1. No category

Helga
Bertramsen
[JOURNAL: KOL I EKSACERBATION
TEMA 1, MODUL 10]
5.1-7 Lægejournal. S. 8-12 Sygeplejejournal. S. 13 A-punktursvar. S. 14 Studiespørgsmål.
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx- xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
28.02.~x
16.30
Akut observationsafsnit
Indlæggelse
69-årig kvinde indlægges med KOL i eksacerbation.
Allergier
Ingen kendte.
Tidligere
Angiveligt et alkoholmisbrug 5-6 år tilbage.
For et år siden indlagt med pneumoni og pleurit på Medicinsk afdeling.
Angiveligt ikke rigtig bedring i dyspnø siden.
Aktuelt
Har siden december haft tiltagende dyspnø og den sidste uges tid også haft ondt i venstre side af
thorax og synes, at det har spredt sig lidt til maven i dag, hvor hun også havde obstipation. Har taget
noget Laktulose, som hun synes hjalp på mavesmerter, og hun fik afføring efterfølgende.
Fik besøg af egen læge i dag, der synes, at dyspnøen er forværret og indlægger hende til observation
KOL i eksacerbation, obs. pneumoni. Patienten er dog afebril. .
Patienten kan beskrive, at der også var tiltagende sekret, men at det fortsat er af hvid farve.
Beskriver funktionsniveau svarende til MRC grad 4 1• Bliver forpustet bare ved, at hun skal klæde
sig på om morgenen.
Øvrige organsystemer
CNS: Ingen svimmelhed eller hovedpine.
Kardiopulmonalt: Ingen brystsmerter, hjertebanken eller tendens til hævede ben. Har noget hoste,
slim og hviledyspnø.
Gastrointestinalt: Har været forstoppet den sidste uges tid og heraf fået mavesmerter, men dette er
nu afhjulpet med Laktulose.
Urogenitalt: Tisser hyppigt, men ingen smerter, kløe eller svie.
Bevægeapparatet: Bruger ingen hjælpemidler, men noget immobiliseret på grund af funktions­
dyspnø.
I MRC Dyspnøskala eller Medicai Research Council Dyspnoea Scale er et simpelt, standardiseret mål, der kan
give information om, i hvilken grad patientens funktionsniveau er påvirket af åndenød.
Beskrivelse
MRC-skalaen er et spørgeskema med fem svarkategorier, hvor patienten selv angiver hvor meget aktivitet og
deltagelse er påVirket på grund af åndenød:
1) Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget.
2) Jeg får kun åndenød, når jeg skynder mig meget el. går opad en lille bakke
3) Jeg går langsommere end andre på min egen alder og jeg er nødt til at stoppe op for at få vejret, når jeg går
frem og tilbage.
4) Jeg stopper op for at få vejret efter ca. 100 m el. efter få min. gang på stedet.
5) Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller Jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på el. af.
Patienter, der angiver MRC på 3, 4 eller 5 kan ifølge internationale anbefalinger tilbydes rehabilitering.
,
l.._ .".__ ~ ...._, ."_"'''',. ..
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
Socialt
Er pensionist. Bor alene i andelsbolig. Har 2 døtre med god kontakt. Får hjemmehjælp hver 14. dag.
Alkohol
Tidligere misbruger. Drikker nu 1 liter vin på 3 dage, fortyndet med vand.
Tobak
Har røget 20-40 cigaretter de sidste 50 år. Ryger på nuværende tidspunkt ca. 13 cigaretter dagligt.
Medicin
Inhalerer Symbicort forte 1 sug morgen, 1 sug aften, 1 sug p.n. midt på dagen,
inh. Spiriva 18 Ilg x I
inh. Bricanyl p.n.
tab!. Prednisolon 25 mg, 10 dages kur, mangler 2 dage
tab!. Metadon 5 mg, y, tab!. morgen, Y, tab!. aften
tab!. Ramipril 5 mg x 1
tab!. Hjertemagnyl 75 mg x I
tab!' Centyl m. kaliumklorid x 1
tab!. Panodil I g x 4
28.02.xx fortsat
Objektivt
Kronisk medtaget, udtalt afmagret patient med hviledyspnø.
Bleg og grå, men varm og tør.
Højde 163 cm
Vægt 35 kg
Akut observationsafsnit
Blodtryk 130/80
Puls 100
Temperatur 37,6° i øret
SAT 90%
Cerebralt: Fuldt orienteret.
øjne: Runde, egale pupiller med naturlig reaktion for lys bilat. Blege conjunctivae.
Collum: Ingen halsvenestase. Ingen nakkerygstivhed.
,j k U oe..W . UV~~l /
St.p.: Lette rhonchi bilat. 5 V\afC.\(t~ ~lU - tJR.-orV\t.- II'
',,­
St.c.: Regelmæssig aktion = PP, ingen mislyde. .
Abdomen: Stærkt afmagret, men blødt og uømt. Ingen patologiske udfyldninger. Ingen organ­
·omegali.
Ekstremiteter: Ingen krurale ødemer eller dyb lægømhed. Fri bevægelighed af alle 4 ekstremiteter.
Konklusion
69-årig kvinde indlægges med KOL i eksacerbation, obs. pneumoni. Er subfebri1. MRC grad 4.
Indlægges pga. tiltagende dyspnø.
/KOL i eksacerbation
pneumoni, obs. prol
Ordinationer
rp.
rp.
rp.
rp.
rp.
medicinsk blodprøvepakke inkl. D-dimer. (\}{J.
A -.p~ur. - O~ lM~J.a.", .... .: lb,
urmstlx.
røntgen af thorax.
i.v. Solu-Medrol 80 mg x l som engangsdosis.
bt...,(rvr .-et. u.,hd;
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
rp.
conto
rp.
rp.
rp.
Duoventmasker på system 22 p.n.
vanlig medicin med Spiriva og Symbicort
samt Prednisolonkur.
ekspektorat, hvis muligt.
venylei ved tempo over 38°.
ny A-punktur igen om I time.
Plan
Når røntgen af thorax og infektionstal foreligger, kan det vurderes om pt. skal sættes i antibiotika­
behandling, såfremt man mistænker infektiøs basis, men på nuværende tidspunkt fremstår det kun
som en KOL i eksacerbation, hvorfor vi står fast ved ovenstående behandlingsplan.
Pt. er informeret om ovenstående og accepterer.
reservelæge DM
OI.03.xx
Lungemedicinsk sengeafsnit
A.s.a.
Har hidtil udelukkende været indlagt på andet Sygehus, hvor der er påvist KOL, pt. har senest været
indlagt der med pneumoni for 2 mdr. siden. Har lige siden fortsat haft dyspnø, er svært hæmmet i
hverdagen svarende til MRC niveau 4-5.
Objektivt
Ganske svært underernæret, beretter også, at hun har tabt 5 kg i vægt over de seneste mdr. og bliver
forkvalmet ved supplerende proteindrikke.
Stet.p.: Ingen krep. eller pleurale gnidningslyde, resp. toner fjerne med enkelte rhonchi. Ingen krep.
Stet. c.: Ingen mislyde.
Abdomen: Indfalden uden ømhed eller udfyldninger.
Ekstremiteter: Ingen ømhed langs dybe venestammer.
Rtg. af thorax viser svære emfysematiske forhold, men ingen infiltrater, ingen stase.
Konklusion og plan
Formentlig meget svær KOL (spirometri svar foreligger ikke), MRC 4-5, indlægges med forværring
uden radiologisk tegn på pneumoni.
rp.
D-dimer
02 tilskud til 5+ l O I. på varmtvandsfugter
Cres.
Fortsat behandling som anført med Duoventrnasker på system 22 p.n.
I.
Rp.
Apunktur om l time
_
' .
I'I'/l.,kt
'v\>:'
Herefter stilling tagen til NIV behandling. ~ V\M ,,,liA ~II vcwkW",",
~ t"M:! Il!Iv .
(der er normal CRP og leukocytter på 12), lactat lidt overraskende 3,0, natrium 127.
l!"1I"T'rot."r'­
Forventet indlæggelsestid 4-5 dage. Inden udskrivelsen skal der foretages
rp.
spirometri
overlæge SI
ILU,\l w/4
.,,
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
Røntgenbeskrivelse 28.02xx
RU af thorax stående i 2 plan sammenlignet med 15.12. sidste år. Viser uændret udtalt
emfYsematisk thoraxform med løftede hili og lille dråbeformet hjerte samt affladede
diafragmakupler. Uændret forgrovet lungetegning. Forandringerne er foreneligt med kronisk
obstruktiv lungesygdom, men der er ingen akutte infiltrative eller pleurale forandringer.
02.03.xx
Føler sig endnu ikke i habituel tilstand, forsat subfebril. Har dog rettet sig på behandlingen.
Kontrol af A-punktur fra i går pænere med fugterbehandling.
Der bemærkes let stigende infektionsparanietre med leukocytter på 13,4 og CRP på 12, endvidere
let forhøjet LDH på 226. D-dimer normal.
I morgen
rp.
kontrol af infektionstal, væsketal og levertal
rp.
arteriepunktur
Stiler mod udskrivelse i slutningen af ugen.
03.03.xx k1.04.45
Ut. bliver bedt om at se patienten, da hun har smerter nedadtil i thorax.
Da ut. ankommer til stuen, er patienten meget dyspnøisk, angiver at hun har ondt nedadtil i bryst­
kassen og at det føles, som da hun sidst havde en lungebetændelse. Har ikke ondt i maven.
Objektivt
Værdier BT 132/59, puls 104, temperatur 38,3, SAT 90 % uden ilt.
AT virker dårlig. Virker kronisk og akut medtaget, er dyspnøisk. Udseende ældre end alder.
.
ET: Patienten er kakekt~. Er vågen og klar, orienteret i tid, sted og egne data.
Hud: Normale farver, varm og tør. ;i ltlllMl<.... Uvl
r.;;ætpt li'«sldRi
Stet.p.: Der ses symmetrisk påskyndet resp. bevægelser med brug af de liccessoriske respirations­
muskler med indtrækninger i halsen, der findes normale lungegrænser. Ved stetoskopi høres
vesiculær resp. med inspiratoriske og ekspiratoriske rhonchi, mest udtalt på hø. side, ingen
umiddelbar krepetation.
Patient vurderes at være septisk, der tages
02.1/1
rp.
A-punktur
Der fremkommer med svar der viser på, at patienten på baggrund afhypoxi, hyperventilerer og
. dermed udvasker sin co2 og dermed er lidt basisk.
Der ordineres
rp.
maske
hvorefter patienten bedres klinisk
rp.
2 liter ilt nasalt idet pI. angiver at hudsonmasken giver
hende kvælningsfornemme1se
rp.
venyler ( biClvI . ; lo (•..( - ~ s-V:>
rp.
røntgen af thorax i morgen
Ifølge medicin.dk gives rp.
inj. Zinacef 1,5 g x 3 dagl.
på baggrund af eksacerbation i KOL, opstået under indlæggelse på sygehus
rp.
nye væske- og infektionstal tal i morgen
rp.
måling af SAT samt puls og BT x 2 i vagten
rp.
2 liter NaCI i.v.
I
MS
Pt. informeres om ovenstående plan og samtykker til dette, i øvrigt skal ut. tilkaldes såfremt pI. ikke
responderer på ovenstående behandling.
reservelæge CP
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
W-rÆJaiL
J.';wi"
03.03.xx kl. 12.15
Patienten havde en episode i nat, hvor hun blev pludselig svært dårlig med smerter i hø. side af
thorax. Patienten var endvidere febril og fik taget venyler, og der er taget røntgen af thorax her til
morgen, der viser stort nytilkommen infiltrat på hø. side basalt, hvor hun også havde smerter, som
forklarer tilstanden med nosokomiel pneumoni og muligvis pleurit i og med at hun har
resplratlOnssynkfone smerter i hø. side. Synes dog allerede at hun har det lidt bedre, efter at hun har
fået injektioner af Zinacef.
.
Har dog fortsat respirationssynkrone smerter, hvorfor
rp.
tablet Mandolgin 50 mg x 3
Pinex
suppleret med
som hun får i forvejen.
Conl.
Zinacef
endvidere er der svar på paraklinik med leukocytter på 9,6 og CRP på 230.
Kalium er nede på 2,8 og Natrium 130
rp.
tablet Kaleorid 3 stk. som engangsdosis
hæmoglobin er 8,0 og INR er 1,5 spontant
rp.
nye væske- og infektionstal i morgen
samt
hæmoglobin og INR..
Spirometri viser FEV I på 0,56 liter svarende til 26,5 % af forventede og FVC 1,82 liter svarende til
71,6 % afforventede, således meget svær KOL.
03.03.xx fortsat
Patienten nødes med proteindrik, da hun er svært underernæret og instrueres i at få lidt ekstra salt på
maden.
Patienten gør opmærksom på, at hun normalt får Centyl Mide, og at der i EPM er ordineret Centyl
med Kaliumklorid, hvorfor
Centyl med Kaliumklorid
sep.
og i stedet
Centyl Mide I x 1
rp.
Planen er, at hun fortsætter med i.v. antibiotika og kontrol af væske- og infektionstal i morgen.
Der er planlagt udskrivelse i overmorgen, dette er dog nok for optimistisk, i første omgang bliver
hun formentlig indlagt weekenden over, alt efter hvordan hun har det klinisk, og hendes pneumoni
retter sig.
Endvidere i forbindelse med patienten har ondt i thorax, dog respirationssynkront, men
rp.
EKG
Patienten er informeret om ovenstående og accepterer.
reservelæge DM
I'
I
L _
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
03.03.xx
Røntgenbeskrivelse
RU af thorax, stående i 2 projektioner viser sammenlignet med 28.02.xx uændret emfysematisk
thoraxform med affladede diaphragmakupler, og der er normalt stort hjerte. Der ses tilkommet
infiltrative forandringer i både underlap og mellemlap på højre side og ligeledes diskret infiltrative
forandringer basalt bagtil på venstre side. Derudover ses der stationært betydelig og udtyndet lunge­
-)
tegning specielt i de apikaleafsnit. Man har stationært mistanke om en lille fortætning i lingu~
området på venstre side.
(0~ I
UI"i
04.03.xx kl. 10.40
Stille og rolig fremgang, sidder op og spiser sin morgenmad. Bruger2 liter/minut.
Blodprøverne er med beskeden fremgang, lidt fald i Leukocyttal til 10,7 og pænt fald i CRP fra 494
i går til 397 i dag. Vi fortsætter med Lv. Zinacef behandling weekenden over. Der skal tages væske­
og infektionstal dagligt.
Der er lavet spirometri den 3.3. som viser en FEVl på 26 % af forventede. Denne undersøgelse skal
tages med et gran salt, da patienten har stor lungebetændelse basalt på hø. side.
l.reservelæge SL
05.03.xx kl. 12.15
Afebril, faldende infektionsparametre.
Siden d. 03,03.xx i antibiotisk behandling med Zinacef på.grund af nosocomial pneumoni.
Skal i hvert fald have Lv. antibiotika i 3 døgn før skift til peroral behandling overvejes.
I så fald skal pt. formentlig have Amoxicillin med clavulansyre.
Pt. har faktisk en smule gul ekspektoration, hvorfor
rp.
ekspektorat til D+R
Endvidere taget 3 kg på i løbet af den seneste uge (fra 35 til 38 kg).
Har bemærket tiltagende abdominalomfang og hævede ankler.
Objektivt
Ses bilat. ankelødemer, ingen dyb lægømhed. Ved lungestetoskopi høres krepitation på højre side,
men fint luftskifte bilat. i øvrigt.
Således ingen mistanke om lungestase.
Man bemærker lidt lav albumin.
pause
rp.
rp.
rp.
Skal have taget
rp.
Centyl Mide
tab!. Furix 40 mg x 2
tab!. Kaleorid 750 mg x 2
daglig vejning
væsketal, ioniseret calcium, magnesium, albumin
og inf. tal
Pt. har tidligere taget peroralt proteintilskud, men ikke i de 'seneste dage i forbindelse med
nytilkomne pneumoni.
Pt. skal nødes til sufficient ernæring ink!. proteindrikke.
reservelæge CF
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
06.03.xx
Paraklinisk er infektionstanene fortsat faldende. Leukocytter på 6,1.
CRP faldet fra 348 til 2393 siden i går. Kalium på 2,9. Natrium 127.
kalium-natriumklorid i.v.
tab!. Kaleorid 1,5 gram som engangsdosis
Kontrol af inf.tal og væsketal til i morgen.
reservelæge SA
rp.
rp.
rp.
06.03. kl. 15.00
Pt. har ikke haft afføring igennem.de sidste 3-4 dage.
Angiver at have tendens til forstoppelse i forvejen.
Objektivt
Maven er blød og uøm. Der er naturlige tarmlyde.
rp.
rp.
mixt. Laktulose 15 ml p.n. max x 3
dråber Laxoberal p.n.
Virker klinisk dehydreret, hvorfor.
dim.
dim.
!
I
_
.
tab!. Furix 40 mg x 1
tab!. Kaleorid 750 mg x 1
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
Dato
KJ.
Emne
Status
Cerebralt
Henvist fra egen læge på grund af dvsonø
Fri luftvej, Dyspnø (hvile). Nonnale farver. Vann og tør.
GeS = 15. Vågen og klar..
IV-kath.:
Blå venflon
28/02 16.30 Arsag
I
16.30
Shm.
Modta2else Akut modta2else
.
Kontakt
til primær sektor:
Hjemmehjælp hver 14. dag. Afmeldt afpt.
Madudbringning: Nej, Hjælpemidler: Nei.
Pt. kontakter selv 2 døtre.
.
.
16.45
Problem
Respiratorisk
Cerebralt
Socialt
l Na 128
Rtg. thorax
28/2
AV
21.15
01103 NV
01103 DV
Modtaget i obs'en. Vågen, vann, tør.
Kronisk medtaget. Vejer 35-36 kg
Hviledvsonø SAT = 93 %
Fuldt orienteret
Plejebehov skal vurderes inden udskrivning.
Patienten får kun hiemmehiælp hver 14. dag.
Afventer ioumaloptag.
1 liter NaCl til langsomt indløb opsat
afventer X -+ svar skal ses
.
Resp.
Duovent
A-PKT
Bliver hurtigt dyspnøisk SAT 91-93 U - 02
på maske -+SAT 93% efter
prøvet at analysere 2
fonnentlig venøse - må forsøges igen ved behov.
Journal ej skrevet endnu!
Blodprøver
Bred med. pakke
A-pkt. morgen
INF .tal, væsketal, D-dimer bestilt til morgenrunde
Udført U-stix
Rtg. af thorax
udvisiteres til sengeafsnit til morgen inden stuegang
Patienten modtages på sengeafsnit, har det ikke godt
respiratorisk. Kommer uden ilt. Hviledypnoe.
A punktur sur. Opsat varmtvandsfugter.
Maske x 2 m.g.e.
XX
XX
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
Dato
01/03
2/3
Kl.
Emne
Ordinations- Ol! undersDl!elsesskema
LJndersøgelser Spirometri
Ekspektorat D+R
LUIlgefvsioterapi
Lunge-rehabilitering: har været. Går aktiv på KOL-hold.
Respiration
Nv A punktur lidt bedre. Skal ikke i NIV behandling nu
SY/.leplere­
dial!nose:
Mål:
Handlinger:
2/3
2/3
2/3
2/3
2/3
Rvgning
11.00 LJdskrivning
(Problem, årsag, symptom/kendetegn)
P: Risiko for manglende effekt af inhalationsmedicin.
E: Har svært ved at håndtere inhalationsmedicin andet
Inspirationskraften aktuelt for lav
S: Barriere for optag af medicin på gfUlld af dårlig teknik.
Giver udtrvk for ikke at være informeret om, hvordan
Inhalationer skal tages.
At patienten opnår en for ham/hende optimal inhalations­
teknik. At patienten giver udtryk for og virker fortrolig
med
teknikken..
Check inhalationsteknik de første 2 døgn UIlder indlæggel­
sen. Noter på medicin skema om patienten er selv-admini­
strerende A eller skal hiælpes D (afhængig af den observe­
rede teknik).
Overvej ændring af device (samme type device hvis
muligt)
Oplær i ny inhalationsmedicin:
l) læge ordinerer Og informerer om virkning og bivirkning
2) mUlldtlig information følges op af skriftligt materiale.
Oplær i ny device:
l) Mundtlig oplæring
2) Skriftligt materiale omhandlende device udleveres.
Medicinseddel skrives specifikt for inhalations medicin.
Overvei behov for hjælp til inhalationsmedicin efter
udskrivelsen.
Oplært d.d. - Kontrol 3/3.
Talt om at tage mere Ventoline
Ønsker ikke rygestop. Magter det ikke. Har modtaget
megen undervisning.
Pt. har fået udleveret pjece om sundhedsfaglig
kontaktperson
Pt. er mundtligt orienteret om sundhedsfaglig
kontaktperson
Pt. bekræfter at der må sendes epikrise til egen læge
Behov for hiælp til bad + indkøb ud over vanlig hjælp.
Aftale levering af mad fra 7/3.
Daglig hiælp til tømning af bækken - opstart 7/3.
Indkøbsordning. Bad l x ugentlig.
r--- -- --"­
... J
()
Sil!n.
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region.
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
? leveres - nabo åbner.
2/3
Dato
3/3
3/3
4/3
6/3
Kl.
NV
Emne
Diagnose
Behandlings­
plan
Udskrivelse aflyses nu. Ny varsling når dato foreligger.
Ordinations- 02 undersø2elsesskema
KOL i exacerbation. Obs. pneumoni.
problem
rp. IV Zin'acef 1,5 g x3
rp. pn Duovent masker
rp. A-pkt.
rp. venyler + ekspektorat
rp.Rtg. af thorax
..
rp.Infektionstal + væsketal + INR
rp. Venyler
Fik smerter i thorax Og forværret vejrtrækning i nat
EKG
conto ivo AB, infektions + væsketal 313. Tp. x 2
Infektions Og + væsketal
Blodprøve er bestilt.
- rp. 40 mg Furix x 2
750 mg Kaleorid x 2
rp. dg\. vægt
eksp. D+R
rp. proteindrik
Iv. Zinaceftil og med 6/3
Overgår til tablet 7/3
Stiles mod udskrivelse 9/3.
Si2n.
,
Talt med pt. om vigtigheden af at indtage masser af
kalorier
og proteiner. Pt. synes at Nutridrik er lidt kvalm - forsøger
nu med Addera.
-
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling'
KJ.
Dato
1/3
NV
1/3
DV
Emne
resp.
1/3
AV
alment
Bl vitamin
Inh.
Symbicort .
Alment
Resp.
xx
står i EPM til 1 pust x 3 skal det ikke være x 2? I
Går rundt i afd.
Mindre dyspnø, selv taget System-22
xx
Pers. hyg
hår vasket.
Skal hiælpes med brusebad 3/3.
Rygning
Alment
se plejeplan
Har set TV det meste af aftenen, ellers intet nyt.
sovet ved tilsyn
brusebad d.d.
givet Laxoberal dråber - obs.
Se udskrivningsark.
Fortsat i bedring
- ved vagtens start smerter i thorax. Der tages værdier, se
skema. Hun tilses aflæge. Der tages A-pkt, venvier Og
ordineres 21.02 og l ltr. NaCl
Desuden skal der bestilles rtg. Henvisning sidder forrest i
kardex x
Pt. sættes i IV. Zinacef
Sovet afbrudt.
3/3
3/3
NV
DV
3/3
AV
søvn
Pers. hyg
Afføring
Udskrivning
Alment
4/3
NV
Smerter
Søvn
Stuegang
EKG
Pneumoni
Pers.pleje
Ernæring
I]
megetfiJnktionsdyspnø
tager selv inhalationer
oppegående, SH
Vi har ikke denne tablet, men pt. har egen.
se pleieplan
AV
DV
xx
inh. med
2/3
3/3
Ordinations- Ol! undersol!elsesskema
Sovet ved tilsyn, sidst k!. 04.30
+ dyspnøanfald
En gang dosis Kaleorid x 3 I
(ikke givet i DV)
Skal bestilles i morgen pga. hiertesmerter i nat.
Haster ikke.
Ny pneumoni på hø. lunge. Cont. nuværende IV
behandling
Har vasket sig selv i dag.
spist det serverede
Sijln.
I
xx
xx
I
xx
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
4/3
NV
Søvn
Centyl-mite
Dato
KJ.
DV
Emne
Plan
EKG
Vægt
Pers. pleje
Ernæring
Alment
4/3
4/3
AV
sovet ved tilsyn
- ikke fået denne her til morgen, da hun mente det var
ændret til stuegang i går
Ordinations-ol! undersol!elsesskema
Se ord. ark
set. + tiltag
Har taget lidt på. Se skema
har vasket sig selv
se plan
Været oppe størstedelen af aftenen.
xx
Sim.
xx
.
5/3
NV
Søvn
5/3
5/3
6/3
6/3
AV
NV
DV
AV
udskillelse
,
r'] :
S + nyt
sovet ved tilsyn
+ nyt
- nyt
Kontrolblodorøver. Skal have 1000 ml.k -Da for lav kalium
Har ikke haft afføring i 3 dage. Gives Laktulose, samt
Nødes til at drikke. Drikker oænt.
xx
xx
xx
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
28.02.xx - kl. 14.30
Helga Bertramsen
16.03.xx-xxxx
Pa02
PaC02
pH
Sa02
BE
01.03.xx - kl. 10.21
Helga Bertramsen
16.03.xx-xxxx
Pa02
PaC02
pH
Sa02
BE
03.03.xx - kl. 04.45
Helga Bertramsen
16.03.xx-xxxx
5,6 Kpa
11,1 Kpa
7.31
87%
O
8,6 Kpa
8,1 Kpa
7.39
93%
+3,5
6,8 Kpa
Pa02
PaC02 4,3 Kpa
7,54
pH
5,4
BE
90,2 %
Sa02
Normalværdier (reference) for Arteriegas
PaC02
4,3-5,7 Kpa
Pa02
9,6-13,7 Kpa
pH
7,37-7,45
BE
-3-+3
Sa02
92-99 %
,
'
Journal Helga Bertramsen cpr. nr. 16.03.xx - xxxx Region
Hovedstadens Hospital Medicinsk afdeling
Studiespørgsmål:
1) Hvordan vurderer Du Helgas almene tilstand at være?
2) Hvordan vil du prioritere din sygepleje den nat hvor Helgas
tilstand forværres?
3) Hvad kan du gøre for at hjælpe hende til en bedre
respiration?
4) Hvordan virker den inhalationsmedicin hun får?
5) Hvad fortæller A-punktur svarene os?
6) Hvilke kliniske observationer gør du i forhold til Helga?
7) Hvilke tiltag vil du forslå i samarbejdet med lægen?