Henvisning til specialiseret palliativ indsats i Region Hovedstaden Patient: Hospice/udgående hospiceteam Palliativ enhed/udgående teams Navn, cpr.nr., adresse og tlf.nr. Prioriter venligst med tal Prioriter venligst med tal ___ Arresødal Hospice ___ Diakonissestiftelsens Hospice ___ Sankt Lukas Hospice ___ Søndergård Hospice ___ Palliativ enhed, Herlev Hospital ___ Palliativ enhed, Hvidovre Hospital ___ Palliativ enhed, Nordsjællands Hospital ___ Palliativ enhed, Rigshospitalet ___ Palliativ med. afd. Bispebjerg Hospital Optagerområder er anført i Vejledning til skema Hvor opholder patienten sig? Sted: Pårørende: Navn, relation og tlf.nr.: Tlf.nr.: Patienten henvises til: □ Ambulant behandling □ Behandling i hjemmet □ Indlæggelse □ Akut ≤ 24 timer □ Subakut ≤ 1 uge Med henblik på: □ Symptomlindring □ Terminalforløb Egen læge: Hjemmepleje: □ Elektiv □ Når plads haves Henvisningsdiagnose (herunder evt. bidiagnose) □ Tidlig palliativ fase Almen tilstand □ Sen palliativ fase Se vejledning □ Terminal fase Lægelige oplysninger/kort sygdomsresume Relevante journaloplysninger, scanningssvar mm. medsendes Terminaltilskud søgt? □ Ja dato:_______ □ Nej Hvilke symptomer har patienten? □ Smerter □ Kvalme □ Dyspnø □ Træthed □ Angst og utryghed □ Depression □ Forstoppelse □ Psykosociale problemstillinger □ Eksistentielle/åndelige spørgsmål □ Andet (Beskriv venligst) Behovsvurderingsskema udfyldes af patienten og vedlægges henvisningen Visitationskriterier Den endelige visitation af patienter foretages af først prioriteret hospice/palliativ enhed efter følgende kriterier: □ □ □ □ □ Patienten er > 18 år Patienten er livstruende syg Patienten har behov for pleje og behandling, som kræver specialiseret palliativ indsats Patienten har ønske om henvisning til hospice/palliativ enhed Patienten er orienteret om, at behandling er lindrende Forbeholdt visitationen Henvisende læge Vejledning til henvisningsskema for den specialiserede palliativ indsats i Region Hovedstaden Den palliative indsats defineres nationalt og internationalt i henhold til WHO’s definition fra 2002: ”Den palliative indsats har til formål at forbedre livskvaliteten hos patienter og pårørende, som står over for de problemer, der er forbundet med en livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig identifikation/ diagnosticering og omhyggelig vurdering og behandling af smerter og andre problemer, af fysisk, psykisk, social og åndelig art. Den palliative indsats: x Lindrer smerte og andre belastende symptomer; x Bekræfter livet og anser døden for en normal proces; x Intenderer hverken at fremskynde eller udskyde døden; x Integrerer de psykologiske og åndelige/eksistentielle aspekter i behandling og pleje; x Tilbyder et støttesystem til at hjælpe patienterne med at leve så aktivt som muligt ind til døden; x Tilbyder et støtte system til at hjælpe familien med at takle problemerne under patientens sygdom og i deres egen sorg efter patientens død; x Anvender en tværfagligt tilgang for at takle patientens og de pårørendes behov; x Forøger livskvaliteten og kan også påvirke sygdomsforløbet positivt; x Kan anvendes tidligt i sygdomsforløbet sammen med andre behandlinger, hvis formål er at forlænge livet, så som kemoterapi eller strålebehandling, og inkluderer de undersøgelser, der er nødvendige for at forstå og behandle belastende kliniske komplikationer. Den palliative indsats inddeles i.h.t. Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for den Palliative Indsats fra 2011 i tre hovedfaser: x en tidlig palliativ fase, der kan vare år, hvor patienten typisk fortsat får aktiv sygdomsrettet livsforlængende behandling x en sen palliativ fase, der kan vare måneder og hvor aktiv sygdomsrettet behandling oftest er ophørt x en terminal fase (dage til uger), hvor patienten er uafvendelig døende. Organisatorisk inddeles den palliative indsats i et specialiseret niveau, der omfatter palliative enheder, hospices og palliative teams, og et basisniveau, omfattende øvrige sygehusafdelinger og primær sektoren (praktiserende læger, hjemmeplejen og plejehjem / aflastningsenheder). Den specialiserede palliative indsats i Region Hovedstaden er gennemgået en markant udvikling siden regionen blev dannet i 2007. Pr. november 2014 har regionen 4 hospices og 5 hospitalsbaserede palliative enheder: Institution Arresødal Hospice Diakonissestiftelsens Hospice Sankt Lukas Hospice Søndergaard Hospice Palliativ medicinsk afd. Bispebjerg Hospital Palliativ enhed, Nordsjællands Hospital Palliativ enhed, Herlev Hospital Palliativ enhed, Hvidovre Hospital Palliativ enhed, Rigshospitalet I alt Antal palliative senge 12 10 24 14 12 10 6 6 0 94 Udgående team X X X X X X X X X For at optimere anvendelsen af de samlede specialiserede palliative ressourcer i Region Hovedstaden har Sundhedsfagligt Råd (SFR) for palliativ behandling i Region Hovedstaden udarbejdet et fælles henvisningsskema. Nedenfor beskrives en vejledning/forløbsbeskrivelse for anvendelsen af dette skema. Forløbsbeskrivelse til henvisningsskema Henvisende læge udfylder henvisningen og sender den til 1. prioritet, som er afkrydset på henvisningen. (Skemaet sendes elektronisk eller pr. brev). 1. Akut behov: Lægen ringer til 1. prioritet Sender efterfølgende henvisning. 2. Subakut behov: Tilbud om plads indenfor en uge. Henvisning sendes til 1. prioritet, som fremgår af henvisningsskemaet. Skematisk oversigt af henvisningsforløb for ikke akutte henvisninger1. Henvisende læge udfylder henvisning til specialiseret palliativ indsats i Region Hovedstaden. Besøg hos borger på hospital eller i eget hjem Brev sendes til borger 1. prioritet Ledig kapacitet 1. prioritet Ingen ledig kapacitet 1. prioritet Borger visiteres administrativt 2. prioritet kontaktes pr. telefon af 1. prioritet Ingen ledig kapacitet 1. prioritet 3. prioritet kontaktes pr. telefon af 2. prioritet Såfremt patienten ikke opfylder henvisningskriterierne til specialiseret palliativ indsats afvises patienten og henvisende læge tilbydes mulighed for faglig rådgivning. Den 21. november 2014 godkendte den administrative styregruppe implementeringsplanen for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, hvor redskabet til behovsvurderingen indgår. Behovsvurderingsskemaet/forberedelsesskemaet kaldes støtte til livet med kræft. Dette skema udfylder borgeren før mødet og samtale med en sundhedsprofessionel fra sundhedsvæsenet. 1