HEMA
13.12.2012
KYSYNNÄN HALLINTA
TERVEYDENHUOLLOSSA
Paul Lillrank
Professori
Tuotantotalouden laitos, Aalto-yliopisto
Hallituksen puheenjohtaja
Nordic Healthcare Group Oy
AJATUKSEN KULKU
Hyvinvointivaltio versiot 1.0 ja 2.0
• Versio 1.0:n ongelmat
• Miksi versio 2.0 ei ole mahdollinen
Hyvinvointiverkosto 1.5
• Tuotannon tehokkuus
• Vaikuttavuus
• Markkinaehtoisuus
• Liiketoimintainnovaatiot
• Kysynnän hallinta
TERVERYSPALVELUJEN RAJAHYÖTY LASKEE
http://ucatlas.ucsc.edu/spend.php
UUSI HYVINVOINTIVALTIO ?
Hyvinvointivaltio 2.0
Proaktiivinen hyvinvoinnin
edistäminen
Vauras
yhteiskunta
Hyvinvointivaltio 1.0
Köyhä
yhteiskunta
Reaktiivinen deprivaation poistaminen
Sairauksien hoitaminen
HYVINVOINTIVALTIO 1.0 ON KRIISISSÄ
• Hyvinvointimenojen kasvu tyrehtyy
•Teknologia
• Julkisten palvelujen tuottavuuden
kehitys nolla tai negatiivinen
•Ikääntyminen
•Medikalisaatio
•Uusavuttomuus
•Syrjäytyminen
KYSYNTÄ
KASVAA
• Laskeva rajahyöty, hyvinvointipalvelujen
EROEI
• Elämäntapa tärkeämpi kuin palvelut
• Vähän näyttöä vaikuttavuudesta
ENEMMÄLLÄ VÄHEMMÄN
Julkisten palvelujen tuottavuus
2001
Valtio, kokonaistuottavuus
Kuntasektori,
kokonaistuottavuus
Tilastokeskus
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010*
2,8
-1,4
-2,1
0,0
1,0
0,9
-1,9
1,3
-2,0
2,2
-3,2
-2,2
-1,4
-1,5
0,0
-0,9
-1,5
-0,7
..
..
RAHALLA EI SAA TERVEITÄ ELINVUOSIA…
…EIKÄ HYVIÄ LOPPUVUOSIA
The Economist Intelligence Unit: Quality of Death, 2011
TERVEYSPALVELUILLA ON VÄHÄINEN VAIKUTUS
TERVEYTEEN
Terveyteen vaikuttavat tekijät
40
35
30
25
20
%
15
10
5
0
Behavioral choices
Terveyskäyttäytyminen
Genetics
Social circumstances
Perimä
Sosiaaliset
olosuhteet
Health care
Terveyspalvelut
Environmental
conditions
Ympäristö
McGinnis, J.M., Williams-Russo, P. & Knickman, J.R., 2002. The Case For More Active Policy Attention To
Health Promotion. Health Aff, 21(2), pp.78-93.
KOLMASOSA TOIMENPITEISTÄ PERUSTUU NÄYTTÖÖN
Ilmeinen ongelma
(haava) ja hoito
(tikki).
Näyttöön perustuva
lääketiede (RCT).
Käytetään niitä
resursseja, joita
sattuu olemaan
(ylidiagnostisointi,
ylihoito)
Luodaan
kysyntää
(medikalisaatio).
Useita vaihtoehtoisia hoitoja (invasiivinen, lääkehoito tai
elämäntapamuutos), joilla erilaiset riski-hyöty –profiilit.
John E. Wennberg: Tracking Medicine. A Researcher’s Quest to Understand Modern Medicine. Oxford University Press, 2010.
KASVU HIIPUU, MUTTA KYSYNTÄ KASVAA
Hyvinvointivaltio 1.0 ei ole vielä valmis
- Lisää resursseja – vaikka mistä
- Säännöstely: jonot ja priorisointi
- Laajemmat väestöpohjat, isommat
organisaatiot (kuntareformi)
- Pehmeä paternalismi (Nudge)
•Teknologia
•Ikääntyminen
•Medikalisaatio
•Uusavuttomuus
•Syrjäytyminen
KYSYNTÄ
KASVAA
Hyvinvointiverkosto 1.5
- Tuottavuus: enemmän suoritteita vähemmillä
resursseilla
- Vaikuttavuus: parempia terveysvaikutuksia
vähemmillä suoritemäärillä
- Markkinallistuminen (PPP)
- Liiketoimintainnovaatiot
- Kysynnän hallinta
?
Hyvinvointivaltio 2.0
- Autonomia
- Sosiaalisuus
- Mielekäs tekeminen
HYVINVOINTIA EI VOI ANTAA PISTOKSENA SUONEEN
Hyvinvointia on:
- Autonomia
- Sosiaalisuus
- Mielekäs tekeminen
Hyvinvointivaltio 2.0
Proaktiivinen hyvinvoinnin
edistäminen
Minkä pitäisi
muuttua?
Hyvinvointivaltio 1.0
Reaktiivinen deprivaation poistaminen
Sairauksien hoitaminen
PALVELUT OVAT YHTEISTUOTANTOA
TAVARALOGIIKKA
TUOTANTOJÄRJESTELMÄ
Tuotantolaitos
KULUTUSJÄRJESTELMÄ
Jakelu
Vaihdanta Kulutus:
vaikutukset ja
arvo
Resurssit,
prosessit
Tuotanto kytkeytyy kulutukseen
erillisen jakelujärjestelmän kautta.
PALVELULOGIIKKA
TUOTANTOJÄRJESTELMÄ
KULUTUSJÄRJESTELMÄ
Valmistelut
Infra
Vaikutus,
Yhteistuotanto arvo
Tuotanto, jakelu ja kulutus
erottamattomat.
“With service processes, the customer provides significant inputs into the production
process.” (Sampson and Froehle 2006).
”The customer is always a co-producer.” (Vargo and Lush 2004)
TERVEYDENHUOLLON ARVOKETJU
Tuotantokustannukset
Terveyskäyttäytyminen
co-creation of health
Potilaan
kustannukset
• raha
• aika
• vaiva
• vaihtoehtokustannukset
TUOTANTOPROSESSI
• hoitopolut
• työnkulut
SUORITE
Mitä potilaalle
tehdään
Sosioekonomia
Interventio
Placebo /
Random
Valinnat
VAIKUTUS
Mitä potilaalle
tapahtuu
Koettu
arvo
ODOTUKSET
ARVON YHTEISTUOTANNON ASTE VAIHTELEE
Potilas
tekee
Tuottaja
tekee
Akuutti
-
Elektiivinen
-
Hoito
-
Hoiva
-
Preventio
KEPPI VAI PORKKANA ?
Keppiä ei tarvitse pelätä,
jos on heikossa asemassa
tai muutoin säälittävä.
Porkkana on niin
kaukana!
Vain tämä kerran!
Onhan perjantai.
KASVU HIIPUU, MUTTA KYSYNTÄ KASVAA
Hyvinvointivaltio 1.0 ei ole vielä valmis
- Lisää resursseja – vaikka mistä
- Säännöstely: jonot ja priorisointi
- Laajemmat väestöpohjat, isommat
organisaatiot (kuntareformi)
- Pehmeä paternalismi (Nudge)
•Teknologia
•Ikääntyminen
•Medikalisaatio
•Uusavuttomuus
•Syrjäytyminen
KYSYNTÄ
KASVAA
Hyvinvointiverkosto 1.5
- Tuottavuus: enemmän suoritteita vähemmillä
resursseilla
- Vaikuttavuus: parempia terveysvaikutuksia
vähemmillä suoritemäärillä
- Markkinallistuminen (PPP)
- Liiketoimintainnovaatiot
- Kysynnän hallinta
Hyvinvoiva yhteiskunta 2.0
- Autonomia
- Sosiaalisuus
- Mielekäs tekeminen
HYVINVOINTIVERKOSTO
Hyvinvointiverkosto 1.5
Markkinat
Tehokas tuotanto
Vaikuttavuus
Liiketoimintainnovaatiot
Kysynnän
hallinta
Hyvinvointivaltio 1.0
Reaktiivinen deprivaation poistaminen
Sairauksien hoitaminen
Hyvinvointiyhteiskunta
Omatoimisuus
Omarahoitteisuus
KYSYNNÄN HALLINTA
HEALTH DEMAND
Demand AND supply management (DSM), means that a
producer attempts to
(a) manage / impact the ways in which demand arises and
engages supply (in terms of volume, time, and demand type);
and to
(b) structure and manage the supply accordingly, through
specific service offerings, specialized service channels,
staffing and scheduling.
KYSYNTÄ ON MAKSUKYKYINEN HALU
Mikä on
mahdollista
Kaikki
mulle heti:
paras hoito
joka
vaivaan
heti ja
lähellä
Ostovoima,
Oikeudet
Casemix
Tekniset rajoitteet
Lääketiede ei pysty
kaikkeen
TARVE
KYSYNTÄ
Behavioraaliset
TARJONTA rajoitteet
Potilaan on osallistuttava
terveysarvon tuotantoon
HALU
Mitä on
saatavilla
Portinvartija
Kliininen
päätöksenteko
Kohtauspiste
(Order Penetration Point)
Taloudelliset
rajoitteet
Kaikkeen ei ole varaa
NAIVI KÄSITYS KYSYNNÄSTÄ
Kaikki kysyntä on todelliseen tarpeeseen perustuvaa reaalikysyntää.
• Julkisissa ja vakuutusrahoitteisissa palveluissa
rajahyötymekanismi ei rajoita kysyntää.
• Kysyntään voi vaikuttaa mainonnalla (+) ja pelottelulla (-)
Kysyntä syntyy “tuolla ulkona”
• Tarjonta vaikuttaa kysyntään.
• Kertaluontoinen vs. jatkuva kysyntä.
• Palvelutuottajan sisäinen kysyntä (uusintatutkimukset)
Asiakas aktivoi kysynnän oma-aloitteisesti.
• Kysynnän ja tarjonnan kohtauspistettä (order penetration point)
voidaan siirtää eteen ja taakse (seulonnat).
MISSÄ TARJONTA KOHTAA KYSYNNÄN?
Ennuste
TARJONTA
SAIRAUSEPISODI
Kohtauspiste
(Order Penetration Point)
PALVELUISSA KAPASITEETIN HALLINTA VASTAA
VARASTOJEN HALLINTAA
Tasaisen kapasiteetin strategia (level capacity strategy )
• Portinvartija seuloo ja säätää kysyntää (triage, lähetteet)
• Kapasiteettia kuormitetaan tasaisesti
• Kapasiteettia suojellaan häiriöiltä
• jonot
Sopeutuvan kapasiteetin strategia (chase capacity strategy )
• Kapasiteetti sopeutuu ennustetun ja toteutuvan kysynnän mukaan
• Ruuhkahuippuihin pätkätöitä ja vuokratyövoimaa
• Kapasiteetti siirtyy tarpeen mukaan
Kysynnän hallinta (demand management )
• Kysyntään vaikutetaan proaktiivisesti
SEGMENTOINTI VAIKUTTAA TARJONNAN
RAKENTEESEEN
Kysynnän
vaihtelu
Tarjonnan
rakenne
Segmentointi
Triage
Kiireellinen
Ei kiirellinen
Portinvartija
TKpäivystys
ESH päivystys
PTH
ESH
Ei vakava
Vakava
Erikoistumisaste
Valikoima
KYSYNNÄN HALLINNAN KEINOT
1. Hinnoittelu (ruuhkamaksu, happy hour, yield management )
2. Rajoitettu tarjonta ruuhkahuipuilla (lounasmenu)
3. Kysynnän sementointi ja ohjaus eri palvelukanaviin (ajanvaraus
vs. drop-in –asiakkaat, pikakassat)
4. Mainonta, erikoistarjoukset, neuvonta jne. suuntaavat kysyntää
tarjolla olevaan kapasiteettiin.
LISÄÄ VAI VÄHEMMÄN KYSYNTÄÄ?
KYSYNNÄN LISÄÄMINEN
- Hinnan alentaminen
- Parempi toiminnallisuus
- Mainonta
- Saatavuus
KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN
- Hinnan korottaminen
- Huono laatu
- Säännöstely
- Jonot
KYSYNNÄN HALLINTA
- Kysynnän ja tarjonnan kohtaaminen (aika, paikka, tyyppi)
- Kapasiteetin optimointi
- Kysynnän segmentointi ja tarjonnan organisointi sen mukaan
- Kysynnän ja tarjonnan kohtaamispisteen säätäminen
KYSYNNÄN HALLINNTA TERVEYDENHUOLLOSSA
• Neuvonta & ohjaus
• Itsehoito
• Potilasprofilointi
KYSYNTÄ
• Hinnoittelu
• Triage
• Lähetteet
• Segmentointi
• …?
TARJONTA
KYSYNTÄ-TARJONTA –PERUSTAINEN SEGMENTOINTI
Terveysongelma
toteutunut?
Ei (vielä)
1. Preventio
Kyllä
Kiireellinen?
Kyllä
2. Päivystys
Kyllä
3. Yksi käynti
Ei
Yhdellä käynnillä
hoidettavissa?
Ei
Prosessi?
Kyllä
Ei
Täsmätoimenpide?
Kyllä
4. Elektiivinen
Ei
7. Projekti
Päättyvä?
Ei
6. Hoiva
Lillrank & Venesmaa: Terveydenhuollon alueellinen palvelujärjestelmä, Talentum 2010
Lillrank, Groop & Malmström: Demand and Supply –based Operating Modes - A Framework for
Analyzing Health Care Service Production. Millbank Quarterly Vol 88, No 4, 2010.
Kyllä
5. Parantava hoito
MOODEISSA KYSYNTÄ ON ERILAISTA
Moodi
Tarjonta
Kysyntä
Preventio
• Seulonta
• Neuvonta
• Valmennus
• Vastahakoinen
• Ennakoitava
• Motivoitava
• Save and stabilize
• Kiireinen
• Ilmeinen
• Itseohjautuva
Päivystys
Yksi käynti
• Hoidetaan yksi asia
yhdellä käynnillä
Elektiivinen
• Toimenpide
Parantava hoito
• Riippuu saatavuudesta
• Kynnykset
• Tarjontavetoinen
• Esiseulottu
• Aikataulutettu
• Sisäinen kysyntä
• Hoitoprosessi
1
2
3
4
Hoiva
• Jatkuva
1
1
1
1
• Terveydentilan ylläpito,
huonontamisen ehkäisy
Projekti
• Orkestroidaan
palvelukokonaisuus
• Multi-stakeholder