Jan-Erik Palmgren
specialist medical physicist
CancerCenter
KUH
 Tiedettiin: prostata CA herkkä
korkeille kerta-annoksille
säteilyä
 Ei voitu toteuttaa...
 Hoitokoneiden tarkkuus
 Kuvantaohjauksen saatavuus, laatu
 Rakon ja rektumin tilavuuden
vakiointi vaikeaa
 Prostata liikkuu päivästä toiseen
 Prostata liikkuu hoidon aikana
 -> suuret marginaalit -> suuri
hoitotilavuus -> suuret
haittavaikutukset
 2 Gy päivässä oli paras, mitä
voitiin toteuttaa kasvattamatta
haittavaikutuksia
 (Tieto)tekniikan kehitys johti
yhä tarkempien
sädehoitokoneiden
kehittymiseen
 Sädehoidon kuvantaminen
kehittyi
 2D MV -> 3D Kv (kartiokeila)
 Diagnostinen kuvantaminen
kehittyi ja tuli paremmin
saatavaksi (MRI ja PET)
 Nähtiin ja hallittiin
hoitokohde yhä paremmin
 Varmuus osumisesta
lisääntyi -> marginaalien
pienennys -> hoitovolyymin
pieneneminen -> annosten
nostaminen
 2003 CyberKnife radiotherapy for
localized prostate cancer: rationale
and technical feasibility. King CR, et
al.
 Menetelmän kuvaus (5-10 Gy / fraktio)
 2011 Stereotactic body radiotherapy
for prostate cancer: current results of
a phase II trial. King C, et al
 5 vuotistulokset matalan riskin potilailla:
Excellent PSA response, sexual QoL, GI & GU
toxicity very low and comparable to conventional
radiation therapy
 2013 Stereotactic body radiotherapy
for localized prostate cancer: pooled
analysis from a multi-institutional
consortium of prospective phase II
trials. King CR, et al
 1100 potilasta, PSA relapse free rate
favorable to other definitive treatments
 2014 Quality of Life and Toxicity after
SBRT for Organ-Confined Prostate
Cancer, a 7-Year Study. Katz AJ, et al
 515 pts, 35-36,25 Gy in 5 fractions is
effective and safe. Low rates of late
toxicity and excellent PSA control
ASTRO 2014 take
home message:
Taivas ei ole
putoamassa
niskaamme
pitkäaikaishaittoje
n muodossa!
 Ole varma siitä mitä hoidat!
 Kuvantaminen, kuvantaminen,
kuvantaminen...
 TT, MRI, PET...
 Markkerit kuvafuusion ja
paikannuksen apuna
 Kulta / polymeeri
 Parit / yksittäiset
 Jokapäiväinen kuvantaminen
 Hoidonaikainen kuvantaminen
 Nykyaikainen hoitotekniikka
 VMAT / CyberKnife / Tomoterapia
 ”Plan of the day”
 Kuopioon hankittiin
tarkkuussädehoitolaite 2012
 Oli jo olemassa stereotaktisten
sädehoitojen kulttuuri
 Hyvä yhteistyö neurokirurgian
osaston kanssa
 Vanha laite ei enää ollut tarpeeksi
tarkka uusien hoitojen vaatimuksiin
 Ensimmäinen potilas hoidettiin
4.4.2012
 Potilas 1 – AVM
 Potilas 2 – Meningeooma
 Potilas 3 – Prostata (5 x 7,25 Gy)
•
Ainoa robottitekniikkaan perustuva hoitolaite
•
Erilainen säteilynsuuntausmahdollisuus
•
Jatkuva hoidonaikainen paikkakorjaus
•
Online kuvantaminen integroidulla kV kuvantamisjärjestelmällä
•
Erittäin tarkka ja toistettava hoito
•
Antaa vaihtoehdon leikkaukselle tietyissä tapauksille
•
Soveltuu hyvin eturauhasen täsmäsädehoitoon
First
clinical
model
VSI
1993 Stanford
University
M6
G4
Röntgenputket katossa
kuvantamisohjausta varten
CyberKnife VSI
6 MV korkeaannosnopeuksinen
lineaarikiihdytin
Teollisuusrobotti KuKa kr-24
Hengitystahdistus
kamera seuraa
potilaan
rintakehän liikettä
rinnalle
kiinnitettävien
ledien avulla
Kuvalevyt upotettuna
lattiaan
Hoitopöytä toisen robotin
käsivarren päässä – 6D
liikkeet
 6D hoitopöytä
 Korjaukset:
 Anterior/Posterior
 Left/Right
 Superior/Inferior
 Roll, Pitch, Yaw
 Automaattinen potilaan
asettelu
 Ei vaadi tiukkaa fiksaatiota
 Potilaalla oltava mukava
asento
Perinteinen stereotaktinen
kehon alueen sädehoito
CyberKnife
 Kaksi röntgenlähdettä – kaksi
kuvalevyä
 Kuvia otetaan ennen hoitoa ja
hoidon aikana
 Kuvia vaikea tulkita niiden
projektion vuoksi
 Jos kohde liikkuu säännöllisesti ->
liikkumismalli -> seuranta
 Esim. hengitysliike
 Jos kohde liikkuu epäsäännöllisesti ->
kuvaus -> korjaus -> kuvaus jne...
 Potilaan liikkuminen
 Elimien liikkumiset
 Esim. prostata
 Seuraamistavat:







Kultamarkkerit
Metalliset implantit
Stentit
Leikkausklipsit tietyin varauksin
Luiset rakenteet
Kallo
Tiiviit keuhkotuumorit
•
•
VÄHINTÄÄN VIIKKO ENNEN HOITOA!
Ei kuitenkaan yli kolmea kuukautta ennen
– jyvien migraatio...
•
•
•
Kulta on vaaratonta elimistölle
Tarpeeksi tiheää, jotta erottuu hyvin rtgkuvista
0.7 – 1.2 x 3- 6 mm
•
AINA 4 JYVÄÄ / POTILAS
•
Huonosti asetetut jyvät voivat viivästyttää
hoitoa viikoilla tai estää CK hoidon
kokonaan!
Coupled markers, 2 / neula
•
Biohajoavat
•
Titaanilangassa olevat
• Yksittäiset, 1 / neula
 Valmistaja: mm. Civco medical systems
(USA / Ruotsi)
 yksittäiset: n. 60 € / kpl = 240 € / pts
 Coupled: n. 100 € / pari = 200 € / pts
 Jyvät laitetaan KYSissä urologian
polilla




Kaksi tapaa:
UÄ ohjauksessa, transrektaalisti
Biopsiaproben kautta
Ei yleensä puudutuksia
 Toinen vaihtoehto:
 Välilihan läpi, rektaali UÄ
ohjauksessa
 Sama peraate kuin
jodijyvähoidossa
 Vaatii puudutuksen
2 cm
2 cm
• Samaan tasoon
• 2 cm väliin, uretran molemmin puolin
 Onkologi määrittää hoitokohteen
MRI kuviin
 Fyysikko määrittää kriittiset elimet,
joille annetaan annosrajat







Rektum
Rakko (Rakon seinämä)
Uretra
Suolisto
Reisiluiden päät
Kivekset
Peniksen tyvi
 Fyysikko tekee suunnitelman
 2-4 h / suunnitelma
 Toinen fyysikko sekä hoitava lääkäri
tarkistavat suunnitelman ennen
hoitoon pääsyä
 Tyypillisesti 200-300 hoitosuuntaa
 Hoidon kesto 40-50 min
 Pystytään kiertämään uretra, rakko
ja rektum
 Annosjakauma ei ole niin tasainen
hoitoalueella kuín perinteisessä
sädehoidossa
Kaksi vaihtoehtoa:
 Kiinteät kollimaattorit
 Iiris kollimaattori (prostata)
Non-Isocentric Beam Delivery
Non-Coplanary Beam Delivery
• Robotti seuraa
kultajyviä
• Tarkkuus n. 0,3
mm
• Jos potilas/kohde
liikkuu paljon ->
kuvasfrekvenssiä
lisätään
automaattisesti
• Röntgenhoitajat
valvovat että
kone löytää jyvät
oikein
• Hoitokone korjaa
automaattisesti
tähtäystään,
ottaen huomioon
kaikki muutokset
anatomiasssa
Hoitoaikaan vaikuttaa:
1. Suunnitelma
2. Hoitokohteen koko
3. Kollimaattori
4. Annos
5. Kohteen liikkuminen
Tyypillisiä hoitoaikoja:
 Kallonsisäinen: 30-50 min
 Prostata: 40-50 min
 Keuhko: 60 min
 Maksa: 60 min
 Potilaita 2-10 / päivä
 Vaihtelee paljon, johtuen pienestä
hoitokäyntimäärästä
 Enemmänkin sopisi...
 Prostatat hoidetaan 5 x 7 Gy (matalan ja keskiriskin)
ja 5 x 7,25 Gy korkean riskin potilaat
 Hoidot aina: ma, ke, pe, ma, ke
 Hoidon hinta sama kuin 38 kerran hoito
 Potilaat ovat kokeneet hoidon mukavana ja
helppona
 Välissä tosin joudutaan potilaita juoksuttamaan
vessassa tai osastoa ympäri ennen hoitoa tai hoidon
aikana
 Hyvin erilainen hoitokone käyttää kuin perinteiset
hoitokoneet
 Kaikki on saatu opetella uudelleen
 Vaatii hyvän ja tehokkaan moniammatillisen
ryhmän!
vatsan alue
ranka H&N
0% maksa
5% 2%
1%
keuhko
9%
intrakraniaal
inen
34%
prostata
47%
lantio
1%
intrakraniaalinen
lantio
prostata
keuhko
ranka
H&N
vatsan alue
maksa
Potilaita hoidettu 505
Markkerit
K
E
50%
50%
Kollimaattori
28%
72%
fixed
iris
Potilasmäärä
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
00
188
187
2013
2014
109
2012
Käyntejä
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
875
734
531
2012
2013
2014
120
100
80
60
40
20
0
2012
2013
2014
www.kuopiocyberknife.fi