Helsinki kutsuu! Fako ja IOL

Suomen Silmähoitajat – Finlands Ögonskötare ry
2/2011
www.suomensilmahoitajat.com
Helsinki kutsuu!
Silmähoitajien koulutuspäivät
26.–28.8.2011 Paasitornissa
Fako ja IOL
- kenen keksintöjä?
Voisiko potilaan
valmistella kaihileikkaukseen toisin. Sivu 10
Retinitis pigmentosan
hoitomenetelmät
kehittyvät. Sivu 13
Minun työni -sarja
nostaa esiin arjen
ammattilaiset. Sivu 18
Sisältö
Täyttä elämää
keratokonuksen kanssa................4
Kuka keksi nykyaikaisen
kaihileikkauksen..........................6
Voisiko silmän valmistella
leikkaukseen toisin................... 10
Retinitis pigmentosa – ryhmä
perinnöllisiä silmäsairauksia...... 13
NCON-kokous Oslossa............. 19
NCON 2 .............................. 20
Haettavat apurahat.................. 23
Apurahat 2011........................ 23
Helsinki kutsuu
koulutuspäiville........................ 25
Palstat
Kesän kynnyksellä
T
ätä kirjoittaessani on pääsiäistä edeltävä viikko ja täällä
Tampereella on vielä kohtalaisen paljon likaisia lumikasoja.
Linnut laulavat aamuisin iloisesti. Kurkiauran bongasin
taivaalla pari viikkoa sitten ja krookukset kukkivat. Kuulin, että
hiihtäjä oli nähnyt kyyn kevätladulla. Mopot ja moottoripyörät ovat
ilmestyneet teille kevään merkiksi.
Lämpimät onnittelut omasta ja koko hallituksen puolesta
kaikille tämän vuoden apurahan saajille. Kiitokseksi he tulevat
kirjoittamaan matkakertomuksen apurahan myöntäneille yrityksille
ja yhdistyksellemme. Kirjoituksia julkaistaan Silmähoitaja-lehdissä.
Kaksi apurahailmoitusta hakuohjeineen on uudelleen tässä lehdessä.
Tutustukaa tarkasti ilmoituksiin ja ohjeisiin.
Käväisin lehtemme päätoimittajan kanssa Oslossa, jossa oli
Norjan Silmähoitajapäivät. Päivien yhteydessä oli pohjoismaalaisten
silmähoitajien kokous eli NCON-meeting. Meillä on puheenjohtajuus
ja sen myötä kokouksen kutsumisen velvollisuus vuoteen 2012 asti,
jolloin se siirtyy Norjalle. NCON-kokouksia pidetään kaksi kertaa
vuodessa, ja seuraava kokoontuminen on Wienissä syksyllä.
Oli antoisaa tavata pohjoismaalaisia kollegoja ja vaihtaa ajatuksia
heidän kanssaan. Tähän lehteen olen kirjoittanut matkakertomuksen
vierailustamme Oslossa.
Tämän vuoden Silmähoitajapäivät lähestyvät pikku hiljaa.
Ilmoittautuminen ja ohjelma löytyvät tästä lehdestä. Ohjelmassa
on huomioitu edellisiltä koulutuspäiviltä saatuja toivomuksia.
Helsinkiläiset hoitajat Helena ja Jouni ovat ahkeroineet tulevien
koulutuspäivien eteen oman työnsä ohella. Heille siitä suuret kiitokset.
Kannattaa hyvissä ajoin ilmoittautua koulutuspäiville ja näin
varmistaa pääsy mukaan. Ennen näitä päiviä vietämme kuitenkin
mukavan, aurinkoisen ja lämpimän kesän.
Leppoista loppukevättä ja alkavaa kesää kaikille!
Anja Korpiaho
Puheenjohtajalta.........................2
Uudet jäsenet.............................3
Minun työni............................. 18
Hallituksen päätöksiä............... 22
Silmäyksiä................................ 24
Yhteystiedot............................ 28
Numero 3/2011 ilmestyy 12.9.
Aineistot toimitukseen
15.8. mennessä.
2 Silmähoitaja
Puheenjohtajalta
Päätoimittajalta...........................3
Koulutuspäivät kutsuvat jälleen
Riitta Varamäki
Päätoimittajalta
K
eväiset terveiset minunkin puolestani Oslosta. Ei ehtinyt kuluakaan
kuin 30 vuotta ennen kuin lähdin silmähoitajana kansainväliseen
koulutustilaisuuteen. Kokemus oli sykähdyttävä, koska meidät
otettiin niin lämpimästi vastaan ja oltiin kiinnostuneita Suomesta ja meidän
silmähoitajayhdistyksestämme.
Oli hienoa huomata, miten yhtenäisiä linjoja Skandinaviassa on päädytty
silmähoidossa noudattamaan. Silmän terveyttä pyritään edistämään joka maassa
korkeatasoisesti ja hoitolinjat vaikuttavat olevan samansuuntaisia. On hienoa olla
pohjoismaalainen.
Nyt kun on kevät tullut ja valon määrä lisääntynyt, alkaa taas
kaihileikkausruuhkahuippu, joka ajoittuu perinteisesti ennen kesää. Näin ainakin
meillä yksityispuolella, ja varmaan julkisella sektorilla tilanne on aivan sama.
Keinomykiörintaman uusia innovaatioita ovat esimerkiksi tänä keväänä
markkinoille tulleet hajataittoa korjaavat monitehoiset keinomykiöt. Näitä
keinomykiöitä ainakin yksityispuolella jo jonkun verran laitetaan.
Keinomykiöistä on asiantuntijaluento syksyn koulutuspäivillä, ja saamme
sieltä tietoa lisää. Toivottavasti mahdollisimman monet silmähoitajat pääsevät
koulutuspäiville mukaan.
Korostan jälleen, että minuun voi ottaa yhteyttä ja kertoa toiveita lehden
sisällöstä: [email protected] tai (06) 421 1700.
Ella Karttimo
Uusia jäseniä
Muistathan
Tervetuloa!
Suomen Silmähoitajat ry toivottaa
tervetulleeksi mukaan yhdistyksen
toimintaan seuraavat uudet jäsenet:
.6. mennessä
ulutuspäiville 13
ko
ua
ut
tta
oi
• ilm
vuodelle 2011
tä jäsenmaksu
• varmistaa, et
on maksettu
ia apurahoja sä tarjolla olev
es
hd
le
ä
ss
tä
a
• hake
20.5. mennessä
ta ja ladata akut
asta vuodenajas
• nauttia valois
varalle
täyteen talven
o
Ella Karttim
Anna Autio, Kello
Nina Fagerholm, Espoo
Mirja Hottola, Paimela
Eeva Hynninen, Jyväskylä
Merja Kortesalmi, Rovaniemi
Sari Mäki, Helsinki
Elina Pentti, Turku
Katja Pulkkinen, Hämeenlinna
Seija Rahkola, Nakkila
Tuula Thiedmann, Ristijärvi
Katariina Viinikanoja, Helsinki
Annukka Välikangas, Kajaani
Silmähoitaja 3
Täyttä elämää
JYRKI MÄKI
keratokonuksen kanssa
Ritta Varamäki
Sarveiskalvon
kartiopullistumadiagnoosi
saattaa olla nuorelle
aikuiselle shokki,
jonka käsitteleminen
vie aikaa.
Hoitomahdollisuudet
ovat kuitenkin jo
niin monipuoliset,
että harvoin
konuspotilaan elämä
muuttuu käytännössä
diagnoosin jälkeen.
Jos muut elämänarvot
ovat kunnossa, tämä
tauti tuskin juuri
harrastuksia haittaa.
K
eratokonus-nimikkeen alle
mahtuu paljon erilaisia
kliinisiä
ilmentymiä.
Tyypillisimmillään keratokonus
tarkoittaa silmän etummaisen valoa
taittavan kalvon, sarveiskalvon
epäsymmetristä muotovääristymää.
Vaikeusaste voi vaihdella kliinisesti
hyvinkin paljon.
On myös subkliinisiä konusmuotoja, joiden olemassa olosta
potilas itse ei tiedä mitään. Tällainen niin sanottu forme fruste
-keratokonus on kuitenkin tärkeää
löytää esimerkiksi silmäleikkausta
suunnitellessa.
Tyypillisimmillään keratokonus alkaa myöhäisellä toisella
vuosikymmenellä tai varhaisella
kolmannella vuosikymmenellä.
Ensimmäisinä oireina yleensä on
toispuoleinen näön heikkeneminen ja tarve vaihtaa useammin
silmälasia.
Yleensä alkuvaiheessa silmälääkärin vastaanotolla vaivan luonne
ei välttämättä selviä, ellei silmälääkärillä ole käytössään silmän
etupintaa kuvantavia laitteita. Sil-
4 Silmähoitaja
Nykykäsityksen mukaan tuoreissa keratokonustapauksissa tulisi harkita sarveiskalvon kovetushoitoa.
”Siitä on tullut keskeinen osa keratokonuksen hoitoa ja se on monissa tapauksissa ensimmäinen ja
ensisijainen hoitovaihtoehto”, Jyrki Mäki sanoo.
mälasiarvoon alkaa tulla lisääntyvästi hajataitteisuutta, ja jossain
vaiheessa kiinnitetään huomiota
silmäheijasteen epäsäännöllisyyteen lasimääritystä tehtäessä.
Lupaavaa
kovetushoitoa
Diagnoosin varmistuttua potilas
yleensä selviytyy alkuvaiheessa
silmälasien vaihdolla. Nykykäsityksen mukaan tuoreissa keratokonustapauksissa tulisi harkita
sarveiskalvon kovetushoitoa. Siitä
on tullut keskeinen osa keratokonuksen hoitoa, ja se on monissa
tapauksissa ensimmäinen ja ensisijainen hoitovaihtoehto.
Kovetushoitoa alettiin tehdä
Suomessa 2000-luvun alussa - ensin yksityisen silmäkirurgin Seppo Pajarin toimesta ja sittemmin
myös yliopistosairaaloissa. Kovetushoidolla pyritään pysäyttämään
sarveiskalvon vääristymien lisääntyminen. Hoidon tulokset ovat olleet lupaavia.
Piilolasilla
tärkeä rooli
Piilolasit ovat perinteisesti olleet
keratokonuksen hoidossa tärkeässä
asemassa. Piilolasi voi olla tyypil-
tään pehmeä, mutta tyypillisimmin
kuitenkin käytetään kovaa piilolasia. Piilolasilla pyritään luomaan
silmän pinnalle säännöllisempi ja
symmetrisempi optinen pinta kuin
Piilolinssit apuna arjessa
O
ululainen 31-vuotias
perheenisä
Mika
Meriläinen on opetellut
elämään keratokonuksen kanssa.
Hän tekee kolmivuorotehdastyötä.
Harrastuksiin kuuluvat kaikki
palloilulajit.
”Harrastuksissa olen pystynyt käymään piilolasien ansiosta. Muuten ei tulisi mitään, koska
en erottanut enää edes jalkapalloa vasta kuin metrin päästä.”
Piilolinssejä tarvitaan myös työssä,
joskaan ne eivät ole aina mukavin
mahdollinen kokemus varsinkaan
yöllä ja kun on paljon pölyä.
”Oma tyyli löytyi kuitenkin
varsin nopeasti ja työt alkoivat
sujua varsin mallikkaasti. Töistä
en ole ollut poissa tämän sairauden takia muuta kuin kontrollikäyntien ajan.”
Mika Meriläinen on nyt kolmen kuukauden sairauslomalla,
kun sarveiskalvo vaihdettiin vasempaan silmään. Samalla hän
tipahti Kelan rahalle.
”Taloudellisesti se on suuri
muutos, kun on viisihenkinen
perhe. Otin selvää hyvissä ajoin
sairastuneen oman sarveiskalvon
pinta voi olla. Usein potilas joutuu
käyttämään piilolasin lisäksi myös
sankalasia.
Moni potilas pärjää piilolasin
kanssa hyvin riippuen tautimuodon aggressiivisuudesta. Toisinaan
piilolasi aiheuttaa ongelmia, kuten
haavaumia ja silmän ärtymistä,
jolloin pitää miettiä muita hoitovaihtoehtoja.
Ääritapauksissa sarveiskalvon
pinta saattaa rikkoutua itsestään
liiallisen vääristymisen takia. Tällöin puhutaan spontaani hydrops
-tilasta. Silmä on tällöin äärimmäisen kipeä ja vaatii silmälääkärin
välitöntä hoitoa.
Vaihtoehtona
renkaat
Myös silmän sarveiskalvon muiden
rakenteiden vääntyminen ja rasittuminen keratokonuksen yhteydessä
aiheuttavat sarveiskalvolle arpeutumista, depositoitumista ja optisen
laadun heikentymistä. Esimerkiksi niin sanotut Fleishern-juovat ja
Fish-mouth-arpeumat saattavat
esiintyä termeinä keratokonuspotilaan sairaskertomuksessa.
Vajaa kymmenen vuotta sitten
sarveiskalvon sisälle asetettavat
muovituet, niin sanotut Intacs-
ennen leikkausta, montako palkallista sairaslomapäivää minulla
on ja samalla Kelan päivärahan
suuruuden noin suunnilleen.
Avustusten hakemiseen ei ole
tullut ohjeita miltään suunnalta,
joten itse otin selvää.”
SKCS tarjoaa tietoa
Suomen Keratoconus Seura ry,
SKCS, on vuonna 2006 Oulussa
perustettu maanlaajuinen yhdistys keratokonusta sairastaville ja
heidän omaisilleen. Yhdistyksessä on reilut 70 jäsentä.
renkaat, alkoivat herättää keskustelua keratokonuspotilaitten
hoitovaihtoehtona. Renkailla pyritään muovaamaan sarveiskalvon pinnasta vähemmän vääristynyt ja siten parantamaan näön
laatua. Renkaiden laittaminen on
haastavaa, ja siihen perehtyneitä
silmäkirurgeja on Suomessa vain
muutama.
Sarveiskalvon
siirtoja
Joissakin tapauksissa sarveiskalvo
on niin huonossa kunnossa, arpinen
ja vääristynyt, että muuta vaihtoehtoa ei ole kuin sarveiskalvon siirto.
Siirron yhteydessä oma sarveiskalvo poistetaan joko koko paksuudeltaan tai lamellaarisena.
Sarveiskalvon siirrekirurgia on
keskitetty Suomessa yleensä yliopistollisiin keskussairaaloihin,
jotta tarvittava potilasmäärä ja sitä
kautta riittävän kokemuksen hankkiminen olisi mahdollista.
Sarveiskalvosiirteen ansiosta potilaalla on taas mahdollista
nähdä paremmin. Siirteet saadaan elinluovutuksina. Uuden
elinluovutuslainsäädännön valmistuttua odotetaan helpotusta
siirrejonoihin. Sarveiskalvosiirreleikkauksen jälkeen potilailla
on usein silmässä hajataittoa, jota
voidaan korjata tapauskohtaisesti
piilo- tai silmälasilla, relaksoivilla
sarveiskalvoviilloilla tai vaikkapa
laserkirurgialla.
Taustalla usein
geenivirhe
Keratokonus on monesti perinnöllistä, joskaan periytyminen ja
ilmentyminen jälkeläisillä ei ole
sataprosenttista. Selvästi yleisempi on kuitenkin periytyvä muoto
kuin sporadinen eli uuden taudin
kehittyminen ilman perintötekijärasitusta. Keratokonus on hyvin
tavallinen tiettyjen genomihäiriöiden kuten 21-trisomian eli Downin
syndrooman yhteydessä.
Keratokonuksen aiheuttaa ilmeisesti geenivirhe dna:n kohdassa, joka säätelee sarveiskalvon lujuusproteiinien synteesiä. Atopia,
heinänuha, maitorupi ja muut sen
tyyppiset ihottumat ovat konuspotilailla tavallisempia kuin terveellä väestöllä.
Toisinaan sarveiskalvon kartiopullistuma voi olla myös iatrogeeninen eli lääketieteellisestä
toimenpiteestä johtuvaa. Yleensä
kysymyksessä on esimerkiksi taittovirhekirurgisen toimenpiteen
jälkitila ja mahdollisesti huomioimatta jäänyt forme fruste eli piilevä keratokonus.
Tällaisessa silmässä taittovirhekirurginen toimenpide saattaa
laukaista sarveiskalvon rakenteiden heikentymisen, joka muuten
olisi pysynyt piilevänä. Hoito on
tällöin jokin edellä mainituista tai
niiden yhdistelmistä.
Jyrki Mäki on silmätautien
ja silmäkirurgian erikoislääkäri.
Bon X-link crosslinking laitteisto
ja Ricrolin TE - uusin tapa hoitaa
corneaa ilman epiteelin rikkomista !
”Toiminta on alusta saakka
nojannut vahvasti internetiin.
Seuralla on omat nettisivut jäsenäänestysten järjestämistä ja
nettifoorumi ajankohtaista keskustelua varten”, sihteeri Jari Salmela kertoo.
Seuran nettifoorumille osoitteessa kcfoorumi.sohvaperuna.
net on kertynyt kokemusperäisen
tiedon varasto, jota seura aikoo
jatkossa jalostaa keratokonusta
sairastavien avuksi.
Silmähoitaja 5
Kuka keksi nykyaikaisen
SEPPO PAJARI
kaihileikkauksen?
Kaihin poistaminen fakolla
ja tekomykiön asentaminen
tuntuvat nykyään niin
luonnollisilta ja lopullisilta
metodeilta, että helposti
unohtuu, kuinka lyhyt on niiden
historia ja varmaan myös
tulevaisuus. Kehitys kuitenkin
kehittyy edelleen.
S
usruta Intiassa 800 vuotta ennen
ajanlaskumme alkua kuvasi kaihin piston
eli kaihimykiön luksoimisen lasiaiseen.
Daviel Ranskassa 1747 on saanut ansiokseen
ensimmäisen kaihinpoistoleikkauksen, vaikka
ainakin jo 1722 eräs toinen ranskalainen oli
tehnyt saman operaation.
1700-luvun alkuun asti jatkui epäselvyys,
olivatko harmaa- ja viherkaihi sama tauti.
Samoin kaihia pidettiin kalvona iiriksen ja
linssin välissä jo Celcuksen ajoista alkaen
antiikin Roomassa. Nämä sekoilut tuntuvat
jatkuvan edelleen, mutta onpahan ainakin
pitkät perinteet.
Jännittävä
alkuhistoria
Tekomykiökirurgian alkuhistoria on jännittävä. Ensimmäisen IOL-implantaation päivämääränä on kaikissa julkaisuissa virheellisesti
29.11.1949. Alkusyksyn aikana 1940 Saksan
Luftwaffe ja Englannnin RAF ottivat mittaa
toisistaan ja ampuivat alas noin 500 lentokonetta per päivä kunnes tuhosivat toisensa.
Lontoossa St. Thomas Hospitalin silmäkirurgi Harold Ridley havaitsi, ettei Spitfirehävittäjän kuomun sirpaleet silmän sisälle
joutuessaan aiheuttaneet reaktiota eikä niitä
kannattanut poistaa.
Tuntemattomaksi jäänyt opiskelija oli
huomauttanut Ridleylle kaihileikkausta seuratessaan, että poistetun kaihimykiön tilalle
pitäisi asentaa tekomykiö. Ridley muisti 10
vuoden takaiset ilmasodan silmävammat ja
teetti optikkotuttavallaan Spitfiren kuomun
muovista (ICI Perspex CQ) linssin, joka asennettiin silmään 20.1.1950.
Mainitun rouvan kaihi oli operoitu ECCE-metodilla jo 29.11.1949. Kyseessä oli
6 Silmähoitaja
siis sekundaari-impantaatio sulkusfiksaatioon. Viime vuonna IOL-operaatio täytti
siis 60 vuotta.
Perimätiedon mukaan tulos oli -24.0cyl+6.0,
joten refraktiivisesta kaihileikkauksesta ei silloin ollut vielä kyse.
Pettymyksistä
taantumaan
Alkuinnostukseen 1950-luvulla liittyvät etukammio-IOL:t, endoteelituho ja pettymykset.
Muun muassa Barraquer poisti 50 prosenttia
asentamistaan tekomykiöistään viiden vuoden
kuluessa. Seurasi maailmanlaajuinen IOLkirurgian taantuma, ja vain muutama kirurgi jatkoi IOL-kehittelyä: Binkhorst ja Worst
Hollannissa, Epstein Etelä-Afrikassa, Choyce
Isossa-Britanniassa ja Kellman USAssa.
Täytyy muistaa leikkaussaliolot, joissa
nämä pioneerit operoivat. Kaihileikkaukset
tehtiin ilman mikroskooppia ja punaheijastetta
2-2,5-kertaisella luuppisuurennoksella kattolampun valossa noin 160-180 asteen viillosta.
Lisäksi ECCE oli unohtunut ja ICCE vakiintunut ainoaksi leikkausmetodiksi.
Tämä ei tarjonnut hyviä menetelmiä IOLfiksaatioon. Tarvittiin 40 vuotta ja lukuisia
pienempiä innovaatioita ennen kuin nykyinen
pienen viillon kaihileikkaus oli kehitetty.
Suomi
aloitti ICCEllä
Ainoa kaihileikkausmetodi Suomessa 40
vuotta sitten oli ICCE (Ignatio Barraquer).
Zonula liuotettiin proteolyyttisellä entsyymillä alfakymotrypsiinillä. Isosta haavasta
tartuttiin kryokärjellä mykiöön ja vedettiin
ulos toivon mukaan kokonaisena siten, että
lasiainen ei seurannut.
Kuivurilla ja saksilla tehtävä etuosavitrektomia oli keksitty jo 1967, mutta vitrektoreita
ei ollut. Haavan sulku tapahtui esimerkiksi
yhdellä 6-0-silkkiompeleella ”kolmiolla” ja
kahdella rotanhännästä nyljetyllä kollageenisäikeellä - Mauno Vannaksen metodilla.
Todellisuudessa haavat tiivistyivät etukiinnikkeillä ja iirisprolapsilla. Potilasta makuutettiin osastolla, kunnes etukammio säilyi ja
luonto paransi haavat hoidosta huolimatta.
Tältä ajalta ovat peräisin kiellot ja varoitte-
lut kaihileikkauksen jälkeiselle ajalle. Näistä
ei ole päässyt hevillä eroon, vaikka aika on
täysin toinen.
Imulaitteita
iv-kanyylista
Mikrokirurgia otettiin Suomessa käyttöön
kaihileikkauksessa 1970-80-lukujen vaihteesta
alkaen. Tällöin tuli mahdolliseksi nähdä mykiön kapseli ja kortexmassa, jota aikaisemmin
vain sokeasti huuhdeltiin mutta ei imetty.
Ensimmäiset imulaitteeni tein 1970-luvulla pienen iv-kanyylin muovivaipasta, jonka
sivuun 1-2 senttiä kärjestä tehtiin millimetrin viilto aspiraatiokannulaa varten. Ringerinfuusio tuli muovikanyylistä painovoimalla
ja aspiraatio tehtiin viiden millilitran injektioruiskulla käsin. I/A-pumppulaitteet yleistyivät ECCE-metodin mukana ennen varsinaisia fakolaitteita.
Viskokirurgia alkoi syksyllä 1980 Pharmacian tuotua markkinoille kukonheltasta
valmistetun Healonin. Muutos oli valtava
helpotus. Aikaisemmin kirurgin oli yritettävä
säilyttää etukammio ilmakuplan avulla IOLimplantaatiossa ja nesteinfuusiolla manipulaation muissa vaiheissa. Suurien viiltojen ja
kolmiulotteisten IOL-häkkyröiden aikana endoteelituhon riski oli todellinen. Pseudofakia
olikin tärkein sarveiskalvosiirtojen aihe.
Kontrolloitu
oluttölkkiavaus
Etukapselin avaus tehtiin aluksi pinsetillä tai
injektioneulalla repimällä ilman kontrollia.
1980-luvun puolivälissä keksittiin neulankärjellä tehty kontrolloitu ”oluttölkki- tai
kirjeluukkuavaus”.
Kaikissa näissä avauksissa etukapseliin
syntyi useita rupturoita. Niiden repeäminen
ekvaattorille tai sen taakse oli jatkuva uhka.
Vuonna 1990 Neuhann ja Gimbel keksivät
nykyisen yhtenäisen ja venytystä kestävän
turvallisen reksiksen (CCC).
Tuman mobilisaatiota kapselipussissaan
ei aluksi osattu tehdä. Nykyisin pyörimätön
tuma on edelleenkin kirurgille varsin merkittävä ongelma. Kun 1984-85 yritin markkinoida hydrodissektiota, sitä vastustettiin
voimakkaasti vaarallisena. Kapselipussi tulisi
Toisen maailmansodan aikaan havaittiin Lontoossa, etteivät Spitfirehävittäjän kuomun sirpaleet silmän sisälle joutuessaan aiheuttaneet
reaktiota eikä niitä kannattanut poistaa. Tästä oivalluksesta ja materiaalista
valmistettiin linssi, joka asennettiin silmään vuonna 1950.
repeämään. Näin varmaan joskus tapahtuikin,
kun etukapseli oli valmiiksi täynnä pieniä ruputuroita ja CCC oli vielä keksimättä.
Tuman poisto oli ongelma siirryttäessä ICCE-kirurgiasta ECCEen. Aluksi tuma
poistettiin isosta viillosta painamalla limbuksesta kello 6 tai haavan takareunasta kello 12,
kunnes silmästä poistui jotain. Usein poistui
tuma, joskus lasiaista ja toisinaan molemmat.
Suuri haava tarvittiin joka tapauksessa, koska taivutettava IOL oli keksimättä. Viillon
pienentäminen edellytti tuman poistamista
osina - ei kokonaisena.
Fakokokeiluja
ilman nuotteja
Fakoemulsifikaation keksi Kellman jo 1960luvulla hammaslääkärin poistaessa ultraää-
nellä hammaskiveä. Ensimmäiset laitteet
olivat huoneen kokoisia, mutta jo 1980-luvun alussa HYKSissä oli toimiva ja nykyisiä
muistuttava fakolaite. Ei vaan ollut metodia
sen käyttämiseen.
Kovaa kaihia pidettiin fakolle mahdottomana. Ultraääniaika saattoi alkuaikoina olla
20 minuuttia ja käsikappale kuumeni sormia
polttavaksi. Fakolla soittelusta puuttuivat nuotit. Suomen ensimmäinen fakokurssi pidettiin
1985, ja tällöin metodi oli Mallonyn ”Three
steps to phaco”.
Aluksi tehtiin olutpurkkiavaus etukapseliin
neulalla. Fakolla tuma syötiin maljaksi ja sitten maljan reunat poistettiin, kunnes tumasta
tuli levy. Pohjin oli asennossa 0 eli infuusio
lopetettiin, kun etukammio mataloitui. Refluksi päällä pyrittiin tunkemaan fakokärki
levyn alle mutta etukapselin päälle. Pohjalevy pyrittiin syömään takaa päin.
Komplikaatiomäärä oli ECCEen verrattuna noin viisinkertainen, eikä fako saavuttanut
suosiota, koska kovan IOL:n implantaatiota
varten haava joka tapauksessa jouduttiin suurentamaan 6,5 millimetriin.
Pienen viillon kirurgiaan siirryttiin 1990-93
monen innovaation osuessa samaan ajankohtaan. Tuma opittiin käsittelemään näppärämmin
lohkomalla (Nucleofractis, choppaaminen),
kapsuloreksis (CCC) keksittiin, kaihiviilto
opittiin tekemään itsestään sulkeutuvana
tunnelina ja taivutettavat IOL:t ja injektorit
tulivat markkinoille (Si18+ Prodigy).
Pienen viillon tekniikka käsitti 4,5 millimetrin skleratunnelin, silikonilinssin injektion ja
0-1 kappaletta ”horisontaaliompeleita”.
Silmähoitaja 7
Difraktiivinen multifokaali, jota nyt pidämme modernina, tuli markkinoille
ensimmäisenä versiona jo vuonna 1988.
IOL eteni
pienin askelin
Tekomykiön kehitys on samoin tapahtunut
pienin askelin. Takakammio-IOL keksittiin
uudelleen sir Ridleyn jälkeen (Shearing 1978).
Se syrjäytti nopeasti aikaisemmat kammiokulmaan tai mustuaiseen tukeutuvat etukammiolinssit. Optiikka oli PMMA:ta ja haptiikka 5-0 prolenea.
Hämmästyttävän vähän 3-piece IOL on
muuttunut yli 30 vuoden aikana. Kaikki designvirheetkin ovat tallella. MultifokaaliIOL tuli markkinoille jo 1986. Ensimmäisiä
asentaessani suurin pelko oli lähi- ja kaukofokusten samanaikaisesta näkemisestä aiheutuvat kaksoiskuvat. Tämä pelko ei sitten
toteutunut.
Toisaalta emmetropiaa ei voinut haaveillakaan ja siten silmälaseitta selviäminen
postoperatiivisesti ei ollut realistinen tavoite senaikaisella tekniikalla. Difraktiivinen
multifokaali, jota nyt pidämme modernina, tuli markkinoille jo 1988 ensimmäisenä versiona.
Erikoinen kappale historiaa on myös
biometria. Ensimmäiset IOL-implantaatiot
tehtiin kahdella periaatteella. Kaikille asennettiin sama IOL-vahvuus, esimerkiksi +21.
Ajateltiin, että potilaan taittovirhe on postja preoperatiivisesti muuttumaton ja tilanne
on aikaisemmasta elämästä tuttu.
Toinen IOL-valintakriteeri oli sankalasivahvuus. Sankalasin plus- tai miinusvahvuus
kerrottiin 1,25:lla ja tällä korjauskertoimella
muutettiin vahvuutta +21:stä poikkeavaksi.
Luulen hankkineeni ensimmäisen biometriakaikulaitteen Suomessa 1980. Lääkäri askarteli kynän ja paperin kanssa lototessaan
IOL-vahvuuksia. SRK-kaava tuli käyttöön
8 Silmähoitaja
IOL-vahvuuden laskemiseksi 1983 ja helpotti suuresti.
Takaiskuista
selvittiin
IOL-kirurgiaan liittyy monia takaiskuja, joista
on selvitty. Edellä mainitsin alkuaikojen liiallisen endoteelituhon. Ensimmäiset asentamani
linssit oli sorvattu Perspex CQ:sta (Spitfirekuomu) ja tulivat Englannista samasta verstaasta kuin Ridleyn prototyypit.
IOL oli pakattu lasiampulliin väkevään
emäkseen. Pakkaukseen kuului toinenkin
lasiampulli happoa. Hoitaja rikkoi ja yhdisti
molemmat ampullit, jolloin syntyi suolaliuos ja steriili linssi. Menetelmää modernisoitaessa saatiin aikaan ”kuumia linssejä”, jotka
aiheuttivat kroonisia uveiitteja.
Sorvaamisen sijasta alettiin ruiskuvalaa
suuria IOL-määriä. Monomeerit, ”pseudoPMMA”, kovettimet, kiillotusaineet ja muut epäpuhtaudet olivat aluksi joillakin valmistajilla
uveiittiepidemian syynä.
Etylenoksidisterilointiin siirtyminen aiheutti seuraavan ongelmaperiodin. Infuusioliuoksissa on ollut bakteeritoksiineja. Viimeisimpiä epidemioita on TASS eli toksinen
ateriorisen segmentin syndroma, joka muistuttaa postoperatiivisesta endoftalmiittia,
muttei ole bakteeri-infektio vaan inflamaatio
epäpuhtauksista.
Suomi
IOL-aikaan 1961
Suomessa ensimmäinen IOL-implantaatio
tehtiin 1961, jolloin Yrjö Lehtinen implantoi Dannheim-etukammiolinssin Savonlinnassa vamman jälkeisen afakian hoidoksi
50-vuotiaalle miehelle. IOL toimi noin 20
vuotta kunnes supramid-haptiikat pettivat
ja IOL-endoteeliin nojatessaan tuhosivat
sarveiskalvon.
Suomen IOL:t numero 2 ja 3 tehtiin 196364 Savonlinnassa diabeetikkolapsen molempiin silmiin. Toinen IOL on vaihdettu haptiikoiden pettämisen vuoksi ja toinen toimii
edelleen noin 50 vuotta myöhemmin. Potilaalla on edelleen normaali näkö molemmissa silmissään.
Yrjö Lehtinen teki IOL-implantaatioita
Savonlinnassa ja myöhemmin Rovaniemellä
noin 20. Seuraava polvi pioneereja maassamme olivat 1970-luvun puolivälissä Ulf Krause
OYKSista (ICCE+ Worst Medaillon), Kirsti
Takki Laakson Sairaalasta Helsingistä ja Antti Pajari Savonlinnasta (molemmat ECCE ja
Binkhorst iridokapsulaarinen IOL).
Määrät olivat nykymittapuun mukaan pieniä ja potilaat valikoituja. 1980-luvun alussa
IOL-implantaation kontraindikaatioiden lista
käsitti parikymmentä kohtaa: ei molempiin
silmiin, ei diabeetikolle, ei exfoliatiosilmään,
ei makuladegeneraatiossa jne.
Vuosikymmenen lopussa lista oli lyhyt:
lääkäri ei osaa tai potilas ei halua. Vasta 1980luvun loppupuolella vakiintui käytännöksi
pyrkiä IOL-implantaatioon kaikissa kaihileikkauksissa.
Alkuperäiseen retoriseen kysymykseeni palatakseni. Fako- ja IOL-peraatiota ei keksinyt
kukaan, vaan nykyinen operaatio on syntynyt
kuin palapelin palaset yhtenäiseksi kokonaisuudeksi hioutuen noin 60 vuoden kuluessa,
eikä kehitys ole tähän pysähtymässä.
Seppo Pajari on Medilaser
Tikkurilan silmäkirurgi.
Silmähoitaja 9
Kirjoituksessa vertaillaan Suomen kahdeksan silmäyksikön tapaa valmistella
silmä ja silmänalue kaihileikkausta varten. Vertailuun on otettu mukaan
Seinäjoen keskussairaala, Vaasan keskussairaala, Lohjan sairaala, Oulun
yliopistollinen sairaala, Kuopion yliopistollinen sairaala, Tampereen
yliopistollinen sairaala, Helsingin yliopistollinen sairaala ja Seinäjoen Medilaser.
AULIKKI MÄKI-JOUPPILA
Voisiko silmän ja
silmänalueen valmistella
kaihileikkaukseen toisin?
Oman silmäyksikön
toimintatapoja kaihipotilaan
valmistelussa on aika ajoin
hyvä kyseenalaistaa ja miettiä,
voisiko asioita tehdä helpommin
ja uudenaikaisemmin potilaan
hyvää hoitoa vaarantamatta.
K
erätessäni tietoja silmän ja silmänalueen
valmistelusta kaihileikkaukseen eri
silmäyksiköistä totesin potilaiden
valmistelutavoissa olevan pieniä eroja.
Mustuaista laajentavien tippojen rinnalle
tekevät tuloaan silmäluomen alle laitettavat
”silmätabletit ja -tyynyt”.
Ennen leikkausta sairaalassa tiputettavien
antibioottien käyttöä on vähennetty. Betadine 5 % on vakiinnuttanut hienosti asemansa
silmän valmistelussa. Jodillahan (5 % povidonijodidi) on tutkitusti todettu olevan endoftalmiittia pienentävä vaikutus.
Ihon puhdistukseen käytetään ei-denaturoituja ja denaturoituja alkoholeja sekä etanolia. Voimakkaista desinfektioaineista luovuttaneen tulevaisuudessa niiden allergisoivan
ja ärsyttävän ihovaikutuksen takia.
Hoitoketju sujuvaksi
Seinäjoen keskussairaalaan saapuu kaihileikkaukseen päivittäin useita potilaita. Silmäkirurgimme leikkaavat 10-16 potilasta päivässä
silmähoitajien avustuksella. Leikkauskriteerien täyttyessä leikkaamme toisenkin silmän
kaihin samalla käynnillä. Leikattujen kaihisil-
10 Silmähoitaja
tapahtuvat sairaalassa:
A. Leikattavaan silmään tiputettavat
tipat (puudutus-, laajennus- ja
antibioottitipat)
B. Leikattavan silmän ja silmänalueen
puhdistus (puudutustipat ja puhdistavat
aineet)
C. Jodiallergisen potilaan silmän ja
silmänalueen puhdistus
mien määrä voi parhaimpana leikkauspäivänä, kun käytössä on kaksi leikkaussalia,
olla jopa 26.
Silmätaudeilla hoidetaan leikkauksilla myös
verkkokalvo-, silmänpainetauti- ja karsastuspotilaita. Nämä leikkaukset aiheuttavat kaihileikkausten määrään hieman vaihtelevuutta.
Lisäksi sairaalamme on opetussairaala, joten
erikoistuvan lääkärin opetuspäivinä leikkauslistan potilasmäärä on pienempi.
Suuren potilasmäärän takia uudistimme
silmän ja silmänalueen valmistelua kaihileikkaukseen. Valmisteluohjeita yksinkertaistamalla ja selkeyttämällä olemme saaneet kaihipotilaan hoitoketjun sujumaan nopeammin ja
tehokkaammin hoidon laadun siitä kärsimättä. Potilaiden porrastetut sairaalaan tuloajat
tukevat myös tuota uudistustamme.
Seinäjoen keskussairaalaan valmistuu
vuosina 2012-2013 uusi silmätautien yksikkö. Suunnittelu on meneillään ja ensi syksynä
alkaa silmäleikkaussalien rakentaminen. Myös
silmäpoliklinikka remontoidaan. Odotamme
innolla uuden, kauniin ja valoisan silmäyksikkömme valmistumista.
Seinäjoella on mukava työskennellä ammattitaitoisten silmähoitajien ja silmälääkärien työtoverina. Työpäivämme ovat työntäyteisiä, mutta rennon ja huumoripitoisen
työilmapiirin ansiosta jaksaa rankkojakin
päiviä helpommin.
A. 1. Oftan Syklo 10 mg / ml gtt * 2
2. Oftan Metaoksedrin 100 mg /
ml gtt * 2
(sekä Syklo- että Metaoksedrin-tipat leikattavaan silmään heti sairaalaan
tullessa ja ennen leikkaussaliin
viemistä)
3. Iopidine 5 mg / ml gtt * 1
(leikattavaan silmään heti sairaalaan tullessa)
4. Oftaquix 5 mg / ml gtt * 2
(molempiin silmiin heti sairaalaan tullessa, ennen leikkaussaliin viemistä ja
leikkauksen jälkeen)
5. Lidocain 20 mg / ml
(reilusti valellen, ennen leikkaukseen
viemistä)
Potilaan silmän ja silmänalueen
valmistelussa kaihileikkaukseen
keskitytään kolmeen aiheeseen, jotka
Jos potilaalla on jodiallergia, noudatetaan
ohjetta:
1. Oftaquix 5 mg / ml gtt * 1
Seinäjoen
keskussairaala
2. Lidocain 20 mg / ml (reilusti valellen)
3. Oftaquix 5 mg / ml gtt * 1
(ennen leikkaussaliin viemistä)
Jos potilas sairastaa silmänpainetautia, noudatetaan ohjetta:
1. Iopidine 5 mg / ml gtt * 1
2. Muut tipat tiputetaan edellä mainittujen
ohjeiden mukaan
B. 1. Lidocain 20 mg / ml
(reilusti valellen)
2. Betadine 5 % gtt * 2
3. Betadine 10 % - haudetaitos
(silmäluomien ja silmäripsien päälle
2 minuutiksi, poistettaessa pyyhkäistään
taitoksilla ylä - ja alaluomet, annetaan
kuivua )
4. BSS - huuhtelu (potilaan peittelyn ja
luomenlevittimen laiton jälkeen)
5. Xylocain 2 % - geeli (puudutukseen ja
kostutukseen)
Leikkausliinan poistamisen jälkeen Betadine-värin pyyhkiminen kasvoista kevyesti
kosteille taitoksilla.
C. 1. Lidocain 20 mg / ml
(reilusti valellen)
2. A12t - denaturoitu alkoholi
(silmäluomet ja silmänalue)
3. Xylocain 2 % -geeli
(luomenlevittimen laiton jälkeen
puudutukseen ja kostutukseen)
Jos potilaalla on lidokaiiniallergia, korvataan
Lidocain 20 mg / ml -tipat sekä Xylocain
2 % -puudutusgeeli Minims Tetracaine 1 %
-puudutustipoilla.
Ennen leikkausliinan laittamista potilaan
haurasta silmänympärysihoa voi suojata Cavilon-suoja-aineella Betadine-väriaineen päälle.
Cavilon-suoja-aine levitetään steriilissä pakkauksessa olevalla puikolla. Estää leikkausliinan
kiinnittymisen liian tiukasti ihoon.
Kotiutuessaan kaihileikkauksen jälkeen
silmänpainetautia sairastavat potilaat saavat
mukaan Ödemin-tabletit 2 kpl (ei Sulfa-allergisille). Tabletit otetaan kotona illalla noin
kello 19-20. Ödemin-tablettien annostus voi
olla erilainen, jos leikkauksessa on sattunut
komplikaatio tai, jos potilaalla on kohonnut
riski silmänpaineen nousuun.
Potilas kotiutuu noin puolen tunnin kuluttua leikkauksesta juotuaan kupin kahvia
voileivän kera. Jälkitarkastuksia ei rutiinisti
ole. Suosittelemme käyntiä silmälääkärin yk-
sityisvastaanotolla lasientarkistusta varten 1-2
kuukauden kuluttua leikkauksesta
Mydriasert 0,28 mg / 5,4 mg silmälamelli
Mydriasert 0,28 mg / 5,4 mg -silmälamelli
(”tabletti”) oli kokeilussa Seinäjoen silmäleikkausyksikössä muutaman viikon ajan.
Silmälamellia kokeiltiin noin 200 potilaan
leikkauksessa. Silmälamelli sisältää 0,28 mg
tropikamidia ja 5,4 mg fenyyliefriinihydrokloridia.
”Tabletti ” laitetaan alaluomen pohjukkaan. Vaikutusaika on 45 minuutista tuntiin.
”Tabletti” poistetaan leikkaussalissa silmänalueen puhdistuksen yhteydessä.
Silmäkirurgimme kokivat Mydriasert-silmälamellilla erinomaisesti laajentuneet mustuaiset potilasturvallisuutta lisääväksi tekijäksi. Hoitajien työmäärä väheni, koska silmään
ei tarvinnut tiputtaa mustuaista laajentavia
tippoja, ainoastaan puudutus - ja joditipat.
”Tabletin” laittaminen potilaan alaluomen
pohjukkaan kävi kätevästi lääkelusikan avulla.
Kun silmää huuhdeltiin Lidocain-puudutteella,
samalla poistui ”tablettikin”. Se voitiin myös
poistaa silmästä vasta luomenlevittimen laiton yhteydessä. Totesimme siis Mydriasertsilmälamellin sopivan hyvin osaksi kaihileikattavien potilaiden silmien hoitoa. Jatkossa
toivomme saavamme silmälamellin hinnasta
huolimatta vakituiseen käyttöön.
Vaasan
keskussairaala
A. 1. Minims Benoxinate 0,4 % gtt * 2
2. Eye Fluid Wickistä leikattua ” tyynyä”
liotetaan nesteessä, joka sisältää:
- Oftan Syklo 10 mg / ml gtt * 20
- Oftan Metaoksedrin 100 mg /
ml gtt * 20
- Iopidine 5 mg / ml gtt * 10
- Minims Benoxinate 0,4 % gtt * 20
“Tyyny” laitetaan silmään heti, kun potilas on
saapunut sairaalaan. “Tyyny” saa vaikuttaa silmässä useitakin tunteja. Välillä tarkistetaan,
että se ei ole sarveiskalvon päällä.
Poistaminen tapahtuu silmänalueen puhdistuksen yhteydessä. Jos mustuainen ei ole
laajentunut tarpeeksi, “tyyny” poistetaan vasta potilaan peittelyn jälkeen.
B. 1. Oftan Obucain 4 mg / ml gtt * 1
2. Desinfektol - H
(silmänalueen puhdistus)
C. Jodiallergisen potilaan valmistelu
samoin kuin vaiheessa B.
Lohjan
sairaala
A. 1. Oftan Tropicamid 5 mg / ml gtt * 1
2. Minims Phenylephedrin
10 % gtt * 1 kahdesti
(tiputetaan, jos mustuainen ei laajene
Tropicamidilla)
3. Cyklopentolate 1 % gtt * 1
(tiputetaan, jos mustuainen ei
laajene Phenylephedrinillä)
4. Iopidine 5 mg / ml gtt * 1
5. Minims Tetracaine 1 % gtt * 1
(ennen leikkaukseen viemistä)
B. 1. Xylocain 10 mg / ml muutama gtt
2. Betadine 5 % muutama gtt
(tiputetaan sarveiskalvolle ja
silmäripsiin, annetaan vaikuttaa
2-3 minuuttia)
3. 80 % Spiritus Fortis – ei-denaturoitu (ripsien ja silmänalueen puhdistus)
C. 1. Xylocain 10 mg / ml muutama gtt
2. Oftan Akvakol 5 mg / ml
muutama gtt
3. 80 % Spiritus Fortis – ei-denaturoitu (ripsien ja silmänalueen puhdistus)
Oulun
yliopistollinen sairaala
Potilas tiputtaa kotona molempiin silmiin
Oftan Dexa Chloraa gtt * 5.
A. 1. Oftan Dexa Chlora gtt * 1
(tiputetaan, jos potilas unohtanut
tiputtaa kotona)
2. Oftan Syklo 10 mg / ml gtt * 2
3. Oftan Metaoksedrin 100 mg / ml gtt * 2
4. Acular gtt * 2
B. 1. Minims Oxybuprocaine 4 mg /
ml gtt * 3
2. Betadine 5 % gtt * 1 - 2
3. A12t 80 % Dilutus - denaturoitu
etanoli (silmänalueen puhdistus)
4. BSS - huuhtelu
(potilaan peittelyn jälkeen)
C. Jodiallergisen potilaan valmistelu samoin
kuin vaiheessa B, muuta Betadine 5 % - tippoja ei tiputeta.
Silmähoitaja 11
Kuopion
yliopistollinen sairaala
Ennen preoperatiivista tutkimusta:
1. Tro-Meta-lääkesekoitus gtt * 1
(molempiin silmiin )
Tro-Meta-lääkesekoitus valmistetaan sairaalan apteekissa. Lääke sisältää Tropicamidia ja
Metaoksedrinia.
Oftaquix 5 mg / ml tiputetaan yhteensä
5 kertaa molempiin silmiin (ennen preoperatiivista tutkimusta, osastolla ja ennen leikkaussaliin siirtymistä).
A. 1. Oftan Syklo 10 mg / ml gtt * 1
2. Oftan Syklo 10 mg / ml gtt * 1+
Tro-Meta gtt * 1
3. Tro-Meta gtt * 1
B. 1. Oftan Obucain 4 mg / ml gtt * 1
(molempiin silmiin)
2. NaCl-huuhtelu 5 ml
(silmän huuhtelu)
3. 70 % -etanoli
(silmänalueen puhdistus)
4. Betadine 5 % gtt * 1
5.9 Minims Tetracaine 1 % muutama gtt (potilaan peittelyn jälkeen)
C. 1. Oftan Obucain 4 mg / ml gtt * 1
(molempiin silmiin)
2. NaCl - huuhtelu 5 ml
(silmän huuhtelu)
3. 70% - etanoli
(silmänalueen puhdistus)
4. Minims Tetracaine 1% muutama gtt
Tampereen
yliopistollinen sairaala
A. 1. Oftan Obucain 4 mg / ml gtt * 1
2. Oftan Syklo 10 mg / ml gtt * 1
(tarvittaessa Oftan Tropicamid 5 mg / ml)
Suurimmalle osalle potilaista tiputetaan myös
Oftan Tropicamid 5 mg / ml!
B. 1. Lidocain 40 mg / ml muutama gtt
2. A12t 80 % (silmänalueen puhdistus)
3. Betadine 5 % muutama gtt
(annetaan vaikuttaa 2-3 minuuttia)
4. BSS-huuhtelu
(potilaan peittelyn jälkeen)
5. Minims Oxybuprocaine 4 mg /
ml gtt 1-2
12 Silmähoitaja
Kun valmisteluohjeita yksinkertaistetaan ja selkiytetään, kaihipotilaan hoitoketju sujuu
entistä nopeammin ja tehokkaammin, eikä hoidon laatu silti kärsi.
C. Jodiallergisen potilaan valmistelu
samoinkuin vaiheessa B, vain
Betadine 5 % -tippoja ei tiputeta.
Helsingin
yliopistollinen sairaala
A. 1. Oftan Tropicamid 5 mg / ml gtt * 1
2. Iopidine 0,5 % gtt * 1
3. Oftan Metaoksedrin 100 mg / ml
B. 1. BSS gtt * 1
2. Oftan Obucain 4 mg / ml gtt * 3
3. Betadine 5 % muutama gtt
4. Betadine 5 % (ripsien puhdistus)
5. 80 % Spiritus Fortis – ei-denaturoitu (silmänalueen puhdistus)
C. 1. BSS-kostutus
2. Oftan Obucain 4 mg / ml gtt * 3
4. Klorhexol 0,5 mg / ml muutama gtt
5. 80 % Spiritus Fortis – ei-denaturoitu (silmänalueen puhdistus)
Medilaser Seinäjoki
A. Tiputetaan heti, kun asiakas tulee
klinikkaan:
1. Oftan Tropicamid 5 mg / ml gtt * 1
2. Oftan Metaoksedrin 100 mg / ml gtt * 1
3. Oftan Syklo 10 mg / ml gtt * 1
5 minuutin kuluttua edellisistä tipoista
tiputetaan:
1. Exocin 3 mg / ml gtt * 1
2. Acular 5 mg / ml gtt * 1
15 minuutin kuluttua edellisistä tipoista
tiputetaan:
1. Oftan Tropicamid 5 mg / ml gtt * 1
2. Oftan Metaoksedrin 100 mg / ml gtt * 1
3. Oftan Syklo 10 mg / ml gtt * 1
5 minuutin kuluttua edellisistä tipoista
tiputetaan:
1. Exocin 3 mg / ml gtt * 1
2. Acular 5 mg / ml gtt * 1
15 minuutin kuluttua edellisistä tipoista
tiputetaan:
1. Exocin 3 mg / ml gtt * 1
2. Acular 5 mg / ml gtt * 1
B. 1. Minims Oxybuprocaine 4 mg /
ml gtt * 3
2. Betadine 5 % gtt * 2
3. Desinfektol-H (silmänalueen pesu)
4. BSS-huuhtelu
5. Xylocain 2 % -geeli
(silmän puudutukseen ja kostutukseen)
C. 1. Minims Oxybuprocaine 4 mg /
ml gtt * 3
2. Desinfektol-H (silmänalueen pesu)
3. Xylocain 2 % -geeli
(silmän puudutukseen ja kostutukseen)
Aulikki Mäki-Jouppila on Seinäjoen
keskussairaalan leikkausosaston
sairaanhoitaja ja silmäleikkaushoitaja.
SIRKKA-LIISA RUDANKO
Retinitis
pigmentosa –
ryhmä perinnöllisiä silmäsairauksia
Retinitis pigmentosa on
ryhmä silmänpohjan
perinnöllisiä tauteja, joissa
verkkokalvon näköaistinja pigmenttiepiteelisolujen
rappeutuminen aiheuttaa
heikkonäköisyyttä ja sokeutta.
Useimmiten kyseessä on
yksistään silmäsairaus, mutta
tautia esiintyy myös joissakin
vaikeissa oireyhtymissä ja
yleissairauksissa.
T
autia todetaan ympäri maapalloa, eikä
etnisten ryhmien välillä ole havaittu
eroja. Euroopassa ja Yhdysvalloissa
esiintyvyys on 20-25/100 000. Suomessa
arvioidaan olevan noin 5 000 retinitis
pigmentosaa sairastavaa.
Sairaus puhkeaa useimmiten nuoruusiässä ja
nuorilla aikuisilla. Patologiset silmämuutokset
kehittyvät ja lisääntyvät yleensä hitaasti. Näköaistinsolujen toiminta voi olla heikentynyt
vuosikausia ennen kliinisiä oireita.
Keskimäärin tauti on sitä vaikeampi,
mitä varhaisemmin se puhkeaa. Huomattavaa yksilöllistä vaihtelua esiintyy kuitenkin
taudin puhkeamisiän, taudinkuvan ja etenemisnopeuden osalta samassakin perheessä.
Periytymistavan, tautigeenin, modifioivien
geenien ja muiden geneettisten tekijöiden
lisäksi uskotaan ravitsemuksen ja ympäristötekijöidenkin vaikuttavan taudinkuvaan ja
näön ennusteeseen.
Vaihtelevia
oireita
Alkuvaiheen oireet riippuvat olennaisesti
siitä, alkaako näköaistinsolujen rappeuma
verkkokalvon sauva- vai tappisoluista. Noin
85 prosentilla on sauva-tappi-tyyppinen vika,
jolloin rappeuma alkaa sauvasoluista. Sauvasolujen tiheys on suurin keskiperiferiassa ja
alkaa noin 20-25 asteen etäisyydeltä keskeisestä fiksaatiokohdasta.
Sauvasolujen tehtävänä on huolehtia
hämärässä näkemisestä. Sauvojen vika voi
johtaa hämäränäön heikentymisen jo lapsuusiällä, vähitellen myös keskiperifeerisen
näkökentän puutoksiin ja laajeneviin kenttäpuutoksiin.
Noin 15 prosentille potilaista kehittyy retinitis pigmentosan tappi-sauva-tyyppinen
rappeuma, joka alkaa verkkokalvon tappisoluista. Tappien tehtävänä on huolehtia tarkasta näöstä ja värinäöstä normaalissa päivävalaistuksessa. Niiden solutiheys on suurin
verkkokalvon keskeisellä niin sanotun tarkan
näön alueella.
Tappien vika johtaa näöntarkkuuden,
keskeisen näkökentän, lukunäön ja värien
erotuksen heikentymiseen. Häikäistymistä
voi olla jo taudin alkuvaiheessa.
Erikoiset valoilmiöt ovat tavallisia pidemmälle ehtineessä taudissa. Näkökentässä saattaa näkyä lähes jatkuvaa valonvipinää,
viuhahtavia pyrstötähtiä tai valopalloja, ja
näiden valojen ”ohi” katsominen vie aikaa.
Valoilmiöitä ei voida osoittaa lääketieteellisin menetelmin, mutta ei voida kiistää niiden
syntymistä verkkokalvorappeuman yhteydessä. Valoilmiöt hidastavat ja estävät näkemistä
joskus, vähän väliä tai lähes jatkuvasti.
Kliiniset
silmälöydökset
Retinitis pigmentosa on kliinisesti ja geneettisesti heterogeeninen tautiryhmä. Usean eri
geenin virheet voivat aiheuttaa samantyyppisen kliinisen taudinkuvan. Yhden geenin
eri virheet voivat puolestaan johtaa moniin
kliiniseltä kuvaltaan ja periytymistavaltaan
Silmähoitaja 13
Esimerkki tervesilmäisen näkökentästä ja retiniitikon putkikentästä.
Lähde: Foundation Fighting Blindness -säätiö.
erilaisiin verkkokalvotauteihin. Tyypillisen
taudinkuvan lisäksi löytyy runsaasti epätyypillisiä tauteja.
Silmänpohjalöydös riippuu taudin vaiheesta. Myös taudin yksilöllinen kuva, vaikeus ja
etenemisnopeus vaihtelevat. Alkuvaiheessa
silmänpohjat näyttävät normaaleilta, jolloin
diagnosointi silmänpohjien tähystyksellä ei
ole yleensä mahdollista.
Elektroretinografia eli elektrofysiologinen herätevastetutkimus ERG voi tuoda esiin
verkkokalvon aistinsolujen toimintahäiriöitä
jo silloin, kun potilas on oireeton ja silmänpohjalöydös normaali. Retinitis pigmentosan
varhaisimpia silmänpohjalöydöksiä ovat pikku valtimoiden kaventuminen, verkkokalvon
hienon pölymäinen pigmentaatio ja pigmenttiepiteelisolujen pigmentin väheneminen.
Pitkälle edenneen sairauden tyypillisiä
löydöksiä ovat kaventuneet verkkokalvon
suonet, ”luusolut” (pigmenttiepiteelisolujen
ylikasvu ja niiden pigmentin siirtyminen rykelmiin verisuonten ympärille, jolloin syntyy
nuolimainen kuvioitus) ja vahamaisen kalpeat näköhermojen päät.
Pigmenttirappeuman kuva vaihtelee; luusolut ja pigmentaatio voi puuttuakin. Joskus
kehittyy näöntarkkuutta rajusti heikentävä
verkkokalvon keskeinen turvotus eli eksudatiivinen makulopatia, johon yritetään vaikuttaa lääkehoidoilla.
Mykiön takakapselin alle kehittyy harmaakaihia noin puolelle potilaista kaikissa
RP-tyypeissä. Kaihisamentuma alkaa läheltä
optista keskiakselia. Se lisääntyy hitaasti vuosien mittaan ja voi lopulta estää merkitsevästi toimivan näkökentän käyttöä. Hoitona on
kaihileikkaus normaaliin tapaan.
Suurelle osalle RP-potilaista ilmaantuu
lasiaiseen alkuperältään monenlaisia soluja
14 Silmähoitaja
kuin pieniä pölyhiukkasia. Niitä ilmaantuu
jo ennen kuin verkkokalvot näyttävät poikkeavilta, joten niiden havaitseminen voi edistää
varhaisdiagnostiikkaa.
Useita
periytymismalleja
Vuonna 1989 irlantilainen tutkijaryhmä paikansi yhden autosomaalisen vallitsevan RP:n
tautigeenin ihmisen kromosomi 3:n pitkään
”varteen”. Yhdysvaltalaiset tutkijat jatkoivat
tutkimusta ja löysivät vuonna 1990 rodopsiinimutaation P23H, joka aiheuttanee keskimäärin 10 prosenttia kaikesta autosomaalisesta vallitsevasta RP:stä.
Tutkimustieto on sen jälkeen lisääntynyt kiivaaseen tahtiin. Nykyään on todettu
yli 100 RP:hen liittyvää kromosomikohtaa.
Noin 60 prosenttia RP-geeneistä lienee jo
tunnettuja.
Länsimaisen kirjallisuuden mukaan 5060 prosenttia RP:stä periytyy autosomaalisesti peittyvästi. Muut tavallisimmat periytymismallit ovat autosomaalinen vallitseva
ja sukupuoleen sidottu x-kromosomaalinen.
Perinnöllisyysneuvonnassa lääkärit selvittävät kunkin RP-potilaan taudin periytymismallia sekä suvun jäsenten ja jälkeläisten
sairastumisriskejä.
Autosomaalisesti peittyvästi periytyvässä
taudissa (AR-RP) sairastuneen oireettomilla
vanhemmilla on yksi normaali ja yksi verkkokalvon aistinsolutoimintaa väärin ohjaava
virheellinen tautigeeni. Näiden vanhempien
jokaisella lapsella on keskimäärin 25 prosentin
riski saada sairastumiseen johtava tautigeeni
kummaltakin vanhemmaltaan.
Lapset, jotka ovat saaneet tautigeenin
vain toiselta vanhemmaltaan, ovat oireettomia taudin kantajia ja voivat siirtää tautia
jälkeläisilleen.
Autosomaalisesti vallitsevasti periytyvässä taudissa (AD-RP) sairastunut on voinut saada virheellisen geenin kummaltakin
vanhemmaltaan. Yleisemmin heillä on yksi
terve geeni ja yksi verkkokalvon aistinsolutoimintaa väärin ohjaava geeni, joka riittää
aiheuttamaan taudin.
Jos tautigeenin läpipääsy eli penetranssi
olisi heikko, ei kehittyisi kliinistä tautia. On
myös oireettomia tervesilmäisiä AD-RP:tä
sairastavia henkilöitä, jotka voivat siirtää tautigeeniä jälkeläisilleen. Kun he saavat lapsia
terveen kumppanin kanssa, on kaikilla heidän lapsillaan keskimäärin 50 prosentin riski
sairastua AD-RP:hen.
Kun lapsi saa AD-RP-vanhempansa terveen geenin, hän syntyy terveenä, eikä voi
siirtää tautia edelleen suvussaan.
X-kromosomaalisesti periytyvässä taudissa
tautigeeni sijaitsee X- sukukromosomissa, joita
naispuolisilla on kaksi (XX) ja miespuolisilla yksi (XY). Siihen sairastuvat yleensä vain
miehet, koska heillä sairastumiseen riittää
yhden X-kromosomin geenivirhe.
Yleensä naiset ovat oireettomia tautigeenin
kantajia ja sen edelleen siirtäjiä, kun miehet
ovat alttiita x-kromosomaalisesti periytyville sairauksille. Sairastuneet miehet siirtävät
aina x-kromosomaalisen RP-geeninsä tyttärilleen - ei koskaan pojilleen, jotka saavat
isältään Y-kromosomin.
Silmädiagnostiikka
Verkkokalvojen sauvasoluista alkava näkövika ei välttämättä tule ilmi hämäränäön
heikentymisestä huolimatta, kun hämärässä
käytetään usein apuna jonkinlaista valaistusta, jolloin vielä hyväkuntoiset tappisolut vastaavat näkemisestä.
Normaali verkkokalvo.
Retinitis pigmentosa
Alkavia näkökenttäpuutoksiakaan ei aina
huomaa. Ongelmia lukemisessa ja päivittäisissä toimissa alkaa esiintyä, kun näöntarkkuus
on pudonnut alle puoleen normaalista eli alle
0.5-tason. Näöntarkkuus alkaa laskea, kun
noin 90 prosenttia verkkokalvon keskeisistä
tappisoluista on menetetty.
Varhaisdiagnostiikassa tarvitaan verkkokalvon elektroretinografiaa (ERG), autofluoresenssitutkimusta ja valokerroskuvausta (OCT).
Elektroretinografia kuvaa objektiivisesti
näköaistinsolujen toimintakykyä. Se mittaa
sähköistä potentiaalia, jonka valostimulaatio saa aikaan verkkokalvon aistinsoluissa.
Sauva- ja tappisolujen vasteet rekisteröidään
erikseen. ERG osoittaa retinitis pigmentosan
muutoksia huomattavasti aiemmin kuin potilas itse havaitsee näköoireita. ERG-löydös
voi olla patologinen jo kuuden vuoden iässä,
vaikka potilas säilyy oireettomana nuoreen
aikuisikään asti.
Sauva-tappi-tyypin RP todetaan varsin
alkuvaiheessa tavallisella elektroretinografialla. Sillä ei voida varmuudella todeta alkavaa tappi-sauva-tyypin RP:tä, kun suurin osa
tapeista toimii vielä normaalisti.
Uudempi multifokaali-ERG paljastaa
paikalliset tappisoluvasteiden heikentymät.
Pitkälle edenneessä taudissa ovat sekä sauva- että tappivaste hävinneet. Herätevasteiden
sammuminen voidaan osoittaa kohtalaisen
luotettavasti jo noin puolivuotiailta vauvoilta
näkövian diagnoosia selviteltäessä.
Verkkokalvon autofluoresenssikuvauksellakin erottuvat silmänpohjien toiminnallisesti
poikkeavat alueet ennen kliinisten oireiden
ilmaantumista. Valokerroskuvauksella voidaan tarkastella erikseen verkkokalvon kerroksia. Niiden patologia näkyy olennaisesti
selvemmin kuin silmänpohjien tähystyksellä
ja tavallisella valokuvauksella.
Molekyyligeneettiset tutkimukset nopeuttavat taudin diagnostiikkaa, jos potilaan
verkkokalvosairauden aiheuttanut geenivirhe jo tunnetaan ja voidaan löytää nykymenetelmin. Tieto potilaan geenivirheestä auttaa myös perinnöllisyyslääkäriä neuvonnan
antamisessa.
Diagnostiikka saattaa vaatia useiden erikoisalojen konsultointia, kuten audiologin,
sisätauti- tai lastenlääkärin ja neurologin tai
lastenneurologin tutkimuksia. Perinnöllisyyslääkärin tapaamista voidaan pitää aina
aiheellisena.
Geneettinen
ongelma
Retinitis pigmentosan diagnostiikkaa vaikeuttaa se, että monet eri geenit voivat aiheuttaa
taudin ja samanlaisen kliinisen ilmiasun.
Yhden geenivirheen aiheuttamat taudit voivat olla ilmiasultaan erilaisia ja yhden geenin eri mutaatiot voivat myös aiheuttaa monia eri tauteja.
Esimerkiksi rodopsiinia koodaavan geeni RHO:n mutaatiot voivat aiheuttaa autosomaalisesti vallitsevasti periytyvän RP:n,
autosomaalisesti vallitsevasti periytyvän synnynnäisen hämäräsokeuden tai autosomaalisesti peittyvästi periytyvän RP:n.
Samoin, periferiiniä koodaavan geeni RDS:n
mutaatiot voivat aiheuttaa autosomaalisesti
vallitsevasti periytyvän RP:n, autosomaalisesti
vallitsevasti periytyvän makuladegeneraationtai tai harvinaisemman digeenisen periytymismallin mukaan periytyvän RP:n.
Saman geenimutaation aiheuttamassa
taudissa esiintyy vaikeuden ja ilmiasun eroja,
mahdollisesti geneettisten ja ympäristöteki-
jöiden yhteisvaikutuksen seurauksena.
Mahdollisten geneettisten hoitojen kannalta
on ilman muuta eduksi, jos potilas tietää silmäsairautensa mahdollisimman tarkan diagnoosin, periytymismallin ja geenivirheen.
Nykyiset testit eivät kuitenkaan välttämättä paljasta nimenomaan suomalaisia retinitis
pigmentosan mutaatioita. Yliopistosairaaloittemme perinnöllisyyslääketieteen yksiköiden
ja Väestöliiton Perinnöllisyysklinikan mukaan
on retinitis pigmentosan aiheuttama mutaatio
löytynyt toistaiseksi vain noin 20 prosentilta
tutkituista. Toistaiseksi suomalaisen RP-potilaan tautigeenin toteamismahdollisuus lienee
alle 50 prosenttia.
On mahdollista, että suomalaisväestössä
esiintyviä ja retinitis pigmentosaa aiheuttavia mutaatiota ei tunneta vielä riittävästi ja
että ne voivat poiketa paljonkin muualla länsimaissa todetuista, jolloin niitä on etsittävä
uusilla menetelmillä.
Retinitis
pigmentosan hoito
Näkökenttiä ja ERG:tä seuraamalla silmälääkäri voi arvioida retinitis pigmentosan etenemisnopeutta ja potilaan näön ennustetta.
Näitä kontrollitutkimuksia kannattaa tehdä
muutaman vuoden välein.
Perinnöllisyysneuvontaa varten tarvitaan
mahdollisimman tarkka silmäsairauden diagnoosi. Perinnöllisyysneuvonnassa sairastunut
ja hänen omaisensa saavat tärkeää tietoa muun
muassa taudin periytymistavasta ja -riskeistä, geenitestien tuloksien merkityksestä sekä
taudin ehkäisyn ja perhesuunnittelun mahdollisuuksista.
Retinitis-ryhmän sairaudet ovat Suomessa 18-64-vuotiaiden yleisin näkövammojen
syy. Retiniitikon näkö heikentyy keskimäärin
hitaasti, vaikka välillä voi olla nopeamman
rappeumisen aikoja. Monella näkö laskee toiminnallisen sokeuden tasolle 40-50 vuoden
vaiheilla, jolloin keskeinen näkökenttä on
supistunut halkaisijaltaan alle 20 asteeseen
ja suuntausnäkö vieraassa ympäristössä on
tullut epäluotettavaksi.
Vain harvoin potilaat menettävät koko
näön. Lukunäkö muutaman asteen kiikarikentän turvin voi säilyä koko iän.
Kuntoutus auttaa olennaisesti heikkonäköisiä ja sokeita retiniitikkoja. Käytettävissä
on monenlaisia optisia ja elektronisia apuvälineitä ja erityismenetelmiä. Sopiva valaistus
ja lisävalot hämärän aikaan parantavat heikentyneen näön mahdollisuuksia.
Kirkkaaseen valoon sopeutumista helpoteSilmähoitaja 15
taan aurinkolaseilla tai tarvittaessa keltaisilla,
oranssinvärisillä ja punaisilla suodatinlaseilla, jotka saattavat myös selventää ympäristön
kontrasteja. Värillisiä laseja tarvitaan usein
myös kirkkaassa sisävalaistuksessa.
Silmien valosuojaus on tärkeä retinitis pigmentosan yhteydessä. Viime vuosina julkaistut
tutkimustulokset viittaavat siihen, että eräissä
taudin muodoissa pitkäaikainen auringonvalolle altistuminen voi laukaista retiniitiksen
ja nopeuttaa näön heikentymistä.
Suomalaisen kuntoutuskäytännön mukaan silmälääkärit kirjoittavat suositukset
keskussairaaloiden silmäosastojen lääkinnälliseen kuntoutukseen. Palveluista vastaavien kuntoutustyöryhmien koordinaattoreina
toimivat silmäosastojen kuntoutusohjaajat,
jotka ovat kuntoutettavien tärkeitä tuki- ja
yhteyshenkilöitä.
Terveelliset
elämäntavat
Retinitis pigmentosaa sairastaville suositellaan samanlaisia hyviä elämäntapoja kuin
muullekin väestölle: kuntoliikuntaa, painon
ja verenpaineen hallintaa sekä monipuolista, runsaasti hedelmiä, marjoja, kasviksia ja
kalaa sisältävää ruokavaliota.
Erityisen edullinen retinitis pigmentosaa sairastaville ja verkkokalvolle yleensäkin
on omega-3-sarjan rasvahappoihin kuuluva dokosaheksaeenihappo (DHA), jota saa
helposti rasvaisesta merikalasta ja haluttaessa apteekista.
Jos ruokavalion lisänä halutaan käyttää
vitamiini-, antioksidantti- ja muita ravintovalmisteita, myös retiniitikon pitäisi noudattaa valmisteiden tavallisia annosteluohjeita.
Tupakointi huonontaa silmien verenkiertoa
ja aineenvaihduntaa.
A-vitamiinin riittävä saanti on välttämätöntä silmien näköaistinsoluille. Sen puutos
aiheuttaa hämäräsokeutta ja kehitysmaissa
vaikeita näkövammoja nykyäänkin. Yhdysvalloissa vuonna 1993 julkaistussa laajassa
tutkimuksessa saatiin ERG-löydösten pohjalta viitteitä siitä, että retinitis pigmentosan
etenemistä voidaan hidastaa käyttämällä päivittäin 15 000 ky A-vitamiinia.
Vastaavia myöhempiä tutkimuksia ei ole
julkaistu, eikä edellä mainittu näkemys ole
saanut yksimielistä hyväksyntää. A-vitamiini
on suurina annoksina teratogeeninen, joten
ehdotettua hoitoa ei voi antaa hedelmällisessä iässä oleville naisille. A-vitamiinin pelätään myös kertyvän maksaan aiheuttaen
maksavaurioita. Veren A-vitamiini- ja maksa-arvoja tulee seurata mahdollisen hoidon
aikana. Vakavien sivuvaikutusriskien pelossa
Suomessa on suhtauduttu varoen isojen Avitamiiniannosten käyttämiseen.
Retinitis pigmentosaan liittyvä kaihi aiheuttaa lisääntyviä häikäisyongelmia ja keskeisen näkökentän hämärtymistä. Kaihileikkauksesta voi olla suurta apua pitkälle
edenneessäkin taudissa, jos kiikarimaiseksi
kaventuneesta näkökentästä huolimatta keskeisen verkkokalvon toimintakyky on vielä
kohtalainen. Silloin kaihileikkaus voi palauttaa lukunäönkin.
Verkkokalvon vaikean keskeisen turvotuksen vähentämiseen on diureetteja, kortisonia ja muita lääkkeitä, joilla yritetään parantaa näöntarkkuutta.
Uusia hoitoja
tulossa?
Paljon merkittäviä tutkimushankkeita on
käynnissä maailmalla hoitojen löytämiseksi
verkkokalvojen perinnöllisiin rappeumiin.
On hyödynnetty hyvää ravitsemusta koskevia tutkimustuloksia. Geenihoitotutkimukset etenevät, verkkokalvojen uusia lääkeaineita ja niiden siirtotekniikoita tutkitaan.
Keinonäköimplantteja kehitetään lähes sokeutuneille retiniitikoille verkkokalvojen
toiminnan vahvistamiseksi ja näkökyvyn
palauttamiseksi.
Geeniterapia on nopeasti kasvava tutkimusala. Geenihoidon tavoitteena on näkövian ehkäisy tai etenemisen pysäyttäminen.
Geeniterapiassa soluun siirretään uutta geneettistä materiaalia, jolloin joko puuttuvaa
geenituotetta (proteiinia) ylituotetaan, haitallisen geenin toimintaa estetään tai virheellistä
geeniä korjataan.
RP-taudin hoidossa pyritään geneettisen
tyypityksen avulla korvaamaan todetut tautigeenit terveillä geeneillä, jolloin syntetisoituu
sopiva määrä tarpeellista proteiinia ja näköaistinsolujen normaali toiminta palautuu.
Hoitoaine ruiskutetaan silmän lasiaiseen
tai verkkokalvon alle, josta se siirtyy verkkokalvon soluihin. Siirrossa on käytetty virusvektoreita ja nykyään kehitellään myös
nanoteknologisia siirtosysteemejä. Geenien
siirto on kohdennetumpaa kuin perinteinen
lääkehoito. Sen avulla saadaan helpommin
aikaan pitkäkestoinen vaikutus.
Peittyvästi periytyvä verkkokalvorappeuma (AR-RP) johtuu yleensä siitä, että virheellisen geenin tuotetta ei synny ollenkaan.
Geeniterapiassa kohdesoluihin viedään normaali geenikopio viruksen tai muun kuljettimen avulla, ja potilaan solut alkavat tuottaa
puuttuvaa proteiinia.
Pisimmälle on edetty RPE65-geenin virheestä aiheutuvan Leberin synnynnäisen
amauroosin hoitotutkimuksissa. Ensimmäisten
ihmisille tehtyjen LCA:n hoitotutkimuksien
tulokset julkistettiin Moorfieldsin sairaalassa
Lontoossa vuonna 2007. Tulokset ovat olleet
lupaavia sekä näön paranemisen että hoidon
turvallisuuden osalta.
Vallitsevasti periytyvissä verkkokalvorappeumissa (AD-RP) taudin aiheuttajana
on yleensä virheellisesti toimiva geenituote, jolloin normaalin geenikopion vieminen
kudokseen ei paranna sairautta. Virheellisen
www.suomensilmahoitajat.com
- ajankohtaista tietoa
oman yhdistyksen asioista
Tulosta liite apurahahakemukseen, tutustu vuoden 2010
juhlaopintopäivien monipuoliseen luentotarjontaan tai lue
uusimmat tiedotteet ja tapahtumatiedot!
16 Silmähoitaja
Silmähoitaja
Pirkko Jyväkorpi
geenin toimintaa voidaan yrittää eri tavoin
pysäyttää ja estää RNA-tasolla.
Vallitsevasti periytyvän RP:n Rodopsiinigeenin P23H-mutaatio lienee ihmisten
AD-RP:n yleisin rodopsiinimutaatio. Eläinkokeissa mutaation hoito on jo onnistunut
kohtalaisesti.
Uusia
lääkkeitä
Lähes jokaisen retinoidisykliin osallistuvan
entsyymin puutokseen ja toimintahäiriöön
liittyy jokin perinnöllinen verkkokalvon
rappeumasairaus. Tätä sykliä voidaan yrittää normalisoida lääkkeillä. Ehkä ajan mittaan löytyy lääkkeitä, jotka pystyvät ehkäisemään monien geenimutaatioiden aiheuttamia
verkkokalvorappeumia, pysäyttämään niiden
etenemistä ja parantamaan vaurioituneiden
aistinsolujen toimintakykyä.
Hermosolujen suojausmenetelmät kohdistuvat spesifisten geenivirheiden aiheuttamien sekundaaristen haittojen estoon. Menetelmät sopivat periaatteessa monien eri
verkkokalvorappeumien hoitoon, geenivirheestä riippumatta.
Esimerkiksi hermosolujen kasvutekijägeeneillä annettu hoito saattaa hidastaa ja
estää näköaistinsolujen tuhoutumista. Hoitoa voi suunnitella esimerkiksi siten, että silmän lasiaiseen asennetaan kapseli, joka sisältää hermosolukasvutekijöitä erittäviä soluja.
Kliinisissä hoitotutkimuksissa on alustavasti
todettukin näön paranemista.
Solukorvaus- ja kantasolusiirtoja on toivottu ratkaisuksi useiden vaikeiden sairauksien hoitoon. Hyljintäreaktioiden riskiä on
pidetty vähäisenä, jos siirrot tehdään verkkokalvon aistinsolukerroksen ja pigmenttiepiteelin väliseen tilaan.
Pigmenttiepiteelisolujen siirtoja on jo tehty kliinisenä hoitotutkimuksena. Edelleen pitää panostaa eläinkokeisiin, joissa selvitetään
siirrettyjen solujen kiinnittymistä ja integraatiota isäntäkudoksen kanssa sekä solujen
erilaistumista ja elinikää.
Keinonäkö
implanteilla
Vuosikymmeniä kestäneen tutkimustyön
tuloksena päästiin keinonäkötutkimuksessa
kliiniseen vaiheeseen vuonna 2000, jolloin
yhdysvaltalainen tutkijaryhmä asensi ensimmäisen verkkokalvoimplantin ihmiselle. Näköhermon ja näköaivokuoren implantteja on
myös tutkittu, mutta verkkokalvoimplanttien
kehitys on pisimmällä.
”Voidaan olettaa, että Käypä hoito -järjestelmään tulee retiniitikoita koskevia lisäyksiä
seuraavan 10 vuoden aikana”, Sirkka-Liisa Rudanko sanoo.
Los Angelesissa toimiva Second Sight Medical Products Inc. on jo tuottanut Argus II
–keinonäkölaitteen, joka on hyväksytty myyntiin myös Euroopan talousalueella.
Retinitis pigmentosa -potilaan verkkokalvon näköaistin- ja pigmenttiepiteelisolut tuhoutuvat ensin, kun verkkokalvon sisempien
kerrosten hermosolut toimivat pidempään.
Verkkokalvoimplantti toimii silmässä valon
vastaanottimena. Se myös stimuloi verkkokalvon toimintakykyisiä hermosoluja sekä
synnyttää ja siirtää sähköimpulsseja luonnollista näkörataa pitkin aivoihin.
Verkkokalvoimplantteja on kahta päätyyppiä: joko verkkokalvon pinnalle tai alle
asennettava sähköinen ”lastu”. Laitetyyppien
rakenne vaihtelee kehittäjistä riippuen.
Keinonäköimplantin saatuaan potilas tarvitsee usean kuukauden näönkuntoutusjakson
oppiakseen tulkitsemaan laitteen välittämiä
signaaleja ja toimimaan niiden varassa.
Kehityksen nykyvaiheessa sokeutunut
retiniitikko pystyy laitteen turvin lukemaan
lyhyitä sanoja ja liikkumaan auttavasti. Kehittely jatkuu. Potilaat tarvitsevat lisää erotustarkkuutta ja laajempaa näkökenttää.
litutkimuksia muutaman vuoden välein. Samalla arvioidaan mahdollisen retinitiskaihin
leikkaustarve ja kuntoutukseen ohjauksen
ajankohtaisuus.
Maamme asutushistoriasta ja suomalaisten
suhteellisen pitkän eristäytymisen vuoksi on
tapahtunut joidenkin tautigeenien ”rikastumista”. Tämä pätee luultavasti myös retinitis
pigmentosaan. Jatkossa geenien tyypityksessä saattaa löytyä myös suomalaisten RPgeenejä, joiden esiintyvyys on muualla melko harvinaista.
Silmäpotilaan tautigeenin löytäminen tarkentaa diagnostiikkaa ja näön ennustetta sekä
helpottaa potilaan perinnöllisyysneuvontaa.
Potilas ja hänen omaisensa saavat silloin tärkeää tietoa sairaudesta, periytymisriskeistä
ja sikiödiagnostiikankin mahdollisuuksista.
Myös taudin kantajien selvitys voi osoittautua merkitykselliseksi.
Tulevina vuosikymmeninä selvinnee, paljonko retinitis pigmentosaa voidaan hoitaa
geneettisesti ja muilla uusilla menetelmillä.
Voidaan kuitenkin olettaa, että Käypä hoito
-järjestelmään tulee retiniitikoita koskevia
lisäyksiä seuraavan 10 vuoden aikana.
Tautigeenien
”rikastuma”
Vaikka varsinaista näköä parantavaa silmälääketieteellistä hoitoa ei ole vielä tarjolla,
kannattaa silmälääkäreiden seurata retiniitikoiden näkötilannetta ja järjestää kontrol-
Sirkka-Liisa Rudanko on
LT, silmätautien erikoislääkäri.
Silmähoitaja 17
Minun työni
Aulikki Mäki-Jouppilaa kiinnostaa kanssakäynti muiden silmäyksiköiden kanssa sekä tiedon vaihtaminen työtavoista ja muista uusista asioista.
Silmähoitaja-lehden Minun työni -sarja esittelee silmähoitajia
työnsä ääressä. Tässä lehdessä kysymyksiin vastaa sairaanhoitaja
ja silmäleikkaushoitaja Aulikki Mäki-Jouppila
Seinäjoen keskussairaalasta.
Missä työskentelet ja mitä teet?
Olen silmävastaava sairaanhoitaja ja silmäleikkaushoitaja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Seinäjoen keskussairaalan leikkausosastolla. Silmähoitajana olen työskennellyt
vuodesta 1992 lähtien.
Ennen Seinäjokea tutuiksi ehtivät tulla
Helsingin kaupungin Laakson sairaala, HUSLohjan sairaala, HUS-Silmä-korvasairaala ja
Helsingin Yksityinen Silmäsairaala.
Mitä nykyinen työsi sisältää?
Leikkaushoitajana toimimista kaihi-, karsastus-, glaukooma- ja verkkokalvoleikkauksissa. Silmävastaavana hoitajana tilaan
tekomykiöitä ja silmäleikkauksissa tarvittavia kulutustarvikkeita. Teen yhteistyötä
silmäfirmojen myyntiedustajien kanssa ja
hankin uusia silmäinstrumentteja ja muita
tarvikkeita yhteistyössä apulaisosastonhoitajamme kanssa.
Huolehdin laitteiden korjaukset eteenpäin
ja kaikenlaisista muistakin ”juoksevista” asioista. Informoin muita silmätiimiläisiä silmiin
liittyvistä tapahtumista.
Miten työsi on muuttunut –
ja ala yleensä?
Ensimmäinen työpaikkani oli Laakson sairaala Helsingissä. Nuorena sairaanhoitajana sain
siellä erinomaisen perehdytyksen silmätautien
leikkauksiin. Tämän jälkeen olen työvuosie18 Silmähoitaja
ni aikana luontevasti kasvanut silmähoitajan
ammattiin. Työni on muuttunut aloittelevasta
silmäleikkaushoitajasta työnsä melko hyvin
hallitsevaksi ammattilaiseksi.
Kun aloitin silmähoitajan työuran vuonna 1992, kaihileikkaus phacotekniikalla oli
melko uutta. 1990-luvun puolivälissä kaihipotilaiden hoito muuttui päiväkirurgiaksi.
Samoihin aikoihin otettiin tippapuudutus
käyttöön.
Muidenkin silmäsairauksien kuten glaukooman leikkaushoito on kehittynyt. Silmäleikkauksissa käytettävät phacokoneet, takaosalaitteet, mikroskoopit ja muut laitteet ovat
kehittyneet vuosien aikana. Samoin instrumentit, kertakäyttöiset leikkaustarvikkeet,
tekomykiöt ja leikkauskäsineet ovat muuttuneet paljon.
Potilaat ovat tulleet tietoisemmiksi leikkauksiin liittyvistä asioista. Yleinen leikkaussalikäyttäytyminen on muuttunut vapaammaksi - potilaat esimerkiksi tulevat omissa
vaatteissa leikkaukseen.
Omat kiinnostuksen kohteesi
silmähoitajan työssä?
Kanssakäyminen muiden sairaaloiden silmäyksiköiden henkilökunnan kanssa sekä
tiedon vaihtaminen työtavoista ja muista uusista asioista. Tulevaisuudessa voisin
vaikka toimia Silmähoitajayhdistyksen yhtenä jäsenenä.
Miten kehität ammattitaitoasi?
Parhaillaan lueskelen uusinta Silmätautiopin kirjaa. Viime syksynä kävin Pariisissa
ESONT/ESCRS-koulutuksessa. Seuraavana
koulutustapahtumana ovat tulevat Silmähoitaja-päivät. Ja tietysti luen Silmähoitajalehden artikkeleita.
Mistä syntyy työnilo?
Kun tunnen osaavani työni. Leikkauksen
aikana sujuvasti käyvä assisteeraus tutun
silmäkirurgin kanssa. Työpaikkani silmätiimiläisten keskuudessa vallitseva hyvä työilmapiiri. Kiitolliset potilaat. Työniloni koostuu monesta tekijästä.
Mitkä asiat koet haasteena?
Työntäyteiset työpäivät. Samoin jos joku leikkaustiimin jäsenistä on huonolla tuulella ja
purkaa sen työkavereihin. Onneksi tuota jälkimmäistä tapahtuu harvoin.
Miten lataat akkujasi ja huolehdit
hyvinvoinnistasi?
Liikun päivittäin lajeina spinning, kuntosali ja tänä keväänä juokseminen. Toimin
Seinäjoen Pyöräpoikien -56 taustajoukoissa
kilpapyöräilyn parissa. Myös voimistelumaailma on lähellä sydäntäni nuoremman tyttäreni ja oman jumppataustani kautta. Lisäksi
kuulun vanhemman tyttäreni koulun vanhempaintoimikuntaan. Elokuvien katselu
on rentouttavaa.
Sinulle tärkeä elämänohje?
”Kyllä Siperia opettaa”! Ehkä hieman pessimistinen elämänohje, mutta omalla kohdallani on pitänyt paikkansa.
ANJA DAMMERT
koettelee kärsivällisyyttä
Krooninen kuivasilmäisyys on
kärsivällisyyttä koetteleva oire.
Silmiä on hoidettava myös
parempina päivinä, jotta oireet
eivät yllätä.
S
ilmäkuopan ulkolaidassa oleva pääkyynelrauhanen huolehtii kyynelerityksestä
ja kyynelfilmin keskimmäisestä paksusta
vesikerroksesta. Se tuottaa erityisesti ärsytysja itkueritystä. Sidekalvossa on useita apukyynelrauhasia, jotka huolehtivat lepoerityksestä
ja ylläpitävät silmän kosteutta.
Luomireunoissa sijaitsevat Meibomin rauhaset tuottavat kyynelfilmin päällimmäisen
rasva- eli lipidikerroksen. Rasvakerros hidastaa kyynelnesteen haihtumista ja toimii
luomien voiteluaineena.
Keskimmäinen paksu vesikerros sisältää
ravinteita, entsyymejä, antioksidantteja, lysotsyymiä, happea ja suoloja. Se suojaa, tasoittaa ja ravitsee silmää. Vesikerroksen tärkeä
tehtävä on huolehtia sarveiskalvon läpinäkyvyydestä ja hyvästä näkökyvystä.
Sisimpänä on sidekalvon pikarisolujen
tuottama musiini- eli limakerros. Se sitoo
silmän pinnalle mahdollisimman paksun vesikerroksen. Musiini pienentää veden pintajännitystä, joten kyynelneste ei pisaroidu vaan
muodostaa normaalissa tilassa yhtenäisen ja
ehyen kalvon.
Kuivasilmäisyys johtuu muutoksista kyynelnesteen määrässä tai laadussa. Kun kyyneleritys vähenee kovasti, silmän pinta tulehtuu herkästi. Tällöin voi olla seurauksena
sarveis- ja sidekalvon tulehdus eli keratoconjunctivitis sicca.
Vaihtelevia
oireita
Oireita kuivasilmäisyydestä ovat rikantunne
silmässä, kyynelehtiminen, kutina, polte, kuivuus, valonarkuus ja vaihteleva näkö. Silmät
väsyvät, punoittavat, vuotavat vettä ja rähmivät. Oireet pahenevat yleensä illalla varsinkin lukiessa, televisiota katsellessa tai näyttöpäätteellä työskennellessä. Savu, pöly, tuuli,
kosmetiikka, uiminen ja saunominen voivat
myös pahentaa silmien kuivumista.
Kuivasilmäisyys voidaan kliinisesti todeta punasilmäisyydestä, silmien turpeudesta,
alentuneesta kyynelerityksestä ja räpyttelystä, side- ja sarveiskalvon himmeydestä, pintakerroksesta irtautuvista säikeistä ja vaahtomaisista eritteistä.
Miksi kyynelneste
vähenee?
Kuivasilmäisyyttä aiheuttavia kollageeni- eli
sidekudostauteja ovat Sjögrenin syndrooma,
nivel- ja selkäraumareuma, nivelpsoriasis,
polymyalgia reumatica, SLE ja scleroderma.
Diabetekseen, keliakiaan ja fibromyalgiaan
liittyy silmien kuivumista.
Ikä, ilmaston saasteet ja kemikaalit, allergian, atopian tai bakteeri- ja virustulehdusten aiheuttama silmien krooninen tulehdus
voivat johtaa kuivasilmäisyyteen. Myös luomien synnynnäiset tai tapaturmien ja kemikaalien aiheuttamat viat ja virheasennot
voivat sitä aiheuttaa.
Kasvohermohalvauksen jälkeen luomirako jää usein auki ja pitää joskus ommella
osittain kiinni, jotta kosteus silmässä säilyy.
Limakalvosairauksissa sidekalvo voi myös
arpeutua ja estää kyynelrauhasten toiminnan. Syöpähoidot hylkimisreaktioineen aiheuttavat silmäoireita.
Kuivasilmäisyys voi johtua myös e-pillereistä ja vaihdevuosihormonikorvaushoidoista tai androgeenitason alenemisesta. Miehillä
taso pysyy kohtuullisena vanhuudessakin ja
suojaa kuivasilmäisyydeltä.
Piilolinssien käyttö on tavallinen kuivasilmäisyyden aiheuttaja. Taittovirhettä korjaavat
laserleikkaukset kuivattavat useimpien silmiä
ainakin muutaman kuukauden ajan. Farmacia Fennicasta löytyy yli 300 lääkettä, joiden
käytön sivuvaikutuksena saattaa ilmetä kuivasilmäisyyttä. Lisäksi silmätippojen säilöntäaineet kuten bentsalkoniumkloridi ja tiomersal
voivat aiheuttaa kuivasilmäisyyttä.
Kuivuutta
voidaan mitata
Schirmer-testillä mitataan lepokyyneleritystä
silmien ulkonurkkiin alaluomille laitettujen
imupaperiliuskojen avulla. Ilman puudutusta
tutkimus on kuivasilmäiselle piinallinen ärsytyserityksen vuoksi.
Biomikroskoopilla nähdään millainen
kyynelkeräytymä on alaluomella. Fluoreskein-värjäys paljastaa pintavauriot. Break
up time -testillä tutkitaan, kuinka kauan
ehyt kyynelfilmi säilyy sarveiskalvon pinnalla. Rose bengal -värjäyksessä todetaan
sarveiskalvon ja myös sidekalvon kuolleet
epiteelikeräytymät.
Hoidossa on olennaisinta, että tulehdukset hoidetaan hyvin ja potilaalle etsitään parhaiten sopivat kostuttavat aineet. Ympäristön
olosuhteita voidaan muuttaa silmäystävällisemmiksi: kodin lämpötilaa voi alentaa,
vähentää tuuletusta ja lisätä ilman kosteutta. Työympäristön silmäystävällisyyttä voi
parantaa esimerkiksi alentamalla tietokone
ergonomisesti.
Kostuttavia
keinokyyneleitä
Pitkäaikaiseen käyttöön suositellaan säilytysaineettomia pipetteihin pakattuja keinokyyneleitä, joita on useita esimerkkisiä. Reseptillä
saa SV-alennuksen monista keinokyyneltuotteista. Hyvä apukeino etenkin kutiavien
silmäluomien reunoihin on Lacrilube-salva,
joka sisältää vaseliinia, parafiiniä ja lanoliinia
ilman säilytysainetta.
Kroonisen kuivasilmäisyyden hoitoon
kannattaa pyytää lääkärin resepti kertakäyttötippoihin, vaikka keinokyyneleet ovat avokauppavalmisteita.
Kuivasilmäisyys ja allergia kulkevat usein
käsi kädessä. Ajoittain tarvitaankin Lomudalallergiatippoja, antibiootteja ja tulehduslääkkeitä tai A-vitamiinisalvaa. Aurinko-, suojaja silmälasit, kyynelpisteiden laserointi tai
tulpat sekä luomien virheasentojen korjaaminen auttavat myös oireisiin.
Silmälääkäri, LKT Anja Dammertin
kirjoitus on julkaistu aiemmin
Sjögrenin syndrooma -yhdistyksen
Kuivakukat-lehdessä.
Silmähoitaja 19
Illallisella saman pöydän ääreen kokoontui koko pohjoismainen edustus.
NCON-kokousmatkalla
ANJA KORPIAHO
Oslossa
Norjan Silmähoitajapäivät
ja pohjoismaalaisten
silmähoitajien NCONkokous pidettiin Oslossa
7.-8. huhtikuuta. NCONkokouksia pidetään kaksi kertaa
vuodessa ja Suomi johtaa
vuoteen 2012 saakka niiden
puheenjohtajuutta.
L
ensimme Osloon yhdessä matkakaverini ja
Silmähoitaja-lehden päätoimittajan Riitta
Varamäen kanssa Osloon Norwegiansiivin. Lentomatka kesti puolitoista tuntia. Perille
päästyämme yritimme saada näköpiiriimme
lentokenttähotellia, jossa Norjan silmähoitajat
pitivät koulutuspäiviään.
Mitään hotellia ei näkynyt. Pelastukseksi lentoaseman opasteet kuitenkin osoittivat minne päin matkalaisten piti suunnata.
Löytyi linja-autopysäkki, jossa oli hotellim-
20 Silmähoitaja
me nimi. Reittivarmistuksen jälkeen nousimme bussiin.
Luentoja ja sessioita
Matkaa koulutuspaikkaan kertyi kuutisen kilometriä. Päämäärämme sijaitsi keskellä ei mitään. Päästyämme perille olimme jo myöhässä, mutta ilmoittautumispöydän takaa kuului
iloinen ääni toivottaen meidät tervetulleiksi.
Meidät tunnistettiin heti Suomen ”silmäsiskoiksi”. Meitä tultiin joukolla tervehtimään
ja toivottamaan tervetulleiksi. Tunsimme itsemme odotetuiksi vieraiksi.
Meidät ohjattiin ystävällisesti kesken luennon etupenkkiin. Myöhästyminen nolotti niin,
ettei uskaltanut ympärilleen katsoa. Menossa
oli sponsorifirman puheenvuoro. Tämän jälkeen kuultiin kahden näkövammaisen kokemuksia omasta elämäntilanteestaan.
Kahvitauolla saimme mukavasti seuraa
ja englanti tuli vilkkaan vuorovaikutuksen
käyttökieleksi.
Luentosalissa oli seuraavaksi vuorossa sarveiskalvonsiirtopotilaan puheenvuoro. Kokemuksia oli kertomassa komea nuorukainen
piponsa kanssa. Hänelle oli viikko sitten tehty
sarveiskalvonsiirto keratokonuksen tähden.
Hän oli hyvin onnellinen saatuaan näkönsä
takaisin, koska hän ei ollut nähnyt toisella
silmällään ennen leikkausta mitään.
Suomen silmähoitajia NCON-kokouksessa
edustivat Anja Korpiaho (vasemmalla) ja
Riitta Varamäki.
Kanssakäynti tauoilla oli vilkasta ja englanti yhteinen kieli.
Tanskasta mukana olivat silmähoitajat
Annette Opstrup ja Tove Vad.
Monipuolisen lounaan jälkeen ohjelmassa olivat sessiot. Meidät ohjattiin leikkaussalihoitajien joukkoon, johon meidät
otettiin lämpimästi vastaan. Englanninkieli
sujui kaikilta kiitettävästi ja tulimme hyvin
ymmärretyiksi puolin ja toisin. Kukin kertoi vuorollaan, miten hommat tehdään itse
kunkin työpaikassa. Aikaa oli käytettävissä
puolitoista tuntia.
Kuulumisia
vuosikokouksessa
Ohjelmassa oli seuraavana Norjan silmähoitajayhdistyksen vuosikokous. Meille tiedotettiin,
että NCON-kokous on heidän kokouksensa
jälkeen. Tarkempi ajankohta luvattiin ilmoittaa puhelimitse hotellihuoneeseen.
Tähän kokoukseen osallistui kaksi hallituksen jäsentä kustakin Pohjoismaasta. Suomesta toisena hoitajana oli lehtemme päätoimittaja Riitta Varamäki, joka toimi sihteerinä
ja allekirjoittanut puheenjohtajana.
Aikaa oli annettu kokoukselle tunti, joka
mennä hurahti nopeasti. Kokouksessa jokaisen maan edustaja kertoi jäsenistönsä tuoreimmat kuulumiset.
Tämän jälkeen menimme hieman lepäämään ja valmistautumaan iltaa varten.
Iltajuhlan alkajaiseksi saimme nauttia kuohuviinilasillisen, jonka jälkeen pääsimme ruokasalin. Nautimme herkullisen ja maukkaan
illallisen, jonka jälkeen oli pientä ohjelmaa.
Oli arpajaisvoittojen ja stipendien jako. Näimme myös hupaisan videonpätkän leikkaustiimistä, joka välillä vähän rokkasi - potilaskin
leikkaustasolla otti siihen osaa.
Kehon ja mielen
hyvinvointia
Virkein mielin menimme seuraavana aamuna runsaan ja herkullisen aamiaisen jälkeen
luentosaliin, jossa aamun ensimmäinen luento oli pikkuhiljaa alkamassa.
Lennokas ja urheilullinen Kari Jaquesson
muistutti, miten tärkeä osa on liikunnalla ja
ravinnolla ihmisen koko kehon ja mielialan
hyvinvointiin. Välillä teimme itsekin erilaisia liikkeitä Karin tahdittamana. Oli oikein
mukavaa laittaa lantiota pyörimään istumisen välillä.
Seuraavana olivat vuorossa optikko ja
ylilääkäri, jotka kertoivat keratokonuksen
crosslinkinghoidon saloista.
Norjan kieli ei ole ihan meikäläisten arkikieli. Luennoilla vieressä istujat kiitettävästi
selvittivät meille asioita.
Kari Jaquesson muistutti, miten tärkeä
osa on liikunnalla ja ravinnolla ihmisen
hyvinvointiin.
Tämän jälkeen oli taas lounaan vuoro. Oli
mukava huomata, että aina saimme pöytäseuraa ja vilkasta keskustelua syntyi puolin
ja toisin. Kukaan ei ollut tuppisuuna.
Täysin vatsoin hyvästelimme kollegat ja
suuntasimme askeleemme kohti lentokentälle
vievää bussia ja kotimatkaa.
Lentokentällä jouduimme odottamaan
koneen lähtöä, jota aina vaan siirrettiin
eteenpäin.
Vihdoin pääsimme koneeseen ja asetuimme paikoillemme. Sain matkaseuraksi ystävällisen professorin. Hän oli tulossa Bergenistä
luennoimasta hoitamisen etiikasta. Keskustelu oli vilkasta ja monipuolista.
Helsingistä matka jatkui kohti tuttuja
kotikaupunkeja Tamperetta ja Seinäjokea.
Kotiin päästyämme olimme ehkä hieman
matkasta väsyneitä, mutta onnellisia saamastamme ystävällisestä vastaanotosta ja
huomiosta Oslossa.
Anja Korpiaho on Suomen Silmähoitajat –
Finlands Ögonskötare ry:n puheenjohtaja.
Silmähoitaja 21
Hallituksen päätöksiä
Hallituksen kokous 2/2011
Puheenjohtaja avasi kokouksen ja totesi kokouksen päätösvaltaiseksi. Esityslista hyväksyttiin
kokouksen työnjärjestykseksi pienin muutoksin.
Edellisen kokouksen 1/2011 pöytäkirja hyväksyttiin muutoksitta.
Silmähoitaja-lehti ja nettisivut. Päätoimittajan mukaan vuoden ensimmäinen lehti
1/2011 on koossa. Päivi Kähärä on lähettänyt
tämän vuoden lehtilaskut tilaajille. Hallitus valtuutti päätoimittajan selvittämään, mikä on yksinkertaisin ja taloudellisin tapa hallinnoida ja
ylläpitää yhdistyksen nettisivuja.
Vuoden 2011 opintopäivät Helsingissä. Jäsensihteeri kertoi opintopäivien ohjelman suunnittelun päässeen hyvin käyntiin. Suunnitelmissa on koota Hyks:stä koulutuspäivätoimikunta.
Takaosakirurgi P. Oskala on lupautunut luennoitsijaksi, joten takaosakirurgiselta osastolta
kysytään hoitajaluennoitsijaa. Lisäksi ohjelmaan
on suunniteltu ”silmän takaosapaneelia”, johon
kaivataan osanottajia. Puheenjohtaja on sopinut Tampereelta luennoitsijaksi lääkäri- ja hoitajaparin, jonka aiheena on glaukooma. Myös
näkökenttäaihetta oli ehdotettu tähän kokonaisuuteen. Valtuutettiin H. Kaasalainen kysymään
kuivasilmäisyysluennoitsijaa Allergia-sairaalasta.
Päätoimittaja tekee lehteen ilmoituksen koulutuspäivistä, jossa koulutuspäivien osallistumismaksut ja ajankohta ilmoitetaan.
Jäsen- ja apuraha-asiat. Päätettiin, että jäsensihteeri on yhdistyksemme jäsenrekisterin
ylläpitäjä. Hän tekee yhdistyksen jäsenrekisteri-ilmoituksen, joka on nähtävänä yhdistyksen nettisivuilla ja jäsensihteerin osoitteessa.
Yhdistyksen jäsenmäärä on 692. Uusia, tänä
vuonna liittyneitä jäseniä on 17 ja eronneita
oli yksi. Hallitus päätti hyväksyä uudet jäsenet
ja eroanomuksen. Päätettiin esittää vuosikokoukselle, että sairaanhoitaja Riitta Lindelöf
nimitetään yhdistyksen kunniajäseneksi. Puheenjohtaja kertoi, että seitsemän yritystä tarjoaa yhdistyksen jäsenille haettaviksi apurahoja. Apuraha-ilmoitukset tulevat lehteen 1/2011.
Päätettiin, että jäsensihteeri tekee laskut apurahoja myöntäville yrityksille.
Pohjoismainen ja kansainvälinen yhteistyö.
Hallitus päätti, että puheenjohtaja ja päätoimittaja lähtevät edustamaan yhdistystä Norjan silmähoitajapäiville Osloon 7.-8.4. sekä puheenjohtaja ja Raija Lammi edustavat yhdistystä
ESONT-kongressissa Itävallan Wienissä 17.-21.9.
Näiden päätöksen perusteena on yhdistyksen
toimintasuunnitelmaan kirjattu tavoite jatkaa
pohjoismaista ja kansainvälistä yhteistyötä. Lisäksi yhdistyksen talousarvioon on varattu rahaa pohjoismaiseen ja kansainväliseen yhteistyöhön. Kongresseihin osallistujat kirjoittavat
päivistä matkakertomuksen lehteen.
Raha- ja talousasiat. Rahastonhoitajan
mukaan nettisivuvastaavalle ja artikkelitoimittajalle on viime vuonna maksettu palkkioita,
joista on pidätetty verot, eläke- ja sairausvakuutusmaksut.
Rahastonhoitaja varmistaa, että tänä vuonna
tehdään kirjanpitoon viimeiset poistot kannettavista tietokoneista. Hallitus päätti, että koulutuspäiviltä kertyneet tuotot käytetään lehden
tappioiden kattamiseen ja seuraavien opintopäivien järjestelyihin.
Päätettiin myös, että jatkossa vararahastonhoitajalla, rahastonhoitajalla, puheenjohtajalla
ja jäsensihteerillä on verkkopankkitunnukset
yhdistyksen tileihin. Puheenjohtajan pankkikorttiin anotaan korkeampi päiväkohtainen
kulutussaldo (2 000 €) ja VISA-ominaisuus.
Tilitietoja tarkastetaan jatkossa vähintään 2-3
kuukauden välein.
Vielä yksi tilaisuus
hakea apurahaa!
V
iime Silmähoitaja-lehdessä olivat perinteiset
apurahat taas haettavissa. Valitettavasti jouduimme
hylkäämään monta hyvää hakemusta, koska ne eivät täyttäneet
asetettuja kriteerejä.
Esimerkiksi tänä vuonna vaadimme, että vapaamuotoiseen
hakemukseen liitetään netistä
löytyvä apurahaliite, josta löytyvät tärkeät pankki-, osoite- ja
matkatiedot selkeästi.
Myös kaikki Alcon- ja Abbot-hakemukset hylättiin, koska
kyseiset yritykset eivät myönnä
enää koulutus- ja kongressimatkoja ESONT:iin, vaan ainoastaan Pohjoismaihin eli Ruotsiin,
Norjaan, Tanskaan, Islantiin ja
Suomeen - ja vain leikkaussalihoitajille.
Ehtona on myös vähintään
yhden vuoden jäsenyys yhdistyksessämme. Päätimmekin hallituksen kokouksessa 2.4.2011
22 Silmähoitaja
laittaa Abbot- ja Alcon-apurahat uudelleen hakuun, koska oli
harmillista, että niitä ei pystytty
jakamaan ollenkaan.
Pyydänkin lukemaan apurahaehdot tarkasti ja sana sanalta,
että voisimme nyt jakaa kiinnostuneille leikkaussalihoitajille yllämainitut apurahat. Pohjoismaista löytyy monta upeaa
kohdetta, joten ei muuta kuin
apurahoja hakemaan!
Aurinkoista kevään ja kesän
odotusta kaikille!
Raija Lammi
Suomen Silmähoitajat ry:n
hallituksen jäsen
ja Esont-yhdyshenkilö
Lisätietoa apuraha-asioista:
[email protected],
[email protected] tai
(06) 826 4221 työ,
050 353 1400 koti.
Abbott Medical Optics Norden AB julistaa Suomen Silmähoitajat ry:n jäsenten
haettavaksi
2 kpl MATKA-APURAHOJA a’ 500 €
Abbott Medical Optics edellyttää, että hakija työskentelee leikkaussalissa. Nämä
kaksi matkaa ovat käytettävissä pohjoismaiseen silmähoitajakoulutukseen.
Matka-apurahat sisältävät matka- ja majoituskulut (2 h huone). Matka-apurahat
eivät sisällä kongressien osallistumismaksuja, eivätkä säännöllisiä aterioita matkan
aikana.
Apurahan hakemisessa noudatetaan lisäksi yhdistyksen apurahan hakusääntöjä,
jotka julkaistiin Silmähoitaja-lehdessä 1/2011.
Apurahan myöntämisestä päättää yhdistyksen hallitus.
Apurahahakemus lisäliitteineen on jätettävä viimeistään 20.5.2011. Myöhästyneitä
hakemuksia ei huomioida.
Hakemus tulee osoittaa Suomen Silmähoitajat ry:n hallitukselle viitteellä ”Abbott
Medical Optics -matka-apuraha” ja toimittaa postitse osoitteeseen:
Suomen Silmähoitajat r.y / Finlands Ögonskötare rf.
hallituksen jäsen Raija Lammi
Fregatti 6
67300 Kokkola
Alcon Finland Oy julistaa Suomen Silmähoitajat ry:n jäsenten haettavaksi
OPINTOMATKA-APURAHAN
Hakijan edellytetään työskentelevän leikkaussalissa. Matka-apuraha on
käytettävissä pohjoismaiseen koulutukseen.
Matka-apuraha sisältää matka- ja majoituskulut (1 h huone). Matka-apuraha ei
sisällä kongressien osallistumismaksuja, eikä aterioita matkan aikana.
Apurahan hakemisessa noudatetaan lisäksi yhdistyksen apurahan hakusääntöjä,
jotka julkaistiin Silmähoitaja-lehdessä 1/2011.
Apurahan myöntämisestä päättää yhdistyksen hallitus.
Valinta ilmoitetaan Alcon Finland Oy:lle 3 kk ennen matkaa ja apurahan saaja
tekee matkaraportin myös Alconille.
Apurahahakemus on jätettävä viimeistään 20.5.2011.
Hakemus tulee osoittaa Suomen Silmähoitajat r.y:n hallitukselle viitteellä ”Alconmatka-apuraha” ja toimittaa postitse osoitteeseen:
Suomen Silmähoitajat r.y / Finlands Ögonskötare rf.
hallituksen jäsen Raija Lammi
Fregatti 6
67300 Kokkola
Apurahat 2011
Hakemuksia oli yhteensä 19, joista viisi
jouduttiin hylkäämään. Syitä tähän oli
muun muassa alle vuoden kestänyt jäsenyys, väärin luettu apurahan kohde, puuttunut lisäliite netistä ja mistä apurahaa
haetaan. Yksi hakija veti hakemuksensa
pois ennen kokouksen alkamista.
Apurahan saivat seuraavat
Silmähoitaja-yhdistyksen jäsenet:
Suomen Silmähoitajat ry
2 500 €
Irmeli Ahonen,
Turku 500 €
Pohjoismaiset
Sairaalahygieniapäivät, Vaasa
Erja Malvalehto-Inkerö,
Rovaniemi 500 €
Esont, Wien
Maarit Heikkilä,
Kokkola 900 €
Esont, Wien
Kati Kaarre,
Oulu 200 €
Lehto& Sohlberg, Helsinki
Nina Stolt,
Vantaa 400 €
Kööpenhamina, päiväkirurgia
Novartis Finland Oy 500 €
Päivi Suorsa,
Kotka
Esont, Wien
Iogen Oy 800 €
Piia Sandelin,
Kaarina 500 €
Esont, Wien
Maarit Halla-Seppälä,
Helsinki 300 €
Kööpenhamina, päiväkirurgia
ILink Finland Oy 350 €
Riitta-Liisa Alm,
Tornio
Esont, Wien
DORC 350 €
Erja Malvalehto-Inkerö,
Rovaniemi
Esont, Wien
Santen Oy 500 €
Riitta-Liisa Alm,
Tornio
Esont, Wien
Silmähoitaja 23
SI L M
KSIÄ
Y
Ä
Usher tuli taloon
RIITTA VARAMÄKI
Millaista on elää kuurosokeutta
aiheuttavan Usherin
oireyhtymän kanssa? Millaisia
ajatuksia herättää, kun näkö
ja kuulo heikkenevät? Onko
olemassa parannuskeinoja?
Muun muassa näihin
kysymyksiin etsitään vastausta
Suomen Kuurosokeat ry:n
kustantamassa Usher tuli
taloon -uutuuskirjassa.
T
uija Wetterstrandin toimittama kirja
julkaistiin tammikuussa 2011. Aloite
kirjaan oli tullut kolmelta Usher-nuorelta, jotka olivat saaneet diagnoosin vasta
aikuisiän kynnyksellä. Kirja sisältää lääketieteellisen osuuden ja kuusi elämäntarinaa.
Kirjan julkistamistilaisuudessa mukana oli
myös näyttelijä Eija Vilpas, joka on yhdistyksen vapaaehtoinen halauskummi.
Usherin oireyhtymä on suomalaiseen tautiperintöön kuuluva, peittyvästi periytyvä oireyhtymä, jolle ovat ominaisia synnynnäinen
sisäkorvatyyppinen kuulovika ja kouluiässä
alkava, verkkokalvon rappeutumaan liittyvä
näkövamma.
Se on tavallisin kuulonäkövammaisuutta
aiheuttamista oireyhtymistä ja on diagnoosina noin 50 prosentilla Suomen Kuurosokeat
ry:n asiakkaista. Usherin oireyhtymään liittyy etenevä verkkokalvon rappeutuma, jota
kutsutaan retinitis pigmentosaksi, sisäkorvaperäinen kuulovamma ja vaihtelevasti tasapainoelimen häiriö.
Rappeutumismuutokset alkavat silmänpohjan keskiperiferiasta niin sanottuna
rengasskotomana, joka aiheuttaa laitaosista näkökenttämuutoksia. Myös tarkan näön
alueelle eli makulaan tulee usein muutoksia
niin, että näöntarkkuus ja kontrastiherkkyys
24 Silmähoitaja
heikkenevät.
Retinitis pigmentosan ensioire on yleensä hämäränäön heikentyminen, joka voi alkaa jo
lapsuudessa. Sopeutuminen
valaistusolosuhteiden muutoksiin hidastuu, ja kirkkaat valot
sokaisevat herkästi. Verkkokalvon rappeumamuutosten
lisääntyessä näkökenttä kapeutuu hiljalleen putkimaiseksi ja vaikeuttaa liikkumista. Nämä muutokset
huomataan usein teiniiässä tai viimeistään
nuorena aikuisena.
Seuranta
tärkeää
Retinitis pigmentosalle ei ole vielä
taudin kulkua hidastavaa tai parantavaa hoitoa, mutta näkötilanteen seuranta ja silmien
säännölliset terveystarkastukset ovat tärkeitä
tarvittavien apuvälineiden ja kuntoutuksellisten toimenpiteiden kartoittamiseksi. Retinitis pigmentosaan liittyy usein harmaakaihin kehittyminen nuorempana kuin on
normaalia. Glaukooman riski on myös hieman kohonnut.
”Tutkimusta solutasolla tehdään jatkuvasti,
jotta näköä ja kuuloa parantavat hoidot saataisiin kehitettyä mahdollisimman hyviksi. Tällä hetkellä sisäkorvaistute on kuulon puolella
toimivin kuuloa parantava hoitomuoto, ja näköä parantavaa verkkokalvoistutetta tutkitaan
jo potilailla”, silmätautien erikoislääkäri”, LT
Eeva-Maria Sankila kirjoittaa.
Silmätautiopin dosentti, LKT Lea Hyvärisen
mukaan näön laatu ja suojalasien ja muiden
apuvälineiden tarve tulee selvittää vuosittain,
kouluiässä mieluiten helmi-maaliskuussa.
Näin mahdolliset muutokset voidaan ottaa
huomioon seuraavaa syksyä suunniteltaessa ja esimerkiksi opetusmateriaalien tilaukset saadaan ajoissa sekä Näkövammaisten
kirjastoon että koululle. Keväisin järjestetty
kuntoutumiskurssi on toiminut hyvin näkötilanteiden selvittämisessä.
Usher tuli taloon -kirjaa myydään
kirjakaupoissa tai sen voi tilata osoitteesta
www.kuurosokeat.fi. Tulevaisuudessa kirjaa
voi lainata myös kirjastoista.
Elokuinen Helsinki
kutsuu koulutuspäiville!
Koulutuspäivät Suomen
Silmähoitajat ry:n jäsenille
pidetään 26.–28.8.2011
Helsingissä Congress
Paasitornissa,
Paasivuorenkatu 5 A
Ohjelma
Perjantai 26.8.2011
9.00-9.30 Ilmoittautuminen + aamupala
9.30-9.45 Tervetuliaissanat ja hallituksen
esittely, puheenjohtaja Anja Korpiaho
9.45 -10.15 Helsingin Silmäklinikan
esittely, ylihoitaja Nina Fagerholm, HUS
10.15-11.15 Akuutti silmä, dosentti Marita Uusitalo, HUS
11.15-12.00 Triagehoitajan työ
päivystyksessä, sairaanhoitajat Anu Mäenpää
ja Minna Hakonen, HUS
12.00-13.00 Lounas
13.00-13.30 Silmänpainetauti (akuutti),
erikois-lääkäri Anu Vaajanen,
Tays
13.30-14.00 Silmänpainetaudin hoito,
sairaanhoitaja Marika Peltonen, Tays
14.00-14.30 Näkökentät, sairaanhoitaja
Helena Ivaska, HUS
14.30-14.45 Iltapäiväkahvi
14.45-16.00 Vuosikokous
19.00-22.00 Iltatilaisuus
Lauantai 27.8.2011
9.30-10.00 Ilmoittautuminen ja aamupala
10.00-10.45 Takaosat, erikoislääkäri Pertti Oskala, HUS
10.45-11.15 Takaosapotilaan ohjaus,
sairaanhoitaja Johanna Lindgren, HUS
11.15-12.00 Takaosapaneeli, keskustelua
takaosakirurgiasta ja
hoitoonohjauksesta
12.00-13.00 Lounas
13.00-13.30 Potilasohjausvideon esittely
13.30-14.00 Uusimmat kaihilinssit,
erikoislääkäri Jyrki Mäki
14.00-14.30 Kuivasilmäisyys, sponsorien
puheenvuorot
14.30-15.00 Loppusanat ja kahvit
Suomen Silmähoitajat – Finlands Ögonskötare ry:n
VUOSIKOKOUS
pe 26.8.2011 klo 14.45-16.00 koulutuspäivien yhteydessä
Helsingissä Congress Paasitornissa, Paasivuorenkatu 5 A
Kokouksessa käsitellään sääntöjen määräämät asiat.
Hallitus
Ilmoittautumislomake Suomen Silmähoitajat ry:n koulutuspäiville Helsinkiin
Anmälningsblanketten till Finlands Ögonskötare rf´s studiedagar
Jäsenen nimi / Medlems namn:
Osoite / Adress:
Työpaikka / Arbetsplats:
Sähköpostiosoite / e-post adress:
Osallistun tapahtumaan / Jag deltar i evenemanget:
perjantaina / på fredag
lauantaina / på lördag iltatilaisuuteen / kvällsprogrammet:
(ilmoittautuminen on sitova / anmälan är bindande)
erikoisruokavalio:
Silmähoitaja 25
Ilmoittautuminen
koulutuspäiville
S
itova ilmoittautuminen Silmähoitajien koulutuspäiville tehdään alla olevalla lomakkeella tai osoitteeseen jouni.
vaatanen@suomensilmahoitajat.
com 13.6.2011 mennessä. Vuoden 2011 jäsenmaksun tulee olla
maksettuna toukokuun loppuun
mennessä.
Viimeinen osallistumismaksun
maksupäivä on 27.6.2011, joka
on myös osallistumisen viimeinen
maksuton peruutuspäivä. Tämän
jälkeen tapahtuvista peruutuksista veloitetaan 50 % osallistumismaksusta. Jos peruutuksen syynä
on sairaus (lääkärintodistus vaaditaan) tai muu ennalta arvaamaton äkillinen syy, asiasta on annettava hyväksyttävä kirjallinen
selvitys yhdistyksen hallitukselle,
jolloin osallistumismaksusta veloitetaan toimistokuluina 20 euroa. Jos peruutusta ei tehdä, laskutetaan koko osallistumismaksu.
Osallistumismaksut:
240 € / 2 päivää, sisältää
ruokailun
120 € / 1 päivä, sisältää
ruokailun
Ilmoittautumisesta tulee ilmetä,
osallistuuko molemmille päiville vai toiselle (kummalle) ja iltajuhlaan sekä onko erityisruokavaliotoiveita (laktoositon tai
gluteeniton).
Ilmoittautuneille lähetetään
henkilökohtaisella
viitenumerolla varustettu kirje
osallistumismaksua varten!
Maksettaessa (myös
työnantajan) on mainittava
viitenumero ja maksu tulee
suorittaa 27.6.2011 mennessä
Suomen Silmähoitajat ry:n
tilille TSOP 573257-214466,Ytunnus 0892604-3.
Majoitusvaihtoehtoja
Cumulus Hakaniemi,
Siltasaarenkatu 14, 00530 Helsinki
Varaukset kiintiöstä SILMÄHOITAJAPÄIVÄT suoraan hotellista
puh. (09) 5466 0100 tai
[email protected].
Hinnat: Kahden hengen huone
92 € / vrk, yhden hengen huone
88 € / vrk
Hotellissa on kahden hengen
huoneita, joihin on mahdollista saada yksi lisävuode hintaan
36 € / vrk.
Huonekiintiö purkautuu 23.6.
Tämänkin jälkeen majoittujilla
on mahdollista kysyä erikoishintaisia huoneita.
Cumulus Kaisaniemi,
Kaisaniemenkatu 7, 00100
Helsinki
Varaukset kiintiöstä SILMÄHOITAJAPÄIVÄT suoraan hotellista
puh. (09) 172 881 tai
[email protected].
Hinnat: Kahden hengen huone
99 € / vrk
Huonekiintiö purkautuu 29.7.
Tämänkin jälkeen majoittujilla
on mahdollista kysyä erikoishintaisia huoneita.
Sokos Hotelli Vaakuna,
Asema-aukio 2, 00100 Helsinki
Varaukset kiintiöstä SILMÄHOITAJAPÄIVÄT suoraan Sokos Hotels Myyntipalvelusta /
yksittäisistä huonevarauksista
puh. 020 1234 600 tai [email protected]
Hinnat: Kahden hengen huone
132 € / vrk
Huonekiintiö purkautuu 5.8.
Hotellivaraus kannattaa tehdä
pikaisesti, jolloin on mahdollista saada halvempi huone kiintiön
ulkopuolelta esim. Hotelli Seurahuoneelta tai Vaakunasta.
Lähetä alla oleva lomake postimerkillä varustettuna tai lomakkeen tiedot sähköpostilla
13.6.2011 mennessä osoitteeseen: [email protected].
postimerkki
Jouni Väätänen
Vaakatie 10 C 186
00440 Helsinki
26 Silmähoitaja
Silmähoitaja 27
M - Itella Oyj
20. vuosikerta
Toimitusneuvosto
Silmähoitaja on silmähoitajien
valtakunnallinen jäsenlehti,
joka postitetaan osoitteellisena
kaikille Suomen Silmähoitajat
r.y.:n jäsenille. Lehden levikki
kattaa yliopistolliset sairaalat,
terveydenhoitoalan oppilaitokset
sekä lukuisia yksityisiä
terveydenhuollon toimipisteitä.
Sari Juvonen
Anja Korpiaho
Erja Koskinen
Raija Lammi
Juha Mäki
Helena Kaasalainen
Riitta Varamäki
Jouni Väätänen
ISSN 1238-5379
Aikataulu 2011
Numero
3/2011 4/2011 Aineistot
15.8.
7.11. Ilmestyy
12.9.
5.12.
Yhteydenotot sähköpostitse
etunimi.sukunimi@
Julkaisija
Suomen Silmähoitajat –
Finlands Ögonskötare ry
suomensilmahoitajat.com
Kansikuva: Plugi Oy, Kati Molin
Toimitus ja ilmoitukset
Painopaikka
Viestintä-Karttimo
Kiviniemen rantatie 9
90810 Kiviniemi
p. 040 526 4880
[email protected]
Päätoimittaja
Riitta Varamäki
[email protected]
KS Paino Oy, Kajaani
Silmähoitajat internetissä:
www.suomensilmahoitajat.com
Osoitteenmuutokset palvelukortilla.
Palvelukortti
Jäsentiedot
PALAUTUSOSOITE:
Haluan Suomen Silmähoitajat r.y.:n jäseneksi
Nimen muutos*
Jouni Väätänen
Osoitteen muutos
Eroan yhdistyksen jäsenyydestä
Nimi
*Uusi nimi
Vaakatie 10 C 186
00440 Helsinki
tai kortin tiedot
sähköpostilla
Henkilötunnus
[email protected]
Osoite
Postinumero ja -toimpaikka
Jäsenmaksu on 20 euroa /
vuosi, uudelle jäsenelle lisäksi
Sähköpostiosoite
5 euron kirjautumismaksu.
Lehti sisältyy jäsenmaksuun.
Työnantaja ja työpaikka
Virkanimike
28 Silmähoitaja
Allekirjoitus
Päiväys
SILMÄHOITAJA 2|2011