COPD-potilaan palliatiivinen hoito
– Mitä se on?
TYKS 17.03.2015
Juho Lehto
Keuhkosairauksien el., Vs. palliatiivisen lääketieteen prof./ylilääkäri,
Palliatiivinen yksikkö, Syöpätautien va, TAYS/TaY
Mitä on palliatiivinen hoito ?
• Palliatiivinen hoito on pitkälle edenneestä sairaudesta
kärsivän potilaan ja hänen läheistensä aktiivista ja
kokonaisvaltaista hoitoa, kun parantavan hoidon
mahdollisuuksia ei enää ole.
– Ennuste arvioidaan jollakin tavoin rajalliseksi (etenevä sairaus)
– Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa - sen loppuvaihe
• Tavoite: Kärsimyksen ehkäisy ja lievitys
– Fyysinen
– Psykososiaalinen
– Eksistentiaalinen
Syöpä
Hoidon tavoite muuttuu
- Palliatiivinen hoitolinja
Jälkihoito
Ei-parantava tautiin
kohdistuva hoito
Kuolema
Parantava
hoito
Palliatiivinen hoito
Saattohoito
Kuratiivinen
Palliatiivisen hoidon ajoitus
COPD-potilaan palliatiivinen hoito
Koska se muka alkaa…
Ensimmäinen tupakka
Tupakkayskän alku
Hengenahdistus = COPD diagnoosi
5-50v.
Sairaalareissut usein
Haurastuminen ja kuihtuminen
Kuolema
Tärkeä ero
Levinnyt keuhko-ca
COPD
FEV1
2 v.
3 v.
3 v. ennuste
> 80% va:sta
?
50-80% va:sta
89 %
30-50% va:sta
85 %
< 30 % va:sta
76 %
Tärkeä ero
Levinnyt keuhko-ca
COPD
FEV1
2 v.
3 v.
3 v. ennuste
> 80% va:sta
?
50-80% va:sta
89 %
30-50% va:sta
85 %
< 30 % va:sta
76 %
Mutta: Vaikean pahenemisvaiheen
1 v. kuolleisuus ad. 40-50%
Tärkeä ero
Levinnyt keuhko-ca
COPD
FEV1
2 v.
3 v.
3 v. ennuste
> 80% va:sta
?
50-80% va:sta
89 %
30-50% va:sta
85 %
< 30 % va:sta
76 %
Mutta: Vaikean pahenemisvaiheen
1 v. kuolleisuus ad. 40-50%
COPD vs. keuhkosyöpä
• Ennustaminen vaikeampaa COPD:ssä ja menehtyminen useammin
ns. pahenemisvaiheessa (Claessens et al 2000)
• Vaikeata COPD:tä sairastava potilas ei välttämättä koe sairauttaan
kuolemaan johtavaksi (”ainakaan vielä”) (Pinnock et al. BMJ 2011, White et al. 2011)
Ns. palliatiivinen hoitolinjaus
usein mielekkäämpi syövässä
MUTTA…
(Englanti)
Edmons et al Pall Med 2001
Oireet viimeisen elinvuoden aikana
%
COPD vs. keuhkosyöpä
• Ennustaminen vaikeampaa COPD:ssä ja menehtyminen useammin
ns. pahenemisvaiheessa (Claessens et al 2000)
• Vaikeata COPD:tä sairastava potilas ei välttämättä koe sairauttaan
kuolemaan johtavaksi (”ainakaan vielä”) (Pinnock et al. BMJ 2011, White et al. 2011)
Ns. palliatiivinen hoitolinjaus
usein mielekkäämpi keuhkosyövässä
MUTTA:
• COPD-potilaan elämänlaatu ja toimintakyky on huonompi sekä oireet
vähintään yhtä hankalia viimeisen 6 elinkuukauden aikana kuin
keuhkosyövässä (Habraken et al. 2009, Heffner 2011, Edmonds et al 2001)
• COPD-potilaat saavat palliatiivista hoitoa vähemmän kuin esim.
keuhkosyöpäpotilaat (Partridge et al 2009, Gore et al 2000, Goodridge et al 2010)
Advanced care planning (ACP)
Advanced Care Planning
• Tulevaisuuden käsittely, kun potilas vielä tolkuissaan
• Hoidon tavoitteiden tarkentaminen (Hoitolinjaus)
–
–
–
–
Hoidot (lääkkeet), joista hyötyä nyt vs. tulevaisuudessa
Painopiste oireita helpottavaan hoitoon?
Hoidon tavoitteet seuraavassa pahenemisvaiheessa
Suhtautuminen elvytykseen, intubointiin, tehohoitoon (DNR)
• Elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma (End-of-life care)
–
–
–
–
Potilaan käsitys hyvästä elämän loppuvaiheesta (kuolemasta)?
Tilanteet, joihin ei halua joutua (ennemmin kuolisi)?
Kotona vai hoitokodissa vai sairaalassa vai teholla?
Miten käytännössä järjestetään elämän loppuvaiheen hoito?
Miksi ACP tarvitaan?
• Potilas saa parasta mahdollista hoitoa
– Kokonaishyöty vs. kokonaishaitta
– Potilaan toiveiden ja arvojen mukainen hoito, joka on
lääketieteellisesti perusteltu
• Mahdollistetaan loppuelämän päätökset,
järjestelyt ja valmistautuminen
– Oikeaan aikaan oikealle potilaalle tarjottuna ACP lisää
hoitotyytyväisyyttä eikä lisää ahdistusta/depressiota
(Detering et al BMJ 2010; Wright et al. JAMA 2008)
• Resurssien ja hoidon oikea kohdentaminen
COPD
Milloin Advanced Care Planning ?
• Huolimatta optimaalisesta hoidosta
– FEV1 alle 30 % viitearvosta
– Huono suorituskyky (kävelymatka < 100 m)
– Hengenahdistus levossa tai < 100 m kävellessä
– Useita pahenemisvaiheita/12 kk (sairaalareissut)
– Useita muita sairauksia (co-morbiditeetit)
– Hypoksemia tai hyperkapnia
– Tahaton laihtuminen (kakeksia)
– Cor pulmonale
Ei ole yllättävää, jos potilas kuolee < 12 kk, vaikka
moni elää vuosiakin → ACP-keskustelun aika
Curtis ERJ 2008; Rocker et al. J Pall Med 2007; Benzo et al. J Pain Symptom Manage 2013
Advanced Care Planning
”Toivotaan parasta ja varaudutaan pahimpaan”
Kanteluissa usein toistuva lause on
"miksi minulle ei kerrottu potilaan
lähestyvästä kuolemasta". Omaisilla
saattaa olla vaikeuksia ymmärtää
kotona vuosia yksin asuneen,
sydänsairaan vanhuksen yleiskunnon
romahtamista infektiotaudin
yllättäessä, ja tilanteen nopeaa
etenemistä saattohoitoon asti.
Sari Anttila, Ylilääkäri, Valvira
Oireet loppuvaiheen COPD:ssä
Oire
Hengenahdistus
Yskä
Kipu
Fatique
Depressio/anxiety
Anoreksia
Esiintyvyys
90-95 %
50-60 %
34-77 %
68-80 %
35-75 %
19-35 %
Solano JP et al. J Pain Symtom Manage 2006
Blinderman CD et al. J Pain Symptom Manage 2009
Jansen et al. J Palliative Med 2011
Hengenahdistus
COPD:n perushoito ja palliatiivinen etu
• Bronkodilataattorit
– Antikolinergit, β-agonistit
– Em. kombinoimalla hieman parempi teho dyspneaan
•
Inhal. Steroidi
– Pahenemisvaiheen esto vs. sivuvaikutukset
– Lopeta kuolevalla potilaalla
•
Systeeminen steroidi
– Pahenemisvaiheissa
– Pysyvästä po. steroidista ei näyttöä (voi olla jopa haitallista)
•
Antibiootti
– Pahenemisvaiheissa
– Hyöty limaisuudessa ?
Keuhko-ca potilaista n. 50-70 % sairastaa myös COPD:tä
COPD:n perushoito ja palliatiivinen etu
Tupakoinnin
lopettaminen
Liikunta ja
fysioterapia
Happi1
Lyhytvaikutteinen
avaava lääke
Pitkävaikutteinen
avaava lääke
Inhaloitava
steroidi
Roflumilasti
Teofylliini
Ennuste
Oireet
PV:n esto
Merkitys
saattohoidossa
+
+
+
-
+
+
+
(+)
+
(+)
-
(+)
-
+
-
+3
-
+
+
+3
(+)
(+)
+
-
-
(+)
+2
+
+
-
-
Opioidi2
1) Hypokseemisella potilaalla.
2) Vain pitkälle edenneessä taudissa muiden hoitojen ollessa riittämättömiä.
3) Saattohoidossa riittää yleensä yksi avaava lääke, josta potilas saa avun.
Opioidit
hengenahdistuksen hoidossa
Opioidien vaikutusmekanismi?
• Keskushermosto:
– Herkkyys afferentille stimulukselle ↓ (mm. hyperkapnia)
– Dyspnean aistimus keskushermostossa ↓
→ Minuuttiventilaatio↓, Hengitysfrekvenssi ↓
• Kipu helpottaa (hengityslihakset)?
• Ahdistuneisuus helpottaa?
Jennings A-L et al Thorax 2002
Opioidit
Annoksia hengenahdistuksen hoidossa
•
Jos ei aik. opioidia
1. Ajoittainen dyspnea:
LV = Lyhytvaikutteinen
PV = Pitkävaikutteinen
- LV-Morfiini/oksikoni 3-5-10 mg p.o. tarv. ad. 2-4 h välein
- LV fentanyylivalmisteet ?
2. Jatkuva dyspnea:
- PV-Morfiini/oksikoni 10-20 mgx2/vrk + LV tarv. (vrt. kivun hoito)
3. Akuutti ja vaikea tilanne:
Morfiini/Oksikoni 2-6 mg i.v./s.c. toistaen 10-30 min välein,
kunnes helpottaa
→ Toisto 4 h-välein+tarv. tai siirtyminen p.o. tai i.v./s.c.-infuusio
•
Jos aik. opioidi kivun hoitona
– Läpilyöntiannos  n. 25-50 %, kunnes helpottaa
•
Jos ei ota p.o.
– i.v./s.c. –infuusio tai bolukset (n. 30-50% po-annoksesta)
Opiaatit ja CO2-retentio?
Jennings et al. Cochrane database review 2001
• Annostelu hengenahdistusoireen mukaan
• 11 tutkimusta raportoi CO2 -tasoa
– Vain yhdessä lievää pCO2 nousua (< 5.5 kPa),
muissa ei muutoksia
– Ei muutoksia SaO2/PaO2 tasoissa
→ Merkittävän hengitysvajauksen riski on
vähäinen, kun opioideja annostellaan vain sen
verran kuin on tarpeen hengenahdistuksen
lievittämiseksi
Ummetus ja hengenahdistus
MUISTA AINA UMMETUKSEN ESTOHOITO OPIAATIN KANSSA
Hengenahdistus ↔ Ahdistuneisuus
ALS
COPD
p=0.039
Livermore et al. AJRCCM2008
Baseline
Morfiinin jälkeen
Clemens KE et al. Eur J Neurol 2008
Bentsodiatsepiinit
• Milloin ?
– Simon ST et al. Cochrane review 2010:
• Ei näyttöä dyspnean hoidossa, mutta voi kokeilla, jos opiaatti/muut
keinot ei auta
– Opioidi+bentso = kombinoitu teho ? (Navigante et al. 2006)
– Jos mukana ahdistuneisuutta ja paniikkia
• Miten ?
– Esim. Loratsepaami 0.5-1mg x 2-3 p.o.
– Akuuttitilanne: Esim. Midatsolaami 1 - 2,5 mg i.v./s.c.
→ i.v./s.c. infuusio tarv.
Lääkkeettömiä konsteja
• Liikkuminen ja lihasvoimien ylläpito
– Voimien rajoissa hyödyllistä myös vaikeassa COPD:ssä!
– Kuolevaa potilaan hoidossa järjen käyttö
• Ohjaus, fysioterapia, apuvälineet, liikkuminen
(Bausewein et al. Cochrane database review 2009)
– Ohjattu hengitysharjoitus
• Huulirako- ja palleahengitys, paniikin hallinta
– Liikkumisen apuvälineet (Rollaattori)
– (Neuromuskul. elektrostimulaatio (NMES))
– (Rintakehän vibraatio (CWV))
• Ilmavirta
– Tuuletin, ikkuna auki
– Placebovaikutus vai trigeminus-stimulaatio?
Hengenahdistuksen kierre
HENGENAHDISTUS
Lihasvoimat 
Fatigue 
Masentuneisuus 
Hengästymisen välttäminen
Hengenahdistuksen pelko
Fyysinen aktiivisuus 
Toimintakyky 
Happi
• 70 % palliatiivisen hoidon lääkäreistä tarjoaa
potilaille happihoitoa hengenahdistukseen
(Abernethy et al. 2005)
• Hypokseemisilla COPD-potilailla ennuste 
(BMC, NOTT)
– Väheneekö dyspnea ?
• Voiko olla haittaa ?
– Psyykkinen riippuvuus
– Ylähengitysteiden kuivuus
– Laitteisto rajoittaa liikkumista
Happi ilman hypoksemiaa
Abernethy AP et al. Lancet 2010
• 239 potilasta
– COPD 64 %
– Keuhko-ca 14 %
• PaO2 > 7.3 kPa
– mean 10.2 kPa
– range 7.5 – 17.6 kPa
• Ei happihoidon
kriteereitä
Happi ei yleisesti auta hengenahdistukseen
ilmavirtaa enempää, jos ei ole hapen puutetta
- Onko rasitusdyspnea ehkä poikkeus joillakin COPD-potilailla? (Uronis et al.2011)
Hapen oirehyöty hypoksemiassa?
• Hypokseemisella COPD-potilaalla yleensä
– Parantaa ennustetta (BMC, NOTT)
– Vaikutus lepodyspneaan ja elämänlaatuun on epäselvä
→ varsinainen ”palliatiivinen indikaatio” vaatii yksilöllisen harkinnan
• Hypokseemisilla palliatiivisen vaiheen potilailla tehtyjen
tutkimusten tulokset ristiriitaisia (Clemens et al 2009, Bruera et al 1993)
• Onko hypoksemian korjaamisesta muuta hyötyä kuin
hengenahdistuksen helpotus? (Delirium)
Happi voi lievittää hypokseemisen potilaan oireita,
mutta kuolevalla potilaalla merkitys on epäselvä
Happi/ilmavirta
palliatiivisena hoitona
PaO2 < 7.3 - 8 kPa tai
Sat. < 88 - 90 %
Happihoito
PaO2 > 8 kPa tai
Sat. > 88 - 90 %
Muut konstit
- Ilmavirta?
Galbraith S et al. 2010
Palliatiivisessa hoidossa hoitoa on mielekästä jatkaa vain, jos
hengenahdistus helpottaa tai potilas muutoin hyötyy
NIV ja palliatiivinen hoito
• Pitkäaikainen NIV (kotona)
– Valikoidut COPD-potilaat voivat hyötyä (CO2-retentio)
– Hyöty saattohoidossa oireiden suhteen epäselvä
• Akuutti NIV pahenemisvaiheessa
– COPD ilman hoidonrajauksia: Hyöty osoitettu
– COPD + DNI: Hyöty ei samaa luokkaa, mutta osoitettu
• Mahdollisuus toipua kotiin (n. 30-60% potilaista)
• Voi auttaa oireisiin (dyspnea) paremmin kuin kons. hoito
• Palliatiivisessa mielessä NIV:iä tulee jatkaa vain, jos potilas
saa oirehyötyä tai pahenemisvaihe väistyy
– Tavoite on pitkittää elämää, ei kuolemaa
Kipu
COPD-potilaan kipu
• Yleistä (n. 30-70 %), mutta vähän tutkittua
(Elkington et al 2005, Claessens et al 2000, Blinderman et al 2009)
• Syitä?
– Rintakehä: Musculoskeletaalinen, pleuraalinen
– Osteoporoosi → Murtumat
– Hypoksia → iskemia ?
– Immobilisaatio, ummetus jne.
Goodridge D et al. Int J COPD 2010
WHO:n kipuportaat
(Suunniteltu syöpäkipuun, mutta voinee soveltaa myös
loppuvaiheen keuhkopotilailla)
3.
Vahva opioidi
2.
1.
Non-opioidi
• NSAID:t
• Parasetamoli
± adjuvantti-kipulääke
Heikko opioidi
•Tramadoli
•Kodeiini
•Buprenorfiini
±NSAID,parasetamoli
± adjuvantti-kipulääke
•
•
•
•
•
Morfiini
Oksikodoni
Fentanyyli
Metadoni
Hydromorfoni
± NSAID,parasetamoli
± adjuvantti-kipulääke
Suoraan vahva opioidi ainakin, jos kipu voimakasta (2. hypätään yli)
Adjuvantit: Esim. neuropaattisen kivun lääkkeet
Psyykkinen vointi
• Depressio/ahdistuneisuus ↔ dyspnea
• Depressio
– COPD: n. 40-70%:lla
– Hoito:
• Kuntoutus ja fyysinen aktiviteetti hyödyllisiä
• Lääkitys kuten muillakin (ei spes. näyttöä keuhkopotilailla)
• Ahdistuneisuus + uni
– COPD: n. 35 % unettomuutta ja n. 40-50 % ahdistuneisuutta
– Unettomuuden syy ?
• Hengenahdistus, yskä, kipu vai muu unettomuus
– Lääkitys kuten muillakin (ei spes. näyttöä keuhkopotilailla)
Muutos saattohoitoon siirryttäessä
Pall.hoidon alkuvaihe
Saattohoito
Tutkittu tieto
Läheisten merkitys
Henkiset seikat
Fyysiset seikat
Kuolema
Toimenpidekeskeisyys
Kuolevan keuhkopotilaan diagnoosi
• Kuoleman merkit syövässä (toimiiko COPD:ssä?)
o
o
o
o
o
Vuodepotilaaksi
Sekavuus
Tajunnantaso laskee
Hengitys epäsäännöllistä, haukkovaa
Eriteretentio
• Sudenkuoppia
o
o
o
o
CO2 retentio (jos hoidettavissa/mielekästä hoitaa)
Lääkesivuvaikutus (opiaatti, bentso)
Infektio/sepsis (jos hoidettavissa)
Hypoaktiivinen delirium, vaikea depressio
Epävarmuus on suuri ei-maligneissa keuhkosairauksissa
(”Toivotaan parasta ja varaudutaan pahimpaan”)
Verikokeet viimeisen elinvrk:n aikana
1.6. – 31.12.2009 HyS:n kons. osastoilla kuolleet potilaat (n=110)
%
90
84 %
86 %
88 %
80
70
60
50 %
50
40
30
20
10
0
Kaikki
DNR
Ei hoitolinjausta
Pall.hoito
Lehto J ym. SLL 41/2011 vsk 66 3046-7
(Englanti)
Edmons et al Pall Med 2001
Omaiset
%
COPD-potilaan palliatiivinen hoito
Yhteenveto
• Oireita tulee hoitaa aina
• Ennusteen epävarmuus ei saisi olla palliatiivisen
hoidon este (ACP)
• Hengenahdistus on COPD-potilaan tyyppioire, mutta
ei ainoa oire
• Opioidia saa antaa hallitusti myös COPD-potilaalle
• Happi ei ole ”perushoito” kaikkeen
• Jokainen kuoleva potilas ansaitsisi saattohoidon