1. No category

Ikääntyneet, alkoholi ja muisti
Salon Muistiyhdistys
13. 03. 2012
Heikki Suhonen
Turun yliopisto
Sosiaalitieteiden laitos
Alkoholin rooli yhteiskunnassa
Laillinen nautintoaine
Sille altistuu 90% väestöstä (vrt. huumeet)
Alkoholiin jää helposti ’koukkuun’
Helppo saada, statusarvo,
statusarvo, elämäntyylit, ruoruokailutrendit, viihdekäyttö ym.
Fysiologiset vaikutusmekanismit osin vielä
tuntemattomia => Estolääkityksen kehittäkehittäminen on viivästynyt!
Ikääntyneiden päihdeongelmat
kansainvälinen näkökulma (1)
Ikääntyneistä 1 - 8% alkoholiriippuvaisia ja 4 29% kärsii haitallisista seurauksia alkoholin
käytön vuoksi (Carrington Reid 1999)
Ikääntyneistä miehistä 7% ja 2% naisista on
alkoholiongelmaisia (SHS 2000)
+65--vuotiaista 30 - 50% juo yli suositusten ja
+65
+75-vuotiaistakin 20 - 25% (Zang et al. 2008)!
+75Alkoholin suurkuluttajia on +65+65-vuotiaista
miehistä 17% ja naista 7% (ONS 2001)
1
Edellinen jatkuu (2)
Ikääntyneistä päihdeongelmaisista n. 20% on
psyykkisesti sairaita ja ensiapupoliklinikoiden
ikääntyneistä potilaista 14% on päihdeongelpäihdeongelmaisia (Joseph 1997)
Alkoholisoituneita ikääntyneitä on yleissairaayleissairaaloiden potilaista 7 - 22% (Moore & al. 1999) , psykipsykiatrisissa sairaaloissa 28 - 40% ja geriatrisissa
sairaaloissa 54% (Lejoyeux & al. 2003)
HUOM! Euroopassa 27% yli 5555-vuotiaista juo
alkoholia päivittäin!!! (EMCDDA 2008)
Tilanne Suomessa:
# Ikääntyneistä 55-10%:lla ainakin ajoittain
päihdeongelma tai alkoholin riskikäyttöä!
# Vuonna 2015 meillä on 1.4 milj. + 6060-vuo
vuo-tiasta: 5% = 70 000 ja 10% = 140 000 ikäänikääntynyttä riskiriski- ja ongelmajuojaa
(Aalto & Holopainen 2008)
Alkoholin riskikulutus/annosta (Suomi)
# Viikossa
# Päivässä
Miehet Naiset +65v
24
16
7
4
2
1
- Annos: 0.33l olut, 12cl viini, 4cl väkevät
- Rajat: terve keskikokoinen henkilö!
- Riskiraja: Terveyshaitat lisääntyvät merkittämerkittävästi (keskimääräinen arvio)
(Seppä 2012)
2
Ikääntyneiden päihdeongelman tausta
(1):
Psykologiset tekijät:
Yksinäisyys
Pelot
Ulkopuolisuus
Häpeä
Traumat
Mt
Mt--ongelmat
Syrjäytymisen tunne
Muut tekijät:
Sairaus/kipu
Lääkitys
Muu riippuvuus
(peliriippuvuus)
Keskittymisongel
Keskittymisongel-mat
Syrjäytyminen
Geneettiset tekijät
Edellinen jatkuu (2):
Eksistentiaaliset tekijät:
Kuoleman pelko
Sukupolvien välinen kuilu ja konfliktit
Tunne elämän valumisesta hukkaan
Elämän tarkoituksen sumentuminen
Ikääntyneet päihdeongelmaiset –
karkea tyypittely (Suhonen 2005):
Syrjäytyneet
Kaksois-- tai monidiagnoosipotilaat
Kaksois
Päihdeongelmaiset pariskunnat
Alkoholidementiasta kärsivät
Laitosmaisissa olosuhteissa elävät
Tavalliset ikääntyneet: ’onnellisuusmuurin’
takana ’tissuttelijat’?
3
Ikääntyneen päihdeongelmaisen profiili
(Suhonen 2005)
:
60
60--69
69--vuotias mies
Runsas juominen alkanut jo varhain
Elämänhallinta tyydyttävä
Takana työorientoitunut elämä
Menetyksiä ja traumaattisia kokemuksia
Sairauksia/lääkitystä (kaksoisdiagnoosi)
Haettu apua mm. terveyskeskuksesta
Eläkkeellä päihdeongelma pahentunut
Juomista häpeillään ja peitellään läheisiltä
Varhain alkanut juominen (early onset
drinking) (Liberto & Oslin 2005):
2/3 ikääntyneistä päihdeongelmaisista
Runsas juominen alkaa 3030-40 -vuotiaana
Epäsosiaalisuutta ja leimautumista
Perhe-- ja työelämän ongelmia
Perhe
Ongelmia viranomaisten kanssa
Sosioekonomisia vaikeuksia
Lähisuvussa päihdeongelmia
Alkoholisairauksia ja tapaturmia
Aivomuutoksia, kognitiivisia ongelmia
Myöhemmällä iällä alkanut juominen
(late onset drinking) (Liberto & Oslin 2005):
1/3 ikääntyneistä päihdeongelmaisista
Runsas juominen 50 ikävuoden jälkeen
Korkeampi status kuin aiemmin runsaan juojuomisen aloittaneilla
Ei vielä alkoholisairauksia
Stressi/menetykset laukaisevat juomisen
Usein halukkaita ja motivoituneita hoitoon
Spontaani toipuminen yleistä
Jäävät ammattiauttajilta huomaamatta
4
Muisti ja muistaminen (1)
(Erkinjuntti ym. 2006)
Muistin toiminnalliset osaosa-alueet:
* Mieleen painaminen
* Mielessä säilyttäminen
* Mieleen palauttaminen
Minkä tahansa em. elementin häiriintyminen
= muistiongelma. Alkoholin käyttö voi häiritä
kaikkia kolmea muistamisen osaosa-aluetta!
Edellinen jatkuu (2)
Muistaminen käynnistyy havainnoista = osa
niistä siirretään työmuistiin prosessoitavaksi
Työmuisti säilyttää asioita ja siirtää niitä vavalikoiden pitkäkestoiseen muistiin = semant
semant-tinen (merkitykset ym.), episodinen ja proseproseduaarinen (fyysinen/motorinen) muisti
# Muistaminen: asioiden palauttaminen ’säilö’säilömuistista’ työmuistiin. Unohtaminen = virhe,
missä tahansa em. vaiheessa!!!
(Poutanen ym. 2003)
Muistiin vaikuttaa ikääntyneenä
Väsymys, uniongelmat *)
Infektiot ja monet sairaudet
Kivut *)
Krooniset sairaudet esim. diabetes
Aineenvaihdunnan ongelmat
Masennus eri muodoissaan *)
Traumaattiset kokemukset *)
Stressi *)
(Ylinen & Sirviö 1997)
*) Alkoholi usein ’lääke’ ainakin näihin!!
5
Alkoholi ja muisti (Gupta & Warner 2008) (1)
# Alkoholin runsas/pitkällinen käyttö vaikutvaikuttaa muistin lisäksi muuhunkin tietojen käsitkäsittelyyn: keskittymiskyky, tarkkaavaisuus jne.
# Alkoholin käyttö häiritsee muistin toimintaa.
Esim. 1010-25 alkoholiannosta vko:ssa aiheut
aiheut-taa tilastollisesti merkittäviä eroja muistamimuistamisessa raittiisiin verrattuna => ko. alkoholialkoholimäärä on alle terveysviranomaisten suositussuositusten monissa maissa!!!
Edellinen (2)
# Pienet alkoholimäärät voivat parantaa posipositiivisia tunteita ja emootioita sisältävää muismuistamista
# Kohtuullinen alkoholin käyttö ilmeisesti suosuojaa dementialta! Tämä voi johtua myös elinelintavoista ja terveyskäyttäytymisestä = kohkohtuullinen alkoholin käyttöä on osa henkilön
muutenkin terveellistä elämäntapaa?!
Edellinen (3)
# Alkoholille ei ole voitu osoittaa tiettyä ’sitou’sitoutumiskohtaa’ aivoissa
# Suurina annoksina alkoholi on keskushermoskeskushermostoa lamaannuttava myrkky. – Sille ei saisi enää
valmistus ja myyntilupaa!!!
# Runsaan alkoholin käytön yhteydessä uusien
muistijälkien syntyminen on vähäistä ja hajahajanaista!
6
Alkoholin aiheuttamat muistihäiriöt
Alkoholi vaikuttaa koko muistijärjestelmään =
erityisesti kykyyn säilyttää uutta tietoa lyhytlyhytkestoisessa muistissa ja siirtää sitä sieltä pitkäpitkäkestoiseen muistiin!
Alkoholimäärien kasvaessa muistihäiriöt laalaajenevat
Kun juodaan paljon ja nopeasti => muistikatmuistikatkoksia (black out) – usein ns. sosiaalisesti juo
juo-villakin sekä naisilla – (vrt. fysiologia)!
Aivomuutokset yleensä alueella, joissa eläelämänkerralliset muistotkin syntyvät
Runsas alkoholin käyttö vs. aivot (1)
Alkoholin runsaan käytön ja aivotoiminnan
häiriöiden yhteys on ilmeisesti osittain gegeneettinen. Jotkut alttiimpia niille kuin toitoiset. (Thomson & Marshall 2006)
Periodijuominen (’tuurijuoppous’) lisää
ikääntyneenä dementiariskin 3x muihin
ikääntyneisiin verrattuna (Brust 2008)
Aivotoiminnan häiriöiden ja maksakirroosin
välillä näyttää olevan yhteys (Liu et al. 2007)
Edellinen (2)
# Runsas alkoholin käyttö muuttaa aivojen rarakenteellista toimintaa = osin rakenteellinen
häiriötila!!! (esim. Sulkunen 2007)
# Arviolta 50% alkoholia runsaasti käyttävistä
on muistiongelmaisia (mm. uuden oppimioppimisessa ongelmia)
# # Turvallisen ja riskikäytön rajaa ei voi määmääritellä tarkasti => vrt. yksilölliset ja piilevät
erot!
7
Edellinen jatkuu (3)
•
•
•
•
•
•
Ratkaisevaa:
Miten paljon ja miten usein juo
Miten nuorena juominen on aloitettu
Kuinka kauan juonut
Ikä, sukupuoli, koulutus, geneettinen tausta,
alkoholismia perheessä (sosiaalinen perimä)
Onko altistunut sikiövaiheessa alkoholille
Fyysinen terveydentila
Alkoholin aiheuttamat aivomuutokset (1)
¤ Aineenvaihdunnalliset muutokset synnyttävät
neurotoksisuutta aivoissa
¤ Tiamiinin puute (B1(B1-vitamiini)
¤ Metaboliset tekijät, myrkytystila ja vieroitusvieroitusoireet
¤ Aivoverisuoni sairaudet (pienet verenvuodot)
¤ Hepatiittinen enkefalopatia (maksakirroosiin
liittyvä aivojen toksinen sairaus)
¤ Pääalueen vammat ja verenvuodot (ilmenevät
monesti päivien/viikkojen viiveelläkin)
(Cox et al. 2004; Liu et al. 2007)
Edellinen jatkuu (2)
¤ Ns. aivoaineen yleiylei-
nen kato:
- Aivojen kuoriker
kuoriker-roksen etuosa ’väljä’
- Aivokammiot laa
laa-jat, valkean aineen
kato
*) Vähäisiä aivomuutoksia
esiintyy kohtuullisesti alalkoholia käyttävilläkin
(Bode et al. 2006)!
¤ Pikkuaivojen vauriot:
- Liike
Liike-- ja tasapaino
tasapaino-ongelmat
- Lihasjäykkyys
- Puheongelmat
- Korkea älyllisen toi
toi-minnan ja tunteiden
sääntely vaikeaa
=> käyttäytyminen!
8
Alkoholin käyttö vs. dementoivat häiriöt
aivoissa
Wernicken oireyhtymä
Korsakoffin -psykoosi
Primääri alkoholidementia
Lisäksi puhutaan myös alkoholin käyttöön
liittyvästä ja sen aiheuttamasta dementiasta
=> Rajanveto em. oireiden välillä vaikeaa, oioireet ovat monesti limittäisiä ja tarkka diagdiagnostisointi esim. perusterveydenhuollossa
vaikeaa ja kallista!
Wernicken -oireyhtymä (enkefalopatia)
(1) (Wernicke 1881!; Elleswei 2000)
¤ Tiamiinin
(B1-vitamiinin) puutostila: yksipuo
(B1yksipuo-linen/riittämätön ravinto, alkoholi vähentää
ruuan imeytymistä (n. 80% alkoholisteista)
¤ Silmäliikkeiden häiriöt
¤ Harhat, sekavuus, euforia, mielialamuutokset,
keskittymisongelmat ym.
¤ KävelyKävely- ja tasapaino
tasapaino--ongelmat (muutokset pik
pik-kuaivoissa)
¤ Uneliaisuus, joskus jopa tajuttomuus
Edellinen jatkuu (2)
¤ Lämmönsääntelyn ongelmat (yli(yli-/alilämpö)
¤ Täydellinen oirekuva harvinainen
¤ Tila voi johtaa kuolemaan!!!
¤ Sairaalahoidossa olleista 20% tunnistetaan vasvasta ruumiinavauksessa!
¤ Esiintyy väestössä 1 - 2%; alkoholistit 12 - 14%
¤ Hoitamattomana 1717-20% kuolee, lopuista 80%
saa Korsakoffin -psykoosin => 80% jää eloon
ja heistä 25% tarvitsee pysyvää laitoshoitoa
¤ Hoito: mm. tiamiini ja magnesium
(Cook & Thompson 1997; Valk & Schelters 2002)
9
Wernicken -oireyhtymän ennuste
Akuutti sekavuus helpottaa muutamassa päipäivässä – jonkinlainen sekavuus kestää viikkoja
Silmäoireet kestävät alle viikon ja hapuilehapuilevuus viikkoja, joskus jopa yli 2 kk
Joillakin silmäoireet ja hapuilu jää pysyväksi
Alan kirjallisuudessa puhutaan WernickenWernickenKorsakoffin -syndroomasta usein yhtenä kä
kä-sitteenä. Kliinisesti erotettavissa toisistaan!
Muistihäiriöt paranevat hitaammin kuin W:n
muut akuutit piirteet (Day et al. 2009)!
Korsakoffin -psykoosi (1)
(Korsakoff 1887!; Kato 1999)
¤ Aivojen muistikeskusvaurio. Muuten aivotoiaivotoiminta lähes normaalia. Siihen voi liittyä oksenoksentelua, verenmyrkytyksiä, oppimisvaikeuksia
¤ Muistihäiriöt (vars. lähimuisti) muuten selkeselkeässä tajunnan tilassakin. Normaalissa keskuskeskustelussa pahoja muistikatkoja. Satuilu (konfa(konfabulaatio)
¤ Asioiden mieleen painaminen vaikeaa
¤ Orientaatio aikaan ja paikkaan huono
¤ Henkilö ei itse tajua tilaansa
Edellinen jatkuu (2)
¤ Ei aina edeltävää Wernicken –syndroomaa:
voi alussa muistuttaa akuuttia psykoosia ja
liittyä akuuttiin sairauteen, jopa koomaan
¤ Episodimuistin vaikea häiriö (aikajärjestys)
¤ Semanttinen muisti vaihtelee (yleistieto ja
lainalaisuudet)
¤ Implisiittinen muisti usein säilynyt (opitut
motoriset taidot, pelit ym. sujuvat)
¤ TunneTunne-elämä kaventunut, aloitekyvyttö
aloitekyvyttö-myyttä ja ajoittaista euforiaa (Kato 1999)
10
Edellinen jatkuu (3)
Muistivaikeudet Korsakoffin -psykoosissa:
- Muistijälkeä ei synny
- Monimutkaisia asioita vaikea prosessoida
- Asiayhteys ja sen muistaminen vaikeaa
- Puutteellinen kyky yhdistää yksityiskohtia
informaatiosta (Ei tiedä tietävänsä!)
- Vaikea havaita virheellistä tietoa esim. tes
tes-teissä
- Vanhat muistot säilyvät paremmin
Edellinen jatkuu (4)
- Ennuste: 25% toipuu selvästi, 25% jonkun
verran, 25% kokonaan ja 25% ei lainkaan!
- Hoito: pidättäytyminen alkoholista! => tole
tole-ranssi alenee = vammariski kasvaa
- Osaavat ’lukea’ ympäristöä melko hyvin
- Psykiatristen ongelmien riski kohonnut: ah
ah-distus, depressio ja psykoosi peittävät usein
Korsakoffin -psykoosin alleen
- Määrä kasvanut Hollannissa 20x 1970
1970--1990
(Smith & Hillman 1999; Elleswei 2000)
Moniammatillinen ja -tieteellinen
kuntoutus
Palvelut/sosiaalinen tuki: palveluohjaus
Lääketieteellinen hoito (lääkitys)
Monipuoliset muistiharjoitukset
Toimintaterapia, fysioterapia ym.
Psyykkisten ongelmien ehkäisy ja hoito
Turvallinen ja selkeä arki (rutiinit), teknologia
Uutta informaatio hitaasti => suora ohjaus
Ravintotasapaino
(Kopelman et al. 2009)
11
Alkoholin yhteys dementiaan yleensä (1)
¤ Dementoituneista n. 25% alkoholiongelmia
¤ Dementia on alkoholisteilla yleistä:
- 50% :lla kognitiiviset kyvyt heikentyneet
- Ainakin 10% :lla dementia
- Raittius korjaa tilannetta (esim. Fujiwara et al. 2008)
¤ Älyllisen toiminnan heikkeneminen 4 x yleiyleisempää alkoholisteilla kuin muilla!
Edellinen jatkuu (2)
¤ 99--23% ikääntyneistä on sekä alkoholiongelma
että dementia vs. muu väestö dementiaa 5%!
¤ Ongelmana:
- Varhain aloitettu runsas käyttö
- ApoE4
ApoE4-- geenin kantajilla 7 x riski dementoi
dementoi-tua, jos juo runsaasti. Vrt. satunnaisesti palpaljon juovilla 4 x riski!!!
¤ Aivot sitä pienemmät, mitä enemmän juo =>
em. voimakkainta naisilla!
(Oskin et al. 1998: Anstey et al. 2009)
Edellinen jatkuu (3)
Kohtuullisesti alkoholia käyttävillä on 303050% alhaisempi dementiariski raittiisiin ja
runsaasti alkoholia käyttäviin verrattuna –
varsinkin viinin käyttäjillä! (Ruittenburg et al.
2002)
Em. pätee lähes kaikkiin dementiatyyppeidementiatyyppeihin, mutta erityisesti Alzheimerin -tautiin
Kohtuullisen alkoholin käytön aiheuttama
alhaisempi dementiariski on myös kyseenkyseenalaistettu (Latenneur 2007)
(Anstey et al. 2009; Solfrizzi et al. 2007)
12
Kohtuullinen alkoholin käyttö vs.
alentunut dementiariski
Jos puuttuu apoe4apoe4-geeni
Alkoholilla positiivinen vaikutus verenkierverenkiertoon yleensä ja pikkuaivoissa erityisesti
Vähentää tulehduksia
Lisää hyvää kolestrolia (HDL)
Insuliinisensitiivisyys
Antioksitanttiset vaikutukset (mm. viini)
(Peters et al. 2008)
Ns. alkoholin käyttöön liittyvän
dementian määrittely (1) (Oslin et al. 1998)
1) Todennäköisesti alkoholin käyttöön liittyvä
dementia, jos:
- Dementian kliininen diagnoosi, kun on vävähintään 60vrk edellisestä juomiskerrasta
- Alkoholin käyttö on ollut vähintään 35 anannosta/vko (miehet) ja 28 annosta (naiset) yli
5 vuotta sekä jatkunut ainakin 3 vuotta dedementian alkamisesta lukien
Edellinen jatkuu (2)
2) Diagnoosia tukee joku seuraavista:
- Alkoholin aiheuttama maksamaksa-/haimavaurio
- Hapuilu tai ääreishermostovaurio
- Tila ei 60 vrk aikana huonone
- 60 vrk raittiuden jälkeen aivokammioiden
laajentumaa ja pikkuaivojen surkastumista
=> todennetaan aivokuvantamalla!
13
Primääri alkoholidementia (1) (DSM
(DSM--IV 1994)
# Laajat kognitiiviset muutokset = muistihäiriö:
mieleen painamisen/palauttamisen vaikeus!
# Lisäksi vähintään yksi seuraavista:
* Puheen tuottamistuottamis-/sisältö ongelmat (afasia)
* Liikkeiden koordinoimattomuus (apraksia)
* Havaitun ja nähdyn merkitysten tajuamisen
aivoperäinen vaikeus (ei aistihäiriö) (agnosia)
* Kyvyttömyys toimia suunnitelmallisesti
# Em. merkittäviä haittoja ja niitä esiintyy vielä
pitkään deliriumin tai vieroitusvaiheen jälkeen
Edellinen jatkuu (2)
# Hoito: raittius, lääkitys, kuntoutus
# Pitkäaikainen hoito haastavaa – Missä hoide
hoide-taan?
# Jäljellä olevan toimintakyvyn tukeminen
# Riippuvuusongelma ja kaksoisdiagnoosit
# Psykososiaaliset interventiot – psykoterapian
vaikeus?
⇒ Alkoholidementia: 1% dementoituneista ja
10% alkoholisteista
### Ei vaikuta suoranaisesti elinikään!!!
Alkoholidementian diagnostisoinnissa
suljettava pois
Suljettava pois:
* Vitamiinin (tiamiini/B1) puutostilat
* Aivovammat
* Aivoverenkierron häiriöt
* Alkoholin aiheuttamat maksasairaudet
* Keskushermoston infektiot
* Aivojen ja selkäytimen nestekierron häiriöt
* Mahdollinen synnynnäinen heikkolahjaisuus
14
Alkoholidementian oireita
Toiminnan ohjauksen vaikeus
Alentunut aloitekyky, apaattisuus
Estottomuus
Huono lähimuisti, mutta verbaaliset kyvyt
jäljellä
Aggressiivisuus
Masennus ja ahdistuneisuus
Aistiharhoja, paranoidisuutta
(Oslin et al. 1997)
Primaari alkoholidementia/näyttö (1)
Alkoholin aiheuttama aivotoksisuus
Vuosia jatkanut juominen => muistin ja perpersoonallisuuden muutokset = tyypillisiä otsaotsalohkon vaurioita
Vähitellen alkanut ja hitaasti etenevä aivojen
valkean aineen surkastuminen (atrofia)
Oireet poistuvat raittiina ja ne ovat helpomhelpompia kuin esim. Alzheimerin -taudissa!!!
Kiistelty diagnoosi!!!
(Oslin et al. 1998)
Edellinen jatkuu (2)
¤ Neurologinen näyttö:
- Osin epäselvä, onko vaurion syy alkoholi
vai toistuvat Wernicken -oireyhtymäjaksot?!
¤ Biokemiallinen näyttö:
- Näyttöä on esitetty alkoholin toksisuudesta
aivoissa!
¤ Kliininen näyttö:
- Näyttöä on, mutta alkoholidementia on
harvinainen yksinään!
15
Alkoholidementiaa sairastavan
profiili
’Nuoria’ ikääntyneitä (+50 vuotta)
Otsalohkohäiriöt vaikeita hoitaa
Monidiagnoosit
Ahdistus, traumat ym.
Sosiaaliset verkostot puuttuvat
Epäluuloisuus
Neurobiologinen päihderiippuvuus
Rauhattomuus ja impulsiivisuus
Alkoholidementian hoitaminen
# Raittiit jaksot
# Tuetaan jäljellä olevaa toimintakykyä
- Hoitoympäristön suunnittelu
# Riippuvuuden ja monidiagnoosien hoitamihoitaminen
# Psykososiaaliset hoitointerventiot – PsykotePsykoterapiaan suhtaudutaan ristiriitaisesti!
# Lääkehoito: käytöshäiriöt, dementia, mieliala
Neurokognitiiviset ongelmat hoidossa
¤ Työmuistin ongelmat
- Tietoisuus olennaisesta heikko
- Suunnitelmallinen toiminta vaikeaa
- Vaikeus seurata keskusteluja
¤ Toiminnan häiriöt
- Puuttuu tunne sairaudesta
- Arkitoiminnat vaikeutuneet
- Kyky omaksua kuntoutusohjelmien orien
orien-taatioita heikentynyt
16
KIITOS!
17