Muistisairauksien käytösoireet Petteri Viramo
Muistisairauden aiheuttamat käytösoireet Petteri Viramo Geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri Lääketieteen tohtori, MBA 2015 Maailman 1. Alzheimer-potilas rouva Auguste D • • • • • 51-vuotias rouva Frankfurtista Joutui sairaalaan 25.11.1901, kuoli 8.4.1906 Ensimmäinen oire: voimakas mustasukkaisuus Keskittymiskyvyn vaikeudet ja heikentynyt muisti Afasia ja hahmottamisvaikeuksia, oikeanpuoleinen näkökenttäpuutos • Ennalta-arvaamatonta käyttäytymistä, harhaluuloisuutta, kuulohallusinaatioita • Selviytymättömyyttä Muistisairauksien oireet • Kognitiiviset oireet • Päivittäistoiminnan puutteet • Käytösoireet • psykologiset oireet • psykoottiset oireet • käyttäytymisen muutokset • Fyysiset oireet • laihtuminen, inkontinenssi, liikkuminen Mutta • Muistisairaudet eivät ole samanlaisia • Alzheimerin tauti • Lewyn kappale -dementia • Vaskulaarinen muistisairaus • Frontaaliset degeneraatiot • Potilaat ja heidän elämänpolkunsa eivät ole samanlaisia • Hoitotilanteet ja hoitajat ovat erilaisia PV 2012 Käytösoireiden merkitys • Tärkein riskitekijä muistipotilaan laitoshoitoon siirtymiselle • Riskitekijä omaisen uupumiselle • Johtaa elämänlaadun ja toimintakyvyn heikkenemiseen • Kuolleisuuden kasvu • Taloudellinen rasitus Tavallisimpien käytösoireiden vallitsevuus muistipotilailla • Masennus • Apatia • Levottomuus (agitaatio) • Ahdistuneisuus • Psykoottiset oireet • Persoonallisuuden muutos • Uni -valverytmin häiriöt • Seksuaaliset käytösoireet • Syömishäiriöt 20-80% 20-90% 20-75% 20-50% 5-75% 50-90% 60-70% 5-15% 30% Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa Cardiovascular Health Study (CVHS) (keski-ikä 77 v) Cache County Study (keski-ikä 84 v) 35 30 25 20 15 10 5 0 Ab er ra nt D is in h n Ag ita tio ns H al lu ci na tio ns CVHS Cache D el us io • Lyketsos 2001, 2002 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa • Cardiovascular Health Study (CVHS) Cache County Study 40 35 30 25 CVHS Cache 20 15 10 5 0 Depression Anxiety Irritability Apathy Sleep Lyketsos 2001,2002 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa • Cache County Study (mean age 84,4) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ab er ra nt D is in h n Ag ita tio ns H al lu ci na tio D el us io ns CDR 0,5-1 CDR 2 CDR3 Lyketsos 2001 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa • Cache County Study (mean age 84,4) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ab er ra nt D is in h n Ag ita tio ns H al lu ci na tio D el us io ns CDR 0,5-1 CDR 2 CDR3 Lyketsos 2001 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa 80 prevalence (%) agitation 60 depression 40 problems in diurnal rhytm aggressiveness wandering social withdrawal irritability anxiety paranoidic thoughts 20 -40 delusions suicidal thoughts 0 -30 -20 -10 hallucinations sexual hyperactivity 0 10 20 30 Time (months) before and after diagnosis Jost & Grossberg 1996 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa 80 prevalence (%) agitation 60 depression 40 problems in diurnal rhytm aggressiveness wandering social withdrawal irritability anxiety paranoidic thoughts 20 -40 delusions suicidal thoughts 0 -30 -20 -10 hallucinations sexual hyperactivity 0 10 20 30 Time (months) before and after diagnosis Jost & Grossberg 1996 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa 80 prevalence (%) agitation 60 depression 40 problems in diurnal rhytm aggressiveness wandering social withdrawal irritability anxiety paranoidic thoughts 20 -40 delusions suicidal thoughts 0 -30 -20 -10 hallucinations sexual hyperactivity 0 10 20 30 Time (months) before and after diagnosis Jost & Grossberg 1996 Käytösoireiden vallitsevuus AT:ssa 80 prevalence (%) agitation 60 depression 40 problems in diurnal rhytm aggressiveness wandering social withdrawal irritability anxiety paranoidic thoughts 20 -40 delusions suicidal thoughts 0 -30 -20 -10 hallucinations sexual hyperactivity 0 10 20 30 Time (months) before and after diagnosis Jost & Grossberg 1996 Käytösoireiden luonnollinen kulku • Esiintyvät usein episodeittain ja vaihdellen • Muutokset eivät välttämättä ole yhteydessä kognition muutoksiin • Kliininen kuva vaihtuu jaksoittain: • esim depressio ahdistuneisuus agitaatio psykoosioireet • Oireiden jaksottaisen luonteen vuoksi hoidon tarvetta, osuvuutta ja kestoa pitää arvioida säännöllisesti AT:n psykoottisten oireiden ennuste 100 90 80 70 60 50 40% 30 20 10 0 baseline 2 wks 4 wks 6 wks 8 wks 10 wks 12 wks N=102 verrokkiryhmä, ei aktiivihoitoa, MMSE alussa 7,0 Martinez et al 2001 AAGP Käytösoireiden taustaa • Monitekijäinen tausta • Neurobiologiset tekijät (mm. neurokemialliset ja – patologiset) • Psykologiset tekijät (mm. persoonallisuus, minän eheys) • Ympäristötekijät (mm. fyysinen, sosiaalinen ja emotionaalinen ympäristö) • Somaattiset sairaudet ja niiden hoito (mm. infektiot, AMI, AVH, ali-/ylilääkitys) • Tekijöiden yhtäaikaisuus Harhaluuloisuus 30 p=0.009 25 % 20 p=0.526 15 10 5 0 NFT+ NFT- Dementia Viramo ym 2005 NFT+ NFT- Ei dementiaa Khi2-test Aistiharhat p=0.083 30 25 % 20 p=0.354 15 10 5 0 NFT+ NFT- Dementia Viramo ym 2005 NFT+ NFT- Ei dementiaa Khi2-test Masennus p=0.198 p=0.465 60 50 % 40 30 20 10 0 NFT+ NFT- Dementia Viramo ym 2005 NFT+ NFT- Ei dementiaa Khi2-test Käytösoireiden hoito Hoitosuosituksia • APA (Am Psychiatric Assoc) 1997 • IPA (Int Psychogeriatric Assoc) 1998• SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 1998• AAN (Am Academy of Neurology) 2001 • BPA (Brit Psychogeriatric Assoc) 2002 • Käypä Hoito 2006, 2010 • NICE 2006, 2009 Käytösoireita, joissa huono vaste lääkehoidolle • Vaeltelu, tepastelu • Huutelu, kirkuminen, meluaminen, verbaalinen aggressiivisuus, epäasialliset puheet • Tarkoitukseton koskettelu ja halailu • Seksuaalinen estottomuus • Näpistely ja tavaroiden kätkeminen, ”pica-oire” • Epätarkoituksenmukainen pukeutuminen ja riisuutuminen • Eristäytyminen Maletta 1992 Lääkehoidosta apua muun hoidon tukena • • • • • Agitaatio, levottomuus Surumielisyys, itkuisuus, alavireisyys Regressiivinen käytös Euforia, psykomotorinen hyperaktiivisuus Deluusiot, hallusinaatiot ja niiden aiheuttama ahdistus • Aggressiivinen tai vihamielinen käytös Maletta 1992 Cochrane-katsauksia lääkkeistä • • • • • • • • • • • • • • • • • Acetyl-L-carnitine Alfa-lipoleiinihappo Antidepressantit ASA Atyyppiset antipsykootit AKE-lääkkeet B 6 + 12 vitamiini Cliokinoli CDP-koliini D-sykloseriini DHEA E –vitamiini Foolihappo Fysostigmiini Ginkgo biloba Haloperidoli Hydergine D D B D A A 0 D C D D 0 D C C B D • • • • • • • • • • • • • • • • Ibuprofeeni, indometasiini D Lesitiini D Melatoniini C Memantiini B Metrifonaatti B Niserkoliini D Nikotiini D Nimodipiini C Omega 3-rasvahapot 0 Pirasetaami D Propentofylliini C Selegiliini D Tiamiini D Tioridatsiini D Tratsodoni 0 Valproaatti D Cochrane-katsauksia lääkkeettömistä hoidosta • • • • • • • • • • Akupunktio D Aromaterapia C Kirkasvalohoito 0 Kognitiivis-behavioristiset menetelmät C Kognition kuntoutus D Sähköhoito 0 Homeopaattiset menetelmät 0 Hieronta C Moniammatilliset interventiot D Musiikkiterapia D • • • • • • • • • Kuntoharjoittelu C Realiteettiterapia C Muisteluterapia C Vuorohoito D Snoezelen ”multisensory stimulation” D Yksilölliset rajoitteet D Omaisten tukeminen 0 TENS 0 Validaatioterapia 0 Käypä hoito - suositus • Käytösoireiden hoidon indikaatiot: • Rasittavat potilasta • Heikentävät hänen kykyään huolehtia itsestään, sosiaalista vuorovaikutusta tai omatoimisuutta • Aiheuttavat vaaratilanteita itselle tai muille • Kun omaiset eivät jaksa enää hoitaa • Käytösoireiden korkea luontainen paranemistaipumus 2010 Kotikuntoutus • Kotona ohjatut fyysiset harjoitteet ja omaishoitajan opastus yhdessä • Vähentää depressiota 3 kk kohdalla • Pitää yllä verrokeita parempaa fyysistä kuntoa jopa 2 vuotta • Lisää ”aktiivisten päivien” määrää • Vähentää käytösoireista johtuvaa laitostumista 153 kotona asuvaa AD-potilas+hoitajaa, satunnaistettu kontrolloitu toimintatutkimus (Teri et al JAMA 2003) Käypä hoito - suositus • Pyrkimyksenä monoterapia (=yhden lääkkeen käyttö) • Valtaosa suosituksesta perustuu kliiniseen kokemukseen • Esim. bentsodiatsepiinien käyttö ahdistuksen lyhytaikaisessa hoidossa • Tutkimukset 1960-luvulta • Oksatsep 155 pt NNT 2-5, hoidosta hyötyviä 23-50 % • Diatsep 14 pt NNT 2, hoidosta hyötyviä 58 % • Klooridiats 71 pt NNT 7, hoidosta hyötyviä 14 % 2010 Lääkehoito • Ennen lääkehoidon aloitusta, mieti vielä kerran, voiko jotain tehdä ilman lääkkeitä • Tunnista kohdeoire(et) ja valitse siihen sopiva hoito • Algoritmeja apuna • Perinteisesti käytösoireiden hoidossa käytettyjen lääkeryhmien näyttö on varsin rajattua • Tehoton lääkitystä tulee muuttaa tai lopettaa perustuen vaikutksen/tehon systemaattiseen arviointiin • Suositaan riittävän pitkiä lääkekuureja, mutta ei unohdeta lääkkeitä pysyvään käyttöön Tavallisimpia käytösoireiden hoidossa käytettyjä lääkkeitä • Muistilääkkeet • Donepetsiili, galantamiini, rivastigmiini ja memantiini • Uni- ja ahdistuslääkkeet • Melatoniini, mirtatsapiini, loratsepaami, oksatsepaami, tematsepaami • Masennuslääkkeet • Sitalopraami, essitalopraami, venlafaksiini, mirtatsapiini… • Psykoosilääkkeet • Ketiapiini, risperidoni, olantsapiini • Muita • Epilepsialääkkeet • Hormonivalmisteet • Kipulääkkeet Psykoosilääkkeiden turvallisuus • Kanadalaisessa takautuvassa tutkimuksessa ei havaittu kuolleisuudessa eroa eri lääkeryhmien välillä • 32 710 potilasta, 17 845 atyyppisillä ja 14 865 perinteisillä antipsykooteilla • HRa risperidoni (N=13503) • HRa olantsapiini (N=3459) • HRa ketiapiini (N=883) (Gill et al 2005) 1,04 (CI 0,82-1,31) 0,91 (CI 0,62-1,32) 0,78 (CI 0,38-1,57) Ovatko uudet psykoosilääkkeet vaarallisempia kuin vanhat? • Kahden vuoden seurannassa seurattiin yli 69vuotiaiden suomalaisten muistipotilaiden (n=425) kokonaiskuolleisuutta • perinteisiä neuroleptejä käyttävillä kuolleisuus oli 47,6% • toisen polven psykoosilääkkeitä käyttävillä kuolleisuus oli 21,9% • potilailla, jotka eivät käyttäneet lainkaan psykoosilääkkeitä kuolleisuus oli 50,0% Raivio ym. 2005 Hoitosuositusten yhteinen sanoma • Lääkkeettömät hoidot ensisijaisia kaikissa käytösoireissa, vaikka näyttö niiden tehosta on puutteellinen • Ympäristöön kohdentuvat muutokset • Tavoitteena helppo ja turvallinen ympäristö • Käyttäytymistä muovaavia ja virkistystoimintaa kaikissa taudin vaiheissa • Psykologiset interventiot taudin varhaisessa vaiheessa Lopuksi • Muistisairauksiin kuuluu käytösoireita alusta alkaen • Ne ovat usein luonteeltaan hyvänlaatuisia (paitsi akuutti sekavuustila eli delirium), mutta raskaita kohdata • Lääkkeettömät hoidot ensisijaisia • Lääkehoidon pitää olla yksinkertaista ja lyhyt-, mutta riittävän pitkäkestoista Kiitos Petteri Viramo Terveystalo Oulu Puh. 030 6000
© Copyright 2024