Indkøbsaftaler
ET NOR DISK N Y HEDSM AGASIN FR A MEDTRONIC nr 4 2011 Indkøbsaftaler – udfra indkøberens og lægens perspektiv | SIDE 4 – 6 Nye muligheder med CareLink Express | SIDE 7 CGM-måling aflæses via fjernmonitoreringssystem | SIDE 14 6 ud af 10 får permanent nervestimulation på hospitalet i Tampere | SIDE 16 | 1 E LEDER BIRGIT ÖLMESTIG En god sundhedspleje via samarbejde og åben dialog Langsigtet planlægning og et godt samarbejde mellem sundhedsvæsenet og industrien er en vigtig forudsætning for en god sundhedspleje. Hospitalerne og leverandørerne skal løbende have en god dialog for at sikre de bedst mulige forudsætninger for de vigtige aftaler om indkøb af produkter og serviceydelser. Det er en kendsgerning, der er blevet endnu vigtigere nu, hvor aftalerne bliver mere omfattende med hensyn til længde og volumen, og hvor virkningerne af en dårlig aftale således får større konsekvenser. I dag har leverandøren desuden to vigtige parter at kommunikere med på hospitalerne. Længere tilbage i tiden kunne vi se, at den kliniske profession havde den største indflydelse på beslutningerne i forbindelse med produktindkøb. Senere blev en stor del af indkøbsbeslutningerne flyttet over til en anden erhvervsgruppe, nemlig indkøberne, som bestemmer over den formelle proces og den økonomiske situation. Men hvordan ved vi egentlig, om en indkøbsaftale er blevet en god forretning for hospitalet? For at give et enkelt svar kan man sige, at det er, når sundhedsvæsenet får de kliniske funktioner, det efterspørger, til den rette pris. Men så ved vi jo, at spørgsmålet om pris er komplekst. Jo større voluminer man køber af et bestemt produkt, desto lavere pris – men da måske på bekostning af produktbredden. Patienternes behov skal styre valget af behandling og produktfunktionalitet, og her ser vi i dag, hvordan man i stadig højere grad søger et bredere produktsortiment for dermed at give den mest omkostningseffektive behandling til hver enkelt patient. Det foregående nummer af Medley indeholdt en artikel, hvor Medtronic var inde på, hvordan indkøbsaftaler, der fokuserer på stort volumen og lave priser, kan få uønskede og vidtgående konsekvenser. For at få sundhedsvæsenets syn på, hvad der er vigtigt i forbindelse med en indkøbsaftale, har vi i dette nummer af Medley bedt Markku Laakso, indkøbsansvarlig på Helsingfors Universitetshospital, og professor Lauri Toivonen, kardiolog sammesteds, fremføre deres meninger om emnet. Lange aftaleperioder på op mod 3-4 år tillader som regel supplering med nye produkter i løbet af aftalens løbetid. Nye produkter behøver dog ikke altid at være løsningen; det kan også dreje sig om nye innovative behandlinger som for eksempel ”regional perfusion af ekstremiteter og leveren”, som Sahlgrenska Universitetssjukhus er helt ene om at udføre på cancerpatienter i Sverige. Eller hvorfor ikke udvikling af nye anvendelsesområder for et eksisterende produkt? Et godt eksempel på det er Medtronics hjerte kompressionssystem Lucas, som tidligere i første omgang blev brugt til akut behandling, men som nu også bruges på PCI-laboratorier, for eksempel på Sahlgrenska i Göteborg, samtidig med udførelse af en ballonudvidelse. Ja, det var en masse om indkøbsaftaler og omkostninger, men til sidst vil jeg benytte lejligheden til at være lidt mere personlig og takke jer alle for det fine samarbejde i 2011 og ønske jer et godt 2012! Måske er der et nytårsforsæt, der skal opfyldes, eller måske bare et ønske om at have det godt og få lov at være rask i det nye år! Medley er Medtronics kundemagasin og henvender sig til læger, sundhedspersonale, journalister samt opinionsdannere inden for sundhedsvæsenet. Nu er der mulighed for at abonnere på Medley via e-mail. Tilmeld dig på [email protected] for at få magasinet i pdf-format fire gange om året, meddele adresseændring eller opsige dit abonnement. Skriv navn og e-mail-adresse, og mærk brevet ”Medley-abonnement”. Medtronic AB har udgivelsesbevis til Medley, som udgives fire gange om året. Ansvarshavende udgiver: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic og Christian Evers Tekst og form: Care of Haus Adresse: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista Tlf: +46 (0)8-568 585 00 Fax: +46 (0)8-568 585 01 E-mail: [email protected] Hjemmeside: www.medtronic.se LJÖMÄRKT MI 341 091 ©2011 Medtronic AB. Medtronic® er et registreret varemærke tilhørende Medtronic Inc. Andre varemærker, produktnavne og terapinavne, som nævnes i Medley, er Medtronics eller de respektive indehaveres ejendom. 2 | side 4 side 12 side 10 Gennem brug af legeringen kobolt-krom i pedikkel s kruernes hoved og i stavene er det muligt at reducere systemets størrelse betydeligt, selv følgelig uden at gå på kompromis med soliditeten. Terry Savola fortæller om fordelene ved CD Horizon® Soleratm, som anvendes ved fusion af degenerative forandringer i lænderyggen. Mindre og stærkere pedikkelskruesystem I Medtronics nye pedikkelskruesystem, CD Horizon® Soleratm, er mange af fordelene ved Horizon-systemet blevet yderligere udviklet. Nye materialevalg gør systemet både mindre og stærkere, opdateret teknologi gør det lettere at bearbejde og mere solidt, og et nyt sporingssystem letter dokumentationen af indgrebet. – Gennem brug af legeringen kobolt-krom i pedikkelskruernes* hoved og i stavene er det muligt at reducere systemets størrelse betydeligt, selvfølgelig uden at gå på kompromis med soliditeten. Billeddiagnosticering ved MR og CT fungerer også lidt så godt som tidligere, siger Terry Savola, der er markedsudvikler hos Medtronic i Norden. En anden fordel ved udførelsen er, at gevindet på pedikkelskruen har en ny udformning. Den øverste del af skruen har dobbelt gevindgang, OSTEOGRIP®, som giver et bedre fæste i ryghvirvlen. Gevindgangene er også udformet mere markant, så de lettere kan styres. Låseskruen, der holder staven fast i pedikkelskruen, er fortsat af titanium. Biomekaniske test viser, at titaniumlåseskruen bider sig bedre fast i kobolt-krom- skruen, end hvis begge dele var af samme materiale. Også på låseskruen er gevindet forbedret på samme måde som på pedikkelskruen. Desuden er den første gevindomgang på møtrikken udformet sådan, at skruen lettere får fat, og forkert iskruning undgås. Tilpassede værktøjer Instrumenteringen er udviklet med henblik på at give større sikkerhed. Skruetrækkeren er et af kirurgens vigtigste værktøjer, og i det nye system er den udviklet til at give fuld kontrol over, hvilken vej skruen går igennem pediklet. Forankringspunktet mellem skruetrækker og skrue er udformet med henblik på at undgå slør – en kritisk egenskab, der sikrer, at skruen følger den etablerede kanal gennem pediklet og ind i hvirvlen. Sporingssystem Hver detalje i CD Horizon® Soleratm har en unik identifikation på en etiket. Gennem scanning af stregkoden til sporingssystemet er det nemt at dokumentere alle detaljer, som er blevet anvendt ved implantationen. Det er også muligt at angive mere detaljeret, hvor de forskellige dele er blevet anvendt. – Stregkoden bygger på en international standard, som bruges på de fleste hospitaler. Dermed er det også muligt at scanne for eksempel de biologiske eller andre sterile produkter, der er anvendt under implantationen, og få et fuldt dækkende billede af implantationen i vores system, forklarer Terry Savola. Ud over at indgå i patientjournalen kan sporingsoplysninger for eksempel bruges som dokumentation ved nye bestillinger samt ved eventuelle reoperationer. Ordforklaring Pedikkelskrue: En speciel skruetype, der anvendes i ryghvirvler. Studier under udviklingen af CD Horizon® SoleraTM Mindre, men stærkere I CD Horizon® Solera har pedikkelskruen 26 procent mindre volumen end i CD Horizon® Legacytm. tm CD HORIZON LEGACY 5,5mm skrue CD HORIZON SOLERA 4,75mm skrue E Fordelene ved systemet præsenteres i i alt syv White Papers: • Mechanical Evaluation • Cross-Thread Evaluation • Imaging Study • Biocompatibility Information OSTEOGRIP® Information -26% -26% • Toggle Performance Study • Hoop Stress Study • Insertional Torque, Pull Out, and Insertional Speed Study | 3 INDKØBSAFTALER – fra indkøberens perspektiv: Sundhedsvæsenets syn på holdbare indkøbsaftaler Markku Laakso, adm. dir. for HNS-Logistik (Helsingfors’ og Nylands sundhedsplejedistrikt) 4 | På Helsingfors Universitetshospital har man længe bestræbt sig på at indføre langsigtethed som en vigtig faktor ved indgåelse af indkøbsaftaler. Man vægter produkternes kvalitet og ydelse over for prisen i et 50/50forhold, inden man vælger leverandør. Ved kardiologiske produkter er prisen ikke det vigtigste kriterium. Man undersøger også nøje leverandørens evne til at levere service, support og uddannelse – alt sammen, for at hele behandlings- og plejekæden skal fungere, fra indkøb og uddannelse til implantation, opfølgninger og fremtidige udskiftninger af anordninger. I forrige nummer af Medley fremhævede Medtronics svenske administrerende direktør, Reidar Gårdebäck, at indkøbsaftaler, der fokuserer på stort volumen til laveste pris, kan få uønskede og vidtgående konsekvenser. For at få sundhedsvæsenets syn på indkøbssituationen følger vi nu op med et interview med Markku Laakso, adm. dir. for HNS-Logistik (Helsingfors’ og Nylands sundhedsplejedistrikt), og professor Lauri Toivonen, kardiolog ved Helsingfors Universitetshospital i Finland. Sundhedslovgivningen medfører store indkøbsenheder – I Finland følger sundhedsvæsenet, præcis som resten af den offentlige sektor i Finland og i alle EU-lande, den nationale EU-tilpassede lovgivning om indgåelse af offentlige indkøbsaftaler, siger Markku Laakso. Indkøb sker hovedsageligt gennem offentlige udbud. Sundhedsvæsenets indkøb er i høj udstrækning blevet koncentreret i større indkøbsenheder. De fem universitetshospitalsdistrikter – Helsingfors, Åbo, Tammerfors, Kuopio og Uleåborg – tager sig af indkøb af produkter, særligt til den specialiserede sundhedspleje, inden for hvert deres distrikt. – Den nye sundhedslovgivning forudsætter også et samarbejde mellem sundhedsplejedistrikterne og mellem distrikternes kommuner og centralsygehuse omkring indkøb. Derved er indkøbsenhederne blevet tilstrækkeligt store, og på den måde kan man også minimere det forholdsvis tunge indkøbsbureaukrati. Underhåndsaftaler er en undtagelse – Indkøbsaftalerne omfatter i princippet alt materiale, produkter og udstyr samt forskellige serviceydelser og byggearbejder, som hospitalet har brug for, siger Markku Laakso. Jeg vil tro, at det er en meget marginal del af alle produkter og serviceydelser, der i dag havner uden for indkøbsaftalerne. De produkter, der anskaffes gennem såkaldte underhåndsaftaler, skal på en eller anden måde være exceptionelle, blandt andet indkøb via produktudviklings- eller forskningsprojekter eller tilsvarende. – På grund af de udfordringer, indkøbsprocesserne medfører, er aftaleperioderne som regel blevet længere. Aftaleperioden for bulkprodukter kan vare 3-4 år. Inden for produktområder, hvor der sker en kontinuerlig produktudvikling og hurtig fornyelse, stræber man efter kortere aftaleperioder. Hos HNS er perioderne for kardiologiske produkter i øjeblikket to år. Tilbuddene vurderes ud fra følgende: • Leverandørens egnethed vurderes, siden kontrolleres dennes baggrund og forudsætninger for at opfylde indkøbsaftalen • Dernæst foretages en vurdering af, om tilbuddet opfylder kravene i udbuddet • Derefter sammenlignes tilbuddene ud fra kriterierne og vægtningen i udbuddet. Prisen er ikke det vigtigste kriterium – Ved HNS’ indkøb af rytmekardiologiske produkter i 2010 var vægtningen 50/50 for pris og funktionelle egenskaber, siger Markku Laakso. De funktionelle egenskaber vurderes ud fra produktets kvalitet og egnethed. Hvis produkternes kliniske egenskaber er ligeværdige, er det prisen, der er afgørende. sig om specialprodukter, som kardiologiske produkter i hovedsagen er, kan prisen dog ikke være det eneste eller det vigtigste kriterium. Behandlingsomkostninger, fornyede indgreb og samfundsomkostninger i øvrigt er faktorer, der viser den virkelige økonomi og viser, om man har indgået en vellykket indkøbsaftale. Efter min opfattelse har vores hospital indtil nu været i stand til at følge disse principper, og jeg ser i det mindste i øjeblikket ingen stor konflikt mellem økonomi og sundhedspleje. Dette forudsætter selvfølgelig veluddannede eksperter, så valget også kan motiveres over for beslutningstagerne. Udbudskrav om service, uddannelse og information – HNS indkøber rytmekardiologiske produkter for knap 6 millioner euro om året, siger Markku Laakso. Beløbet er ikke stort i forhold til hospitalets samlede budget eller i forhold til hospitalets budget for plejemateriale. Inden for det pågældende aktivitetsområde er det dog et betydeligt beløb, og selv i forhold til de samlede omkostninger er dette en af de dyreste og vigtigste produktgrupper, der indkøbes hvert år. – Udbuddet forudsætter, at leverandørerne har kapacitet til at tilvejebringe produktservice, uddannelse i nye produkter og anden produktinformation, siger Markku Laakso. Virksomhederne og hospitalerne samarbejder også inden for videnskab og forskning, hvilket sker uden for den egentlige aftale, og beslutningerne om disse projekter træffes separat. Vigtigheden af samarbejde øges – Alt samarbejde bør ske i åbenhed, og omkostningerne skal være gennemsigtige, siger Markku Laakso. Køberen og sælgeren kan ikke klare sig Behandlingsomkostninger, fornyede indgreb og samfundsomkostninger i øvrigt er faktorer, der viser den virkelige økonomi og viser, om man har indgået en vellykket indkøbsaftale. Markku Laakso Forskningsbeviser vedrørende produkterne samt opnåede behandlingsresultater på eget hospital og i forbindelse med internationale studier påvirker også valget. – Som jeg ser det, kan man opnå et godt slutresultat ved at anvende disse evalueringskriterier og ved hjælp af den rette vægtning. Når det drejer uden hinanden. Behovet for samarbejde bliver ikke mindre i fremtiden, eftersom produkterne udvikles og ofte bliver mere teknisk avancerede. Derfor vil samarbejdet fremover sandsynligvis blive uddybet yderligere. Samarbejdet strækker sig allerede nu helt frem til selve udførelsen af indgrebene. | 5 INDKØBSAFTALER – fra lægens perspektiv: En indkøbsaftale skal gøre det muligt at følge god praksis Ifølge professor Lauri Toivonen, kardiolog på Helsingfors Universitets hospital, skal en samvittighedsfuld indgået aftale om indkøb af kardio logiske arytmi-systemer støtte lægens arbejde, så god praksis kan følges, og give vejledning om, hvordan patienterne skal behandles. – At læger medvirker ved indgåelsen af aftalen, er af yderste vigtighed, siger Lauri Toivonen. Lægerne kan bidrage med en stor specialiseret viden om terapeutiske behov i forskellige patientsituationer. De er også eksperter i at bedømme forskelle mellem konkurrerende produkter. Desuden har lægerne et godt kendskab til tendenser vedrørende den nærmeste fremtid. – Produktomkostningerne er ikke blot forskellige ved selve indkøbet, men også på lang sigt. Længere batterilevetider og mere pålidelige elektroder er eksempler på faktorer, der kan påvirke de samlede omkostninger. Man bør skelne mellem omkostninger til anordninger og omkostninger til behandling, da lave omkostninger til systemer kan give høje omkostninger til behandling. Komplekst prisspørgsmål – Hvis man for eksempel køber alle bradykardipacemakere fra én leverandør, forhindrer det brug af produkter fra andre leverandører, som kan være bedre egnede til en bestemt patients situation. Visse produkter i en leverandørs portefølje kan oven i købet være billigere, men et begrænset produktudbud gør, at leverandøren ikke er konkurrencedygtig, når indkøbsaftalen skal indgås. Hvis indkøbsaftalen på den anden side splittes op i mange specifikke produktgrupper, kan det forhindre, at man forhandler sig frem til lavere priser som følge af større volumen. Support af største vigtighed – Kontinuerlig adgang til support er ekstremt vigtig, når det drejer sig om kardiologiske systemer. Der kræves regelmæssige ydelser som omprogrammering af anordninger og uddannelse af personale, som skal forstå og arbejde med behandlinger i mange år efter implantationen, hvilket er væsensforskelligt i forhold til f.eks. en knæledsprotese. – Dette taler for strategier, der sigter mod at holde markedet relativt stabilt med henblik på at sikre, at hospitaler og opfølgningsklinikker til stadig hed har adgang til support. Fjernmonitorering er et godt eksempel på en værdifuld udvikling – Fjernmonitorering giver os mulighed for hurtigt at få oplysninger om de risici, patienten kan blive udsat for. For eksempel ved ikke-ventrikulære arytmier, fejlsignaler fra defekte elektroder, utilstrækkelig sikkerhedsmargin ved stimulation eller forestående hjertedekompensation, siger Lauri Toivonen. – Takket være fjernmonitoreringen er der færre patienter, der må opsøge opfølgningsklinikker, hvilket reducerer arbejdsbelastningen for sygeplejersker og læger. Ser man på de samlede omkostninger, inklusive patienternes rejseomkostninger, er fjernmonitorering økonomisk konkurrencedygtig. – Og selvom omkostningerne til opfølgning eventuelt ikke reduceres, bidrager monitorering til bedre behandling og giver tidligere registrering af problemer, der kan føre til alvorlige konsekvenser og død. Ser man hen over de nærmeste 3–5 år, vil praktisk taget alle ICD- og de fleste CRT-patienter blive fjernmonitoreret, ud over dem med ældre systemer, der ikke egner sig til det. De billigere systemer kan ikke altid fjernmonitoreres, og da systemer befinder sig i patienten i lang tid, skal man have det i tankerne, når man indgår indkøbsaftalen. At læger medvirker ved indgåelsen af aftalen, er af yderste vigtighed, siger Lauri Toivonen. Lægerne kan bidrage med en stor specialiseret viden om terapeutiske behov i forskellige patientsituationer. Lauri Toivonen 6 | Fleksibiliteten i det nye CareLink Express kommer på mange måder til at betyde en lettelse for patienter med et implantat fra Medtronic. Bjarne Schreiner, Senior Manager, Patient Management hos Medtronic. Større fleksibilitet med det nye CareLink Express For fem år siden fik patienter med hjerteimplantat fra Medtronic adgang til det internetbaserede system CareLink til fjernopfølgning i hjemmet. Muligheden for fjernmonitorering har medført en betydeligt større frihed for denne patientgruppe samt en mulighed for hurtigt at kunne få svar fra den behandlende læge ved symptomer på arytmi eller andre problemer. Processen er meget enkel – patienten slutter sin CareLink-monitor til et analogt telefonudtag og placerer derefter en antenne over implantatet, som aflæser informationerne. Via monitoren sendes informationerne dernæst til en server, og allerede efter nogle minutter kan hospitalet via internettet læse rapporten og foretage en lige så sikker analyse som ved en personlig konsultation. I dag er der over 50.000 patienter af CareLink i Europa, men antallet af patienter øges hele tiden, og næste år regner man med yderligere 23.000 personer. På det nor diske marked er det Danmark, der har flest patienter på CareLink, mens Sverige har flest klinikker. Én monitor til flere patienter Nu kommer der en udvikling af produktet, CareLink Express, som forbedrer plejekvaliteten yderligere og øger patienternes tryghed. I normale tilfælde er CareLink-monitoren låst til en bestemt patient. Med CareLink Express vil hospitaler og behandlingscentre kunne bestille et antal af de nye u låste monitorer, hvorved de kan bruges af flere patienter. – Fleksibiliteten i det nye CareLink Express kommer på mange måder til at betyde en lettelse for patienter med et implantat fra Medtronic, konstaterer Bjarne Schreiner, Senior Manager, Patient Management hos Medtronic. En gruppe, der kan nævnes, er de ældre patienter, der nogen gange har svært ved at håndtere monitoren på egen hånd i hjemmet. Nu kan disse patienter gå til deres egen læge, akutmodtagelsen eller andre steder, hvor en monitor er til rådighed for overførsel af informationerne fra patienternes implantat. Bjarne Schreiner fortæller videre om fordelen for klinikken, som på den måde kan registrere størstedelen af sine patienter med Medtronic-implantat via CareLinktjenesten. Med henblik på et samlet overblik for hele klinikken kan alle data i CareLink eksporteres til analyseværktøjet Discovery™ Link, hvorved klinikken får en meget mere effektiv opfølgning af sine patienter. Dette medfører så igen, at der kan frigøres mere tid til de patienter, der virkelig behøver det. Nyhed: CareLink mobil-app E For at øge fleksibiliteten for sundhedspersonale og øge trygheden for patienten har Medtronic udviklet en CareLink-app. Læger og sygeplejersker vil kunne downloade app’en direkte på deres iPhone, iPad eller iPod touch. Efter en sikker indlogning vil CareLinkbrugeren kunne se alle data fra en bestemt CareLink-patient og foretage en analyse af tilstanden, hvilket indebærer en større tryghed for patienten, som ved behov kan få en vurdering direkte fra den ansvarlige læge, uanset hvor denne geografisk befinder sig. App’en fungerer naturligvis også for patienter med CareLink Express. | 7 Dansk studie: TAVI vs. SAVR: Patienter, der opereres med transkateterteknik, får det signifikant bedre Siden december 2009 har der kørt et dansk studie, hvor man sammenligner aortaimplantation ved hjælp af transkateterteknik (TAVI) med konventionel kirurgi (SAVR) på patienter med svær aortastenose. I TAVI-gruppen får patienterne aortaklappen udskiftet med Medtronics CoreValve-klap via transkateterteknik. Forud for indgrebet foretages en ballondilatation af hjerteklappen under kortvarig ventrikulær pacing. I SAVR-gruppen foretages implantationen ved hjælp af konventionel aortaklapkirurgi med patienten koblet til en hjerte-lunge-maskine. – Vi har kunnet se, at TAVI er en sikker teknik med få komplikationer, siger Lars Søndergaard, overlæge på Rigshospitalets kardiologiske klinik. Dødeligheden efter et år er så lav som 2,5 procent. Behandlingen har også vist sig at være effektiv, idet mange patienter har fået det signifikant bedre. – Indtil nu har vi inkluderet 155 af studiets 280 patienter. For nylig undersøgte vi komplikationsfrekvensen for vores TAVI-gruppe, men den ligger ikke over det forventede. Anledningen til undersøgelsen er, at Århus Universitetshospital, Skejby og Odense Universitetshospital har stoppet et parallelt studie med en klap fra en anden producent, hvor man har en høj komplikationsfrekvens. Patienter på grænsen får pacemaker – Vi har også set på pacemakerfrekvensen i TAVIgruppen, hvor den ligger på omkring 20 procent. Jeg vil tro, at frekvensen er en smule højere blandt de patienter, vi behandler i studiet, i forhold til dem, vi behandler udenfor. Patienter, der ligger præcis på grænsen for, om de skal have pacemaker eller ej, er vi ekstra forsigtige med. Lige nu kender vi ikke de præcise indikationer for pacemaker efter TAVI med CoreValve. I SAVR-gruppen ligger de tilsvarende tal på cirka fem procent. Skal bruge Reveal til at følge patienter – Vi ved, at TAVI-gruppen har højere frekvens af AV-blok efter behandlingen og dermed større behov for pacemaker. Ingen har dog set på lignende 8 | patienter i SAVR-gruppen med atrieflimren, der kræver behandling. – I starten af næste år vil vi begynde at bruge Reveal, Medtronics implanterbare hjertemonitor, på nogle patienter. Grunden er, at vi vil se, hvor mange patienter der udvikler behandlingskrævende AV-blok eller atrieflimren. Hypotesen er, at mens AV-blok er mere almindeligt efter TAVI, er atrieflimren mere udbredt efter SAVR. Det giver også mulighed for at opdage det, når de første tegn opstår på AV-blok, som kræver pacemaker. På den måde kan vi afgøre, hvor længe patienterne skal monitoreres efter TAVI-indgrebet. – AV-blok opstår hovedsageligt sammen med CoreValve-klappen og ikke helt så meget med klappen i det studie, der blev stoppet. Proceduren udføres på samme måde, så det eneste, der mangler, er at se på selve klappen. CoreValve-klappen sættes ikke længere ned i venstre ventrikel end den anden klap. De fleste kirurger sætter den dog nu lidt højere op, end det anbefales. En anden årsag til AV-blokket kunne være, at CoreValve-klappen giver lidt flere radiale kræfter. – Der er meget at lære om AV-blok efter TAVI. Vi mener at vide en del, men vi har brug for videnskabelige beviser. Lars Søndergaard, overlæge ved hjertemedicinsk klinik på Rigshospitalet. Se Medtronics CoreValve-klap på næste side. Vi har kunnet se, at TAVI er en sikker teknik med få komplikationer. Lars Søndergaard E Södersjukhuset – næste hospital til at behandle forhøjet blodtryk med renal denervering I forrige nummer af Medley kunne I læse om, hvordan flere centre i Norden var begyndt at behandle forhøjet blodtryk med renal denervering ved hjælp af Medtronics katetersystem Symplicity. Nu kan vi også fortælle, at Södersjukhuset i Stockholm er kommet i gang med denne behandling, der består i, at en del af de sympatiske nervebaner til og fra nyren afbrydes ved hjælp af RF-ablation. – Effekten af behandlingen har været god, både objektivt og subjektivt set, for de patienter, vi hidtil har behandlet, siger Risto Jussila, kardiolog på Södersjukhuset. Behandlingen er beregnet til at give fuld effekt efter cirka seks måneder, men de fleste ser store forbedringer langt tidligere. PLOCK Ny og større CoreValve Medtronics transkateterhjerteklap CoreValve® implanteres minimalinvasivt gennem kroppens karsystem via et kateter. Foruden de tidligere størrelser på 26 og 29 mm findes der nu en ny og større model på 31 mm. Med den nye størrelse kan vi nu behandle patienter med aortaannulus på 20–29 mm. PRESSTOPP! Også på Danderyds sjukhus i Stockholm er der et team, der har gennemført denne behandling. LIFENET System giver effektiv dataoverførsel E va C l ausso n Eva Clausson har mer än 20 års erfarenhet av pacemakerprogra och har under mer än mmering 10 år arbetat med undervisning i ämnet pacemakerprogra av sjukvårdspersona l mmering. Med innovativ teknik og markedets mest avancerede funktioner er LIFENET System et fuldt dækkende webbaseret system, der hurtigt og enkelt leverer information fra en LIFEPAK monitor/defibrillator ude hos patienten til hospitalet. Hospitalspersonalet får detaljerede forhåndsoplysninger om den patient, der er på vej ind, og omfattende aktuelle data, som hjælper til at give den rette behandling. LIFENET System giver brugeren mulighed for at formidle vigtige oplysninger til forskellige enheder og være online for at få hjælp til at træffe beslutninger i sit arbejde med at redde liv. Med LIFENET bliver dataoverførslen og analysen mere effektiv for både akutpersonale og patient, da en hurtig diagnose giver gode forudsætninger for den rette behandling på rette sted! Pacemakerprogra mmering En handbok utvecklingen inom hjärtstimulering sedan första avstampet på linska sjukhuset i solna Karoför drygt 50 teknik till dagens multiprogramm år sedan har gått från ganska enkel programmeringskombinationer. erbara stimulatorer med tusentals Idag finns i sverige makeranvändare och ca 45 000 paceantalet förväntas öka med den stigande äldre personer i befolkningen. andelen För de läkare och sjuksköterskor/B utför årliga kontroller Ma som av systemet med tekniska mätningar och kliniskt grundade programmering ar för att säkerställa en optimal behandling denna bok ett komplement är där det tidigare saknats ver detta förfarande. litteratur som beskri- Pacemakerprogrammering En handbok ing I boken beskrivs bland annat: • hurdeolikapace makerparametrarnaprogrammer • vilkamätningar somliggertillgrundförprogram as meringen och hur dessa görs • hjälpmedeloch tolkningavdiagnostiskadata • uppföljningsstra tegier • felsökning. | Pacemakerprogrammer Pacemakerprogrammering i praksis Nyudgivet og kærkommen bog om pacemakerprogrammering i praksis. Bogen er skrevet til alle, der arbejder med eller skal til at begynde at arbejde med pacemakeropfølgning. Forfatter: Eva Clausson. Bogen kan f.eks. bestilles på studentlitteratur.se eller adlibris.se Den här boken är skriven för dig som arbetar med, eller ska börja med, pacemakeruppfö arbeta ljning och inblick i ämnet för nybörjaren, -programmering. Boken ger en god men som arbetat med pacemakeruppfö kan med fördel läsas även av dig ljningar ett tag och kunskaper inom ämnet. vill fördjupa dina art.nr 35663 www.studentlitteratur.se E va Cl ausson Læserundersøgelse om Medley – giv os fem minutter af din tid! Har du læst vores kundemagasin Medley inden for det seneste år? I forrige nummer af Medley vedføjede vi en spørgeundersøgelse til et tilfældigt udvalg af adresser, som indeholdt nogle enkle spørgsmål, hvorigennem du kunne bidrage til at gøre Medley bedre. Hvis du stadig har spørgeundersøgelsen liggende og endnu ikke har indsendt dine svar, vil vi gerne bede dig bruge fem minutter af din tid til at meddele os dine synspunkter. Som tak for hjælpen sender Medtronic et bidrag til en medicinklinik i en SOS-børneby. Tak for din medvirken! Intet barn skal dø af diabetes Kungsträdgården i Stockholm var fyldt med mennesker i alle aldre, da ”Livets gang” løb af stabelen den 10. september, et arrangement, som Ung diabetes og Svenska diabetesförbundet står bag. Offentligheden var inviteret til at gå en af ”de forskellige strækninger”, samtidig med at der blev budt på udstilling og underholdning. Medtronic deltog som sponsor og fremviste deres udstyr til behandling af diabetes. En af inspiratorerne var landsholdsskiløberen Robin Bryntesson, som konkurrerer med Medtronics insulinpumpe under skidragten. Han er et bevis på, at det er muligt at nå verdenseliten trods diabetes. Indtægterne fra Livets gang går til forskning og programmet Life for a child, som uddeler insulin og sprøjter til børn i udviklingslande. Rettelse! I forrige nummer af Medley hævdede vi fejlagtigt, at MR står for magnetrøntgen. Vi beklager fejlen. En MR-scanning er en magnetkamera-undersøgelse! Medical Device Innovation Forum Medtronic EUreka r en del af webportalen EUreka www.medtroniceureka.com. Med dette initiativ ønsker Medtronic at skabe et e internetforum, der fremmer en åben og respektfuld dialog MedTech-opfindere imellem, for derigennem at finde frem til nye produktkoncepter og forbedrede arbejdsmetoder. E Klik allerede i dag ind på www.innovationmedicaldevice.com | 9 Lucas redder liv og betyder en lettelse på og uden for hospitalerne Annica Ravn-Fischer er speciallæge i kardiologi og intern medicin på Sahlgrenska Universitetssjukhus i Göteborg. Hun tager blandt andet imod hjertestoppatienterne i akutmodtagelsen. Her fortæller Annica Ravn-Fischer om sine og andre erfaringer med brugen af LUCAS®, Medtronics automatiske hjertekompressionssystem, i ambulancen, i akutmodtagelsen og på PCI-laboratoriet. – I de tilfælde, hvor det er aktuelt med ballonudvidelse, fortsætter vi med Lucas-behandlingen på vejen til vores PCI-laboratorium, siger Annica Ravn-Fischer. På laboratoriet er det opfattelsen, at det er et stort gode at have en Lucas-maskine. Det er nemlig uhyre vanskeligt at give en patient ordentlig hjertemassage, mens man foretager en ballonudvidelse. – Personen, der udfører hjertemassagen, må stå under røntgenrøret, hvor patienten ligger på bordet, som PCI-operatøren kører frem og tilbage. Desuden giver bordet efter, når man giver hjertemassage manuelt. Med en Lucas-maskine er man helt uafhængig af underlaget, da den så at sige sidder fast i sig selv. En lettelse på PCI – Lucas betyder også en lettelse for PCIoperatørerne, eftersom de kan manøvrere bordet, som de vil, uden at skulle tage hensyn til perso- 10 | nen, der giver hjertemassage. Derudover er det også et spørgsmål om personalesikkerhed og strålehygiejne. Takket være Lucas behøver vi ikke stå under røntgenrøret og massere, og dermed undgår vi at blive udsat for stråling. Vi har også tidligere fået rygproblemer, fordi man står helt skævt, når man masserer. Ingen hjerneskader efter to timers hjertemassage – Selv er jeg uhyre positiv over for brugen af Lucas, siger Annica Ravn-Fischer. Blandt andet kan jeg nævne et tilfælde, hvor en ung pige havde taget en mængde tabletter i et selvmordsforsøg. Hun kom ind midt om natten med hjertestop. Efter to timer og et kvarter fik vi liv i hende, og hun havde hjernefunktionen i behold. Vi havde aldrig klaret at massere hende så længe manuelt og samtidig gøre det så godt, at hendes hjerne havde klaret sig. Det er en af de længste hjertemassager, jeg har været med til, og det var en meget stor hjælp at have Lucas. Kan fokusere på andre arbejdsopgaver – I akutmodtagelsen kan det være kaotisk, når ambulancen kommer ind. Den nødvendige rotation ved hjertemassage kræver temmelig megen personalekraft, da man masserer et til to minutter, inden man bytter. Lucas skaber en form for ro, fordi personalet kan fokusere på andre arbejdsopgaver end at stå og massere, for eksempel at lytte uforstyrret til rapporten fra ambulancepersonalet, sætte nåle og give medicin. – Lucas indebærer også fordele rent kvalitetsmæssigt i udførelsen af hjerte-lunge-redningen. Når man komprimerer manuelt, trykker man kun brystkassen ned, mens Lucas både trykker den op og ned. Og når personalet roterer, i selve skiftet, bliver der et slip på nogle sekunder i hjerte-lungeredningen. Med Lucas sker hjertemassagen uden afbrydelser. For at kontrollere patientens blodtryk i hjernen sætter vi nogle gange en arterienål for at måle det, og det er ofte helt normalt, når Lucas udfører kompressioner. Sikrere kompressioner i ambulancen Tre ambulancer samt lægeambulancen i Göteborg er udstyret med Lucas. Nogle af disse ambulancer kører altid sammen med en akutbil ved alle hjertestop. – Jeg talte med chefen for ambulancetjenesten i Göteborg, Mats Kihlgren, siger Annica RavnFischer. Ifølge ham er ambulancepersonalet meget positive over for Lucas, dels fordi den giver en sikker kompression under hele transporten, dels ud fra et arbejdsmiljømæssigt synspunkt. Den eneste ulempe, der har vist sig, er, at det nogle gange er tungt og uhåndterligt med alt udstyret til hjertestoppene, men alle er enige om, at fordelene vejer tungest. – Det er svært at udføre kompressioner i en ambulance, fortsætter Annica Ravn-Fischer. Pladsen er begrænset, bilen krænger af og til, og der er sjældent nogen til at afløse. Det er synd, at Lucas ikke findes i flere ambulancer. Det har blandt andet omkostningsmæssige grunde, men jeg tror også, det kan skyldes, at der stadig mangler lidt forskningsdata. Måske ser visse landsting tiden an, indtil der er kommet flere data på bordet. I akutmodtagelsen kan det være kaotisk, når ambulancen kommer ind. Lucas skaber en form for ro, fordi personalet kan fokusere på andre arbejdsopgaver end at stå og massere, for eksempel at lytte uforstyrret til rapporten fra ambulancepersonalet, sætte nåle og give medicin. Annica Ravn-Fischer. Fakta: Sådan fungerer Lucas Fakta: Lucas – kompressionsdata Lucas er et automatisk brystkompressionssystem til hjerte-lunge-redning. Enheden giver brystkompressioner i uafbrudt følge og jævn takt samt ned til en bestemt dybde. Lucas kan følge patienten fra marken, under ambulancetransporten og ind på hospitalet. Blodflowet opretholdes for at give patienten den bedst mulige chance for en vellykket behandling. Ifølge retningslinjerne fra både 2005 og 2010 er det meget vigtigt, at kompressionerne udføres uden afbrydelse og med den rette teknik, det vil sige ned til den rette dybde og i hurtig takt. Hvordan det går patienten, afhænger direkte af, hvordan kompressionerne udføres. • • • • Kompressionsdybde 5 cm 100 kompressioner i minutter Fuld tilbagefjedring af brystkassen 50/50 kompressionscyklus, dvs., at brystkassen trykkes ned i halvdelen af tiden og fjedrer helt tilbage i den anden halvdel Fakta: Hjertestop på Sahlgrenska • I 2003-2010 havde man 852 hjertestop inde på hospitalet med aktivering af hjertealarm, hvoraf 113 fandt sted i 2010. 66 % var ventrikelflimmer, og 34 % var PEA/asystoli. • Overlevelsen efter hjertestop på hospital i 2010 var cirka 43 %. | 11 Vi kan give patienter, der lider af en dødelig sygdom, et mere tåleligt liv i den tid, de har tilbage. Jan Mattsson, Sahlgrenska Universitetssjukhus i Göteborg. Særlig behandling mindsker metastaser Sahlgrenska Universitetssjukhus i Göteborg er det eneste hospital i Sverige, der behandler cancerpatienter med isoleret regional perfusion af ekstremiteter og leveren. Formålet er at mindske eller fjerne metastaser med henblik på at give patienten en bedre livskvalitet. Sygdomme, der behandles med isoleret ekstremitetsperfusion, er blandt andet maligne melanomer, som er alt for spredt i armen eller benet, til at de kan opereres, bløddelssarkomer, der er så fremskredne, at amputation er et alternativ, samt i de senere år desuden andre avancerede cancerformer som lymfomer og pladeepitelcancer. Isoleret perfusion af leveren er aktuelt ved okulære melanomer, som ofte netop metastaserer i leveren. Patienterne behandles i øvrigt som vanligt med generel kemo- og stråleterapi. – Vi tror ikke, vi helbreder nogen, men vi kan give patienter, der lider af en dødelig sygdom, et mere tåleligt liv i den tid, de har tilbage, forklarer kirurg Jan Mattsson. Hvad er isoleret perfusion? Kropsdelen, der skal behandles, isoleres fra blodomløbet i resten af kroppen og perfunderes ved hjælp af en hjerte-lunge-maskine, idet cellegift indgives i blodet i en højere koncentration, end det ellers er muligt. – At behandle en ekstremitet er ikke kompliceret ud fra en kirurgisk synsvinkel. De store blodkar lukkes af og forsynes med katetre, og de små kar lukkes af ved hjælp af en manchet. Hjerte-lunge-maskinen forsyner ekstremiteten med cirkulation og sørger for, at blodet iltes. Blodet varmes op til 40 grader, og cellegift tilsættes. Ved melanomer anvendes der Melfalan, som cirkulerer i ekstremiteten i halvanden time. – Når det gælder leveren, handler det derimod om avanceret kirurgi. Leveren skal fripræpareres fuldstændigt, for at giftene ikke skal lække til resten af kroppen. Det betyder, at de store vener skal lukkes af, og at der indsættes shunter, som forbinder kroppens nedre og øvre dele. Ved melanomer og sarkomer kan behandlingen i visse tilfælde gentages, i sjældne tilfælde endda op til fem gange. Behandling af leveren kan ikke gentages. Udviklet kontrol Til hjerte-lunge-maskinen hører et reservoir, hvor blodet kan analyseres under processen. – I årenes løb er teknikken blevet udviklet. Vi har meget bedre styr på behandlingen nu, eftersom vi kan følge og manipulere tryk, flow og temperatur, ligesom vi ud fra disse værdier kan vurdere, om katetrene skal manipuleres, forklarer perfusionist Roger Åström. Bløddelssarkomer behandles med et andet stof, tumornekrosefaktor-alfa, TNF-α. Det er et signalstof, der formidler symptomer ved blodforgiftning, for eksempel lavt blodtryk og feber. Stoffet gives i ti gange dødelig dosis, og det er derfor meget vigtigt, at man kan måle en eventuel lækage under proceduren. Det måles ved hjælp af radioaktivitet, som tilsættes i hjerte-lunge-maskinen. Radioaktiviteten måles over hjertet, og lækagen må højst være 10 procent. Thoraxkirurgisk klinik på Sahlgrenska har udviklet et datasystem, der måler 300 gange i sekundet og præsenterer gennemsnitsværdier i realtid. De eneste i Sverige Hjerte-lunge-maskinen blev opfundet i 1950’erne, og i 1958 blev det første menneske behandlet Roger Åström, perfusionist på perfusionsenheten, Jan Mattsson, kirurg på kirurgkliniken samt Roger Olofsson, kirurg på kirurgkliniken, samtliga på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. 12 | Isolerad perfusion av levern på en patient med ögonmelanom genomförs på thoraxoperation på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. med regional perfusion. I 1969 blev den første behandling udført i Sverige, og inden længe var der flere centre, der anvendte metoden, heriblandt Sahlgrenska. Der opstod en hel del komplikationer, og kirurgerne stod selv for behandlingen. – Da vi 20 år senere, i 1989, inddrog perfusionister, fik vi meget bedre teknisk kontrol, og behandlingen fik et opsving, siger Jan Mattsson. – Der skal dog et vist antal behandlinger til hvert år for at udvikle og opretholde kompetencen, teknisk er der meget, der skal fungere. I Sverige er vi blevet enige om, at vi skal være det eneste center, der udfører dette, og vi er akkrediteret af Socialstyrelsen til at have dette som rigsspeciale, forklarer Roger Åström. I Europa er der i dag 35 centre, der er akkrediteret til behandling med TNF-α. Stoffet er ikke godkendt i USA, hvor der udelukkende finder eksperimentelle behandlinger sted. Hurtige resultater Siden 1969 er der i alt udført 709 behandlinger af denne slags på Sahlgrenska. Nu udføres der gennemsnitligt en om ugen. Ofte kan man se med det samme, at tumoren svinder eller dør, selvom det endelige resultat først konstateres efter 2–4 måneder. Ved malignt melanom i ekstremitet har gennemsnitligt 85 procent af patienterne nytte af behandlingen, det vil sige, at alle eller mindst halvdelen af de synlige tumorer forsvinder. Behandlingen af bløddelssarkomer har som mål at undgå at amputere ekstremiteten, og det opnås i 76 procent af tilfældene. – Ved leverperfusion har 80 procent af patienterne nytte af behandlingen. I disse tilfælde er vi overbevist om, at vi forlænger livet hos mange af patienterne. Det mangler dog endnu at blive bevist, og vi er i gang med at studere dette, siger Jan Mattsson. Ordforklaring Perfusion: tilførsel af iltet blod til kapillærerne og hermed perfusion af organerne.. Perfusionist: person, der er uddannet i at styre en hjerte-lunge-maskine. Hjerte-lunge-maskine E Den består i princippet af en oxygenator, der ilter blodet, og en pumpe, som pumper blodet rundt. Ved isoleret regional perfusion anvender thoraxkirurgisk klinik på Sahlgrenska Medtronics oxygenator til børn – Pixie. | 13 CGM-målingen har ifølge Magnus Andersson bragt hans behandling op på et nyt niveau. I og med at han via CareLink også kan se, hvordan blod sukkerniveauet varierer i løbet af døgnet, har han fået øget forståelse for, hvordan f.eks. det, han spiser, påvirker blodsukkerniveauet. CGM-måling giver Magnus øget kontrol og indsigt 28-årige Magnus Andersson fra Kristianstad fik diabetes som 9-årig og insulinpumpe i 15-års-alderen. I april 2011 blev Magnus Anderssons diabetesbehandling suppleret med CGM-måling*, fordi han havde tilbagevendende perioder med højt blodsukker. Via trådløs overførsel til Medtronics fjernmonitoreringssystem CareLink* har Magnus tydeligt kunnet se på nettet, hvordan blodsukkeret har varieret i løbet af døgnet, og derefter kunnet justere sine basaldoser. – CGM-målingen bringer behandlingen af min diabetes op på et andet niveau, siger Magnus Andersson. Jeg får alle toppene med, i modsætning til tidligere, da jeg lavede fire stikprøvemålinger om dagen. Allerede de første uger lærte jeg meget om, hvordan mit blodsukker bliver påvirket af de forskellige ting, jeg spiser. Hvis jeg spiser rundstykker med ost til morgenmad, ved jeg nu, at det er fem enheder insulin per rundstykke. Før tog jeg ti enheder, uanset om jeg spiste to eller tre rundstykker. I løbet af det første halve år med CGMmåling faldt min HbA1c-værdi fra 82 til 70 mmol/mol. – Tidligere kunne en stikprøvemåling vise, at blodsukkeret lå på 16 mmol/mol. Nu kommer jeg aldrig så højt op igen, da insulinpumpen via CGMmålingen giver et forvarsel, når blodsukkerniveauet ændrer sig. Displayet på pumpen viser blodsukkerværdien, og hvorvidt ændringen sker hurtigt eller ej. 14 | På den måde kan jeg justere blodsukkerniveauet med det samme i stedet for at opdage en større ændring efter et par timer og derefter have det dårligt yderligere et par timer, inden blodsukkeret er stabiliseret igen. Tydelige kurver viser blodsukker niveauets variation Magnus sender informationerne trådløst fra pumpen til en usb-nøgle i sin computer. Derefter logger han ind på sin CareLink-side på internettet. Her kan han blandt andet se døgnkurver over sit blodsukker. Da Magnus begyndte med CGMmålingen, var pumpens grænseværdi for højt blodsukker indstillet på 13,0 (mmol/l), men han har kunnet sænke den til 10,0 efter at have finjusteret basaldoserne lidt efter lidt. – CGM-målingen og døgnkurverne med blodsukkerniveauerne gør, at jeg tydeligt ser sammenhænge, som jeg ikke kunne have regnet ud på forhånd, og at jeg kan finjustere mine doser på en helt anden måde. – Særligt i begyndelsen havde jeg stor nytte af døgnkurverne, som hjalp mig til at indstille pumpen bedre. Jeg opdagede hurtigt, at det var om aftenen, det gik galt, hvilket jeg ikke havde set tidligere. Er mindre bekymret for fremtiden – Eftersom jeg har haft diabetes længe og også har haft problemer med højt blodsukker, er jeg blevet bekymret for at få men på grund af min diabetes. Sidste år opdagede min øjenlæge, at jeg havde øjenbundsforandringer, og det er det første tegn på, at det er gået ud over min krop. Med CGMmålingen bliver jeg tryggere, og bekymringen bliver mindre, fordi jeg har sort på hvidt, at værdierne ligger godt. Toppene kan ikke længere snige sig ind. – Jeg kan ikke forestille mig at gå tilbage til at undvære CGM-måling. I stedet for at tage stikprøver nogle gange i løbet af dagen har jeg hele tiden kontrol over blodsukkeret. Ordforklaring CGM-måling: kontinuerlig glukosemåling. En k ontinuerlig glukosemåler måler blodsukkerniveauet kontinuerligt, døgnet rundt. CareLink: en software, der hjælper patienter med pumpe og glukosemåler til at have bedst mulig kontrol med blodsukkerniveauet. Studie viser fordele ved insulinpumpe: Alarm og pause ved svær hypoglykæmi Både voksne og børn kan have stor nytte af en insulinpumpe med kontinuerlig glukosemåling, som også giver alarm ved alt for lavt blodsukkerniveau og selv afbryder insulintilførslen, hvis ikke brugeren gør det. Diabeteslægen Anna-Kaisa Juuti har både egne erfaringer og bruger gerne pumpen til sine patienter. – Det er meget vigtigt med fakta og studier om kontinuerlig glukosemåling og automatisk pause ved hypoglykæmi. For at få tilstrækkelige midler til at kunne give patienterne disse pumper måtte vi være i stand til at vise den store nytte, de gør, siger Anna-Kaisa Juuti, børnelæge, der har specialiseret sig i endokrinologi og arbejder på Uleåborgs universitetshospital i det nordlige Finland. Studiet, hun taler om, er gennemført på tre børnehospitaler i Tyskland. 21 patienter i alderen 7 til 15 år, som havde haft diabetes i gennemsnitligt seks år og brugt pumpe i gennemsnitligt tre et halvt år, fik lejlighed til at bruge Medtronics Paradigm Veo-system i to perioder. Først to uger uden ”lav glukose-stop” (LGS, low glucose suspend) og derefter seks uger med funktionen aktiveret. De største forskelle mellem de to perioder var, at både antallet af tilfælde og tiden med hypo- børnediabetes hvert år, og Anna-Kaisa Juuti konstaterer, at stadig yngre børn rammes. – De meget små er ofte vanskelige at behandle, fordi deres insulinfølsomhed varierer så meget. Derfor vil ny teknik som kontinuerlig glukosemåling og LGS få endnu større betydning i fremtiden. Af klinikkens i alt cirka 400 patienter har omkring 30 Medtronics pumpe, men kun 6–7 benytter den kontinuerlige glukosemåling. – Det gør temmelig ondt at have sensoren på, så de lidt større børn er ikke meget for at få den. Jeg håber, det bliver bedre med den nye sensor, Enlite*. glykæmi blev reduceret. LGS-funktionen slog alarm i alt 1.298 gange, og insulintilførslen blev stoppet 445 gange. Af disse stop varede 108 i maksimalt to timer, det vil sige, at patienten ikke selv aktiverede pumpen, men at den gjorde det automatisk. Størstedelen af disse tilfælde (84,4 procent) opstod om natten. Egne erfaringer Anna-Kaisa Juuti er selv diabetiker og bruger nu altid LGS. – Jeg må være frisk og årvågen i mit job. Når jeg har haft en vagt, bliver jeg træt om dagen, og natten efter får jeg ofte lavt blodsukker. Én gang er jeg blevet vækket af LGS, fordi jeg havde alvorlig hypoglykæmi og var nødt til at stå op og spise. Siden da har jeg altid brugt sensoren. Tryghed for småbørnsforældre – Jeg har set flere eksempler på familier med meget små børn, der har fået et mere tåleligt liv takket være LGS. Tidligere stod forældrene op hver eller hver anden time hele natten igennem for at kontrollere barnets blodsukkerniveau. At kunne reducere antallet af gange er en stor lettelse for dem, og både barn og forældre kan sove godt om natten. Klinikken modtager cirka 50 nye tilfælde af Ordforklaring Enlite: Den nye Enlite-sensor er 70 % mindre i volumen end sin forgænger, Sof-sensoren. Jeg har set flere eksempler på familier med meget små børn, der har fået et mere tåleligt liv takket være LGS. Børnelæge Anna-Kaisa Juuti forklarer, at en diabetespumpe med kontinuerlig glukosemåling og med alarm og pause ved svær hypoglykæmi er af stor værdi for både hende selv og for mange af hendes patienter. Hypoglykemi: för låg halt av glukos i blodet. Medical Device Innovation Forum Medtronic EUreka r en del af webportalen EUreka www.medtroniceureka.com. Med dette initiativ ønsker Medtronic at skabe et e internetforum, der fremmer en åben og respektfuld dialog MedTech-opfindere imellem, for derigennem at finde frem til nye produktkoncepter og forbedrede arbejdsmetoder. E Klik allerede i dag ind på www.innovationmedicaldevice.com | 15 I øjeblikket udfører vi cirka 40 testimplantationer med sakral nervestimulation om året, og heraf fører gennemsnitligt 60 procent til implantation af en permanent neuromodulator. Martti Aho. Sakral nervestimulation giver gode resultater Urolog Martti Aho på Tampere Universitetshospital ser lyst på frem tiden for nervestimulation med Medtronics implanterbare neuro modulator InterStimTM. På hospitalet fører seks ud af ti til så gode resultater for patienterne, at de får implanteret en permanent neuromodulator. Martti Aho mener, at terapiformen har et højt udviklingspotentiale og bør testes for flere indikationer end de hidtil officielle. På Tampere Universitetshospital har man lang erfaring med sakral nervestimulation med Medtronics implanterbare neurostimulator InterStim. Det er først og fremmest patienter med gastroenterologiske og urologiske problemer som overaktiv urinblære, retention, anal inkontinens og svær forstoppelse, der behandles, men man har også taget sig af smerteproblemer hos patienter med prostatitis og interstitiel cystitis samt nogle andre indikationer. med det samme uden først at lægge testelektroden ind, som ville skulle fjernes senere. – Med hensyn til de officielle indikationer er vores resultater sammenlignelige med de internationale studier, der er publiceret – det vil sige, at cirka 70 procent af patienterne bliver hjulpet. Ved de andre indikationer er tallene ikke lige så høje, et sted mellem 40 og 50 procent bliver hjulpet. Det er dog et vældig godt resultat, eftersom vi har afprøvet alt andet forinden, og det ikke har hjulpet. Den permanente elektrode lægges ind fra begyndelsen Eksperimentelle behandlinger med lovende resultater – Vi har opnået megen erfaring med nervestimulation de seneste tre år, siger Martti Aho, urolog ved Tampere Universitetshospital. Vi startede allerede i 1999 med sakral nervestimulation baseret på Medtronics neuromodulator InterStim, men det var først i 2009, vi for alvor kom i gang. – I øjeblikket udfører vi cirka 40 testimplantationer med sakral nervestimulation om året, og heraf fører gennemsnitligt 60 procent til implantation af en permanent neuromodulator. Resultaterne er så gode, at vi lægger den permanente elektrode ind – Jeg tror meget på denne terapiform og er derfor meget interesseret i udviklingsområderne for denne behandling og eksperimentel behandling med InterStim. Vores klinik i Tampere har givet nogle patienter, der ikke har fået tilfredsstillende effekt af sakral nervestimulation, tilbud om deltagelse i en eksperimentel behandling med InterStim, hvor nervus pudendus stimuleres direkte. Det har især været patienter med overaktiv blære, men også nogle med urintrang og anal inkontinens. 16 | – Af de ni, vi hidtil har behandlet, er fire blevet hjulpet. Resultaterne er lovende, men der er afgjort brug for mere forskning i det, og vi vil snart publicere resul taterne fra de kliniske behandlinger, vi har udført. Sigter mod at blive uddannelsescenter for sakral nervestimulation – Tampere Universitetshospital har et optagelsesområde, der omfatter cirka 400.000 indbyggere, siger Martti Aho. Men med hensyn til specialistkompetencer som vores er området større og omfatter omkring en million indbyggere, og vi får nogle patienter, der kommer fra andre områder, da vi er kendt for denne type behandlinger. – I øvrigt kan jeg sige, at der er delte meninger i Finland om, hvorvidt sakral nervestimulation er en effektiv behandlingsform eller ej. Mit håb er, at Tampere Universitetshospital fremover kan fungere som et uddannelsescenter, så vi kan vise, at behandlingen virkelig fungerer. Det ville give betydeligt flere patienter adgang til behandlingsformen. Urologen Martti Aho mener, at terapiformen med InterStim har et højt udviklingspotentiale og bør testes for flere indikationer end de hidtil officielle. Vi kom frem til en ny rutine, der halverer indlæggelsestiden, halverer antallet af indlæggelser og giver bedre overvågning af patienterne under testningen. Neurokirurg Nils Ståhl og fysioterapeut Birgitta Kahlmeter. Forenklet testprocedure – ved intratekal pumpebehandling Hvert eller hvert andet år arrangerer Medtronic et nordisk ekspertmøde om intratekal baklofenbehandling med pumpe for at give lejlighed til at udveksle erfaringer og udvikle kompetencer. I starten af september mødtes 45 deltagere fra de nordiske lande i København til et heldagsmøde. Forelæsningerne handlede blandt andet om problemløsning og programmering, der blev ført en diskussion om behovet for nordiske, kliniske retningslinjer, og patienttilfælde fra deltagerne blev diskuteret. Naturligvis præsenterede Medtronic også det nye intratekale kateter Ascenda. Nils Ståhl, neurokirurg på Skånes universitetssjukhus, Lund, er blandt de første i Sverige, der bruger Ascenda-kateteret. – Jeg har brugt det til to nyanlæggelser, og det levede virkelig op til forventningerne. Materialet gled let gennem nålen, og kateteret var let at anlægge spinalt. Ankeret fungerede vældig fint, og det var let at sætte på. – Der er en stor spændvidde i de metoder, der anvendes til at træffe beslutning om pumpeanlæggelse. De spænder fra blot at anlægge pumpen med det motiv, at det fungerer i 90 procent af tilfældene, til at anlægge et kateter og efterligne pumpebehandling i flere uger. Selvom flertallet ikke behøver en test, ligger der en værdi i at foretage en sådan for at motivere patienter og pårørende. Hvis de får et indtryk af, hvad resultatet kan blive, føler de sig tryggere. Derfor er det vigtigt, at der er en pårørende eller hjælper med ved hvert besøg. – Vi kom frem til en ny rutine, der halverer indlæggelsestiden, halverer antallet af indlæggelser og giver bedre overvågning af patienterne under testningen. Som noget nyt er der nu et modtagelsesbesøg. Gennemgang af udredninger Ved det første modtagelsesbesøg vurderer neuro- Den nye rutine Nils Ståhl var en af dagens talere. Han fortalte om den nye testprocedure, der er udviklet i Lund. – Vi havde en situation med lange ventetider og mangel på sengepladser. Patienter kunne komme til at vente i flere år fra det første besøg, til de blev indlagt med henblik på at teste pumpebehandling. I foråret blev der foretaget en gennemgang af alle typer af udredninger, blandt andet for baklofenpumpe. Man gennemgik alle momenter for at afgøre, hvad der kunne gøres hurtigere, enklere eller billigere. kirurgen patienten sammen med en fysioterapeut. – Vi får to forskellige perspektiver og kan diskutere, hvad der kan opnås med pumpebehandling. Hvis vi tror, det kan være aktuelt med en pumpe, booker vi tid til et nyt modtagelsesbesøg inden for to uger. Her kommer patienten tidligt om morgenen, og efter en hurtig undersøgelse gives en enkeltdosis baklofen i ryggen. Patienten bliver derefter på modtagelsen resten af dagen. – Parallelt med den almindelige modtagelse kan vi flere gange gå ind og hurtigt kigge på patienten og diskutere resultatet med pårørende. Hvis det besluttes at anlægge pumpe, ved man nu, at patienten højst skal indlægges i fire dage, hvilket letter planlægningen. – Lige nu gør vi det på denne måde, der er ikke noget, der ikke kan ændres, men det ser ud til at fungere godt. Ud af de godt ti patienter, vi har testet med den nye rutine, har ingen måttet gennemgå en længere test, og ingen har heller fået pumpe ved en fejltagelse. E ASCENDA – nyt intratekalt kateter til medicinpumper • Silikonekateteret beskyttes af et ydre lag stærkt polyurethan, hvilket reducerer risikoen for lækager og afbrydelser. • Kateteret er forstærket med en flettet polymer, som reducerer risikoen for folder og okklusioner. • Ny forankring og værktøj til indføring, reducerer risikoen for, at kateteret bevæger sig, og gør placeringen sikrere. • En unik snapkobling, som både høres og mærkes, giver en sikker tilslutning. | 17 Efter at have testet det nye udstyr NIM Eclipse Spine i en periode kan jeg konstatere, at det både er enkelt at anvende og meget pålideligt. Thomas Kiær NIM-Eclipse® E Et professionelt nervemonitoreringssystem for rygkirurger. Intraoperativ overvågning mindsker risikoen for neurologiske skader ved spinalkirurgi Selv med detaljeret viden om anatomi og kirurgisk snilde kan det undertiden være vanskeligt at identificere de motoriske nerver under en operation, blandt andet på grund af sygdom, tidligere operation eller anatomiske variationer hos patienten. For at undgå nerveskader ved operation har man længe benyttet sig af såkaldt intraoperativ overvågning. Det går ud på, at de elektriske impulser fra nerverne registreres med et særligt udstyr, som registrerer, om der sker en forandring i nervernes funktion, det vil sige, om impulserne mindskes eller udebliver. Ved tryk på rygmarv eller nerverødder afgives der visuelle og akustiske advarsler via en monitor, hvilket hjælper kirurgen til hurtigt at kunne træffe beslutninger om foranstaltninger under igangværende indgreb. Dette skal forhindre utilsigtet manipulation af udsatte nervestrukturer. Fokus på brugervenlighed Medtronic har 25 års erfaring med neuro-overvågningssystemer. NIM Eclipse® har været på markedet 18 | i fire år og er med succes blevet anvendt til funktionsovervågning af perifere nerver samt kranielle nerver i hoved, ansigt og hals. Opkøbet af Axon Medical Systems har muliggjort en produktudvikling af systemet, der er specialdesignet til monitorering af nervefunktioner ved kirurgiske indgreb i rygsøjlen. Resultatet er et særdeles brugervenligt udstyr, som kirurgen efter en kortere introduktion kan bruge på egen hånd. – Vi har benyttet os af monitorering i mange år som rutine ved komplicerede rygoperationer og deformitetskirurgi ed henblik på at undgå skader på rygmarv og nerverødder. Efter at have testet det nye udstyr NIM Eclipse Spine i en periode kan jeg konstatere, at det både er enkelt at anvende og meget pålideligt. Takket være den intuitive brugerflade med touchscreen kræves der ingen avance- ret teknisk viden eller omfattende uddannelse for at komme i gang, siger Thomas Kiær, specialist i ortopædkirurgi og overlæge på Center for rygkirurgi i København. Flere indser fordelene Monitorering benyttes hyppigt i USA, men også i Norden øges brugen, hvilket er en følge af, at stadig flere kirurger indser fordelene ved overvågning ved en bestemt type spinalkirurgi. NIM Eclipse Spine indbefatter to typer overvågningsmetoder, elektromyografi (EMG) og Motor Evoked Potential (MEP) (som består i elektrisk stimulation af motor cortex for ben og arme med registrering af perifere muskeltrækninger) og giver dermed kontinuerlig information om rygmarvens funktion under indgrebet. – Den lovmæssige dokumentation er også et vigtigt aspekt. Alle registrerede oplysninger lagres i systemet og gør det muligt bagefter at følge op og studere nervernes funktionalitet under indgrebet. En anden fordel ved monitorering er, at det kan bruges i undervisningssituationer, når nye kirurger skal trænes, siger Thomas Kiær. NPH i Finland Normaltrykshydrocephalus, NPH, er i flere årtier blevet b ehandlet med shunt. I Finland foretages der implantationer på alle fem universitetshospitaler samt på et af centralsygehusene. Ville Leinonen er neurokirurg og har siden 2002 arbejdet på neurocenteret på Kuopios Univer sitetshospital i det centrale Finland. Hvert år har de mellem 50 og 60 patienter med formodet NPH, og i 30–40 tilfælde indsættes en shunt. Ville Leinonen besøger jævnligt de fire centralsygehuse i optagelsesområdet, som har omkring 850.000 indbyggere, for at holde neurologerne der opdateret omkring sygdommen og shunter. – De skal for eksempel vide, hvornår de skal kontakte os, og hvornår de selv bør kontrollere shuntens indstillinger. De fleste hospitaler har instrumenter til udførelse af en sådan kontrol, så patienterne ikke behøver at tage til Kuopio. Regulerbare shunter anvendes til en begyndelse udelukkende i særlige tilfælde, men brugen er øget. – I dag anvender vi altid regulerbar shunt ved idiopatisk NPH, og hos børn næsten altid. Ved sekundær NPH og i palliativ behandling kan det være mere hensigtsmæssigt med fast indstillede shunter. Da en regulerbar shunt indeholder en magnet, skal den altid kontrolleres efter en MR-scanning. I takt med, at antallet af implanterede shunter øges, bliver antallet af kontroller også stadig større. – Jeg håber, der snart kommer en regulerbar shunt, som er MR-sikker, siger Ville Leinonen. Eget program til diagnosticering Ville Leinonens hovedopgave er at forske samt at foretage den præoperative udvælgelse af patienter. Han sørger desuden for, at de udvalgte patienter kommer med i NPH-registret, som følger op på patienterne livet ud. Han fortæller, at neurologerne har mindre og neurokirurgerne større ansvar for patienterne i Finland end i eksempelvis Sverige. For eksempel er det neurokirurgen, der stiller den endelige diagnose. I Kuopio bruges et program i flere trin, når diagnosen skal stilles. MR-scanning af hjernen er oftest den første foranstaltning. Hvis patientens ganghastighed forbedres væsentligt ved en såkaldt ”tap test”, træffer man beslutning om at indsætte en shunt. I modsat fald foretages en ”infusion test”, og er den patologisk, indsættes en shunt. Hvis testen er normal eller viser en grænseværdi, foretages en 24-timers ICP-måling, og i samme forbindelse tages en hjernebiopsi af pandelappen, som tydeligt viser, om der i stedet er tale om Alzheimerpatologi. – Det er vigtige oplysninger for opfølgningen, så hvis prøven ikke er taget tidligere, tager vi den altid i forbindelse med indsættelsen af en shunt. Hvis man stadig ikke ved, hvad problemet er, eller hvis patienten formodes at have flere diagnoser, foretages en billeddiagnostisk undersøgelse af rygsøjlen. Ordforklaring Tap test: Cerebrospinalvæske aftappes via lænderyggen. Infusion test (lumbar): to nåle i lænderyggen, én til at tilføre væske til ”væskerummet”, den anden til at måle trykket. ICP: intracranial pressure Jeg håber, der snart kommer en regulerbar shunt, som er MR-sikker. Ville Leinonen, neurokirurg på Kuopios Universitetshospital i Finland. Hvad er NPH? E Normal pressure hydrocephalus eller normaltryks hydrocephalus. En karakteristisk kombination af symp tomer er nedsat gangfunktion, inkontinens, let demens og en vis apati, hvorved sygdommen let kan forveksles med for eksempel Alzheimers. De fleste bliver hjulpet af at få implanteret en shunt, der dræner den overskydende cerebrospinalvæske fra hjernens ventrikler. | 19 AFSENDER: Medtronic Danmark A/S Arne Jacobsens Alle 17 2300 Copenhagen S DENMARK 20576464 Retrieveren Gordon frisk igen med pacemaker Det blev konstateret, at Gordon havde et permanent AV-blok, og at en pacemaker var det eneste alternativ. Retrieveren Gordon blev hastigt tiltagende syg, og på Strömsholm Specialistdjursjukhuset Hund & Katt kunne man konstatere, at han havde et permanent AV-blok. En pacemaker sås som den eneste løsning, og efter samtykke fra ejeren blev implantationen udført. – Implantationen gik godt, siger Ulrika Nordwall. Efter at være vågnet fra narkosen rejste Gordon sig straks, rystede sig og gik en runde. Han kom hjem efter to dage og vendte direkte tilbage til sit normale liv. – I foråret kom Gordon, en seksårig flatcoated retriever, til os, siger Ulrika Nordwall, dyrlæge på Regiondjursjukhuset i Strömsholm i Sverige. På bare tre dage havde Gordon mistet al kraft og kunne knap nok gå hen til den nærmeste stolpe for at lette ben. Inden da havde han virket helt rask. En normal puls for hunde er 80–120 slag i minuttet. Gordon havde en hjertefrekvens på 30–40 slag og var meget svag. Et EKG viste, at han – Vi førte elektroden ind gennem en halsvene på Gordon og lagde den ind i højre kammer. Derefter lavede vi en tunnel til elektroden op til lidt oven for skulderbladet og lavede en lille lomme oven på ryggen til pacemakeren. Det er et forholdsvis hurtigt og enkelt indgreb. Vi har stadig brug for hjælp fra humanmedicinen til indstilling af pacemakeren, og det fik vi fra Medtronic og ideelle lægekræfter. – Indgrebet giver meget lidt besvær for hundene efterfølgende, de vender i princippet straks tilbage til deres normale liv og opviser sjældent tegn på f.eks. sårsmerter. Og det er meget vigtigt for os, da vi lægger meget stor vægt på dyrebeskyttelsen. – For nylig foretog vi en seks-måneders-opfølgning på Gordon. Han havde det vældig godt, og hans værdier var fine. Han havde knap nok haft arytmier overhovedet. Næste opfølgning bliver om to år. havde et tredjegrads AV-blok. Gordon blev også udredt medicinsk, og en atropintest viste, at tilstanden ikke var forårsaget af vagusnerven. – Vi konstaterede, at Gordon havde et permanent AV-blok, og at en pacemaker var det eneste alternativ for ham. Mens vi forberedte os til implantationen, gik hans puls ned til 20–30 slag i minuttet, og uden indgrebet havde han ikke klaret den ret længe. Livskvalitet og dyrebeskyttelse i fokus På Strömsholm Specialistdjursjukhuset Hund & Katt foretager man udelukkende denne type indgreb på hunde, der i øvrigt har et stærkt hjerte og er raske. De skal være forholdsvis unge og have tilstrækkeligt med symptomer, der begrænser livskvaliteten, samt forventes at få et ganske langt og godt liv efterfølgende. Og selvfølgelig skal ejeren være motiveret for indgrebet. www.medtronic.dk Vender hurtigt tilbage til et almindeligt hundeliv
© Copyright 2024