Systematisk EKG analyse, del 1 af Stud.med. Marco Bo Hansen Stud. med Marco Bo Hansen Formål At lære basal tolkning af EKG’er baseret på specifikke algoritmer. Stud. med Marco Bo Hansen Plan • Del I: Onsdag d. 8. sep.: Systematisk EKG analyse. • Del II: Onsdag d. 6. okt.: Takyarytmi, blok og AKS. Stud. med Marco Bo Hansen Program i dag Teori: 60 min. 1. Generelt 2. Grundprincipper 3. Afledninger 4. Det normale ekg 5. Algoritme: Systematisk gennemgang af ekg’et. Praktisk: 60 min. - Udlevering af EKG’er samt analyse. Prøv selv! Stud. med Marco Bo Hansen Generelt • Myokardiet: Myocytter, indskudsskiver (automati, pacemakerceller) • Hjertets ledningssystem: - Sinusknuden - AV-knuden - His bundt - Højre og venstre ledningsgren (ant. + post. fasikel) - Purkinje fibre Stud. med Marco Bo Hansen Stud. med Marco Bo Hansen Grundprincip ved EKG optagelse • Hjertemuskelcellerne: Vekslen mellem depolarisering og repolarisering elektriske spændingsforskelle i det omgivende væv. • Spændingsforkelle registreres med elektroder. • Forstæker + skriver/skærm. Stud. med Marco Bo Hansen 12-aflednings standard EKG • 6 ekstremitetsafledninger: - 3 bipolære afledninger (I, II, III) - 3 unipolære afledninger (aVR, aVL, aVF) Disse akser ligger i frontalt plan og ser derfor hjertet i frontalplan. 12-aflednings standard EKG • 6 prækordialeafledninger, alle unipolære: - V1, V2, V3, V4, V5 og V6. Disse akser ligger i horisontalt plan og ser derfor ind mod hjertets forvæg. Naboafledninger • Inferiore afledninger: II, aVF, III. • Laterale afledninger: V6, I, aVL. • Hjertets forvæg: V1-V6. - V1: Højre ventrikels forvæg. - V2-4: Septal regionen. - V5-6: Ventsre ventrikels forvæg. Stud. med Marco Bo Hansen Husk! • En strøm, der bevæger sig hen imod den positive pol i en ekg-afledning, giver et positivt udslag. • En strøm, der bevæger sig væk fra den positive pol i en ekg-afledning, giver et negativt udslag. • En strøm, der er parallel med en ekg-afledning, giver maksimalt udslag. • En strøm, der er vinkelret på spændingsvandringen, givet et mindre udslag, evt. difasisk. Stud. med Marco Bo Hansen Det normale EKG • P-tak: Atriernes depolarisering. • PQ-interval: AV overledning (0,12s – 0,22s). • QRS-kompleks: Ventriklernes depolarisering (mindre end 0,12s). • ST-stykket: Ventriklernes fulde depolarisering. • T-tak: Ventriklernes repolarisering. EKG analyse De første observationer: 1. Rytme: Er der sinusrytme? - Én og kun én P-tak for hvert QRS-kompleks. - P-tak skal være positiv i II afledning. 2. Regelmæssig: Er rytmen regelmæssig og hvad er frekvensen? - Samme afstand ml. RR. - Frekvens/min = 300/antal store tern. Stud. med Marco Bo Hansen EKG analyse Stud. med Marco Bo Hansen EKG analyse 3. PQ-interval: Normal AV-overledning? 0,12-0,22s. Hvis forlænget = 1 grads AV-blok. Hvis for kort = WPW syndrom. Stud. med Marco Bo Hansen EKG analyse 4. QRS-kompleks: Er den for bred? - Højresidigt grenblok (m/u fasikel blok) - Venstresidigt grenblok Stud. med Marco Bo Hansen EKG analyse Stud. med Marco Bo Hansen EKG analyse 5. QRS-akse: Fasikelblok? Kig i afl. I og II (III). - Venstresidigt anteriort fasikelblok (positivt QRS nettoareal i I, negativt i II). - Venstresidigt posteriort fasikelblok (negativt QRS nettoareal i I, positivt i II). Stud. med Marco Bo Hansen EKG analyse 6. Low voltage: - Hvis maksimale QRS amplitude er < 5 mm i alle ekstremitetsafledninger. - Ses ved: perikarditis, emfysem, kardiomyopati, myksødem. Stud. med Marco Bo Hansen Stud. med Marco Bo Hansen EKG analyse 7. Myokardieiskæmi (Q, ST, T) Q-tak: - V2-V3 signifikant hvis Q-tak ≥ 0,02s - Øvrige afl. signifikant hvis Q-tak ≥ 0,03 og > 1 mm i to naboafl. ST-elevationer: - V2-V3: Mænd ≥ 2 mm ; Kvinder ≥ 1,5 mm - Øvrige: ≥ 1 mm ST-depressioner: - Alle afl.: ST-depression ≥ 0,5 mm T-takker: - Alle afl.: ≥ 1 mm Stud. med Marco Bo Hansen Stud. med Marco Bo Hansen EKG analyse • Grunden til det er vigtigt = Iskæmi ved AMI! Stud. med Marco Bo Hansen Prøv selv! • Nøgleord: Systematik, systematik og systematik.... Stud. med Marco Bo Hansen Takyarytmi, blok & AKS, del 2 Stud. med Marco Bo Hansen Formål • At lære systematisk EKG analyse ved takyarytmi. • At blive bekendt med forskellige grader af blok. • At kunne diagnosticere akut koronart syndrom. Stud. med Marco Bo Hansen Plan • Del I: Onsdag d. 8. sep.: Systematisk EKG analyse. • Del II: Onsdag d. 6. okt.: Takyarytmi, blok og AKS. Stud. med Marco Bo Hansen Program i dag Teori: 60 min. 1. Generelt: Takykardi 2. Generelt: Arytmi 3. Supraventrikulære takyarytmier vs. Ventrikulære takyarytmier 4. AV blok (+ SA blok) 5. Akut koronart syndrom Praktisk: 60 min. - Udlevering af foldere, EKG’er samt analyse. Prøv selv! Stud. med Marco Bo Hansen Takykardi • = Hurtig hjerteaktion. • Voksne: > 100 slag/min • Spædbørn: > 150-200 slag/min • Senere i barndom: > 100-120 slag/min • Ekstrasystoler vs. Takyardi: 3 slag. Stud. med Marco Bo Hansen Arytmi • = Fællesbetegnelse for rytmer med impulsdannelse eller ledning, der afviger fra normal sinusrytme. • Arytmier med abnorm impulsdannelse: - Supraventrikulære - Ventrikulære ekstrasystoler, takykardier, flagren, flimren, ekspader • Arytmier med abnorm blok: - Sinoatrialt (SA) blok. - Atrioventrikulært (AV) blok. - Højre- og ventresidigt grenblok. - Anteriort eller posteriort fasikelblok. Stud. med Marco Bo Hansen Arytmimekanismer 1. Øget automati: Abnorm øgning af stejlheden af fase 4  øget fyrringsfrekvens  takyarytmi. Stud. med Marco Bo Hansen Arytmimekanismer 2. Trigget aktivitet: Abnorme påvirkninger af myokardiet med farmaka eller iltmangel  svingninger i aktionspotentialet  store svingninger når tærskelværdi  nyt aktionspotentiale udløses. ”Trigges” af forudgående hjerteaktivitet deraf navnet. Ex VT udløst ved digitalis forgiftning. Stud. med Marco Bo Hansen Arytmimekanismer 3. Re-entry: Den almindligste form for arytmimekanisme! Dannelse af impulskarrusel i myokardiet  samme impuls stimulerer hjertet flere gange. Ex AV nodal re-entry takykardi, WPW takykardi, Atrieflagren, atrieflimren (4-5 makro-re-entrier), Ventrikulær takylardi mm. Vigtigt • Det er vigtigt at skelne mellem: 1. Supraventrikulære takyarytmier: Impulsdannelse i atriemyokardiet eller AV-knuden  ledes på normal vis til ventriklerne via His bundt, de to ledningsgrene  purkinjefibrene  Smalt QRS-kompleks (<0,12 s bredt) og af samme udseende som under sinusrytme. Undtagelse: Grenblok og aberrant ledning. 2. Ventrikulære takyarytmier: Impulsdannelse i ventriklerne  abnorm depolarisering  Brede og abnorme QRS-komplekser. Desuden AV-dissociation. Supraventrikulære takyarytmier De 3 vigtigste: 1. 2. 3. Sinus takykardi Atrieflimren Atrieflagren Andre: Atrial takykardi, AV nodal takykardi, WPW takykardi. Stud. med Marco Bo Hansen Supraventrikulære takykardier 1. Sinus takykardi: Definition: Takykardi som udgår fra sinusknuden. Årsager: - Fysiske stimuli (fysisk arbejde, psykisk stress). - Patofysiologiske stimuli (feber, hjerteinsufficiens, shock, anæmi). - Medikamenter EKG diagnose: - Frekvens overstiger stiger sjældent 140/min. - P takkens form og polaritet er identisk med P takken ved normal sinusrytme. Stud. med Marco Bo Hansen Supraventrikulære takykardier Stud. med Marco Bo Hansen Supraventrikulære takykardier 2. Atrieflimren: Definition: Uregelmæssig, hurtig, desynkroniseret aktivering af atriemyokardiet. Årsager: - Kronisk hjertesygdom. - Hypertension. - Hyperthyroidisme. Arytmimekanisme: 4-5 makro-re-entrier. EKG diagnose: - Uregelmæssig ventrikel rytme (QRS komplekser, oftest smalle) - Flimrelinje (ingen regelmæssig P-taks frekvens) Supraventrikulære takykardier Stud. med Marco Bo Hansen Supraventrikulære takykardier Supraventrikulære takykardier 3. Atrieflagren: Type 1 og type 2. Definition: Regelmæssig, meget hurtig aktivering af atriemyokardiet. Årsager: - Kronisk hjertesygdom. - Alkoholmisbrug. - Hyperthyroidisme (thyreotoksikose). Arytmimekanisme: En stor makro-re-entry oftest fra højre atrium. EKG diagnose: - Ofte regelmæssig, smalle QRS-komplekser (undtagelse er veklende overledning fx 2:1 og 3:1 osv.) - Normale P-takker er erstattet af flagrebølger  flagrelinje. Supraventrikulære takykardier Stud. med Marco Bo Hansen Supraventrikulære takykardier Stud. med Marco Bo Hansen Ventrikulære takyarytmier De 3 vigtigste: Akut/maligne: 1. Ventrikulær takykardi (VT) 2. Ventrikel flimren (VF) 3. Torsade de pointes ventrikulær takykardi (TDP VT) Husk: Bred QRS takykardi er VT indtil andet er bevist! Andre: WPW (antidrom) Andre årsager til bred QRS takykardi: SVT med grenblok og aberrant ventrikulær ledning. Stud. med Marco Bo Hansen Ventrikulære takykardier 1. Ventrikulær takykardi: Monomorf Definition: Ventrikulær takykardi udgående fra et og samme fokus. Årsager: - Hjertesygdom (AMI, myokarditis, kardiomyopati) - Medicin: Natriumkanal blokkere, Digoxin forgiftning. - Elektrolytforstyrrelser (primært kalium). Arytmimekanisme: Re-entry i ventrikelmyokardiet. EKG diagnose: - Tre eller flere abnorme QRS komplekser hurtigt efter hinanden. - Brede QRS komplekser. - AV dissociation. Ventrikulære takykardier Stud. med Marco Bo Hansen Ventrikulære takykardier Stud. med Marco Bo Hansen Ventrikulære takykardier 2. Ventrikelflimmer: Den mest almindelige arytmi. Definition: Uregelmæssig, meget hurtig, desynkroniseret aktivering af ventriklernes myokardium. Årsager: - Svær hjertesygdom (AMI, kronisk iskæmisk hjertesygdom). - Strømulykker. - Brugada syndrom. Arytmimekanisme: Ved AMI = Oftest en ventrikulær ekstrasystole der rammer T-takken i den vulnorable periode (første 4/5 del). Ved iskæmisk hjertesygdom = Først VT  degenerer til VF. EKG diagnose: - Ingen QRS komplekser. - Hurtige, varierende udslag i EKG’ets grundlinje. Ventrikulære takykardier Stud. med Marco Bo Hansen Ventrikulære takykardier Stud. med Marco Bo Hansen Ventrikulære takykardier 3. Torsade de pointes ventrikulær takykardi: Definition: Ventrikulær takykardi karakteriseret ved forlænget QT-interval før anfaldets start og skiftende QRS akse under anfald. Årsager: - Medfødt langt QT syndrom - Avanceret 2 gr. AVB el. 3 gr. AVB. - Medicin: antiarytmika og tricykliske antidepressiva. - Elektrolytforstyrrelser: Svær hypokaliæmi og hypomagnesæmi. Arytmimekanisme: Forsinket efflux af K+ samt forlænget influx af Na+  forlænget repolariseringsfase  mulighed for efterpotentialer  takykardi udløst af trigget aktivitet EKG diagnose: - Før anfald: Forlænget QT - Anfaldets start: Først langt RR interval efterfulgt af et kort RR interval. - Under anfald: Skiftende QRS-akse (deraf navnet). Ventrikulære takykardier BLOK Sinoatrialt blok (SA blok) 1. Første grads SA blok 2. Anden grads SA blok type I 3. Anden grads SA blok type II 4. Avanceret SA blok (2:1) 5. Tredje grads SA blok Atrioventrikulært blok (AV blok): 1. Første grads AV blok 2. Anden grads AV blok type I 3. Anden grads AV blok type II 4. Avanceret AV blok (2:1) 5. Tredje grads AV blok Stud. med Marco Bo Hansen AV BLOK 1. Første grads AV blok: - Forlænget PQ dvs. > 0,22 s. - Hver P-tak efterfulgt af QRS kompleks. - Kan ses hos sportstrænede og ældre. Stud. med Marco Bo Hansen AV BLOK 2. Anden grads AV blok type I = Wenckebach: - Intermitterende udfald af QRS kompleks. - PQ intervallet bliver gradvist længere indtil der falder et QRS kompleks ud. - Kan ses hos sportstrænede og ældre. Stud. med Marco Bo Hansen AV BLOK 3. Anden grads AV blok type II: - Pludselig udfald af QRS uden forudgående PQ forlængelse. - Patologisk blok: Pacemaker indikation. Stud. med Marco Bo Hansen AV BLOK 4. Avanceret AV blok: - Udfald af QRS komples efter et mønster fx 2:1, 3:1 eller 4:1. - PQ intervallet er konstant ved overledning. Stud. med Marco Bo Hansen AV BLOK 5. Tredje grads AV blok: - Totalt ophævet impulsledning mellem atrier og ventrikler = AV dissociation. Kan ses som vekslende PQ interval. - P takker følger en bestemt frekvens - QRS følger en anden frekvens: Nodal eskapaderytme = Smal QRS, frekvens 40-50. Ventrikulær eskapaderytme = Bred QRS, frekvens 30-40. Akut koronart syndrom (AKS) • = Fællesbetegnelse for en række iskæmiske syndromer med: 1. Regional myokardieiskæmi. 2. Anfald af brystsmerter/ubehag i brystet opstået i hvile eller efter minimal stress. • En tilstand med betydende mortalitet og risiko for efterfølgende kronisk mobiditet. • Krav om akut behandling. Stud. med Marco Bo Hansen Akut koronart syndrom (AKS) • Hos pt. med AKS, vil anfaldet af brystsmerter være forbundet med karakteristiske ændringer i EKG’et i form af: 1. ST-segment elevation = typisk fund ved ST-elevations AMI (STEMI) og sjældent fund ved ustabil angina). 2. ST-segment depression eller negative T-takker = Almindeligt fund ved Ustabil angina pectoris (UAP) og Non ST-elevations AMI (NSTEMI). 3. Nyudviklet venstresidigt grenblok (LBBB) = Udgør kun 1% af AKS gruppen- Stud. med Marco Bo Hansen STEMI • • • • Før infarkt: Normalt QRS kompleks. Start infarkt: Pludselig forekomst af udtalte ST-elevationer = STEMI. Indenfor timer: R-takken aftager, Q-takker udvikles (Q-taks AMI). Indenfor dage/uger: ST-stykket tilbage til grundlinje + T-takken bliver negativ. • Infarkt type: Total okkluderende rød trombe. • Troponin / CK-MB målinger = Positive. • Beh.: Primær PCI (perkutan koronar intervention) = Ballonudvidelse m/u stent. Stud. med Marco Bo Hansen STEMI • Kriterier: Q-tak: - V2-V3 signifikant hvis Q-tak ≥ 0,02s - Øvrige afl. signifikant hvis Q-tak ≥ 0,03 og > 1 mm i to naboafl. ST-elevationer: - V2-V3: Mænd ≥ 2 mm ; Kvinder ≥ 1,5 mm - Øvrige: ≥ 1 mm T-takker: - Alle afl.: ≥ 1 mm Stud. med Marco Bo Hansen STEMI Stud. med Marco Bo Hansen STEMI • Infarkt lokalisation (STEMI + NESTEMI): - Inferiort infarkt = Ændringer i II, III og aVF. Anteriort infarkt = 1. Anteroseptalt infarkt = V1, V2 og V3. 2. Anterolateralt infarkt = V4, V5, V6, evt I. Non STEMI • Før infarkt: Normalt QRS kompleks. • Start infarkt: Forekomst af ST-depressioner og/eller udvikling af negative T-takker = Non STEMI. • Evt. udvikling af Q-takker. • Infarkt type: Partiel okkuderende hvid trombe + embolier. • Troponin / CK-MB målinger = Positive. • Beh.: Subakut KAG (indenfor 72 timer) evt. med PCI. Stud. med Marco Bo Hansen Non STEMI Stud. med Marco Bo Hansen Non STEMI • Kriterier: Q-tak: - V2-V3 signifikant hvis Q-tak ≥ 0,02s - Øvrige afl. signifikant hvis Q-tak ≥ 0,03 og > 1 mm i to naboafl. ST-depressioner: - Alle afl.: ST-depression ≥ 0,5 mm T-takker: - Alle afl.: ≥ 1 mm ST-depressionerne er signifikante, hvis de er horisontale eller descenderende. Stud. med Marco Bo Hansen UAP • Karakteristiske EKG forandringer: Nyudviklet ST-depressioner og/eller negative T-takker. • Infarkt type: Partiel okkluderende hvid trombe. • Troponin / CK-MB målinger = Negative. • Beh.: Subakut KAG (< 72 timer) evt. med PCI. Stud. med Marco Bo Hansen UAP Stud. med Marco Bo Hansen Prøv selv! • Nøgleord: Systematik, systematik og systematik.... • Tænk: SVT, VT, VF, AV blok, STEMI, Non STEMI, UAP. • Spørg løs. Stud. med Marco Bo Hansen