Pakko-oireisen häiriön biologiset hoitomuodot
Pakko-oireisen häiriön biologiset hoitomuodot Prof. Hannu Koponen HY ja HUS, psykiatria Pakko-oireinen häiriö ´ Hamiltonin ahdistuneisuusasteikko/HAMA ´ Y-BOCS ´ NIMH-OC SCALE ´ SCL-90 ´ depression arviointi ´ HAMD, MADRS 29.5.15 Ahdistuneisuusoireita arvioidaan esim. HAM-A –asteikolla: oireet jaetaan psyykkisiin ja somaattisiin Psyykkiset (emotionaaliset) Somaattiset (fyysiset) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ahdistuneisuus Jännitys Pelot Unettomuus Älylliset (kognitiiviset) oireet Depressio Somaattiset oireet (lihasoireet) Somaattiset oireet (sensoriset oireet) Sydänverisuonioireet Hengitysoireet 14 Haastattelukäyttäytyminen • • • • • • Gastrointestinaaliset oireet Urogenitaaliset oireet Autonomiset oireet • Hamilton Anxiety Scale, Score Item 0 to 4 According from None to High Severity • • • • • • • Y-BOCS arviointiasteikko ´ A-osio ´ pakkoajatusten ja -toimintojen kartoitus ´ B-osio ´ 10 kohtaa; 5 pakkoajatuksille ja 5 pakkotoiminnoille ´ 0-4 pistettä; ei esiinny, lievä, kohtalainen, vaikea, hyvin vaikea ´ maksimi 40 pistettä Y-BOCS arviointiasteikko ´ 1. pakkoajatuksiin käytetty aika ´ 2. pakkoajatusten häiritsevyys ´ 3. pakkoajatusten aiheuttama tuska ´ 4. pakkoajatusten vastustaminen ´ 5. pakkoajatusten hallinnan aste ´ samat osiot pakkotoiminnoille Y-BOCS, OCD:n vaikeusaste ´ lievä 10-18 pistettä ´ aiheuttaa kärsimystä, mutta yleensä muiden apua ei tarvita ´ kohtalainen 19-29 pistettä ´ aiheuttaa kärsimystä ja toimintakyvyn laskua ´ vaikea 30-40 pistettä ´ aiheuttaa vakavaa toimintakyvyn laskua ja huomattavaa avun tarvetta OCD ja monihäiriöisyys III Vakava masennustila 41 % Yksittäiset pelot 22 % Sosiaalisten tilanteiden pelko 18 % Syömishäiriö 17 % Päihderiippuvuus 24 % Paniikkihäiriö 12 % Touretten oireyhtymä 7% Hoito - yleistä ´ Pakko-oireisen häiriön hidas kehittyminen, oireisiin liittyvä häpeäntunne ja epävarmuus hoidon mahdollisuuksista ovat johtaneet siihen, että oireiden alusta hoitoon hakeutumiseen kuluu noin 7–10 vuotta. ´ Sekä lääkehoito että käyttäytymisterapia ovat osoittautuneet tehokkaiksi pakko-oireisen häiriön hoidossa. ´ Vaikka pääosa hoitotutkimuksista on tehty 18–65-vuotiailla, ovat nämä hoidot osoittautuneet siedetyiksi ja tehokkaiksi kaikenikäisillä. ´ Hoidon tavoitteena on vähentää mahdollisimman paljon oireiden esiintymistä ja haittaavuutta sekä potilaan päivittäiseen elämään kohdistuvia seurauksia. ´ Pakko-oireisen häiriön hidas kehittyminen, oireisiin liittyvä häpeäntunne ja ´ Harvat toipuvat täysin; oireiston pitkäaikainen ja voimakkuudeltaan epävarmuus vaihteleva kulku hoidon esimerkiksi mahdollisuuksista psykososiaalisen ovat johtaneet kuormittuneisuuden siihen, ettäsuhteen oireidenon alusta hoitoon hakeutumiseen kuluu noin 7–10 vuotta. tavallista OCD:n lääkehoito ´ Keskushermoston serotoniinivälitteisen toiminnan häiriytymisen katsotaan vaikuttavan merkittävästi pakko-oireisen häiriön syntyyn, ja siten siihen vaikuttavia lääkkeitä on tutkittu eniten pakko-oireisen häiriön hoidossa. Lääkehoidosta hyötyy noin kaksi kolmasosaa potilaista ja heillä oireisto vähenee 30–70 %. Hoitovastetta ennustavia tekijöitä tunnetaan huonosti, mutta tutkimustulosten mukaan vaste ei ole yhteydessä ikään, sukupuoleen, depressiivisyyteen tai oireiden kestoon. ´ lääkehoidossa ensilinjan valmisteita ovat SSRI:t ´ Klomipramiini on pakko-oireisen häiriön lääkehoidoista laajimmin tutkittu, ja sitä on käytetty myös SSRI-lääkkeiden rinnalla tehostamaan hoitovastetta 75 mg:n vrk-annoksella ´ OCD:n lääkehoito II ´ lääkehoitovaste kehittyy hitaasti, 10-12 viikossa, hoitovasteen saavuttamisen jälkeen ylläpitohoitoa tulisi jatkaa ainakin vuoden ajan. Mikäli oireisto palaa, on sama hoitovasteen antanut lääkehoito uudelleen aloitettuna yleensä jälleen tehokas ´ Depressiolääkkeiden lääkeainepitoisuuksien määrittäminen seerumista on suositeltavaa myös pakkooireisen häiriön hoidossa OCD:n lääkehoito III ´ kaikki SSRI:t ja klomipramiini vähentävät oireiden vaikeusastetta ja parantavat potilaiden elämänlaatua ´ klomipramiini on marginaalisesti SSRI:ta tehokkaampi, sensijaan SSRI:t ovat klomipramiinia siedetympiä. Venlafaksiinin teho ja siedettävyys ovat paroksetiinin luokkaa. ´ annos-vastesuhde osittainen, paremmat tulokset korkeammilla lääkeannoksilla ´ akuutin vasteenhakuvaiheen jälkeen tarvittavan hoidon kesto on epäselvä. Relapsinestotutkimuksissa aktiivia lääkehoitoa jatkavat potilaat hyötyvät siitä ainakin 12 kuukauteen asti ´ kaikki SSRI:t ja klomipramiini vähentävät oireiden vaikeusastetta ja lääkehoito + terapia yhdessä todennäköisesti tehokkaampia kuin parantavat potilaiden elämänlaatua OCD:n lääkehoito II Valmiste Aloitusannos mg/vrk Hoitoannos mg/vrk Fluoksetiini 20 mg 40–60 (–80) mg Fluvoksamiini 50 mg 100–200 (–300) mg Klomipramiini 50 mg 150–250 mg Paroksetiini 20 mg 40–60 mg Sertraliini 50 mg 100–200 mg Sitalopraami 20 mg 40–60 (–80) mg Essitalopraami 5–10 mg 10–20 mg Lääkehoitoon reagoimattoman potilaan hoito ´ Serotoniinin takaisinoton estäjät ovat pakko-oireisen häiriön ensilinjan lääkehoito, mutta vaste niille voi olla puutteellinen 25-60 prosentilla potilaista. Mikäli em. SSRI-hoito ei anna riittävää hoitotulosta riittävän pitkän, vähintään 3 kuukauden hoidon jälkeen tulee harkita hoidon tehostamista. ´ Mikäli lääkehoidon riittämättömyys ei ole syynä hoitoon reagoimattomuuteen, tulee tarkistaa mahdollinen samanaikainen muiden häiriöiden esiintyminen. Samanaikainen vakava masennusjakso voi heikentää vastetta käyttäytymisterapiaan vähentämällä potilaan edellytyksiä totuttautua ahdistuneisuuteen Lääkehoidon tehostaminen ´ Pakko-oireisen häiriön hoidon tehostamisvaihtoehdoista on eniten näyttöä uudemmista psykoosilääkkeistä ja kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta. ´ Memantiini, klomipramiini, mirtatsapiini ja magneettistimulaatiohoito ovat mahdollisia toisen linjan vaihtoehtoja joskin näyttö niistä on vähäisempi. Potilaille, joilla on samanaikainen psykoosi, huonosti tiedostettu pakko-oireisen häiriön alamuoto tai tic-oireita, ovat psykoosilääkkeet käyttökelpoinen lisälääkitys. Lääkehoidon tehostaminen II ´ Lisälääkkeenä käytetyn psykoosilääkkeen käyttötarve on usein pitkäaikainen ja siksi tardiivin dyskinesian ja muiden, kuten kardiometabolisten haittavaikutusten kehittymisen mahdollisuus tulee ottaa huomioon. Tämän vuoksi aiemmin usein käytetyn haloperidolin sijaan suositetaan uudemmista psykoosilääkkeistä esimerkiksi risperidonia tai aripipratsolia. Lääkehoidon tehostaminen II ´ Lisälääkkeenä käytettyjen psykoosilääkkeiden annokset ovat keskisuuria joilla pyritään noin 60-65 prosentin suuruiseen D2-reseptorien salpausvaikutukseen ja hoitovasteen kehittymistä tulee seurata vähintään 4-8 viikon ajan ´ Muina tehostusvaihtoehtoina on käytetty litiumia, ondansedronia, klonatsepaama ja muista depressiolääkkeistä tratsodonia tai mirtatsapiinia yhdistettynä serotoniinivälitteiseen hermotoimintaan vaikuttavaan depressiolääkkeeseen Tehostuslääkkeitä Lääkeaine Annosalue Litium 300–600 mg/vrk Klonatsepaami 1–3 mg/vrk Tryptofaani 2–10 g/vrk Tratsodoni 100–200 mg/vrk Alpratsolaami 0,5–2 mg/vrk Haloperidoli 2–10 mg/vrk Nifedipiin 30 mg/vrk Klonidiini 0,1–0,6 mg/vrk Risperidoni 2 mg/vrk Olantsapiini 10 mg/vrk Ketiapiini 200-400 mg Mirtatsapiini 15-30 mg/vrk Memantiini 20 mg/vrk Lääkehoidon tehostaminen III ´ buspironin, klonatsepaamin, inositolin, liotyroniinin, naltreksonin tai litiumin tehosta augmentoinnissa ei selvää näyttöä ´ topiramaatti, lamotrigiini, memantiini ja myös glutamaattiin vaikuttava rilutsoli tehokkaita tehostajina, samoin kerran viikossa annettu morfiini British Association for Psychopharmacology; Journal of Psychopharmacology 2014: 1-37. Stimulaatiohoidot ´ aivojen sähköhoito ja alustavien kokemusten mukaan myös magneettistimulaatiohoito voivat tulla kyseeseen niillä, joilla on runsaasti masennusoireita tai ongelmia hoitovasteen saavuttamisessa. ´ Vaikeimmissa pakko-oireisen häiriön muodoissa, joissa vaikeasti invalidisoivat oireet ovat jatkuneet pitkäaikaisesta käyttäytymisterapiasta ja lääkehoidosta huolimatta, potilasta on hoidettu aivokirurgisella leikkaushoidolla tai syväaivostimulaatiolla
© Copyright 2024