Paljon erikoissairaanhoidon palveluja käyttävät potilaat
Tieteessä | terveydenhuolto Riikka-Leena Leskelä TkT Nordic Healthcare Group Katariina Silander LL, KTK Aalto-yliopisto, tuotantotalouden laitos Vesa Komssi KTM Nordic Healthcare Group Lari Koukkula KTM Nordic Healthcare Group Jyri Soppela DI Nordic Healthcare Group Lasse Lehtonen LT, OTT, hallintoylilääkäri, terveysoikeuden professori Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Paljon erikoissairaanhoidon palveluja käyttävät potilaat Lähtökohdat Tässä tutkimuksessa on selvitetty, mitkä potilasryhmät käyttävät vuoden aikana eniten erikoissairaanhoidon palveluja. Menetelmät Tutkimus on retrospektiivinen rekisteritutkimus. Sen lähdeaineistona olivat potilashallintajärjestelmästä saadut, kuntalaskutuksen pohjana käytetyt potilaskohtaiset tiedot kaikista Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hoitojaksoista, poliklinikkakäynneistä ja muista kuntalaskutettavista suoritteista vuosina 2012 ja 2013. Aineistossa oli yhteensä 687 675 eri potilasta ja kuntalaskutettavia suoritteita yhteensä 2 739 miljoonan euron arvosta. Jokaiselle potilaalle laskettiin kokonaiskustannukset vuoden ajalta. Eniten palveluja käyttänyttä 15 %:a potilaista tarkasteltiin tarkemmin erikoisalojen, niiden lukumäärän ja diagnoosien mukaan ryhmiteltynä. Tulokset Vuodessa eniten palveluja käyttäneet 15 % potilaista kerryttivät 70 % sairaanhoitopiirin kokonaislaskutuksesta. Näiden potilaiden kustannuksista 41 % kertyi potilailta, jotka käyttivät usean erikoisalan palveluja. Kahtena vuonna peräkkäin eniten palveluja käyttäneiden kustannuksista 53 % oli monen erikoisalan palveluja käyttäneiden potilaiden kustannuksia.Valtaosalla kahtena vuonna peräkkäin eniten palveluja käyttäneistä on rajallinen määrä pitkäaikaissairauksien diagnooseja. Niiden lisäksi potilailla saattaa olla monia muita päädiagnooseja kahden vuoden ajanjaksolla. Päätelmät Tulokset erikoissairaanhoidon kustannusten epätasaisesta jakautumisesta ovat samansuuntaisia kuin aiempien tutkimusten löydökset. Lisäksi tutkimus osoitti, että merkittävä osa paljon erikoissairaanhoidon palveluja käyttävistä potilaista käyttää usean erikoisalan palveluja. Heidän hoitoketjujensa parempi koordinointi erikoissairaanhoidossa sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä saattaisi selkiyttää hoitoprosessia ja vaikuttaa kokonaiskustannuksiin. Asian selvittäminen edellyttäisi lisätutkimuksia. Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70 Erikoissairaanhoidon kustannukset ovat Suomessa noin kaksi kolmasosaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteenlasketuista kustannuksista (1). Terveydenhuollon kustannukset jakautuvat epätasaisesti väestössä muissakin maissa (2,3,4,5,6). Vuonna 1988 julkaistussa tutkimuksessa havaittiin, että 10 % Yhdysvaltain pysyvän laitoshoidon ulkopuolella olevasta väestöstä kerryttää 75 % terveydenhuollon kustannuksista (7). Tutkimuksessa ei otettu huomioon laitosasumista eikä hammashuoltoa. Toisessakin yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa vuodelta 2001 terveydenhuollon kustannuksista 69 % kertyi kalleimmalle 10 %:lle väestöstä ja 27 % kalleimmalle 1 prosentille (8). Myös yksittäisten terveyspalvelujen käyttökustannukset jakautuvat samansuuntaisesti (3,4,9). Jotta palvelutuotantoa integroitaessa voitaisiin tuottaa järkeviä ja mahdollisimman potilaslähtöisiä kokonaisuuksia, palveluista vastaavien tulee tietää, miten palveluja käytetään, ja tunnistaa paljon palveluja käyttävät. Suomessa kustannukset jakautuvat hyvin samankaltaisesti kuin kansainvälisissä tutkimuksissa. Oulun kaupungissa 10 % asukkaista kerrytti 81 % kunnan maksamista sosiaali- ja terveydenhuoltomenoista (10). THL:n tutkimuksen mukaan 10 % pääkaupunkiseudun väestöstä kerryttää alueen sosiaali- ja terveyspalvelujen menoista 80 % (2). Kalliiden potilaiden profiilista ja erityisesti heidän terveyspalvelujen käytöstään tarkem- 2865 Kuvio 1. Potilaskohtaisten vuosikustannusten kumulatiivinen jakauma. Osuus kustannuksista, % 100 90 2012 kustannukset 2013 kustannukset 2012+2013 kustannukset 80 70 60 Noin 15 % potilaista kerryttää 70 % kustannuksista 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Osuus potilaista, % Kuvio 2. Eniten palveluja käyttäneet 15 % potilaista (n = 72 926) ja heidän vuositason kustannustensa jakautuminen yhden erikoisalan (erikoisaloittain) ja usean erikoisalan käyttäjiin. % 100 n = 72 926 10 % 0,97 mrd € 14 % 90 80 70 14 % 14 % 15 % 13 % 60 8% 7% 50 40 30 6% 3% 6% 8% 6% 8% 8% 20 10 0 28 6 6 22 % % potilaista 10 % 18 % % kustannuksista Potilas neljällä tai useammalla erikoisalalla Potilas kolmella erikoisalalla Potilas kahdella erikoisalalla Muut erikoisalat Lastenpsykiatria Nuorisopsykiatria Naistentaudit Psykiatria Lastentaudit Sisätaudit Kirurgia min on vain vähän tutkimuksia (2,4,11), ja ne rajoittuvat yleensä yksittäisiin kalliisiin sai rauksiin. THL:n tutkimuksessa pääkaupunkiseudun paljon palveluja käyttävien potilaiden (yli 75 000 €/vuosi) ryhmässä korostuivat psykiatriset sairaudet: noin 40 %:lla oli mielisai raus, 15 %:lla masennus ja 44 %:lla molemmat (2). Myös syöpä (13 %) ja sydänsairaudet (verenpainetauti 17 %, sydämen vajaatoiminta 8 %, sepelvaltimotauti 10 %) olivat yleisiä. Iäkkäillä ja heikommassa sosiaalisessa asemassa olevilla on todennäköisesti kalliimmat kustannukset (6,12,13). Vain muutamassa tutkimuksessa on tarkasteltu kustannuksia yhtä vuotta kauemmin tai otettu huomioon, että osa paljon palveluja tarvitsevista on monisairaita. Cohen ym. havaitsivat, että jos potilaan kustannukset ovat olleet kalliit edellisenä vuonna, on todennäköisempää, että hän on kalleimpien asukkaiden ryhmässä myös seuraavana vuonna (12). Reid ym. puolestaan havaitsivat, että paljon resursseja käyttävillä potilailla on paljon yleisiä sairauksia (5). Tämän takia potilaiden palvelujenkäyttöä ja profiilia tulisi selvittää tarkemmin, jotta ennaltaehkäiseviä toimia ja hoitoa pystytään kohdentamaan niistä eniten hyötyville (8). Erikoisaloihin ja tulosyksiköihin jakautuneessa erikoissairaanhoidossa on riski, ettei kellään ole vastuuta eri tahoilta paljon palveluja tarvitsevien potilaiden hoidon kokonaisuudesta. DRG-pohjainen laskutusmalli mahdollistaa yksittäisten kalliiden toimenpiteiden ja hoitojaksojen seurannan (14). Sen avulla ei silti välttämättä saada tietoa potilaista, jotka käyttävät runsaasti kohtuuhintaisia palveluita, etenkin jos hoitojaksoja on eri tulosyksiköissä. Hoitoketjujen kehittämistä koskeva tutkimus pohjautuu usein yksittäisten sairauksien tai toimen piteiden kustannusvaikuttavuuteen sekä menetelmiin, joilla yksittäisten sairauksien hoitoketjuja tehostetaan (15,16,17,18,19). Terveyden- ja sosiaalihuollon ns. kalliit potilaat käyttävät kuitenkin usein monia eri palveluja, ja tämä tulisi ottaa huomioon potilaan palvelujenkäyttöä tutkittaessa (2,10). Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen tavoitteena oli kuvailla kalliiden potilaiden palvelujenkäyttöä. Lisäksi pyrittiin selvittämään, miten palveluja runsaasti käyttäviä potilasryhmiä voitaisiin tunnistaa nykyistä Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70 Kirjallisuutta 1 Suomen Kuntaliitto. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset euroa/asukas vuonna 2013, liite: 2013 vrt koko maa. 26.2.2015. http://www. kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/ soster/asiakasmaksut-talousrahoitus/talous/nettokustannukset/2013/Sivut/default.aspx 2 Kapiainen S, Seppälä TT, Häkkinen U, Lauharanta J, Roine RP, Korppi-Tommola M. Pääkaupunkiseudun erittäin kalliit potilaat. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Avauksia 3/2010. 3 Andrén KG, Rosenqvist U. Heavy users of an emergency department – A two year follow-up study. Soc Sci Med 1987;25:825–31. 4 Calver J, Brameld KJ, Preen DB ym. High-cost users of hospital beds in Western Australia: a population-based record linkage study. Med J Aust 2006;184:393–7. 5 Reid R, Evans R, Barer M ym. Conspicuous consumption: characterizing high users of physician services in one Canadian province. J Health Serv Res Policy 2003;8:215–24. 6 Banthin JS, Bernard DM. Changes in financial burdens for health care: national estimates for the population younger than 65 years, 1996 to 2003. JAMA 2006;296:2712–9. 7 Garfinkel SA, Riley GF, Iannacchione VG. High-Cost Users of Medical Care. Health Care Financ Rev 1988;9:41. 8 Berk ML, Monheit AC. The Concentration Of Health Care Expenditures, Revisited. Health Aff 2001;20:9–18. 9 Zook CJ, Moore FD. High-cost users of medical care. N Engl J Med 1980;302:996–1002. 10Leskelä R-L, Komssi V, Sandström S ym. Paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävät asukkaat Oulussa. Suom Lääkäril 2013;68:3163–9. 11 Rais S, Nazerian A, Ardal S, Chechulin Y, Bains N, Malikov K. High-cost users of Ontario’s healthcare services. Healthc Policy 2013;9:44. 12Cohen SB, Ezzati-Rice T, Yu W. The utility of extended longitudinal profiles in predicting future health care expenditures. Med Care 2006;44 (Suppl 5):I45–53. 13Roos N, Burchill C, Carriere K. Who are the high hospital users? A Canadian case study. J Health Serv Res Policy 2003;8:5–10. 14Aaltonen J. Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa. Suomen Kuntaliitto; 2007. 15Renholm M, Leino-Kilpi H, Suominen T. Critical pathways: a systematic review. J Nurs Adm 2002;32:196–202. Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70 paremmin, jotta erikoissairaanhoidon kustannuksiin voitaisiin vaikuttaa tehokkaammin. Monet erikoissairaanhoidon kalliit hoidot (esimerkiksi syöpähoidot, biologiset lääkkeet) ja kalliit potilasryhmät (esimerkiksi keskoset, aivo- tai palovammapotilaat) ovat tiedossa. Osa kalliista potilaista jää kuitenkin tunnistamatta, koska tietojärjestelmät eivät tue tietojen yhdistelyä. Tutkimuksemme tavoitteena onkin keskittyä niihin kalliisiin potilaisiin, joiden kokonaiskustannukset kertyvät useilta erikoisaloilta ja monesta eri päädiagnoosista. Tutkimuksen aineisto pohjautuu asiakaskohtaiseen poimintaan Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) potilashallintojärjestelmästä. Se sisälsi kaikkien HUS:n jäsenkuntien asukkaiden kaikki kuntalaskutettavat suoritteet vuosilta 2012–13. Henkilötunnusten sijaan potilaat identifioitiin erillisellä ID-numerolla, jottei kenenkään henkilöllisyys paljastu. Jokaisesta suoritteesta poimittiin seuraavat tiedot: potilaan ID-numero, ikä ja kotikunta, suoritteen tuottanut sairaala ja yksikkö, tulot saava organisaatio, erikoisala, tuotteen tyyppi (DRG-ryhmä tai avokäynnin tyyppi), päädiagnoosi, muut diagnoosit, päätoimenpide, muut toimenpiteet, jakson/käynnin alkamispäivä ja päättymispäivä sekä suoritteeseen liittyvä laskutus euroina. Aineisto rajattiin erikoissairaanhoitoon, koska perusterveydenhuollon tietojen kerääminen kaikista HUS-alueen kunnista olisi ollut työläs- tä ja hidasta. Lisäksi tiedetään, että paljon erikoissairaanhoidon palveluja käyttävien potilaiden perusterveydenhuollon kustannukset ovat hyvin pienet suhteessa erikoissairaanhoidon kustannuskertymään (10). Tiedoista koottiin tietokanta, jonka avulla pystyttiin luomaan uusia muuttujia ja laskemaan yhteen kaikki yhden potilaan suoritteiden vuotuiset kustannukset. Potilaat luokiteltiin sen mukaan, kuuluivatko he kalleimman 15 %:n joukkoon vuonna 2012 tai vuonna 2013 vai eivät. Analyyseissä keskityttiin tutkimaan kalleinta 15 %:a potilaista kahdesta näkökulmasta: kuinka monelta erikoisalalta heidän kustannuksensa kertyvät ja ketkä ovat kalleimpien 15 %:n joukossa molempina vuosina. Lopuksi luotiin logistinen regressiomalli, jolla tutkittiin, mitkä tekijät ennakoivat sitä, että potilas kuuluu eniten palveluja käyttävien joukkoon kahtena vuonna peräkkäin. Selittävinä tekijöinä käytettiin potilaan erikoisalaa, ikää, kotikuntaa ja muutamaa päädiagnoosia. Mukaan otettiin vain suurempien kuntien potilaat, koska muuten potilasryhmät olisivat jääneet liian pieniksi. Mallia varten koko aineisto jaettiin satunnaisesti opetus- ja testidataan niin, että puolet HUS:n potilaista laitettiin satunnaisotannalla opetusaineistoon ja puolet testiaineistoon. Opetus- ja testidata sisälsivät siten eri potilaat, mutta samat muuttujat kaikilta potilailta. Malli rakennettiin sovittamalla sen parametrit opetus- Taulukko 1. Potilaiden ja heidän kustannustensa jakautuminen sen mukaan, kuuluivatko potilaat eniten palveluja käyttäneeseen ryhmään (15 % potilaista, ”kalliit potilaat”) vuosina 2012 ja 2013. 2013 ENITEN PALVELUJA KÄYTTÄNEESSÄ RYHMÄSSÄ EI ENITEN PALVELUJA KÄYTTÄNEESSÄ RYHMÄSSÄ ENITEN PALVELUJA ÄYTTÄNEESSÄ K RYHMÄSSÄ 21 068 potilasta (3 % potilaista) 49 696 (7,2 % potilaista) 750 M€ (27,4 % kahden vuoden kustannuksista) 597 M€ (21,8 % kahden vuoden kustannuksista) EI ENITEN PALVELUJA KÄYTTÄNEESSÄ RYHMÄSSÄ 51 858 potilasta (7,5 % potilaista) 565 053 potilasta (82 % potilaista) 656 M€ (24,0 % kahden vuoden kustannuksista) 735 M€ (26,8 % kahden vuoden kustannuksista) 2012 2867 16Dexheimer JW, Borycki EM, Chiu K-W, Johnson KB, Aronsky D. A systematic review of the implementation and impact of asthma protocols. BMC Med Inform Decis Mak 2014;14:82. 17Wilson A, O’Hare JP, Hardy A ym. Evaluation of the clinical and cost effectiveness of intermediate care clinics for diabetes (ICCD): a multicentre cluster randomised controlled trial. PLoS ONE 2014;9:1-10. 18Chaurasia A, Garson L, Kain ZL, Schwarzkopf R. Outcomes of a joint replacement surgical home model clinical pathway. BioMed Res Int 2014;1–7. 19Pearson SD, Kleefield SF, Soukop JR, Cook EF, Lee TH. Critical pathways intervention to reduce length of hospital stay. Am J Med 2001;110:175–80. dataan. Sen luotettavuutta arvioitiin soveltamalla mallia testidataan ja tarkastelemalla, kuinka moni korkean riskiarvon saaneista potilaista todellisuudessa käytti paljon palveluja kahtena peräkkäisenä vuonna. Jako kahteen aineistoon tehdään, jotta mallin toimivuutta testattaessa ei käytettäisi informaatiota, joka oli käytössä mallia rakennettaessa. Tällöin voidaan luotettavammin vertailla eri mallien ennustustarkkuutta. Lisäksi mallin testaaminen samalla datalla, jolla se opetettiin, lisää niin kutsutun ylioppimisen riskiä siten, että malli keskittyy liikaa yksittäisiin poikkeaviin havaintoihin. Riski kasvaa erityisesti logistisessa regressiomallissa, jossa selitettävällä muuttujalla on vain kaksi arvoa (”paljon palve- Kuvio 3. Molempina vuosina paljon palveluja käyttäneiden potilaiden (n = 21 068) ja heidän kustannustensa jakautuminen sen mukaan, onko potilaita hoidettu yhdellä vai usealla erikoisalalla. % 100 n = 21 068 0,75 mrd € 58 % 53 % 90 80 70 Potilas usealla erikoisalalla Muut erikoisalat Neurologia Naistentaudit Syöpätaudit Nuorisopsykiatria Lastenpsykiatria Kirurgia Lastentaudit Sisätaudit Psykiatria 60 50 40 30 20 10 0 28 6 8 % potilaista % kustannuksista luja käyttänyt molempina vuosina” tai ”ei paljon palveluja käyttävien joukossa molempina vuosina”). Tällöin harvinaiset muuttujan arvot saavat suuren merkityksen, koska ne ennustavat täydellisesti, kumpaan ryhmään potilas kuuluu. Tämän välttämiseksi mallin luotettavuus testataan toisella aineistolla. Tulokset Datassa oli yhteensä 5 189 906 suoritetta (2 514 555 vuonna 2012 ja 2 675 351 vuonna 2013). Laskutuksen kokonaissumma oli 2 739 M€ (1 349 M€ vuonna 2012 ja 1 389 M€ vuonna 2013). Yksittäisiä potilaita oli aineistossa 687 675 kpl, kun koko HUS-alueen väkiluku vuoden 2012 ja 2013 vaihteessa oli 1 562 796. Potilaiden keski-ikä oli molempina vuosina 44 vuotta. Kun kustannusten kertymistä yhden vuoden (2013) aikana tarkasteltiin potilaittain, havaittiin, että noin 15 % potilaista kerryttää noin 70 % (970 M€) erikoissairaanhoidon laskutuksesta (kuvio 1). Eniten palveluja käyttäneeseen 15 %:iin kuuluvien potilaiden keskimääräiset kustannukset vuodessa olivat 13 335 €, ja kustannusten tuli olla vähintään 4 390 €, että potilas kuului eniten palveluja käyttäneeseen 15 %:iin. Hoidon koordinoinnin kannalta on tärkeää, koostuvatko potilaan palvelut yhden vai useamman erikoisalan hoidoista tai tutkimuksista. Tässä analyysissä potilas määriteltiin yhden erikoisalan asiakkaaksi, jos hänen kustannuksistaan vähintään 90 % kertyi yhdeltä erikoisalalta. Muut potilaat luokiteltiin sen mukaan, moneltako erikoisalalta heillä oli kustannuksia. Vuonna 2013 eniten palveluja käyttäneen 15 %:n joukkoon kuuluvien potilaiden ja heidän kokonaiskustannustensa jakautuminen yhden ja usean erikoisalan palvelujen käyttäjiin esitetään kuviossa 2. Yleisimpiä kahden erikoisalan yhdistelmiä olivat kirurgia ja sisätaudit, kirurgia ja syöpätaudit, sisätaudit ja keuhkotaudit sekä kirurgia ja keuhkotaudit. Kustannusten hallinnan kannalta on olennaista myös se, kuinka kauan potilaan hoitokustannukset ovat kalliit. Potilaita, jotka kuuluivat kalleimman 15 %:n ryhmään molempina vuosina, oli kaikista potilaista 3 % (taulukko 1). Heidän osuutensa HUS:n kahden vuoden kuntalaskutuksesta oli yli 27 %. Tarkastelussa eivät Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70 Iso osa erikoissairaanhoidon kustannuksista kertyy usean eri erikoisalan palveluja käyttäviltä potilailta. ole mukana ne lähes 900 000 HUS-alueen asukasta, jotka eivät olleet käyttäneet HUS:n palveluja vuosina 2012–13. Usean erikoisalan potilaat ovat kahtena vuonna peräkkäin eniten palveluja käyttäneistä potilaista sekä määrältään että kustannusosuudeltaan suurempi ryhmä kuin yhden erikoisalan potilaat (kuvio 3). Usean erikoisalan potilailla yleisimmät kahden erikoisalan yhdistelmät olivat kirurgia ja sisätaudit, kirurgia ja syöpätaudit, kirurgia ja keuhkotaudit, sisätaudit ja syöpätaudit, psykiatria ja sisätaudit sekä psykiatria ja kirurgia. Tarkempaan tarkasteluun valittiin ne potilasryhmät, joissa oletettiin olevan eniten potilaita, jotKuvio 4. Molempina vuosina paljon palveluja käyttäneiden potilaiden eri päädiagnoosien lukumäärä kahden vuoden ajalta potilaittain (% kyseisen diagnoosin saaneista potilaista). % 100 12 % 17 % 23 % 11 % 26 % 80 24 % 23 % 31 % 60 38 % 44 % 37 % 40 % 40 38 % 30 % 25 % 20 14 % 0 Aivoinfarkti (G63) 9% 5% Eteisvärinä (I48) Sydämen vajaatoiminta (I50) Yli 10 diagnoosia 7–10 diagnoosia Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70 23 % 29 % Masennus (F32, F33) Bipolaarinen mielialahäiriö (F31) 4–6 diagnoosia 1–3 diagnoosia ka hyötyisivät joko erikoissairaanhoidon sisäisestä tai erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisestä koordinaatiosta. Yhden erikoisalan potilaista valittiin psykiatrian, sisätautien ja neurologian potilaat ja useamman erikoisalan potilaista ne, joita oli hoidettu sisätautien ja kirurgian, psykiatrian ja sisätautien tai psykiatrian ja kirurgian erikoisaloilla. Muiden potilasryhmien, kuten lastentautien tai syöpätautien ja kirurgian potilaiden, oletettiin olevan enimmäkseen kalliita erikoissairaanhoidon kalliiden hoitojensa vuoksi. Näistä potilaista vain hyvin harvojen oletettiin hyötyvän palvelujen lisäkoordinaatiosta tai erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyöstä. Valituista ryhmistä etsittiin ”kalleimmat diagnoosit” tutkimalla, mitä diagnooseja on potilailla, joiden kokonaiskustannukset kattaisivat potilasryhmän kokonaiskustannuksista vähintään 70 %. ”Kallis diagnoosi” ei siis välttämättä ole hoidoltaan kalliin sairauden diagnoosi, vaan diagnoosi, jonka on saanut riittävä määrä potilaita, joiden hoidon kokonaiskustannukset ovat kalliit. Tunnistetut ”kalliit diagnoosit” on esitetty taulukossa 2 potilasryhmittäin. Sekä yhden että usean erikoisalan palveluja käyttäneillä potilailla ovat tyypillisiä suunnilleen samat diagnoosit, kuten tyypin 2 diabetes, eteisvärinä ja sydämen vajaatoiminta sisätautipotilailla sekä sisätautien ja kirurgian yhteisillä potilailla. Tyypillisiä ovat myös samat psykiatriset diagnoosit riippumatta siitä, ovatko potilaat psykiatrian potilaita vai psykiatrian ja sisätautien tai kirurgian potilaita. Molempina vuosina paljon palveluja käyttäneet potilaat, joilla on jokin taulukon 2 diagnooseista, ovat tyypillisesti monisairaita (kuvio 4). Enimmäkseen aikuispsykiatrian erikoisalalla asioineella potilaalla oli 25-kertainen toden näköisyys olla eniten palveluja käyttäneiden ryhmässä kahtena vuonna peräkkäin (taulukko 3). Enimmäkseen lastenpsykiatrian palveluja käyttäneillä todennäköisyys oli jopa 78-kertainen ja enimmäkseen syöpätautien erikoisalalla asioineilla todennäköisyys oli 21-kertainen. Jos potilaalle kertyi kustannuksia usealta erikoisalalta, hänellä oli lähes 12-kertainen todennäköisyys kuulua eniten palveluja käyttäneisiin kahtena peräkkäisenä vuonna. Regressiomallin luotettavuuden arviointi osoitti, että potilaat, jotka mallin mukaan olivat suurimmassa riskissä kuulua paljon erikoissai- 2869 SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Riikka-Leena Leskelä, Katariina Silander, Vesa Komssi, Lari Koukkula, Jyri Soppela: konsultointi- tai muu palkkio (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri), työsuhde (Nordic Healthcare Group). Lasse Lehtonen: ei sidonnaisuuksia. raanhoidon palveluja tarvinneisiin kahtena vuonna peräkkäin (6 % kaikista potilaista), myös todellisuudessa kuuluivat siihen noin viisi kertaa todennäköisemmin kuin satunnaisesti valittu potilas. Mallilla on siten selvästi sattumaa parempi ennustusvoima. Pohdinta Tämän tutkimuksen tulos erikoissairaanhoidon kustannusten epätasaisesta jakautumisesta v äestössä on samansuuntainen kuin aikaisemmissa tutkimuksissa. Samankaltainen on myös tulos, jonka mukaan psykiatriset sairaudet sekä syövät suurentavat selvästi palvelujen lisääntyneen käytön riskiä. Perusterveydenhuollon kustannusten puuttuminen ei todennäköisesti ole vaikuttanut tuloksiin ja niistä vedettäviin johtopäätöksiin merkittävästi. Tämä johtuu siitä, että perusterveydenhuollosta kertyy huomattavia kustan- Taulukko 2 Kahtena peräkkäisenä vuonna paljon palveluja käyttäneiden potilaiden yleisimmät diagnoosit. 28 7 0 Potilasryhmä ”Kalliit diagnoosit” Diagnoosien selitteet Kalliita diagnooseja saaneiden potilaiden kustannusten osuus (%) ryhmän kustannuksista Sisätaudit A41, A49 C90 C92 E11 J18 I48, I50 N18 Bakteeri-infektiot Multippeli myelooma Myelooinen leukemia Tyypin 2 diabetes Keuhkokuume Eteisvärinä, sydämen vajaatoiminta Munuaisten vajaatoiminta 65 Neurologia G35 G61 G73 I63 MS-tauti Tulehduksellinen polyneuropatia Muihin sairauksiin liittyvä lihassairaus Aivoinfarkti 83 Psykiatria F20, F25 F29 F31 F32, F33 Skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö Psykoottinen häiriö Bipolaarinen mielialahäiriö Masennus, toistuva masennus 76 Sisätaudit ja kirurgia A49 E10, E11 I25 I48, I50 I70 J18 N18 T81 Z94 Bakteeri-infektio Tyypin 1 ja 2 diabetes Krooninen iskeeminen sydänsairaus Eteisvärinä, sydämen vajaatoiminta Ateroskleroosi Keuhkokuume Munuaisten vajaatoiminta Toimenpit. komplikaatiot Aikaisemmin tehty elinsiirto 78 Psykiatria ja kirurgia F20, F25 F29 F31 F32, F33 F41 Skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö Psykoottinen häiriö Bipolaarinen mielialahäiriö Masennus, toistuva masennus Muut ahdistuneisuushäiriöt 84 Psykiatria ja sisätaudit F10, F20 F31 F32, F33 F41 J18 T36 Alkoholin käytön oireet, skitsofrenia Bipolaarinen mielialahäiriö Masennus, toistuva masennus Muut ahdistuneisuushäiriöt Keuhkokuume Lääkkeen aiheuttama myrkytys 86 Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70 nuksia käytännössä vain vuodeosastoilla hoidetuille, eli yleensä iäkkäille potilaille. Lisäksi suuri osa perusterveydenhuollon kalliista hoitojaksoista on jatkoa erikoissairaanhoidon hoitojaksolle. Potilas on siten paljon erikoissairaanhoidon palveluja käyttävässä ryhmässä jo entuudestaan. Perusterveydenhuollon kustannusten lisääminen analyysiin todennäköisesti kasvattaisi kirurgian ja sisätautien potilaiden kustannusten osuutta suhteessa muihin erikoisaloihin, mutta nämä ovat jo muutenkin Taulukko 3 Logistisen regressiomallin muuttujat ja tulokset. Selittävä tekijä Riskisuhteen piste- estimaatti (odds ratio) Erikoisala Lastenpsykiatria Psykiatria Syöpätaudit Nuorisopsykiatria Foniatria Useita erikoisaloja Lastentaudit Suu Sisätaudit Neurokirurgia Kirurgia Keuhkosairaudet Neurologia Naistentaudit Silmätaudit Korva Ihotaudit Muu Fysiatria 78,13 24,94 21,14 19,96 17,06 11,86 7,96 7,26 4,25 3,42 2,99 2,49 1,9 1,21 0,56 0,34 0,2 0 0 Diagnoosi Bipolaarihäiriö Sydämen vajaatoiminta Masennus Aivoinfarkti Eteisvärinä 3,87 3,69 2,81 2,78 1,82 Kotikunta Nurmijärvi Kirkkonummi Tuusula Helsinki Vantaa Lohja Espoo Järvenpää Porvoo Hyvinkää 1,31 1,24 1,21 1,13 1,01 0,93 0,9 0,87 0,78 0,76 Syntymävuosi Syntymävuosi 0,7 Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70 eniten kustannuksia kerryttävät yksittäiset erikoisalat. Julkisessa keskustelussa puhutaan paljon erikoissairaanhoidon kalliista hoidoista ja lääkkeistä ja nostetaan esille yksittäisiä kalliita potilasryhmiä, kuten keskoset, skitsofreniaa sairastavat tai palovammapotilaat. Kalliilla hoidoilla onkin merkitystä erikoissairaanhoidon kustannuskehitykselle, ja hoitojen kustannusvaikuttavuuden arviointia tulee kehittää. Harvemmin esitetty on sen sijaan havainto, jonka mukaan palvelunkäytön jakautuminen monelle erikoisalalle suurentaa merkittävästi potilaan riskiä kuulua toistuvasti eniten palveluja käyttäviin potilaisiin. Aiemmissa tutkimuksissa ei myöskään ole syvennytty paljon palveluja käyttävien potilaiden palvelujenkäyttöön erikoisaloittain eikä hoitoketjujen koordinointitarpeen näkö kulmasta. Erikoissairaanhoidon palveluketjuja suunniteltaessa tulisi ottaa paremmin huomioon sellaiset paljon palveluja käyttävät potilaat, joiden kokonaiskustannukset muodostuvat useiden sairauksien hoidon edellyttämistä lukuisista käynneistä ja hoitojaksoista eri erikoisaloilla. Vuonna 2013 eniten palveluja käyttäneiden potilaiden kokonaiskustannuksista 40 % kertyi potilailta, jotka käyttivät huomattavia määriä monen erikoisalan palveluja. Kahtena vuonna peräkkäin eniten palveluja käyttäneiden potilaiden kokonaiskustannuksista jo yli 50 % kertyy potilailta, jotka käyttivät merkittäviä määriä usean erikoisalan palveluita. Lisäksi näillä potilailla on monia päädiagnooseja: lähes kaikilla kahtena peräkkäisenä vuonna paljon palveluja käyttäneillä eteisvärinäpotilailla oli vähintään neljä päädiagnoosia ja 70 %:lla vähintään seitsemän päädiagnoosia. Koska näiden potilaiden yksittäiset hoidot eivät ole välttämättä kalliita, niiden kustannusvaikuttavuuteen ei kiinnitetä yhtä paljon huomiota kuin kalliiden hoitojen kustannusvaikuttavuuteen. Ryhmänä nämä potilaat kuitenkin sitovat paljon resursseja. Paljon kustannuksia kerryttävät etenkin potilaat, jotka käyttävät runsaasti palveluja usean vuoden ajan. Tämän potilasryhmän kokonaiskustannusten hallintaan tulisi kehittää työkaluja, joilla voidaan suunnitella ja seurata hoitokokonaisuutta. Sisäisiä lähetteitä ja potilaan pallottelua tulisi voida vähentää koordinoimalla erikoisalat ylittäviä hoitoketjuja paremmin. Vireillä on myös hankkeita (esimer- 2871 Jos hoitotasapaino on huono, potilaalla on riski käyttää paljon erikoissairaanhoidon palveluja. kiksi Hyksin organisoituminen osaamiskeskuksiksi), joissa palvelutuotantoa muutetaan erikoisaloihin pohjautuneista yksiköistä kohti potilaslähtöisiä prosesseja. Kahtena vuonna peräkkäin paljon palveluja käyttävillä potilailla on runsaasti somaattisia pitkäaikaissairauksia. Jos hoitotasapaino on huono, potilaalla on riski joutua käyttämään paljon erikoissairaanhoidon palveluja. Siksi hoitotasapainon ylläpitämiseen ja sairauksien vaikeutumisen ehkäisyyn pitäisi panostaa nykyistä enemmän esimerkiksi hyödyntämällä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdessä potilaan kanssa laatimaa hoitosuunnitelmaa tehokkaammin. Samalla tulisi ottaa kantaa siihen, mikä on osaamisen ja kustannustehokkuuden näkökulmasta oikea taho vastaamaan potilaan hoidosta. ● TÄSTÄ ASIASTA TIEDETTIIN • Terveydenhuollon kustannukset jakautuvat epätasaisesti väestön ja potilaiden keskuudessa. • Erikoissairaanhoidossa on monilla erikoisaloilla nk. kalliita hoitoja. TÄMÄ TUTKIMUS OPETTI • Merkittävä osa erikoissairaanhoidon kustannuksista kertyy potilailta, jotka käyttävät usean eri erikoisalan palveluja. Tämä korostuu potilailla, jotka kuuluvat eniten palveluja käyttäneeseen 15 %:iin kahtena vuonna peräkkäin. • Valtaosalla kahtena vuonna peräkkäin eniten palveluja käyttäneistä potilaista on pitkäaikaissairaus. Lisäksi heillä on tyypillisesti vähintään kuusi muuta päädiagnoosia. • Monien erikoisalojen palveluja käyttävien potilaiden hoitoketjujen parempi koordinointi erikoissairaanhoidossa sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä saattaisi selkiyttää hoitoprosessia ja vaikuttaa kokonaiskustannuksiin. Asian selvittäminen edellyttäisi lisätutkimuksia. English summary | www.laakarilehti.fi | in english Patients using most specialized care services 28 7 2 Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70 English summary Riikka-Leena Leskelä Katariina Silander Vesa Komssi Lari Koukkula Jyri Soppela Lasse Lehtonen, M.D., Ph.D., Chief Administrative Physician, Helsinki and Uusimaa hospital district [email protected] Patients using most specialized care services Background The aim of this study was to identify and describe the patient groups using the most secondary and tertiary health care each year. Methods The study is a retrospective registry study in which we used patient level data retrieved from the billing system of the Helsinki and Uusimaa hospital district. The data include all inpatient episodes, outpatient visits and other billable services produced in secondary or tertiary care during 2012 and 2013. The data included 687 675 individual patients, and their total costs amounted to EUR 2 739 million. The costs from various hospital profit centres for each patient were added together to obtain the total annual costs for each patient. The 15% of patients who had used the most services each year were studied more closely from the perspectives of the specialties they used, the number of different specialties and different diagnoses. Results Each year, the 15% of patients who used the most services accrued 70% of the total expenditure billed by the hospital district. Patients using services from more than one specialty accounted for 41% of the total cost of these patients. When the patients who were among the top 15% during two consecutive years were analyzed, the share of total costs incurred by patients who had used more than one specialty increased to 53%. The majority of patients who were among the top 15% during two consecutive years had one or more of a small number of diagnoses. In addition to these diagnoses, they had as many as six or more other primary diagnoses during the two year period. Conclusions The skewed distribution of secondary and tertiary care costs among patients found in this study is in line with the results of previous studies. In addition to this, the study showed that a significant share of the patients with high costs use the services of more than one specialty. These patients have chronic illnesses and multiple primary diagnoses. Better coordination of the care of these patients within secondary and tertiary care as well as between primary and secondary care could improve the patients’ processes and may reduce their total cost. More extensive research is needed to test this hypothesis. Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70 2872a
© Copyright 2024