Urologisten syöpien palliatiivinen
hoito
Jouni Huuskonen, LT
Urologi
8.5.2014
Eturauhanen (ja munuainen)
Eturauhassyövän kulku
PSA taso / tauti taakka
Kuolema
Tauti taakan
kasvu kiihtyy
PSA nousee
Diagnoosi ja
primaarihoito
Paikallinen tauti
Hormonihoidot
Diagnoosi
levinneessä
vaiheessa
Luustometastaasit
Solunsalpaaja
tai “solujen
kastraatio”
Osteoporoottiset
murtumat
Aika
Adapted from Abrahamsson PA. Eur Urol Suppl 2009;8:821–2.
Bisfosfonaatti
tai denosumabi
Hormoniresistentti
(Eturauhas)syöpäpotilaan seurannan
pääsäännöt
• komplikaatiot/taudin etenemisen oireet
– virtsaumpi
->
kystofix/katetrointi
• yt:n salliessa urologin kons (TURP)
– hematuria -> huuhtelu
• yt:n salliessa urologin kons (skopia)
– kivut
->
riittävä lääkitys
• kipusädehoito muistettava
– parapareesi -> lähete urologille
• päivystyksellinen sädehoito (dexametasoni)
Syöpäpotilaan seurannan pääsäännöt
– "…oireenmukainen hoito, kontrollia ei
sovita."
Oireita lievittävä hoito
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Järkevä kipulääkitys
Kortisonit
Sädehoito
Sytostaatit
Solujen kastraatiolääkkeet
Isotooppihoidot
Katetrit ja piuhat
Tukisukat
Diureetti
Katetrit ja piuhat
• Automaattista antibioottia ei tarvita
• Katetrin vaihto vain tarpeen mukaan
• Yleensä 2-6 kk
Kertakäyttökatetrit
• Toistokatetrointi
• Säännöllisesti
• Tarpeen mukaan
SpeediCath® Compact Male
• Suunniteltu huomaamattomaksi
• Heti käyttövalmiskatetri miehille
• Kompakti ja käytännöllinen sekä
kotona että kodin ulkopuolella
• Voidaan viedä virtsaputkeen
koskematta katetrin
päällystettyyn osaan
• Ch 12/18
• PVC vapaa
12 May 2014
Page 9
SpeediCath
• Heti käyttövalmis
• Hygieeninen, nopea ja helppo käyttää
• PVC vapaa
•Hydrofiilinen pinta
•Yleisin hetikäyttövalmiskatetri
Conveen Optima virtsankerääjät
• Miehille, joilla on virtsankarkailua,
vaihtoehtona vaipoille
• Silikonia
• Itsekiinnittyvä
• Kaksi eri pituutta
Conveen virtsankeräyspussit
(tarranauhakiinnityksellä)
Conveen Security+
•koot 350 ml ja 500 ml
•kiertymätön haitariletku
•pussissa 2 lohkoa
•pehmeä kuitukangas tausta
•tyhjennysventtiili
•ympäristöystävällinen, PVC vapaa
Conveen Contour
•koko 800 ml
•pussissa 2 lohkoa
•pehmeä kuitukangas tausta
•tyhjennysventtiili, takaiskuventtiili
Conveen yöpussi
•Koko 1500 ml
•Letku 90 cm
•Pehmeä kuitukangas tausta
•Tyhjennysventtiili, takaiskuventtiili
”Kesto”katetri
• Alatiekatetri
• Suprapubinen katetri (”kystofix”)
Kertakatetrointi
Suprapubinen katetri
Piuhan kiinni pysyminen
Nefrostooma
• Kyljestä piuha munuaisaltaaseen
• Tuumori tukkii ureterin
• Reitti virtsarakkoon on tukossa
Ureterstentti
• Piuha munuaisaltaasta virtsarakkoon
• Tuumori tukkii ureterin
• Reitti virtsarakkoon on tukossa
• Reitti virtsarakosta on auki
Levinneen eturauhassyövän endokriininen
hoito
• estetään androgeenien eritys
– kemiallinen tai kirurginen kastraatio
• estetään androgeenien vaikutus
– antiandrogeenit
• onko hoitoa hormonihoidon jälkeen?
MIKSI hormonihoito
•
Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic
cancer. II. The effects of castration on
advanced carcinoma of the prostate gland.
Arch Surg. 1941;43:209.
• Testosteroni on
pääpolttoaine
• Loistava palliatiivinen
hoito
Kirurginen kastraatio
Lääkkeellinen (kemiallinen) kastraatio on
käytäntö
Lääkkeellinen (kemiallinen) kastraatio
(LHRH-analogit)
Annostelu 1-6 kk:n välein sc
Lääkkeellinen (kemiallinen) kastraatio
(LHRH-analogit)
Annostelu 1-6 kk:n välein sc
Lääkkeellinen (kemiallinen) kastraatio
LHRH-antagonisti
Annostelu 4 vk:n välein sc
Hormoniresistentin eturauhassyövän
hoito
• ensivaiheen endokriinisen hoidon tehon lakattua
muu hormonihoito harvoin auttaa
• kannattaa yrittää, jos primaarihoitona ollut pelkkä
kastraatio tai kastraation lisäksi potilas on saanut
antiandrogeenihoitoa
• kastraatioon liitetty antiandrogeeni tai MAB-hoidosta
poistettu antiandrogeeni tehoavat usein (vähän
aikaa)
Lääkkeellinen (kemiallinen) kastraatio
antiandrogeenit
1-2 tablettia x 2-3
1 tabletti päivässä
Onkologinen hoito hormonirefraktaarisessa eturauhassyövässä
•
•
•
•
palliatiivinen sädehoito
isotooppihoidot
bisfosfonaatit
solunsalpaajat
Sädehoidon palliatiivinen käyttö
•
•
•
•
•
•
kipujen hoito
murtumien ehkäisy
vuotojen ja tukosten hoito
“syövän jarrutus”
aivo- ja kaekushermostometastaasien hoito
parapareesin hoito!
Puolikehosädehoidot luustometastaaseissa
• ylä- ja alakehoon tai yläkeski- ja alakeskikehoon
• 6-7 Gy/kerta ylävartalo 4 vk tauko ja 6-8 Gy/kerta
alavartalo
• 50%:lla kivun lievitys 48 tunnissa
• 80%:lla viikon kuluessa
• 50%:lla loppuelemäksi (Salazar ym. 1986)
• sivuvaikutuksia; sytopeniat, GI ja keuhko
Perinteinen solunsalpaajahoito
eturauhassyövässä
•
•
•
•
peroraalinen, estramustiini, vaste 10%
i.v. yksittäissytostaatit
yksittäissytostaatti+kortisoni tai ketokonatsoli
moni sytostaattihoito
Eturauhassyövän solunsalpaajahoidon
ongelmat
•
•
•
•
•
syöpätyyppi ei erityisen kemoherkkä
potilaat vanhoja, monisairaita
munaisten toiminta voi olla alentunut
“liian myöhään” onkologille
palliatiivinen kipusädehoito
Sytostaatit
+
Annostelu iv
joka 3. viikko
Figure 2 Outcomes of the phase III trials into the use of
docetaxel for hormone-refractory prostate cancer
Elinaikaetu :18.9 vs 16.4
kuukautta
Mackler NJ and Pienta KJ (2005) Drug Insight: use of docetaxel in prostate and urothelial cancers. Nat Clin Pract Urol 2: 92–100
doi:10.1038/ncpuro0099
Adapted with permission from Petrylak DP et al. (2004) Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone
for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 351: 1513–1520. Copyright © 2004 Massachusetts Medical Society.
”Luulääkkeet”
Annostelu 4 viikon välein (Zometa iv; Xgeva sc)
Palliatiivinen etu luustotapahtumiin
Percentage without event
100
Median, days
488
321
ZOL 4 mg
Placebo
80
P value
.009
60
40
167 days
20
0
0
120
240
360
480
Time after start of study drug, days
SRE, skeletal-related event; ZOL, zoledronic acid.
From Saad F, et al. Presented at: EAU 2004. Poster 615; figure adapted from Coleman RE. Oncologist. 2004;9(suppl 4):14-27.
600
720
“Pelkän” luulääkkeen vaikutus elinaikaan
Patients Surviving, %
100
Median, months
P value
18.2
15.6
.103
ZOL 4 mg
Placebo
80
60
40
20
0
0
ZOL 4 mg
Placebo
120
214
208
240
360
162
148
Adapted from Saad F. Cancer Treat Rev. 2008;34(2):183-192.
480
600
Time, days
113
94
720
840
56
40
960
10
5
45
Proportion Deceased, % Patients
“Pelkän” luulääkkeen vaikutus elinaikaan
100
80
Elevated
Normalized NTX at 3 mo
Elevated
Elevated NTX at 3 mo
P < .0001
60
40
20
~ 1 year
0
3
9
12 15 18 21 24
6
Time on Study, mo (starting at Month 3)
Abbreviations: mo, months; NTX, N-telopeptide of type I collagen; ZOL, zoledronic acid.
Adapted with permission from John Wiley & Sons, Inc., from Lipton A, et al. Cancer. 2008;113(1):193-201.
46
Xgeva vs. Zometa: potilaat ilman
luustotapahtumaa
Xgeva vs. Zometa: vaikutus elinaikaan
Uusimmat lääkkeet
”Solun kastraatio”
+
ZYTIGA -hoito pienensi kuoleman riskiä 25 %
®
ZYTIGA® (mediaani, kuukausia):
NR
Lumelääke (mediaani, kuukausia):
27,2
HR (95 %:n luottamusväli):
p-arvo:
1
0,75 (0,61–0,93)
0,0097
Elossaolo (%)
n = 1088
ZYTIGA®
Lumelääke
Aika kuolemaan (kuukautta)
ZYTIGA®
Lumelääke
546
542
1. Ryan ym. N Engl J Med 2013; 368(2): 138-148
538
534
524
509
503
493
482
465
452
437
412
387
258
237
120
106
27
25
0
2
0
0
O'Brien-Fleming Boundary: p = 0,0008
Xtandin teho sytostaatin jälkeen
Munuaissyöpä
Munuaissyöpä
• Jos leikkaus ei ole kuratiivinen, niin muut
hoidot ja siis lääkkeet ovat palliatiivisia
sytostaattihoitoja
• Sutent ja muut
• Muutoin palliatiivinen hoito ei poikkea muista
levinneen syövän oireenmukaisista
hoitolinjoista