækkelige instruktioner og træning med
det mål at minimere risikoen for infektioner effektivt?
• Foretager vores arbejdsplads aktiv overvågning – f.eks.
ved at inspicere og kontrollere, at foranstaltninger
implementeres, og kontrollerne virker?
• Foretager vores arbejdsplads reaktiv overvågning – f.eks.
ved at efterforske relevante hændelser med spidse og
skarpe genstande?
• Auditerer vores arbejdsplads implementering og opfyldelse af politikker og procedurer?
• Har vores arbejdsplads udarbejdet planer for forbedringer med hensyn til proaktiv overvågning, reaktiv
efterforskning og auditering?
Kontrolforanstaltninger
Det overordnede mål med EU-direktivet om stikskader er
at forebygge, at sundhedspersonalet udsættes for skader,
der forårsages af spidse og skarpe medicinske genstande
– herunder nålestiksskader. For at sikre, at arbejdsgiverne
kan opfylde deres lovmæssige forpligtelser, er de nødt til at
indføre et hierarki af kontrolforanstaltninger såsom:
Eliminering – afskaffelse af unødvendig anvendelse af spidse
og skarpe genstande ved at implementere ændringer i praksis samt ud fra resultaterne af risikovurderingen.
Sikre procedurer – specifikation og implementering af sikre
procedurer for anvendelse og bortskaffelse af spidse og
skarpe medicinske instrumenter og kontamineret affald.
Kontrolmekanismer – brug af medicinsk udstyr med indbyggede beskyttelsesmekanismer.
PPE – brug af personlige værnemidler som f.eks. handsker,
masker og kitler.
Dobbelthandsker
Mens vi venter på, at lovgiverne inden for arbejdsmiljøet
træffer beslutning om strategien for styring af disse arbejdsrisici, er der meget, som arbejdsgiverne allerede nu kan gøre
for at forebygge hændelig eksponering over for BBV’er.
Fordelene ved brugen af dobbelthandsker er anerkendt,
og handskernes materiale har tilsyneladende også en aftørrende virkning af potentient smittefarligt blod.3
Dobbelthandskernes aftørrende virkning blev også
påvist i et studie af Lefebvre et al4, som fandt, at dobbelthandsker giver brugeren ekstra beskyttelse i forbindelse
med nålestik, fordi de to lag latex virker på den måde, at de
aftørrer en væsentlig mænge af det blod og de kropsvæsker,
der kan være på den spidse eller skarpe genstand, når den
passerer gennem handsken.
Selvom en spids eller skarp genstand nemt kan penetrere
en handske, reduceres risikoen for overførsler af infektioner
signifikant. Brugen af dobbelthandsker reducerer risikoen
for eksponering over for patientblod med helt op til 87% i
tilfælde af perforation af den yderste handske. Blodmængden på en fast suturnål reduceres med helt op til 95%, når
nålen passerer gennem to lag handsker, hvorved virusmængden reduceres i tilfælde af stikskader med kontaminerede
kanyler eller skarpe genstande.5
Brugen af dobbelthandsker – især under sterile kirurgiske indgreb – er en praksis, der bliver mere og mere udbredt blandt sundhedspersonalet på grund af den reducerede risiko, der er forbundet med overførsel af blodbårne vira.
Dobbelthandsker med farvet inderhandske – typisk med et
punkturindikationssystem – gør det muligt for brugeren at
identificere et eventuelt hul i yderhandsken. Mange kliniske
dokumenter har behandlet fordelene ved dobbelthandsker.
The Cochrane Review offentliggjorde i 2003, 2006 og 2009
artikler om brugen af dobbelthandsker med det formål
at mindske kirurgisk krydsinfektion.6 Tidsskriftet støtter
brugen af dobbelthandsker med et punkturindikatorsystem,
fordi dette sætter brugeren i stand til nemmere at identificere perforationer i forhold til enkelthandsker. Tidsskriftet
kommenterede desuden den opfattelse, at brugen af dobbelthandsker forringer fingrenes bevægelighed. Tidsskriftet
antydede, at brugen af dobbelthandsker ikke medfører et
signifikant antal perforationer af yderhandskerne, hvilket tyder på, at brugerens fingerbevægelighed påvirkes minimalt.
Et studie af Mansouri et al7 omhandlede sammenligning af
blodoverførsel gennem handsker af latex og syntetisk nitril,
og konklusionen var, at handsker af et enkelt lag nitril gav
bedre beskyttelse end handsker af et enkelt lag latex, men
at brugen af dobbelthandsker af latex gav bedre beskyttelse
end handsker af et enkelt lag af begge materialer. Den høje
eksponering over for blod, der forekommer under invasive
indgreb, medfører en høj risiko for overførsel af blodbårne
patogener mellem patienterne og personalet på operationsstuen. Såvel patienterne som operationspersonalet har behov
for at blive beskyttet mod denne risiko, som kan reduceres
ved hjælp af beskyttelsesbarrierer såsom operationshandsker.
Det kan dog ske, at der opstår huller i handskerne, hvorved
deres beskyttende funktion kan blive kompromitteret.
Punkturhyppigheden for handsker kan komme helt op på
78% under visse typer af operationer, og selv laparoskopi er
forbundet med en perforationshyppighed på 20%.8 Derudover sker det ofte, at handskepunkturer ikke opdages – op
til 92% af perforationerne forbliver uopdagede af kirurgerne
og sygeplejerskerne, hvilket øger risikoen for krydsinfektioner.9
en Sikker Hånd nr2, 2011
Risikoen for stikskader
Mange er måske fristet til at tænke, at “Det sker aldrig for
mig”. Men fakta er, at det kun behøver at ske en eneste gang
for øjeblikkeligt at ændre hele livet for en medarbejder i
sundhedssektoren. Der er dokumenteret mange eksempler
på eksponering over for BBV’er gennem tiderne – både
i rapporter, kliniske studier og medierne. Og antallet af
tilfælde stiger år for år. Her følger en række eksempler, som
belyser de mange risici, der er forbundet med eksponering
over for BBV’er.
Personlige og økonomiske risici
De økonomiske omkostninger, der er forbundet med stikskader hos sundhedspersonalet, kan være overvældende, når
man tager højde for udgifterne til test, lægemidler, rådgivning og vikarer i tidsubegrænsede perioder og udgifterne i
forbindelse med retssager, som kan være skyhøje. Hvis den
ramte medarbejder er en kirurg, kan dette medføre endnu
større omkostninger. I 1996 beskrev Communicable Diseases Review i detaljer to efterforskningssager i forbindelse
med patienter, der var blevet opereret af kirurger, som var
inficeret med hepatitis B-virus (HBV). Den første efterforskningssag indebar screening af 310 patienter, hvoraf 20
(6%) var blevet smittet med hepatitis B under en operation
udført af dr. X.10 Den anden sag11 omfattede test af i alt 31
patienter. Dr. A havde 16 patienter, der skulle testes, og dr.
B have 15. To af dr. A’s patienter testede positiv, og alle dr.
B’s patienter testede negativ. Det er værd at bemærke, at
dr. X og dr. A ifølge rapporterne ikke praktiserede brugen
af dobbelthandsker. Derimod iførte dr. B sig rutinemæssigt to par handsker under alle de kirurgiske indgreb. Disse
sager belyser de yderligere omkostninger, som BBV’er kan
medføre. Ingen af rapporterne medtog de økonomiske omkostninger ved screening af alle patienterne eller eventuelle
skadeserstatninger. Man kan med rimelighed formode, at
sagerne medførte store økonomiske omkostninger for de
sundhedsinstitutioner, hvor de pågældende kirurger var
ansat.
Arbejdsrelateret eksponering over for hepatitis C
Risikoen for at blive eksponeret over for hepatitis C på
arbejdspladsen belyses i sagen om en britisk sundhedsmedarbejder, som havde været i praktik på et hospital i 3 uger,
da hun fik besked på at tage en blodprøve af en patient med
diagnosticeret hepatitis C-virusinfektion. Da medarbejderen
bagefter ville bortskaffe kanylen, havde hun problemer med
at nå hen til affaldsbeholderen til spidse og skarpe genstande, fordi andet udstyr omkring patientens seng blokerede
adgangen for hendes rullebord. Hun lagde derfor kanylen
fra sig på bordet, mens hun tog sig af indstikstedet, som
stadig blødte, men da hun rakte ud efter en serviet, stak hun
sig i håndledet på kanylen. Sundhedsmedarbejderen blev
efterfølgende diagnosticeret med symptomer på hepatitis
C-virus.
Efterforskningen af sagen viste, at medarbejderen ikke
var blevet gjort opmærksom på patientens infektionsstatus,
inden arbejdsskaden opstod, samt at hun ikke var blevet
overvåget under proceduren. En undersøgelse af hospitalets
systemer påviste mangel på gennemførelse af hensigtsmæssige risikovurderinger, hvor der var risiko for eksponering
over for BBV’er. Hospitalet havde heller ikke indført
tilstrækkelige kontroller og optræning i disse samt manglede
hensigtsmæssige foranstaltninger for effektiv overvågning og
revision af sikre arbejdsrutiner.
I maj 2008 udstedte HSE fire forbedringsanvisninger,
som hospitalet derefter implementerede. Behovet for at
forebygge, at sundhedspersonalet udsættes for risiko for
stikskader og eksponering over for BBV’er, har medført,
at der nu indføres lovgivning for at begrænse hyppigheden
og forekomsten af arbejdsskader i sundhedssektoren. Når
arbejdsgiverne overvejer deres indfaldsvinkel til at opfylde
EU-direktivet om stikskader og behovet for at indføre egnede og hensigtsmæssige kontrolforanstaltninger, så de kan
overholde deres lovmæssige arbejdsgiverforpligtelser, bør de
tage højde for de dokumenterede fordele ved brugen af dobbelthandsker i de miljøer, hvor risikoen for arbejdsrelateret
eksponering er høj.
Litteratur:
1
2
HIV and AIDS: information and guidance in the occupational setting. Health Protection Agency (2008)
Thomas W.J., Murray J.R. The incidence and reporting rates of needle-stick injury amongst UK surgeons. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Jan;91(1):12-7. Epub 2008 Nov 4.
[abstract].
3 The management of health, safety and welfare issues for NHS staff, 2005.
4 Lefebvre D.R., Strande L.F., Hewitt C.W. An enzymemediated assay to quantify inoculation volume delivered by suture needlestick injury: two gloves are better than one. J
Am Coll Surg 2008;206:113–122.
5 Brendon L Marczan. Gimbel law enforcement gloves & Gimbel Surgical Gloves. 2007
6 Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Issue 3.Art. No.:CD003087.
DOI:10.1002/14651858.CD003087. pub2. Review content assessed as up-to-date: 28 July 2009.
7 Mansouri M et.al. Comparison of blood transmission through latex and nitrile glove materials Occup Med (Lond) 2010;60:205-210.
8
Florman et al. Efficacy of Double Gloving with an Intrinsic. Indicator System. Surgical Infections 2005; 6:385-394
9 Maffulli N et al. Glove perforation in hand surgery. J Hand Surg. 1991;16A:1034-1037.
10 Mukerjee A.K., Westmoreland D., Rees H.G. Lessons from two linked clusters of acute Hepatitis B in cardiothoracic surgery patients. Communicable Diseases Review
1996; Aug 16;6(9):R119-125.
11 Mukerjee A.K., Westmoreland D., Rees H.G. Response to the discovery of two practicing surgeons infected with Hepatitis B. Communicable Diseases Report 1996; Aug
16;6(9):R126-128.
7
EN S IKKER H ÅND n r 2 , 2 0 1 1
8
Bakterielle patogener og brud på den
altafgørende handskebarriere
Af Ian Mason (ph.d., arbejdsmiljø- og medicinsk journalist)
Et andet sted i dette nummer drøfter
Graham Johnson det forestående EUdirektiv, der har til formål at beskytte
sundhedspersonalet mod nålestiksskader
og arbejdsskader forårsaget af spidse og
skarpe medicinske genstande. Denne
vigtige nye lovgivning bygger på en
række praktiske kontrolforanstaltninger.
Erfaringerne viser desværre, at compliance med kontrolforanstaltninger langt fra er optimal, hvilket gør det meget
sandsynligt, at der stadig vil forekomme stikskader, medmindre alle skarpe instrumenter fjernes fra de kirurgiske
afdelinger (hvilket er yderst tvivlsomt!).
Handskepunkturer og andre huller sætter både kirurgen
og patienten i fare. Når handskerne perforeres af kanyler,
knoglefragmenter eller kirurgiske instrumenter, opstår der
brud på barrieren, hvorefter der kan overføres bakterier og
vira.
Risikovurderingerne fokuserer ofte på kirurgen, som
kan blive inficeret med HIV, hepatitis eller andre blodbårne patogener, som patienten er bærer af. Et studie udført
af dr. Heidi Misteli et al. ved Basel Universitetshospital
har dog vist, at der også bør tages højde for risikoen for, at
kirurgen inficerer patienten i tilfælde af brud på handskebarrieren.1
Da dr. Misteli blev opmærksom på, at der hyppigt
opstår handskeperforationer under operationer, besluttede hun sig for at undersøge, om handskeperforationer
øger risikoen for, at patienten pådrager sig postoperative
sårinfektioner.
Fordoblet infektionsrate
Dr. Misteli undersøgte 4.417 kirurgiske indgreb, som
var blevet udført gennem 1 år. Af disse involverede 677
handskeperforationer. Den overordnede infektionsrate på
operationsstedet var 4,5%. De foreløbige resultater viste,
at handskeperforation, som opstod i 16% af operationerne, fordoblede sårinfektionsraten. Det er værd at bemærke,
at da resultaterne blev analyseret til at tage højde for, om
patienten havde modtaget præoperative antibiotika, blev
sårinfektionsraten ikke øget hos patienter, der havde fået
antibiotika, men hos patienter, der ikke havde fået antibiotika, førte handskeperforation til en 4-dobbelt forøgelse af
risikoen for infektion på operationsstedet. Dette fund er
tilsyneladende meget logisk.
”Uden kirurgisk antimikrobiel profylakse blev handskelækage forbundet med en infektionsrate på operationsstedet på 12,7 procent sammenlignet med 2,9 procent, når
asepsis ikke var brudt”, konstaterede rapportens forfattere.
Denne forskel viste sig at være statistisk signifikant.
Foranstaltninger til reduktion af risikoen for handskeperforation – herunder brugen af dobbelthandsker
og udskiftning af handsker efter en fastsat periode – er
effektive, sikre og bør tilskyndes, udtaler forfatterne. De
tager ligeledes fat på strategien om at udbrede brugen af
antimikrobiel profylakse til forebyggelse af infektion på
operationsstedet, men bemærker dog at fordelene ved en
sådan strategi skal afvejes i forhold til omkostningerne og
bivirkningerne ved profylaktiske antimikrobielle midler –
f.eks. reaktioner på lægemidler og øget resistens over for
bakterier.
Perforationsrate
Det fund, at der opstod handskeperforation i 16% af alle
de operationer, som dr. Misteli undersøgte, kan virke højt,
men der findes værre eksempler i litteraturen. Et studie,
der for nylig blev offentliggjort af medarbejderne hos
urologiafdelingen ved Johns Hopkins Medical Institutions,
Baltimore, USA, påviste handskeperforationer i næsten
hvert tredje tilfælde (29%).2
Studiet, som formodes at være det første vedrørende
perforationsrater ved urologiske indgreb, fandt, at mikroperforationer udgjorde størstedelen af handskedefekterne
(23,3%) og blev opdaget i henholdsvis 15,2%, 25,0% og
30,6% af indgrebene ved endoskopi, laparoskopi og åbne
operationer. Der var ingen statistisk signifikant sammenhæng mellem handskedefekter og operationens varighed,
kirurgens erfaring eller handskemærket. På baggrund af
disse fund anbefaler rapportens forfattere brugen af dobbelthandsker ved urologiske indgreb med det formål at
reducere risikoen for krydskontamination via mikroskopiske perforationer.
EN S IKKER H ÅND n r 2 , 2 0 1 1
9
Når der opstår punkturer
Mikroperforationer er små, men bakterier er endnu
mindre! Det har været utroligt vanskeligt at undersøge
bakteriepassagen gennem de mikroskopiske handskehuller under virkelige forhold. Ikke desto mindre er der
blevet gennemført en række forsøg. Prof. dr. med. Ojan
Assadian et al, Institut for hygiejne og miljømedicin ved
Ernst Moritz Arndt Universität i Greifswald, Tyskland, har
målt koncentrationen af de bakterier, der passerer gennem
handskepunkturer under kirurgiske forhold3. De fandt
en handskemikroperforationsrate på 15%, hvoraf 82%
forblev uopdaget af operationsholdet. Indsamling af operationsservietter viste, at der forekom bakteriepassage fra
operationsstedet gennem punktur i kirurgens yderhandske
til overfladen på inderhandsken i 1 ud af hver 20. handske.
Derfor anbefaler professor Assadian, at handskerne uden
undtagelse udskiftes hvert 90. minut – også selvom der
bruges dobbelthandsker.
I et andet opfølgningsstudie udført af det samme
forskerhold, sporede dr. med. Nils-Olaf Hübner et al.
den bakterielle migration gennem perforerede operationshandsker (kirurgerne var iført dobbelthandsker)4 hos
patienter, der blev opereret i abdomen. Her blev sår-swabs
også sammenlignet med bakterier taget fra kirurgens inderhandske. Overførslen blev anset for dokumenteret, hvis
der blev fundet identiske bakterier (samme art og antibiogram) på patientens sår-swab og kirurgens inderhandske.
I 20 efterfølgende indgreb var mikroperforationsraten for
den yderste operationshandske 10% med en gennemsnitlig anvendelsestid på 100 minutter. I 6 tilfælde blev den
bakterielle migration identificeret mikrobiologisk. Der
blev observeret bakteriel migration gennem mikroperforationer i 5% af yderhandskerne og 1% af inderhandskerne.
“Vi påviste, at der er stor risiko for, at mikroorganismer passerer gennem uopdagede mikroperforationer i
operationshandsker under kirurgiske indgreb. Da raten af
mikroperforationer stiger med varigheden af brugen, bør
handskerne udskiftes mindst hver 90. minut for at opretholde sikkerhedsbarrieren”, udtaler dr. Hübner.
Handskeudskiftningsfrekvenser
På baggrund af disse data anbefaler dr. Hübner, at kirurgen og 1. assisterende kirurg udskifter deres handsker efter
90 minutter, og at 2. assisterende kirurg og assisterende
operationssygeplejerske udskifter deres handsker efter 150
minutter. Disse anbefalinger er siden blevet implementeret
af AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften) i Tyskland.
Dr. Hübner tilføjer, at hans forskerholds anbefalinger især
er vigtige, når der er krav om sterile forhold (fx ved ledudskiftninger), når patienten er diagnosticeret med en blodbåren sygdom, og når der er høj risiko for beskadigelse af
handsker (f.eks. knogleoperationer). Brugen af dobbelthandsker nedsætter hyppigheden af mikroperforationer i
inderhandsken væsentligt, konkluderer han og tilføjer, at
brugen af indikatorhandsker kan gøre det muligt hurtigt
at identificere eventuelle perforationer, hvilket fører til, at
de pågældende handsker skal udskiftes, før der er gået de
anbefalede 90 minutter. “I det pågældende studie var det
Handske udskiftning efter perforation af yderhandsken
muligt at opdage 70% af perforationerne (i yderhandskerne) ved hjælp af indikatorsystemet. Dette – sammen med
det faktum, at kun en enkelt af alle testede inderhandsker
i studiet havde perforation – antyder, at dobbelthandsker
med indikatorsystemet er en pålidelig foranstaltning til at
forebygge overførsel af mikroorganismer”.
Et nyligt spansk studie af handskeperforationer
bekræftede denne konklusion og viste, at beskyttelsesbarrieren blev opretholdt af inderhandsken i 4 ud af 5
tilfælde, når yderhandsken ved et uheld blev perforeret.5.
Dette er helt i overensstemmelse med andre studier på
”makroniveau”, som har vist, at brugen af dobbelthandsker kan mindske mængden af blod, som overføres efter
nålestiksskader 6,7.
Håndhygiejne
Almindelig sund fornuft indikerer, at risikoen for overførsel af mikroorganismer fra lægen til patienten via brud
på handskernes beskyttelsesbarriere kan reduceres, hvis
klinikerne praktiserer optimal håndhygiejne forud for
påtagning af handskerne – hvis hånden er ren, så er der
jo ingen bakterier at overføre... Desværre er compliance
med foranstaltninger for håndhygiejne erfaringsmæssigt
dårlig, hvilket er påvist igen og igen i studier. I et studie,
der netop er offentliggjort (juni 2011), observerede hollandske forskere i det skjulte operationspersonale – bl.a.
anæstesiologer, anæstesisygeplejersker, kirurger, operationssygeplejersker og medicinstuderende.8 Resultaterne var
foruroligende: kun 2% af dem, der gik ind på operationsstuen, og 8% af dem, der gik ud af operationsstuen, gennemførte håndhygiejne. Derudover observerede forskerne,
at der blev brugt ikke-operationshandsker ved invasive
indgreb – fx intubation eller indsættelse af intravaskulært
udstyr. Et tilsvarende schweizisk studie9 af compliance
med håndhygiejnepraksis i kirurgiske afdelinger i 9 europæiske lande og Israel fandt markante interne variationer
i håndhygiejne-compliance på 14-76%. Et studie af hospitalsmedarbejdere i Hongkong10 gav en detaljeret analyse
af manglende compliance, der blev observeret i medicinske
og kirurgiske afdelinger, skadestuer og intensivafdelinger.
Generelt fandt forskerne et højere compliance-niveau på
cirka 70% med hensyn til både håndhygiejne og handske-
EN S IKKER H ÅND n r 2 , 2 0 1 1
10
brug. Det væsentligste brud på compliance med handskebrug bestod i manglende udskiftning af handsker mellem
forskellige indgreb på samme patient. Derudover var flere
end 1 ud af 4 deltagere i de observerede handskeepisoder
ikke iført handsker under indgreb, hvor de blev eksponeret
over for blod, kropsvæsker, ekskreter, ikke-intakt hud eller
slimhinder.
Overfladeproblemer
Under overvejelser om håndhygiejne skal man også tage
højde for “overfladeproblemerne”. Sundhedspersonalet
tager ofte barriereforanstaltninger, når de arbejder med
patienter, men ofte overses de umiddelbare omgivelser.
Overfladerne rundt om en patient, der er inficeret eller
koloniseret af en organisme, der er resistent over for flere
lægemidler, kan også være kontamineret. MRSA (Meticillin-Resistant Staphylococcus Aureus) og VRE (Vancomycin-Resistant Enterococci) kan overleve i dage eller
endda uger på diverse overflader i hospitaler. En række
studier har vist, at sundhedspersonalet kan kontaminere
deres hænder eller handsker ved at røre ved kontaminerede
overflader, og at denne kontamination sandsynligvis bliver
overført til patienterne11.
Et studie fandt, at sundhedspersonalet var næsten lige
så tilbøjelige til at have kontamineret deres hænder eller
handsker efter at have rørt ved overfladerne på en stue
med en patient, der er koloniseret med VRE, som efter at
have rørt ved selve patienten. I dette studie viste handskerne sig at yde høj beskyttelse med hensyn til håndkontaminering12. Det er værd at bemærke, at Tenorio et al. fandt
en høj grad af sundhedspersonale, der var kontamineret
med VRE efter kontakt med huden på koloniserede eller
inficerede patienter. Rapportens forfattere bemærkede, at
selvom brugen af handsker nedsætter håndkontaminationen, havde flere sundhedsmedarbejdere patientens VRE-
stamme på deres hænder efter at have afført sig handskerne
(som ikke havde huller). Det anses for at være sandsynligt,
at denne kontaminering er opstået under aftagning af
handskerne. Dette fund understreger betydningen af
omhyggelig vask/desinficering af hænderne efter aftagning
af handskerne13.
Faktisk anslås det, at 20-40% af sundhedsplejerelaterede infektioner kan henføres til krydsinfektioner via
sundhedsplejepersonalets hænder, som er blevet kontamineret gennem direkte kontakt med patienten eller
indirekte gennem berøring af kontaminerede overflader på
hospitalet14.
Til sidst er der det evige problem med personlige
smykker. Et nyligt studie af mikrofloraen på 465 norske
sundhedsplejere fandt, at armbåndsure var forbundet med
et øget bakterieantal på bærernes hænder (sammenlignet
med medarbejdere uden ure). En enkelt glat fingerring
mere end fordoblede hyppigheden af enterobacteriaceae.
Hyppigheden af staphylococcus aureus blev øget, når
fingerneglene var længere end 2 mm samt efter påføring
af håndlotion15. På trods af det er der overraskende mange
sundhedsmedarbejdere, der fortsætter med at bære smykker på arbejdet – helt op til halvdelen ifølge en nylig
undersøgelse16.
Konklusionen er derfor, at bakterier kan overføres
begge veje gennem det allermindste hul i handsken.
Brugen af dobbelthandsker er med til at beskytte både
sundhedspersonalet og patienterne ved at virke som en
ekstra barriere mod overførsel af patogener. Optimal præog postoperativ håndhygiejne er med til at beskytte både
sundhedspersonalet og patienterne. Brugen af indikatorhandsker giver under alle forhold hurtig advarsel om brud
på handskebarrieren, hvilket gør det muligt hurtigt at foretage udbedrende foranstaltninger til at forebygge overførsel
af patogener og dermed beskytte personerne på begge sider
af den altafgørende handskebarriere.
Litteratur:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Misteli H, Weber WP, Reck S, et al. Surgical Glove Perforation and the Risk of Surgical Site Infection Arch Surg. 2009;144:553-558
Feng T, Yohannan J, et al Microperforations of surgical gloves in urology: minimally invasive versus open surgeries. Can J Urol. 2011 Apr;18(2 :5615-8.
Harnoss JC, Assadian O, et al Concentration of bacteria passing through puncture holes in surgical gloves. Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):154-8. Epub 2009 Oct 12.
Hübner NO, Goerdt AM, et al. Bacterial migration through punctured surgical gloves under real surgical conditions. BMC Infect Dis. 2010 Jul 1;10:192.
de Castro-Peraza ME, Garzón-Rodríguez E, et al. Glove perforation in surgery and protective effect of double gloves] Enferm Clin. 2010 Mar-Apr;20(2):73-9. Epub 2010
Jan 29.
Wittmann A, Kralj N, et al Comparison of 4 different types of surgical gloves used for preventing blood contact. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 May;31(5):498-502.
Mansouri M, Tidley M, et al Comparison of blood transmission through latex and nitrile glove materials. Occup Med (Lond). 2010 May;60(3):205-10. Epub 2010 Jan 22.
Krediet AC, Kalkman CJ, et al Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study. Br J Anaesth. 2011 Jun 10. [Epub ahead of print]
Lee A, Chalfine A, et al Hand hygiene practices and adherence determinants in surgical wards across Europe and Israel: A multicenter observational study. Am J Infect
Control. 2011 Apr 14.
Chau JP, Thompson DR, et al An evaluation of hospital hand hygiene practice and glove use in Hong Kong. J Clin Nurs. 2011 May;20(9-10):1319-28. doi: 10.1111/j.13652702.2010.03586.x.
Boyce JM. Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection. J Hosp Infect. 2007 Jun;65 Suppl 2:50-4.
Hayden MK, Blom DW, et al Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients’
environment. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Feb;29(2):149-54.
Tenorio AR, Badri SM, et al. Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers after patient
care. Clin Infect Dis. 2001 Mar 1;32(5):826-9.
Weber DJ, Rutala WA, et al Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated pathogens: norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter species. Am J Infect Control. 2010 Jun;38(5 Suppl 1):S25-33.
Fagernes M, Lingaas E. Factors interfering with the microflora on hands: a regression analysis of samples from 465 healthcare workers. J Adv Nurs. 2011
Feb;67(2):297-307. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05462.x. Epub 2010 Oct 15.
Vandenbos F, Gal J, Dandine M, et al Assessing the wearing of jewellery by French healthcare professionals Med Mal Infect. 2011 Apr;41(4):192-6. Epub 2011 Jan 19.
EN S IKKER H ÅND n r 2 , 2 0 1 1
11
Konklusion på undersøgelse:
Øg forbruget af usterile engangshandsker
Alle bruger naturligvis handsker til de opgaver, der kræver det. Men tilsyneladende
undlader alt for mange at skifte handsker
mellem forskellige procedurer
Line Siert, journalist
”Man vil aldrig se en sygehusansat vaske en patient for
neden uden at anvende handsker. Men vedkommende
skifter ikke nødvendigvis handsker, når hun/han går videre
til andre procedurer med patienten. Og man vil aldrig se
rengøringspersonale rense et patienttoilet uden at bruge
handsker. Men det er ikke sikkert, at vedkommende skifter
handsker efter den rengøring. Alle sygehusansatte bruger
usterile engangshandsker til de opgaver, der kræver det.
Men de gør det primært for at beskytte sig selv. Og det
er ikke nok. Der skal mere fokus på at beskytte omgivelserne. Og der skal mere fokus på at anvende usterile
engangshandsker efter forskrifterne med langt hyppigere
handskeskift.”
Det siger hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb, Infektionshygiejnisk Enhed, Hospitalsenheden Vest i Region
Midtjylland, Holstebro. Og han siger det blandt andet på
baggrund af sin undersøgelse, der har resulteret i posteren
’Hvor mange usterile engangshandsker benyttes pr. sengedag?’1
Undersøgelsen viser blandt andet, at antallet af udleverede handsker på 13 somatiske sygehuse svinger fra seks
par til 34 par pr. dag.
Teori om for få handskeskift
”Jeg havde inden undersøgelsen en fornemmelse af, at der
generelt bliver anvendt for få usterile engangshandsker,
at de ikke anvendes efter forskrifterne, og at der foretages
for få handskeskift. Problemerne med smitte på sygehu-
sene er store, både nationalt og internationalt. Og jeg så
i min egen hverdag sundhedspersonale gå fra procedure
til procedure uden handskeskift. I min egen undervisning
havde jeg også langt mere fokus på hånddesinfektion end
på handskebrug. Så jeg ville prøve at finde ud af, hvad der
mon er det rigtige antal usterile engangshandsker i daglig
brug. Det er der naturligvis ikke et entydigt svar på; det
rigtige antal er det, der stopper eller i hvert fald begrænser
smittespredningen. Men jeg valgte at spørge mine kolleger
om antallet af benyttede handsker og få et skøn ad denne
vej.”
”Jeg blev klart overrasket; mest over den store spredning i antal fra seks par til 34 par dagligt. Og min umiddelbare tanke var, at det er for få. Vores eget sygehus ligger
på medianen 24 stk., men jeg har efterfølgende spurgt
ind til forbruget på de enkelte afdelinger, og flere lå under
mediantallet. Resultatet underbygger således den teori, jeg
havde i forvejen, men jeg er overrasket over det meget lave
anvendelsesantal nogle steder.”
”Nu prædiker vi øget handskeforbrug her på sygehuset, primært via flere handskeskift. Det er jo ikke sådan,
at folk ikke bruger handsker, men de bruger dem for at
beskytte sig selv og efterlader aftryk på de indirekte smitteveje ved at undlade at skifte.”
Handskerne skal beskytte omgivelserne
”Det kræver en holdningsændring. Handskerne skal ikke
alene beskytte brugeren, men også beskytte omgivelserne.
EN S IKKER H ÅND n r 2 , 2 0 1 1
12
Håndsprit hjælper ikke på alt, f.eks. har det en begrænset
effekt på novovirus og ingen effekt på sporer fra clostridium difficile2. Og håndvask er ikke tilstrækkelig. Ifølge
de kliniske retningslinjer for håndhygiejne bør man vaske
hænder i 15 sekunder3. Men disse 15 sekunder omfatter
kun selve indsæbningen; at gøre hænderne våde, skylle sæben af og tørre hænderne i rent håndklæde ligger uden for
de 15 sekunder. Ifølge mine egne observationer bruges der
kun 7 til 9 sekunder. Derfor skal der mere fokus på brug
af usterile engangshandsker. Smittekilden bringes videre
rundt i hele systemet. En enkelt person kan som bekendt
smitte en hel afdeling med novovirus. Det ses med jævne
mellemrum. Smitten bæres fra patienten til kaffestuen, til
kaffekanden, til osten og spegepølsen mv.”
Ian Gottliebs poster1 blev offentliggjort i november
2010 i Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne, hvor den blev udpeget som bedste poster.
”Den har fået mig til at ændre procedure i undervisningen
med et langt større fokus på usterile engangshandsker”,
siger Ian Gottlieb. ”Det ville være glimrende med en
opfølgende undersøgelse, måske bare på et enkelt sygehus,
hvor man kunne fokusere mere på, hvem der anvender
handskerne, til hvilke procedurer de anvendes, og navnlig
hvor ofte de skiftes. Det giver min undersøgelse ikke
umiddelbare svar på.”
”Det ville også være relevant at prøve at øge antallet
af handskeskift væsentligt f.eks. under epidemier og se på
resultatet. Vi har ikke haft epidemier på vores hospital i
flere år, men det ville være et godt sted at sætte ind, fordi
indirekte kontaktsmitte er det store problem.”
i undersøgelsen.
Organisationerne blev
spurgt om antallet af
udleverede usterile
engangshandsker i
2009. Det samlede
antal var 75.215.394
stk. Dette tal blev
holdt op mod antallet af sengedage,
inklusive antallet af
ambulante besøg, omIan Gottlieb
regnet til sengedage
med en faktor 10 (10
ambulante besøg = en sengedag). Antallet svingede fra seks
par pr. dag til 34 par pr. dag.
”Undersøgelsen skal tages med en iboende usikkerhed”,
siger Ian Gottlieb.
Usikkerheden kan være, at en bagudrettet undersøgelse
kan give fejlbehæftede svar, hvor det bedste ville være en
prospektiv indsamling af oplysninger. Og fordelingsnøglen, der omregner ambulante besøg til sengedage, kan også
have betydning for de store udsving. Men ingen af faktorerne kan alene forklare forskellen i forbruget. Ej heller det
relativt lave forbrug.
Undersøgelsen giver ikke svar på, om seks par er for
lidt eller 34 par for meget eller passende. Men formålet
er at give anledning til refleksion over forbruget. Og Ian
Gottlieb anbefaler, at hospitaler med udbrud af f.eks.
novovirus kan overveje om øget forbrug af usterile
engangshandsker kunne være et aktuelt indsatsområde.
Svar fra 13 sygehuse
Undersøgelsen baserer sig på svar fra 15 hygiejneorganisationer, der inkluderer 13 somatiske sygehuse i Danmark.
19 hygiejneorganisationer dækkende 30 somatiske
sygehuse blev spurgt; de nævnte svarede og indgik således
Litteratur:
1. 2. 3. Poster: ‘Hvor mange usterile engangshandsker benyttes pr. sengedag?’, Hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb, Hospitalsenheden Vest, november 2010
http://www.ssi.dk/aktuelt/temasider/clostridium%20difficile
Klinisk retningslinje for håndhygiejne, Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Århus Universitet. 2009. http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_KvalKoor.nsf/UI2/40E32B179CF02BD3
C1257574003DA76D?OpenDocument
EN S IKKER H ÅND n r 2 , 2 0 1 1
13
Forebyggende hygiejnerutiner for personale og patienter spiller en altafgørende rolle, og hygiejne gives højeste prioritet på de fleste hospitaler. Den svenske model, som involverer en komplet kropsvask af patienter med baktericid sæbe forud for operationer, tiltrækker sig
større og større opmærksomhed i andre lande
Forebyggende kropsvask med
klorhexidinsæbe reducerer risikoen
for postoperative infektioner
Af My Tiljestam
Sundhedsvæsnet over hele verden kæmper
en konstant kamp mod sundhedsplejerelaterede infektioner. Forebyggende hygiejnerutiner for personalet og patienterne spiller
en altafgørende rolle, og hygiejnen gives højeste prioritet hos de fleste hospitaler. Den
svenske model, som omfatter en komplet
kropsvask af patienter med baktericid sæbe
forud for operationer, tiltrækker sig større
og større opmærksomhed i andre lande.
Foranstaltninger til at forebygge sundhedsplejerelaterede
infektioner er et af de højest prioriterede områder inden for
kvalitetssikring og patientsikkerhed i den svenske sundhedsplejesektor1. Antallet af indberettede MRSA-sager er lavt
sammenlignet med andre lande, og det skyldes primært de
gode hygiejnerutiner i sammenhæng med begrænset brug af
antibiotika.
Men der er stadig meget, der kan gøres bedre. De sundhedsplejerelaterede infektioner anslås at koste Sverige cirka
SEK 4 mia. (€ 400 mio.) om året ifølge SMI (Smittskyddsinstitutet – det svenske institut for smitsomme sygdomme).
Dette beløb kunne bruges på en mere konstruktiv måde.
“Den tid, der investeres i at opbygge gode hygiejnerutiner, er godt givet ud. En reduktion af de postoperative infektioner og andre hospitalsinfektioner er ikke kun til gavn
for patientens sikkerhed, men også for omkostningseffekti-
en Sikker Hånd nr2, 2011
14
Margareta Forsell, hygiejnesygeplejerske ved Sahlgrenska
Universitetssjukhuset i Göteborg.
Kerstin Mannerquist, tidligere hygiejnesygeplejerske ved det
svenske institut for smitsomme sygdomme
viteten inden for sundhedsplejen”, siger Margareta Forsell,
hygiejnesygeplejerske hos Sahlgrenska Universitetshospital i
Gøteborg.
Infektionsspredningen er enten eksogen, når bakterier overføres udefra, eller endogen, når den kommer fra
patientens egen hudflora2. På hospitaler stammer den største
infektionsrisiko fra personalet, der bærer infektioner fra
den ene patient til den næste i afdelingerne – primært via
hænderne. Disse infektionsbaner skal stoppes – først og
fremmest gennem omhyggelig håndhygiejne. Brugen af
hurtigtvirkende, alkoholbaserede desinfektionsmidler før
og efter kontakt med hver patient danner grundlaget for de
hygiejnerutiner, der har til formål at reducere den transiente
– eller hændelige – overførsel af bakterier fra sundhedspersonalets hænder.
En anden åbenlys risiko består i, at operationssår bliver
inficeret med bakterier fra patientens egen hudflora – den
såkaldt normale eller residente hudflora. Risikoen for denne
type infektioner kan reduceres markant ved hjælp af en
præoperativ komplet kropsvask med klorhexidinsæbe.
“Den uden sammenligning vigtigste faktor i forbindelse
med reduktion af antallet af hospitalsinfektioner er, at personalet og patienterne overholder hygiejnereglerne. Når det
gælder patientens egne forberedelser forud for en operation,
er en komplet kropsvask med en sæbeopløsning, der indeholder 4% klorhexidin, p.t. den bedste foranstaltning”, siger
Kerstin Mannerquist, forhenværende hygiejnesygeplejerske
hos SMI.
Den svenske socialstyrelse anbefaler en komplet
kropsvask med klorhexidin for alle patienter, der skal gennemgå karkirurgi, ortopædisk kirurgi, hjertekirurgi eller
andre typer indgreb, hvorunder patientens egen hudflora
potentielt kan forårsage alvorlige infektioner2. Bakterierne
på huden har normalt en beskyttende funktion, men hvis
de kommer i kontakt med et operationssår, kan de forårsage
store problemer.
Det aktive stof – klorhexidin – er en syntetisk kemisk
sammensætning, der udøver en stærk antibakteriel virkning
gennem interaktion med bakteriernes cellemembraner3.
Klorhexidinens antimikrobiale virkning blev opdaget i
19502. To læger ved Sahlgrenska Universitetshospital – Åke
Brandberg, konsulent ved laboratoriet for infektionshygiejne, og professor Alf Nachemson, Ortopædklinikken –
begyndte at teste stoffet på hospitalets ortopædiske patienter
i 1960’erne, og stoffet er blevet brugt systematisk som
huddesinficeringsmiddel siden slutningen af 1970’erne.
Der er ingen europæiske standarder for produkter, der
bruges til præoperativ kropsvask. På svenske hospitaler anses
en komplet kropsvask med en sæbeopløsning, der indeholder 4% klorhexidin, for at være den bedste metode i forbindelse med kritiske operationer med høj infektionsrisiko4, 5.
“Man skal gennemføre alle trinnene i hygiejneproceduren. En antiseptisk komplet kropsvask forud for kritiske
operationer er altafgørende i forbindelse med forebyggelse af
postoperative infektioner”, mener Kerstin Mannerquist.
Virkningen af præoperativ komplet kropsvask er dokumenteret for kirurgi med høj infektionsrisiko – bl.a. i et studie,
som blev udført af den karkirurgiske afdeling ved Sahlgrenska Universitetshospital med deltagelse af 341 patienter i
perioden 1971-1974. Incidenterne af postoperative infektioner faldt fra 17,5% til 8% i den gruppe, der gennemførte
præoperativ komplet kropsvask med klorhexidin6.
“Studiet blev ganske vist gennemført for nogle år siden,
men resultatet er stadig relevant i dag. Dengang gav vi ikke
præoperative antibiotika, hvilket betyder, at virkningen
af metoden med komplet kropsvask var specielt tydelig”,
fortæller Margareta Forsell.
På Sahlgrenska Universitetshospital skal patienterne
rutinemæssigt tage brusebad med klorhexidinsæbe tre gange
før en operation med høj infektionsrisiko. Hvert af de tre
brusebade er dobbeltbrusebade – det vil sige, at patienten
skal vaske sin krop og sit hår to gange med afskylning ind
en Sikker Hånd nr2, 2011
imellem. Derefter skal de iføre sig rent tøj og lægge sig i en
nyredt seng. Den antibakterielle virkning af de tre dobbeltbrusebade holder i omkring syv dage, og det er normalt
tilstrækkelig tid til, at operationssåret kan nå at heles.
“Første del af dobbeltbrusebadet fjerner løse, epiteliale
hudceller. Under anden del binder klorhexidinen sig til de
yngre epitelialceller, som befinder sig dybere nede i huden.
Det betyder, at når huden bliver forberedt korrekt, så vil
bakterierne være uskadeliggjort i lang tid”, forklarer Margareta Forsell.
Når man tager brusebad med almindelig sæbe, øges
mængden af de bakteriebærende hudflager, der falder af
huden i den første time efter brusebadet. Men når man
bruger klorhexidinsæbe i stedet for almindelig sæbe, falder
antallet af bakterier på huden væsentligt, hvilket medfører
en mindre mængde bakteriebærende hudflager. Virkningen
forstærkes efter gentagen vask med klorhexidinsæbe. Dette
er dokumenteret i et amerikansk studie fra 1993 og et
britisk studie fra 19907, 8. I det amerikanske studie gennemførte deltagerne en komplet kropsvask med klorhexidin
dagligt i 5 dage. Virkningen blev målt efter 1, 2 og 5 dage.
Den virkning, der blev målt efter 5 dage, var bedre end virkningen efter 2 dage. I det britiske studie blev den optimale
virkning opnået efter 2 gange vask.
I et åbent svensk opfølgningsstudie af karkirurgi blev
der observeret et signifikant fald i antallet af infektioner i
overfladesår, når patienterne havde vasket sig 3-8 gange med
klorhexidinsæbe forud for operationen9.
Selvom der endnu ikke foreligger videnskabelige beviser,
der understøtter virkningen af præoperativ komplet kropsvask med hensyn til indgreb med normal infektionsrisiko,
er der konsensus på Sahlgrenska Universitetshospital om,
at alle patienter, der skal gennemgå kirurgiske indgreb, bør
gennemføre samme forberedelsesprocedure som ved indgreb
med høj infektionsrisiko.
“Der er overhovedet ingen ulemper ved at have de samme
procedurer for alle operationer”, udtaler Margareta Forsell.
I en folder udarbejdet af den svenske socialstyrelse
udtaler Göran Hedin, som er rådgiver for klinisk bakteriologi hos Falu Hospital, at patienterne skal have tydelige
instruktioner om, hvordan de skal udføre en komplet
kropsvask for at opnå den tilsigtede virkning2. Hele kroppen
skal gøres våd, hvorefter der skal slukkes for bruseren, mens
hele kroppen omhyggeligt sæbes ind. Virkningen udebliver,
hvis huden ikke indsæbes omhyggeligt, og det kan også tage
lidt tid, inden klorhexidinen begynder at virke. Virkningen
øges minut for minut i op til 6 minutter10.
En af udfordringerne i sundhedsvæsnet med hensyn til
forberedende komplet kropsvask er den voksende udbredelse af dagkirurgi. Dette stiller større krav til patienternes
forståelse af, hvad de skal gøre samt betydningen af at følge
instruktionerne til punkt og prikke.
“Patienten er for eksempel nødt til at kunne nå hver
eneste kvadratcentimeter på ryggen. Og i mange tilfælde har
patienten brug for hjælp til dette”, fortæller Ann Folin, operationssygeplejerske og klinisk koordinator hos Mölnlycke
Health Care.
“Problemet er, at mirkoorganismerne ikke er synlige for
det blotte øje. Hvis de var, ville det naturligvis være nemmere for patienterne at forstå betydningen af at fjerne dem”.
Et studie med deltagelse af 24 patienter, der gennemgik
generelle eller ortopædiske operationer i en afdeling for
dagkirurgi ved et af Sveriges regionale hospitaler, viste, at
deltagerne følte, at instruktionerne for komplet kropsvask
var nemme at forstå, og at de mente, at de havde fulgt dem
korrekt. På trods heraf fremgik det tydeligt af opfølgningssamtaler, at kun 1 ud af de 24 patienter havde fulgt instruktionerne til punkt og prikke11.
Den konklusion, der kan drages, er, at både de skriftlige
og mundtlige informationer, der gives til patienterne, skal
være lette at forstå. Der bør også følges op på vigtige informationer forud for operationen for at sikre, at patienten har
forstået indholdet korrekt, og at instruktionerne rent faktisk
er blevet fulgt11.
Litteratur:
1. Sveriges kommuner och Landsting. Ren vård är säkrare vård II. Erfarenheter från andra omgången av genombrottsprojektet VRISS (Vårdrelaterade infektioner ska stoppas), 2007. (Sweden’s municipalities and county councils. Clean care is safer care II. Experiences from the second phase of the breakthrough project VRISS (Healthcarerelated infections must be stopped), 2007).
2. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag, 2006. (The Swedish National Board of Heath and Welfare. Preventing healthcare-related
infections. A knowledge base, 2006)
3. Denton GW. Chlorhexidine. In: Block SS, editor. Disinfection, sterilization and preservation. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:321–336.
4. PM preoperativ helkroppsdesinfektion från Sahlgrenska universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen, 2008. (PM Preoperative whole body wash disinfection from
Sahlgrenska University Hospital, West Götaland region, 2008)
5. PM preoperativa hudförberedelser från Akademiska sjukhuset, Landstinget i Uppsala län, 2009. (PM preoperative skin preparations from the Academic Hospital, County
Council in Uppsala county, 2009)
6. Brandberg Å, Andersson I. Preoperative whole body disinfection by shower bath with chlorhexidine soap: Effect on transmission of bacteria from skin flora. Skin Microbiology: Relevance to Clinical Infection, New York Springer-Verlag 92–96, 1987. Chapter 12, based on the San Francisco Symp 1979.
7. Paulson DS, Efficacy evaluation of a 4% chlorhexidine gluconate as a full-body shower wash. Am J Infect Control 1993;21(4):205–9.
8. Byrne DJ, Napier A, Cuschieri A. Rationalizing whole body disinfection. J Hosp Infect 1990;15(2):183–7.
9. Brandberg Å, Holm J, Hammarsten J, Scherstén T. Postoperative wound infections in vascular surgery – effect of preoperative whole body disinfection by shower-bath
with chlorhexidine soap. In: Academic Press Inc (London) and the Royal Society of Medicine; 1979:71–75.
10. Furuhashi M, Miyamae T. Effect of pre-operative hand scrubbing and influence of pinholes appearing in surgical rubber gloves during operation. Bull Tokyo Med Dent
Univ. 1979;26(2):73–80.
11. Lindskog K, Idvall E. Preoperativ huddesinfektion inför dagkirurgi – patienters följsamhet. (Preoperative skin disinfection in day surgery – patient compliance) Vård i
Norden 2004; Vol 24: No.2:41–43.
15
P R O D U C T I O N J O E B RI G A R T A B – P RIN T ED B Y www . z e tt e r q v i stt r yc k e r i . s e , G Ö T E B O R G 2 0 1 1
© M Ö L N L Y C KE H E A L T H C A RE , 2 0 1 1 – EN S IKKER H ÅND 2 / 1 1 – 1 , 5 K
Returadresse: Mölnlycke Health Care ApS, Gydevang 33, 3450 Allerød
Du kan også finde en
elektronisk udgave af
En Sikker Hånd på
vores hjemmeside
www.molnlycke.dk
Eller på FS Sasmo`s
hjemmeside
www.fssasmo.dk