1. No category

Hjerterytme-forstyrrelser
og ICD-behandling
Helen Høgh Petersen
overlæge, Ph.D
Hjertecentret
Rigshospitalet
Kardinal symptomer ved
hjertesygdom
 Brystsmerter
 Dyspnø
 Hoste / hæmoptyse
 Ødemer
 Træthed
 Palpitationer
 Besvimelse / nærbesvimelse
 Pludselig død / hjertestop
Hjerterytmeforstyrrelse
= ARYTMI, defineres som afvigelse fra den
normale hjerterytme
Takykardi = hurtig rytmeforstyrrelse > 100
Bradykardi = langsom rytmeforstyrrelse < 50
Arytmi-symptomer
 Palpitationer: en abnorm og oftest ubehagelig
fornemmelse af eget hjerteslag
 Besvimelse / synkope: defineres som
forbigående bevidsthedstab forårsaget af global
cerebral hypo-perfusion. Karakteriseres ved:



pludseligt onset
kort varighed
spontan og komplet recovery
 Hjertestop
Synkoper
 Reflex synkope
 Ortostatisk synkope
 Kardiel synkope

Arytmi
Bradykardi / blok
 Takykardi


Strukturel
Valvulær
 Iskæmisk
 Hypertrofisk kardiomyopati
 Tumor
 Perikardie-exudat
 Lungeemboli
 mm

Hjertets ledningssystem
sinusknuden
AV-knuden
His bundt
venstre ledningsgren
posteriore fasikel
højre ledningsgren
anteriore fasikel
Impulsudbredelse i hjertet
PQ 0,12-0,22 s
QRS < 0,12 s
Inddeling af takykardi
SVT
VT
Ventikulær takykardi
Ventrikulær takykardi
Ventrikulære ekstrasystoler
2 VES i løb
multifokale VES
Årsager til ventrikulær takykardi
 Strukturel hjertesygdom
 Iskæmisk hjertesydom
 Kardiomyopati (dilateret, hypertrofisk, ARVC)
 Kongenit hjertesygdom
 Mitralprolaps
 Myokarditis
 Primær ”elektrisk” sygdom
 Brugada
 Lang / kort QT
 Fascikel VT
 mm
 Proarytmi
Udløsende faktorer til takykardi
 Hjertesvigt
 Myokardie iskæmi
 Anæmi
 Infektion
 Respiratorisk insufficiens
 Thyreotoksikose
 Medicin overdosering / forgiftning
 Elektrolytforstyrrelser
Behandling af VT
 Korrektion af eventuel udløsende
faktorer
 Medikamentel
 Ablation
 ICD
ICD
Implantable CardioverterDefibrillator
Michel Mirowski
Skarp kritik fra den videnskabelige
verden
”There is a serious question whether an indication can be spelled
out for the use of an implanted standby defibrillator…”
”That the heart will be injured (by the electrical discharge) is certain;
the only uncertainty is its extent…”
”Even in this age of erosion of ethical constraints, it is unlikely that
VF will be induced deliberately to ascertain performance.”
Dyremodel
ICD Koncept
 Skal kunne differentiere mellem
sinusrytme (+ andre SVT) og ventrikulær
takykardi / ventrikelflimren
 Skal kunne give eller tilbageholde terapi
som påkrævet
HISTORIE
1966
1970
1976
1980
1985
1988
1989
Ideen opstår
Første implanterbare prototype (895g)
Første implantation på forsøgsdyr
Første humane implantation (USA)
FDA approval (AID®), market release
Først programmerbare device godkendt
Første danske implantation
Første implantebare defibrillator til
human brug
Futura Publishing Company Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy Paris - An International
Symposium 21-22/10/1994 pv 20/09/2000
Tidlige modeller
Store devices placeret
under abdominal
musklerne
 Sternum split for at anlægge




shock electroder
Høj-risiko procedure
Non-programmerbare devices
Kun høj-energi shock
Kort device-levetid (1-2 år)
 Indikationen var ≥ 2 overlevede
hjertestop
I dag
Små devices placeret
subcutant i pectoral
regionen
 Transvenøs elektrode
 Procedure i lokal anæstesi,





udskrivelse indenfor 24 timer
Lav risiko, få komplikationer
Programmerbar device
Terminering af takykardi med pacing
og shock
Lang device levetid (8-10 år)
Mere end 55.000 implantationer/år
ICD udvikling
ICDs
Size/weight
1980
200 cc, 280 g
Today
30 cc, 11 mm,
80 g
Implant method
Thoracic surgery Pectoral single
incision
Hospital Stay
14-24 days
1-2 days
Operation duration
2-6 hours
30-45 min
Anesthesia
General
Local
Battery life
2 years
9 years
Mortality, perioperative 9%
<1%
Complications
Significant
“Virtually none”
Komplikationer til ICD-behandling
Procedure relaterede / tidlige postoperative komplikationer:
 Blødningskomplikation / lommehæmatom forekommer relativt hyppigt
 Hæmothorax ses sjældent. Øget risiko ved antikoagulationsbehandling
 Pneumothorax
 Elektrode displacering
 Infektion.
 Myokardieperforation evt. med hæmoperikardium/tamponade
 Luftemboli
Sene komplikationer:
 Infektion
 Erosion.
 In-appropriate shocks
 Electrical storm (mulitiple shock inden for en kort periode.
 Leadfracture/
 Tromboemboliske komplikationer
 Psykologiske problemer/ kroniske smerter
fra DCS NBV 2010
Devices
ICD-elektroder
Aflæsning af ICD
 Hver 3.-6. måned og efter events
Fjern-follow-up vs fjern-monitorering
Manuel aflæsning hjemmefra:
Trådløs monitorering hjemmefra:
Kan erstatte en del in-clinic FU
Giver desuden hurtig notifikation ved
opståen af device problemer og
visse kliniske tilstande
Let adgang til ekstra FU
Bekvemt for patienten
ICD implantationer i Danmark
1600
1400
1200
1000
Replacement
First implant
800
600
400
200
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
0
Ref: The Danish ICD Register
IDC´ens funktioner
 Sensing /detektion
 Defibrillering
 Cardioversion
 Anti-takykardi-pacing (ATP)
 Bradykardi-pacing
Sensing-detection
Defibrillering
A
V
A
V
Anti-takykardi-pacing (ATP)
A
V
A
V
Follow-up
ICD-indikationer
 Sekundær profylaktisk indikation:
 Patienter med maligne arytmier (symptomatisk
VT/VF) eller patienter som har overlevet hjertestop,
uden reversible årsager og uden andre
behandlingsmuligheder (RF ablation)
 Primær profylaktisk indikation:
 Patienter med risiko for maligne arytmier
(symptomatisk VT/VF)
Primær profylaktisk indikation
 Iskæmisk hjerte sygdom:


EF ≤ 35% og
NYHA II-III
 Dilateret kardiomyopati (non-iskæmisk)

DANISH-studiet
 Overvejes ved:






ARVC
Hypertrofisk kardiomyopati
Brugada
Lang QT
Venteliste til HTx
Mekanisk hjerte
MADIT II
 Inclusion


MI > 1 month or CABG/PCI >3 months and
EF ≤ 30%
 Patients

1232 patients randomised (3:2) to
490 conventional therapy
 742 ICD

 Primary end point

Total mortality
 Mean follow-up 20 months (premature)
MADIT II: Survival Results
1.0
0.9
ICD
Probability of 0.8
Survival
0.7
P = 0.007
0.6
0
No. At Risk
Defibrillator 742
Conventional 490
Conventional
1
2
502 (0.91)
329 (0.90)
3
274 (0.84)
170 (0.78)
4
Year
110 (0.78)
65 (0.69)
Moss et al: N Engl J Med 2002;346:877-83
Number of Patients Needed to
Treat to Save One Life
Study
MADIT I
Risk
Reduction
Relativ
Mortality
Comparison
Group
Mortality
Treatment
Group
Number
Needed
to Treat
to Save
One Life*
54%
39%
16%
4
2.4 yrs
MADIT II
31%
31%
22%
11
3 yrs
ICD population i Danmark 2009
1376 førstegangs implantationer (270 pr. mill)
6211 patienter i behandling
80% mænd
Ref: The Danish ICD Register
Fysisk aktivitet
Vores anbefalinger til ICD-patienten
 Den første måned efter implantationen anbefales det
at undgå at løfte mere end 4 kg med den arm/ skulder
hvor ICD-enheden er implanteret. Du må gerne bruge
din arm, men skal undgå yderstillinger med armen,
eksempelvis: tennis, golf, havegravning, sneskovling,
hænge med strakte arme i en ribbe (pragmatisk
anbefaling).
 Bortset fra disse begrænsninger kan du genoptage dine
normale aktiviteter få dage efter udskrivelsen, så snart
du er smertefri og føler dig frisk til det. Du må gerne
dyrke sport.
 Der er dog enkelte undtagelser: Kampsport (f.eks.
boksning) og anden kontaktsport hvor der er risiko for
voldsomme slag mod området over ICD-enheden
frarådes. Dykning med iltflasker frarådes ligeledes.
Håndtering af ICD-patienten
 Cicatricen/lommen
 Patienten instrueres i at observere.
 Altid lomme-kontrol ved den implanterende afdeling.
 Kontakt til pacemaker ambulatorium ved mindste
mistanke om infektion eller hæmatom.
 Påvirkning udefra:
 Visse fysioterapetiske behandling skal undgås (TNS)
 Sikkerhedssele, tyverialarmer, lufthavnsalarmer er
ikke skadelige
Bilkørsel og ICD
Fra RH´s informationspjece
Inden udskrivelsen vil lægen gøre dig opmærksom på
om der er særlige forholdsregler for dig omkring
bevarelse af kørekort. Som hovedregel har eventuelle
begrænsninger i din mulighed for at bevare
almindeligt kørekort (kategori 1 kørekort) ikke direkte
relation til om du har fået en ICD-enhed, men
afhænger af din hjertesygdom. Især af vil eventuelle
rytmeforstyrrelser med alvorlige symptomer medføre
begrænsninger i en periode. For kategori 2 kørekort
(erhvervskørekort) kan implantation af ICD-enhed
dog medføre begrænsninger.
Psykiske reaktioner
Fra RH´s informationspjece
 Det er normalt, at der opstår følelsesmæssige
reaktioner efter indlæggelsen, ofte også hos
den nærmeste familie. Nogle føler angst eller
utryghed - andre at humøret svinger.
 En god hjælp i en sådan situation er at tale
med andre - familien, vennerne - om de
følelser, du har. For nogle kan det være en
støtte at tale med en psykolog. Dette kan for
arrangeres ved at din praktiserende læge
henviser til dette.
Fysisk træning
Nationale anbefalinger
Kapitel 29.
Hjerterehabilitering
Håndtering af ICD-patienten
 Patienten skal opereres
 Elektrokoagulation nær ICD´en vil kunne give
anledning til unødvendig terapi pgr. fejl-sensing.
 Magnet tapes over ICD så al terapi mod takykardi
inaktiveres.
 Patienten skal være monitoreret imens.
 Patient ønskes MR scannet
 Generelt frarådes MR scanning af ICD patienter pgr.
risiko for opvarmning af myokardievæv, der har
kontakt med elektrodecoil.
 Patienten dør
 ICD´enheden skal udtages.
 Ansvaret for udtagning påhviler lægen der
underskriver dødsattest.
Efter stød fra ICD´en
 Patienten har fået et stød og har det godt
 Korrekt terapi er overvejende sandsynlig.
 Patienten skal kontakte sit ICD ambulatorium
førstkommende hverdag mhp aflæsning af hændelsen.
 Patienten får gentagne stød
Overvej muligheden for:
 Malign arytmi der hurtigt recidiverer (obs elektrolytderangement, pågående myokardieiskæmi, proarytmi)
 Utilsigtet terapi (f.ex. atrieflimren med hurtig
ventrikelaktion). Hvis der er tale om inappropriate
therapy lægges magnet over ICD hvorved al antitakykardi terapi inaktiveres.
 Patienten skal indlægges akut på nærmeste lokal
sygehus.
Magnet på ICD´en
 Når en kraftig magnet lægges over ICD’en
 Inaktiveres al takykarditerapi (dvs. både shock
terapi og anti-takykardi pacing).
 Bradykardi pacefunktionen påvirkes ikke
 Når magneten fjernes
 Er ICD´en programmeret fuldstændig som før
magnetpålægning.
 Der er ikke behov for ekstra kontrol af ICD´en efter
der har været pålagt magnet.
TAK