Luentomateriaali ADHD (Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö

Luentomateriaali
ADHD
(Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden
häiriö, lapset ja nuoret)
Perustuu Käypä hoito -suositukseen
Laadittu 29.6.2012
Näytön varmuusaste
Käypä hoito -suosituksissa
Koodi
Näytön aste
Selitys
A
Vahva
tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia,
joiden tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen
tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka
tutkimusnäyttö
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
D
Ei
tutkimusnäyttöä
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka
ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön
vaatimuksia
1 Menetelmällisesti
tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma
tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä
soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta;
tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen
kannanottoihin.
Käyttöehdot
Luentomateriaalia saa vapaasti hyödyntää
terveydenhuollon, julkishallinnon ja
oppilaitosten koulutuksessa.
Esityksen sisältöä ei saa muuttaa.
Jos esitykseen sisällytetään muuta
materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa
ei lisätyssä materiaalissa saa käyttää.
Keskeinen sanoma
− ADHD on toimintakykyä heikentävä tavallinen häiriö, jonka
keskeiset oireet ovat
• tarkkaamattomuus
• ylivilkkaus ja
• impulsiivisuus.
− ADHD:n diagnosointiin tarvitaan
• lapsen tai nuoren tutkimus
• perhetilanteen ja muiden ympäristötekijöiden kartoitus ja
• riittävästi tietoa lapsen tai nuoren toimintakyvystä eri tilanteissa.
− Keskeisiä hoitokeinoja ovat lapseen tai nuoreen ja hänen
lähiympäristöönsä kohdistuvat tukitoimet, psykososiaaliset
hoitomuodot sekä lääkehoito.
• Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisestä
työnjaosta ja yhteistyöstä sovitaan paikallisesti.
Mitä uutta päivityksessä?
− Päivitetty hoitosuositus kattaa lasten ja nuorten ADHD:n
diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen.
− Jokaisen ADHD-diagnoosin saaneen lapsen tai nuoren
tulee saada yksilöllisesti suunniteltua hoitoa, joka
sisältää tarpeelliset tukitoimet, psykososiaalisia
hoitomuotoja ja lääkehoidon tarpeen arvioinnin.
− ADHD:n diagnosointi ja hoito voidaan toteuttaa myös
perusterveydenhuollossa.
Diagnostinen
kaavio
Copyright:
Käypä hoito
-suositustyöryhmä
ADHD
Diagnoosikriteerit (ICD-10: F90.0)
− Vähintään kuusi yhdeksästä tarkkaamattomuusoireesta sekä
vähintään kolme viidestä yliaktiivisuus- ja kolme neljästä
impulsiivisuusoireesta on kestänyt ainakin kuusi kuukautta.
− Oireet ovat haitaksi ja poikkeavia lapsen kehitystasoon
nähden.
− Häiriö alkaa viimeistään seitsemän vuoden iässä.
− Oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää ahdistusta tai
sosiaalisten tai opintoihin liittyvien toimintojen heikkenemistä.
− Diagnostisten kriteerien tulee täyttyä useammassa
tilanteessa.
− Ei ole diagnosoitavissa seuraavia tiloja: maaninen jakso,
depressiivinen jakso, ahdistuneisuushäiriö tai laaja-alaiset
kehityshäiriöt.
Tarkkaamattomuusoireet
− Potilaalla esiintyy vähintään kuusi seuraavista oireista (oire on
kestänyt yli kuusi kuukautta ja sitä esiintyy usein):
• huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu tai
potilas tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muissa
tehtävissä
• keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu
• potilas ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan
• ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai työtehtävien valmiiksi
tekeminen epäonnistuvat (tämä ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai
kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita)
• kyky järjestää tehtäviä ja toimintoja on huonontunut
• potilas välttelee tai kokee voimakkaasti vastenmieliseksi tehtävät, jotka
vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten esimerkiksi läksyjen
tekemisen
• potilas kadottaa esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä tehtävissä ja
toiminnoissa, kuten koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai työkaluja
• potilas häiriintyy helposti ulkopuolisista ärsykkeistä
• potilas on muistamaton päivittäisissä toiminnoissa.
Yliaktiivisuusoireet
− Potilaalla esiintyy vähintään kolme seuraavista oireista
(oire on kestänyt yli kuusi kuukautta ja sitä esiintyy
usein):
• liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai
vääntelehtii tuolillaan
• lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteissa,
missä edellytetään paikalla pysymistä
• juoksentelee tai kiipeilee usein tilanteissa, missä se ei
kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla oireet voivat esiintyä
pelkkänä levottomuuden tunteena)
• on usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu
paneutumaan harrastuksiin hiljaa
• on motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus
oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai
ulkoisista vaatimuksista.
Impulsiivisuusoireet
− Potilaalla ilmenee vähintään kolme seuraavista oireista
(oire on kestänyt yli kuusi kuukautta ja sitä esiintyy
usein):
• vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiita ja
estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä
• ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä
tai ryhmissä
• keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esimerkiksi
tunkeutuu toisten keskusteluihin ja peleihin)
• puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen
vaatimaa pidättyväisyyttä.
Apuvälineitä ADHD:n diagnosointiin
− ADHD-oireiden esiintymistä kartoitetaan diagnoosikriteereihin
perustuvalla kyselylomakkeilla:
•
•
Oirekartoitus- ja hoidonseurantalomake
ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS IV) tai vastaava kysely
− Tarvittaessa käytetään laajemmin kehitystä ja taitoja
kartoittavia kyselyjä:
•
•
Five to Fifteen (FTF) eli "Viivi"-kysely (5−15-vuotiaan vanhemmille)
Keskittymiskysely (Kesky) (opettajien täytettäväksi suunnattu kysely)
− Karkeaan seulontaan voidaan käyttää psyykkisiä oireita
laajemmin kartoittavia lomakkeita:
•
"Vahvuudet ja vaikeudet" -kysely (Strengths and Difficulties
Questionnaire, SDQ)
• The Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA)
o CBCL (Child Behavior Checklist)
o TRF (Teacher Report Form)
o YSR (Youth Self Report)
Taulukko 1. ADHD-oireisiin vaikuttavat ympäristö- ja motivaatiotekijät.
Oireita usein voimistavat ympäristötekijät
Oireita usein lievittävät ympäristötekijät
Ympäristön häiriötekijät
(äänet, esineet, liike jne.)
Rauhallinen ympäristö, sopiva ärsyketaso
Suuri ryhmäkoko
Pieni ryhmä, kahdenkeskisyys
Vapaamuotoinen tilanne
Strukturoitu tilanne
Monimutkaiset ohjeet
Lyhyet, yksi vaihe kerrallaan annetut ohjeet
Pitkäkestoinen, ponnistelua vaativa
työskentely
Lyhyisiin jaksoihin jakautuva tekeminen
Palaute vasta tekemisen päätyttyä
Välitön, kannustava palaute
Toistuva, tylsäksi tai vaikeaksi koettu
tekeminen
Mielenkiintoinen tekeminen, hyvä motivaatio
Useat yhtäaikaiset, huomiota vaativat asiat
Työskentely yksi asia kerrallaan
Yleisesti koko ryhmälle annettu ohje
Yksilölle suoraan suunnattu ohje
Odotus paikallaan pysymisestä
Mahdollisuus liikehtiä (esimerkiksi kiilatyyny,
sormeiltava esine jne.)
Fyysinen epämukavuus (liian kuuma tai
kylmä ympäristö, väsymys, nälkäisyys, kipu)
Vireystilan säätelyä helpottavat olosuhteet
(mahdollisuus lepohetkeen, välipala)
Psyykkinen epämukavuus (jännittäminen,
odottaminen)
Erotusdiagnoosi eri ikävaiheissa
− Alle kouluikäisellä on muistettava arvioida, onko ongelmia
myös muilla kehityksen osa-alueilla.
− Muu psykiatrinen diagnoosi ei yleensä estä ADHD-diagnoosin
käyttöä.
− Yleisimpiä erotusdiagnostiikassa arvioitavia häiriöitä:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
kielelliset erityisvaikeudet
oppimisvaikeudet (ja kehitysvammaisuus)
autismikirjon häiriöt
uhmakkuus- ja käytöshäiriöt
ahdistuneisuushäiriöt
traumaattiset kokemukset ja traumaperäinen stressihäiriö
kiintymyssuhteen tai vuorovaikutuksen ongelmat
mielialahäiriöt (masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö)
psykoosin esioireet
poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia
päihteiden käyttö
ADHD:n kanssa samanaikaisesti
esiintyvät häiriöt ja sairaudet
− ADHD:n kanssa esiintyy usein samanaikaisesti muita häiriöitä
tai sairauksia, joista yleisimpiä ovat
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
motoriikan ja aistitoiminnan käsittelyn ongelmat
puheen ja kielen kehityksen ongelmat
oppimisvaikeudet
sosiaalisten taitojen ongelmat ja autismikirjon häiriöt
nykimisoireet
unihäiriöt
yö- ja päiväkastelu
uhmakkuus- ja käytöshäiriöt (yli puolella)
ahdistuneisuushäiriöt
traumaperäinen stressihäiriö
mielialahäiriöt (masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö)
psykoottiset häiriöt
päihdehäiriöt (riski suurentunut erityisesti, jos myös käytöshäiriö)
ADHD:n hoito
− Hoitoon kuuluvat aina potilas- ja omaisneuvonta sekä
erilaiset yksilölliset tukitoimet ja hoitomuodot.
• Hoitojen tarve tulee arvioida yksilöllisesti.
− Tukitoimet aloitetaan päiväkodissa tai koulussa heti, kun
toimintakyvyn ongelmat havaitaan. Niiden aloittaminen ei
edellytä diagnoosia.
− Tukitoimien tärkeimmät tavoitteet ovat
• toimintakyvyn paraneminen ja arjen sujuvuus
• liitännäisongelmien minimointi
− ADHD:n keskeiset oireet vähenevät sekä
psykososiaalisilla hoitomuodoilla että lääkehoidolla.
• on tavallista, että erilaisia hoitomuotoja yhdistetään
• hoito voi painottua eri tavoin eri ikävaiheissa
Vuokaavio
hoidosta
Copyright:
Käypä
hoito
-suositustyöryhmä
ADHD
Psykososiaaliset hoidot
− Psykososiaalisilla hoidoilla tarkoitetaan erilaisia lapselle
ja hänen perheelleen annettavia lääkkeettömiä hoitoja.
− Tavallisimpia niistä ovat
•
•
•
•
•
•
•
•
vanhempainohjaus
tukitoimet päiväkodissa ja koulussa
käyttäytymishoito kotona, päiväkodissa ja koulussa
ADHD-valmennus
toimintaterapia
neuropsykologinen kuntoutus
psykoterapia (harvoin)
sopeutumisvalmennuskurssit ja vertaistuki
Lääkehoito
− Lääkehoito voidaan aloittaa samanaikaisesti muun
hoidon kanssa tai jos psykososiaalisista hoidoista ei ole
ollut riittävästi apua.
• Lääkehoitokokeilu tulee järjestää, jos ADHD:n oireet
aiheuttavat ohjannasta ja tukikeinoista huolimatta haittaa
perheessä, koulussa tai toverisuhteissa.
− Lääkehoidon on oltava johdonmukaista, ja sitä on
seurattava systemaattisesti ja erityisesti alussa riittävän
tiiviisti.
− Lääkkeen valinnassa tulee ottaa huomioon oireiden
esiintyminen eri tilanteissa ja eri vuorokaudenaikoina
sekä muut mahdolliset samanaikaiset ongelmat.
− Alle 6-vuotiaiden lääkehoito vaatii erityistä osaamista.
Lääkekokeilun suorittaminen
− Lääkekokeilua aloitettaessa sovitaan, mitä oireita ja
toimintojen muutoksia seurataan.
• Valitaan lääke, jolla on riittävän pitkä vaikutusaika ja suurin
vaikutus silloin, kun oireita on eniten.
• Tehoa ja haittavaikutuksia arvioidaan haastatteluin ja
kyselylomakkein.
− Hoito aloitetaan pienellä lääkeannoksella, jota nostetaan
vastetta seuraten.
• Tavoitteena on löytää annos, jolla saavutetaan riittävä teho
ilman merkittäviä haittavaikutuksia.
• Annoksen säätövaiheen aikana hoitovastetta on hyvä
arvioida viikoittain.
− Lääkityksen jatkamisesta päätetään vastaanottokäynnillä
noin kolmen kuukauden kuluessa.
ADHD-lääkkeiden annostelutiedot 1(2)
Valmiste
Lyhytvaikutteinen
metyylifenidaatti
5, 10, 20 mg
Vaikutusaika
(tuntia)
4
8
8
Aloitusannos
5 mg
10 mg
10 mg
Tavoiteannos/vrk
yksilöllinen
yksilöllinen
yksilöllinen
Maksimiannos/vrk
1)
Paino alle 25 kg
Paino yli 25 kg
1,5–2 mg/kg
35 mg
60 mg
1,5–2 mg/kg
60 mg
1,5–2 mg/kg
60 mg
Erityislupavalmiste
ei
ei
ei
Huumeresepti
kyllä
kyllä
kyllä
Keskipitkävaikutteinen
metyylifenidaatti,
nopeasti vapautuvaa
30 %, 10, 20, 30 mg
Keskipitkävaikutteinen
metyylifenidaatti,
nopeasti vapautuvaa
50 %, 5, 10, 20, 30,
40 mg
1. MTA-tutkimus
2. Kliinisissä tutkimuksissa
3. 1
Taulukko jatkuu seuraavalla dialla
ADHD-lääkkeiden annostelutiedot 2(2)
Valmiste
Pitkävaikutteinen
metyylifenidaatti,
nopeasti
vapautuvaa 22 %,
18, 27, 36, 54 mg
Vaikutusaika
(tuntia)
12
24
5
Aloitusannos
18 mg
0,5 mg/kg
2,5–5 mg
Tavoiteannos/vrk
yksilöllinen
1,2 mg/kg tai 80 mg
yksilöllinen
Maksimiannos/vrk
1)
Paino alle 25 kg
Paino yli 25 kg
1,5–2 mg/kg
54 mg (72 mg)
1,8 mg/kg tai 100 mg
20–40 mg (–60 mg)
Erityislupavalmiste
ei
ei
kyllä
Huumeresepti
kyllä
ei
kyllä
Atomoksetiini 10, 18, 25,
40, 60, 80 mg
Peruskorvattavuuden
saaminen edellyttää
erikoislääkärin B-lausunnolla
laatimaa erillisselvitystä
(metyylifenidaattihoito ei ole
tuottanut tulosta tai se ei
3
sovi)
1. MTA-tutkimus
2. Kliinisissä tutkimuksissa
3. 1
Dextroamfetamiini
5 mg
ADHD-lääkehoidon tehoarviot
Lyhytvaikutteinen
metyylifenidaatti
Keskipitkä- ja
pitkävaikutteinen
metyylifenidaatti
Atomoksetiini
Dekstroamfetamiini
Effect size
hyvä (n. 1)
hyvä (n. 1)
hyvä (n. 0.7)
hyvä (n. 1)
NNT
hyvä 3–5
hyvä 3–5
hyvä 3–5
hyvä 3–5
Hoitomyöntyvyys
melko hyvä
hyvä
hyvä
melko hyvä
Joustavuus
hyvä
melko hyvä
melko hyvä
hyvä
Väärinkäyttöriski
+
(+)
ei
++
• MPH = metyylifenidaatti
• ATX = atomoksetiini
• DEX = dekstroamfetamiini
• (+)= väärinkäyttöriski vähäinen
• + = väärinkäyttöriski mahdollinen
• ++ = väärinkäyttöriski olemassa
Stimulanttien ja atomoksetiinin
haittavaikutukset
− Stimulanteilla ja atomoksetiinilla ei ole tutkimuksissa havaittu
vakavia haittavaikutuksia, mutta mahdolliset potilaan
yksilölliset, riskiä lisäävät tekijät on otettava huomioon.
− Metyylifenidaatin ja dekstroamfetamiinin tavallisimpia
haittavaikutuksia ovat ruokahaluttomuus, univaikeudet,
päänsärky ja vatsakivut.
− Atomoksetiinin tavallisimpia haittavaikutuksia ovat heikentynyt
ruokahalu, ohimenevät ruoansulatuskanavan oireet ja
ohimenevä väsymys.
− ADHD-lääkkeet voivat vaikuttaa kasvunopeuteen (pääasiassa
ruokahalun vähenemisen vuoksi).
− ADHD-lääkkeillä on kardiovaskulaarisia vaikutuksia, joiden
merkitys on arvioitava yksilöllisesti.
− Psyykkiset haittavaikutukset ovat mahdollisia.
Lääkehoidon lopetus
− Osa lapsista tai nuorista tarvitsee lääkehoitoa
aikuisikään asti.
− Osalla lapsista tai nuorista lääkehoito voidaan lopettaa
oireiden lievittymisen ja uusien taitojen oppimisen myötä.
− Tasapainoisessa tilanteessa arvioidaan lääketauon
aikana oireiden ja niiden aiheuttaman haitan määrää
kotona, koulussa ja muissa tilanteissa.
− Lääkehoito voidaan lopettaa, kun oireet eivät aiheuta
lääketauon aikana merkittävää haittaa.
− Muita hoitomuotoja kannattaa yleensä jatkaa.
− Lääkehoito tulee lopettaa, jos ilmenee selviä
haittavaikutuksia, joita ei lääkemuutoksella voi hallita, tai
herää epäily lääkkeen väärinkäytöstä.
Hoidon seuranta
− 3-6 kuukauden välein tapahtuvilla seurantakäynneillä
arvioidaan lapsen tai nuoren kokonaistilannetta ja
käytettyjen hoitomuotojen tehoa ja riittävyyttä
• Hoidon tehoa seurataan haastattelun, kliinisen arvion ja
kyselylomakkeiden avulla.
• Käynnin yhteydessä arvioidaan myös samanaikaisten
häiriöiden oireita.
• Tukitoimien vaikuttavuuden arvioinnissa voidaan käyttää
Goal Attainment Scaling (GAS)-menetelmää.
− Lääkehoidon seurannassa arvioidaan lääkevastetta,
lääkehoidon tarvetta ja lääkeannoksen riittävyyttä
sekä mahdollisia haittavaikutuksia.
• Lääkityksen aikana on seurattava kasvunopeutta (paino ja
pituus), syketaajuutta ja verenpainetta.
ADHD:n ennuste 1(2)
− ADHD-oireiden pysyvyys lapsuudesta aikuisuuteen on
melko korkealla (65−78 %), vaikka oireet usein lievittyvät
iän karttuessa.
• Oireista nopeimmin vähenee yliaktiivisuus, hitaimmin
tarkkaavuuden ongelmat.
− Lapsuus- tai nuoruusiän ADHD on yhteydessä tavallista
heikompaan suoriutumiseen opinnoissa ja työelämässä.
− ADHD-diagnoosin saaneella lapsella tai nuorella on
lisääntynyt tapaturma-alttius sekä riski päihteiden
ongelmakäyttöön ja rikollisuuteen.
− Parantuneiden hoitojen ansiosta nykyisten ADHDdiagnoosin saaneiden lasten ja nuorten ennuste on
parempi kuin aiemmin.
ADHD:n ennuste 2(2)
− Elämänlaadun heikkeneminen ADHD:n vuoksi on samaa
luokkaa kuin kroonisissa fyysisissä sairauksissa.
− Opinnot ja työelämä:
• Yksilöllinen suunnittelu nuoren kykyjen, ADHD:n
vaikeusasteen ja muiden samanaikaisten sairauksien
perusteella.
− Asepalveluksen suorittaminen arvioidaan yksilöllisesti.
• On keskeistä arvioida, säilyykö toimintakyky turvallisena
myös mahdollisen lääkehoidon keskeytyessä esimerkiksi
maastoleirin ajaksi.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin,
Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n,
Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja
Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä
Puheenjohtaja:
Irma Moilanen, Oulun yliopiston lastenpsykiatrian professori emerita;
Tampereen yliopiston lasten- ja nuorisopsykiatrian dosentti, vaativan
erityistason perheterapeutti
Jäsenet:
Anita Puustjärvi, lastenpsykiatrian ylilääkäri, lastenpsykoterapian
erityispätevyys; Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, Mikkeli
Tanja Laukkala, LT, psykiatrian ylilääkäri; Sotilaslääketieteen Keskus
(Käypä hoito -toimittaja)
Vesa Närhi, PsT, neuropsykologian erikoispsykologi; Niilo Mäki Instituutti,
Kehitysvammaliitto
Jatkuu seuraavassa diassa
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin,
Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n,
Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja
Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä
Päivi Olsén, LT, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri; OYS
Leena Pihlakoski, lastenpsykiatrian apulaisylilääkäri, psykoterapian
erityispätevyys; Lastenpsykiatrian klinikka, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, TAYS
Anu Raevuori, LT, nuorisopsykiatriaan erikoistuva lääkäri, terveydenhuollon
erikoislääkäri, erikoistuva lääkäri; HUS:n nuorisopsykiatrian yksikkö, Hjeltinstituutti, Kansanterveystieteen osasto
Liisa Virkkunen, lastentautien erikoislääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys,
kuntoutuspäällikkö; Tervaväylän koulu, Oulu
Arja Voutilainen, LKT, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri,
hallinnon pätevyys, apulaisylilääkäri; HYKS
Luentomateriaalin asiasisällön tarkistus Jorma Komulainen ja Anita Puustjärvi
Luentomateriaalin muokkaus ja ulkoasu Marjo Lepistö ja Kirsi Tarnanen