INDHOLD Forkortelser / 13 Forord / 17 Kapitel 1 Hjertestopbehandling / 19 Diagnose / 19 Differentialdiagnose / 19 Behandling (vejledende retningslinjer) / 19 Prognose / 20 Efterbehandling / 21 Kapitel 2 Anafylaktisk shock / 25 Definition / 25 Patofysiologi / 25 Symptomer / 25 Kapitel 3 Akut koronart syndrom / 29 Inddeling / 29 Definition af AMI / 29 Diagnose / 29 Anamnese / 30 Objektivt / 30 Undersøgelser / 30 Behandlingsregimer / 33 Øvrig behandling af ami/ustabil angina pectoris / 36 Behandling af komplikationer til ami / 39 INDHOLD 5 Indlæggelsestid efter ami / 43 Information til AMI-patienter / 43 Kapitel 4 Behandling af diabetikere med akut myokardieinfarkt / 47 Blodsukkerregulation / 47 Særlige forhold ved invasiv procedure / 47 Kapitel 5 Arytmier / 51 Elimination af arytmiudløsende årsag / 51 Farmakologisk behandling / 51 Non-farmakolisk behandling / 52 Supraventrikulær takykardi / 53 Ventrikulære takyarytmier / 55 Ventrikulær takykardi (VT) / 56 Definition / 56 Ventrikelflimren / 58 Amiodaronbehandling / 58 Bradykardi / 59 Kapitel 6 ATRIEFLIMREN (AFLI) / 63 Definition / 63 Diagnose / 63 Inddeling / 63 Anamnese / 64 Objektivt / 64 Undersøgelser / 64 Behandlingsregimer / 65 Risiko for blødning / 66 Alternativ til AK-behandling / 66 Dosering / 66 Frekvens- og rytmekontrol / 68 Akut behandling af AFLI / 68 Langtidsbehandling af AFLI / 69 Farmaka til frekvens- og rytmekontrol / 70 6 KLINISK KARDIOLOGI Kapitel 7 El-stød / 75 Monitorering / 75 Kapitel 8 Synkope / 77 Definition / 77 Inddeling/ 77 Udredning / 79 Behandling / 81 Kapitel 9 Kronisk venstresidig hjerteinsufficiens / 83 Definition / 83 Inddeling / 83 Inddeling efter symptomer / 84 Årsager / 84 Forekomst / 84 Anamnese / 84 Objektivt / 84 Undersøgelser / 85 Behandling / 87 Pacemaker og implanterbar defibrillatorbehandling (ICD) ved kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt / 92 Problemstillinger i hjertesvigtbehandlingens kliniske forløb / 93 Farmakologisk behandling af non-systolisk hjertesvigt / 94 Hjertetransplantation / 95 Kapitel 10 Svær akut hjerteinsufficiens / 97 Definition / 97 Årsager / 97 Diagnosen / 97 Lungeødem / 97 Kardiogent shock / 98 Differentialdiagnoser / 98 Undersøgelser / 98 Behandling af højtrykslungeødem / 99 Behandling af kardiogent shock / 100 INDHOLD 7 Kapitel 11 Thoraxtraume / 103 Objektive fund / 103 Supplerende undersøgelser / 103 Videre behandling / 103 Kapitel 12 Dyb venetrombose / 105 Klinik / 105 Diagnostik / 105 Differentialdiagnoser / 106 Anamnese / 106 Behandlingsstrategi / 106 AK-behandling / 107 Henvisning til udredning for trombofili / 109 Særlige patientkategorier / 110 Kapitel 13 Lungeemboli / 113 Diagnostiske kriterier / 113 Differentialdiagnoser / 113 Anamnese / 113 Objektivt / 114 Undersøgelser / 115 Behandlingsregimer / 118 Efterbehandling og kontrol / 119 Kapitel 14 Peroral antikoagulansbehandling / 121 Indikation / 121 Formål / 121 Introduktion / 121 Laboratoriekontrol / 121 Terapeutiske INR-intervaller / 122 Farmakologi / 122 Kontraindikationer mod AK-behandling / 123 Indledning af AK-behandling / 123 Anbefalede INR-niveauer ved diagnostiske indgreb / 124 Anbefalet INR-niveau ved chirurgia minor / 125 Overdosering/blødning / 125 8 KLINISK KARDIOLOGI Svært regulerbare patienter / 125 Kapitel 15 Endocarditis infectiosa / 127 Diagnose / 127 Differentialdiagnoser / 128 Anamnese / 128 Objektivt / 128 Undersøgelser / 129 Udredning med henblik på primært fokus for infektionen / 131 Behandlingsregimer / 132 Kontrol i behandlingsforløbet / 139 Kirurgisk behandling / 139 Endocarditprofylakse / 139 Efterkontrol / 141 Kapitel 16 Pericarditis / 143 Definition / 143 Årsager / 143 Differentialdiagnoser / 143 Symptomer / 143 Objektivt / 144 Behandling / 144 Kontrol / 144 Hjertetamponade / 144 Kapitel 17 Præ-operativt kardiologisk tilsyn / 149 Ustabile kardiologiske tilstande / 149 Risikoestimater ved forskellige typer kirurgi / 149 Vurdering af funktionsniveau / 150 Kardiale risikofaktorer / 151 Algoritme til håndtering af patienter forud for ikke-hjerterelateret kirurgi / 151 Specielle problemstillinger / 153 Kapitel 18 Hypertension / 157 Inddeling/ 157 INDHOLD 9 Døgn- og hjemmeblodtryk / 158 Anamnese / 158 Objektiv undersøgelse / 158 Øvrige prøver / 159 Supplerende undersøgelser / 159 Undersøgelser ved mistanke om sekundær hypertension / 159 Indikation for intervention / 160 Behandlingsindikation / 161 Akut hypertensionsbehandling / 163 Lipidsænkende behandling ved hypertension / 164 Antitrombotisk behandling / 164 Kapitel 19 Dyslipidæmi / 167 Inddeling/ 167 Diagnostiske kriterier og behandlingsmål / 167 Udredning / 168 Generel behandling (kost/livsstil) / 168 Medikamentel behandling af højt plasma-LDL-kolesterol / 168 Supplerende behandling / 169 Behandling af højt triglycerid og/eller lavt HDL-kolesterol / 169 Kapitel 20 Ekkokardiografi / 171 Indikationer / 171 Funktionsanvisning til transtorakal undersøgelse / 172 Doppler-kardiografi / 173 Udvalgte ekkokardiografiske problemstillinger / 174 Kapitel 21 Ekg-fortolkning / 183 12-aflednings-ekg / 183 Tolkning / 184 Takyarytmi / 186 Vigtige kliniske ekg-mønstre / 188 Appendiks / 193 Stikordsregister / 197 10 KLINISK KARDIOLOGI INDHOLD 11 12 KLINISK KARDIOLOGI Forkortelser ACE-hæmmer angiotensinkonverterende enzym-hæmmer AK antikoagulation AKS akut koronart syndrom AMI akut myokardieinfarkt AFLI atrieflimren AFLA atrieflagren AI aortainsufficiens ARB angiotensin II-receptorblokker AP angina pectoris AS aortastenose ASA acetylsalicylsyre ASD atrieseptumdefekt AV atrioventrikulær AVRT atrioventrikulær re-entry-takykardi AVNRT atrioventrikulær junktional re-entry-takykardi BNP brain natriuretic peptide BMS bare-metal stent BT blodtryk CABG koronararteriebypassgraft CHD kongenit hjerte-sygdom CMV cytomegalovirus CNS centralnervesystemet CRP C-reaktivt protein CRT kardial resynkroniseringsterapi CT computertomografi CW continuous wave Doppler CX arteria circumflexa DBT diastolisk blodtryk FORKORTELSER 13 DES drug-eluting stent DM diabetes mellitus DVT dyb venetrombose E/A forhold mellem tidlig og sen fyldningshastighed E/E’ forhold mellem tidlig ventrikelfyldning og reaktion i AV-ring Ekg elektrokardiogram EF ejection fraction ESD slutsystolisk dimension FFR fraktionel flow-reserve GFR glomerulær filtrationshastighed HCM hypertrofisk kardiomyopati HDL high-density lipoprotein HLRHjerte-lunge-redning KAG koronararteriografi LA venstre atrium LAD left anterior descending artery LAH venstresidigt anteriort hemiblok LBBB left bundle branch block (venstresidigt grenblok) LDL low-density lipoprotein LV venstre ventrikel LVH venstre ventrikelhypertrofi MI mitralinsufficiens MIC minimalt inhiberende koncentration MR magnetisk resonans NSAID non-steroid antiinflammatory drug NTG nitroglycerin NYHA New York Heart Association PCI perkutan koronarintervention PFO persisterende foramen ovale PR afstand fra P- til R-tak PW pulsed wave Doppler QRS ventrikelkomplekset QT afstand fra Q-tak til afslutning af T-tak RA højre atrium RCA højre koronararterie RV højre ventrikel SR sænkningsreaktion ST repolariseringsfasen STEMI ST-elevations-myokardieinfarkt 14 KLINISK KARDIOLOGI Non-STEMI TAPSE TB TEE TIA TSH TTE UFH UAP VSD VF WPW VKA VT non-ST-elevations-myokardieinfarkt systolisk displacering af højresidig AV-ring tuberkulose transøsofageal ekkokardiografi transitorisk iskæmisk attack thyreiodeastimulerende hormon transtorakal ekkokardiografi ufraktioneret heparin ustabil angina pectoris ventrikelseptumdefekt ventrikelflimren Wolff-Parkinson-White vitamin K-antagonist ventrikulær takykardi FORKORTELSER 15 16 KLINISK KARDIOLOGI Forord Denne bog er udformet på grundlag af den erfaring, jeg gennem en årrække har opsamlet som vejleder og underviser for yngre læger og studerende på en kardiologisk afdeling. Bogen er en opdatering af Klinisk kardiologi – en praktisk introduktion, der udkom i 2000. De enkelte afsnit er søgt udformet som en praktisk instruks, der kan lette de yngre lægers introduktion til det kliniske arbejde. Bogen er et forsøg på at bygge bro mellem den nyuddannede læges store teoretiske kunnen og hans eller hendes manglende praktiske erfaring med det kliniske arbejde. Bogens indhold er funderet på de erfaringer, jeg og en række yngre og ældre læger har gjort os i vores daglige kliniske virke. De fleste af bogens kapitler baserer sig på de seneste års nationale og internationale rekommandationer. Bogen er således også i overensstemmelse med Den Nationale Behandlingsvejledning, NBV (www.cardio.dk), som den er udformet i 2012. Klinisk kardiologi kan anvendes af yngre og ældre læger såvel som medicinstuderende ved landets fire medicinske universitetsuddannelser. Læge, ph.d. Bo Löfgren takkes for gennemlæsning og kommentarer til manuskriptet. Ole Gøtzsche Risskov, august 2012 FORORD 17 18 KLINISK KARDIOLOGI Kapitel 1 Hjertestopbehandling Diagnose Bevidstløshed og fravær af normal vejrtrækning, dvs. ophørt eller unormal vejrtrækning. DifferentialdiagnoseR Vasovakalt tilfælde med lavt blodtryk og umærkelig puls samt bevidsthedssløring. Epileptisk anfald. Behandling (vejledende retningslinjer) 1. Tilkald hjælp, meld HJERTESTOP (ring 1-1-2). 2. Start genoplivning med hjertemassage: 30 tryk, og ventilation: 2 pust. Hjertemassage foretages med en frekvens på 100-120 tryk pr. min. Trykdybde 5-6 cm. Ventilér, indtil patientens brystkasse hæver sig. Brug evt. maske eller ventilér via tube tilledt 15 l ilt pr. min. Undgå afbrydelser i hjertemassage. 3. Fortsæt genoplivning alternerende med hjertemassage: 30 tryk, og ventilation: 2 pust, til defibrillator er tilsluttet med selvklæbende stødelektroder, og rytmen kan analyseres. Automatiske eksterne defibrillatorer har indbygget vejledning via højttaler. 4. Ved STØDBAR RYTME (VF/pulsløs VT) afgives ét stød (150-360 J), hvorefter genoplivning (30 tryk, 2 pust) fortsættes i 2 min. Herefter analyseres rytmen igen, og der stødes på ny, såfremt der fortsat er STØDBAR RYTME. Genoplivning fortsættes i 2 min. Efter 3. stød indgives adrenalin 1 mg i.v. og amiodaron 300 mg. Såfremt der er stødrefraktær VF/pulsløs VT, kan der evt. gives yderligere amiodaron 150 mg i.v. KAPITEL 1: HJERTESTOPBEHANDLING 19 5. Ved IKKE-STØDBAR RYTME (ventrikulær takykardi uden puls eller pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) eller asystoli) fortsættes med genoplivning (30 tryk, 2 pust) i 2 min., og der indgives hurtigst muligt 1 mg adrenalin i.v., hvorefter rytmen analyseres igen. Ved fortsat IKKESTØDBAR RYTME fortsættes genoplivningen, og adrenalinindgiften gentages hvert 3.-5. min. 6. Opspor og behandl korrigerbare reversible årsager. 7. I mange tilfælde vil genoplivning ikke resultere i spontant kredsløb, og behandling må indstilles. Generelt anbefales det, at så længe der er stødbar hjerterytme (VF/pulsløs VT), bør genoplivningsforsøg ikke indstilles. Ved asystoli i mere end 20 min., trods pågående avanceret genoplivning og uden at der samtidig foreligger ukorrigeret reversibel årsag, kan behandling indstilles. 8. Efter vellykket genoplivning foretages systematisk ABCDE-vurdering (Airway, Breathing, Circulation, Disability og Exposure) og behandling. Efter initial stabilisering overføres patienten til videre monitorering og behandling på intensiv- eller koronarafsnit. Følgende korrigerbare årsager afklares (4T og 4H): 4T: Trombose (kardial, dvs. akut myokardieinfarkt eller lungeemboli) Toksisk (tænk på evt. antidot) Trykpneumothorax (evt. dræn) Tamponade (perikardieekssudat, evt. udtømning). 4H: Hypovolæmi (stands blødning, væsketerapi) Hypoksi (giv ilt) Hypotermi (opvarmning) Hypo-/hyperkaliæmi (korrektion). Følgende behandlingstiltag kan være relevante: 1. Invasiv kardiologisk udredning og behandling (KAG) 2. Nedkøling til 32-34 grader i 12-24 timer 3. Ekkokardiografisk opsporing af reversibel årsag 4. Alkaliserende behandling med natriumbicarbonat 8,4 %, 50 ml i.v. (fx hyperkaliæmi, forgiftning med tricykliske antidepressiva) 5. Kalcium 10 % 10 ml i.v. (fx hyperkaliæmi) 6. Magnesium 2 g i.v. (fx digoxinforgiftning, torsades de pointes) 7. Alteplase (ved lungeemboli og AMI, hvor PCI ikke er mulig). Prognose Vurdering af pupilforhold (lysstive pupiller) under pågående gen20 KLINISK KARDIOLOGI oplivning er ikke prognostisk og bør ikke medføre, at behandlingen indstilles. Efter 24 timer kan undersøgelse ved brug af somatosensorisk evokerede potentialer (SSEP) forudsige prognosen. Efterbehandling Afhængig af tilstanden overflyttes patienten til intensivafdeling eller koronarafsnit. Her vurderes følgende forhold: • Monitorering af blodets iltmætning og titrering af ilttilskud mhp. opnåelse af en mætning på 94-98 %. • Indikation for akut KAG. • Ved bevidstløshed efter genvundet spontant kredsløb efter hjertestop anbefales køling til 32-34 ºC i 12-24 timer. Behandlingen bør påbegyndes hurtigst muligt. • Indikation for neurologisk undersøgelse bør overvejes. • Hos patienter behandlet med terapeutisk hypotermi bør beslutning om fortsat behandling baseres på flere prognostiske parametre. FIGUR 1.1. BASAL GENOPLIVNING AF VOKSNE. Bevidstløs Råb på hjælp Skab frie luftveje Ikke normal vejrtrækning? Ring 1-1-2 Giv hjertemassage: 30 tryk Kunstig åndedræt: 2 indblæsninger Hjertemassage: 30 tryk Kilde: www.cardio.dk KAPITEL 1: HJERTESTOPBEHANDLING 21 Figur 1.2. Avanceret genoplivning af voksne. Reversible årsager • Hypoksi • Trykpneumothorax • Hypovolæmi • Tamponade • Hypo-/hyperkaliæmi • Toksisk/tabletter • Hypertermi • Trombo-emboli – hjerte eller lunger Kollaps Fri luftvej, respiration og puls? HLR 30:2 Tilslut defi-monitor Vurder rytme VF/VT Non VF/VT Defibriller x 1, 360 J+ HLR 2 min. HLR 2 min. (uanset rytme) + Eller ækvivalent • Kontroller elektroder bifasisk energi • Sikring af luftvej – ilt • I.V. adgang • Adrenalin hvert 3.-5. min. • Overvej Amiodaron, atropin • Pacing og buffer Kilde: www.cardio.dk 22 KLINISK KARDIOLOGI Figur 1.3. Behandlingssekvens for hjertestop betinget af ventrikelflimren og pulsløs ventrikuær takykardi. Klargør adrenalin Defibrillator ankommer Klargør amiodaron Giv adrenalin Giv amiodaron STOP STØD HLR 30:2 Vurder rytmen STØD 2 min. HLR STØD 2 min. HLR STØD 2 min. HLR Vurder rytmen Vurder rytmen Skift person til Skift person til hjertemassage hjertemassage Vurder rytmen Skift person til hjertemassage KAPITEL 1: HJERTESTOPBEHANDLING 23