Download Report

HAKEMUS
Hakemus viikonloppukurssille
 Allergiaa, astmaa, atooppista ihottumaan sairastavat nuoret yhden omaisen kanssa,
17. ‐ 19.4.2015 (haku päättyy 20.3.), Kylpylähotelli Perunka, Laukaa
 Urtikariaa sairastavat 6. - 8.11.2015 (haku päättyy 4.10.), Kiipulan Kuntoutuskeskus,Turenki
HAKIJAN TIEDOT
Nimi
Henkilötunnus
Lähiosoite, postinumero, postitoimipaikka
Puhelinnumero
Sähköposti
Lähiomainen/yhteyshenkilö
Puhelinnumero
URTIKARIAA, ALLERGIAA, ASTMAA JA ATOOPPISTA IHOTTUMAA KOSKEVAT TIEDOT
Mitä sairauksia hakijalla on ja milloin ne on todettu?
Muut mahdolliset sairaudet
Hakijan käyttämä lääkitys
Hoitava lääkäri/hoitoyksikkö
Onko elämäntilanteessanne tekijöitä, jotka saattavat vaikuttaa viikonlopputapaamisen toteuttamiseen?
Tarvitsetteko avustajan tai erityisiä apuvälineitä viikonlopun aikana?
VIIKONLOPPUKURSSIN TARPEELLISUUS
Kuvailkaa, millä tavoin sairaus vaikuttaa arkeen ja selviytymiseen jokapäiväisessä elämässä
Kuvailkaa omin sanoin, miksi haluatte viikonlopputapaamiseen
Mitkä ovat omat odotuksenne ja tavoitteet viikonlopputapaamiseen?
Saatteko Kelan vammaistukea allergiaan, astmaan tai atooppiseen ihottumaan?
 ei 
perustuki 
korotettu 
ylin
Tuki voimassa
/
asti
Tuki voimassa
/
asti
Muu sairaus, mikä?
 perustuki 
korotettu 
ylin
Onko lääkekorvaus voimassa Kela‐kortissanne?
 ei 
kyllä, mihin lääkkeeseen
Voimassaolo
/
asti
Oletteko aiemmin osallistunut sopeutumisvalmennukseen tai viikonlopputapaamiseen?
 ei 
kyllä, mille kurssille ja minä vuonna
Oletteko hakenut tänä vuonna muualta kuntoutusta tai sopeutumisvalmennusta?
 ei 
kyllä, mille kurssille
Paikka
Aika
/
20
Hakijan allekirjoitus ja puhelinnumero
Hakemuksen liitteeksi tarvitaan lääkärin suositus, jossa tulee olla riittävät tiedot sairaudesta ja
lääkityksestä sekä perustelut viikonlopun tarpeellisuudesta hakijalle.
Huom. Viikonloppukurssi omavastuu hinta on 30 e/henkilö tai 50 e/nuori + vanhempi.
HAKEMUKSEN PALAUTUSOSOITE
Allergia‐ ja astmaliitto / Kuntoutus
Paciuksenkatu 19
00270 HELSINKI
tai
Iholiitto / Kuntoutus
Karjalankatu 2 B 3 krs
00520 HELSINKI