Politiken, den 8. april 2011, af Karina Demuth

kapiteloversigt
Forord ����������������������������������������������������������������������� VII
16 Endokrinologi og arvelige stofskiftesygdomme ��� 327
Oversigt over referenter�������������������������������������������� IX
17 Reumatologi ���������������������������������������������������������� 349
1
Anamnese og objektiv undersøgelse������������������������� 1
18Børneortopædi og arvelige sygdomme
2
Den normale udvikling��������������������������������������������� 19
i bevægeapparatet������������������������������������������������� 357
3
Fosterdiagnostik og behandling ����������������������������� 33
19 Udviklingsforstyrrelser ����������������������������������������� 371
4
Neonatologi��������������������������������������������������������������� 45
20 Neuropædiatri��������������������������������������������������������� 387
5
Ernæring������������������������������������������������������������������� 81
21 Genetik og syndromer ������������������������������������������� 415
6
Vækst og pubertet�������������������������������������������������� 101
22 Leversygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
7
Akut pædiatri����������������������������������������������������������� 121
23 Genitalia ���������������������������������������������������������������� 447
8
Infektionssygdomme ��������������������������������������������� 137
24 Hud ������������������������������������������������������������������������� 457
9
Gastroenterologi����������������������������������������������������� 169
25 Ulykker, forgiftninger og børnemishandling�������� 469
10 Allergologi og immunologi������������������������������������� 191
26 Børnepsykiatri, følelser og adfærd ���������������������� 487
11 Luftvejssygdomme������������������������������������������������ 203
27 Ungdomsmedicin��������������������������������������������������� 505
12 Hjertesygdomme���������������������������������������������������� 229
28 Smerter, medicin, den svære samtale og etik������� 513
13 Nyrer og urinveje����������������������������������������������������� 257
Appendiks��������������������������������������������������������������� 525
14 Hæmatologi������������������������������������������������������������ 283
Stikordsregister ����������������������������������������������������� 531
15 Børneonkologi��������������������������������������������������������� 307
Forord
Pædiatri – en illustreret lærebog er en oversættelse af den rigt illustrerede engelske lærebog Illustrated Textbook of Paediatrics. Bogen er blevet grundigt bearbejdet, og alle kapitler tilrettet, så de
afspejler danske forhold. De mange illustrationer, bokse, cases,
tabeller med mere, som er denne bogs særkende, er bibeholdt,
omend opdaterede.
Med Pædiatri – en illustreret lærebog har vi ønsket at dække dels
de pensumkrav, der stilles til de medicinstuderende, og dels behovet hos læger i introduktions- og uddannelsesstilling i pædiatri. Det er desuden vores håb, at færdiguddannede speciallæger
og andet sundhedspersonale, der har kontakt med børn, vil kunne få glæde af bogen.
Pædiatri er aldersdefineret, men den er både andet og langt mere
end intern medicin i mindre målestok. En række sygdomme ses
således kun hos børn, og symptombilledet varierer ofte med alderen. De fleste sygdomme har desuden indflydelse på barnets
vækst og udvikling og kan afspejle og påvirke hele familien. Børn
skal derfor udredes og behandles af børnelæger, almen praktiserende læger og andet personale med særlig uddannelse i og erfaring med børn. Indlæggelser skal foregå på børneafdelinger, så
vidt det overhovedet er muligt.
Alle kapitler er blevet gennemlæst og kommenteret af specialister inden for de enkelte pædiatriske fagområder. Vi er disse kolleger overordentligt taknemmelige for, at de har bidraget til at
gøre denne lærebog så dækkende og fagligt korrekt som muligt.
I Danmark varetages de almindelige børneundersøgelser og -vaccinationer samt en stor del af den akutte pædiatri (f.eks. luftvejssygdomme) i almen praksis, mens den mere komplekse pædiatri
udredes og behandles på børneafdelinger eller hos specialpraktiserende pædiatere. De enkelte sygdommes relative sjældenhed
og de stigende krav til diagnostik og behandling har medført en
øget specialisering af pædiatrien. Således er en række af pædiatriens fagområder centraliseret til få højt specialiserede afdelinger,
f.eks. behandling af ekstremt for tidligt fødte børn, børnekardiologi og børneonkologi.
Ulrikka Nygaard og Kjeld Schmiegelow
Litteraturhenvisningerne omfatter ikke pædiatrisk speciallitteratur, men er i stedet lettere tilgængelige, især danske, internet­
sider, herunder nationale pædiatriske retningslinjer for udredning og behandling af en række sygdomme og tilstande.
2010
VII
Oversigt over referenter
Kapitel 1: Anamnese og objektiv undersøgelse
Kapitel 8: Infektionssygdomme
Eva Mosfeldt Jeppesen, overlæge, ph.d., Børneafdelingen,
Carsten Heilmann, professor, dr.med., De Pædiatriske Klinikker,
Glostrup Hospital
Rigshospitalet
Kapitel 2: Den normale udvikling
Kapitel 9: Gastroenterologi
Peter Uldall, professor, dr.med., De Pædiatriske Klinikker,
Anders Pærregård, overlæge, dr.med., Børneafdelingen,
Rigshospitalet
Hvidovre Hospital
Lars Holme Nielsen, overlæge, dr.med. og Christian Buchwald, professor,
dr.med., Øre-næse-halskirurgisk Klinik,
Kapitel 10: Allergologi og immunologi
Rigshospitalet (Hørelse)
Arne Høst, overlæge, dr.med., Børneafdelingen,
Hans C. Fledelius, overlæge, dr.med., Øjenklinikken,
Odense Universitetshospital (Allergologi)
Rigshospitalet (Syn)
Carsten Heilmann, professor, dr.med., Pædiatrisk Klinik II,
Rigshospitalet (Immunologi)
Kapitel 3: Foster diagnostik og behandling
Ann Tabor, professor, dr.med., Klinik for Føtalmedicin og Ultralydskanning,
Kapitel 11: Luftvejssygdomme
Rigshospitalet
Kim Gjerum Nielsen, overlæge, dr.med., De Pædiatriske Klinikker,
Rigshospitalet
Kapitel 4: Neonatologi
Tine Brink Henriksen, overlæge, ph.d., Børneafdelingen,
Kapitel 12: Hjertesygdomme
Århus Universitetshospital, Skejby
Jesper Reimers, overlæge, dr.med., De Pædiatriske Klinikker,
Rigshospitalet
Kapitel 5: Ernæring
Kim Fleischer Michaelsen, professor, dr.med.,
Kapitel 13: Nyrer og urinveje
Institut for Human Ernæring, Københavns Universitet
Søren Rittig, overlæge, dr.med., Børneafdelingen,
Århus Universitetshospital, Skejby
Kapitel 6: Vækst og pubertet
Anders Juul, professor, dr.med., Klinik for Vækst og Reproduktion,
Kapitel 14: Hæmatologi
Rigshospitalet
Henrik Hasle, professor, dr.med., Børneafdelingen,
Århus Universitetshospital, Skejby (Hæmatologi)
Kapitel 7: Akut pædiatri
Stefan Lethagen, professor, dr.med.,
Henrik Vendelbo Nielsen, overlæge, ph.d., Børneafdelingen,
Enheden for Trombose og Hæmostase,
Århus Universitetshospital, Skejby
Rigshospitalet (Koagulopati og trombose)
IX
Kapitel 15: Børneonkologi
Kapitel 21: Genetik og syndromer
Henrik Hasle, professor, dr.med., Børneafdelingen,
Susanne Kjærgaard, overlæge, dr.med.,
Århus Universitetshospital, Skejby
Klinisk Genetisk Afdeling, Rigshospitalet
Kapitel 16: Endokrinologi og arvelige stofskiftesygdomme
Kapitel 22: Leversygdomme
Anders Juul, professor, dr.med., Klinik for Vækst og Reproduktion,
Marianne Hørby Jørgensen, afdelingslæge, ph.d.,
Rigshospitalet
De Pædiatriske Klinikker, Rigshospitalet
Henrik B. Mortensen, professor, dr.med., Børneafdelingen,
Glostrup Hospital (Diabetes mellitus, hypoglykæmi)
Kapitel 23: Genitalia
Allan Lund, overlæge, dr.med., Center for Medfødte Stofskiftesygdomme,
Dina Cortes, overlæge, dr.med., Børneafdelingen,
Klinisk Genetisk Afdeling, Rigshospitalet (Arvelige stofskiftesygdomme,
Hvidovre Hospital
­hyperlipidæmi)
Kapitel 24: Hud
Kapitel 17: Reumatologi
Robert Gniadecki, professor, dr.med.,
Susan Mary Nielsen, overlæge, De Pædiatriske Klinikker,
Dermato-Venerologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital
Rigshospitalet
Kapitel 25: Ulykker, forgiftninger og børnemishandling
Kapitel 18: Børneortopædi og arvelige sygdomme i bevægeapparatet
Kaare Lundstrøm, overlæge, De Pædiatriske Klinikker,
Adam Hede, overlæge, dr.med., Børneortopædisk Sektion, Rigshospitalet
Rigshospitalet (Ulykker)
Allan Lund, overlæge, dr.med., Center for Medfødte Stofskiftesygdomme,
Bjarne Alsbjørn, overlæge, dr.med., Klinik for Plastkirurgi og Brandsårs­
Klinisk Genetisk Afdeling,
behandling, Rigshospitalet (Forbrændinger, inhalations­skader og skoldninger)
Rigshospitalet (Arvelige sygdomme i bevæge­apparatet)
Kim Dalhoff, overlæge, dr.med., Klinisk Farmakologisk Afdeling,
Bispebjerg Hospital (Forgiftninger)
Kapitel 19: Udviklingsforstyrrelser
Bodil Moltesen, overlæge, Børneafdelingen,
Peter Uldall, professor, dr.med., De Pædiatriske Klinikker,
Glostrup Hospital (Børnemishandling)
Rigshospitalet
Françoise Gautré-Delay, overlæge, dr.med., Børne- og Ungdoms­psykiatrisk
Kapitel 26: Børnepsykiatri, følelser og adfærd
Center, Bispebjerg Hospital (Autisme, mental retardering)
Françoise Gautré-Delay, overlæge, dr.med.,
Peter Bækgaard, overlæge, Børneafdelingen, Glostrup Hospital (Dyspraksi,
Børne- og Ungdoms­psykiatrisk Center, Bispebjerg Hospital
forstyrrelser i sprogforståelse og tale)
Liselotte Skov, overlæge, dr.med., Børneafdelingen, Glostrup Hospital
Lars Holme Nielsen, overlæge, dr.med. og Christian Buchwald, professor,
(Tics og Tourettes syndrom, ADHD)
dr.med., Øre-næse-halskirurgisk Klinik, Rigshospitalet (Hørenedsættelse)
Hans C. Fledelius, overlæge, dr.med., Øjenklinikken,
Kapitel 27: Ungdomsmedicin
Rigshospitalet (Synsnedsættelse)
Kirsten Boisen, afdelingslæge, ph.d., Ungdomsmedicinsk Videnscenter,
Rigshospitalet
Kapitel 20: Neuropædiatri
Peter Born, overlæge, ph.d., De Pædiatriske Klinikker,
Kapitel 28: Smerter, medicin, den svære samtale og etik
Rigshospitalet
Steen Henneberg, overlæge, dr.med., Anæstesi- og Operationsklinikken,
Lise Lykke Thomsen, overlæge, ph.d., De Pædiatriske Klinikker,
Juliane Marie Centret, Rigshospitalet (Smerter)
Rigshospitalet (Hovedpine)
Kim Dalhoff, overlæge, dr.med., Klinisk Farmakologisk Afdeling,
Peter Uldall, professor, dr.med., De Pædiatriske Klinikker,
Bispebjerg Hospital (Medicin)
Rigshospitalet (Epilepsi)
Anders Castor, overlæge, ph.d., Børneafdelingen,
Allan Lund, overlæge, dr.med., Center for Medfødte Stofskiftesygdomme,
Universitetssygehuset i Lund (Etik)
Klinisk Genetisk Afdeling, Rigshospitalet (Neurodegenerative sygdomme)
X
Anamnese og objektiv undersøgelse
1
Anamneseoptagelse
Objektiv undersøgelse
• 2
4
Kommunikation med børn Opsummering og behandlingsplan
17
17
Pædiatri er et bredt speciale, der omfatter spædbørn, småbørn, skolebørn og teenagere. Barndommen er præget af
en dynamisk og dramatisk udviklingsproces, og hvert alderstrin
er præget af sine særlige sygdomme og symptomer.
Anamnese og objektiv undersøgelse er de væsentligste undersøgelsesmetoder, når et barn skal vurderes. Lægen skal have
viden om børns sygdomme og reaktionsmønstre for at kunne
identificere de væsentligste informationer i anamnesen. Derudover er det vigtigt, at lægen har gode evner til at kommunikere
med barnet og familien.
Formålet med anamneseoptagelsen og den objektive under­
søgelse er at
• få en grundig og detaljeret kortlægning af relevante fakta
om sygdommen
• opstille en relevant arbejdsdiagnose og dens differentialdiagnoser
• tilpasse den objektive undersøgelse til de anamnestiske
oplysninger og mulige differentialdiagnoser
• udarbejde en plan for observation, undersøgelser og evt.
behandling.
Hyppige årsager til lægekontakt er
• akut opstået sygdom, f.eks. feber, luftvejsinfektion eller
mave­smerter
• kroniske problemer, f.eks. astma
• nyfødte med medfødte misdannelser, f.eks. hoftedysplasi
eller Downs syndrom
• mistanke om forsinket udvikling, f.eks. forsinket gang­
funktion
• adfærdsproblemer, f.eks. hyperaktivitet eller spiseforstyrrelser.
Ved den pædiatriske anamneseoptagelse og objektive under­
søgelse bør der tages hensyn til
• at forældrene kender barnet bedst og i reglen har en god
fornemmelse af barnets tilstand
• barnets alder (figur 1.1), idet den har betydning for
• hvordan undersøgelsen gennemføres (figur 1.2)
• diagnosen, f.eks. vil eksplosive opkastninger hos et
barn på 3 uger give mistanke om pylorusstenose, mens
den mest sandsynlige årsag til eksplosive opkastninger hos et barn på 5 år er gastroenteritis.
1
Pædiatrisk vurdering skal altid relateres til barnets alder
Børn < 1 år
Småbørn
Førskolealder
Skolealder
Unge
Nyfødt
(< 4 uger)
Spædbarn
(< 1 år)
1-2 år
2-5 år
Større børn
Teenagere
anamnese og objektiv undersøgelse
Figur 1.1 Sygdomme og
problemer hos børn er
i høj grad aldersafhængige. Barnets alder er
bestemmende for hvilke
spørgsmål, der stilles
ved anamneseoptagelse,
hvordan den objektive
undersøgelse udføres,
mulige differentialdiagnoser og planlægning af
behandlings­forløb.
1
NB! Pædiatri dækker alle aldersgrupper, fra nyfødte til ­teenagere.
Barnets alder indgår i overvejelserne ved enhver pædiatrisk
problemstilling.
Idiot! Jeg
hedder Casper!
Hvornår
begyndte lille Carl
så at gå?
Hvad har det med
hovedpine at gøre?
1
Figur 1.2 Anamneseoptagelsen skal tilpasses barnets alder. Vigtige milepæle,
såsom hvornår barnet gik alene første gang, er relevante ved anamnese­
optagelse hos mindre børn, men irrelevante hos en teenager med hovedpine.
Anamneseoptagelse
Hovedproblemet kræver detaljeret beskrivelse. Fortæl, at du har
læst henvisningen/journalen, men at forældrene eller den unge
gerne må beskrive problemstillingen med egne ord, herunder debut, varighed, tidligere lignende episoder, forværring og bedring
af symptomerne, tidsforløb og ledsagesymptomer. Det er især vigtigt at få klarhed over,
• om der er overensstemmelse mellem familiens og lægens
opfattelse af symptomer, f.eks. diaré og vejrtræknings­
besvær, da der ofte kan være uoverensstemmelse
• hvad der førte til, at familien søgte læge
• hvad forældrene tror, at barnet fejler
• om der er særlige bekymringer
• om barnets dagligdag er påvirket, og om barnet har haft
fravær fra institution, skole eller fritidsaktiviteter.
Omfanget af den øvrige anamneseoptagelse varierer. I nogle tilfælde er det nødvendigt med en systematisk og omfattende anamnese, som den der gennemgås nedenfor, men ofte er en selektiv,
fokuseret anamnese mere relevant, og her suppleres til sidst med
de nødvendige oplysninger til journalen med korte og præcise
spørgsmål (figur 1.3).
Allergier
En god anamnese kan oftest opnås ved at bruge sund fornuft,
hvilket bl.a. omfatter at
• sætte sig ind i ind i barnets problemstilling på forhånd ved
at læse henvisning og journal grundigt, før konsultationen
begynder
• kende barnets navn (eller køn af spædbarn) (figur 1.2)
• byde barnet og familien velkommen
• introducere sig selv
• skabe øjenkontakt med både barnet og forældrene
• afklare ledsagernes tilhørsforhold til barnet
• lade barnet se dig an, mens du evt. initialt taler med forældrene; små børn er i begyndelsen ofte mistroiske og derfor
mest trygge på skødet af en forælder
• undgå forstyrrelser fra f.eks. vagttelefon (giv den til en
­kollega)
• rette spørgsmål direkte til barnet, når det er relevant;
­specielt vigtigt hos større børn
• opfylde evt. behov for at tale med lægen alene hos forældrene, f.eks. ved alvorlig sygdom, eller hos teenageren,
f.eks. ved stofmisbrug eller dårlig adhærens (komplians)
ved kronisk sygdom.
2
Aktuelle
Der spørges til allergiske reaktioner over for medicin, fødevarer
og inhalationsallergener, og ved positivt svar beskrives den allergiske reaktion (kapitel 10).
Rutineindsamling
af fakta
Logisk strategisk
tankegang
Debutsymptomer
‘Rutine’-anamnese
og undersøgelse
Mulig diagnose og
differentialdiagnoser
Vigtige fund kan overses
Målrettet anamnese
og undersøgelse
Bekræftelse
af diagnose
Diagnose
Diagnose
afkræftet eller
uventede
fund
Figur 1.3 Anamnese og objektiv undersøgelse skal være fokuseret, problemorienteret og baseret på hovedklagen. Omfattende rutineanamneseoptagelse anvendes ved komplekse multisystemsygdomme (modificeret
fra Hutson JM, Beasley SW, The Surgical Examination of Children, 1988).
anamnese og objektiv undersøgelse
• Sidder kortvarigt uden støtte (6 mdr.)
• Går med støtte fra møbler
• Går alene (12 måneder)
•
•
•
•
Følger ansigter (drejer hovedet) (6 uger)
Rækker ud efter ting (4 mdr.)
Helhåndsgreb (6 mdr.)
Samler små ting op (12 mdr.)
Grovmotorik
Finmotorik
og syn
Sprog og
Følelser og
social adfærd
hørelse
• Reagerer på
høje lyde (nyfødt)
• Pludrer (2-3 mdr.)
• Drejer hovedet efter lyde (5 mdr.)
• Siger 'mama', 'dada' mv. (9 mdr.)
• Siger ord (1 år)
• Sætninger med ≥ 2 ord (2 år)
•
•
•
•
for større børn, f.eks. børn med vækstforstyrrelser og
­psykomotoriske udviklingforstyrrelser (figur 1.2)
• psykomotorisk udvikling – vigtige milepæle (figur 1.4 og
figur 2.2-2.5) samt observation og bekymringer vedrørende
syn, hørelse, temperament og adfærd
• vaccinationer
• tidligere sygdomme
• tidligere indlæggelser, herunder skadestuebesøg (skader/
ulykker).
Ernæring og vækst
Smiler (6 uger)
Putter mad i munden (6 mdr.)
Drikker fra kop (12 mdr.)
Hjælper med på- og afklædning (2 år)
Figur 1.4 Vigtige milepæle i barnets udvikling i de første leveår. Gennemsnitsalder for opnåelse af den pågældende færdighed er angivet i parentes.
Mere detaljeret gennemgang fremgår af figur 2.2-2.5.
Dispositioner
Familier deler bolig, gener og sygdomme, og det er derfor vigtigt
at kortlægge, om der er
• arvelige sygdomme i familien – tegn evt. familiens stamtræ
med flere generationer
• forældrenes højde og pubertetsforløb – relevant hos børn
med forstyrrelser i vækst og pubertetsudvikling
• konsangvinitet (lat. consanguinitas blodfællesskab) – betegner ægteskaber mellem tæt beslægtede personer, f.eks.
fætter og kusine; indebærer øget risiko for bl.a. auto­somale
recessive sygdomme; og ses ofte blandt personer fra Nordafrika, Mellemøsten og Central-, Syd- og Sydøstasien.
Ekspositioner
• syge børn og voksne i familien
• sygdom i institution eller omgangskreds
• udlandsrejser, herunder malaria og anden profylakse
• rygning og husdyr i husstanden (relevant hos børn med recidiverende luftvejsproblemer)
• særlige ekspositioner, herunder methicillinresistente Staphylococcus aureus.
Tidligere
• graviditet, fødsel og neonatalperiode – obstetriske problemer, fødselsforløb, fødselsvægt og -længde, gestations­
alder ved fødslen og indlæggelse på neonatalafdeling;
specielt relevant for mindre børn, men kan også relevant
• spædbørn – modermælk, modermælkserstatning, overgangskost; relevant bl.a. ved dårlig trivsel og obstipation
• større børn – kostanamnese; relevant ved bl.a. overvægt,
jernmangelanæmi, rakitis og spiseforstyrrelser
• vitamin- og mineraltilskud – i forhold til danske rekommandationer (side 87)
• vækst – vægt- og højdekurver fra tidligere (sundheds­
plejerske, egen læge, skolelæge) og evt. pubertets­
udvikling.
1
Medicin
• aktuelt og tidligere.
Socialt
Det er vigtigt at få et indblik i barnets baggrund og sociale forhold, herunder familieforhold, trivsel i institution/skole, fritidsaktiviteter, venskaber og boligforhold. Det er yderligere vigtigt at
få et indblik i evt. problematiske forhold hos forældrene, f.eks.
alkohol- og stofmisbrug, rygning, psykiatrisk sygdom, skiftende
parforhold og langtidsledighed, da dette kan påvirke sygdomsforløbet hos deres børn. En struktureret social anamnese for teenagere (‘HEADS’) er angivet i tabel 27.2.
Systematisk gennemgang af øvrige organsystemer
Ved behov for systematisk gennemgang spørges til
• CNS – hovedpine, kramper, abnorme bevægelser, tab af
færdigheder, syn
• øre-næse-hals – mellemørebetændelse, halsbetændelse
og snorken
• pulmonalt – hoste, hvæsen og vejrtrækningsbesvær i hvile
og under fysisk aktivitet eller gråd (hos mindre børn)
• kardielt – cyanose, fysisk aktivitetsniveau og tidligere
hørte mislyde
• gastrointestinalt – mavesmerter, opkastninger, diaré,
­obstipation og fækal inkontinens (enkoprese)
anamnese og objektiv undersøgelse
3
• urogenitalt – urinvejsinfektioner, dag- og natinkontinens,
gener fra genitalia externa
• bevægeapparat – gangforstyrrelser, ekstremitetssmerter,
hævelse, kraftnedsættelse og andre funktionsforstyrrelser
• andet – feber, udslæt, aktivitetsniveau, kost, temperament
og adfærd, søvn samt nylige ændringer i adfærd eller personlighed.
Objektiv undersøgelse
1
Før undersøgelsen påbegyndes
Kontakt og samarbejde med barnet
Det er en udfordring at undersøge små børn uden protest, men
med lidt opfindsomhed og tålmodighed kan det ofte lykkes. Det er
vigtigt, at barnet har tillid til lægen og samarbejder, eller mindst
muligt modsætter sig undersøgelsen. Dette kan som regel opnås
ved, at
• lægen er tillidsfuld og venlig
• barnet får tid til at føle sig trygt og se lægen an, f.eks. ­under
anamneseoptagelse med forældrene
• observere barnet på afstand og derved få vigtige objektive
oplysninger
• forklare hvad du vil gøre i et sprog, som barnet forstår; bed
ikke om lov til at undersøge barnet, da et evt. nej ikke kan
respekteres
• inddrage leg i undersøgelsen, da det ofte virker beroligende,
f.eks. ved at lytte til bamsens hjerte eller moderens hånd,
før der lyttes på barnet
• begynde undersøgelsen af hænder eller ben, da det virker
mindst intimiderende
• vente med de ubehagelige og smertefulde undersøgelser
til sidst.
Hvis barnet, på trods af ovenstående tiltag, ikke kan samarbejde,
er det en fordel at gennemføre undersøgelsen kort og kontant,
idet forældrene instrueres i at hjælpe barn og undersøger bedst
muligt. I nogle tilfælde kan undersøgelsen med fordel udskydes
til et senere tidspunkt, hvor barnet er mere trygt.
Tilpasning af undersøgelsen til barnets alder
Den objektive undersøgelse skal tilpasses barnets alder for at
opnå det bedste resultat og
• børn < ½ år – undersøges bedst på en briks med mor eller
far ved siden af
4
Figur 1.5 Stetoskopi af hjertet hos småbørn kan ofte lettere gennemføres,
hvis barnet distraheres med et stykke legetøj. Lyt evt. på en forældres arm
eller en bamse først.
• småbørn (½-2 år) – undersøges bedst på forældrenes
skød eller på armen, da forældrene skaber tryghed og kan
instrueres i, hvordan de kan hjælpe med at få gennemført
undersøgelsen (figur 1.5); ved palpation af abdomen kan
barnet ligge på forældrenes skød
• børn i førskolealderen – kan tit undersøges, mens de leger
• større børn og unge – er ofte meget blufærdige, hvilket
skal respekteres så vidt muligt; nogle ønsker, at der skal
være en forælder til stede ved undersøgelsen, mens andre ønsker, at de skal gå udenfor; der skal ligeledes tages
højde for kulturelle holdninger hos forskellige etniske
grupper.
Afklædning af børn
Respekter barnets blufærdighed. Det er mest hensigtsmæssigt at
bede barnet selv, eller forældrene, om at tage barnets tøj af, fraset spædbørn, hvor man ofte kan få et godt indtryk af barnets
tilstand, mens det afklædes. Afklædningen kan gøres i flere stadier, således at man først afklæder og undersøger et område, som
så bliver tildækket igen, før næste område undersøges. Det kan
virke omstændeligt, men er i mange tilfælde den bedste måde til
at sikre samarbejdet med barnet.
Varme og rene hænder
Vask hænder før og efter undersøgelsen. Varme hænder, et
varmt stetoskop og et varmt smil er med til at sikre de bedste
resultater.
anamnese og objektiv undersøgelse
Primære observationer
Grundig observation af barnet, før man begynder den ­objektive
undersøgelse, f.eks. i venteværelset eller under anamnese­op­
tagelsen, giver mange værdifulde informationer ved bl.a.
• akut sygdom – bevidsthedsniveau, vejrtrækningsmønster
og farve samt f.eks. sværhedsgrad af mavesmerter
• ikke-akut sygdom – udseende, ernæringstilstand, fin- og
grovmotorik, sprog og adfærd.
Sygdommens alvor
Hvis barnet er akut påvirket, skal det inden for de første minutter
vurderes efter nedenstående algoritme for at afgøre, hvor alvorlig
tilstanden er (se også figur 7.2):
• A (airway) – frie, truede eller obstruerede luftveje
• B (breathing) – respiration, herunder respirationsfrekvens,
luftskifte, vejrtrækningsbesvær og cyanose/iltsaturation
• C (circulation) – kredsløb, herunder hjertefrekvens, puls­
volumen, kapillærrespons (figur 7.3), hudfarve og temperatur samt blodtryk
• D (disability) – neurologisk status, herunder bevidsthedsniveau (reaktion på tiltale, reaktion på smerte, bevidstløs),
motorisk repons og pupiller (se figur 7.2) samt almen tilstand (opmærksom/sløv, trøstbar/irritabel, normale kræfter/slap) (se side 138).
Vægt, højde og hovedomfang
Ændringer i barnets vækst kan være den første sygdomsmanifestation. Ved alle undersøgelser måles vægt, længde (< 2 år)/højde
(> 2 år) samt hovedomfang (< 1-2 år), og værdierne indtegnes på
vækstkurver og sammenlignes med tidligere målinger. Vægtestimering i akutte situationer (mhp. på udregning af medicindoser)
gøres ud fra tommelfingerreglerne
• 5 måneder – fordoblet fødselsvægt
• 1 år – tredoblet fødselsvægt; gennemsnitsvægt 10 kg
• 1-10 år – 2 x (alder i år + 4).
Udseende
Ansigt, hoved og hals samt hænder undersøges, herunder fontaneller og suturer hos børn < 1-1½ år.
Det vurderes, om der er dysmorfe træk, der tyder på et syndrom (kapitel 21, side 431) eller dyskrine træk, der kan pege på
f.eks. Cushings syndrom.
Respiration
Inspektion
En meget hyppig årsag til lægekonsultation er besværet vejrtrækning. Ved omhyggelig observation og lytten kan respirations­
mønster, -arbejde og -frekvens vurderes på afstand, og diagnosen
kan ofte stilles uden brug af stetoskop. Besværet inspiration ses
primært ved pseudokrup, epiglottitis og fremmedlegeme i luftveje uden for thorax, mens besværet eksspiration ses ved astma,
astmatisk bronkitis og fremmedlegeme i de intratorakale luftveje.
Dyspnø
1
Dyspnø (besværet vejrtrækning eller åndenød) kan manifestere
sig ved
• indtrækninger supraklavikulært, interkostalt og subkostalt
samt brug af accessoriske muskler, især m. sternocleidomastoideus
• knirken (nyfødte og spædbørn) – eksspiration mod delvist
lukkede stemmelæber, hvilket ekspanderer lungerne og
bedrer iltning
• stødende vejrtrækning (ved pneumoni)
• spil af alae nasi – næseborene udspiles under inspiration
hos nyfødte og mindre børn
• talebesvær eller pauser ved amning.
Takypnø
Respirationsfrekvensen er en vigtig parameter at vurdere hos et
sygt barn. Respirationsfrekvensen afhænger af alderen og skal
tælles over et minut, da børn har uregelmæssig vejrtrækning
(specielt spædbørn) (tabel 1.1). Takypnø forekommer ved
• feber – for hver grads temperaturstigning stiger respirationsfrekvensen cirka fire vejrtrækninger/minut
• lungesygdom
• hjertesygdom – et af de tidligste tegn på inkompenseret
hjertesygdom
• metabolisk acidose – ved f.eks. diaré (tab af bikarbonat),
sepsis (laktatacidose) og diabetisk ketoacidose;
respirations­frekvensen og -dybden stiger for at kompensere
for acidosen ved at udlufte CO2
• forhøjet ammoniak; f.eks. svær leversygdom eller urinstofcyklusdefekt.
Cyanose
(se side 8)
anamnese og objektiv undersøgelse
5
Thoraxform
Auskultation
Det er sjældent, at formen af thorax giver diagnostiske ledetråde,
men ved svær astma kan thorax være hyperinflateret eller tønde­
formet (figur 1.6b). Asymmetriske thoraxbevægelser kan f.eks.
skyldes pneumothorax.
Auskultation (lat. auscultatio lytten) ved stetoskopi og brug af
ørerne
• hæshed – påvirkning af stemmelæber, f.eks. ved pseudokrup
• stridor – hård, skurrende inspiratorisk lyd pga. obstruktion
af øvre luftveje, f.eks. pseudokrup, epiglottitis og fremmedlegeme
• stetoskopi hos små børn overdøves ofte af sekretlyde,
transmitteret fra øvre luftveje
• respirationslyde
• vesikulær respiration – normal respirationslyd, forårsaget af luftstrømmens turbulens i trachea og de store
bronkier, der høres i inspirationen og tabes under eksspirationen
• bronkial respiration – kraftigere end vesikulær respiration, som høres i både in- og eksspiration; høres, når
Palpation
Lokalisering af trachea og ictus cordis kan give information om
forskydninger, f.eks. ved trykpneumothorax. Anvendes ikke rutinemæssigt.
1
Perkussion
Perkussion af thorax er sjældent informativ hos børn, men kan
udføres forsigtigt med langfingeren, med sammenligning af de
to sider. Lokaliseret dæmpning findes ved atelektase, empyem,
hydrothorax og diafragmahernie.
Respiratorisk
Figur 1.6a Trommestikfingre hos barn med
cystisk fibrose. Der ses
fortykkelse af fingrenes
yderstykker (clubbing)
og kuplede negle (urglas­
negle).
Tabel 1.1 Respirationsfrekvens hos børn
(åndedræt/minut) (WHO-kriterier)
Alder
Nyfødt
Børn < 1 år
1-5 år
5-12 år
Normal
30-50
20-40
20-30
15-20
Takypnø
> 60
> 50
> 40
> 30
Tabel 1.2 Kliniske fund ved hyppige respiratoriske
sygdomme hos børn
Bronkiolitis
Thorax
Takypnø
Perkussion
Hyperresonans
Pneumoni
Indtrækninger
Hyperinflation
Takypnø
Stetoskopi
Fin krepitation
(over det hele)
Rhonchi/hvæsen
Dæmpning
Bronkial respiration
Krepitation
Hyperresonans
Forlænget
eksspiration
Rhonchi/hvæsen
Astma
Stødende
respiration
Spil af alae nasi
Nedsat bevægelse,
men hyperinflation
Brug af accessoriske
muskler
Indtrækninger
NB! Der er ikke altid abnorme fund ved stetoskopi hos små børn med pneumoni.
6
anamnese og objektiv undersøgelse
Figur 1.6b Hyperinflation
af thorax ses ved kroniske
obstruktive lungesygdomme, her hos en dreng med
svær astma.
luft ledes igennem pneumonisk, atelektatisk eller lufttomt lungevæv (og normalt over trachea) (tabel 1.2)
• pueril respiration – begrebet anvendes om den normale respirationslyd hos spædbørn og minder om
bronkial respiration, dvs. en tydeligere lyd end hos
større børn og voksne; skyldes en kortere afstand mellem stetoskopet og den normale turbulente luftstrøm i
bronkierne (bl.a. pga. et tyndere lag alveoler)
• bilyde
• ronchi – kontinuerlige pibende eller fløjtende lyde pga.
forsnævrede luftveje, primært i eksspirationen, som er
forlænget; klassisk ved astma
• ‘hvæsen’ (eng. wheeze hvæsen/piben) – begrebet anvendes om småbørn med kraftig eksspiratorisk lyd pga.
obstruktion af nedre luftveje, typisk ved astmatisk bronkitis, hvor de i svære tilfælde også ­høres i inspirationen
• krepitation – knitrende eller fintboblende lyde, som
høres under inspiration ved åbning af kollaberede luftvejsafsnit, f.eks. ved pneumoni og lungestase
• pleurale gnidningslyde – kraftige, skrabende lyde, der
opstår pga. inflammerede lungehinders forskydning i
forhold til hinanden.
Specielle former for respiration
• K
ussmauls respiration – en hurtig og dyb vejrtrækning,
hvor CO2 udluftes for at kompensere for metabolisk acidose; ses klassisk ved diabetisk ketoacidose
• Cheyne-Stokes’ respiration – en vekslen mellem dyb
frekvent vejrtrækning og pauser i vejrtrækningen (apnø);
tegn på alvorlig cerebral påvirkning.
Trommestikfingre og -tæer
Trommestikfingre og -tæer opstår hyppigst i forbindelse med
kroniske lungeforandringer, f.eks. cystisk fibrose, eller cyanotisk
hjertesygdom (figur 1.6a). Sjældnere kan trommestikfingre ses ved
andre kroniske sygdomme, f.eks. inflammatorisk tarmsygdom og
levercirrose.
Det kardiovaskulære system
Puls
• frekvens (tabel 1.3) – takykardi ved bl.a. feber og dehydrering; bradykardi ved akut sygdom er tegn på cirkulationssvigt og kræver akut intervention (præterminalt tegn)
• rytme – sinusarytmi er fysiologisk (hurtigere puls under
inspiration)
• c entrale pulse – a. femoralis anvendes i neonatalperioden,
a. brachialis (på indersiden af overarmen) hos børn < 1 år
og a. carotis hos børn > 1 år
• fyldighed – svag puls ved kredsløbsinsufficiens (f.eks.
svær dehydrering eller blødning) og aortastenose; kraftig
puls ved stress, anæmi, feber samt ved persisterende ductus arteriosus.
Inspektion
• takypnø – tidligt tegn ved hjertesygdom
• voussure – fremhvælvning af prækordiet ved kardiomegali
• impetus cordis – hjertets samlede anslag mod brystvæggen (lat. impetus angreb); er forøget (‘hyperaktivt præ­
cordium’) ved stor venstre-højre-shunt og hypertrofi af
­venstre ventrikel, og tydeligst hos slanke børn
• ar fra tidligere operation – sternotomi eller ventresidig
­torakotomi.
1
Palpation
• frémissement (snurren) – palpapel mislyd (styrke ≥ 4)
• ictus cordis – hjertets spidsstød, dvs. anslag af apex mod
brystvæggen, er normalt i 4.-5. interkostalrum i midtklavikulærlinjen; ved hypertrofi af venstre ventrikel er ictus forskudt nedadtil og lateralt; kan dog ikke altid palperes, især
ikke hos overvægtige børn eller ved dekstrokardi.
• impetus – som ovenfor.
Perkussion
• perkussion af hjertet er sjældent brugbart hos børn.
Auskultation
Hjertelyde
• normalt høres en spaltning af anden hjertelyd under inspirationen hos børn (figur 1.7)
• fikseret spaltning af anden hjertelyd (dvs. spaltning i både
inspiration og eksspiration) høres ved atrieseptumdefekt
(ASD) og pulmonalstenose
• tredje hjertelyd – kan under normale omstændigheder høres hos nogle børn i mitralområdet.
Mislyde
Fysiologiske mislyde kan høres hos 30-50 % af alle børn > 1 år på
et tidspunkt i barndommen, hyppigst ved feber og anæmi. Den
kliniske udfordring består i at skelne fysiologiske og patologiske
mislyde, og det gøres bl.a. ud fra
anamnese og objektiv undersøgelse
7
• styrke – gradinddeles fra 1 til 6 (tabel 12.2)
• lokalisation af maksimal styrke – mitral-, pulmonal-, aortaeller trikuspidalområdet
• udstråling – til hals, ryg og venstre aksil
• placering i hjertecyklus – systolisk, diastolisk eller kontinuerlig (se kapitel 12, side 234).
Hepatomegali
Hepatomegali er et vigtigt fund ved hjerteinsufficiens. Leveren kan
normalt palperes op til 2 cm under kurvaturen i midtklavikulær­
linjen (ca. 1 fingerbredde), dog op til 3,5 cm hos nyfødte (ca. 2
fingerbredder).
1
Femoralispulse
• svage eller manglende femoralispulse ved coarctatio aortae (kan debutere i hele barndommen, også som hoved­
pine og hypertension hos teenagere).
Cyanose
Perifer cyanose (akrocyanose, blåfarvning af hænder og
fødder) er et normalt fænomen hos nyfødte og ses relativt hyppigt hos småbørn, når de er kolde. Tilstanden skyldes nedsat ilt­
indhold i venøst blod pga. langsom kapillærgennemstrømning
med øget iltudnytning. Perifer cyanose kan også ses rundt om
munden (cirkumoral cyanose) hos raske børn, der fryser (klassisk
i svømme­hallen), hvor veneplekserne træder tydeligt frem under
den tynde hud, evt. også på læber. Hos syge børn er perifer cyanose et alvorligt tegn, idet det kan skyldes nedsat perifer cirkulation pga. shock, f.eks. ved sepsis eller dehydrering (se side 180).
NB! Hvis forældre eller sundhedspersonale mistænker cyanose,
skal iltsaturationen måles med pulsoximeter.
Trommestikfingre og -tæer
• forekommer bl.a. ved kongenitte hjertesygdomme
(figur 1.6a).
Blodtryk (se side 14)
Central cyanose ses tydeligst på tunge og læber, men oftest først
når iltsaturationen er < 85 %. I udtalte tilfælde er huden også blågrå. Central cyanose er tegn på nedsat iltindhold i arterielt blod og
kan bl.a. skyldes alvorlig hjerte- og lungesygdom (se side 231). Ses
i reglen kun, hvis desatureret hæmoglobin er > 3 mmol/l, hvorfor
tilstanden er mindre tydelig ved anæmi. Omvendt kan nyfødte med
polycytæmi (total hæmoglobin > 14,5 mmol/l), f.eks. pga. maternel
diabetes, være cyanotiske trods normalt iltindhold i ­arterieblodet.
Abdomen
Undersøgelse af abdomen hos børn foretages hyppigst
• som del af en rutineundersøgelse
• pga. symptomer på akut abdomen
• pga. recidiverende abdominalsmerter, obstipation eller
distension.
Kardiovaskulært
Tabel 1.3 Hjertefrekvens hos børn (slag/min)
Alder
< 1 år
1-5 år
Normal
100-160
80-140
Takykardi
> 180
> 160
> 5 år
60-110
> 130
Frekvensen øges ved stress, fysisk aktivitet og feber (for hver 1° C
temperaturstigning stiger pulsen 10 slag/minut).
NB! Karakteristiske fund ved hjerteinsufficiens hos børn < 1 år
• spiseproblemer og suboptimal vægtøgning
• svedtendens
• takypnø
• takykardi
• kardiomegali
• hepatomegali.
8
Normal
Inspiration
Eksspiration
A
P
A P
I
II
I
II
Figur 1.7 Den normale spaltning af 2. hjertelyd under inspiration.
NB! Kendetegn ved patologiske hjertemislyde
• mislyd, der høres over hele prækordiet
• kraftige, evt. med frémissement
• diastoliske mislyde
• ledsagende kardielle symptomer og/eller fund
• alder < 1 år (hyppigt).
anamnese og objektiv undersøgelse
Inspektion
Hos mindre børn er det normalt, at maven strutter. De hyppigste
årsager til abdominal distension er
• fedt
• obstipation
• flatus – malabsorption eller tarmobstruktion
• væske – ascites er sjældent hos børn, men kan forekomme
ved f.eks. nefrotisk syndrom og leversygdom
• lokaliseret distension af øvre abdomen – dilateret ventrikel
ved pylorusstenose, hepato- og/eller splenomegali
• lokaliseret distension af nedre abdomen – distenderet
blære eller udfyldninger
• nedsat tonus i muskulaturen – sjældent
• tumor – sjældent.
• graviditet – må ikke overses hos teenagepiger
Andre observationer ved mistanke om abdominal sygdom
• dilaterede vener ved leversygdom
• abdominale striae – fedme eller Cushings syndrom
• synlig peristaltik – ved pylorusstenose eller tarm­obstruk­
tion
• atrofi af nates – tegn på underernæring/malabsorption,
f.eks. ved cøliaki
• ikterus
• trommestikfingre og -tæer – ses ved inflammatoriske tarmsygdomme og cirrose.
• ar fra operation
Palpation
• abdominalmuskulaturen skal være afslappet, for at ­abdomen
kan undersøges
• prøv at få barnet til at slappe af ved at forklare, hvad du
skal gøre og ved at have en forælder i nærheden; mindre
børn kan med fordel undersøges liggende på en forælders skød og afledes med legetøj; de kan være mere sam­
arbejdsvillige, hvis de selv får lov at palpere først, eller
der først palperes med lægens hånd oven på barnets;
hos større børn kan afslapning af abdominalmuskulatur
ofte opnås ved at bede dem løse en regneopgave eller
­lignende, mens der palperes
• varme hænder er obligatorisk
• start med at spørge om, eller hvor, det gør ondt, og palpér
det område sidst
• palpér på en systematisk måde – lever, milt, nyrer, blære
og gennemgå alle fire kvadranter
• spørg løbende, om det gør ondt, og observer barnets ansigt for grimasser.
Smerter
• lokalisation – lokaliseret ved appendicitis, hepatitis og
pyelonefritis, og genereliseret ved mesenterial adenitis,
peritonitis og gastroenteritis
• smerter omkring umbilikus – kan skyldes sygdom uden for
abdomen hos mindre børn, f.eks. otitis media, tonsillitis
­eller pneumoni
• défense (reflektorisk muskelspænding) – er sjældent udtalt
ved direkte palpation hos børn med peritonitis; peritoneal
irritation debuterer oftere som smerter ved hoste, ved aktivitet eller ved bump på vejen under biltransport til hospitalet; akutte mavesmerter hos børn, der ligger helt stille, er
et advarselssymptom
• modstand mod at strække ryggen ud kan være tegn på
psoasinflammation ved appendicitis.
1
Hepatomegali (tabel 1.4 og figur 1.8)
• palpation begynder i højre fossa iliaca, og der palperes
derefter op imod leveren
• underkanten af leveren kan føles med siden af fingrene eller fingerspidserne, og overkanten kan udperkuteres
• leveren bevæger sig med respirationen
• mål, hvor langt under kurvaturen leverkanten kan palperes
i midtklavikulærlinjen (figur 1.8)
• ømhed ved palpation af leveren skyldes ofte inflammation
pga. hepatitis (± hepatomegali)
• leveren kan være displaceret ved hyperinflation af thorax
pga. bronkiolitis eller astma.
NB! Leveren kan palperes op til 2 cm (1 fingerbredde) under
kurvaturen hos raske børn.
Splenomegali (tabel 1.5)
• palpation begynder i venstre fossa iliaca, og der palperes
op imod milten
• hvis, der er usikkerhed, om milten kan palperes, kan bi­
manuel palpation forsøges; alternativt kan barnet lægges
på højre side
• underkanten er oftest blød; ved udtalt forstørrelse kan
­furen mærkes
• milten bevæger sig med respirationen
• mål (i cm), hvor langt under kurvaturen miltkanten kan
­palperes
anamnese og objektiv undersøgelse
9
• hvis milten kan palperes, er den i de fleste tilfælde mindst
dobbelt så stor som normalt.
NB! Hvis milten kan palperes under kurvaturen, er den forstørret.
Nyrer
• palpation foretages med bimanuelt greb – en hånd på hver
side af flanken
• nyrebevægelser mærkes i takt med respirationen
• ømhed skyldes ofte inflammation
• nyrerne kan normalt ikke palperes efter neonatalperioden,
med mindre de er forstørrede, eller tonus i abdominalmuskulaturen er nedsat.
1
Abnorme udfyldninger
• fækalier – mobile, uømme, ofte i venstre, nedre kvadrant
• Wilms’ tumor – nyretumor, oftest hos børn < 5 år; kan være
et tilfældigt fund hos et alment upåvirket barn
• neuroblastom – tumor udgående fra binyre eller grænsestreng, oftest småbørn med påvirket almentilstand
• tarminvagination – pølselignende udfyldning, hyppigst
under højre kurvatur hos småbørn med akutte mave­
smerter
• pylorusstenose – udfyldning i øvre højre kvadrant hos
spædbørn med eksplosive opkastninger.
Perkussion
• lever – dæmpning afgrænser øvre og nedre leverkant;
­normalområde beskrevet ovenfor
• milt – dæmpning ved de nederste costae fortil kan være
udtryk for splenomegali
• ascites – dæmpning kan flyttes ved lejringsændring fra
rygleje til sideleje; der perkuteres fra område med resonans til område med dæmpning.
Abdomen
Tabel 1.4 Årsager til hepatomegali
Tabel 1.5 Årsager til splenomegali
Infektioner
Infektioner
Hæmatologiske sygdomme
Leversygdomme
Maligne sygdomme
Arvelige stofskiftesygdomme
Hjertesygdomme
Andet
Kongenit virusinfektion,
­mononukleose, hepatitis,
­malaria, parasitinfektion
Blodsygdomme med ekstra­
medullær hæmatopoiese
Kronisk aktiv hepatitis, p
­ ortal
hypertension, polycystisk
­sygdom
Leukæmi, lymfom, neuro­
blastom, levertumorer
Glykogenoser, tyrosinæmi,
lysosomale aflejringssygdomme
Hjerteinsufficiens, levervenetrombose
Displaceret lever ved hyper­
inflation af thorax som følge af
bronkiolitis eller astma
NB! Undersøgelse af abdomen hos børn
• først observation, dernæst palpation
• défense er sjældent udtalt hos børn
• akutte mavesmerter hos et barn, der ikke bevæger sig,
er et advarselssignal
• tyst abdomen er et advarselssignal.
10
Hæmatologiske sygdomme
Maligne sygdomme
Andre
Viral, bakteriel, protozoal (malaria, leishmaniasis),
parasit, endokarditis
Hæmolytisk anæmi
Leukæmi, lymfom
Portal hypertension, systemisk
artritis (Stills sygdom), arvelige
stofskiftesygdomme
Figur 1.8 Normale kliniske fund. Leverkanten kan palperes 2 cm under
højre kurvatur hos mindre børn (3,5 cm i neonatalperioden). En blød milt­
rand kan til tider palperes under venstre kurvatur hos mindre børn.
anamnese og objektiv undersøgelse
Auskultation
Auskultation giver ikke væsentlig information ved rutineundersøgelse, men ved akut abdomen kan
• livlige tarmlyde skyldes tarmobstruktion eller gastro­enteritis
• manglende tarmlyde skyldes paralytisk ileus, f.eks. pga.
peritonitis.
Rektaleksploration
• ved mistanke om obstipation, hvis diagnosen ikke er oplagt
• til at påvise en posteriort beliggende appendix ved akut
abdomen; dette er dog problematisk, da proceduren i sig
selv kan være smertefuld, hvilket giver problemer med
tolkningen af barnets reaktion
• ved mistanke om tarminvagination, hvor der i nogle tilfælde kan påvises blodig, slimet, ildelugtende afføring.
Genitalia externa
Undersøgelse af genitalierne skal indgå i rutineundersøgelsen af
små børn, men hos større børn og unge, bør den kun udføres ved
relevante problemstillinger, såsom pubertetsvurdering (Tannerstadium, figur 6.5), vaginalt udflåd, akutte abdominalsmerter
(torsio testis eller inkarcereret ingvinalhernie) eller malign hæmatologisk sygdom (testisinvolvering).
Hos drenge vurderes, afhængigt af problemstillingen,
• penis – størrelse, urethras placering (hypospadi)
• scrotum – normalt udviklet, hævelse (hydrocele eller hernie), pubertetsvurdering
• testikler – palpation udføres bedst med den ene hånd over
ingvinalkanalen, mens den anden palperer scrotum; notér
størrelse (ved pubertetsvurdering anvendes orkidometer)
(figur 6.7) og smerter, og om testes er i scrotum, er retraktile eller ikke-palpable
• hernier
• pubesbehåring – ved pubertetsvurdering.
Hos piger vurderes
• udseende – udslæt, labia minora dækket, evt. klitoris’
størrelse
• pubesbehåring – ved pubertetsvurdering
• udflåd.
Neurologisk undersøgelse
Neurologisk vurdering af et akut medtaget barn
Hos akut medtagede børn vurderes, efter ‘ABC’, neurologisk status
(‘D’) (se side 5) .
Fontanellen skal palperes hos børn < 1-1½ år, når barnet er i ro og i
oprejst stilling. En normal fontanelle er let indsunken med pulsation, når barnet sidder, og udfyldt, komprimérbar og pulserende,
når barnet ligger ned. Abnorme fund omfatter
• indsunken fontanelle – tegn på dehydrering
• spændt fontanelle – tegn på forhøjet intrakranielt tryk,
hyppigst meningitis eller hydrocefalus; et barn, der skriger, kan have en fyldig fontanelle, og undersøgelsen skal
gentages, når barnet er i ro.
1
Kort neurologisk vurdering hos et alment
upåvirket barn
Ved alle undersøgelser af børn bør man foretage en hurtig neurologisk vurdering og observation af barnets psykomotoriske udvikling, med inddragelse af forældrenes vurdering, herunder
• grovmotorisk udvikling – kan barnet holde hovedet, sidde,
gå, løbe, klatre, hoppe, cykle, sjippe, kaste og gribe (afhængigt af alder) (figur 2.2)
• finmotorik og syn – undersøg den finmotoriske udvikling
ved at observere barnet samle ting op, bygge med klodser,
tegne eller skrive (figur 2.3)
• sprog og hørelse (figur 2.4)
• social- og følelsesmæssig udvikling – relevant kontakt til
forældre, søskende og sundhedspersonale (figur 2.5).
180°-undersøgelse
Børn i alderen 1-8 måneder kan med fordel vurderes ved en
‘180°-undersøgelse’, hvor barnets spontanmotorik, tonus og kraft
vurderes i forskellige positioner. Derudover opnås også information om vigtige grovmotoriske milepæle, bl.a. hovedkontrol og
siddeevne (figur 1.9).
Detaljeret neurologisk undersøgelse
og vurdering
Langt de fleste børn er neurologisk normale, og der er derfor ikke
behov for detaljeret neurologisk undersøgelse. Denne foretages
ved specifikke neurologiske problemstillinger, såsom udviklingsforstyrrelser og mistanke om hjernetumor.
anamnese og objektiv undersøgelse
11
Siddende
- hoved- og truncuskontrol
- siddeevne
Aksilhængegreb/vægtbæring
- tonus og kraft
- overkrydsning (CP)
- avanceret vægtbæring (CP)
1
Optrækning (+ blikkontakt)
- hovedkontrol
Ventral suspension
- stilling
Rygliggende
- stilling og bevægelse
Fremliggende
- hovedkontrol
- evne til at løfte kroppen
Figur 1.9 ’180°-undersøgelse’. Neurologisk undersøgelse af børn i alderen 1-8 måneder, her illustreret på et raskt barn på 5 måneder.
Bevægelser
• observér barnet gå og løbe
• normal gang er hæl-tå-gang; i tvivlstilfælde kan man undersøge slidmønsteret på barnets fodtøj
• ren tå-gang hos småbørn er oftest idiopatisk, men kan
også være tegn på bl.a. stram achillessene og spasticitet
pga. cerebral parese
• bredsporet gang er normalt hos mindre børn, men hos
større børn kan det være tegn på cerebellar patologi
• vraltende gang ses som følge af svaghed af proksimale muskelgrupper omkring hofterne eller ubehandlet hoftedysplasi
12
• a
symmetrisk gang ses ved unilateral kraftnedsættelse og
hemiparese, hvor barnet ofte svinger kroppen for at trække
det svage ben med sig; diskret asymmetri ved gang kan
nogle gange afsløres ved at bede barnet gå på hælene samt
på indre og ydre fodrand; observér for abnorme bevægelser
ved løb samt samtidige abnorme bevægelser af overekstremiteterne (figur 19.4); derudover ses asymmetrisk gang ved
sygdomme i knogler og led (f.eks. hoftedysplasi og smerter)
• observér, hvordan barnet rejser sig fra liggende eller siddende stilling; børn drejer sig om på maven for at rejse sig
op til 3-års alderen, men efter 3-års alderen kan det være
anamnese og objektiv undersøgelse
tegn på neuromuskulær sygdom, f.eks. Duchennes muskeldystrofi eller cerebral årsag til manglende tonus; når større
børn rejser sig på ovennævnte måde, eller rejser sig ved at
bruge armene til at ‘klatre’ op ad benene, kaldes det Gowers tegn (figur 20.12).
Koordination
• observér barnet samle ting op, sætte klodser oven på hinanden samt knappe sit tøj, tegne, kopiere tegninger eller skrive
• Rombergs prøve – barnet står med fødderne samlet og lukker øjnene, og prøven er positiv ved faldtendens; undersøger, om synet kan kompensere for faldtendens
• finger-næse-forsøg – bed barnet holde armene strakt ud
fra kroppen med lukkede øjne og derefter sætte pegefingrene skiftevis på næsen; kan suppleres med finger-næsefinger forsøg, hvor et mindre barn kan opfordres til at flytte
pegefingeren fra sin egen næse til en bamses snude (eller
undersøgernes finger)
• diadokokinese – kan normalt testes fra 6-års alderen; observér hurtige alternerende supinations- og pronationsbevægelser af hånd og fingre, eller ved at bede barnet om at
røre fingerspidserne én efter én med tommelfingeren
• observér barnet hoppe og udføre linjegang.
Muskeltonus
• undersøges ved 180°-undersøgelse hos børn i 1-8-måneders alderen (figur 1.9)
• hos større børn vurderes graden af muskelmodstand ved
passivt at bevæge et led ad gangen; knæ- og ankelled er
lettest at vurdere
• øget tonus i hofteadduktorer og -rotatorer, eller øget tonus
ved pronation af underarmene i hvile, er som regel tegn på
cerebral parese; andre tegn på spasticitet (catch og foldeknivsfænomen) er beskrevet på side 375
• stillingen af ekstremiteterne kan ofte afsløre tonus, f.eks.
kan krydsede ben, pronerede underarme, knyttede hænder og ekstenderede stive ben ses ved øget tonus (se figur
19.3-19.5), mens ekstension og ufrivillige bevægelser tyder
på fluktuerende tonus (dyskinesi).
Kraft
Kraft er svært at undersøge hos spædbørn, men observation af
motorisk funktion, især bevægelser imod tyngdekraften, kan
være informativ. Fra 6-måneders alderen observeres bevægelsesmønster og gang, særligt observeres det, hvordan barnet rejser
sig fra liggende/siddende stilling, samt evt. trappegang. Fra 4-års
alderen kan formel test af muskelkraft udføres, med test af bevægelse mod tyngdekraft og aktiv modstand. Proksimale muskelgrupper testes før distale muskelgrupper, med sammenligning
af højre og venstre side.
Reflekser
Reflekser undersøges bedst på et afslappet barn. Forklar, hvad
der skal ske, og vis evt., hvordan reflekshammeren bruges på
en forælder eller en bamse. Ved forstyrrelser i pyramidebanerne, eller hos nervøse børn, er reflekserne livlige. Manglende reflekser kan være resultatet af dårlig teknik, men kan også være
tegn på neuromuskulære sygdomme eller læsioner i medulla
spinalis.
Plantarrefleksen er svær at undersøge hos børn, da undersøgelsen kan opleves som ubehagelig, og derfor er resultatet ofte
svært at fortolke. Undersøgelsen anvendes ikke på børn < 1 år, da
Babinskis tåfænomen er fysiologisk i denne aldersgruppe. Fodklonus kan udløses ved pludselig dorsalfleksion af foden og er
normalt hos nyfødte. Efter de første levemåneder er fodklonus
patologisk og udtryk for hyperrefleksi.
1
Sensibilitet
I de fleste tilfælde er det tilstrækkeligt at undersøge, om ­barnet
med lukkede øjne kan lokalisere, hvor undersøgeren kilder eller rører huden. Mere detaljeret undersøgelse udføres, på samme
måde som hos voksne, hvis der er mistanke om sensibilitetsforstyrrelser, f.eks. ved myelomeningocele eller anden spinal patologi. Ved sygdomme med påvirkning af medulla spinalis eller cauda
equina skal man være opmærksom på at undersøge for blæredistension og sensibilitetsforstyrrelser i perineum.
Trofik (muskelfylde)
Muskelatrofi kan være tegn på cerebral parese, myelomeningocele og muskelsygdomme. Hypertrofi af lægmuskulaturen kan være
tegn på Duchennes muskeldystrofi eller myotonier.
Kranienerver
Det kan være en udfordring at få børn til at samarbejde til kranienerveundersøgelse før 4-års alderen. Med lidt opfindsomhed,
hvor barnet f.eks. opfordres til at efterligne lægens ansigtsudtryk,
som en del af en leg, kan der observeres for asymmetri eller andre
abnormiteter. Undersøgelsen omfatter
• I (n. olfactorius) – lugtesans; undersøges ikke rutinemæssigt; genkendelse af dufte (kaffe, pebermynte)
• II (n. opticus) – synsstyrke og synsfelt, farvesans, p
­ upiller;
undersøgelsesform afhænger af alderen; pupillernes lys-
anamnese og objektiv undersøgelse
13
• • • 1
• • • • og akkomodationsreaktion undersøges på begge øjne;
syns­feltet undersøges hos børn, der er store nok til at samarbejde
III, IV, VI (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens)
– øjenstilling og bevægelser, ptose; øjenbevægelser undersøges både horisontalt og vertikalt; se efter skelen og
nystagmus (nystagmus kan ses hos normale børn ved bevægelse af øjet ud i den laterale yderposition)
V (n. trigeminus) – bidstyrke, sensibilitet i ansigt; bed barnet bide tænderne sammen
VII (n. facialis) – styrke i ansigtsmuskulatur; bed barnet
smile, vise tænder, lukke øjnene kraftigt i og rynke panden
VIII (n. vestibulocochelaris) – hørelse; undersøg, om barnet
kan høre fingergnidning, og spørg forældrene, om barnet
er hørescreenet, og om de har mistanke om hørenedsættelse (unilateral hørenedsættelse kan let overses)
IX, X (n. glossopharyngeus, n. vagus) – hæshed, synkerefleks, dysartri; undersøg m. levator palati (‘sig aaaah’) og
se efter uvuladeviation; lyt efter hæshed og stridor, når
barnet taler
XI (n. accessorius) – styrke i m. trapezius og m. sternocleidomastoideus; bed barnet løfte skuldrene og dreje hovedet mod modstand
XII (n. hypoglossus) – tunge; bed barnet række tunge og se
efter deviation, atrofi og fascikulationer.
Knogler og led
Undersøgelse af knogler og led omfatter
• inspektion – observér for hævelse pga. væskeansamling
eller fortykket synovialismembran, rødme, smerter ved
­bevægelse, bevægeindskrænkning samt muskelatrofi over
og under det afficerede led
• palpation – palpér for varme (sammenlign med den anden
side), ømhed samt fluktuation ved væskeansamling
• bevægelse – bed barnet udføre aktive bevægelser før
under­søgelse af passive bevægelser for at undgå at påføre
barnet unødige smerter; forklar, hvad der skal ske, og vis
evt. på egne led, hvilke bevægelser, der skal undersøges;
registrer ledbevægelser i grader
• halten kan være tegn på smerter i hofte-, knæ- eller ankelled (foruden neurologisk sygdom); smerter i knæet
kan komme fra hoften
• skoliose – observér rygraden, især hos ældre børn og teenagere; bed dem om at stå lige med ret ryg (som en soldat)
og derefter læne sig frem og røre tæerne (figur 18.17).
14
Hals
Thyroidea
• observér – struma er relativt sjældent hos børn og hyppigst
i puberteten
• palpér – forfra og bagfra for hævelse og noduli
• stetoskopér, hvis forstørret – øget vaskularisering og perfusion ved diffus toksisk struma kan undertiden høres som
en susen, og evt. føles (frémissement)
• tegn på hypo- eller hypertyreose.
Lymfeknuder
• undersøges systematisk – occipitalt, cervikalt, aksillært
og ingvinalt
• størrelse – forstørrede ved diameter på > 1 cm cervikalt og
i aksil, eller > 1½ cm ingvinalt
• antal og konsistens registreres
• små mobile, ærtestore glandler (< 1 cm) findes hyppigt hos
normale børn på hals og i lysken
• multiple 1-2 cm store glandler på halsen forekommer hyppigt under og efter infektioner i øvre luftveje (både virale
og bakterielle)
• solitær glandel på halsen, der er forstørret, varm, øm og
evt. fluktuerende, giver mistanke om absces
• sjældne årsager til forstørrede lymfeknuder er maligne
sygdomme, Kawasakis sygdom, kattekradssyge (Bartonella
henselae) og mykobakterier (atypiske eller tuberkulose)
samt systemiske inflammatoriske sygdomme (se side 309).
Blodtryk
For at kunne vurdere et barns blodtryk, skal det sammenlignes
med normalområdet for barnets køn, alder og højde (se appendiks). En abnormt høj måling skal altid gentages mindst tre gange
på forskellige tidspunkter, når barnet er afslappet. En grov tommelfingerregel for hypotension, som kan bruges hos akut syge
børn, ses i figur 7.1. Forskellige metoder for blodtryksmåling er
vist i boks 1.1. Ved blodtryksmåling er det vigtigt, at
• vise barnet, at der er en ballon i cuffen, og hvordan den
blæses op
• bruge en cuff, der dækker 2/3 af overarmen – det er bedre
at anvende en for stor, end en for lille cuff, da sidstnævnte
giver falsk forhøjede målinger
• barnet er afslappet og ikke grædende; skal optimalt sidde
stille, med understøttede ben, i 5 minutter før målingen
anamnese og objektiv undersøgelse
• armen er i hjerteniveau
• måle det systoliske tryk – det er det vigtigste og det letteste at måle hos børn.
Indikationer
Blodtrykket bør monitoreres tæt hos akut syge børn, børn med
nyresygdomme, hjertesygdomme, diabetes mellitus, hormonelle
sygdomme eller overvægt samt hos børn, der har symptomer på
for højt blodtryk eller får medicin, der kan forårsage hypertension. Blodtrykket måles generelt for sjældent hos børn.
1
Måling af blodtryk hos børn
• Kviksølvmanometer – den gyldne standard eller andet
manometer
• Automatisk blodtryksmåler – nem at bruge hos mindre
børn
• Invasiv – direkte måling på arteriekateter; anvendes til
kritisk syge på intensiv afdeling
Figur 1.10 Sådan holdes et barn ved undersøgelse af cavum oris. Barnet sidder med ryggen til moderen, som holder om hovedet med den ene hånd og
om begge arme med den anden arm.
Øjne
Objektiv undersøgelse
Observér øjne, pupiller, iris og sclerae. Er der skelen? Er der fulde,
symmetriske øjenbevægelser? Hvis der er nystagmus, kan årsagen
være okulær eller cerebellar, men kan også skyldes, at øjet har
været bevæget for lateralt, hvilket kan udløse nystagmus hos normale mindre børn. Oftalmoskopi er vanskelig og foretages bedst
af en øjenlæge.
Ører og svælg
Denne del af undersøgelsen gemmes til sidst, da den er upopulær hos børn. Forklar barnet, hvad der skal ske. Vis forældrene, hvordan mindre børn kan holdes i et fast greb for at sikre,
at under­søgelsen kan gennemføres, uden at barnet kommer til
skade (figur 1.10 og 1.11).
Svælg
Hos mindre børn kræver det tit en spatel for at få et godt indblik,
mens større børn ofte åbner munden højt nok uden. Se på tonsiller, uvula, pharynx og den hårde gane og bemærk, om der er rødme, hævelse, pus, vesikler eller petekkier. Se, om der er karies eller andre abnormiteter på og omkring tænderne. Hvis barnet skal
podes, bør såvel inspektion som podning foregå i samme seance.
Figur 1.11 Ved otoskopi sidder barnet med siden til moderen, som holder
barnets hoved med den ene hånd og barnets arm med den anden hånd.
anamnese og objektiv undersøgelse
15
Tabel 1.6 Kommunikation med børn
Hvorfor henvende sig til barnet ved pædiatrisk konsultation,
istedet for blot at få informationerne fra forældrene? For at
• vinde barnets tillid
• få barnets egen vurdering af problemerne
• få indsigt i, hvordan barnet oplever sit helbred og sin dagligdag
• mindske bekymring og angst samt øge samarbejdsvilje ved vurdering og behandling
• vurdere eventuelle følelsesmæssige og psykiatriske problemer.
Tankeprocesser
1
Førskolealder
(3-5 år)
Yngre skolebørn
(6-12 år)
Teenagere
(13-18 år)
Når jeg lukker øjnene, forsvinder mor (verden
opfattes anderledes og fra
eget perspektiv)
Jeg er blevet inviteret til
fødselsdag hos både
Sofie og Anna samme dag.
Måske kunne jeg først tage
til den ene og så til den
anden (begynder
at løse konkrete problemer)
Jeg kan klare mig uden min
mors hjælp (søger
autonomi og separation)
Når jeg sover, så sover alle
andre også (centrum i deres
egen verden)
Da jeg faldt, slog gulvet mig
(genstande er levende)
Konsekvenser
for samtalen
med barnet
Mor bliver ked af det, når far
er fuld, men far er ligeglad
(kan se en anden persons
synspunkt og kan se mere
end et perspektiv)
Stil korte, konkrete
spørgsmål inden for deres
umiddelbare verdensbillede
Brug eksempler, som barnet
kan relatere til for at undersøge
følelser og adfærd, f.eks. „jeg
kender en dreng, der
drillede andre børn, og han
spurgte mig om, hvordan han
kunne holde op“. Spørg
herefter, om han selv bliver
drillet, eller driller andre
Brug legetøj eller dukker
til at forestille personer
fra barnets dagligdag under
samtalen med barnet
16
Bliver jeg udvalgt til skolens
kor? (bekymringer om
fremtiden)
Min legetøjselefant græder,
fordi de andre elefanter ikke
vil lege med ham
(fantasileg)
Undgå ja/nej-svar ved at
give valgmuligheder, f.eks.
„hvad kan du lide at lave i
børnehaven – tegne, klæde
dig ud eller noget andet?“
Bliver der mon krig i Danmark?
(har bekymringer om sociale og
politiske spørgsmål)
Prøv at få en idé om deres
ønsker og drømme ved at
spørge f.eks. „hvis jeg
kunne opfylde tre af dine
ønsker, hvilke skulle det
så være?“
anamnese og objektiv undersøgelse
Bør i regelen have en del af
konsultationen med lægen
alene, da der kan være
problemer, som forældrene
er uvidende om, og som
den unge fortsat ikke ønsker,
at de skal delagtiggøres i
Tabubelagte emner kan
generaliseres, f.eks. „mange
unge ryger, har du prøvet at ryge?“
Ører
Forsøg at få et godt indblik med otoskopet ved at trække forsigtigt ned i øreflippen hos børn < 1 år, og opad og lateralt hos større
børn, uden at det gør ondt på barnet. Se på ørekanalen efter de
anatomiske kendetegn på trommehinden og bemærk evt. perforation, rødme, hævelse, væske eller drænplacering (figur 11.2).
Kommunikation med børn
Kommunikationen med barnet skal tilpasses alder og udviklingstrin under hele konsultationen (tabel 1.6). Det er vigtigt, at inddrage barnet i konsultationen.
Resumé
Opsummering og behandlingsplan
Efter endt anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse
• opsummeres hovedproblemerne med relevant relation til
fysiske, psykiske, sociale og familiære forhold
• laves en liste over arbejdsdiagnose og differential­
diagnoser
• lægges en handlingsplan, både kortsigtet og langsigtet;
denne kan f.eks. omfatte beroligelse, en observationsperiode, yderligere undersøgelser eller plan for behandling
• sikres informeret samtykke til handlingsplan
• gives fyldestgørende information og rådgivning til forældre
og barn (afhængigt af alderen) og evt. skriftlig information,
herunder rådgivning om, hvordan andre familiemedlemmer
skal orienteres
• sikres, at journalnotatet er fyldestgørende.
1
Principper ved anamnese og objektiv undersøgelse hos børn
• forældrene kender barnet bedst og har, som udgangspunkt, en god fornemmelse af barnets tilstand
• alder – har afgørende betydning for mulige differentialdiagnoser samt for, hvordan anamnese og objektiv undersøgelse udføres
• de fleste relevante informationer opnås ved problemorienteret anamnese og observation, støttet af detaljeret objektiv undersøgelse
• vækst og udvikling skal altid undersøges
• tilgangen til mindre børn skal være venlig, men fast; undlad at spørge om lov til at undersøge barnet, da du ikke kan
efterkomme et nej; ubehagelige undersøgelser (ører og
hals) gemmes til sidst i konsultationen
• barnet involveres så meget som muligt i konsultationen, afhængigt af alder og udviklingstrin; lad småbørn se dig an,
mens du initialt taler med forældrene
• hos teenagere er det ofte nyttigt at have en del af konsultationen med den unge alene.
anamnese og objektiv undersøgelse
17