Ilmarinta ja empyeema
Pneumothorax ja empyeema Eero Sihvo, dos, YL KSKS Sisältö • Ilmarinta • Empyeema • Pleuradreeni ja leikkauksen jälkeinen ilmavuot Ilmarinnan syntymekanismi • Yleisin syy: – viskeraalisen pleuran repeäminen • Harvinaisempia syitä: – – – – ruokatorven repeämä hengitystiet rinnanseinämän defekti kaasua muodostavat bakteerit Ilmarinnan syntymekanismi Normaali tilanne Ilmarinta Luokittelu • Primaari pneumothx – Ei keuhkosairauksia • Sekundaari pneumothx – – – – – – COPD (50-70%) Keuhkofibroosi Kystinen fibroosi Maligniteetit Infektio endometrioosi Traumaattisen ilmarinnan etiologia • Avoin - Rintakehän perforoiva vamma • Suljettu - Kylkiluumurtuma - Rintakehän sisäisen paineennousu • Iatrogeeninen - Kanylaatiot - Pleurapunktio - Keuhko tai pleurabiopsia - Postoperatiivinen - Respiraattorihoito Traumaattinen ilmarinta Autokolari, keuhkokontuusio Lävistävä vamma Primaari spontaani pneumothx • 90 %:ssa löydettävissä subpleuraalisia bullia • Yleisyys – 18-28/100 000 miehillä – 1.2 - 6/100 000 naisilla • tupakointi vahva riskitekijä Oireet • Äkillinen rintakipu • Yskä • Hengenahdistus • Takypnea, takykardia, subkutaani emfyseema • Ilmarinnan koko ja mahdollinen keuhkosairaus vaikuttavat • Oireet saattavat kadota adaptaation myötä Jänniteilmarinta • Yhdensuuntainen läppäjärjestelmä • Keuhkopussin sisäinen paine nousee • Mediastinumin siirtyminen ja laskimopaluun huononeminen • Sydämen iskutilavuus pienenee, pulssi nousee • >>Hypoksia ja hemodynaamiset ongelmat Jänniteilmarinta • Takykardia, hypotensio ja syanoosi • Thx: Trakean ja mediastinumin siirtyminen sekä laaja ilmarinta Ilmarinnan diagnoosi • Oireet • Tutkimukset - thx-rtg - auskultaatio - perkussio Diagnostinen vaikeus 36v ♂ päivystykseen lisääntyneen hengenahdistuksen vuoksi Diagnostinen vaikeus 36v ♂ päivystykseen lisääntyneen hengenahdistuksen vuoksi Subkutaani-emfyseema ja ilmarinta Subkutaani-emfyseema ja ilmarinta Ilmarinta Pneumomediastinum Diagnoosi? Ilmarinnan hoitovaihtoehdot • Seuranta • Aspiraatio • Pleuradreeni • Torakoskopia (VATS) • Kemiallinen pleuradeesi • Bronkus-venttiilit • Keuhkonsiirto • Tavoitteet – ilma pois ja keuhko laajaksi – ilmavuodon loppuminen – oireiden helpotus – komplikaatioiden ehkäisy Tarve välittömiin toimenpiteisiin! • Avoin ilmarinta heti suljettava ilmatiiviisti • Jänniteilmarinnan laukaisu – esim. iso viggo Tavallisin kuolinsyy rintakehän vammoissa on riittämätön ventilaatio kuljetuksen aikana • • • • hengitystieobstruktio varstarinta avoin ilmarinta paineilmarinta Spontaanin ilmarinnan hoito • Seuranta • pieni (<15%) pneumothorax • kliinisesti stabiili ja vähäoireinen potilas • jos potilas otetaan sairaalaan • > O2 10 l/min (nopeuttaa ilmaontelon häviämistä) • thorax-kontrollit • oireilu tai ilmarinnan suureneminen • >> aspiraatio tai dreneeraus Ilmarinnan aktiivinen hoito • pelkkä aspiraatio primaarissa ensisijainen hoito? Ilmarinnan aktiivinen hoito • pelkkä aspiraatio primaarissa ensisijainen hoito? Ilmarinnan aktiivinen hoito • pelkkä aspiraatio primaarissa ensisijainen hoito? Laaja pneumothx Keuhko kasassa Spontaani ilmarinta: Kirurgisen hoidon indikaatiot • Yleensä vasta ilmarinnan uusiutumisen jälkeen – 1- 2 uusiminen • Ensimmäisen ilmarinnan jälkeen: - Pitkittynyt ilmavuoto (4-7vrk) - Keuhko ei laajene - Molemminpuoleinen ilmarinta - Hemopneumothorax - Jänniteilmarinta - Suuri yksittäinen bulla - Lentokoneen henkilökunta - Sukeltajat - Harvaanasutuilla seuduilla matkustelevat Spontaani ilmarinnan leikkaushoito • VATS ensisijainen • Bullektomia • Pleurodeesi: – parietaalipleuran poisto – parietaalipleuran verestys – kemiallinen pleurodeesi Millainen kirurginen hoito? • Bullat pois • Millainen pleurodeesi? – ei konsensusta abraasion vs kirurgisen pleurektomian – näyttäisi siltä, että pleurektomia on tehokkampi kuin abraasio – VATS +talkki? • Komplikaatioriski Kemiallinen pleuradeesi • • • • • vain niille, joita ei voi leikata uusii ad 20 % talkki tetrasykliini, saatavuus? Betadiini Kemiallinen pleurodeesi • talkki 4g +250ml G5 + 30- 40ml Lidocain • Asennon vaihdot! • Dreeeni ylhäällä 6h Bronkus-venttiili ilmarinnan hoidossa Keuhkonsiirto Keuhkofibroosi Kystinen fibroosi Yhteenveto • Ilmarinta – Yleinen – Dreeni yleisin hoitomuoto • Voi olla hankalakin ongelma Empyeema • Hengenvaarallinen tauti – Mortaliteetti 10-25% – Monisairaat ja iäkkäät jopa 50% Empyeema • Märkäinen keuhkopussin tulehdus • Aiheuttaja – Keuhkokuume – Muut • • • • • • Postoperatiivinen Trauma Maligniteetti Infektoitunut pleuraneste Ruokatorven perforaatio Palleanalainen infektio • Lisääntynyt – Alko, huumeet, immunosupressio Empyeeman syitä HYKS 2011-13 (n=182) • Pneumonia 76% • Sydän, keuhko tai mediastinumin kirurgia 11% • Trauma 10% • Muut syyt 3% – Umpilisäkkeen paise, ruokatorven perforaatio, haiman pseudokysta, mesoteliooma Empyeeman vaiheet wks Eksudatiivinen Fibrinopurulentti Organisoitunut Empyeeman diagnostiikka • Kliininen kuva • Lb • Kuvantaminen – Thx-rtg – CT • Punktio – Viljely, solut, pH, gluc Empyeeman hoidon periaatteet • Verenkierroton ontelo saatava putsattua ja poistettua – =keuhko laajaksi • Keuhko toimivaksi Empyeeman hoito Empyeeman hoito wks Eur J Cardio-th Surg 2007;32:422-30 Fibrinolyysi? • Liuottaa ja rikkoo fibriiniä • Streptokinaasi, urokinaasi, alteplaasi • Dreenin kautta – Actilyse 4mg +20ml NaCl – Dreeni kiini 2-4h >imuun – Voi toistaa Empyeeman hoito Dreeni Jos ei tyhjene VATS ”Dreneeraus” Dekortikaatio Pleurektomia Nopeampi toipuminen Kustannukset↓↓ Konversio avoimeksi Torakoskopia 67v ♀, pistokomplikaatio VATS-näkymä pleuraontelosta VATS-empyeemassa Empyeeman hoito KSKS:ssa 2009-7/2012 (n=44) 8/2012-5/2014 (n=26) Preop dreeni 4.1vrk 3.5vrk Leikattu 62% 64% Kuolleisuus 25% 19% Kuolleisuus hoitoryhmittäin Kons 4/16 = 25% Oper 7/28 = 25% Kons 4/10 = 40% Oper 1/16 = 6% Kokonaishoitoaika 26vrk 19vrk Leikattujen hoitoajat 29vrk 22vrk Postop hoitoajat 13vrk 9vrk Keuhkopoiston jälkeinen empyeema • 1) Pleuratilan puhdistus • 2) Fistelin sulku? • 3) Tyhjän tilan hoito – fenestraatio? – huuhtelut? – kielekkeet +/- torakoplastia? Aspergillus empyeema Ontelo pleurassa on erinomainen kasvualusta 37oC 100% kosteus runsaasti ravintoa Torakoplastia empyeemassa • Ontelo romautetaan kasaan • Keuhkon poiston jälkeen • Krooninen empyema, joka muuten ei hoidu • Pleuran aspergilloosi Torakoplastia ja pehmytkudoskielekkeet pleuraontelon hoidossa Sieniempyeema residuaaliontelossa fistelin sulun ja lihaskielekkeiden jälkeen >>omentoplastia, lihaskielekkeet >>torakoplastia 2. reoperaation jälkeen Empyyema yhteenveto • Vakava tauti • Inketion hoito ja keuhko toimivaksi • Jos kons hoito ei auta niin pikainen VATS • Erikoistapaukset vaativia Pleuradreeni – – – – – – – paikka laittotekniikka dreenin koko imuteho tekniset virheet komplikaatiot dreenin poisto ja pt seuranta Pleuradreenin paikka • Perinteisesti ilmarinnassa 2-3. kylkiväli keskisolislinjassa • Oma suositus: etu- tai keskiaxillaarilinjassa, etenkin – nuoret naiset – hemo- tai hemopneumothx • Empyeemassa kollektion mukaan Pleuradreenin paikka • Perinteisesti ilmarinnassa 2-3. kylkiväli keskisolislinjassa • Oma suositus: etu- tai keskiaxillaarilinjassa, etenkin – nuoret naiset – hemo- tai hemopneumothx • Empyeemassa kollektion mukaan Pleuradreenin koko • Pneumothorax – Pienehkö 16-22F riittää – Paitsi • potilas hengityskoneessa • instabiili potilas • suuri ilmavuoto? • Hemothorax ja empyeema – Suurempi 24-28F Pleuradreenin laittotekniikka Pleuradreenin laitto Pleuradreenin imuteho • Perinteisesti aina imuun 10-15 cmH20 • Ilmarinnassa käytännössä imu tarpeen vain jos keuhko ei laajene Heimlich-venttiilissä • Laaja ilmarinta ei alkuun imuun – Re-expansio ödeema! • Imuun ainakin (-20 cmH20) – hemo(pneumo)thx ja empyeema – instabiili pt • Teho jos keuhko ei laaja ja jatkuva ilmavuoto Dreeni-hoidon ongelmakohtia ilmarinnan hoidossa • Keuhko ei laaja - ei ilmavuotoa -dreenin paikka? • Jatkuva ilmavuoto - todellinen vai tekninen? • Subkutaaninen emfyseema - dr tukossa? Keuhko laaja? riittävä dreneeraus? • Äkillinen vuodon lisääntyminen - Dreeni luistanut, dreenin juuren tiiviys? • Atelektaasi - fysioterapia, bronkoskopia? Tekniset virheet • • • • Imulaitteiston liitokset Dreenin juuren tiiviys Letku rikki Dreenien asetustekniikka – sivureikien määrä ja sijainti – dreeni väärässä paikassa • Pehmytkudoksissa • Suuntautuu väärin pleuratilassa Dreeni-hoidon komplikaatiot Perforaatiot – keuhko, sydän, pallea, abdominaalielimet • Vuoto ja hemothorax – Kylkivälivaltimot – Suuret suonet ja sydän • Kipu – laittopaikka, dreenin kärki – interkostaalineuralgia • Infektio – Laittopaikka – empyeema • Re-expansio ödeema • Ilmaemfyseema Dreenin aiheuttama keuhkoleesio Dreeni oikean pallean alla Subkutaaninen emfyseema Keuhko ei laajene –dreeni syvällä Dreeni subcutiksessa Dreeni keuhkovaltimossa Dreeni vasemmassa kammiossa Pleuradreenin poisto ja potilaan seuranta • Pneumothx – 12-24h ilmavuodon loppumisesta thx-kuva dreeni suljettuna • hemothx ja empyeema eritys <150-200ml/vrk • Sisäänhengityksen lopussa hengityksen pidätys – dreeni pois – ilmanpitävät taitokset 24h – thx-rtg ok • Erityispotilaita – hengityskoneessa olevat – pitkittynyt ilmavuoto – keuhkokroonikot • Pneumothx – thx-rtg 1-2vk • Hemothx ja empyeema – thx-rtg 3-4vk Pitkittyneen ilmavuodon yleisyys • Keuhkokirurgiassa kokonaisuudessaan • Ilmarinnan hoito (VATS) • Yhdistetty keuhkosyöpä- ja keuhkojen reduktiivinen kirurgia (LVRS) 1-10% 1.3-6.9% 52% Cerfolio Ann Thorac Surg 2002;73:1727 Pitkittynyt ilmavuoto: Määritelmä • Pitkittää sairaalahoitoa – Torakoskooppinen keuhkon kiilaresektio – Lohkon- tai segmentin poisto – Keuhkojen reduktiivinen kirurgia COPD:ssä • Vuodon kesto > 7 vrk Merkitys • Yksi tavallisimmista keuhkoleikkauksen komplikaatioista – Pitkittynyt dreeni-hoito – Muiden komplikaatioiden riski • Kivun hoidon lisäksi merkittävin sairaalahoitoa pitkittävä tekijä – Lisää kustannuksia Pitkittyneen ilmavuodon syyt • Useimmiten pitkittynyt • Muita riskitekijöitä: – kortisoni tai muu ilmavuoto on – joko tekninen komplikaatio – COPD:hen liittyvä ongelma – molempia immunosupressio – AIDS+/-Pneumocystis carinii infektio – aliravitsemus Ilmavuodon ehkäisy keuhkokirurgiassa • Kiinnikkeiden huolellinen irroittelu – Löyhät vai puumaiset? – Extrapleuraalisesti? • Lohkovälien ilmatiivis sulku – dissektio vs. staplerit • Keuhkokudoksen sulku segmentti-resektioissa? – Anatomiset tasot vs. staplerit • Imusolmukedissekto lohkoväleissä Ilmavuoto –postoperatiivinen hoito Liittimet, letkut Ilman imeytyminen dreeni-aukosta pleuratilaan Dreenien hoito Tekninen vika? Kotihoito Pitkittynyt ilmavuoto +muut tekniikat Pleurodeesi B-Pl fistula? Reoperaatio Dreenien hoito keuhkoleikkauksen jälkeen: Chest Surg Clin N Am 2002;12:507 Koepihditys/ 24h →dreenin poisto? Imu pois nopeasti leikkauksen jälkeen EI ilmavuotoa Nestettä vähän Paljon nestettä EI ilmavuotoa Ilmavuoto IMU 2-3 vrk Heimlich Oirehtiva tai laajeneva pneumothorax Pitkittynyt Ilmavuoto Heimlich 2-3 vk (Kotona?) Epäonnistuu Pleurodeesi 24h pihditys →poisto Dreenin poisto Subkutaaninen emfyseema IMU Laajenee Imuteho↑ Viillot Lisä dreeni Postoperatiivinen pleurodeesi • =kemiallinen pleurodeesi • talkki 4g / tetrasykliini 1g + puudute • veripaikka 50-250ml +/sklerosoiva aine • Laimennettu fibriini liima 60ml Dreenit ilman imua 6 h
© Copyright 2024