1. No category

Unenaikaiset
hengityshäiriöt
menopaussissa
Tarja Saaresranta TYKS, Keuhkoklinikka ja Turun yliopisto 14.3.2014 Sidonnaisuudet viimeisen 3 v. ajalta
Sidonnaisuus Yritys/järjestö Luentopalkkio
FILHA, Turunmaan Duodecim, SLL, Tampereen
Lääkäripäivät, SKLY, Petrea, Professio Finland,
ResMed, Suomen Psykiatriyhdistys
Koulutustilaisuuden suunnittelu
Nordic Sleep 2011, Nordic Lung 2011
Osallistunut kongressiin osittain tai
kokonaan maksettuna
BTS Winter Meeting 2011/GSK, COST Action B26/
EU, ERS2012/Mundipharma, ERS 2013/MSD,
NLC2013/Intermune
Antanut asiantuntija-apua
Duodecim/Käypä hoito, Takeda-Leiras/Daxas adv.
Board, ERS/HERMES lausunnonantaja
Apurahat
TYKS-evo, TYKS-säätiö, Turun yliopistosäätiö,
Ahokkaan säätiö, Suomen Tuberkuloosin
Vastustamisyhdistyksen säätiö
Toiminut hallintoelimessä
NOSMAC, FILHAn valtuusto, European Board of
Accreditation in Pneumology (EBAP)
Työsuhteessa
TYKS ja Turun yliopisto
Sisältö • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Unenaikaiset hengityshäiriöt Oireiden ja löydösten erot naisilla ja miehillä Menopaussi ja unenaikaiset hengityshäiriöt Samanaikaissairastavuus ja seurannaisvaikutukset Menopaussi ja unenaikaiset hengityshäiriöt Yöpolygrafian lausunnon tulkinta Hoito Uniapnea ja sukupuoli Väestötutkimukset: Miehet:naiset 2:1 - 4:1
Kliiniset aineistot: Miehet:naiset 10:1
Terveys 2000:
Viikottaisia apneoita 13 % vs. 3 %
Lääkärin toteama uniapnea 2 % vs. 0,5 %
Nukahtamisen jälkeen…
§  Asentolihasten tonus vähenee
§  Ylähengitysteiden vastus suurenee
§  Suhteellinen hypoventilaatio suurentaa CO2osapainetta
§  “Hengityspumpun” stimulaatio (lineaarinen)
§  Ylähengitysteiden laajentajien stimulaatio
(eksponentiaalinen)
Uusi tasapaino korkeammalla CO2-tasolla
Sukupuolierot
Symptoms Snoring, gasping, observed apnea Sleepiness Morning headaches Features of depression Males
+++
+++
+
+
Females + ++ +++ ++ Obesity BMI Upper body fat distribuMon ++ +++ +++ + Hormonal status and apnea prevalence Male vs. premenopausal female Male vs. menopausal female Male vs. menopausal female on HRT +++ +++
+++ + ++ + Craniofacial features Retrognathia Posterior airway space Enlarged tongue Long soS palate Inferior posiMon of hyoid bone +
+
++
++ +
+ + + + + (Kapsimalis&Kryger 2002 a) AHI ja väsymys
Naiset oireisia pienemmällä AHI:lla kuin miehet
Naisilla oireisiin riittää AHI = 2, miehillä AHI = 5
Young ym. NEJM 328:1230-1235, 1993
Osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma
Partiaalista ylähengitystieobstruktiota 17.7 %:lla “terveistä”
lihavista postmenopausaalisista naisista
Polo-Kantola ym. Obstet Gynecol 102:68-75, 2003
% of SDB findings
100
80
60
Kliininen aineisto
Women
Men
**
**
M/N paria
•  33.9%
*
40
•  233
***
20
50,2 %
***
premp
•  66.1% postmp
37,2 %
0
P1
OP1
OP2
OP3
IRR
Uniapnea Osittainen ahtauma
Anttalainen ym. Sleep Breath 2007, 11:171-6
AHI, kuorsaus ja oireet Habituelli kuorsaus AHI≥15
Epworth (ESS)
Excessive daytime sleepiness
Falling asleep involuntarily
Waking up unrefreshed
Daytime fatigue
Morning headaches
Dry mouth on awakening
Nocturia
Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI)
Svensson et al. Chest 2008; 134:919-24
Uniapneaan on monta syytä
Anatomiset (44 %) Ei-­‐anatomiset (56 %) •  Yliherkkä hengityksen säätely •  ”Laiskat” nielun lihakset •  Matala havahtumiskynnys Eckert ym. AJRCCM 2013;188:996-1004
•  Pienet, kasaanpainuvat ylähengitysMet Yksilöllinen hoito Yhdistelmähoidot Wellman ym. JAP 110:1627-­‐37, 2011 Uni, hengitys ja hormonit
•  TRH
•  TSH
•  Tyroksiini
•  Adrenaliini
•  Noradrenaliini
•  Dopamiini
•  Kasvuhormoni
•  Insuliininkaltainen
kasvutekijä I
•  Somatostatiini
• 
• 
• 
• 
Keltarauhashormoni
Estradioli
Prolaktiini
Testosteroni
•  Kortikotropiini
•  Leptiini
•  Insuliini
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Histamiini
Serotoniini
Asetyylikoliini
Gamma-aminovoihappo
Glutamaatti
Neuropeptidi Y
VIP
Substanssi P
Glysiini
Kolekystokiniini Saaresranta ja Polo, 2002, Chest 122: 2165-82
Hormonit ja hengityksen säätely
Hormonal Status
Increased ventilation by progesterone
Upper airway muscle activity by
progesterone
Pharynx collapsibility by testosterone
Leptin level or resistance
Males
Females
+
+
+++
+++
+++
++
+
+++
Kapsimalis&Kryger 2002
•  Hypoksinen ja hyperkapninen hengitysvaste voimistunut
lihavilla naisilla riippumatta siitä sairastavatko he
uniapneaa, mutta ei lihavilla miehillä (Buyse et al. 2003)
•  Naisilla (n=53), joiden AHI ≥ 10, E2-, progesteroni- ja 17OH-progesteronipitoisuudet pienemmät kuin niillä, joilla
AHI < 10 (vakioitu BMI, ikä, kuukautiskierron vaihe tai
menopaussistatus)
(Netzer et al. Sleep Breath 7:25-29, 2003)
Menopaussi ja yöllinen CO2
Premenopause
Postmenopause
50
EtCO2 (mmHg)
EtCO2 (mmHg)
50
40
30
20
40
30
20
Wake
Sleep
Wake
Premenopause
Postmenopause
70
TcCO2 (mmHg)
70
TcCO2 (mmHg)
Sleep
60
50
40
30
60
50
40
30
Wake
Sleep
Wake
Sleep
Aittokallio J et al. Respir Physiol Neurobiol 2006;150:66-74
Menopaussi ja unenaikaiset
hengityshäiriöt
Partiaalinen obstruktio yleistyy
menopaussin jälkeen
Apneajaksot lisääntyvät lihavilla
postmenopausaalisilla naisilla
Anttalainen ym. Respir Physiol Neurobiol 2007; 159:219-26
Menopaussi ja unenaikaiset hengityshäiriöt N
AHI≥10
+ symptoms
AHI≥15
0<AHI<15
+ snoring
AHI=0
+ snoring
Bixler et al. AJRCCM 163:608-613, 2001
Young et al. AJRCCM 167:1181-1185, 2003
Hormonikorvaushoito ja uniapnea
Effect of Gender, Menopause and Hormone Therapy (HT) on SDB
Group
Sample
size
Sleep-disordered breathing
AHI≥10
+ symptoms
Snoring and
0<AHI<15
741
3. 9 %
17. 3 %
1000
1.2 %
5.4 %
Premenopause
503
0.6 %
3.2 %
Postmenopause
497
1.9 %
7.5 %
Without
314
2.7 %
9.7 %
With
183
0.5 %
3.8 %
Men
Women
Effect of menopause
Effect of hormone replacement
Bixler et al. 2001
Uniapnea ja liitännäissairaudet Liitännäissairaus
Tutkimusnäytön taso
Verenpainetauti
A
Lihavuus
Liikenneonnettomuudet,
kognitiivisen toiminnan häiriöt
A
A
Sydämen vajaatoiminta
Sepelvaltimotauti
Aivoverenkiertohäiriöt
Metabolinen oireyhtymä
Tyypin 2 diabetes
Sydämen rytmihäiriöt
B
B
B
B
C
C
Pagel, JABFM 2007
Uniapnea ja liitännäissairaudet
Erityislääkekorvattavuus uniapneaa sairastavilla naisilla ja suomalaisessa
yleisväestössä, ikä ja menopaussistatus vakioitu
Disease
PreMP
Women
N=122
Cases %
95% CI
Diabetes
3.3
0.6-6.0
Hypertension
PostMP
Women
N=257
CTRL % Cases %
95% CI
CTRL %
1.1
10.1
5.2-14.9
4.6
18.7
12.1-25.3 4.3
40.8
31.6-50.0
20.7
Cardiac insuff.
1.0
0-2.4
0.1
5.3
2.1-8.5
3.3
Arrhythmias
0.5
0-1.5
0.1
3.4
0.5-6.4
1.6
CAD
2.5
0.3-4.8
0.2
9.9
5.5-14.2
6.5
Asthma/COPD
26.5
10.7-42.2 3.5
28.6
20.9-36.3
5.9
Hypothyroidism 4.6
1.4-7.8
1.9
11.0
6.2-15.7
4.4
Rheumatoid
10.8
0-25.3
1.4
5.1
2.1-8.1
3.5
Epilepsy
2.3
0-4.6
1.1
1.6
0-3.6
1.2
Psychosis
3.5
0.4-6.6
1.8
7.9
3.3-12.6
3.0
Anttalainen ym. Sleep Med 2010;11:49-55
Menetetyt työpäivät ennen uniapnean
diagnosointia
Miehet n = 3354
Naiset n = 2388
Sjösten et al. Chest 2009; 136: 130-6
Seurannaisvaikutuksia naisilla
•  Naisilla enemmän liitännäissairauksia kuin
miehillä?
Kapsimalis&Kryger 2002,
Tarasiuk 2005
•  Naisilla endoteelitoiminta heikkenee herkemmin
kuin miehillä: riski kardiovaskulaarisairauksiin
Faulx ym. Sleep
2004; 27:1113-20
•  Kuolleisuus iäkkäillä naisilla suurempi kuin miehillä
1998
Ancoli-Israel ym. 1989, Young&Finn
•  Sosiaaliset ongelmat vaikeampia
–  naiset yhdistävät avioeronsa uniapneaan useammin kuin
Uniapnea ja seksuaalisuus FSFI vs. E2: r2=0.32 (p<0.001); vakioitu iän ja BMI:n suhteen
Female Sexual DysfuncMon Scale -­‐  19 kysymystä -­‐  < 26.55 viidaa seksuaalisen dysfunkMoon Stavaras ym. Postmenopausaalinen nainen
vastaanotolla
Vaihdevuosioireita vai uniapnea?
•  Aamupäänsärky
•  Väsymys, uupumus
•  Aloitekyvyttömyys, alavireisyys
•  Yöhikoilu
•  Nocturia
•  Suun kuivuminen
•  Unettomuus, levoton uni
Reviewed by Ye et al.
Sleep Med 2009; 10:1075-84
Yöpolygrafialausunnon tulkinta
Entä jos yöpolygrafia on ”normaali”?
•  Onko nukkunut rekisteröintiyönä tavanomaista
huonommin?
•  Onko nukkunut kaikissa asennoissa?
•  Onko osittaista ahtaumaa?
•  Vaihtelu yöstä toiseen?
•  Onko potilaan oireille muu syy?
•  Hoitokokeilu?
•  Uusintarekisteröinti??
Uniapnean kliininen vaikeusaste Kenelle CPAP-­‐hoito? •  Vaikeat tai keskivaikeat oireet •  AHI>15 •  Vaikeusasteen arvioinM perustuu ensisijaisesM toiminnalliseen haidaan, joka ei väldämädä korreloi indekseihin CPAP-­‐hoitokokeilu on aiheellinen, mikäli •  oireet oleellisesM rajoidavat poMlaan fyysistä tai psyykkistä toimintakykyä tai elämänlaatua ja •  unirekisteröinnissä todetaan ylähengitysteiden ahtaumataipumus: toistuvia ahtaudavien tai sekamuotoisten apneoiden tai hypopneoiden jaksoja tai voimakasta ilmavirtauksen rajoidumista sisäänhengityksen aikana Pitkäaikainen CPAP-­‐hoito on aiheellinen, jos •  2–3 kuukauden hoitokokeilun aikana saadaan merkitsevä hoitovaste (poMlaan toimintakyky tai elämänlaatu korjaantuu) ja poMlas käydää CPAP-­‐laiteda vähintään 4 tunMa vuorokaudessa CPAP-­‐hoidon käydötunnit 5 v. aikana N = 1064
Diagnostinen yöpolygrafia
Normaali (5 %)
Lievä uniapnea (22 %)
Keskivaikea uniapnea (27 %)
Vaikea uniapnea (46 %).
Salomaa ym. Duodecim 2013; 129:2175-­‐82 CPAP-­‐hoidon langaton etäseuranta Tietojen hyödyntäminen myös muiden tautien seurannassa?
Yhteenvetoa
–  Prevalenssi
•  Postmenopausaalisilla naisilla lähes sama kuin miehillä
–  Riskitekijät
•  Lihavuus, muut rakenteelliset seikat, menopaussi
–  Erilainen oirekuva ja löydökset
•  Ei tunnisteta
–  Pitäisikö olla erilaiset diagnostiset kriteerit?
•  AHI <5 ei poissulje
–  Merkittävä terveysriski
•  Liitännäissairastavuutta ehkä jopa enemmän naisilla
•  Enemmän menetettyjä työpäiviä
•  Enemmän sosiaalisia ongelmia
•  Kuolleisuus suurentunut myös naisilla
–  Hyvä hoitovaste CPAP-hoitoon
•  Myös pienillä AHI:n arvoilla, jos oireinen