Käypä Hoito 2013 – Kuolevan potilaan oireiden hoito Juha Hänninen Palliatiivisen hoidon päivä 26.4.2013 Helsinki Mitä uutta päivityksessä?  Saattohoidon tarve kasvaa lähivuosina.  Oireiden, erityisesti kivun, hallinta on saattohoidossa keskeistä, ja tavoitteena on mahdollisimman hyvä elämänlaatu.  Päätös saattohoitoon siirtymisestä tehdään neuvotellen potilaan kanssa ja merkitään selkeästi sairauskertomukseen. Hoitoneuvottelussa voidaan tavata myös läheisiä. Oireiden esiintyvyys elämän lopussa 1(2) − Kipu on yleinen oire monissa kuolemaan johtavissa sairauksissa, ja sitä esiintyy seuraavasti: • • • • • loppuvaiheen syövissä 35−96 prosentilla aidsissa 63−80 prosentilla sydänsairauksissa 41−77 prosentilla keuhkoahtaumataudissa 34−77 prosentilla munuaissairauksissa 47−50 prosentilla. − Hengenahdistusta esiintyy viimeisten elinviikkojen aikana 45−70 prosentilla. − Väsymysoireyhtymää edennyttä syöpää sairastavilla esiintyy 60–90 prosentilla. − Masennusta esiintyy palliatiivisessa hoidossa olevista potilaista noin 25 prosentilla. Oireiden esiintyvyys elämän lopussa 2(2) − Orgaanista sekavuustilaa (deliriumia) esiintyy edennyttä syöpää sairastavista • 26−44 prosentilla • jopa 88 prosentilla viimeisinä elinpäivinään. − Kuihtumista ja ruokahaluttomuutta (kakeksia-anoreksiaa) esiintyy 80 prosentilla. − Pahoinvointia esiintyy parantumattomasti sairaiden potilaiden loppuvaiheen aikana • • • • syövissä 6−68 prosentilla AIDS(aids)issa 43−49 prosentilla sydänsairauksissa 17−48 prosentilla munuaissairauksissa 30−43 prosentilla. − Ummetusta esiintyy • 40−63 prosentilla potilaista • jopa 80 prosentilla opioideja käyttävistä potilaista. WHO:n ohjeen soveltaminen Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on tehokasta suurimmalla osalla syöpäpotilaista A. • Siirry suoraan vahvaan opioidiin, jos kipu on voimakasta B. • Voitaneen soveltaa myös muun kuin syöpäkivun hoidossa B. • Kolmiaskelmaiset kipuportaat 1 Nonopioidi ± Adjuvantti Kipu 2 Opioidi lievään tai keski-vaikeaan kipuun ± Nonopioidi ± Adjuvantti 3 Opioidi keskivaikeaan tai vaikeaan kipuun ± Nonopioidi ± Adjuvantti Kipu jatkuva tai voimistuva Opioidit − Morfiini • edullinen perusopioidi • vaihteleva hyötyosuus suun kautta annettuna (16−60 %) • munuaisten vajaatoiminnassa aktiiviset metaboliitit (M6G ja M3G) kertyvät − Oksikodoni • stabiili hyötyosuus saadaan, kun lääke annetaan suun kautta (50−60 %) − Fentanyylilaastari • sopii stabiiliin kipuun • lääkkeen vaikutus alkaa hitaasti (12−17 tuntia laastarin liimaamisesta) o osalla potilaista laastarin vaihto 48 tunnin välein. − Metadoni • opioidivaikutuksen lisäksi NMDA-antagonismi sekä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton esto • pitkä puoliintumisaika (15−60 tuntia) • yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa (esimerkiksi SSRI-lääkkeet) • toisen linjan opioidi; vain kokeneiden kipulääkäreiden käytössä Vahvan opioidin aloitus − Erilaisia opioidien antamisen aloitustapoja: − Vahva opioidiannos on aina titrattava potilaskohtaisesti: • Titraus lyhytvaikutteisella suun kautta annosteltavalla opioidilla, jonka jälkeen siirrytään pitkävaikutteiseen opioidiin vastaavalla vuorokausiannoksella (lähde: Hanks GW ym. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:58793; PMID: 11237376) − Lääkitys voidaan aloittaa myös pienellä annoksella pitkävaikutteista opioidia. − Läpilyöntikipuun lisätään tarvittaessa lyhytvaikutteinen opioidi: • Jatkossa pitkävaikutteinen opioidiannos = pitkävaikutteinen/vrk + lyhytvaikutteinen/vrk. − Suonensisäiseen annosteluun on harvoin tarvetta (esimerkiksi erityisen nopean titrausannoksen etsimiseksi). Läpilyöntikivun lääkitys 1(2) − Läpilyöntikivussa pitkävaikutteisen lääkkeen rinnalle annetaan aina lyhytvaikutteinen läpilyöntikipulääke. − Läpilyöntikipulääke valitaan vaikutuksen alun ja keston mukaan. − Lääke annetaan ensisijaisesti suun kautta. • Parenteraaliset annostelureitit ovat toissijaisia (ihon alle, lihakseen, laskimoon). • Jatkossa mahdollisesti myös intranasaalinen ja inhaloitava annostelu. • Transmukosaalinen annostelu vain suppealle kohderyhmälle. Läpilyöntikivun lääkitys 2(2) − Morfiini tai oksikoni suun kautta (morfiiniliuosta vain ex tempore -reseptillä) • lääkkeen vaikutus alkaa hitaasti • kerta-annos on noin 1/6 pitkävaikutteisen opioidin vuorokausiannoksesta, ja se on sovitettava potilaalle yksilöllisesti. − Transmukosaalinen fentanyyli • ei korrelaatiota pitkävaikutteisen opioidin annokseen • yksilöllinen annostitraus • lääkkeen vaikutus alkaa nopeammin kuin suun kautta otettavien lääkkeiden vaikutus • vaatii valmisteen aktiivista liikuttelua poskien limakalvoilla; kuiva suu haittaa käyttöä. − Tulevaisuuden lääkehoitoja: • • intranasaaliset opioidit (morfiini, fentanyyli), ketamiini transdermaalisen fentanyylin iontoforeesi. VARAUDU AINA LÄPILYÖNTIKIPUIHIN! PITKÄVAIKUTTEINEN (depottabl,laastari) 50% / 30% Mo 300mg jos lisälääke >3 x + NOPEAVAIKUTTEINEN (liuos,tabl) 1/6 Mo 50mg Kun perusopioidilääkitys ei sovi / riitä − Mikäli tavanomainen opioidilääkitys ei lievitä kipuja tai lääkitys aiheuttaa haittoja, kokeile seuraavia vaihtoehtoja: • Opioidirotaatio o Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia C. o Erityisesti vaikeissa kiputiloissa vaihto metadoniin saattaa olla hyödyllistä. • Spinaalinen kivunhoito o Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa C. • Ketamiini opioidin rinnalle o Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla D. • Sädehoito o Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aiheuttamaa kipua 80 prosentilla potilaista. Erikoistekniikat Systemaattinen katsaus 2011: Kurita GP, Kaasa S, Sjögren P. Spinal opioids in adult patients with cancer pain: A systematic rewiev: A European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) Opioid Guidelines Project. Palliative Medicine 2011 25(5) 560-577 2010. ”Spinaaliset opioidit ovat todennäköisesti tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa.” (Ei yhtään RCT:ä) [C] SPINAALISEN Mo-HOIDON MUUNNOSTAULUKKO  Suun kautta > 300 mg  Ihon alle > 100 mg  Epiduraalisesti > 20 mg  Intratekaalisti > 2 mg (Eero Vuorinen) Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus (kakeksia-anoreksia) − Kakeksia-anoreksia on monimutkainen metabolinen oireyhtymä, jota kuvastaa • etenevä tahaton laihtuminen (primaari kakeksia) tai • ravinnon vähyydestä johtuva laihtuminen (sekundaari kakeksia). − Megesteroliasetaatilla on vaikutusta loppuvaiheen ruokahaluttomuuden hoidossa A. • Medroksiprogesteroniasetaatti (500 mg/vrk) nostaa painoa lisäämällä rasvakudosta. • Lääkkeen käyttöön liittyy lisääntynyt turvotus ja laskimotukosriski. − Kortikosteroidit lisäävät ruokahalua. • Deksametasonia (3−6 mg/vrk suun kautta) voidaan kokeilla ruokahaluttomuuden lyhytaikaiseen hoitoon (vaikutuksen kesto on alle kaksi kuukautta). Muut lääkkeet ruokahaluttomuuden hoidossa  Prokineetit – metoklopramidi  gastropareesissa  Psyykelääkkeet  esim. mirtatsapiini  Anaboliset steroidit  Nandroloni (Deca-Durabolin im.)  Kannabinoidit (Suomessa ei käytössä)  dronabinoli  progestiineja heikompi  ei näyttöä painonnoususta Pahoinvoinnin hoito  Syyn mukainen jos mahdollista  Tarvittaessa kombinoidaan useamammalla vaikutusmekanismilla vaikuttavia lääkkeitä  Esimerkki  Aloitetaan metoklopramidilla   Vaihdetaan tehokkaampi dopamiini-antagonistiin haloperidoliin  Liitetään toinen lääke rinnalle  kortikosteroidi tai 5HT3 salpaaja  tai vaihdetaan jos ei ole ollut tehoa  Antihistamiini syklitsiini, 5HT3 salpaaja  Erityistilanteissa  Limaisuus: antikolinergi skopolamiini  Ahdistuneisuus: loratsepaami (Tiina Saarto) Malignin suolitukoksen konservatiivinen hoito  Tukos usein vain osittainen tai toiminnallinen  Vähentämällä suolen eritystä  somatostatiini, antikolinergi  Vähentämällä suolen peristaltiikkaa  antikolinergi, Mo   oksentelu vähenee ja suolen sisältö hiljalleen ”valuu” alaspäin  Mahdollistaa kevyen per os ravitsemuksen  Ohessa kivun ja pahoinvoinnin hoito (Tiina Saarto) Väsymysoireyhtymä (fatigue) − Väsymysoireyhtymällä tarkoitetaan tilaa, johon liittyvät • suorituskyvyn heikkeneminen, energian vähyys, heikkous, väsyneisyys, uneliaisuus, motivaation puute, kyllästyneisyys ja apatia. • Depression suhteen erotusdiagnostiikka on hankalaa. − Hoidettavat syyt, kuten anemia, metaboliset häiriöt, kilpirauhasen vajaatoiminta ja infektio, on erotettava varsinaisesta väsymysoireyhtymästä. − Väsymykselle altistavia lääkkeitä ovat • keskushermostolääkkeet (opioidit, anksiolyytit) • steroidit (pitkäaikaiskäytössä aiheuttaa myopatiaa). − Loppuvaiheen syöpää sairastavilla väsymysoireyhtymän hoidossa psykostimulantti modafiniililla on ilmeisesti vaikutusta B. Kutinan hoito − Endoskooppinen operaatio (stenttaus) on ensisijainen kolestaattisen kutinan hoito. − Lääkehoito • Lääkehoidolla voitaneen vaikuttaa kutinaan, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D. • Paikallishoitona 1-prosenttinen mentoliliuos tai 2.5-prosenttinen lidokaiiniliuos tai -geeli • • • • saattaa helpottaa hetkellisesti. Myös paikallista kortisonivoidetta voidaan käyttää. Gabapentiini tai pregabaliini saattavat helpottaa neuropaattista kutinaa. Paroksetiinilla ja mirtatsapiinilla saattaa olla vaikutusta serotoniinivälitteisessä kutinassa. 5-HT3-antagonisteilla saattaa olla vaikutusta opioidikutinaan. Spinaaliseen annosteluun lisätty bupivakaiini saattaa vähentää spinaalisesti annostellun morfiinin aiheuttamaa kutinaa. Opiodiantagonistit naloksoni ja naltreksoni saattavat vähentää opioidien aiheuttamaa kutinaa. Hikan lääkehoito Lääke Annos/vrk Huomioitavaa Baklofeeni 5–10 mg x 3 suun kautta Eniten näyttöä tehosta Klooripromatsiini 12.5–25 mg x 1–2 suun kautta tai lihakseen Metoklopramidi 10–20 mg x 3 suun kautta tai 5–10 mg x 2–3 laskimoon Maha-suolikanava-peräisessä hikassa suositeltava Omepratsoli 20 mg x 2 suun kautta Maha-suolikanava-peräisessä hikassa suositeltava Nifedipiini 10 mg x 1–3 suun kautta Gabapentiini 300 mg x 3 suun kautta Haloperidoli 1–2 mg x 2–3 suun kautta tai 1–2 mg lihakseen Raportoitu vain yksittäistapauksia Karbamatsepiini (100)–200 mg x 3 suun kautta Raportoitu vain yksittäistapauksia Fenytoiini 100–(200) mg x 3 suun kautta Raportoitu vain yksittäistapauksia Amitriptyliini 25–75 mg suun kautta iltaisin Raportoitu vain yksittäistapauksia © Käypä hoito -työryhmä Kuolevan potilaan oireiden hoito Opioidit hengenahdistuksen hoidossa  Morfiinista on paras näyttö, mutta kaikki käyvät  Inhaloidusta opioidista ei tutkimusnäyttöä  Annokseen ja antoreittiin vaikuttaa:      Aikaisempi opioidiannos ! (Onko käytössä vai ei?) Yleistila Ikä Muut sairaudet (Maksan ja munuaisten toiminta) Hengenahdistuksen vaikeus (Juho Lehto) Hengenahdistus ja opioidit − Opioidien käyttö ilmeisesti vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta B. − Opioidin annostukseen ja antotapaan vaikuttavat • • • potilaan ikä ja yleistila mahdollinen opioiditoleranssi hengenahdistuksen voimakkuus. − Opioideista morfiini on tavanomainen valinta, koska siitä on eniten tutkimusnäyttöä. Hengenahdistuksen hoitoon voidaan käyttää myös muita vahvoja opioideja, kuten oksikodonia tai hydromorfonia. Anksiolyytit hengenahdistuksen hoidossa − Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole selvää tutkimusnäyttöä, mutta niiden käyttöä yksin tai yhdessä opioidien kanssa voi harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua C. − Bentsodiatsepiinit saattavat olla hyödyllisiä hengenahdistuksessa, jonka taustalla on ahdistuneisuutta. − Bentsodiatsepiinien kerta-annoksina on käytetty esimerkiksi • loratsepaamia 0,5–2 mg suun kautta, laskimoon tai ihon alle • diatsepaamia 5–10 mg suun kautta tai 2,5–5 mg laskimoon tai ihon alle • klonatsepaamia 0,25–2 mg suun kautta • midatsolaamia 0,5–1 mg laskimoon, tarvittaessa toistaen. Happi Kuolevan potilaan oireiden hoito Käypähoito 2012 Happi ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta, jos potilaalla ei esiinny hypoksiaa (A) Sekä ilmavirta että happi saattavat kuitenkin hieman lievittää hengenahdistusta (C) Sädehoito Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamia paikallisoireita (veriyskä, yskä, rintakehän kipu ja hengenahdistus) (B). Myös kertasädehoito on tehokasta. Palliatiivisen sedaation toteuttaminen  indikaation varmistaminen, hoitopäätöksen tekeminen  henkilökunnan opastaminen, yksityiskohtaiset suulliset & kirjalliset ohjeet  ketä konsultoidaan ongelmatilanteissa, yhteystiedot  sairaskertomukseen kirjaaminen:  päätös, perustelut, toteutus, seuranta, keskustelut  neste/ravitsemushoito? (sedaatiot yleensä lyhytkestoisia) Sedaation teho ja turvallisuus  4/37 tutkimusta raportoi tehosta ja turvallisuudesta  sedaation vaikutus hyvä 67- 92% potilaista  sedaation saavuttaminen 140 min (60 min-48h), 49% heräämisiä myöhemmin  vakava komplikaatio 22% potilaista (hengitys/verenkierto)  vakavia komplikaatioita useammin pt:lla, joilla indikaationa delirium tai esiintyi agitaatiota