kapiteloversigt Forord �� VII 16 Endokrinologi og arvelige stofskiftesygdomme �� 327 Oversigt over referenter�� IX 17 Reumatologi �� 349 1 Anamnese og objektiv undersøgelse�� 1 18Børneortopædi og arvelige sygdomme 2 Den normale udvikling�� 19 i bevægeapparatet�� 357 3 Fosterdiagnostik og behandling �� 33 19 Udviklingsforstyrrelser �� 371 4 Neonatologi�� 45 20 Neuropædiatri�� 387 5 Ernæring�� 81 21 Genetik og syndromer �� 415 6 Vækst og pubertet�� 101 22 Leversygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 7 Akut pædiatri�� 121 23 Genitalia �� 447 8 Infektionssygdomme �� 137 24 Hud �� 457 9 Gastroenterologi�� 169 25 Ulykker, forgiftninger og børnemishandling�� 469 10 Allergologi og immunologi�� 191 26 Børnepsykiatri, følelser og adfærd �� 487 11 Luftvejssygdomme�� 203 27 Ungdomsmedicin�� 505 12 Hjertesygdomme�� 229 28 Smerter, medicin, den svære samtale og etik�� 513 13 Nyrer og urinveje�� 257 Appendiks�� 525 14 Hæmatologi�� 283 Stikordsregister �� 531 15 Børneonkologi�� 307 Forord Pædiatri – en illustreret lærebog er en oversættelse af den rigt illustrerede engelske lærebog Illustrated Textbook of Paediatrics. Bogen er blevet grundigt bearbejdet, og alle kapitler tilrettet, så de afspejler danske forhold. De mange illustrationer, bokse, cases, tabeller med mere, som er denne bogs særkende, er bibeholdt, omend opdaterede. Med Pædiatri – en illustreret lærebog har vi ønsket at dække dels de pensumkrav, der stilles til de medicinstuderende, og dels behovet hos læger i introduktions- og uddannelsesstilling i pædiatri. Det er desuden vores håb, at færdiguddannede speciallæger og andet sundhedspersonale, der har kontakt med børn, vil kunne få glæde af bogen. Pædiatri er aldersdefineret, men den er både andet og langt mere end intern medicin i mindre målestok. En række sygdomme ses således kun hos børn, og symptombilledet varierer ofte med alderen. De fleste sygdomme har desuden indflydelse på barnets vækst og udvikling og kan afspejle og påvirke hele familien. Børn skal derfor udredes og behandles af børnelæger, almen praktiserende læger og andet personale med særlig uddannelse i og erfaring med børn. Indlæggelser skal foregå på børneafdelinger, så vidt det overhovedet er muligt. Alle kapitler er blevet gennemlæst og kommenteret af specialister inden for de enkelte pædiatriske fagområder. Vi er disse kolleger overordentligt taknemmelige for, at de har bidraget til at gøre denne lærebog så dækkende og fagligt korrekt som muligt. I Danmark varetages de almindelige børneundersøgelser og -vaccinationer samt en stor del af den akutte pædiatri (f.eks. luftvejssygdomme) i almen praksis, mens den mere komplekse pædiatri udredes og behandles på børneafdelinger eller hos specialpraktiserende pædiatere. De enkelte sygdommes relative sjældenhed og de stigende krav til diagnostik og behandling har medført en øget specialisering af pædiatrien. Således er en række af pædiatriens fagområder centraliseret til få højt specialiserede afdelinger, f.eks. behandling af ekstremt for tidligt fødte børn, børnekardiologi og børneonkologi. Ulrikka Nygaard og Kjeld Schmiegelow Litteraturhenvisningerne omfatter ikke pædiatrisk speciallitteratur, men er i stedet lettere tilgængelige, især danske, internet sider, herunder nationale pædiatriske retningslinjer for udredning og behandling af en række sygdomme og tilstande. 2010 VII Oversigt over referenter Kapitel 1: Anamnese og objektiv undersøgelse Kapitel 8: Infektionssygdomme Eva Mosfeldt Jeppesen, overlæge, ph.d., Børneafdelingen, Carsten Heilmann, professor, dr.med., De Pædiatriske Klinikker, Glostrup Hospital Rigshospitalet Kapitel 2: Den normale udvikling Kapitel 9: Gastroenterologi Peter Uldall, professor, dr.med., De Pædiatriske Klinikker, Anders Pærregård, overlæge, dr.med., Børneafdelingen, Rigshospitalet Hvidovre Hospital Lars Holme Nielsen, overlæge, dr.med. og Christian Buchwald, professor, dr.med., Øre-næse-halskirurgisk Klinik, Kapitel 10: Allergologi og immunologi Rigshospitalet (Hørelse) Arne Høst, overlæge, dr.med., Børneafdelingen, Hans C. Fledelius, overlæge, dr.med., Øjenklinikken, Odense Universitetshospital (Allergologi) Rigshospitalet (Syn) Carsten Heilmann, professor, dr.med., Pædiatrisk Klinik II, Rigshospitalet (Immunologi) Kapitel 3: Foster diagnostik og behandling Ann Tabor, professor, dr.med., Klinik for Føtalmedicin og Ultralydskanning, Kapitel 11: Luftvejssygdomme Rigshospitalet Kim Gjerum Nielsen, overlæge, dr.med., De Pædiatriske Klinikker, Rigshospitalet Kapitel 4: Neonatologi Tine Brink Henriksen, overlæge, ph.d., Børneafdelingen, Kapitel 12: Hjertesygdomme Århus Universitetshospital, Skejby Jesper Reimers, overlæge, dr.med., De Pædiatriske Klinikker, Rigshospitalet Kapitel 5: Ernæring Kim Fleischer Michaelsen, professor, dr.med., Kapitel 13: Nyrer og urinveje Institut for Human Ernæring, Københavns Universitet Søren Rittig, overlæge, dr.med., Børneafdelingen, Århus Universitetshospital, Skejby Kapitel 6: Vækst og pubertet Anders Juul, professor, dr.med., Klinik for Vækst og Reproduktion, Kapitel 14: Hæmatologi Rigshospitalet Henrik Hasle, professor, dr.med., Børneafdelingen, Århus Universitetshospital, Skejby (Hæmatologi) Kapitel 7: Akut pædiatri Stefan Lethagen, professor, dr.med., Henrik Vendelbo Nielsen, overlæge, ph.d., Børneafdelingen, Enheden for Trombose og Hæmostase, Århus Universitetshospital, Skejby Rigshospitalet (Koagulopati og trombose) IX Kapitel 15: Børneonkologi Kapitel 21: Genetik og syndromer Henrik Hasle, professor, dr.med., Børneafdelingen, Susanne Kjærgaard, overlæge, dr.med., Århus Universitetshospital, Skejby Klinisk Genetisk Afdeling, Rigshospitalet Kapitel 16: Endokrinologi og arvelige stofskiftesygdomme Kapitel 22: Leversygdomme Anders Juul, professor, dr.med., Klinik for Vækst og Reproduktion, Marianne Hørby Jørgensen, afdelingslæge, ph.d., Rigshospitalet De Pædiatriske Klinikker, Rigshospitalet Henrik B. Mortensen, professor, dr.med., Børneafdelingen, Glostrup Hospital (Diabetes mellitus, hypoglykæmi) Kapitel 23: Genitalia Allan Lund, overlæge, dr.med., Center for Medfødte Stofskiftesygdomme, Dina Cortes, overlæge, dr.med., Børneafdelingen, Klinisk Genetisk Afdeling, Rigshospitalet (Arvelige stofskiftesygdomme, Hvidovre Hospital hyperlipidæmi) Kapitel 24: Hud Kapitel 17: Reumatologi Robert Gniadecki, professor, dr.med., Susan Mary Nielsen, overlæge, De Pædiatriske Klinikker, Dermato-Venerologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Rigshospitalet Kapitel 25: Ulykker, forgiftninger og børnemishandling Kapitel 18: Børneortopædi og arvelige sygdomme i bevægeapparatet Kaare Lundstrøm, overlæge, De Pædiatriske Klinikker, Adam Hede, overlæge, dr.med., Børneortopædisk Sektion, Rigshospitalet Rigshospitalet (Ulykker) Allan Lund, overlæge, dr.med., Center for Medfødte Stofskiftesygdomme, Bjarne Alsbjørn, overlæge, dr.med., Klinik for Plastkirurgi og Brandsårs Klinisk Genetisk Afdeling, behandling, Rigshospitalet (Forbrændinger, inhalationsskader og skoldninger) Rigshospitalet (Arvelige sygdomme i bevægeapparatet) Kim Dalhoff, overlæge, dr.med., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital (Forgiftninger) Kapitel 19: Udviklingsforstyrrelser Bodil Moltesen, overlæge, Børneafdelingen, Peter Uldall, professor, dr.med., De Pædiatriske Klinikker, Glostrup Hospital (Børnemishandling) Rigshospitalet Françoise Gautré-Delay, overlæge, dr.med., Børne- og Ungdomspsykiatrisk Kapitel 26: Børnepsykiatri, følelser og adfærd Center, Bispebjerg Hospital (Autisme, mental retardering) Françoise Gautré-Delay, overlæge, dr.med., Peter Bækgaard, overlæge, Børneafdelingen, Glostrup Hospital (Dyspraksi, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Bispebjerg Hospital forstyrrelser i sprogforståelse og tale) Liselotte Skov, overlæge, dr.med., Børneafdelingen, Glostrup Hospital Lars Holme Nielsen, overlæge, dr.med. og Christian Buchwald, professor, (Tics og Tourettes syndrom, ADHD) dr.med., Øre-næse-halskirurgisk Klinik, Rigshospitalet (Hørenedsættelse) Hans C. Fledelius, overlæge, dr.med., Øjenklinikken, Kapitel 27: Ungdomsmedicin Rigshospitalet (Synsnedsættelse) Kirsten Boisen, afdelingslæge, ph.d., Ungdomsmedicinsk Videnscenter, Rigshospitalet Kapitel 20: Neuropædiatri Peter Born, overlæge, ph.d., De Pædiatriske Klinikker, Kapitel 28: Smerter, medicin, den svære samtale og etik Rigshospitalet Steen Henneberg, overlæge, dr.med., Anæstesi- og Operationsklinikken, Lise Lykke Thomsen, overlæge, ph.d., De Pædiatriske Klinikker, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet (Smerter) Rigshospitalet (Hovedpine) Kim Dalhoff, overlæge, dr.med., Klinisk Farmakologisk Afdeling, Peter Uldall, professor, dr.med., De Pædiatriske Klinikker, Bispebjerg Hospital (Medicin) Rigshospitalet (Epilepsi) Anders Castor, overlæge, ph.d., Børneafdelingen, Allan Lund, overlæge, dr.med., Center for Medfødte Stofskiftesygdomme, Universitetssygehuset i Lund (Etik) Klinisk Genetisk Afdeling, Rigshospitalet (Neurodegenerative sygdomme) X Anamnese og objektiv undersøgelse 1 Anamneseoptagelse Objektiv undersøgelse • 2 4 Kommunikation med børn Opsummering og behandlingsplan 17 17 Pædiatri er et bredt speciale, der omfatter spædbørn, småbørn, skolebørn og teenagere. Barndommen er præget af en dynamisk og dramatisk udviklingsproces, og hvert alderstrin er præget af sine særlige sygdomme og symptomer. Anamnese og objektiv undersøgelse er de væsentligste undersøgelsesmetoder, når et barn skal vurderes. Lægen skal have viden om børns sygdomme og reaktionsmønstre for at kunne identificere de væsentligste informationer i anamnesen. Derudover er det vigtigt, at lægen har gode evner til at kommunikere med barnet og familien. Formålet med anamneseoptagelsen og den objektive under søgelse er at • få en grundig og detaljeret kortlægning af relevante fakta om sygdommen • opstille en relevant arbejdsdiagnose og dens differentialdiagnoser • tilpasse den objektive undersøgelse til de anamnestiske oplysninger og mulige differentialdiagnoser • udarbejde en plan for observation, undersøgelser og evt. behandling. Hyppige årsager til lægekontakt er • akut opstået sygdom, f.eks. feber, luftvejsinfektion eller mavesmerter • kroniske problemer, f.eks. astma • nyfødte med medfødte misdannelser, f.eks. hoftedysplasi eller Downs syndrom • mistanke om forsinket udvikling, f.eks. forsinket gang funktion • adfærdsproblemer, f.eks. hyperaktivitet eller spiseforstyrrelser. Ved den pædiatriske anamneseoptagelse og objektive under søgelse bør der tages hensyn til • at forældrene kender barnet bedst og i reglen har en god fornemmelse af barnets tilstand • barnets alder (figur 1.1), idet den har betydning for • hvordan undersøgelsen gennemføres (figur 1.2) • diagnosen, f.eks. vil eksplosive opkastninger hos et barn på 3 uger give mistanke om pylorusstenose, mens den mest sandsynlige årsag til eksplosive opkastninger hos et barn på 5 år er gastroenteritis. 1 Pædiatrisk vurdering skal altid relateres til barnets alder Børn < 1 år Småbørn Førskolealder Skolealder Unge Nyfødt (< 4 uger) Spædbarn (< 1 år) 1-2 år 2-5 år Større børn Teenagere anamnese og objektiv undersøgelse Figur 1.1 Sygdomme og problemer hos børn er i høj grad aldersafhængige. Barnets alder er bestemmende for hvilke spørgsmål, der stilles ved anamneseoptagelse, hvordan den objektive undersøgelse udføres, mulige differentialdiagnoser og planlægning af behandlingsforløb. 1 NB! Pædiatri dækker alle aldersgrupper, fra nyfødte til teenagere. Barnets alder indgår i overvejelserne ved enhver pædiatrisk problemstilling. Idiot! Jeg hedder Casper! Hvornår begyndte lille Carl så at gå? Hvad har det med hovedpine at gøre? 1 Figur 1.2 Anamneseoptagelsen skal tilpasses barnets alder. Vigtige milepæle, såsom hvornår barnet gik alene første gang, er relevante ved anamnese optagelse hos mindre børn, men irrelevante hos en teenager med hovedpine. Anamneseoptagelse Hovedproblemet kræver detaljeret beskrivelse. Fortæl, at du har læst henvisningen/journalen, men at forældrene eller den unge gerne må beskrive problemstillingen med egne ord, herunder debut, varighed, tidligere lignende episoder, forværring og bedring af symptomerne, tidsforløb og ledsagesymptomer. Det er især vigtigt at få klarhed over, • om der er overensstemmelse mellem familiens og lægens opfattelse af symptomer, f.eks. diaré og vejrtræknings besvær, da der ofte kan være uoverensstemmelse • hvad der førte til, at familien søgte læge • hvad forældrene tror, at barnet fejler • om der er særlige bekymringer • om barnets dagligdag er påvirket, og om barnet har haft fravær fra institution, skole eller fritidsaktiviteter. Omfanget af den øvrige anamneseoptagelse varierer. I nogle tilfælde er det nødvendigt med en systematisk og omfattende anamnese, som den der gennemgås nedenfor, men ofte er en selektiv, fokuseret anamnese mere relevant, og her suppleres til sidst med de nødvendige oplysninger til journalen med korte og præcise spørgsmål (figur 1.3). Allergier En god anamnese kan oftest opnås ved at bruge sund fornuft, hvilket bl.a. omfatter at • sætte sig ind i ind i barnets problemstilling på forhånd ved at læse henvisning og journal grundigt, før konsultationen begynder • kende barnets navn (eller køn af spædbarn) (figur 1.2) • byde barnet og familien velkommen • introducere sig selv • skabe øjenkontakt med både barnet og forældrene • afklare ledsagernes tilhørsforhold til barnet • lade barnet se dig an, mens du evt. initialt taler med forældrene; små børn er i begyndelsen ofte mistroiske og derfor mest trygge på skødet af en forælder • undgå forstyrrelser fra f.eks. vagttelefon (giv den til en kollega) • rette spørgsmål direkte til barnet, når det er relevant; specielt vigtigt hos større børn • opfylde evt. behov for at tale med lægen alene hos forældrene, f.eks. ved alvorlig sygdom, eller hos teenageren, f.eks. ved stofmisbrug eller dårlig adhærens (komplians) ved kronisk sygdom. 2 Aktuelle Der spørges til allergiske reaktioner over for medicin, fødevarer og inhalationsallergener, og ved positivt svar beskrives den allergiske reaktion (kapitel 10). Rutineindsamling af fakta Logisk strategisk tankegang Debutsymptomer ‘Rutine’-anamnese og undersøgelse Mulig diagnose og diﬀerentialdiagnoser Vigtige fund kan overses Målrettet anamnese og undersøgelse Bekræftelse af diagnose Diagnose Diagnose afkræftet eller uventede fund Figur 1.3 Anamnese og objektiv undersøgelse skal være fokuseret, problemorienteret og baseret på hovedklagen. Omfattende rutineanamneseoptagelse anvendes ved komplekse multisystemsygdomme (modificeret fra Hutson JM, Beasley SW, The Surgical Examination of Children, 1988). anamnese og objektiv undersøgelse • Sidder kortvarigt uden støtte (6 mdr.) • Går med støtte fra møbler • Går alene (12 måneder) • • • • Følger ansigter (drejer hovedet) (6 uger) Rækker ud efter ting (4 mdr.) Helhåndsgreb (6 mdr.) Samler små ting op (12 mdr.) Grovmotorik Finmotorik og syn Sprog og Følelser og social adfærd hørelse • Reagerer på høje lyde (nyfødt) • Pludrer (2-3 mdr.) • Drejer hovedet efter lyde (5 mdr.) • Siger 'mama', 'dada' mv. (9 mdr.) • Siger ord (1 år) • Sætninger med ≥ 2 ord (2 år) • • • • for større børn, f.eks. børn med vækstforstyrrelser og psykomotoriske udviklingforstyrrelser (figur 1.2) • psykomotorisk udvikling – vigtige milepæle (figur 1.4 og figur 2.2-2.5) samt observation og bekymringer vedrørende syn, hørelse, temperament og adfærd • vaccinationer • tidligere sygdomme • tidligere indlæggelser, herunder skadestuebesøg (skader/ ulykker). Ernæring og vækst Smiler (6 uger) Putter mad i munden (6 mdr.) Drikker fra kop (12 mdr.) Hjælper med på- og afklædning (2 år) Figur 1.4 Vigtige milepæle i barnets udvikling i de første leveår. Gennemsnitsalder for opnåelse af den pågældende færdighed er angivet i parentes. Mere detaljeret gennemgang fremgår af figur 2.2-2.5. Dispositioner Familier deler bolig, gener og sygdomme, og det er derfor vigtigt at kortlægge, om der er • arvelige sygdomme i familien – tegn evt. familiens stamtræ med flere generationer • forældrenes højde og pubertetsforløb – relevant hos børn med forstyrrelser i vækst og pubertetsudvikling • konsangvinitet (lat. consanguinitas blodfællesskab) – betegner ægteskaber mellem tæt beslægtede personer, f.eks. fætter og kusine; indebærer øget risiko for bl.a. autosomale recessive sygdomme; og ses ofte blandt personer fra Nordafrika, Mellemøsten og Central-, Syd- og Sydøstasien. Ekspositioner • syge børn og voksne i familien • sygdom i institution eller omgangskreds • udlandsrejser, herunder malaria og anden profylakse • rygning og husdyr i husstanden (relevant hos børn med recidiverende luftvejsproblemer) • særlige ekspositioner, herunder methicillinresistente Staphylococcus aureus. Tidligere • graviditet, fødsel og neonatalperiode – obstetriske problemer, fødselsforløb, fødselsvægt og -længde, gestations alder ved fødslen og indlæggelse på neonatalafdeling; specielt relevant for mindre børn, men kan også relevant • spædbørn – modermælk, modermælkserstatning, overgangskost; relevant bl.a. ved dårlig trivsel og obstipation • større børn – kostanamnese; relevant ved bl.a. overvægt, jernmangelanæmi, rakitis og spiseforstyrrelser • vitamin- og mineraltilskud – i forhold til danske rekommandationer (side 87) • vækst – vægt- og højdekurver fra tidligere (sundheds plejerske, egen læge, skolelæge) og evt. pubertets udvikling. 1 Medicin • aktuelt og tidligere. Socialt Det er vigtigt at få et indblik i barnets baggrund og sociale forhold, herunder familieforhold, trivsel i institution/skole, fritidsaktiviteter, venskaber og boligforhold. Det er yderligere vigtigt at få et indblik i evt. problematiske forhold hos forældrene, f.eks. alkohol- og stofmisbrug, rygning, psykiatrisk sygdom, skiftende parforhold og langtidsledighed, da dette kan påvirke sygdomsforløbet hos deres børn. En struktureret social anamnese for teenagere (‘HEADS’) er angivet i tabel 27.2. Systematisk gennemgang af øvrige organsystemer Ved behov for systematisk gennemgang spørges til • CNS – hovedpine, kramper, abnorme bevægelser, tab af færdigheder, syn • øre-næse-hals – mellemørebetændelse, halsbetændelse og snorken • pulmonalt – hoste, hvæsen og vejrtrækningsbesvær i hvile og under fysisk aktivitet eller gråd (hos mindre børn) • kardielt – cyanose, fysisk aktivitetsniveau og tidligere hørte mislyde • gastrointestinalt – mavesmerter, opkastninger, diaré, obstipation og fækal inkontinens (enkoprese) anamnese og objektiv undersøgelse 3 • urogenitalt – urinvejsinfektioner, dag- og natinkontinens, gener fra genitalia externa • bevægeapparat – gangforstyrrelser, ekstremitetssmerter, hævelse, kraftnedsættelse og andre funktionsforstyrrelser • andet – feber, udslæt, aktivitetsniveau, kost, temperament og adfærd, søvn samt nylige ændringer i adfærd eller personlighed. Objektiv undersøgelse 1 Før undersøgelsen påbegyndes Kontakt og samarbejde med barnet Det er en udfordring at undersøge små børn uden protest, men med lidt opfindsomhed og tålmodighed kan det ofte lykkes. Det er vigtigt, at barnet har tillid til lægen og samarbejder, eller mindst muligt modsætter sig undersøgelsen. Dette kan som regel opnås ved, at • lægen er tillidsfuld og venlig • barnet får tid til at føle sig trygt og se lægen an, f.eks. under anamneseoptagelse med forældrene • observere barnet på afstand og derved få vigtige objektive oplysninger • forklare hvad du vil gøre i et sprog, som barnet forstår; bed ikke om lov til at undersøge barnet, da et evt. nej ikke kan respekteres • inddrage leg i undersøgelsen, da det ofte virker beroligende, f.eks. ved at lytte til bamsens hjerte eller moderens hånd, før der lyttes på barnet • begynde undersøgelsen af hænder eller ben, da det virker mindst intimiderende • vente med de ubehagelige og smertefulde undersøgelser til sidst. Hvis barnet, på trods af ovenstående tiltag, ikke kan samarbejde, er det en fordel at gennemføre undersøgelsen kort og kontant, idet forældrene instrueres i at hjælpe barn og undersøger bedst muligt. I nogle tilfælde kan undersøgelsen med fordel udskydes til et senere tidspunkt, hvor barnet er mere trygt. Tilpasning af undersøgelsen til barnets alder Den objektive undersøgelse skal tilpasses barnets alder for at opnå det bedste resultat og • børn < ½ år – undersøges bedst på en briks med mor eller far ved siden af 4 Figur 1.5 Stetoskopi af hjertet hos småbørn kan ofte lettere gennemføres, hvis barnet distraheres med et stykke legetøj. Lyt evt. på en forældres arm eller en bamse først. • småbørn (½-2 år) – undersøges bedst på forældrenes skød eller på armen, da forældrene skaber tryghed og kan instrueres i, hvordan de kan hjælpe med at få gennemført undersøgelsen (figur 1.5); ved palpation af abdomen kan barnet ligge på forældrenes skød • børn i førskolealderen – kan tit undersøges, mens de leger • større børn og unge – er ofte meget blufærdige, hvilket skal respekteres så vidt muligt; nogle ønsker, at der skal være en forælder til stede ved undersøgelsen, mens andre ønsker, at de skal gå udenfor; der skal ligeledes tages højde for kulturelle holdninger hos forskellige etniske grupper. Afklædning af børn Respekter barnets blufærdighed. Det er mest hensigtsmæssigt at bede barnet selv, eller forældrene, om at tage barnets tøj af, fraset spædbørn, hvor man ofte kan få et godt indtryk af barnets tilstand, mens det afklædes. Afklædningen kan gøres i flere stadier, således at man først afklæder og undersøger et område, som så bliver tildækket igen, før næste område undersøges. Det kan virke omstændeligt, men er i mange tilfælde den bedste måde til at sikre samarbejdet med barnet. Varme og rene hænder Vask hænder før og efter undersøgelsen. Varme hænder, et varmt stetoskop og et varmt smil er med til at sikre de bedste resultater. anamnese og objektiv undersøgelse Primære observationer Grundig observation af barnet, før man begynder den objektive undersøgelse, f.eks. i venteværelset eller under anamneseop tagelsen, giver mange værdifulde informationer ved bl.a. • akut sygdom – bevidsthedsniveau, vejrtrækningsmønster og farve samt f.eks. sværhedsgrad af mavesmerter • ikke-akut sygdom – udseende, ernæringstilstand, fin- og grovmotorik, sprog og adfærd. Sygdommens alvor Hvis barnet er akut påvirket, skal det inden for de første minutter vurderes efter nedenstående algoritme for at afgøre, hvor alvorlig tilstanden er (se også figur 7.2): • A (airway) – frie, truede eller obstruerede luftveje • B (breathing) – respiration, herunder respirationsfrekvens, luftskifte, vejrtrækningsbesvær og cyanose/iltsaturation • C (circulation) – kredsløb, herunder hjertefrekvens, puls volumen, kapillærrespons (figur 7.3), hudfarve og temperatur samt blodtryk • D (disability) – neurologisk status, herunder bevidsthedsniveau (reaktion på tiltale, reaktion på smerte, bevidstløs), motorisk repons og pupiller (se figur 7.2) samt almen tilstand (opmærksom/sløv, trøstbar/irritabel, normale kræfter/slap) (se side 138). Vægt, højde og hovedomfang Ændringer i barnets vækst kan være den første sygdomsmanifestation. Ved alle undersøgelser måles vægt, længde (< 2 år)/højde (> 2 år) samt hovedomfang (< 1-2 år), og værdierne indtegnes på vækstkurver og sammenlignes med tidligere målinger. Vægtestimering i akutte situationer (mhp. på udregning af medicindoser) gøres ud fra tommelfingerreglerne • 5 måneder – fordoblet fødselsvægt • 1 år – tredoblet fødselsvægt; gennemsnitsvægt 10 kg • 1-10 år – 2 x (alder i år + 4). Udseende Ansigt, hoved og hals samt hænder undersøges, herunder fontaneller og suturer hos børn < 1-1½ år. Det vurderes, om der er dysmorfe træk, der tyder på et syndrom (kapitel 21, side 431) eller dyskrine træk, der kan pege på f.eks. Cushings syndrom. Respiration Inspektion En meget hyppig årsag til lægekonsultation er besværet vejrtrækning. Ved omhyggelig observation og lytten kan respirations mønster, -arbejde og -frekvens vurderes på afstand, og diagnosen kan ofte stilles uden brug af stetoskop. Besværet inspiration ses primært ved pseudokrup, epiglottitis og fremmedlegeme i luftveje uden for thorax, mens besværet eksspiration ses ved astma, astmatisk bronkitis og fremmedlegeme i de intratorakale luftveje. Dyspnø 1 Dyspnø (besværet vejrtrækning eller åndenød) kan manifestere sig ved • indtrækninger supraklavikulært, interkostalt og subkostalt samt brug af accessoriske muskler, især m. sternocleidomastoideus • knirken (nyfødte og spædbørn) – eksspiration mod delvist lukkede stemmelæber, hvilket ekspanderer lungerne og bedrer iltning • stødende vejrtrækning (ved pneumoni) • spil af alae nasi – næseborene udspiles under inspiration hos nyfødte og mindre børn • talebesvær eller pauser ved amning. Takypnø Respirationsfrekvensen er en vigtig parameter at vurdere hos et sygt barn. Respirationsfrekvensen afhænger af alderen og skal tælles over et minut, da børn har uregelmæssig vejrtrækning (specielt spædbørn) (tabel 1.1). Takypnø forekommer ved • feber – for hver grads temperaturstigning stiger respirationsfrekvensen cirka fire vejrtrækninger/minut • lungesygdom • hjertesygdom – et af de tidligste tegn på inkompenseret hjertesygdom • metabolisk acidose – ved f.eks. diaré (tab af bikarbonat), sepsis (laktatacidose) og diabetisk ketoacidose; respirationsfrekvensen og -dybden stiger for at kompensere for acidosen ved at udlufte CO2 • forhøjet ammoniak; f.eks. svær leversygdom eller urinstofcyklusdefekt. Cyanose (se side 8) anamnese og objektiv undersøgelse 5 Thoraxform Auskultation Det er sjældent, at formen af thorax giver diagnostiske ledetråde, men ved svær astma kan thorax være hyperinflateret eller tønde formet (figur 1.6b). Asymmetriske thoraxbevægelser kan f.eks. skyldes pneumothorax. Auskultation (lat. auscultatio lytten) ved stetoskopi og brug af ørerne • hæshed – påvirkning af stemmelæber, f.eks. ved pseudokrup • stridor – hård, skurrende inspiratorisk lyd pga. obstruktion af øvre luftveje, f.eks. pseudokrup, epiglottitis og fremmedlegeme • stetoskopi hos små børn overdøves ofte af sekretlyde, transmitteret fra øvre luftveje • respirationslyde • vesikulær respiration – normal respirationslyd, forårsaget af luftstrømmens turbulens i trachea og de store bronkier, der høres i inspirationen og tabes under eksspirationen • bronkial respiration – kraftigere end vesikulær respiration, som høres i både in- og eksspiration; høres, når Palpation Lokalisering af trachea og ictus cordis kan give information om forskydninger, f.eks. ved trykpneumothorax. Anvendes ikke rutinemæssigt. 1 Perkussion Perkussion af thorax er sjældent informativ hos børn, men kan udføres forsigtigt med langfingeren, med sammenligning af de to sider. Lokaliseret dæmpning findes ved atelektase, empyem, hydrothorax og diafragmahernie. Respiratorisk Figur 1.6a Trommestikfingre hos barn med cystisk fibrose. Der ses fortykkelse af fingrenes yderstykker (clubbing) og kuplede negle (urglas negle). Tabel 1.1 Respirationsfrekvens hos børn (åndedræt/minut) (WHO-kriterier) Alder Nyfødt Børn < 1 år 1-5 år 5-12 år Normal 30-50 20-40 20-30 15-20 Takypnø > 60 > 50 > 40 > 30 Tabel 1.2 Kliniske fund ved hyppige respiratoriske sygdomme hos børn Bronkiolitis Thorax Takypnø Perkussion Hyperresonans Pneumoni Indtrækninger Hyperinflation Takypnø Stetoskopi Fin krepitation (over det hele) Rhonchi/hvæsen Dæmpning Bronkial respiration Krepitation Hyperresonans Forlænget eksspiration Rhonchi/hvæsen Astma Stødende respiration Spil af alae nasi Nedsat bevægelse, men hyperinflation Brug af accessoriske muskler Indtrækninger NB! Der er ikke altid abnorme fund ved stetoskopi hos små børn med pneumoni. 6 anamnese og objektiv undersøgelse Figur 1.6b Hyperinflation af thorax ses ved kroniske obstruktive lungesygdomme, her hos en dreng med svær astma. luft ledes igennem pneumonisk, atelektatisk eller lufttomt lungevæv (og normalt over trachea) (tabel 1.2) • pueril respiration – begrebet anvendes om den normale respirationslyd hos spædbørn og minder om bronkial respiration, dvs. en tydeligere lyd end hos større børn og voksne; skyldes en kortere afstand mellem stetoskopet og den normale turbulente luftstrøm i bronkierne (bl.a. pga. et tyndere lag alveoler) • bilyde • ronchi – kontinuerlige pibende eller fløjtende lyde pga. forsnævrede luftveje, primært i eksspirationen, som er forlænget; klassisk ved astma • ‘hvæsen’ (eng. wheeze hvæsen/piben) – begrebet anvendes om småbørn med kraftig eksspiratorisk lyd pga. obstruktion af nedre luftveje, typisk ved astmatisk bronkitis, hvor de i svære tilfælde også høres i inspirationen • krepitation – knitrende eller fintboblende lyde, som høres under inspiration ved åbning af kollaberede luftvejsafsnit, f.eks. ved pneumoni og lungestase • pleurale gnidningslyde – kraftige, skrabende lyde, der opstår pga. inflammerede lungehinders forskydning i forhold til hinanden. Specielle former for respiration • K ussmauls respiration – en hurtig og dyb vejrtrækning, hvor CO2 udluftes for at kompensere for metabolisk acidose; ses klassisk ved diabetisk ketoacidose • Cheyne-Stokes’ respiration – en vekslen mellem dyb frekvent vejrtrækning og pauser i vejrtrækningen (apnø); tegn på alvorlig cerebral påvirkning. Trommestikfingre og -tæer Trommestikfingre og -tæer opstår hyppigst i forbindelse med kroniske lungeforandringer, f.eks. cystisk fibrose, eller cyanotisk hjertesygdom (figur 1.6a). Sjældnere kan trommestikfingre ses ved andre kroniske sygdomme, f.eks. inflammatorisk tarmsygdom og levercirrose. Det kardiovaskulære system Puls • frekvens (tabel 1.3) – takykardi ved bl.a. feber og dehydrering; bradykardi ved akut sygdom er tegn på cirkulationssvigt og kræver akut intervention (præterminalt tegn) • rytme – sinusarytmi er fysiologisk (hurtigere puls under inspiration) • c entrale pulse – a. femoralis anvendes i neonatalperioden, a. brachialis (på indersiden af overarmen) hos børn < 1 år og a. carotis hos børn > 1 år • fyldighed – svag puls ved kredsløbsinsufficiens (f.eks. svær dehydrering eller blødning) og aortastenose; kraftig puls ved stress, anæmi, feber samt ved persisterende ductus arteriosus. Inspektion • takypnø – tidligt tegn ved hjertesygdom • voussure – fremhvælvning af prækordiet ved kardiomegali • impetus cordis – hjertets samlede anslag mod brystvæggen (lat. impetus angreb); er forøget (‘hyperaktivt præ cordium’) ved stor venstre-højre-shunt og hypertrofi af venstre ventrikel, og tydeligst hos slanke børn • ar fra tidligere operation – sternotomi eller ventresidig torakotomi. 1 Palpation • frémissement (snurren) – palpapel mislyd (styrke ≥ 4) • ictus cordis – hjertets spidsstød, dvs. anslag af apex mod brystvæggen, er normalt i 4.-5. interkostalrum i midtklavikulærlinjen; ved hypertrofi af venstre ventrikel er ictus forskudt nedadtil og lateralt; kan dog ikke altid palperes, især ikke hos overvægtige børn eller ved dekstrokardi. • impetus – som ovenfor. Perkussion • perkussion af hjertet er sjældent brugbart hos børn. Auskultation Hjertelyde • normalt høres en spaltning af anden hjertelyd under inspirationen hos børn (figur 1.7) • fikseret spaltning af anden hjertelyd (dvs. spaltning i både inspiration og eksspiration) høres ved atrieseptumdefekt (ASD) og pulmonalstenose • tredje hjertelyd – kan under normale omstændigheder høres hos nogle børn i mitralområdet. Mislyde Fysiologiske mislyde kan høres hos 30-50 % af alle børn > 1 år på et tidspunkt i barndommen, hyppigst ved feber og anæmi. Den kliniske udfordring består i at skelne fysiologiske og patologiske mislyde, og det gøres bl.a. ud fra anamnese og objektiv undersøgelse 7 • styrke – gradinddeles fra 1 til 6 (tabel 12.2) • lokalisation af maksimal styrke – mitral-, pulmonal-, aortaeller trikuspidalområdet • udstråling – til hals, ryg og venstre aksil • placering i hjertecyklus – systolisk, diastolisk eller kontinuerlig (se kapitel 12, side 234). Hepatomegali Hepatomegali er et vigtigt fund ved hjerteinsufficiens. Leveren kan normalt palperes op til 2 cm under kurvaturen i midtklavikulær linjen (ca. 1 fingerbredde), dog op til 3,5 cm hos nyfødte (ca. 2 fingerbredder). 1 Femoralispulse • svage eller manglende femoralispulse ved coarctatio aortae (kan debutere i hele barndommen, også som hoved pine og hypertension hos teenagere). Cyanose Perifer cyanose (akrocyanose, blåfarvning af hænder og fødder) er et normalt fænomen hos nyfødte og ses relativt hyppigt hos småbørn, når de er kolde. Tilstanden skyldes nedsat ilt indhold i venøst blod pga. langsom kapillærgennemstrømning med øget iltudnytning. Perifer cyanose kan også ses rundt om munden (cirkumoral cyanose) hos raske børn, der fryser (klassisk i svømmehallen), hvor veneplekserne træder tydeligt frem under den tynde hud, evt. også på læber. Hos syge børn er perifer cyanose et alvorligt tegn, idet det kan skyldes nedsat perifer cirkulation pga. shock, f.eks. ved sepsis eller dehydrering (se side 180). NB! Hvis forældre eller sundhedspersonale mistænker cyanose, skal iltsaturationen måles med pulsoximeter. Trommestikfingre og -tæer • forekommer bl.a. ved kongenitte hjertesygdomme (figur 1.6a). Blodtryk (se side 14) Central cyanose ses tydeligst på tunge og læber, men oftest først når iltsaturationen er < 85 %. I udtalte tilfælde er huden også blågrå. Central cyanose er tegn på nedsat iltindhold i arterielt blod og kan bl.a. skyldes alvorlig hjerte- og lungesygdom (se side 231). Ses i reglen kun, hvis desatureret hæmoglobin er > 3 mmol/l, hvorfor tilstanden er mindre tydelig ved anæmi. Omvendt kan nyfødte med polycytæmi (total hæmoglobin > 14,5 mmol/l), f.eks. pga. maternel diabetes, være cyanotiske trods normalt iltindhold i arterieblodet. Abdomen Undersøgelse af abdomen hos børn foretages hyppigst • som del af en rutineundersøgelse • pga. symptomer på akut abdomen • pga. recidiverende abdominalsmerter, obstipation eller distension. Kardiovaskulært Tabel 1.3 Hjertefrekvens hos børn (slag/min) Alder < 1 år 1-5 år Normal 100-160 80-140 Takykardi > 180 > 160 > 5 år 60-110 > 130 Frekvensen øges ved stress, fysisk aktivitet og feber (for hver 1° C temperaturstigning stiger pulsen 10 slag/minut). NB! Karakteristiske fund ved hjerteinsufficiens hos børn < 1 år • spiseproblemer og suboptimal vægtøgning • svedtendens • takypnø • takykardi • kardiomegali • hepatomegali. 8 Normal Inspiration Eksspiration A P A P I II I II Figur 1.7 Den normale spaltning af 2. hjertelyd under inspiration. NB! Kendetegn ved patologiske hjertemislyde • mislyd, der høres over hele prækordiet • kraftige, evt. med frémissement • diastoliske mislyde • ledsagende kardielle symptomer og/eller fund • alder < 1 år (hyppigt). anamnese og objektiv undersøgelse Inspektion Hos mindre børn er det normalt, at maven strutter. De hyppigste årsager til abdominal distension er • fedt • obstipation • flatus – malabsorption eller tarmobstruktion • væske – ascites er sjældent hos børn, men kan forekomme ved f.eks. nefrotisk syndrom og leversygdom • lokaliseret distension af øvre abdomen – dilateret ventrikel ved pylorusstenose, hepato- og/eller splenomegali • lokaliseret distension af nedre abdomen – distenderet blære eller udfyldninger • nedsat tonus i muskulaturen – sjældent • tumor – sjældent. • graviditet – må ikke overses hos teenagepiger Andre observationer ved mistanke om abdominal sygdom • dilaterede vener ved leversygdom • abdominale striae – fedme eller Cushings syndrom • synlig peristaltik – ved pylorusstenose eller tarmobstruk tion • atrofi af nates – tegn på underernæring/malabsorption, f.eks. ved cøliaki • ikterus • trommestikfingre og -tæer – ses ved inflammatoriske tarmsygdomme og cirrose. • ar fra operation Palpation • abdominalmuskulaturen skal være afslappet, for at abdomen kan undersøges • prøv at få barnet til at slappe af ved at forklare, hvad du skal gøre og ved at have en forælder i nærheden; mindre børn kan med fordel undersøges liggende på en forælders skød og afledes med legetøj; de kan være mere sam arbejdsvillige, hvis de selv får lov at palpere først, eller der først palperes med lægens hånd oven på barnets; hos større børn kan afslapning af abdominalmuskulatur ofte opnås ved at bede dem løse en regneopgave eller lignende, mens der palperes • varme hænder er obligatorisk • start med at spørge om, eller hvor, det gør ondt, og palpér det område sidst • palpér på en systematisk måde – lever, milt, nyrer, blære og gennemgå alle fire kvadranter • spørg løbende, om det gør ondt, og observer barnets ansigt for grimasser. Smerter • lokalisation – lokaliseret ved appendicitis, hepatitis og pyelonefritis, og genereliseret ved mesenterial adenitis, peritonitis og gastroenteritis • smerter omkring umbilikus – kan skyldes sygdom uden for abdomen hos mindre børn, f.eks. otitis media, tonsillitis eller pneumoni • défense (reflektorisk muskelspænding) – er sjældent udtalt ved direkte palpation hos børn med peritonitis; peritoneal irritation debuterer oftere som smerter ved hoste, ved aktivitet eller ved bump på vejen under biltransport til hospitalet; akutte mavesmerter hos børn, der ligger helt stille, er et advarselssymptom • modstand mod at strække ryggen ud kan være tegn på psoasinflammation ved appendicitis. 1 Hepatomegali (tabel 1.4 og figur 1.8) • palpation begynder i højre fossa iliaca, og der palperes derefter op imod leveren • underkanten af leveren kan føles med siden af fingrene eller fingerspidserne, og overkanten kan udperkuteres • leveren bevæger sig med respirationen • mål, hvor langt under kurvaturen leverkanten kan palperes i midtklavikulærlinjen (figur 1.8) • ømhed ved palpation af leveren skyldes ofte inflammation pga. hepatitis (± hepatomegali) • leveren kan være displaceret ved hyperinflation af thorax pga. bronkiolitis eller astma. NB! Leveren kan palperes op til 2 cm (1 fingerbredde) under kurvaturen hos raske børn. Splenomegali (tabel 1.5) • palpation begynder i venstre fossa iliaca, og der palperes op imod milten • hvis, der er usikkerhed, om milten kan palperes, kan bi manuel palpation forsøges; alternativt kan barnet lægges på højre side • underkanten er oftest blød; ved udtalt forstørrelse kan furen mærkes • milten bevæger sig med respirationen • mål (i cm), hvor langt under kurvaturen miltkanten kan palperes anamnese og objektiv undersøgelse 9 • hvis milten kan palperes, er den i de fleste tilfælde mindst dobbelt så stor som normalt. NB! Hvis milten kan palperes under kurvaturen, er den forstørret. Nyrer • palpation foretages med bimanuelt greb – en hånd på hver side af flanken • nyrebevægelser mærkes i takt med respirationen • ømhed skyldes ofte inflammation • nyrerne kan normalt ikke palperes efter neonatalperioden, med mindre de er forstørrede, eller tonus i abdominalmuskulaturen er nedsat. 1 Abnorme udfyldninger • fækalier – mobile, uømme, ofte i venstre, nedre kvadrant • Wilms’ tumor – nyretumor, oftest hos børn < 5 år; kan være et tilfældigt fund hos et alment upåvirket barn • neuroblastom – tumor udgående fra binyre eller grænsestreng, oftest småbørn med påvirket almentilstand • tarminvagination – pølselignende udfyldning, hyppigst under højre kurvatur hos småbørn med akutte mave smerter • pylorusstenose – udfyldning i øvre højre kvadrant hos spædbørn med eksplosive opkastninger. Perkussion • lever – dæmpning afgrænser øvre og nedre leverkant; normalområde beskrevet ovenfor • milt – dæmpning ved de nederste costae fortil kan være udtryk for splenomegali • ascites – dæmpning kan flyttes ved lejringsændring fra rygleje til sideleje; der perkuteres fra område med resonans til område med dæmpning. Abdomen Tabel 1.4 Årsager til hepatomegali Tabel 1.5 Årsager til splenomegali Infektioner Infektioner Hæmatologiske sygdomme Leversygdomme Maligne sygdomme Arvelige stofskiftesygdomme Hjertesygdomme Andet Kongenit virusinfektion, mononukleose, hepatitis, malaria, parasitinfektion Blodsygdomme med ekstra medullær hæmatopoiese Kronisk aktiv hepatitis, p ortal hypertension, polycystisk sygdom Leukæmi, lymfom, neuro blastom, levertumorer Glykogenoser, tyrosinæmi, lysosomale aflejringssygdomme Hjerteinsufficiens, levervenetrombose Displaceret lever ved hyper inflation af thorax som følge af bronkiolitis eller astma NB! Undersøgelse af abdomen hos børn • først observation, dernæst palpation • défense er sjældent udtalt hos børn • akutte mavesmerter hos et barn, der ikke bevæger sig, er et advarselssignal • tyst abdomen er et advarselssignal. 10 Hæmatologiske sygdomme Maligne sygdomme Andre Viral, bakteriel, protozoal (malaria, leishmaniasis), parasit, endokarditis Hæmolytisk anæmi Leukæmi, lymfom Portal hypertension, systemisk artritis (Stills sygdom), arvelige stofskiftesygdomme Figur 1.8 Normale kliniske fund. Leverkanten kan palperes 2 cm under højre kurvatur hos mindre børn (3,5 cm i neonatalperioden). En blød milt rand kan til tider palperes under venstre kurvatur hos mindre børn. anamnese og objektiv undersøgelse Auskultation Auskultation giver ikke væsentlig information ved rutineundersøgelse, men ved akut abdomen kan • livlige tarmlyde skyldes tarmobstruktion eller gastroenteritis • manglende tarmlyde skyldes paralytisk ileus, f.eks. pga. peritonitis. Rektaleksploration • ved mistanke om obstipation, hvis diagnosen ikke er oplagt • til at påvise en posteriort beliggende appendix ved akut abdomen; dette er dog problematisk, da proceduren i sig selv kan være smertefuld, hvilket giver problemer med tolkningen af barnets reaktion • ved mistanke om tarminvagination, hvor der i nogle tilfælde kan påvises blodig, slimet, ildelugtende afføring. Genitalia externa Undersøgelse af genitalierne skal indgå i rutineundersøgelsen af små børn, men hos større børn og unge, bør den kun udføres ved relevante problemstillinger, såsom pubertetsvurdering (Tannerstadium, figur 6.5), vaginalt udflåd, akutte abdominalsmerter (torsio testis eller inkarcereret ingvinalhernie) eller malign hæmatologisk sygdom (testisinvolvering). Hos drenge vurderes, afhængigt af problemstillingen, • penis – størrelse, urethras placering (hypospadi) • scrotum – normalt udviklet, hævelse (hydrocele eller hernie), pubertetsvurdering • testikler – palpation udføres bedst med den ene hånd over ingvinalkanalen, mens den anden palperer scrotum; notér størrelse (ved pubertetsvurdering anvendes orkidometer) (figur 6.7) og smerter, og om testes er i scrotum, er retraktile eller ikke-palpable • hernier • pubesbehåring – ved pubertetsvurdering. Hos piger vurderes • udseende – udslæt, labia minora dækket, evt. klitoris’ størrelse • pubesbehåring – ved pubertetsvurdering • udflåd. Neurologisk undersøgelse Neurologisk vurdering af et akut medtaget barn Hos akut medtagede børn vurderes, efter ‘ABC’, neurologisk status (‘D’) (se side 5) . Fontanellen skal palperes hos børn < 1-1½ år, når barnet er i ro og i oprejst stilling. En normal fontanelle er let indsunken med pulsation, når barnet sidder, og udfyldt, komprimérbar og pulserende, når barnet ligger ned. Abnorme fund omfatter • indsunken fontanelle – tegn på dehydrering • spændt fontanelle – tegn på forhøjet intrakranielt tryk, hyppigst meningitis eller hydrocefalus; et barn, der skriger, kan have en fyldig fontanelle, og undersøgelsen skal gentages, når barnet er i ro. 1 Kort neurologisk vurdering hos et alment upåvirket barn Ved alle undersøgelser af børn bør man foretage en hurtig neurologisk vurdering og observation af barnets psykomotoriske udvikling, med inddragelse af forældrenes vurdering, herunder • grovmotorisk udvikling – kan barnet holde hovedet, sidde, gå, løbe, klatre, hoppe, cykle, sjippe, kaste og gribe (afhængigt af alder) (figur 2.2) • finmotorik og syn – undersøg den finmotoriske udvikling ved at observere barnet samle ting op, bygge med klodser, tegne eller skrive (figur 2.3) • sprog og hørelse (figur 2.4) • social- og følelsesmæssig udvikling – relevant kontakt til forældre, søskende og sundhedspersonale (figur 2.5). 180°-undersøgelse Børn i alderen 1-8 måneder kan med fordel vurderes ved en ‘180°-undersøgelse’, hvor barnets spontanmotorik, tonus og kraft vurderes i forskellige positioner. Derudover opnås også information om vigtige grovmotoriske milepæle, bl.a. hovedkontrol og siddeevne (figur 1.9). Detaljeret neurologisk undersøgelse og vurdering Langt de fleste børn er neurologisk normale, og der er derfor ikke behov for detaljeret neurologisk undersøgelse. Denne foretages ved specifikke neurologiske problemstillinger, såsom udviklingsforstyrrelser og mistanke om hjernetumor. anamnese og objektiv undersøgelse 11 Siddende - hoved- og truncuskontrol - siddeevne Aksilhængegreb/vægtbæring - tonus og kraft - overkrydsning (CP) - avanceret vægtbæring (CP) 1 Optrækning (+ blikkontakt) - hovedkontrol Ventral suspension - stilling Rygliggende - stilling og bevægelse Fremliggende - hovedkontrol - evne til at løfte kroppen Figur 1.9 ’180°-undersøgelse’. Neurologisk undersøgelse af børn i alderen 1-8 måneder, her illustreret på et raskt barn på 5 måneder. Bevægelser • observér barnet gå og løbe • normal gang er hæl-tå-gang; i tvivlstilfælde kan man undersøge slidmønsteret på barnets fodtøj • ren tå-gang hos småbørn er oftest idiopatisk, men kan også være tegn på bl.a. stram achillessene og spasticitet pga. cerebral parese • bredsporet gang er normalt hos mindre børn, men hos større børn kan det være tegn på cerebellar patologi • vraltende gang ses som følge af svaghed af proksimale muskelgrupper omkring hofterne eller ubehandlet hoftedysplasi 12 • a symmetrisk gang ses ved unilateral kraftnedsættelse og hemiparese, hvor barnet ofte svinger kroppen for at trække det svage ben med sig; diskret asymmetri ved gang kan nogle gange afsløres ved at bede barnet gå på hælene samt på indre og ydre fodrand; observér for abnorme bevægelser ved løb samt samtidige abnorme bevægelser af overekstremiteterne (figur 19.4); derudover ses asymmetrisk gang ved sygdomme i knogler og led (f.eks. hoftedysplasi og smerter) • observér, hvordan barnet rejser sig fra liggende eller siddende stilling; børn drejer sig om på maven for at rejse sig op til 3-års alderen, men efter 3-års alderen kan det være anamnese og objektiv undersøgelse tegn på neuromuskulær sygdom, f.eks. Duchennes muskeldystrofi eller cerebral årsag til manglende tonus; når større børn rejser sig på ovennævnte måde, eller rejser sig ved at bruge armene til at ‘klatre’ op ad benene, kaldes det Gowers tegn (figur 20.12). Koordination • observér barnet samle ting op, sætte klodser oven på hinanden samt knappe sit tøj, tegne, kopiere tegninger eller skrive • Rombergs prøve – barnet står med fødderne samlet og lukker øjnene, og prøven er positiv ved faldtendens; undersøger, om synet kan kompensere for faldtendens • finger-næse-forsøg – bed barnet holde armene strakt ud fra kroppen med lukkede øjne og derefter sætte pegefingrene skiftevis på næsen; kan suppleres med finger-næsefinger forsøg, hvor et mindre barn kan opfordres til at flytte pegefingeren fra sin egen næse til en bamses snude (eller undersøgernes finger) • diadokokinese – kan normalt testes fra 6-års alderen; observér hurtige alternerende supinations- og pronationsbevægelser af hånd og fingre, eller ved at bede barnet om at røre fingerspidserne én efter én med tommelfingeren • observér barnet hoppe og udføre linjegang. Muskeltonus • undersøges ved 180°-undersøgelse hos børn i 1-8-måneders alderen (figur 1.9) • hos større børn vurderes graden af muskelmodstand ved passivt at bevæge et led ad gangen; knæ- og ankelled er lettest at vurdere • øget tonus i hofteadduktorer og -rotatorer, eller øget tonus ved pronation af underarmene i hvile, er som regel tegn på cerebral parese; andre tegn på spasticitet (catch og foldeknivsfænomen) er beskrevet på side 375 • stillingen af ekstremiteterne kan ofte afsløre tonus, f.eks. kan krydsede ben, pronerede underarme, knyttede hænder og ekstenderede stive ben ses ved øget tonus (se figur 19.3-19.5), mens ekstension og ufrivillige bevægelser tyder på fluktuerende tonus (dyskinesi). Kraft Kraft er svært at undersøge hos spædbørn, men observation af motorisk funktion, især bevægelser imod tyngdekraften, kan være informativ. Fra 6-måneders alderen observeres bevægelsesmønster og gang, særligt observeres det, hvordan barnet rejser sig fra liggende/siddende stilling, samt evt. trappegang. Fra 4-års alderen kan formel test af muskelkraft udføres, med test af bevægelse mod tyngdekraft og aktiv modstand. Proksimale muskelgrupper testes før distale muskelgrupper, med sammenligning af højre og venstre side. Reflekser Reflekser undersøges bedst på et afslappet barn. Forklar, hvad der skal ske, og vis evt., hvordan reflekshammeren bruges på en forælder eller en bamse. Ved forstyrrelser i pyramidebanerne, eller hos nervøse børn, er reflekserne livlige. Manglende reflekser kan være resultatet af dårlig teknik, men kan også være tegn på neuromuskulære sygdomme eller læsioner i medulla spinalis. Plantarrefleksen er svær at undersøge hos børn, da undersøgelsen kan opleves som ubehagelig, og derfor er resultatet ofte svært at fortolke. Undersøgelsen anvendes ikke på børn < 1 år, da Babinskis tåfænomen er fysiologisk i denne aldersgruppe. Fodklonus kan udløses ved pludselig dorsalfleksion af foden og er normalt hos nyfødte. Efter de første levemåneder er fodklonus patologisk og udtryk for hyperrefleksi. 1 Sensibilitet I de fleste tilfælde er det tilstrækkeligt at undersøge, om barnet med lukkede øjne kan lokalisere, hvor undersøgeren kilder eller rører huden. Mere detaljeret undersøgelse udføres, på samme måde som hos voksne, hvis der er mistanke om sensibilitetsforstyrrelser, f.eks. ved myelomeningocele eller anden spinal patologi. Ved sygdomme med påvirkning af medulla spinalis eller cauda equina skal man være opmærksom på at undersøge for blæredistension og sensibilitetsforstyrrelser i perineum. Trofik (muskelfylde) Muskelatrofi kan være tegn på cerebral parese, myelomeningocele og muskelsygdomme. Hypertrofi af lægmuskulaturen kan være tegn på Duchennes muskeldystrofi eller myotonier. Kranienerver Det kan være en udfordring at få børn til at samarbejde til kranienerveundersøgelse før 4-års alderen. Med lidt opfindsomhed, hvor barnet f.eks. opfordres til at efterligne lægens ansigtsudtryk, som en del af en leg, kan der observeres for asymmetri eller andre abnormiteter. Undersøgelsen omfatter • I (n. olfactorius) – lugtesans; undersøges ikke rutinemæssigt; genkendelse af dufte (kaffe, pebermynte) • II (n. opticus) – synsstyrke og synsfelt, farvesans, p upiller; undersøgelsesform afhænger af alderen; pupillernes lys- anamnese og objektiv undersøgelse 13 • • • 1 • • • • og akkomodationsreaktion undersøges på begge øjne; synsfeltet undersøges hos børn, der er store nok til at samarbejde III, IV, VI (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens) – øjenstilling og bevægelser, ptose; øjenbevægelser undersøges både horisontalt og vertikalt; se efter skelen og nystagmus (nystagmus kan ses hos normale børn ved bevægelse af øjet ud i den laterale yderposition) V (n. trigeminus) – bidstyrke, sensibilitet i ansigt; bed barnet bide tænderne sammen VII (n. facialis) – styrke i ansigtsmuskulatur; bed barnet smile, vise tænder, lukke øjnene kraftigt i og rynke panden VIII (n. vestibulocochelaris) – hørelse; undersøg, om barnet kan høre fingergnidning, og spørg forældrene, om barnet er hørescreenet, og om de har mistanke om hørenedsættelse (unilateral hørenedsættelse kan let overses) IX, X (n. glossopharyngeus, n. vagus) – hæshed, synkerefleks, dysartri; undersøg m. levator palati (‘sig aaaah’) og se efter uvuladeviation; lyt efter hæshed og stridor, når barnet taler XI (n. accessorius) – styrke i m. trapezius og m. sternocleidomastoideus; bed barnet løfte skuldrene og dreje hovedet mod modstand XII (n. hypoglossus) – tunge; bed barnet række tunge og se efter deviation, atrofi og fascikulationer. Knogler og led Undersøgelse af knogler og led omfatter • inspektion – observér for hævelse pga. væskeansamling eller fortykket synovialismembran, rødme, smerter ved bevægelse, bevægeindskrænkning samt muskelatrofi over og under det afficerede led • palpation – palpér for varme (sammenlign med den anden side), ømhed samt fluktuation ved væskeansamling • bevægelse – bed barnet udføre aktive bevægelser før undersøgelse af passive bevægelser for at undgå at påføre barnet unødige smerter; forklar, hvad der skal ske, og vis evt. på egne led, hvilke bevægelser, der skal undersøges; registrer ledbevægelser i grader • halten kan være tegn på smerter i hofte-, knæ- eller ankelled (foruden neurologisk sygdom); smerter i knæet kan komme fra hoften • skoliose – observér rygraden, især hos ældre børn og teenagere; bed dem om at stå lige med ret ryg (som en soldat) og derefter læne sig frem og røre tæerne (figur 18.17). 14 Hals Thyroidea • observér – struma er relativt sjældent hos børn og hyppigst i puberteten • palpér – forfra og bagfra for hævelse og noduli • stetoskopér, hvis forstørret – øget vaskularisering og perfusion ved diffus toksisk struma kan undertiden høres som en susen, og evt. føles (frémissement) • tegn på hypo- eller hypertyreose. Lymfeknuder • undersøges systematisk – occipitalt, cervikalt, aksillært og ingvinalt • størrelse – forstørrede ved diameter på > 1 cm cervikalt og i aksil, eller > 1½ cm ingvinalt • antal og konsistens registreres • små mobile, ærtestore glandler (< 1 cm) findes hyppigt hos normale børn på hals og i lysken • multiple 1-2 cm store glandler på halsen forekommer hyppigt under og efter infektioner i øvre luftveje (både virale og bakterielle) • solitær glandel på halsen, der er forstørret, varm, øm og evt. fluktuerende, giver mistanke om absces • sjældne årsager til forstørrede lymfeknuder er maligne sygdomme, Kawasakis sygdom, kattekradssyge (Bartonella henselae) og mykobakterier (atypiske eller tuberkulose) samt systemiske inflammatoriske sygdomme (se side 309). Blodtryk For at kunne vurdere et barns blodtryk, skal det sammenlignes med normalområdet for barnets køn, alder og højde (se appendiks). En abnormt høj måling skal altid gentages mindst tre gange på forskellige tidspunkter, når barnet er afslappet. En grov tommelfingerregel for hypotension, som kan bruges hos akut syge børn, ses i figur 7.1. Forskellige metoder for blodtryksmåling er vist i boks 1.1. Ved blodtryksmåling er det vigtigt, at • vise barnet, at der er en ballon i cuffen, og hvordan den blæses op • bruge en cuff, der dækker 2/3 af overarmen – det er bedre at anvende en for stor, end en for lille cuff, da sidstnævnte giver falsk forhøjede målinger • barnet er afslappet og ikke grædende; skal optimalt sidde stille, med understøttede ben, i 5 minutter før målingen anamnese og objektiv undersøgelse • armen er i hjerteniveau • måle det systoliske tryk – det er det vigtigste og det letteste at måle hos børn. Indikationer Blodtrykket bør monitoreres tæt hos akut syge børn, børn med nyresygdomme, hjertesygdomme, diabetes mellitus, hormonelle sygdomme eller overvægt samt hos børn, der har symptomer på for højt blodtryk eller får medicin, der kan forårsage hypertension. Blodtrykket måles generelt for sjældent hos børn. 1 Måling af blodtryk hos børn • Kviksølvmanometer – den gyldne standard eller andet manometer • Automatisk blodtryksmåler – nem at bruge hos mindre børn • Invasiv – direkte måling på arteriekateter; anvendes til kritisk syge på intensiv afdeling Figur 1.10 Sådan holdes et barn ved undersøgelse af cavum oris. Barnet sidder med ryggen til moderen, som holder om hovedet med den ene hånd og om begge arme med den anden arm. Øjne Objektiv undersøgelse Observér øjne, pupiller, iris og sclerae. Er der skelen? Er der fulde, symmetriske øjenbevægelser? Hvis der er nystagmus, kan årsagen være okulær eller cerebellar, men kan også skyldes, at øjet har været bevæget for lateralt, hvilket kan udløse nystagmus hos normale mindre børn. Oftalmoskopi er vanskelig og foretages bedst af en øjenlæge. Ører og svælg Denne del af undersøgelsen gemmes til sidst, da den er upopulær hos børn. Forklar barnet, hvad der skal ske. Vis forældrene, hvordan mindre børn kan holdes i et fast greb for at sikre, at undersøgelsen kan gennemføres, uden at barnet kommer til skade (figur 1.10 og 1.11). Svælg Hos mindre børn kræver det tit en spatel for at få et godt indblik, mens større børn ofte åbner munden højt nok uden. Se på tonsiller, uvula, pharynx og den hårde gane og bemærk, om der er rødme, hævelse, pus, vesikler eller petekkier. Se, om der er karies eller andre abnormiteter på og omkring tænderne. Hvis barnet skal podes, bør såvel inspektion som podning foregå i samme seance. Figur 1.11 Ved otoskopi sidder barnet med siden til moderen, som holder barnets hoved med den ene hånd og barnets arm med den anden hånd. anamnese og objektiv undersøgelse 15 Tabel 1.6 Kommunikation med børn Hvorfor henvende sig til barnet ved pædiatrisk konsultation, istedet for blot at få informationerne fra forældrene? For at • vinde barnets tillid • få barnets egen vurdering af problemerne • få indsigt i, hvordan barnet oplever sit helbred og sin dagligdag • mindske bekymring og angst samt øge samarbejdsvilje ved vurdering og behandling • vurdere eventuelle følelsesmæssige og psykiatriske problemer. Tankeprocesser 1 Førskolealder (3-5 år) Yngre skolebørn (6-12 år) Teenagere (13-18 år) Når jeg lukker øjnene, forsvinder mor (verden opfattes anderledes og fra eget perspektiv) Jeg er blevet inviteret til fødselsdag hos både Soﬁe og Anna samme dag. Måske kunne jeg først tage til den ene og så til den anden (begynder at løse konkrete problemer) Jeg kan klare mig uden min mors hjælp (søger autonomi og separation) Når jeg sover, så sover alle andre også (centrum i deres egen verden) Da jeg faldt, slog gulvet mig (genstande er levende) Konsekvenser for samtalen med barnet Mor bliver ked af det, når far er fuld, men far er ligeglad (kan se en anden persons synspunkt og kan se mere end et perspektiv) Stil korte, konkrete spørgsmål inden for deres umiddelbare verdensbillede Brug eksempler, som barnet kan relatere til for at undersøge følelser og adfærd, f.eks. „jeg kender en dreng, der drillede andre børn, og han spurgte mig om, hvordan han kunne holde op“. Spørg herefter, om han selv bliver drillet, eller driller andre Brug legetøj eller dukker til at forestille personer fra barnets dagligdag under samtalen med barnet 16 Bliver jeg udvalgt til skolens kor? (bekymringer om fremtiden) Min legetøjselefant græder, fordi de andre elefanter ikke vil lege med ham (fantasileg) Undgå ja/nej-svar ved at give valgmuligheder, f.eks. „hvad kan du lide at lave i børnehaven – tegne, klæde dig ud eller noget andet?“ Bliver der mon krig i Danmark? (har bekymringer om sociale og politiske spørgsmål) Prøv at få en idé om deres ønsker og drømme ved at spørge f.eks. „hvis jeg kunne opfylde tre af dine ønsker, hvilke skulle det så være?“ anamnese og objektiv undersøgelse Bør i regelen have en del af konsultationen med lægen alene, da der kan være problemer, som forældrene er uvidende om, og som den unge fortsat ikke ønsker, at de skal delagtiggøres i Tabubelagte emner kan generaliseres, f.eks. „mange unge ryger, har du prøvet at ryge?“ Ører Forsøg at få et godt indblik med otoskopet ved at trække forsigtigt ned i øreflippen hos børn < 1 år, og opad og lateralt hos større børn, uden at det gør ondt på barnet. Se på ørekanalen efter de anatomiske kendetegn på trommehinden og bemærk evt. perforation, rødme, hævelse, væske eller drænplacering (figur 11.2). Kommunikation med børn Kommunikationen med barnet skal tilpasses alder og udviklingstrin under hele konsultationen (tabel 1.6). Det er vigtigt, at inddrage barnet i konsultationen. Resumé Opsummering og behandlingsplan Efter endt anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse • opsummeres hovedproblemerne med relevant relation til fysiske, psykiske, sociale og familiære forhold • laves en liste over arbejdsdiagnose og differential diagnoser • lægges en handlingsplan, både kortsigtet og langsigtet; denne kan f.eks. omfatte beroligelse, en observationsperiode, yderligere undersøgelser eller plan for behandling • sikres informeret samtykke til handlingsplan • gives fyldestgørende information og rådgivning til forældre og barn (afhængigt af alderen) og evt. skriftlig information, herunder rådgivning om, hvordan andre familiemedlemmer skal orienteres • sikres, at journalnotatet er fyldestgørende. 1 Principper ved anamnese og objektiv undersøgelse hos børn • forældrene kender barnet bedst og har, som udgangspunkt, en god fornemmelse af barnets tilstand • alder – har afgørende betydning for mulige differentialdiagnoser samt for, hvordan anamnese og objektiv undersøgelse udføres • de fleste relevante informationer opnås ved problemorienteret anamnese og observation, støttet af detaljeret objektiv undersøgelse • vækst og udvikling skal altid undersøges • tilgangen til mindre børn skal være venlig, men fast; undlad at spørge om lov til at undersøge barnet, da du ikke kan efterkomme et nej; ubehagelige undersøgelser (ører og hals) gemmes til sidst i konsultationen • barnet involveres så meget som muligt i konsultationen, afhængigt af alder og udviklingstrin; lad småbørn se dig an, mens du initialt taler med forældrene • hos teenagere er det ofte nyttigt at have en del af konsultationen med den unge alene. anamnese og objektiv undersøgelse 17