Fosterovervågning anno 2014
CTG med eller uden STAN ?
TOF Middelfart
31.10.2014
Lone Hvidman
Lone Hvidman
1
Fødestuen
et travlt sted
Omsorg
Overvågning progression
Mobilisering
Smertebehandling
Vestimulation
Dokumentation
OG
Overvågning af fosteret
Lone Hvidman
2
Hvad ønsker vi
Enkel metode
Ikke invasiv
Generelt anvendelig
Klar feed-back fra systemet
Tidligt varsel – dvs når foster præ-acidotisk
Klare retningslinjer for handling
Høj test formåen
Sensitivitet, specificitet, PPV, NPV
Lone Hvidman
3
CTG – en screening test
Sensitivitet høj
Specificitet lav
Positiv prædiktiv værdi lav
Negativ prædiktiv værdi høj
Behov for en diagnostisk test
CTG Abnormal
STAN
Skalp pH
Skalp laktat
????
Hypoksia present
Hypoksia not present
Lone Hvidman
4
To STAN or not to STAN
That is the question
Lone Hvidman
5
STAN
5 RCT undersøgelser 1993-2010
5 - 6 metaanalyser på samme data
Data fra case-kontrol us
Data observationelle data
Lone Hvidman
6
Cochrane 2013
5 STAN RCT 14,574 børn
Ingen signifikant forskel
Sectio - RR 0.99 95% CI 0.91 to 1.08
Metabolisk acidose - RR 0.78 95% CI 0.44 to 1.37
Neonatal encephalopati - RR 0.54 95% CI 0.24 to 1.25
Significant færre
Skalp prøver - RR 0.61 (95% CI 0.41 to 0.91)
Operativ forløsning - RR 0.89 (95% CI 0.81 to 0.98)
Indl. neonatal afd - RR 0.89 (95% CI 0.81 to 0.99)
Lone Hvidman
7
Konklusion
“These findings provide some support for the
use of fetal ST waveform analysis when a
decision has been made to undertake
continuous electronic fetal heart rate monitoring
during labour.”
Lone Hvidman
8
Evidens STAN
Sverige – observationelt studie Göteborg stadig forbedring I
outcome uden flere indgreb (AJOG 2006;195:7-15)
USA - Non-randomised study 530 patienter på 6 centre
tilsvarende resultater (AJOG 2006;195:729-734)
Holland – 73 cases reviewed, Dårlig inter-observer agreement
vedr klassifikation af CTG men STAN resulterede imere
standardiseret beslutning om at gribe ind (BJOG. 2009
Mar;116(4):545-51).
Lone Hvidman
9
Evidens STAN
Finland RCT – Ingen forbedring i neonatalt outcome eller fald I
sectiofrekvens. Færre skalp prøver (BJOG 2006;113:419-23)
France – Ingen effekt på outcome eller fødselsmåde, færre FBS
(AJOG 2007;197:299-306)
Holland – Begrænsinger for STAN i klinisk praksis: 3 tilfælde af
intrapartum metabolisk acidose (BJOG 2007;114;1194-1201)
UK – 14 tilfælde af neonatal encephalopati blandt 1052 fødsler
monitoreret med STAN – dårlig CTG tolkning og menneskelige
fejl (BJOG 2007;114:1202-1207)
Lone Hvidman
10
Evidens STAN
Sverige - 5,000 cases monitoreret med STAN.
Kun 2 af 3 cases med alvorlig og 20 af 48 cases med moderat
metabolisk acidose var forudgået af ST events (BJOG. 2008
Dec;115(13):1669-75).
Frankrig - “STAN kan øge konsistens I den kliniske beslutning
og dermed forhindre unødvendige indgreb – men kan også lede
til uberettigede beslutninger om IKKE at gribe ind(BJOG. 2009
Jul;116(8):1081-7)
Lone Hvidman
11
Evidens STAN
Scotland – 253 fødsler. De fleste ST events optrådte ved normal
CTG. “Hyppig optræden af falsk-positive ST events kan have ført
til manglende handling, i tilfælde af en signifikant ST event (J
Obstet Gynaecol 2010 Jul;30(5) 465-469
Frankrig – 3,195 fødsler. Strikt overholdelse af guidelines en af
de største udfordringer ved brug af STAN European J O&G&RB (2011)
156:35-40
Norge – 6,010 risiko fødende monitoreret med STAN. Sectio
16.2% vs 3.4% in auscultation/CTG group. Metabolisk acidose
0.8 vs 1.1%. Acta (2013) 92:75-84
Lone Hvidman
12
CTG – STAN
CTG m FBS
STAN
Diskontinuerlig
Orific 4cmMange skalp-prøver
Kontinuelig
Anvendes tidligt i fødslen
Færre skalp-prøver
Færre operative indgreb?
Tidskrævende
Kan anvendes ved alle GA
Guideline enkel
Undervisning/certificering
Pakke:
Systematisk klassifikation of CTG
Guidelines
Rutine syresyre-base måling NS
Lone Hvidman
Ikke anvendes ved GA <36+0
Guideline kompliceret
Afhængig af signalkvalitet
Sen alarmering
Undervisning/certificering
Pakke:
STAN
Systematisk klassifikation of CTG
Guidelines
Rutine syresyre-base måling NS
13
STAN – hvilke kriterier?
Indikation CTG, hvis vandafgang
Indikation CTG – krav om HSP
CTG afvigende
Høj-risiko fødende
Alle under presseperioden
Alle I aktiv fødsel
Ikke entydigt
Lone Hvidman
14
Virker det ?
80
STAN %; 69
70
60
50
STAN %
40
30
MA ‰
STAN %; 26
20
MA ‰; 7,2
10
MA ‰; 0,6
0
1
2
Noren
Am J Obstet Gynecol 2010;202:546
Lone Hvidman
15
Data fra case-kontrol studie
Blindet
Dårlig signal kvalitet hyppig - op til 50%
Metabolisk acidose: 2/3 havde ST-event(s)
Kontroller: ½ havde ST-event(s)
ST-events med patologisk CTG optrådte sent i udvikling af hypoksi
Patologiske CTG’er: 2/3 klassificeret som afvigende
(BJOG 2008;115:1669)
Lone Hvidman
16
STAN begrænsninger
Kan ikke anvendes
Handling trods mangl ST
events
GA < 36+0
Stående vand
Kontraindikation intern
monitorering
Påbegyndt presseperiode
Patologisk CTG > 60 min
Hurtig forværring af CTG
Præterminal CTG
Kan ikke regnes med
Patologisk CTG ved start
Umiddelbart efter start
Dårlig signal kvalitet – gaps
T/QRS ratio >4 minutter
Infektion?
Lone Hvidman
17
Udkomme
DK
pH a.umb. < 7,0 (apgar 5 <7)
0,5-0,6%
Svenske RCT
Metabolisk acidose (pH<7,05 & BE <-12)
0,69%
Hollandske RCT
Metabolisk acidose (pH<7,05 & BE <-12)
0,70%
Lone Hvidman
18
Er STAN bedre end CTG I DK?
5 universitets hospitaler DK
80
70
60
50
pH <7,0 or Apgar 5 <7 ‰
40
art & vein %
30
vein only %
20
10
0
1
2
3
4
5
Hospital
Lone Hvidman
Hosp 1-4: STAN (+FBS)
Hosp 5: CTG + FBS
19
Faldgruber
Dårlig signal kvalitet
Betydning af ST-event afhænger af CTG klassifikation
Præterminal CTG indikerer umiddelbar forløsning uafhængig af +/- ST-events
Vanskeligt at klassificere præterminal CTG
STAN registrering pauseres
Hurtig (hvor hurtig?) forværring af CTG indikerer intervention
Kort tidsramme til forløsning – risiko mor
Uklart hvad infektion betyder for STAN
BJOG 2007;114:11942007;114:1194-1201
Lone Hvidman
20
”The most important limitation of ST
analysis is deviation from STAN clinical
guidelines by labor ward personnel rather
than a fault in technology”
BJOG 2007;114:1194-1201
Lone Hvidman
21
Systemers formåen
Afhænger altid af samspil
Teknologi
OG
Population
OG
Fagpersoner
Lone Hvidman
22
Konklusion
Ingen evidens for effekt af CTG fra RCT
Ingen evidens for effekt af FBS fra RCT
STAN reducerer skalp-prøver
Kan være nødvendigt at reagere trods
fravær af ST-events
Korrekt tolkning af CTG er afgørende
Lone Hvidman
23
Refleksion
Udkomme fra STAN-armen i RCT
svarer til danske tal
Ikke forskel +/- STAN danske afd
Ét er RCT – et andet er real life
Udkomme fra case-kontrol studier
Den humane faktor
Hvorfor bruger svenskerne ikke STAN i større
omfang?
Lone Hvidman
24
Størst betydning ?
Undervisning/certificering i CTG
Ensartet klassifikation – jdm/obstetrikere
Undervisning/certificering
Feed-back
Lone Hvidman
25
STAN
Skal afdelinger, der bruger STAN fortsætte?
Skal afdelinger der ikke anvender STAN
introducere dette?
Hvis ligeværdige data?
Hvilke ressourcer ?
Lone Hvidman
26
Fremtid
”Every real advance goes hand in hand
with the invention of sharper tools and
simpler methods”
David Hilbert
Lone Hvidman
27