Sarveiskalvon valokovetushoito
Juha Holopainen
HUS/Silmäklinikka
[email protected]
CXL HYKS
• Dos. Risto Uusitalo
• El Timo Hellstedt
• El Sirje-Linda Ess
• Dos. Kari Krootila
•Seppo Pajari
•Sauli Forsman
Sarveiskalvon lävistävä siirto
•Galen n. 150 eaa
•1789 de Quengsy sarveiskalvon korvaaminen
läpinäkyvällä materiaalilla.
•1796 Erasmus Darwin
•~1810: Pellier: lasinen sarveiskalvo
•1818 Reisinger kaneilla ja kanoilla
•1835 Bigger gaselli; 1838 Kissam sian sak
ihmiselle
•1877 von Hippel lamellaarinen siirto ihmiselle
koiran sarveiskalvolla
•1905 lävistävä siirto (Eduard Zirn)
3%
9%
29%
Sarveiskalvosiirtojen syyt
HYKS 2002-6, n=395
20%
19%
14%
Vesaluoma ym. Duodecim 2007
Miksei kaikille lävistävää siirtoa?
• Siirrettävien sarveiskalvojen puute,
kirurgien puute
• Sarveiskalvon paraneminen ja jatkohoito
>12 kk
• Näön ongelmat
• Hyljintä
Keratoconus eli sarveiskalvon
kartiorappeuma
Keratoconus historia
• 1748 Saksalainen Mauchart kuvasi
väitöskirjassaan uuden sarveiskalvon
rappeuman (Staphyloma diaphanum)
• John Nottingham 1854: kartiomainen sak
• 1859 Bowman kuvasi mikroskooppiset
muutokset
• 1869 John Harper: On the treatment of
keratoconus (hopea nitraatti kauterisaatio)
• 1888 Eugene Kalt: lasinen piilolasi
Potilaan näkökyky alenee
Keratoconus
• ei-tulehduksellinen sarveiskalvon
keskiosan pullistuma
• Syynä sarveiskalvon mekaanisen
stabiliteetin häiriintyminen: proteaasien
aktivoituminen, epiteeli-strooma interaktio
– Suuri hajataitteisuus
– Sarveiskalvon oheneminen
– Sarveiskalvon huippusamentuma
Keratoconus
•
•
•
•
•
Prevalenssi 1:2000 (1:1000); Suomessa 2500-5000
Miehet:Naiset
Bilateraalinen tauti, joskin asymmetrinen
Yleensä todetaan 12-20v iässä
Etenee 10-15 vuotta, jonka jälkeen aktiivisuus
pysähtyy
• Keski-iässä eteneminen tai alkaminen on
epätavallista
• Perimän osuus 10-20% (autosomaalinen dominantti)
• Assosiaatio: Downin sdr, vernaalinen
keratokonjunktiviitti, atooppiset sairaudet,
sidekudossairaudet, silmien pakonomainen hieronta
Topografia
Mikroskopia
Ohentuminen
Pullistuminen
Striat
Keratoconuksen hoito
•
•
•
•
•
•
Silmälasit (voimakas hajataitteisuus)
Kovat piilolasit
Sarveiskalvon lävistävä siirto
Lamellaariset sarveiskalvon siirrot
Sarveiskalvon tukirenkaat
CXL eli sarveiskalvon valohoito
Sarveiskalvon penetroiva siirto
ENNEN
JÄLKEEN
Sarveiskalvon osittainen siirto
Sarveiskalvon sisään asennettavat
tukirenkaat
Sarveiskalvon valokovetushoito
• Technische Universität Dresden
(1994; Seiler, Spoerl, Wollensak)
• Ajatus on luoda uusia
kovalenttisia sidoksia
kollageenimolekyylien välille:
• Riboflaviini viritetään UV-A
valolla, jolloin muodostuu
reaktiivinen happiradikaali.
CXL lisää sarveiskalvon mekaanista lujuutta
CXL hoidettu
hoitamaton
Hoito lisää mekaanista lujuutta
CXL vähentää sarveiskalvon
entsymaattista hajoamista
CXL hoitaa sarveiskalvon heikointa aluetta
CXL indikaatiot
• Primaarinen tai sekundaarinen
keratektasia
• Progressio (1D/v jyrkässä akselissa)
• Piilolasi intoleranssi
• Visus <1.0
• Estämään todennäköinen keratektasia
CXL kontraindikaatiot
•
•
•
•
•
Sak <400 m (relatiivinen)
KC huippusamentuma
Kmax> 60D
HSV keratiitti
Immunosuppressio,
autoimmuunisairaudet, hankala atopia,
raskaus, sidekudossairaudet, haavan
paraneminen
Prospektiiviset seurantatutkimukset
Tekijät
Potilaita K-arvojen VA
muutos
Seurantaaika
Wollensak
AJO 2003
23
-2.01 D
+1 rivi
3-48 kk
Wittig-Silva
JRS 2008
66
-1.45 D
+1 rivi
12 kk
Vinciguerra
Ophthalmol
2009
28
-6.16 D
+2 riviä
12 kk
Coskunseven 19
JRS 2009
-1.04 D
+1 riviä
9 2
YHTEENSÄ
-2.6 D
+1
1v
136
Pitkäaikaistulokset
• Raiskup-Wolf ym. JCRS 2008;34:796-801
– Retrospektiivinen tutkimus
– 480 silmää
– Seuranta-aika 6-72 kk
– K-arvo pieneni 3v kohdalla 4.8 D
– Lähes 2/3 näkökyky parani
– 2/480 KC eteni hoidosta huolimatta
Komplikaatiot
• Epiteelin hidas haavanparaneminen
• Kliinisesti merkittävä haze
• Endoteelivaurio
Komplikaatiot ja hoidon
epäonnistuminen
• Koller ym. 2009 JCRS 35:1358-62
– Prospektiivinen
– 117 silmää (99 potilasta)
– Seuranta 1v (90%)
– Sarveiskalvon steriilejä infiltraatteja 7.6%
– Keskeisiä sarveiskalvoarpia 2.9 %
– 2.9% visus huononi
– Progressio 7.6%
– Ikä ja K-arvot!
MIKSI VALOHOITO?
1. Vähentää sarveiskalvosiirtojen tarvetta
2. Lisää sarveiskalvon mekaanista lujuutta
3. Estää sarveiskalvon keratektasiaa ja
ohentumista
4. Voidaan yhdistää muihin keratoconuksen
hoitoihin: Lamellaariset siirrot ja INTACS
Omat potilaat
• Indikaatiot:
–
–
–
–
•
•
•
•
Keratoconus, Pellucid Marginal degeneration
Bulloottinen keratopatia
Keratektasia (status post LASIK)
Pseudomonas keratiitti
Hoidot aloitettu 1/2009
Hoidettu 90 potilasta
Pisin seuranta-aika tähän mennessä >12 kk
Ei komplikaatioita, potilaat tyytyväisiä
Muista mitata paksuus CXL hoidon
aikana!
30 min 92 7 m
Älä hätäänny!
1 kk kontrollissa kaikilla on huonompi visus
kuin preoperatiivisesti ja K arvot ovat
huonontuneet
Sarveiskalvon tukirenkaat+CXL
• Mm. Chan ym. JCRS 2007; Ertan ym.
Cornea 2009
– Suurempi teho
– Tukirenkaat ensin sitten valohoito
• Ongelmat: Milloin, missä järjestyksessä, yksi vai
useampia segmenttejä, hakeutuuko riboflaviini
segmenttien menoaukkoihin, ym...
Take Home
1. Hoida valottamalla mahd varhain kun
olet todennut keratoconuksen joka
etenee
2. Älä hoida tai harkitse jos >40v potilas tai
Kmax>58D (Tukirenkaat?)
3. Harkitse tukirenkaita ennen valotusta,
mutta anna refraktion stabiloitua
4. Lapset?