Milloin ruokasiedätys on
valmis klinikkaan?
Valtakunnalliset astma- ja allergiapäivät
Biomedicum, Helsinki, 22.-23.1.2015
Dos. Petri Kulmala, lastenallergologi
©Petri Kulmala
Sidonnaisuudet
©Petri Kulmala
Tarvitaanko ruokasiedätystä?
• "Food allergy is among the most common of the allergic disorders
and has been recognized as a major paediatric health problem in
western countries. This is because of the potential severity of
reactions and a dramatic increase in prevalence over the past
recent decades." (NICE Guidelines 2011)
• Ruoka-allergialla on merkittävän suuri negatiivinen vaikutus
elämänlaatuun jopa verrattuna muihin kroonisiin sairauksiin
(Flokstra-de Blok et al. Allergy 65: 238-244, 2010)
• Ruoka-allergian esiintyvyys länsimaissa on 3-10 %
©Petri Kulmala
Oraalinen toleranssi ja ruoka-allergia
Palomares O. J Investig Allergol Clin Immunol 23: 371-382, 2013
Ruokasiedätyshoitomuodot
Jones et al. JACI 133:318-323, 2014
Siedätyshoidon immunologiset vaikutukset
Akdis & AKdis. JACI 133:621-631, 2014
Siedätyshoitoprotokolla
• Varmistuminen IgE-välitteisestä allergiasta
• Allergeenin antaminen nousevin annoksin
• Toteutustapa vaihtelee
1 kk
2 kk
3 kk
6,0
4,8
2,4
0,60
0
0,15
Aika
0,01
Maitoproteiinin
määrä (mg)
0,001
1. Nopea nostovaihe (rush desensitization) – 1-7 pv
2. Annoksen nostovaihe – 1-2 viikon välein 4-12 kk
3. Ylläpitovaihe – jatkuva (vuosia)
4 kk
Auttaako ruokasiedätyshoito potilasta?
• Nouseeko oirekynnys?
• Saadaanko ruoka-aine käyttöön?
• Kehittyykö toleranssi?
• Paraneeko elämänlaatu?
©Petri Kulmala
Maito
• Cochrane-katsaus 2012 – viisi tutkimusta (RCT)
• OIT (n=106) vs. placebo/välttödieetti (n=90)
• ”Täysi” tai osittainen sietokyky kehittyi yhteensä 87 %:lle
• Tavoiteannokseen pääsi 62 % (vs. 8 % kontrolleista; RR 6.61)
• Lisäksi pienempää annosta pystyi käyttämään 25 % (vs. 0% kontrolleista; RR
9.34)
• Eri tutkimuksissa sietokyky paranee merkitsevästi (36)67-90 % siedätetyistä
©Petri Kulmala
Kananmuna
• Cochrane-katsaus 2014 – neljä tutkimusta (RCT)
• OIT (n=100) vs. placebo/välttödieetti (n=67)
• ”Täysi” tai osittainen sietokyky kehittyi yhteensä 79 %:lle
• Tavoiteannokseen pääsi 39 % (vs. 12% kontrolleista; RR 3.39)
• Lisäksi pienempää annosta pystyi käyttämään 40 %
• Eri tutkimuksissa sietokyky paranee merkitsevästi
50-90 % siedätetyistä
©Petri Kulmala
Maapähkinä
• Varshney et al. JACI 2011
• OIT (n=19) vs. placebo (n=9), ikä 1-16 v
• Tavoiteannokseen pääsi 84 %
• Sietokyky lopussa vähintään 5 g (altistuksessa) vs. 280 mg placeboryhmässä
• Anagnostou et al. Lancet 2014
• OIT (n=39) vs. välttödieetti (n=46), ikä 7-16 v
• Sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) 62% vs 0% (95% CI 4578 vs. 0-9, p<0.001)
• Oirekynnyksen nousu 1345 mg (45-1400 mg)
• 85% pystyi käyttämään 800 mg päivittäin (n. 5 maapähkinää);
seuraavassa vaiheessa 91% käytti 800 mg ja 54% 1400 mg (n. 10
maapähkinää)
• Eri tutkimuksissa sietokyky paranee merkitsevästi 60-100 %
siedätetyistä
Kansallinen vehnäsiedätysprojekti vehnäsiedätyksen toteutuminen (n=97)
13 %
Vehnä käytössä 1 v
nostovaiheen jälkeen
29 %
58 %
Keskeytys nostovaiheen
aikana
Keskeytys myöhemmin
Kehittyykö toleranssi?
Table 1. Oral immunotherapy (OIT) studies that have assessed for tolerance as an outcome
Study design sample size
Allergen
Duration OIT
Open label
n=7
Open-label study
n=6
Open-label
NB: DBPCFC at study entry
n = 23
RCT – open-label
OIT (n = 25) vs. avoidance
(n = 20)
NB: DBPCFC at study entry
Egg (300 mg egg powder)
2 yrs
Burks et al. 2012
RCT – hybrid placebo
controlled/open-labela
OIT (n = 40) vs. placebo
(n = 15)
Egg (2 g egg white solid)
22 monthsa
Keet et al. 2012
RCT – open label
SLIT (n = 10) vs. SLIT/OIT 1 g
(n = 10) vs. SLIT/OIT 2 g
(n = 10)
Cow's milk
SLIT (7 mg CM protein)
SLIT/OIT (1 g CM protein)
SLIT/OIT (2 g CM protein)
SLIT median 58 wks (56–
62 wks)
SLIT/OIT median 76 wks (68–
89 wks)
Buchanan et al. 2007
Vickery et al. 2010
Blumchen et al. 2010
Staden et al. 2007
Egg (3.6 g egg protein)
Rate of tolerance
2/7 (29%)
Median 33 months (18–
50 months)
Peanut (125–500 mg peanut) 2–22 months
6/6 (100%)
Cow's milk (8.2 g CM Protein); Median 21 months (11–
Egg (2.8 g egg protein)
59 months)
9/25 (36%) OIT
7.20 (35%) placebo
4/23 (17%)
11/40 (28%) OIT
0/1 (0%) control
1/10 (10%) SLIT
3/10 (30%) SLIT/OIT 1 g
5/10 (50%) SLIT/OIT 2 g
Tang & Marino, Pediatr Allergy Immunol 2013
Paraneeko elämänlaatu?
Otani IM et al. Allergy Asthma Clin Immunol 2014
• mOIT lapsilla (n=29) vs. kontrollit (n=10), ikä 4-14 vuotta
• HRQL parani kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevästi 6 ja 18 kk
seurannassa
Factor JM et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2012
• Pähkinäsiedätys (n=90), ikä 5-18 vuotta
• Siedätys paransi merkitsevästi lasten, nuorten ja huoltajien
elämänlaatua (mm. pelko vahinkoaltistumisen riskistä, vaikutus
tunne-elämään, ruokaan liittyvä ahdistus, sosiaalinen rajoittuminen)
Anagnostou K et al. Lancet 2014
• Pähkinäsiedätys (n=85), ikä 7-16 vuotta
• Siedätys paransi merkitsevästi elämänlaatua lähtötilanteesta
Carraro S et al. Int J Immunopathol Pharmacol 2012
• Maitosiedätys (n=30), ikä 3-12 vuotta
• Siedätys paransi merkitsevästi elämänlaatua lähtötilanteesta
(vaikutus tunne-elämään, ruokaan liittyvä ahdistus sekä sosiaalinen
ja ruokavalioon liittyvä rajoittuneisuus)
©Petri Kulmala
Onko hoidosta haittaa?
Onko hoidosta haittaa?
• Tutkimuksissa raportoidut oireet ovat hyvin yleisiä (78-100
%:lla potilaista), mutta yleensä lieviä paikallisoireita
• Eosinofiilinen esofagiitti kehittynyt 2,7%:lle (Lucendo et al.
Ann Allergy Asthma Immunol 2014, systemaattinen katsaus ja
meta-analyysi)
• Vakavia reaktioita on raportoitu lähes kaikissa tutkimuksissa
• Lukumäärä pieni – potilasaineistot valikoituneita
• Johtaa usein keskeyttämiseen
• Esiintynyt sekä nostovaiheessa että ylläpitovaiheessa
• Vakava reaktio voi ilmaantua myös hoidon jälkeen!
©Petri Kulmala
Kenelle/miksi/milloin tulee ongelmia?
• Astman huono hoitotasapaino
• Liikuntasuoritus 2h kuluessa annoksesta
• Infektiot
• Kuukautiset
• Muut tekijät – ruoka tyhjään vatsaan
• Siitepölykausi
©Petri Kulmala
Mitä pitäisi vielä tietää?
• Annostus – kuinka paljon ja kuinka nopeasti?
• Kesto – kuinka pitkään?
• Erot allergeenien välillä (maito, muna, vehnä,
pähkinä, muut)
• Seuranta – kuka tarvitsee pitkäaikaisseurantaa?
• Fenotyypitys – miten tunnistaa ne potilaat joille
siedätyshoito kannattaa/ei kannata aloittaa?
• Kliininen taudinkuva
• Kliinistä vastetta ennustavat biomarkkerit
©Petri Kulmala
Tulevaisuuden ruokasiedätys?
• OIT
• OIT + anti-IgE
• OIT + anti IL-5
• OIT + probiootit
• OIT modifioiduilla allergeenivalmisteilla
©Petri Kulmala
Ruokasiedätys ei ole vielä valmis
klinikkaan!
• Kansainvälinen konsensus: ruokasiedätyshoito on edelleen
kokeellista hoitoa
• Suomessa suositellaan toistaiseksi tehtäväksi vain yliopistollisten
sairaaloiden lastenallergologisilla poliklinikoilla
©Petri Kulmala
Kiitos!
©Petri Kulmala