1. No category

NEONATAALI ISOERYTROLYYSI
(Neonatal isoerythrolysis, NI)
01/01/2015
Ternimaito on syntyvälle varsalle elintärkeää. Tässä sairaudessa kuitenkin tamma kehittää
tiineyden aikana varsan punasoluja vastaan vasta-aineita, jotka siirtyvät maidon välityksellä
varsaan ja aiheuttavat varsan punasolujen tuhoutumista ja anemiaa. Tamma on herkistynyt
vieraille punasoluille joko aikaisemman tiineyden aikana (synnytyksen yhteydessä tai
istukkatulehduksesta johtuen) tai verensiirron takia. Varsan veriryhmä periytyy sekä emältä
että isältä. Varsa on perinyt isältään sellaisen veriryhmän, jota vastaan tamman ternimaidossa
on vasta-aineita. Varsan imettyä ternimaitoa, vasta-aineet imeytyvät suolistosta verenkiertoon
ja kiinnittyvät punasolujen pintaan, jolloin ne poistetaan verenkierrosta ennenaikaisesti
fagosyyttien toimesta tai punasolut hajoavat jo verisuonissa komplementin toimesta
(hemolyysi). Punasolujen hajotessa, niistä vapautuva hemoglobiini voi kertyä munuaisiin
vaurioittaen niitä ja myös virtsassa voidaan havaita hemoglobiinia (hemoglobinuria).
Hevosella on yli 30 veriryhmää, joista 7- 8 on pääveriryhmiä (A, C, D, K, P, Q, (T) ja U).
Veriryhmien epäsopivuus tamman ja varsan kesken ei yleensä aiheuta ongelmia, koska
useimmat veriryhmät eivät ole kovin antigeenisia. Aa ja Qa veriryhmät ovat kuitenkin
voimakkaasti immunogeenisia ja melkein kaikki isoerytrolyysitapaukset liittyvät näihin
veriryhmiin.
Siitostammoilla, jotka ovat Qa tai Aa negatiivisia, on suurempi riski saada NI varsa. Riski on
noin 17–19 % rodusta riippuen. Jos käytetään Qa tai Aa positiivista oria, on tamma vaarassa
herkistyä näille antigeeneille.
Varsan oireet
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Uneliaisuus
Imemisen väheneminen
Nopea hengitys
Nopea syke
Limakalvojen kalpeus tai keltaisuus (ikterus)
Virtsan väri on muuttunut (hemoglobinuria)
Makailu
Lievä kuume
Hapenpuutteen ja hyperbilirubinemian seurauksena voi lisäksi tulla:
Ähky
Verinen (musta) uloste
Epileptisiä kohtauksia
Varsa on syntyessään normaali, mutta oireet alkavat sen jälkeen, kun ternimaito on imeytynyt
0–8 vuorokauden iässä. Oireet voivat alkaa jo 6-12 tunnin ikäisenä, mutta tavallisimmin neljän
vuorokauden iässä. Punasolujen hemoglobiini kuljettaa veressä happea. Punasolujen
vähetessä tulee varsalle hapenpuute ja sitä kompensoidakseen varsan hengitys ja syke
nopeutuvat. Bilirubiini on hemoglobiinin hajoamistuote, joka eritetään pois elimistöstä virtsan
ja ulosteen mukana. Punasolujen nopea ja runsas hajoaminen nostaa bilirubiiniarvoa ja saa
aikaan keltaisen värin silmän sidekalvoilla ja limakalvoilla. Korkea bilirubiiniarvo (yli 342
1
umol/l) voi johtaa bilirubiinin kertymiseen aivotumakkeisiin ja neurologisiin oireisiin
(kernikterus).
Diagnoosi
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Kliiniset oireet ja verinäytteet
Anemia: hematokriitti on laskenut, yleensä alle 20–25 %
Alentunut hemoglobiini ja punasolujen määrä
Korkea bilirubiini
Lievä valkosolujen nousu (leukosytoosi)
Lievä verihiutaleiden nousu (trombosytoosi)
Usein myös alhainen verensokeri
Jos hemoglobiini on vaurioittanut munuaisia, voidaan todeta munuaisarvojen nousu
Varsan vasta-ainetestillä (IgG) todetaan, että varsa on imenyt ternimaitoa. Jos vastaainetestillä varsalla todetaan täydellinen vasta-ainepuutos, on neonataali isoerytrolyysi
erittäin epätodennäköinen.
Lisätutkimuksia
Coombsin testi: löytää punasolujen päällä olevat vasta-aineet (vaatii anti-equine IgG
reagenssin, verinäytteen voi lähettää Saksaan tutkittavaksi).
Keittosuola-agglutinaatiotesti. Potilaan kokoverta ja keittosuolaa sekoitetaan objektilasilla ja
voidaan havaita punasolujen tarttuminen toisiinsa sekä paljaalla silmällä että mikroskoopilla.
Erotusdiagnoosit
o
o
o
o
Verenmyrkytys (sepsis)
Verenvuoto
Maksasairaus
Endeemisillä alueilla piroplasmoosi
Hoito
Jos oireet havaitaan ennen 24 h ikää, ei varsa saa imeä emää ennen kuin noin 24–48 h iässä.
Sitä ennen varsa ruokitaan kaupallisella tamman maidon vastikkeella ja varsalla pidetään
kuonokoppaa. Toinen vaihtoehto on toisen tamman ternimaito, jossa ei ole punasoluvastaaineita. Emätamma lypsetään kahden tunnin välein ja maito heitetään pois. Kun tamman
maidon vasta-ainepitoisuuden on Brixin refraktometrillä mitattu olevan 10–12 %, on varsa
turvallista päästää imemään, mutta myös vasta-aineiden laatu vaikuttaa. Tavallisinta kuitenkin
on että oireet havaitaan ensimmäisen vuorokauden jälkeen, jolloin imemisen estäminen ei ole
enää tarkoituksenmukaista.
Nestehoito suojelee munuaisia ja pitää yllä verenpainetta. Myös glukoosia voidaan antaa
tarvittaessa.
Hapen anto. Lepo ja stressin välttäminen on tärkeää, jotta minimoidaan hapenkulutus.
Verensiirto. Jos hematokriitti on alle 12–15 % tai varsa ei pysty enää kompensoimaan hapen
puutetta, on verensiirto aiheellinen. Parasta olisi antaa tamman pestyjä punasoluja, mutta
tämän toteuttaminen on käytännössä hankalaa. Painovoimaan perustuva punasolujen
erottaminen on hidasta ja erottamisen nopeuttamiseksi vaaditaan erityinen sentrifugi. Pesu
pitää tehdä 2–3 kertaa aseptisesti, poistamalla plasma pinnalta ja vaihtamalla se fysiologiseen
keittosuolaliuokseen. Hätätilanteessa verta otetaan terveeltä luovuttajaruunalta, joka ei ole
itse saanut verta. Tällöin luovuttajan veressä ei pitäisi olla punasoluvasta-aineita. Siirretyt
punasolut elävät vain 4–5 päivää, joten voidaan joutua tekemään uusi verensiirto. Verensiirto
2
on kuitenkin riski ja voi aiheuttaa verensiirtoreaktion, etenkin jos verensiirto joudutaan
uusimaan muutaman päivän kuluttua.
Oxyglobin. Valmiste sisältää polymerisoitua naudan hemoglobiinia ja Ringerin liuosta ja sitä on
käytetty NI-varsojen hoidossa. Varsoillalääkettä on käytetty annoksella 5-10 ml/kg. Lääke
parantaa hapenkuljetusta veressä.
Laajakirjoista antibioottilääkitystä käytetään ehkäisemään sekundaarisia bakteeritulehduksia.
Epileptisiin kohtauksiin varsoilla käytetään diatsepaamia ja fenobarbitaalia.
Munuaisiin vaikuttavia lääkkeitä kuten gentamysiiniä ja tulehduskipulääkkeitä pyritään
välttämään.
Mahdolliset komplikaatiot
o
o
o
Munuaisvika, joka johtuu punasolujen hajoamistuotteiden kertymisestä munuaisiin
Aivojen hapenpuute ja neurologiset oireet
Sekundaarinen verenmyrkytys. Varsan heikko kunto altistaa sen myös
bakteeritulehduksille
Ennuste
Varsan ennuste riippuu siitä kuinka paljon ja kuinka voimakkaita vasta-aineita maidossa on
ollut. Jos oireet alkavat äkillisesti ja voimakkaina tai sairauteen liittyy kouristelu, on ennuste
huono. Varsalla on mahdollisuus selvitä, jos oireet ovat alkaneet hitaasti ja lievempänä ja
varsa saa tukihoitoa.
Ennaltaehkäisy
Ennaltaehkäisy ennen astutusta
Siitostammoista otetaan verinäyte, jotta löydetään Qa tai Aa negatiiviset tammat ja vältetään
niiden astuttamista Qa tai Aa positiivisilla oreilla. Useasti varsoneilla tammoilla on suurempi
riski saada NI–varsa. Tammalla, jolla on ollut aikaisemmin NI–varsa, on 70 % todennäköisyys
saada toinen NI–varsa, vaikka käytettäisiin eri oriakin.
Ennaltaehkäisy kun tamma on tiine. Tamman punasoluvasta-aineiden määritys
Qa tai Aa negatiivisesta tammasta voidaan ottaa verinäyte 6 kk tiineyden kohdalla ja toinen
näyte 2–3 viikkoa ennen varsomista. Tamman seerumia testataan Aa tai Qa positiivisten
pestyjen punasolujen kanssa. Punasoluvasta-aineiden tiitterin nousu on merkittävä löydös.
Tammasta voidaan myös ottaa seeruminäyte 2–4 viikkoa ennen varsomista ja testata sitä oriin
punasolujen kanssa. Jos muodostuu hemolyysiä tai agglutinaatiota, on tamman veressä
punasoluvasta-aineita ja on todennäköistä että varsalle tulee NI, jos varsa päästetään
imemään oman tamman maitoa.
Ennaltaehkäisy kun tamma on juuri varsonut ja varsa ei ole vielä imenyt
Heti varsomisen jälkeen varsan imeminen estetään kuonokopalla ja tehdään JFA testi
(Jaundice foal agglutination test). Testissä testataan onko tamman ternimaidossa tai veressä
vasta-aineita varsan punasoluja vastaan. Jos vasta-aineita havaitaan, ei varsan anneta imeä
24 tuntiin. Varsa tarvitsee kuitenkin vasta-aineita joko toisen tamman ternimaidosta, joka on
testattu JFA-testillä sopivaksi tai plasmaa, jossa ei ole punasoluvasta-aineita. Plasma on voitu
ottaa ruunalta, joka ei ole itse saanut verta. Varsa voidaan päästää imemään emää, kun JFA-
3
testi on negatiivinen 1:2 laimennoksesta eteenpäin ja varsa on yli vuorokauden ikäinen.
Varsaa ruokitaan lisäksi kaupallisella vastikkeella vuorokauden ajan.
JFA testi
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Ota emästä seeruminäyte tai ternimaitonäyte ennen kuin varsa on ehtinyt imeä ja myös
EDTA -näyte kontrollia varten.
Ota varsasta EDTA-verinäyte ennen imemistä
Laita 1ml fysiologista keittosuolaliuosta 6 putkeen (kontrolli, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 ja 1:32)
Tee sarjalaimennos ternimaidosta (tai seerumista), lisäämällä 1 ml maitoa 1:2 merkattuun
putkeen, sekoita ja ota siitä putkesta 1ml seuraavan putkeen ja jatka näin. Viimeisestä
putkesta (1:32) poistetaan 1ml.
Laita jokaiseen putkeen yksi tippa varsan kokoverta ja sekoita.
Sentrifugoi 2-3 min 300–600G
Käännä putki ylösalaisin ja tarkkaile punasolunappia putken pohjalla.
Jos agglutinaatiota ei tapahdu, punasolut valuvat helposti putkea pitkin (negatiivinen
tulos)
Täydellinen agglutinaatio saa napin jäämään putken pohjalle.
Positiivinen reaktio 1:16 ja 1:32 laimennoksessa on merkittävä löydös
Kontrollissa varsan punasoluja testataan pelkästään keittosuolan kanssa
Jos testitulos on positiivinen, testataan tamman punasolut ternimaidon kanssa, jolloin
varmistetaan, ettei maidon viskositeetti aiheuta agglutinaatiota
Lähteet
McAuliffe S.B. and Slovis N.M. Color atlas of Diseases and Disorders of the Foal. Saunders
Elsevier 2009.
Lavoie JP. Hinchcliff KW. Blackwell’s five minute veterinary consult: Equine. 2nd edition. WileyBlackwell 2008.
Happonen I, Järvinen AK, Ranta M, Järvinen M. Eläinlääketieteellisiä
laboratoriotutkimusmenetelmiä, HY, Eläinlääketieteellinen tiedekunta, Helsinki 2001.
Reed SM, Bayly WM, Sellon DC. Equine Internal Medicine 2nd edition, Saunders, 2004.
Genoscoper labortatorion tiedonanto, Helsinki 2011.
4