1. No category

et nOr dISK n Y HedSm aGaSIn Fr a medtrOnIC
nr 1 2012
resultatet
af Switchstudiet!
kontinuerlig glukosemåling
giver god effekt | side 16 – 17
kryoablation – godt supplement til rf | side 3
seneste opdagelser fra januarmødet | side 4 – 6
ringe kendskab til nph blandt sundhedspersonale
og i offentligheden forårsager forkerte diagnoser | side 19
| 1
E LEDER
MET TE-MARIE HARILD
Positive resultater lægger fundamentet for
en lysere fremtid for kronisk syge
Det er ikke blot det tilstundende forår, hvor vi skal ud på picnic, til skoleafslutninger og lave sommeraktiviteter med jobbet, jeg har i tankerne, når jeg tænker på en forestående, lysere fremtid. I dette nummer af
Medley kan vi berette om nye, spændende terapier, der på lang sigt kan bidrage til en lysere fremtid for
rigtig mange kronisk syge.
Renal denervering, RDN, er en helt ny teknik til behandling af hypertoni (forhøjet blodtryk), som nu er
taget op på flere klinikker i Norden. Vi har tidligere præsenteret svenske og danske centre, der har indledt
denne behandling, og har nu også fornøjelsen at præsentere de første norske initiativer fra Tromsø og
Ullevål. Hypertoni er et betydeligt, eskalerende sundhedsproblem, som omkring 1,2 mia. mennesker på verdensplan lider af. Tilstanden fører ofte videre til livstruende sygdomme som apopleksi og hjerteinfarkt, og
behandlingsmetoden, der altså kaldes RDN, går ud på at sænke blodtrykket ved at afbryde de sympatiske
nervebaner til og fra nyren ved hjælp af radiofrekvens-ablation. Det er meget glædeligt, at vi nu kan se, at
de første 3-måneders resultater fra Södersjukhuset i Stockholm stemmer godt overens med de tidligere
gode videnskabelige resultater.
En anden glædelig nyhed er, at vores behandling Deep Brain Stimulation, DBS, har fået et gennembrud
ved behandling af patienter med meget svær epilepsi. Det er lægerne på universitetshospitalet i
Tammerfors, der er nået frem til vældig gode resultater inden for denne neuromodulerende behandling.
Her er man ikke alene først i Norden med at behandle refraktær epilepsi med DBS, man er også det center
i Europa, der har foretaget flest implantationer. Ved opgørelsen af 3-måneders resultaterne i november
kunne man konstatere, at syv af patienterne havde en reduktion på 75-95 procent i antallet af svære anfald.
Sidst, men ikke mindst, vil jeg også kommentere artiklen, der omhandler Switch-studiet. Dette studie
viser, at erfarne insulinpumpebrugere i alle aldre med vanskeligt kontrollerbar diabetes kan få hjælp af kontinuerlig glukosemåling (CGM) til effektivt at sænke deres HbA1c-værdi. Flere tidligere studier har også vist,
at HbA1c-værdien falder ved hjælp af CGM, men her har der hersket tvivl om, hvorvidt dette også gælder
for børn og unge. Nu ved vi, at det er tilfældet!
Jeg ser frem til at kunne vende tilbage med flere positive nyheder fremover, da 2012 med sikkerhed vil
byde på flere nye gennembrud inden for vores behandlinger. Indtil da er du hjertelig velkommen til at lade
høre fra dig på [email protected] og give os din mening om magasinet.
Medley er Medtronics kundemagasin og henvender sig til læger, sundhedspersonale, journalister samt
opinionsdannere inden for sundhedsvæsenet. Nu er der mulighed for at abonnere på Medley via e-mail.
Tilmeld dig på [email protected] for at få magasinet i pdf-format fire gange om året, meddele adresseændring eller opsige dit abonnement. Skriv navn og e-mail-adresse, og mærk brevet ”Medley-abonnement”.
Medtronic AB har udgivelsesbevis til Medley, som udgives fire gange om året.
ansvarshavende udgiver: Reidar Gårdebäck redaktionschef: Elenore Schmidt
foto: Medtronic, Benjamin Suomela og Christian Evers Tekst og form: Care of Haus
adresse: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista Tlf: +46 (0)8-568 585 00 fax: +46 (0)8-568 585 01
e-mail: [email protected] hjemmeside: www.medtronic.se
©2012 Medtronic AB. Medtronic® er et registreret varemærke tilhørende Medtronic Inc. Andre varemærker,
produktnavne og terapinavne, som nævnes i Medley, er Medtronics eller de respektive indehaveres ejendom.
2 |
LJÖMÄRKT
MI
MILJØMÆRKET TRYKSAG 341 091
341 091
SIDE 8
SIDE 9
SIDE 12–13
SIDE 16–17
Vores intention med studierne var at belyse fordelene ved en ny teknologi, kryoablation, der betyder, at højrisiko-patienterne kan tilbydes effektiv
behandling uden risiko for komplikationer.
Hamid Bastanis filosofi om patientbehandling: ”At tilbyde sikre og effektive behandlinger”. Hamid
arbejder på Karolinska Universitetssjukhus og her arbejder han aktivt for at fremme hospitalets
ånd med hensyn til forskning og nultolerance over for ablationsskader.
Kryoablation er ifølge studier et
godt supplement til rF
Hamid Bastani, kardiolog og elektrofysiolog på karolinska
Universitetssjukhuset i Stockholm, evaluerer i sin doktorafhandling
”kryoablation af hjertearytmier” effekterne af kryoablation på
atriearytmier i fire forskellige studier.
I afhandlingen viser Hamid Bastani, at kryoablation
er et sikkert og effektivt alternativ til RF-ablation
(radiofrekvens ablation) ved AV nodal re-entry
takykardi (AVNRT), AV-knude-/His-nær atrioventrikulær re-entry takykardi (AVRT), ektopisk atrietakykardi (EAT) samt sinusknude-/phrenicus-nær
EAT. Ifølge studierne forårsager kryoablation ikke
permanente skader på hjertets elektriske system
og nervus phrenicus. Endvidere kommer Hamid
Bastani i sin afhandling ind på, at kryoablation af
isthmus-afhængig atrieflagren giver et resultat,
der er sammenligneligt med RF-ablation, med
signifikant mindre smerte.
– Studierne er blevet gennemført mellem 2003
og 2010 og har inkluderet cirka 500 patienter,
fortæller Hamid Bastani. De inkluderer fire af de
almindeligste patientgrupper, hvor RF-ablation
potentielt kan forårsage skade. Trods høj effektivitet ved RF-behandling begrænses metoden af
visse alvorlige komplikationer. AV-blok indtræder
nulTolerance over for komplikaTioner
– Vi på Karolinska har indført nultolerance
over for komplikationer, der kan undgås
gennem kryoablation, som for eksempel
permanent AV-blok, sinusknude-dysfunktion og phrenicus-parese. Vi benytter også
kryoablation som et smertefrit alternativ til
RF ved behandling af atrieflagren.
i op til én procent af tilfældene ved behandling
af AVNRT, og op til 10 procent ved behandling
af accessoriske ledningsbaner i umiddelbar nærhed af AV-knuden og His-bundtet. Sinusknudedys-funktion er en kendt komplikation ved
RF-ablation af EAT i nærheden af sinusknuden. Det
samme gælder skade på nervus phrenicus ved
ablation af phrenicus-nære atrietakykardier i højre
atriums laterale væg. Lungevenestenose og atriooesophageal fistel er forholdsvis sjældne, men
meget alvorlige komplikationer ved RF-ablation af
atrieflimren, da ablation udføres i nærheden af
venøse strukturer som vena cava inferior, hvilket
sker ved ablation af klassisk atrieflagren, og
omkring lungevener ved ablation af atrieflimren.
Frygt for potentielle komplikationer ved RF kan
resultere i, at såvel patient som læge afstår
fra kurativ ablationsbehandling trods udtalte
gener. RF-ablation er derudover forbundet
med smerte.
alle kan få adgang Til en sikker behandlingsmeTode
– Vores intention med studierne var at belyse fordelene ved en ny teknologi, kryoablation, der betyder, at højrisiko-patienterne kan tilbydes effektiv
behandling uden risiko for komplikationer.
– I denne sammenhæng var det interessant, at
ca. 30 % af de individer, der deltog i studie 2 (højrisiko-AVRT) og studie 3 (højrisiko-EAT), tidligere
havde været genstand for en elektrofysiologisk
undersøgelse med ablationsberedskab, hvor man
havde afstået fra RF-ablation på grund af høj risiko
for AV-blok. Med kryoablation kunne vi derimod
tilbyde kurativ behandling til samtlige patienter,
fortæller Hamid Bastani.
en effekTiv, sikker og smerTefri meTode
– Kryotermisk energi er en effektiv, sikker og smertefri metode, som kan anvendes ved kurativ
behandling af visse hjertearytmier, hvor risikoen
for AV-blok er høj (AV-knude-nære accessoriske
baner og atrietakykardier) eller moderat (AVNRT
eller posteroseptale accessoriske baner) under
RF-ablation, siger Hamid Bastani.
– Der findes også tilfælde, hvor arytmisubstratet
ligger i nærheden af nervus phrenicus, sinusknuden, venøse strukturer, koronarkar eller cavotricuspidale isthmus, hvor kryoteknikken med fordel
kan anvendes.
– First choice ved behandling af de fleste
arytmisubstrater er fortsat RF, da denne teknik er
billigere, hurtigere og mere velafprøvet. Kryoablation skal ses som et supplement til
RF-teknikken, hvilket da gør det muligt for os at
behandle alle arytmisubstrater med høj effektivitet og lav komplikationsrisiko. Med RFteknikken alene er der risiko for, at visse arytmier
forbliver ubehandlede, eller at behandlingen giver
alvorlige komplikationer.
| 3
Januarmødet 2012
– de seneste opdagelser inden for kardiologisk device-teknologi
4 |
Som grundfilosofi stræber vi efter at præsentere
den seneste forskning inden for CRT-, ICD- og
pacemakerverdenen, samtidig med at der også
er plads til fremtidsvisioner.
Eva Clausson, koordinator for januarmødet og nordisk uddannelsesansvarlig inden for CRDM
hos Medtronic.
Interessen for udviklingen inden for kardiologisk device-teknologi
er større end nogensinde. Over halvtreds hospitaler og endnu flere
klinikker var repræsenteret på Medtronics årlige januarmøde i
World Trade Center i Stockholm 26. - 27. januar 2012. Her følger
en serie af korte sammenfatninger af nogle af de emner, der blev
taget op. Men først er det Medtronics Eva Clausson, der gør rede
for filosofien bag mødet.
– Det er fantastisk dejligt, at januarmødet er så velbesøgt hvert år, siger Eva Clausson, koordinator
for janaurmødet og nordisk uddannelsesansvarlig
inden for CRDM hos Medtronic. I år fortsatte tilmeldingerne med at strømme ind lige til det sidste, og vi var bange for, at vi ville blive nødt til at
sige nej til de sidst tilmeldte.
– Ud fra hvad jeg har hørt fra mange deltagere,
er det blandingen af emner, som behandles på
mødet, der værdsættes og får mange til at komme
tilbage år efter år. Som grundfilosofi stræber vi
efter at præsentere den seneste forskning inden
for CRT-, ICD- og pacemakerverdenen, samtidig
med at der også er plads til fremtidsvisioner.
Mødet har gennem årene taget adskillige studier op, såvel registerbaserede som kliniske, hvor
de ansvarlige deler deres erfaringer og opdagelser. Forrige år præsenterede vi også Medtronics og
verdens første virtuelle ICD-studie.
– Et af årets store samtaleemner blandt mødedeltagerne på European Society of Cardiologys
sommerkongres var ”The European CRT Survey”,
hvor man havde set på anvendelsen af CRT i klinisk
praksis i Europa. Om fredagen fremlagde Fredrik
Gadler en værdsat sammenfatning af studiet.
Parallelt med Teknikdagen afholdtes desuden et
implantationsmøde for CRT-implantører med kardiologen Ulrika Birgersdotter Green fra San Diego
Medical Center som en af ordstyrerne. Her fik deltagerne blandt andet et indblik i Ulrika Birgersdotter
Greens erfaringer fra USA med hensyn til brug af
forskellige katetre til anlæggelse af elektroder.
Stor underbehandling ifølge det
svenske pacemakerog ICD-register
E
Fredrik Gadler, overlæge
på hjerteklinikken ved
Karolinska Universitetssjukhuset, indledte fredagens møde med det
punkt, der nu stod på programmet: Opdatering fra
det svenske pacemaker- og ICD-register. Den
måske mest slående oplysning var, at ICDindlæggelserne slet ikke var øget i 2011, og at
Sverige i internationale sammenligninger er
bagud, hvad angår denne behandling. Fredrik
Gadler forklarede videre, at selvom fordelene ved
behandlingen er bevist i store kliniske studier, og
selvom rekommendationsgraden er høj, forekommer der fortsat stor underbehandling.
Teknikdagen og implantationsmødet
Torsdagen bød som sædvanlig på en Teknikdag,
hvor ca. hundrede deltagere fik chancen for at fordybe sig i tekniske detaljer og programmering af
nogle af Medtronics enheder. Man fik også muligheden for at sætte sig ind i principperne for computer-simulation ved test af MR-kompatible elektroder.
European CRT Survey
– en sammenfatning
Fredrik Gadler gik derefter videre med at sammenfatte data fra The European CRT Survey. I studiet
har man set på anvendelsen af CRT i klinisk praksis
på klinikker i Europa. 321 patienter fra atten svens-
ke hospitaler deltog i studiet, kun Tyskland bidrog
med flere. I forhold til randomiserede studier er
patienterne i dette studie ældre (31 procent er
over 75 år), og en større andel (23 procent) har
atrieflimren, hvilket stemmer bedre overens med
de patienter, man ser på klinikken. Af de
2.438 patienter, der deltog i studiet, fik ca. en fjerdedel CRT-pacemaker, mens resten fik en CRT-ICD.
Studiets resultat – kvinder har større
nytte af CRT-behandling
Man ved fra tidligere, at behandling af hjerteinsufficiens generelt virker bedre for kvinder end for
mænd, hvilket har vist sig også at gælde for CRT
ifølge European CRT Survey. Kvinder lader til at
have større nytte af behandlingen end mænd,
men til trods herfor modtager kvinder i langt mindre udstrækning denne behandling. Det kan, ifølge Fredrik Gadler, ikke alene forklares med, at
kvinder udvikler hjerteinsufficiens senere i livet
end mænd. Også patienter med atrieflimren påvises at have stor nytte af CRT, dog ikke helt så stor
nytte som ved sinusrytme. Det er også værd at
bemærke, at patienter, der er blevet opgraderet
fra en almindelig pacemaker til CRT efter udvikling
af hjerteinsufficiens, klarer sig vældig godt. En
opgradering kan altså anbefales ved behov.
Fredrik Gadler pointerer sammenfattende, at man
har konstateret, at de resultater, som de gennemførte randomiserede kliniske studier har vist, også
opnås i virkeligheden på klinikkerne.
Nye data fra
REVERSE-studiet
E
Professor Cecilia Linde fra
Karolinska Universitetssjukhuset gennemgik nye
studiedata fra REVERSEstudiet og sammenfattede
desuden den aktuelle viden om CRT-behandling.
Ifølge Cecilie Linde leder man hele tiden efter sikrere
metoder til at forudsige, hvilke patienter der vil have
nytte af CRT. Flere spørgsmål vedrørende denne
problematik er dog ifølge hende blevet afklaret.
Patienter, der har venstresidigt grenblok som årsag
| 5
Gæstetaleren Luc Jordaens fra
Thoraxcentret ved Erasmus
Medical Center i Rotterdam fortalte om sin mangeårige erfaring
med kryoablationer.
til deres breddeøgede QRS-kompleks, har størst
nytte af CRT-behandling. Man har også konstateret, at jo bredere QRS-kompleks patienten har før
behandlingsstart, desto større er nytten af CRT.
Cecilia Linde forklarede endvidere, at patienter
med dilateret kardiomyopati har større nytte af
CRT end patienter med iskæmisk hjertesygdom.
CRT til patienter
uden hjerteinsufficiens?
E
Cecilia Rorsman, kardiolog på hospitalet i
Varberg, præsenterede
den eksisterende dokumentation for, at CRT skal gives til patienter med
bradyindikation og stort stimulationsbehov, hvis
vurderingen er, at patienten har øget risiko for at
udvikle hjerteinsufficiens. En øget risiko kan for
eksempel antages ved nedsat hjertefunktion (EF),
brede QRS-komplekser, tidligere symptomer på
insufficiens eller tidligere tilfælde af hjerteinfarkt.
Cecilia Rorsman leverede en meget interessant og
inspirerende præsentation, som også gav anledning til tanker blandt tilhørerne om, hvordan
tingene går for sig på deres egne klinikker.
Dagens og morgendagens digitaliserede
device-klinik
E
Per-Erik Gustavsson, kardiolog på hospitalet i Gävle,
fortalte om sine erfaringer
fra en digitaliseret deviceklinik. I hans foredrag blev såvel forkanten af den teknologi, der anvendes i dag, som fremtidige visioner
diskuteret. Per-Erik Gustavsson forklarede, hvordan
man får data fra enhederne direkte ind i patientens
elektroniske journalsystem. Per-Erik Gustavsson så
for sig, at patienterne inden for en nær fremtid vil
kunne aflæse deres enhed ved hjælp af det
såkaldte Carelink Express på plejehjem eller lokale
sygeplejestationer for senere via internettet at
blive kontrolleret på specialisthospitalet. En fleksibel metode, som betyder en lettelse både for
patienten og for klinikken.
indkøbene af enheder på sin klinik, idet hun stædigt havde arbejdet på at kunne tilbyde patienterne den bedst mulige behandling. Det er vigtigt, at
man ikke bare overlader det til økonomiafdelingen at bestemme, hvad der skal købes ind, mente
Ulrika Birgersdotter Green og tilføjede, at kompetencen til at vurdere, hvilke enheder patienterne er
bedst tjent med, ligger hos lægerne. Hvis ikke indkøbsafdelingen vil have hjælp til dette, gælder det
ifølge Ulrika Birgersdotter Green om at arbejde sig
ind, og hun sluttede af med at afsløre sin personlige devise, der lyder: ”Don’t take no for an answer!”.
Anna Sohlberg, sundhedsøkonom hos Medtronic i
Tolochenaz i Schweiz,
spandt senere videre på
dette emne og talte om
vigtigheden af sundhedsøkonomiske aspekter ved indkøb. En bredere betragtningsmåde, som slet ikke er det samme
som at købe produktet med den laveste pris.
Ifølge Anna Sohlberg tager man ikke altid hensyn
til de sundhedsøkonomiske aspekter, hvilket kan
forårsage store omkostninger i det lange løb.
Lægens rolle ved
indkøb af enheder
E
Ulrika Birgersdotter Green
inspirerede med sin præsentation om, hvordan
det var lykkedes hende at
få større indflydelse på
Luc Jordaens, en af de mest erfarne i Europa, når
det drejer sig om ablationer, var indbudt som gæstetaler om emnet kryoablation. Luc Jordaens
arbejder på thoraxcentret ved Erasmus Medical
E
6 |
Fra etableret kryoteknik til nyskabende kognitiv terapi
Center i Rotterdam. Han gav en præsentation på
dybt teknisk niveau, som kombinerede stor
knowhow med humor.
Sarah Andersson, Cognio i
Lund, fortalte derefter
om et pilotprojekt, som
hun deltager i sammen
med kardiologerne i
Lund, hvor man på et tidligt stadie tilbyder kognitiv terapi til ICD-patienter,
der stadig er urolige efter implantationen. I projektet har man set vældig gode resultater, og man
betragter det derfor som ønskværdigt, at flere klinikker etablerer et samarbejde mellem somatikere
og terapeuter. Alt sammen for at kunne tilbyde
patienterne optimal behandling. Sarah Anderssons
præsentation indeholdt flere meget illustrative og
tankevækkende eksempler på, hvordan kropslige
reaktioner og tanker hører sammen.
Langtidsmonitorering ved formodet
atrieflimren
E
Januarmødet afsluttedes
med, at Espen Fengsrud,
kardiolog ved Universitetssjukhuset i Örebro, gjorde
rede for, hvorfor og hvordan implanterbar langtidsmonitorering af hjerterytmen kan hjælpe patienter, hos hvem man har mistanke om atrieflimren.
LIFenet
– muliggør hurtigere
beslutninger ved
akut hjerteinfarkt
Via det webbaserede LIFENET System 5.0 kan ambulancepersonalet ved mistanke om hjerteinfarkt hurtigt sende et
diagnostisk 12-aflednings-EkG til hospitalet for at få vurderet
patientens tilstand. Fra hospitalet kan man derefter dirigere
ambulancen direkte til koronarangiografi, hjerteintensiv
afdeling eller akutafdelingen med henblik på behandling.
derved spares afgørende tid for patienter med hjerteinfarkt.
Helena Jakobsson.
– I og med at vi kan se patientens EKG allerede fra
ambulancen, kan vi hurtigt vurdere, om der er tale
om en pågående hjerteinfarkt, siger Helena
Jakobsson, sygeplejerske på hjerteintensiv afdeling ved Skånes Universitetssjukhus i Malmø.
lægemidler, for eksempel blodfortyndende midler,
der skal gives i det akutte stadie før indgrebet på
kardiologisk afdeling. På den måde får patienten en
bedre og hurtigere akut behandling.
målreTTeT paTienTTransporT – sparer Tid
I Skåne er der fem forskellige LIFENET-stationer:
Malmø, Lund, Ystad, Helsingborg og Kristianstad.
Ambulancerne kan sende EKG til hvilket som helst
af disse hospitaler. I Malmø tolkes de indkomne
EKG’er af sygeplejersker med bestået eksamen i
EKG-tolkning og en særlig EKG-uddannelse.
– Vi har en regel om, at man skal have arbejdet
her mindst et halvt år for at kunne foretage tolkningerne, siger Helena Jakobsson. Vi har også en
række kriterier, hvor sygeplejersken skal tilkalde
en læge til at vurdere EKG’et. Ved eksempelvis et
ST-elevationsinfarkt skal sygeplejersken altid
tilkalde en læge, som både skal vurdere EKG’et og
instruere ambulancepersonalet i procedurer.
lifeneT når ud Til mange
– Hvis vi ser på EKG’et, at det drejer sig om et akut
hjerteinfarkt, som vi kan behandle med det samme,
sender vi ambulancen direkte til vores kardiologiske
laboratorium, hvor vi kan åbne karret ved hjælp af
en ballonudvidelse. Så slipper patienten for at skulle
gennem akutafdelingen, blive undersøgt af en kardiolog dér og derefter alligevel blive transporteret til
os. Det sparer tid, og jo hurtigere vi kan åbne det
blodkar, der har lukket sig, jo flere hjertemuskelceller kan vi redde, forklarer Helena Jakobsson.
Ambulancepersonalet får også en ordination af
den ansvarlige læge på den hjerteintensive afdeling. Ordination handler blandt andet om, hvilke
Takket være
LIFENET kan
patientens EKG
vurderes fra
hospitalet allerede
i ambulancen.
På den måde får
patienten hurtigere
den rette behandling, samtidig med
at belastningen på
akutafdelingen
mindskes.
Systemet gør det også muligt ved behov at få
hjælp fra andre til vurdering. Ved at sende ambulance-EKG’et via beskyttet e-mail kan man i Skåne
nå ud til nogle og tredive kardiologer og derved få
hurtig hjælp. I Malmø kan man også videresende
et EKG til de andre LIFENET-stationer.
forkorTer også venTeTiderne for
hofTepaTienTer
– Vi har også nytte af ambulance-EKG’et via
LIFENET i andre sammenhænge. For eksempel er
der rigtig mange patienter, der falder og brækker
hoften. Disse patienter kan komme til at vente
længe, dels på akutafdelingen og dels på et møde
med en ortopæd, for derefter at blive transporteret videre til røntgen. Alt i alt kræver det masser af
tid. Derfor har vi noget, der hedder ”Hurtigspor
hofte”. Vi vurderer ambulance-EKG’et for hoftepatienterne og ser, om det er normalt. Er det i orden,
køres patienten via hurtigsporet direkte til røntgen. Dette har gjort mange ting lettere, og patienten kommer hurtigere til operation. Samtidig
mindsker det belastningen på akutafdelingen.
– Efter min mening er det meget vigtigt, at vi
har et velfungerende system, hvor vi hurtigt kan
foretage en vurdering for patienternes skyld.
LIFENET er brugervenligt, logisk og nemt at sætte
sig ind i. Det giver en problemfri håndtering, og
der kommer gode EKG’er ud af det. LIFENET giver
os mulighed for at udføre den rette behandling
hurtigt – og det betragter vi som utrolig vigtigt,
afslutter Helena Jakobsson.
| 7
Det er et stort klinisk problem, at vi har så mange
patienter med behandlingsresistent hypertoni.
Hvis der findes en metode til at forebygge de
følgesygdomme, denne type af patienter risikerer
at få, er det meget spændende.
Terje Steigen, invasiv kardiolog på Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø samt lektor på universitetet
i Tromsø.
Renal denervering i Norge
Nu er også norske hospitaler begyndt at anvende renal denervering
til behandling af patienter med forhøjet blodtryk, som ikke lader sig
sænke gennem medicinering eller livsstilsændringer. I Tromsø opnåede de to første patienter umiddelbart god effekt, og her vil man
nu indlede et forskningsprojekt.
Stort behov
– Det er et stort klinisk problem, at vi har så mange
patienter med behandlingsresistent hypertoni.
Hvis der findes en metode til at forebygge de følgesygdomme, denne type af patienter risikerer at
få, er det meget spændende!
Sådan lyder det fra Terje Steigen, som er invasiv
kardiolog på Universitetssykehuset Nord-Norge i
Tromsø samt lektor på universitetet i Tromsø.
– Jeg hørte tale om renal denervering allerede
i 2009. Nu hvor behandlingen var blevet kommercielt tilgængelig, ville vi gerne prøve.
De to patienter, der blev behandlet, blev informeret om, at resultaterne kunne lade vente på sig,
men begge havde god effekt allerede dagen efter
behandlingen.
– Nu har vi søgt et forskningsprojekt, et indledende studie, der skal have raske patienter som
kontrolgruppe, og hvor vi for eksempel skal se på
organskader, langtidseffekter af behandlingen
samt effekter på stofskifteforhold, fortæller Terje
Steigen.
Teknisk enkelt
Terje Steigen mener, at proceduren er forholdsvis
8 |
enkel for en læge med rutine i kateteranlæggelse.
Problemet kan være at få en god circumferentiel
behandling af nyrearterien, det vil sige, at ablationerne, der skal foretages i spiralform i nyrearterien, også virkelig dækker hele omkredsen.
– Vi fik en god oplæring af Medtronic. For at
lære mere og høre om andres erfaringer har jeg
været på et hjertecenter i Halle, Tyskland, og derudover en uge i Bad Krozingen, Tyskland, hvor man
har udført ca. 150 behandlinger.
Stort potentiale
Hvis resultaterne af behandlingen bliver så gode,
som Terje Steigen håber, vil det få en meget stor
betydning.
Også Ullevål er begyndt
– Vi oplever, at mange hjertepatienter også har
forhøjet blodtryk, som trods omfattende behandling ikke falder, siger Pavel Hoffmann, overlæge på
interventionskardiologisk afdeling på Oslo
Universitetssykehus, Ullevål, som forklaring på,
hvorfor man her ønskede at starte med renal
denervering. Også her er to pilotpatienter blevet
behandlet, og et forskningsprojekt vil blive sat i
værk med en bredt sammensat forskningsgruppe
og en Ph.d. fra kardiologisk afdeling.
Foto: Jan-Fredrik Frantzen, UNN
Renal denervering består i, at de sympatiske nervebaner til og fra nyrerne afbrydes ved hjælp af
RF-energi i karvæggen. Medtronics katetersystem
Symplicity har en unik generator, der sikrer, at
ablationen er patientsikker og giver det bedst
mulige resultat.
– Det vigtigste er, at patientens blodtryk sænkes,
da forhøjet blodtryk giver organeffekter med risiko for blandt andet hjerteinfarkt, nyreinsufficiens
og hjerteinsufficiens. Desuden tror jeg, at mange
patienter vil kunne reducere deres medicinering
kraftigt, selvom jeg ved, at det ikke er bevist eller
stilles i udsigt. Hvis man får styr på blodtrykket, er
det naturligt at reducere medicineringen.
Han mener, at besparelserne også vil være store
for samfundet som helhed, både økonomisk og i
form af sparede lidelser, hvis sygeligheden reduceres
takket være en mindsket risiko for følgesygdomme.
Pavel Hoffmann, overlæge på interventions- Lægerne Pål Tande, hjertemedicin, Ingrid Toft, nyremedicin og professor
i hypertoni, samt Terje Steigen, hjertemedicin, på Universitetssykehuset
kardiologisk afdeling på Oslo UniversitetsNord-Norge i Tromsø.
sykehus, Ullevål.
Renal denervering
kræver et godt
team og samarbejde
På Södersjukhuset i Stockholm er seks patienter indtil nu blevet
behandlet med renal denervering, og heraf har de fire nået
3-måneders opfølgningen. Et godt team og en velfungerende
hypertoni-klinik er kilden til succes med behandlingen, mener
Risto Jussila, der er enhedsansvarlig på PCI-enheden.
Teamet på Södersjukhuset er sammensat af invasive kardiologer, en non-invasiv kardiolog, en
anæstesiolog (som desuden er dobbeltspecialist i
kardiologi og intern medicin), en radiolog samt tre
sygeplejersker, der er med under den invasive procedure.
– Det er meget vigtigt for et godt resultat, at
der findes en bred viden i det team, der arbejder
med renal denervering, siger Risto Jussila.
Smertebehandlingen er vigtig, for behandlingen
kan gøre ondt.
Intern logistik
Han forklarer, at hypertoni-modtagelsen, der ledes
af Christina Jägrén, foreslår patienter, som er egnede til behandlingen. De skal have prøvet mindst fire
lægemidler og vist sig at være medicinresistente.
Det skal være udredt, at der virkelig er tale om
primær hypertoni, og der skal være foretaget en
screening af nyrearterien med MR eller CT-angiografi.
– På et fællesmøde med teamet gennemgår vi
patienterne og enes om et passende tidspunkt for
indgrebet.
Nogle dage før operationen gennemgår den
invasive kardiolog alle tilgængelige oplysninger for
at kontrollere, at der ikke er nogen kontraindikationer med hensyn til den tekniske udførelse, for
eksempel lav koncentration af trombocytter eller
blødningstendens.
Patienterne tager Trombyl, inden de kommer ind
til behandling.
– For en sikkerheds skyld begynder vi altid med
at foretage en ikke-selektiv angiografi, det vil sige
injicerer kontrast i aorta. Så ser man på anatomien
og kan endnu engang kontrollere, at nyrearterierne
er fri for stenose.
blodtryksmåling, og ved den anden foretages en
manuel måling.
– De patienter, vi har foretaget 3-måneders
opfølgning på, har haft en god reduktion af blodtrykket. Efter en måned var det faldet med 33/12
mmHg. Det er som forventet og stemmer godt
overens med de tilgængelige videnskabelige studier, siger Risto Jussila.
Patienternes subjektive evaluering viser, at de
har det meget bedre, ikke har så megen rødme i
ansigtet og på overkroppen og ikke så let bliver
stakåndede som før.
Fremtiden
På Södersjukhuset har man valgt at fokusere på at
lære metoden først for derefter at sigte på forskning,
når man har behandlet godt og vel ti patienter.
– Hvis det viser sig, at resultat dataene efter
renal denervering fortsat er gode ved langtidsopfølgningen, indebærer det sandsynligvis en
væsentlig reduktion af risikoen for følgesygdomme som hjerteinfarkt og apopleksi. Det vil så igen
betyde, at både morbiditet og mortalitet falder,
hvilket også vil kunne medføre betydelige sundhedsøkonomiske effekter, slutter Risto Jussila.
Opfølgning på hypertoni-modtagelsen
Opfølgning sker efter henholdsvis én og tre måneder. Ved den første kontrol foretages en 24-timers
De patienter, vi har foretaget 3-måneders opfølgning på, har haft en god reduktion af blodtrykket.
Efter en måned var det faldet med 33/12 mmHg.
Det er som forventet og stemmer godt overens
med de tilgængelige videnskabelige studier. Risto Jussila, enhedsansvarlig på PCI-enheden, Södersjukhuset i Stockholm.
| 9
CoreValve:
Direct aortic
– en god adgangsvej ved klapimplantationer
Når man behandler patienter med aortaklapstenose, benytter man
sig stadig oftere af transkateterteknik, som transporterer den kunstige klap op til hjertet via et kar i lysken. Ved patienter, hos hvem det af
forskellige årsager ikke er farbart at gå via lysken, har Medtronic satset på en adgangsvej, der kaldes ”direct aortic”, det vil sige, at man går
direkte ind i hovedpulsåren nær hjertet.
På Oslo Universitetssykehus har man for nylig
udført sine første to direct aortic-operationer. Gry
Dahle, thoraxkirurg, var en af de første, der udførte
operationerne. Anders Jönsson, thoraxkirurg og
invasivkardiolog fra Södersjukhuset med stor erfaring i direct aortic-operationer, blandt andet fra
sin tid i USA, var med som lærer og støtte.
Direct aortic er et godt alternativ for
visse patienter
– Fra registerdata og Partner-studiet* ved vi, at
den vaskulære komplikationsfrekvens i perifere
kar efter en transkateteroperation via lysken ikke
er ubetydelig, siger Anders Jönsson. Den tilknyttede morbiditet og mortalitet sekundært til en
vaskulær komplikation må heller ikke negligeres.
Vaskulære komplikationer er helt enkelt et tilstødende problem, der har stor betydning for patienten. Jeg tror, at en hel del af disse komplikationer
desuden kan undgås ved hjælp af god præoperativ diagnostik, patientselektion og udformning af
en egnet adgangsvej.
– Hvis patienten har små kar, og vi ikke kan
skaffe adgang fra lysken eller via karret arteria
subclavia under nøglebenet, er direct aortic et
vældig godt alternativ, selvom det indebærer et
lidt mere invasivt indgreb, fortsætter Anders
Jönsson. En anden fordel ved direct aortic er, at vi
kommer nærmere hjerteklappen og på den måde
får god kontrol under positioneringen af klappen.
Hvis for eksempel implantationsvinklen er vanskelig, kan direct aortic være en god metode til at
opnå en kontrolleret og præcis implantation.
To mulige adgangsveje
– Ved direct aortic findes der i princippet to
forskellige adgange. Den ene er via en mini-sternotomi, hvilket vil sige, at man deler brystbenet
partielt, og den anden er via en mini-torakotomi,
hvor man går ind mellem ribbenene, forklarer
Anders Jönsson. Hvilken adgang man vælger,
afhænger først og fremmest af patientens anatomi, og man foretager altid en individuel vurdering
og udformning af adgang.
– Netop i Oslo er der et meget fint samarbejde
mellem kirurger og kardiologer – et velintegreret
team, der arbejder sammen på en hybridstue. Det
fungerer godt og sikkert, når man arbejder i et
sådant miljø. Samarbejdet gør det muligt at designe behandlingen på den måde, der er bedst for
patienten.
Kort vej til klappen og god styrbarhed
– Vi har for nylig udført to hjerteklapimplantationer, hvor vi benyttede os af direct aortic-metoden
til at implantere Medtronics CoreValve-klap,
fortæller Gry Dahle. Operationerne gik vældig
godt. Vejen til klappen var kort, CoreValveklappens styrbarhed var god, og klappen var let at
positionere. At gå ind med et kateter i aorta har vi
stor rutine i, det er en procedure, vi udfører hver
dag, når vi bruger hjertelungemaskine.
– Ved den ene operation foretog vi en minitorakotomi og ved den anden en mini-sternotomi.
Efter min opfattelse kan mini-sternotomi være
bedre, hvis patienten ikke tidligere er blevet
opereret. Hvis patienten har gennemgået bypass-
Ved direct aortic findes der i princippet to forskellige
adgange. Den ene er via en mini-sternotomi, hvilket
vil sige, at man deler brystbenet partielt, og den
anden er via en mini-torakotomi, hvor man går ind
mellem ribbenene. Anders Jönsson, thoraxkirurg og invasiv kardiolog ved Södersjukhuset i Stockholm.
10 |
E UDPLUK
corevalve i island
I januar 2012 blev de fire første
CoreValve-implantationer
foretaget i Island.
Implantationerne blev
udført af et team på Landspitali, Reykjavik, under
ledelse af kardiologen Kristján Eyjólfsson.
– Implantationerne blev udført via lysken og gik let
og uproblematisk, siger Kristján Eyjólfsson. Ud over
selve udskiftningen af klappen minder proceduren
meget om et PCI-indgreb, noget, vi udfører hen ved
syvhundrede gange om året.
– Der er tale om patienter, som ikke egner sig
til kirurgi, fortsætter Bjarni Torfason, chefkirurg på
Landspitali. CoreValve har givet os mulighed for at
behandle disse patienter på sikker og effektiv vis.
Tavi vs savr-studiet
Vi er glade for at kunne fortælle, at Sahlgrenska
Universitetssjukhuset i Göteborg nu har optaget sin
første patient i det dansk-svenske studie TAVI vs. SAVR,
som I har kunnet læse om i et par tidligere numre af
Medley.
n’vision
Endelig. Til dig, der arbejder
med Medtronic N’Vision og ønsker
en enkel håndtering af patientrapporter – nu er N’Vision
Report Link her. N’Vision Report Link gør det muligt at
overføre data og lagre dem på pc eller netværk samt at
udskrive pdf-filer på den ønskede printer. N’Vision Report
Link er kompatibel med pc og valideret til brug med de
medikotekniske produkter fra Medtronic Neuromodulation.
Produktet kan bestilles via kundeservice.
Kjell-Arne
Rein,
Gry Dahle
og Björn
Bendz.
kirurgi og fået en graft implanteret, er minitorakotomi at foretrække.
leTTere aT implanTere, når anaTomien
er vinkleT
– Direct aortic kan være at foretrække, når aortarodens anatomi er kompliceret, for eksempel vinklet eller med stor diameter, siger Gry Dahle. Også
patienter med en hjerteklap, der lækker meget,
kan være egnede, da en optimal positionering af
den nye klap kan foretages lettere og mere sikkert.
– Når vi går ind via aorta i stedet for transapikalt
via hjertespidsen, får vi ingen skader på hjertet. Hvis
en patient har en meget dårlig hjertefunktion,
ønsker vi at bevare så meget hjertemuskulatur
som muligt.
I princippet kan vi benytte os af direct aortic på
alle patienter, hvor vi tidligere har foretaget transapikal implantation, slutter Gry Dahle.
Ordforklaring
THE PARTNER TRIAL: Placement of aorTic TraNscathetEr
Valve Trial. Clinical Trials. gov Identifier: NCT00530894
pace-, crT- og icd-kurser i medTronics lokaler
i kisTa, sTockholm, i foråreT 2012
21.
11.
18.
25.
2.
16.
30.
MARTS
APRIL
APRIL
APRIL
MAJ
MAJ
MAJ
ICD – trin 2, modul 7
Pacemaker – trin 2, modul 2
ICD – trin 4 – trin 1, modul 9
Pacemaker – trin 3, modul 3
Hjerteinsufficiens og CRT, modul 10
Pacemaker – trin 4, modul 4
Pacemaker – trin 5, modul 5
| 11
Jukka Peltola
og Kai Lehtimäki.
tammerfors er aktive
med dBS ved epilepsi
Universitetshospitalet i Tammerfors var ikke bare de første i Norden
til at behandle refraktær epilepsi med dBS, deep Brain Stimulation.
På en konference i november stod det klart, at de med deres
12 patienter også har foretaget flest implantationer i Europa.
– Dette er et stort gennembrud for behandling af
patienter med svær epilepsi, som ikke responderer
på andre behandlinger. Vi skal dog huske på, at
behandlingen stadig befinder sig på et tidligt stadie. Om fem til ti år får vi endnu bedre resultater at
se, og flere vil kunne blive behandlet, siger neurolog med speciale i epilepsi Jukka Peltola.
– Det vigtigste er, at patienterne får et lavere
antal af de svære anfald og højner deres livskvalitet,
siger Kai Lehtimäki, der er neurokirurg.
12 |
gode resulTaTer
I november blev der foretaget en opgørelse af
3-måneders resultaterne for ti af patienterne. Før
implantationen havde de i gennemsnit 70 epileptiske anfald om måneden. Syv af patienterne responderede godt på behandlingen og siger, at de har en
reduktion på mellem 75 og 95 procent i antallet af
svære anfald.
– Det er et imponerende resultat, især hvad angår
de alvorligst syge patienter, siger Jukka Peltona.
– Dem, der stadig ikke har responderet på behandlingen, arbejder vi videre med, idet vi ændrer stimulationsparametrene, forklarer Kai Lehtimäki. Det vigtigste er, at patienterne får færre, ikke så lange og ikke
lige så kritiske anfald, som medfører bevidstløshed.
Et af de fine eksempler på gode resultater er en
ung mand på 23 år med multifokal epilepsi. Han har
tidligere fået vagusnerve-stimulation, men uden
effekt. Før DBS-behandlingen havde han ca. 20
anfald om måneden, hvoraf ca. 15 var alvorlige. Med
DBS-behandlingen er han nu nede på ca. 5 anfald om
måneden. Han bor i egen lejlighed i et bofællesskab
og har fået større bevægelsesfrihed takket være den
mindskede risiko for anfald.
evaluering i TeameT
– Ved patienter, der ikke responderer på medicine-
E UDPLUK
de fleste af de patienter, der har fået dBS, er
unge, gennemsnitalderen har været 30 år, og
de har ofte prøvet op til ti forskellige lægemidler. det er dem, behandlingen gør den største
forskel for i livet.
Jukka Peltola.
ring mod epilepsi, undersøges det altid, om der er
tale om fokal epilepsi, og om det kan lade sig gøre at
finde kilden og uskadeliggøre den, forklarer Jukka
Peltona.
– Hvis det ikke er den rette løsning, drøfter vi
med patienten, om vi skal prøve nervestimulation.
De fleste har prøvet vagusnerve-stimulation først.
Hvis det ikke giver resultater, er DBS det eneste
alternativ, der er tilbage. Hele DBS-teamet er med
til at tage stilling til den samlede information. Vi
foretager en klinisk analyse af anfaldene, ofte foretages en MR-scanning. Vi ser på hjernens stofskifte
og foretager både psykiatrisk og neuropsykologisk evaluering. Hele evalueringen kan tage flere
måneder, undertiden op til et par år.
– De fleste af de patienter, der har fået DBS, er
unge, gennemsnitalderen har været 30 år, og de har
ofte prøvet op til ti forskellige lægemidler. Det er
dem, behandlingen gør den største forskel for i livet.
Under indgrebet er patienten tilknyttet neurokirurgisk afdeling, og det er også her, den første
opfølgning foretages efter en måned. Fra 2-måneders opfølgningen er det atter neurologen, der
følger patienten.
– Det tætte samarbejde i teamet er væsentligt
og formodentlig grunden til vores succeser, siger
Jukka Peltona. Både udvælgelsen og opfølgningen er særdeles vigtige.
Han regner med, at behovet for indgreb kommer til at ligge omkring ti til tyve pr. år, i høj grad
afhængigt af, hvordan langtidsresultaterne af
behandlingen falder ud.
ser behoveT
Hvordan kan det så være, at netop Tammerfors har
så stor succes med brugen af DBS?
– Vi er interesserede i neuromodulerende
behandling og udførte også tidligt vagusnerve-stimulation. En anden forklaring er, at vi har ansvaret
for opfølgningen af et stort antal patienter, ikke kun
for dem, der hører under vores hospital, men også
andre centre i regionen. På den måde har vi set det
store kliniske behov for behandlingen, siger Jukka
Peltona.
– Da vi hørte tale om DBS, ønskede vi at starte
så hurtigt som muligt, og den omstændighed, at
vi er to læger, der er meget interesserede i behandlingen, har sikkert spillet ind, siger Kai Lehtimäki.
I Tammerfors er det det samme center, der har
ansvaret for DBS-indgrebene, uanset hvilken indikation der foranlediger dem.
– På den måde indsamler vi en bredere erfaring
i, hvordan stimulationen fungerer bedst. Vi lærer
af andre indikationer og forstår de neurobiologiske konsekvenser bedre, siger Jukka Peltona.
– Indlæringskurven bliver stejlere, og vi lærer
mere og mere om de forskellige målområder. Ud
fra en kirurgisk synsvinkel har vi haft stor succes
med epilepsiindgrebene, og vi har nået det målområde, vi har sigtet mod, siger Kai Lehtimäki.
– Netop det målområde er vanskeligere end
andre mål at lokalisere, og det ligger tæt på flere
kar. Indgrebet kræver mere planlægning og en lidt
anden teknik at gennemføre, fordi det er en usædvanlig vej at gå ind. Hvis det hele gøres ordentligt,
er det alligevel et sikkert indgreb.
spine får nyT ansigT
Christian Waarst er Spines nye forretningsområdechef i
Nord- og Østeuropa. Christian Waarst kommer med otte
års erfaring fra den medicotekniske branche, hovedsageligt inden for rygkirurgien.
– Jeg søgte ind hos Medtronic på grund af deres førende position inden for rygkirurgien og deres store engagement inden for forskning og udvikling, fortæller Christian
Waarst. Medtronic har for mig at se formået at fokusere på
både at udvikle sig på det internationale felt og at øge den
lokale tilstedeværelse i Norden.
– Jeg ser et fint samarbejde for mig omkring udviklingen af rygkirurgien med kirurger, sygeplejersker og andre
interessenter inden for sundhedsvæsenet. For mig er det
vigtigt, at vi skaber en gensidig tillid, som skaber en god
grobund for en stærk udvikling. Vores samarbejdspartnere
skal opleve, at vi hos Medtronic lytter til behovene ude på
afdelingerne, og at vi leverer produkter og løsninger, der
gavner både sundhedsvæsenet og patienterne.
læserundersøgelse
En stor tak til jer, der deltog i vores
nordiske læserundersøgelse!
Vi gennemgår selvfølgelig alle
synspunkter og ser på, hvad vi kan
gøre for at imødekomme jeres ønsker.
Allerede nu kan vi forsikre jer om, at vi arbejder på
fuldt tryk på at sørge for, at læger og sygeplejersker i
alle vores nordiske lande får lov at komme til orde, selvom det kan tage lidt tid at få alle med på toget.
der vil ske en udvikling
– Jeg tror, vi bliver bedre til at identificere, hvem der
vil respondere på behandlingen, og så vil vi kunne
behandle flere. I øjeblikket har vi kun ét målområde i
hjernen. Ved at lokalisere det epileptiske fokus og
genkende typen af anfald vil vi sikkert kunne finde
flere målområder, siger Kai Lehtimäki.
– Måske er det oven i købet muligt at have kombinationer af målområder, supplerer Jukka Peltona
og fortsætter:
– Hvis vi kan registrere anfaldene, ville man
kunne kombinere en konstant stimulation med en
stimulation, der reagerer på akutte forandringer i
hjernen. Og hvis vi bedre forstår netværket i hjernen,
kan vi tilpasse målene efter patientens behov.
der findes To hovedgrupper af
epilepTiske anfald
Partielle (fokale) anfald: De starter i en
begrænset del af hjernen, men kan herfra sprede sig til hele hjernen. Dette kaldes
sekundær generalisering.
E Generaliserede anfald: Forløbet og symptomerne giver ingen indikationer om en
begrænset anatomisk region. I modsætning
til ved fokale anfald er starten på anfaldet
altså i dette tilfælde ikke afgrænset
E
medTronic sverige – nu også på facebook
Velkommen i vores netværk!
| 13
Fra inkontinent førtidspensionist
til fuldt arbejdsdygtig ved hjælp
af sakral nervemodulation
Under et bygningsarbejde faldt snedkeren Anders Holberg Pedersen
fra Slagelse, og en jernstang trængte ind i hans endetarm. Skaderne
førte til, at Anders Holberg Pedersen i ca. to år ikke kunne kontrollere
sin tarmtømning, og han så et liv som førtidspensionist for sig. Efter
at have fået implanteret Medtronics neurostimulator InterStim® føler
han sig fuldstændig restitueret.
Ved faldet blev Anders Holberg Pedersens lukkemuskel på endetarmen alvorligt skadet, og desuden opstod der en skade inde i tyktarmen. Da
man efter helingsperioden fjernede stomiposen,
fungerede tarmkontrollen ikke, og Anders Holberg
Pedersen blev tvunget til at haste ud på toilettet
op mod tyve gange om dagen.
– Anders’ tilfælde er usædvanligt i den forstand,
at det drejer sig om en mand, siger Michael
14 |
Sørensen, overlæge på Gastroenheden ved
Hvidovre Hospital. Vi behandler ellers næsten udelukkende kvinder, der har fået fødselsskader.
Patienterne er ofte meget invaliderede, og deres
livskvalitet er stærkt påvirket. Ofte betyder en
forbedring utrolig meget for dem.
Livskvaliteten blev stærkt påvirket
I de to år, der gik efter ulykken, inden Anders
Holberg Pedersen fik sin neurostimulator, oplevede
han, at livskvaliteten faldt drastisk. Ingen behandling hjalp nævneværdigt, og Anders Holberg
Pedersen, der tidligere havde arbejdet som snedker
i sin egen virksomhed, levede isoleret hjemme i
huset.
– Nu fungerer tarmen fuldstændig normalt med
ét til to toiletbesøg om dagen, fortæller Anders
Holberg Pedersen. Jeg kan dårligt beskrive forskellen med ord. Jeg er som et nyt menneske efter
implantationen. Tidligere nåede jeg ofte ikke ud på
toilettet, fordi jeg ikke kunne holde mig. Jeg var
nødt til hele tiden at have et toilet inden for et
minuts rækkevidde. Det var ikke muligt for mig at
tage med familien ud at handle, og jeg vovede sjældent at besøge slægtninge og venner. At arbejde gik
slet ikke – jeg var sikker på, at jeg skulle være førtidspensionist, indtil jeg hørte om behandlingen med
InterStim. Nu er jeg tilbage på fuld tid på jobbet.
den hjælp, jeg har fået, har givet mig og min
familie et nyt liv. Jeg kunne ikke forestille mig,
hvordan jeg nogensinde skulle kunne arbejde
igen, og slet ikke at drive min egen virksomhed.
Anders Holberg Pedersen
– Det er fantastisk, at det er gået så godt for
Anders, eftersom der var omfattende skader på
hans lukkemuskel og de omkringliggende nerver,
siger Michael Sørensen. Anders måtte gå med en
midlertidig elektrode implanteret i en testperiode
på tre uger, hvor vi kunne konstatere, at behandlingen havde god effekt. Efter at vi foretog den
permanente implantation, har Anders ingen gener
haft overhovedet.
eT vidensmæssigT bredT udredningsTeam
er vigTigT
Medtronics nervestimulator InterStim er siden
1994 blevet anvendt til behandling af over 100.000
patienter over hele verden. Med Hvidovre
Hospitals godt halvtreds InterStim-implantationer
om året er de i øjeblikket et af verdens største centre for behandling af analinkontinens med sakral
nervemodulation.
– Vi modtager ca. 500 henvisninger hvert år, siger
Michael Sørensen. Hos mange af de patienter, der har
problemer med at holde på afføringen, kræves der
dog ikke så store tiltag. For at kunne håndtere patienterne optimalt har vi organiseret os i team, som arbejder på tværs af disciplinerne.
– Vi arbejder for eksempel meget tæt sammen
med gynækologerne, da 85 procent af patienterne er
kvinder. Mange af disse lider også af urininkontinens
eller har andre problemer med organerne i bækkenbunden. Ofte drejer det sig om kombinerede problemer, som vi kan løse sammen. Det er ikke altid, vi får
så perfekte resultater som med Anders, hvor vi i princippet kan nøjes med at mødes med ham, når det er
tid at skifte batteri. Selvom tiltagene fungerer godt,
er der ofte noget, der skal justeres: For eksempel en
detalje i kosten, noget i den konservative behandling
eller en indstilling på neurostimulatoren.
– En henvist patient skal først mødes med en specialsygeplejerske, som er godt inde i denne type problemer. Derefter skal patienten nøje gennemgå
såkaldt konservativ terapi, hvor vi metodisk forsøger
at løse problemet uden kirurgiske indgreb. Hvis ikke
de konservative metoder fungerer tilfredsstillende,
træffer en speciallæge beslutning om, hvorvidt for
eksempel en operation er aktuel, fortsætter Michael
Sørensen.
paTienTen føler sig ikke længere syg
– Efter min opfattelse giver sakral nervemodulation med InterStim vigtige fordele. Behandlingen
giver for det første generelt et vældig godt resultat.
Med InterStim behøver patienten ikke tænke på sin
skade eller sygdom. Modulationen foregår hele
tiden, og Anders har for eksempel ikke ændret indstillingerne på sin stimulator siden implantationen.
Ved de konservative behandlinger og andre typer af
operationer bliver patienten næsten altid dagligt
mindet om sin sygdom. Behandlingsformen kræver
et meget lille operativt indgreb. Patienten er hurtigt
på benene igen, og vi har få komplikationer.
Desuden kan elektroden fjernes igen, uden at vi har
forårsaget nogen skade.
– Den hjælp, jeg har fået, har givet mig og min
familie et nyt liv, siger Anders Holberg Pedersen. Jeg
kunne ikke forestille mig, hvordan jeg nogensinde
skulle kunne arbejde igen, og slet ikke at drive min
egen virksomhed. Jeg bliver så rørt, at jeg får tårer i
øjnene. Nu skal hele familien på ferie til Gran Canaria,
og det føles helt trygt for mig.
hvad er inTersTim?
En InterStim nervemodulator er en
lille, implanterbar enhed, som sender
svage elektriske signaler til de nerver,
der kontrollerer blæren og/eller tarmfunktionen. Den anvendes til behandling
af analinkontinens, forstoppelse,
overaktiv blære eller urinretention.
E
Behandlingen giver for det første generelt et
vældig godt resultat. med InterStim behøver
patienten ikke tænke på sin skade eller sygdom.
Michael Sørensen, overlæge på Gastroenheden ved Hvidovre Hospital.
| 15
Kontinuerlig glukosemåling
giver god effekt
Erfarne pumpebrugere, der ikke formår at få tilstrækkeligt styr på
deres diabetes, kan ved hjælp af kontinuerlig glukosemåling sænke
deres Hba1c-værdi effektivt. det er det entydige resultat af Switchstudiet, hvis første resultater blev præsenteret i efteråret.
– Jeg er glædeligt overrasket, selvom jeg selvfølgelig havde håbet på disse resultater. Flere tidligere studier har også vist, at HbA1c falder ved hjælp
af kontinuerlig glukosemåling, men nogle har
ment, at det ikke gælder for børn og unge, siger
Eva Hommel, overlæge og endokrinolog på Steno
Diabetes Center.
– Her viser det sig, at hvis bare man kan motivere og støtte de unge at bruge sensoren, er der
gode resultater i alle aldersgrupper, forklarer
Birthe Olsen, overlæge og chef for diabetesfunktionen på børneafdelingen på Herlev Hospital.
sTudieTs udformning
Switch-studiet er et randomiseret, kontrolleret studie, som har stået på i 17 måneder på
otte forskellige centre i Europa, hvor
Norden var repræsenteret af de to
nævnte i Danmark.
I studiet deltog 153 personer
mellem 6 og 70 år, heraf 72 børn og
81 voksne. Samtlige deltagere var
pumpebrugere i forvejen, men
havde svært ved at holde et passende HbA1c-niveau.
Deltagerne blev inddelt i to
grupper, som skiftedes til at være
testpersoner og kontrolgruppe.
Efter et par måneders indkøringsperiode anvendte den ene halvdel af deltagerne sensoren et halvt
år, mens den anden halvdel havde den slået fra.
Efter omtrent fire måneder til neutralisering byttede grupperne, så de, der tidligere havde haft
sensoren aktiveret, nu havde den slået fra i et halvt
år, og vice versa.
De første resultater fra studiet blev præsenteret
på en international diabeteskongres i efteråret, og
artiklen er i øjeblikket til gennemsyn med henblik på
publicering.
flere fordele
Det entydige resultat er, at HbA1c kan reduceres
med i gennemsnit 0,43 procent, hvis pumpebrugen suppleres med kontinuerlig glukosemåling.
16 |
Reduktionen er signifikant for både voksne og
børn, de førstnævntes værdier blev reduceret med
0,41 procentpoint, mens børn og unge sænkede
deres værdier med 0,46 procentpoint.
Den kontinuerlige glukosemåling bevirker også,
at tiden med hypoglykæmi, med en grænseværdi sat
til 70 mg/dl, blev reduceret fra 31 til 19 minutter om
dagen.
Børn og unge, der benyttede kontinuerlig glukosemåling, havde betydeligt mindre fravær fra
skolen, 51,9 dage pr. 100 patientår i forhold til 183
dage for dem, der alene brugte pumpe. Deltagerne
i studiet foretog langt færre egenkontroller af
blodsukkeret i den periode, hvor de havde sensoren slået til: 4,9 gange om dagen, i forhold til 5,5,
problem, som er til hinder for, at alle de patienter,
der har brug for en sensor, kan få det. I Danmark er
grundtanken, at hospitalerne skal betale, men da
de ikke har pengene til det, går nogle kommuner
ind og betaler – men ikke alle.
– Der er mange familier, der betaler selv, for at
barnet kan få kontinuerlig glukosemåling. For
dem betyder den tryghed, der ligger i, at barnet
har sensor, så meget, at de er villige til at betale
den omkostning, siger Birthe Olsen og fortsætter:
– Vi forsøger på forskellige måder at lægge pres
på, for at reglerne skal blive lavet om, så flere kan få
betalt deres sensor. For eksempel har den amerikanske organisation Juvenile Diabetes Research
Foundation en dansk afdeling, som blandt andet
forsøger at påvirke Folketinget til at ændre i lovgivningen om godtgørelse for sensorer.
unge har brug for sTøTTe
– Under dele af studiet var det særlig vanskeligt at
motivere de unge til at bruge sensoren, når de
ikke måtte aflæse resultaterne. Som teenager er
det ikke altid let at gå med to forskellige
anordninger på maven, det mærker vi
også i vores daglige kliniske arbejde. Det
krævede en hel del coaching at få dem
til at fortsætte, siger Birthe Olsen.
– Det er også en forklaring på, at
dette studie har givet andre resultater
end tidligere studier. Sensorer, der ikke
bruges, giver selvfølgelig heller ikke
nogen effekt, siger Eva Hommel.
– De yngre børn har ofte lettere ved
at acceptere de ydre hjælpemidler. Og
jeg tror, at nu når sensorerne bliver stadig mindre og stadig bedre, bliver det lettere at få
de teenagere, der har brug for det, til at benytte
kontinuerlig glukosemåling. Hvis vi senere får
begge funktioner i samme anordning, vil det være
rigtig godt, siger Birthe Olsen.
Hun fortæller, at de på hendes klinik næsten
altid benytter sig af muligheden for at overføre
værdier fra pumpen, selvom patienten ikke bruger
sensor, for at kunne se kurver og trends.
– Vi har en hel del børn, der bruger sensor hele
tiden, og sammen med overførslen er det et rigtig
godt redskab – ikke blot for at få bedre metabolisk
kontrol, men også som et værktøj til undervisningsbrug. Nogle foretager også selv overførsler
og sender resultaterne ind til os for at få respons.
Det fungerer virkelig godt.
Studiet har virkelig givet glædelige
resultater. nu ved vi, at det giver
en god effekt at benytte kontinuerlig glukosemåling, når vi ikke kan
forklare, hvorfor patienten har et
højt Hba1c-niveau.
Eva Hommel
når den var slået fra. Studiet viser tydeligt, at fordelene ved kontinuerlig glukosemåling for denne
patientgruppe forsvinder, når de ikke længere
bruger sensoren. At have brugt den i en periode
giver altså ikke tilstrækkelig viden til også at holde
HbA1c-niveauet nede uden sensormåling.
flere skal have sensor
– Studiet har virkelig givet glædelige resultater. Nu
ved vi, at det giver en god effekt at benytte kontinuerlig glukosemåling, når vi ikke kan forklare,
hvorfor patienten har et højt HbA1c-niveau. Når
artiklen er blevet publiceret, tror jeg, at den kommer til at spille en stor rolle for, hvordan kontinuerlig glukosemåling benyttes, siger Eva Hommel.
Overlægerne forklarer, at økonomien kan være et
Birthe Olsen (t v.), overlæge
og chef for diabetesfunktionen
på børneafdelingen på
Herlev Hospital, og Eva
Hommel, overlæge og
endokrinolog på Steno
Diabetes Center.
sWiTch-sTudieTs resulTaTer i hba1c
sWiTch-sTudieT
Studiet viser, at brug af kontinuerlig
glukosemåling reducerer HbA1c-niveauet
signifikant for patienter i alle aldre. Det viser
også tydeligt, at den metaboliske effekt af
kontinuerlig glukosemåling forsvinder,
når sensoren slås fra. I studiet deltog
153 personer mellem 6 og 70 år. Samtlige
deltagere var pumpebrugere i forvejen,
men med utilstrækkelig metabolisk kontrol.
8,8
E
8,7
Run-in
Sensor OFF
Wash out
den ene halvdel
af delTagerne
begyndTe med
sensoren slåeT fra.
Sensor ON
8,6
HbA1c
8,5
8,4
den anden halvdel
af delTagerne
begyndTe med
sensoren slåeT Til.
8,3
8,2
8,1
8,0
7,9
7,8
Run-in
Sensor ON
Wash out
Sensor OFF
7,7
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
MÅNED
9
10
11
12 13
14 15
16
| 17
NAVIGATIONSUDSTYR TIL ENT:
FuSIOn giver sikker guidning
ved øre-næse-hals-kirurgi
Fusion™ ENT Navigation System er Medtronics elektromagnetiske
billedguidningssystem til øre-næse-hals-kirurgi. Pernille Sahlstrand
Johnson er teamchef for de rhinologiske aktiviteter på øre-, næseog halsklinikken ved Skånes Universitetssjukhus, hvor man har
anvendt Fusion siden januar 2011. den enkle opstilling af Fusion
før en operation har betydet, at man rutinemæssigt anvender
udstyret ved flere indgreb.
– Tidligere benyttede vi os af optisk billedguidning fra Medtronic, men vi mener, at det magnetiske navigationsudstyr fungerer endnu bedre,
siger Pernilla Sahlstrand Johnson. Ved optisk billedguidning har man et eksternt kamera, som jeg
kan komme til at dække for med det instrument,
jeg arbejder med. Det kan ikke forekomme med
den elektromagnetiske teknik.
– I forrige uge havde vi et tilfælde, hvor røntgenbillederne ikke var taget tilstrækkelig langt oppe i
panden. Pandehulerne skulle have været helt
med, og det var de ikke på disse røntgenbilleder.
Men med Fusion lykkedes det rigtig godt at skabe
egne referencepunkter. Jo mere rutine man får, jo
hurtigere kan man arbejde med navigationsudstyret, siger Pernilla Sahlstrand Johnson.
kommer hurTigere i gang med
operaTionen
en fordel aT kende insTrumenTeTs
nøjagTige posiTion
– Det er også værdifuldt for os, at Fusion er let at
indstille, hver gang vi starter en procedure, så vi
hurtigere kommer i gang med en operation. Som
med al ny teknik kræver det en indlæringsperiode at komme i gang med Fusion. Men den tid
er godt investeret. Man skal selv beherske udstyret
ordentligt og ikke bare forlade sig på sine medarbejdere. Det kræver lidt rutine, og at man sætter
sig ind i forskellige scenarier – hvad sker der for
eksempel, hvis ikke al anatomien er med på
røntgenbillederne?
– I og med at vores nye udstyr er lettere at bruge,
er vi også mere villige til at anvende det. Vi har sat
brugen af navigationsudstyret i system, også selvom det ikke drejer sig om avanceret bihulekirurgi. Det betyder, at fremgangsmåden sidder på
rygraden ved de mere avancerede operationer. Selv
har jeg den rutine at udføre al længerevarende bihulekirurgi ved
hjælp af navigation.
E
nordiske sygehuse som anvender fusion
Danmark: Aalborg, Aarhus, Holstebro, Odense,
Rigshospitalet København og Gentofte.
Finland: Kuopio, Vaasa, Tampere, Rovaniemi.
Norge: Rikshospitalet Oslo, Lovisenberg
og Ahus.
Sverige: Malmö, Lund, Sahlgrenska Göteborg,
Örebro, Karolinska Huddinge, Kalmar
og Jönköping.
18 |
Det giver både mig selv og mine medarbejdere
god erfaring, siger Pernilla Sahlstrand Johnson.
– Vi bruger først og fremmest Fusion til kroniske
bihulebetændelser, både med og uden polypper.
Siden har jeg brugt det ved orbitale dekompressioner, hvilket har givet mig meget. Det vil sige, at
man fjerner knoglevæggen mellem bihule og
øjenhule hos patienter, der som følge af sygdom i
skjoldbugskirtlen har fået en hævelse omkring
øjet, som kan være skadelig for øjennerven. Da har
jeg kunnet øge omfanget af dekompressionen,
fordi jeg har præcis kontrol over instrumentet i
operationsområdet. Navigations-udstyr er særlig
nyttigt, når området er meget hævet, hvis patienten er blevet opereret flere gange tidligere, og når
patienten har polypper.
– Medtronic har givet os vældig god støtte
under opstartsprocessen. Det er en periode, hvor
der altid opstår spørgsmål, og så er det meget vigtigt at få god support. Vi bruger også Shaverudstyr* fra Medtronic sammen med Fusion. Det
bruger jeg gerne på polyppatienter og ved omfattende kirurgi, siger Pernilla Sahlstrand Johnson.
fremragende Til undervisningssiTuaTioner
– Fusion giver uforlignelige undervisningsmuligheder. Jeg kan hurtigt og pædagogisk vise mindre
erfarne kolleger eller studerende, hvad jeg opererer, og hvordan det ser ud, men også sammenligne det endoskopiske billede med CT-billedet.
Ordforklaring
ENT: Ear, Nose and Throat
Shaverudstyr: Et fleksibelt og kraftfuldt motordrevet
instrument som anvendes ved næsehulekirurgi
– I og med at vores
nye udstyr er lettere
at bruge, er vi også
mere villige til at
anvende det.
Pernilla Sahlstrand Johnson
For os er det for det meste ikke svært at
diagnosticere nPH. men patienten skal
være heldig at møde den rette person
inden for behandlingssystemet, for at
mistanken om nPH fremkommer.
Katarina Laurell, overlæge og neurolog på Akademiska sjukhuset i Uppsala.
nPH-patienter får god hjælp
af en shunt
For knap ti år siden fik Jan-Olof andersson diagnosen alzheimers,
godt et år senere vaskulær demens. Nu har han atter et aktivt liv med
lange spadsereture, motion, diskussioner og mange glade latterudbrud – takket være den rigtige diagnose og en indopereret shunt
– Jeg havde ingen kramper, inden jeg fyldte 65,
hævder Jan-Olof Andersson.
Men så kom det ene efter det andet.
Hukommelsen svigtede, han fik urinlækage, havde
ofte ondt i ryggen og problemer med balancen.
Desuden mistede han interessen for alt.
– Til sidst gjorde jeg ikke andet end at sidde. Det
var svært at komme ud af sengen, svært at gå – og
jeg var ligeglad med alting. Min kone måtte bære en
tung byrde og varte mig op i alle ender og kanter.
ukendT sygdom?
Jan-Olofs svigerdatter, der arbejder hos Medtronic,
hørte tale om normaltrykshydrocephalus, NPH, og
at symptomerne netop er nedsat gangfunktion,
urininkontinens og let demens. Hun bad Jan-Olof
Andersson spørge sin læge, om det kunne være
det, han led af.
Han fik en henvisning til neurologen, og efter
nogle måneders ventetid blev han undersøgt,
først på hjemegnen, senere på Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Katarina Laurell er overlæge og neurolog med
ansvar for teamet, der arbejder med NPH i Uppsala.
– Vi foretager en standardiseret udredning,
som tager tre dage. Heri indgår computertomografi af hjernen, gang- og balancetest, hukommelsestest samt tapnings- og infusionstest.
– For os er det for det meste ikke svært at diagnosticere NPH. Men patienten skal være heldig at
møde den rette person inden for behandlingssystemet, for at mistanken om NPH fremkommer.
– Vi, der arbejder med NPH, stræber efter at øge
kendskabet til sygdommen blandt sundhedspersonale og i offentligheden, så man genkender
symptomerne og kan tilbyde udredning og
behandling i tide.
Der findes ikke nogen lægemidler mod NPH,
men en shunt, der leder overskuddet af cerebrospinalvæsken fra hjernens ventrikler ned til bughulen, lindrer i otte ud af ti tilfælde symptomerne.
Jan-Olof Andersson fik implanteret en shunt i
efteråret og mærkede effekten med det samme:
– Da jeg vågnede efter operationen, hjalp jeg
personalet med at køre sengen tilbage til min
stue, fortæller Jan-Olof Andersson med et stort
smil.
lange spadsereTure
Tre måneder efter operationen blev der foretaget
en opfølgning med samme test som ved udredningen.
– Da fik jeg at vide, at der var en forbedring på
40 procent, siger Jan-Olof Andersson.
Fra begyndelsen gik han lange ture, men fik en
hælspore, som det har taget tid at blive kvit.
– Nu svømmer jeg og går til styrketræning. Til
sommer skal jeg spille golf igen, og nu skal jeg
ikke køre i golfbil, som jeg gjorde sidste gang!
Katarina Laurell forklarer, at det er vigtigt at
følge op på operationsresultatet med objektive
test af patientens formåen.
– De pårørende plejer at bemærke en forbedring, men patienterne selv husker ikke altid, hvor
dårlige de var inden operationen. Gang og balance er oftest det, der forbedres mest, mens hukommelse og kognition har knap så gode resultater.
Hvis patienten har været syg længe, kan det eventuelt reducere graden af restitution.
sTraTa shunTsysTem
Et Strata shuntsystem
består af en Strata-shunt,
som kobles sammen med
to katetre, et ventrikelkateter og et peritonealkateter. Strata-shunten er justerbar, hvilket giver lægerne mulighed for at vælge
mellem fem forskellige tryk-/ydelsesniveauer. På den måde kan man bedst imødekomme ændrede patientbehov ved behandling
af hydrocephalus. Justeringen foretages
noninvasivt ved hjælp af magnetiske indstillingsværktøjer.
E
Jan-Olof Andersson fik til sidst diagnosen normaltrykshydrocephalus, NPH. Symptomerne tog betydeligt af,
da han fik implanteret en shunt.
endovaskulær behandling er et klart mindre
belastende alternativ for
patienten end åben
kirurgi og er derfor også
velegnet til multisyge
patienter.
Komplikationer forekommer sjældnere, og
rekonvalescenstiden er
kortere.
Hannu Manninen, Kuopio Universitetshospital.
endovaskulær behandling af perifer
karsygdom er stigende
Finland ligger i front inden for endovaskulære behandlinger af perifer
karsygdom. allerede i slutningen af 1970’erne begyndte man med
ballondilatationer af stenoser i iliaca. På kuopio Universitetshospital
udfører man ca. 400 endovaskulære underbensinterventioner om
året og ca. 200 operationer med åben kirurgi på underbensarterier.
Professor Hannu Manninen ved afdelingen for klinisk radiologi på Kuopios Universitetshospital
fortæller her mere om, hvordan man tænker
omkring underbensintervention i Finland.
– Antallet af blodpropper i underben og fødder
vokser i Finland præcis som i andre I-lande, særligt
fordi diabetes II er i vækst, og befolkningen bliver
ældre, siger Hannu Manninen. Frekvensen af kardiovaskulære sygdomme var høj allerede tidligere, især
i det østlige Finland. Særligt stenoser og okklusioner
i infrapopliteale* arterier er problematiske, og den
endovaskulære behandling af dem har været i hurtig vækst på vores klinikker. Allerede nu udføres over
halvdelen af alle revaskulariseringer ved kronisk kritisk ben-iskæmi med endovaskulær behandling. Vi
ser en kontinuerlig øgning af andelen, efterhånden
som kateter- og stentteknologien udvikles.
belastende alternativ for patienten end åben
kirurgi og er derfor også velegnet til multisyge
patienter, siger Hannu Manninen. Komplikationer
forekommer sjældnere, og rekonvalescenstiden er
kortere.
– Man kan måle resultatet af revaskulariseringen ved for eksempel at beregne ankel/arm-indeks
før og efter operationen. Også doppler-ultralyd er
meget velegnet til måling af kardiameter i forbindelse med klinisk arbejde. For patienten er det
selvfølgelig vigtigst med symptomlindring og for
eksempel sårheling, det vil sige det kliniske resultat. At man kan undgå amputationer, er også et
godt kriterium i vurderingen af resultatet ved
kritisk ben-iskæmi, fortæller Hannu Manninen.
mindre belasTende behandling, egneT Til
mulTisyge paTienTer.
– Endovaskulære behandlinger af underbensarterierne udføres på alle centralsygehuse og universitetshospitaler, siger Hannu Manninen. De fordeles
– Endovaskulær behandling er et klart mindre
20 |
ballondilaTaTioner og sTenTning er de
mesT benyTTede meToder
ud fra hospitalernes populationsansvar. Størstedelen af patienterne har truende iskæmier i underbenene. Det er meget sjældnere, at tiltag udføres
udelukkende på baggrund af forbigående lammelse.
– Diabetespatienternes underbensproblemer
behandles i multidisciplinære fodteam, da problemerne i de nedre ekstremiteter hos disse patienter
også kan have andre årsager end ASO-sygdom* i de
nedre ekstremiteter.
– Ballondilatationer er den mest benyttede
metode ved infraingvinale* ASO-forandringer, og
stentning i iliaca-regionen. Stentgrafter bruger vi
stadig sjældnere ved ASO-sygdom, og kateter-aterektomier er vi helt holdt op med at bruge ved
behandling af perifer ASO-sygdom. Ved behandling
af akutte tromboemboliske okklusioner anvendes
kateteterbaseret trombolyse, trombeaspiration og
mekaniske trombektomi-instrumenter.
– Medtronics medicinafgivende ballon (DEB) har
vist sig at være god ved blandt andet behandling af
hæmodialysefistler og restenoser i underbensarterier. Også nyrestenter fra Medtronic har været at
finde på hospitalet i flere år. De benyttes til en vis
grad også ved behandling af supraaortale* kar,
især ved behandling af basal stenose i rygsøjlen.
Ordforklaring
ASO: arteriosclerosis obliterans. Hårde/stive arterier
Infrapopliteala: Under knæet
Infrainguinala : Under maven
Supra-aortala : Oven for aorta, f.eks. i hals og hoved
SAMARBEJDE OVER LANDEGRÆNSER:
Kardiologi i Island
Island har samme spektrum af arytmipatienter som den øvrige vestlige verden, men med landets 330.000 indbyggere har Islands eneste
arytmi-afdeling betydeligt færre patienter i hver kategori end de øvrige nordiske universitetshospitaler med deres større optagelsesområder. Gizur Gottskálksson fra Landspitali Universitetshospital i reykjavik
fortæller her om arbejdet i Island.
I dag er der fire arytmologer i Island.
I årene 1985 til 2000 var Gizur Gottskálksson
imidlertid alene inden for sit område.
– Eftersom jeg kun var mig selv, har det været
naturligt at søge samarbejde i udlandet, dels med
henblik på at sende vanskeligere tilfælde videre,
dels for at få såkaldte ”second opinions”. Hvis man
sammenligner os med et hospital med et optagelsesområde på to mio. mennesker, så har det
et seks gange så stort optagelsesområde. Mens vi
får én patient med et bestemt symptom om året,
får de seks.
– Jeg fik min hjertespecialistuddannelse på
Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, og
dér blev der på daværende tidspunkt udelukkende udført elektrofysiologiske undersøgelser.
Omkring 1993, da man begyndte med ablationsbehandling i mindre skala, arbejdede jeg i Boston
i USA. Da jeg bagefter kom til Island, var det derfor
naturligt for mig at bede om second opinions fra
Boston. Når vi nu har brug for second opinions,
spørger vi først og fremmest de nordiske lande,
men også Bordeaux i Frankrig og Leipzig i
Tyskland. De første år jeg udførte ablationer i
Island, kom Per Blomström, en kollega fra Uppsala
Universitetssjukhus, også hertil for at hjælpe mig.
– I princippet gør vi de samme ting her som på
andre arytmiafdelinger, men vi gør det i mindre
skala. Vores arytmiafdeling har ca. 15 pladser. På
vores kardiologiske laboratorium anlægger vi
blandt andet pacemakere og defibrillatorer samt
udfører elektrofysiologiske undersøgelser og ablationer. Vanskeligere tilfælde skal vi have hjælp til
– vi har for eksempel ikke udført epikardielle ablationer på ventrikulære takykardier. Det er så specielt, og vi har måske kun ét tilfælde om året her.
sender paTienTer Til europa, norden
og usa
– I 2006 begyndte vi selv at udføre ablationer på
patienter med atrieflimren, tidligere sendte vi
dem til Bordeaux. Siden da har vi kun sendt
vanskeligere ablationstilfælde til Bordeaux samt til
Leipzig. Problemet for os i Island er, at der ikke går
et direkte fly til disse steder, så patienten får en
ekstra besværlig rejse. I Bordeaux har man desuden en lang venteliste. Nu udfører vi selv ablationer på unge, men yngre børn sender vi fortsat til
ablationsbehandling på et egnet hospital i udlandet, siger Gizur Gottskálksson.
– Derudover har vi samarbejde med Danmark,
Norge og Sverige. Til Universitetssykehuset i Oslo
sender vi patienter til elektrodeekstraktion. Og til
Sahlgrenska i Göteborg sender vi vores hjertetransplantationspatienter. Fra hjerte- og karafdelingen
på Sahlgrenska kommer en læge, Sigfus Gizurarson
– det er faktisk min søn – og hjælper os med vores
patienter med atrieflimren.
mere effekTive opfølgninger i fremTiden
– Vi implanterer stadig flere ICD’er og pacemakere,
samtidig med at befolkningen bliver stadig ældre.
Disse behandlinger kræver også opfølgninger,
men ressourcerne på hospitalerne øges ikke i
samme takt som efterspørgslen efter behandlingerne. De allerfleste patienter, der kommer ind til
opfølgning, har ikke problemer, vi konstaterer
blot, at alle værdierne er gode. Afstandene er også
store i Island, og om vinteren er muligheden for at
komme frem undertiden yderst begrænset for
dem, der ikke bor tæt på hospitalet. En måde,
hvorpå man kan løse ressourcespørgsmålet og
afstandsproblematikken ved opfølgninger, er ved
at benytte fjernmonitorering, som sætter os i
stand til allerede i hjemmet at udskille de patienter, der har problemer.
Jeg har fulgt medtronics
udvikling i 25 år og ser fjernmonitorering i kombination
med den nyeste device-teknologi som en stor hjælp for
os og patienterne, slutter
Gizur Gottskálksson.
Gizur Gottskálksson,
Landspitali Universitetssykehus, Reykjavik
| 21
Samarbejdsaftalen
mellem den medikotekniske industri og sundhedsvæsenet
Et godt forhold mellem medikotekniske virksomheder og medarbejdere inden for sundhedsvæsenet er nødvendigt, både for at produkterne anvendes korrekt, og for at de kan videreudvikles. der findes en
aftale mellem parterne om, hvordan dette samarbejde skal foregå.
SKL, Sveriges kommuner og landsting, og Swedish
Medtech, den svenske brancheorganisation for
medikoteknik, har en samarbejdsaftale, som ligner
den, der tidligere blev indgået med medicinalindustrien. For seks år siden var aftalen klar, og den
er godkendt af alle landsting.
– Det er nødvendigt, at industrien og sundhedsvæsenet arbejder tæt sammen med henbliker på ofte avancerede produkter, der findes. Der
er lovgivning om dette, ligesom der findes love
om korruption og bestikkelse. For begge parter er
det godt, at der er tydelige retningslinjer og regler
for, hvordan samarbejdet skal foregå, siger Emilie
Ankarcrona Smith, jurist hos Swedish Medtech.
Hun konstaterer også, at samarbejdsaftalen ud
fra et internationalt perspektiv er unik, da den er
bindende for både industrien og sundhedsvæsenet. Ved et åbent samarbejde skaber man en
troværdighed, som gavner sundhedsvæsenet og i
sidste ende patienten.
– Aftalen gælder alle, uanset om virksomheden
er medlem af brancheorganisationen eller ej.
serviceinformaTion
Når leverandøren uddanner sundhedspersonale
i, hvordan et indkøbt produkt skal anvendes, går det
under betegnelsen serviceinformation. Besøg med
henblik på service og opfølgning på anvendelsen
indgår også. Så kan den medikotekniske virksomhed
stå for alle sundhedspersonalets uddannelsesom-
kostninger, inklusive eventuelle omkostninger til forplejning, rejse og ophold, uden at det er nødvendigt
at indgå en særlig aftale.
Marie Wedin er formand for Sveriges Läkarförbund,
der har indgået en tiltrædelsesaftale til samarbejdsaftalen mellem SKL og Swedish Medtech.
– Det er godt, at sælgeren har pligt til at lære
sundhedspersonalet, hvordan de indkøbte produkter skal anvendes. Men det kan være svært at
afgøre, om formålet er at markedsføre nye produkter. Det er godt, at sundhedspersonale indbydes til
messer og konferencer for at få en introduktion
eller uddannelse i nye produkter, men der skal
selvfølgelig være en smule ret og rimelighed i det,
der indgår i programmet.
Hovedreglen med hensyn til serviceinformation er, at sundhedsvæsenet selv står for omkostninger ved konferencer og uddannelser. I visse tilfælde kan op til 50 procent af en medarbejders
omkostninger finansieres af en virksomhed, hvis
medfinansieringen er godkendt af landstingets
øverste sundhedsansvarlige.
Begge parter har
et ansvar for, at
reglerne følges.
det er som et
rækværk, man
kan holde sig til,
og man kender
omgangsreglerne.
Marie Wedin, formand for
Sverige Läkarförbund.
22 |
det er nødvendigt,
at industrien og
sundhedsvæsenet
arbejder tæt sammen med henblik
på ofte avancerede
produkter der
findes..../
… For begge parter
er det godt, at
der er tydelige
retningslinjer og
regler for, hvordan
samarbejdet skal
foregå.
Emilie Ankarcrona Smith,
jurist hos Swedish Medtech.
reglerne følges for deT mesTe
egentlig værdi for modtageren. Det kan også være
følsomt med konkurrencer ud fra det aspekt, at
man potentielt har mulighed for at udvælge, hvilke personer der skal eller ikke skal vinde. Jeg kan
benytte lejligheden til at minde om, at virksomheder aldrig må arrangere eller finansiere sociale
aktiviteter eller underholdning, og at alkohol ikke
må serveres på messestanden, siger Emilie Smith.
– Begge parter har et ansvar for, at reglerne følges.
Det er som et rækværk, man kan holde sig til, og
man kender omgangsreglerne, siger Marie Wedin.
I overenskomsten indgår det, at sundhedspersonale ikke må henvende sig til industrien for at
søge sponsorering eller medfinansiering, som er i
strid med aftalen, for eksempel til middage eller
julefrokoster.
– Virksomhederne er generelt gode til at sætte
sig ind i reglerne. Misforståelser kommer oftest op
til overfladen på forskellige måder. Vi har en kernegruppe af engagerede medlemmer, der har de
kritiske briller på og hjælper med at øge bevidstheden om indholdet i aftalen, siger Emilie Smith,
der selv bruger meget af sin tid på medlemsrådgivning.
– For eksempel at indsamle kontaktoplysninger på en messe ved hjælp af en konkurrence
kræver eftertænksomhed. ”Ingen fordele eller
gaver” betyder, at præmien ikke må have nogen
Hvis Swedish Medtech får en anmeldelse om, at
en medlemsvirksomhed kan have overtrådt aftalen, udreder de først, om der er noget grundlag for
anmeldelsen. Hvis det er tilfældet, involveres den
eksterne efterforskningsgruppe. Den anmeldte
virksomhed får også mulighed for at ytre sig.
Der findes tre alternative konsekvenser. I
grænsetilfælde får virksomheden en påmindelse.
Hvis den har begået en tydelig fejl, uddeles
en advarsel, og det er sket i alt syv gange i de seks
år, aftalen har eksisteret. Drejer det sig om gentagne alvorlige fejltrin, udelukkes virksomheden af
Swedish Medtech, men det er hidtil aldrig sket.
Hvis den medikotekniske virksomhed ikke
er medlem af Swedish Medtech, er det SKL, der
foretager efterforskningen.
– Jeg har indtryk af, at virksomheder opfatter
det som en skam at få en anmeldelse, og Swedish
– Men under en udbudsrunde må virksomheder,
der kan deltage i udbudsrunden, slet ikke stå for
nogen omkostninger, påpeger Emilie Smith.
Alle virksomheder skal konkurrere på lige vilkår, og eventuelle produktpræsentationer skal
være afklaret, inden udbudsrunden starter.
opfølgning
Medtech vurderer, at en advarsel er en tilstrækkelig
konsekvens, siger Emilie Smith.
medTronics regler
Som et supplement til aftalen har Medtronic interne regler, som først og fremmest handler om,
hvordan forskningssamarbejde, klinisk samarbejde eller donationer skal dokumenteres. Landstingets øverste sundhedsansvarlige skal have
godkendt aftalen, og der skal være tydelig dokumentation af godkendelsen i alle led.
norden og inTernaTionalT
Eucomed, der repræsenterer den medikotekniske
industri i Europa (24 nationale medikotekniske
sammenslutninger og 62 medikotekniske virksomheder), ser Sverige som et foregangsland
inden for dette område, med Swedish Medtech
som en stærk brancheorganisation, der længe har
arbejdet med denne type spørgsmål. I mange
lande er man nu i færd med at udvikle en skærpet
antikorruptionslovgivning.
I alle de nordiske lande er der brancheorganisationer for de medikotekniske virksomheder. Sailab repræsenterer sundhedsteknik i
Finland, i Norge findes der LFH, Leverandører for
helse, og organisationen i Danmark hedder
Medicoindustrien.
| 23
AFSENDER:
MEDTRONIC DANMARK A/S
ARNE JACOBSENS ALLE 17
2300 COPENHAGEN S
DENMARK
20576464
Torun Torbjörnsdotter
deltog i HIIP-kurset
sammen med dele
af sit team.
Insulinpumpebrug
i teori og praksis
Nogle gange om året indbyder Medtronic til et 3-dags kursus om
insulinpumpebehandling, kontinuerlig glukosemåling og brugen
af CareLink til overførsel af værdierne fra pumpen
Uddannelse med teknisk træning i produkterne
gennemfører Medtronic selv med hjælp fra produktspecialister. Næste trin består i at lære at
bruge produkterne i praksis, og her får Medtronic
hjælp fra Hvidovre Hospital, som har solid erfaring
med undervisning. Tre læger, en diabetessygeplejerske og en diætist, som selv arbejder med
børn eller voksne, underviser deres deltagende
kolleger gennem både teori og praktiske workshops. Kurset går under navnet Hvidovre
International Insulin Pump Course, HIIP, og indbydelsen sendes ud i Nord- og Østeuropa.
– Kurset plejer at få meget positiv feedback.
Dels fordi det er interaktivt, alle får virkelig mulighed for at prøve at bruge både pumpe og sensor,
dels fordi det dækker alle aspekter af pumpebrugen, idet også en sygeplejerske og en diætist er
med som lærere, siger Annika Alterius, kursusansvarlig fra Medtronics side.
godT for TeameT
I november blev der gennemført et kursus med
23 læger og sygeplejersker fra Norge, Sverige,
Finland, Baltikum og Tjekkiet. Torun Torbjörnsdotter,
overlæge på Astrid Lindgrens Barnsjukhus,
Karolinska, Huddinge, var der sammen med en
lægekollega og to sygeplejersker.
– Det var godt, at teori og praksis overlappede
hinanden. Vi kunne med det samme øve os i det, vi
lærte, for eksempel at indstille pumpe og sensor,
tolke kurver, føre bog over, hvad vi spiste, og
beregne kulhydrater ud fra det. Med muligheden
for at gøre alt, hvad en person med diabetes gør, fik
vi endda også øvelse i at trykke på knapperne.
Deltagerne bar insulinpumpe og sensor til
kontinuerlig glukosemåling under hele kurset.
– Det var godt, at der var flere med fra teamet,
selvom der ikke var så megen tid til hyggesnak
under kurset. En anden fordel var, at vi i de prak-
tiske dele var i en gruppe med andre, der arbejder
med børn. Forelæsningerne handlede ofte først
om voksne patienter, og senere blev det forklaret,
hvilke forskelle der er i forhold til børn.
Torun Torbjörnsdotter konstaterer, at en øget
viden om detaljer giver tryghed i brugen af pumpe
og sensor, og det medfører også visse forandringer
i teamets arbejdsmåde.
– Vi har for eksempel ændret vores måde at
undervise patienter og deres familier i pumper. Vi
har indført kulhydratberegning, og da har vi nytte
af omregningstabellerne til kulhydratberegning
og beregning af ekstra doser. En anden forandring
gælder vores brug og tolkning af kurverne fra
sensormålinger.
Kurset plejer at få meget positiv feedback.
dels fordi det er interaktivt, dels fordi det
dækker alle aspekter af pumpebrugen.
Annika Alterius, Medtronic, ansvarlig for HIIP, kurset om insulinpumpebehandling.
www.medtronic.dk